中医医院评审计划

中医医院评审计划（共8篇）

篇1：中医医院评审计划

二级中医医院评审计划

为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。

一、关于手术室可以顺利完成的指标

7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范

2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对患者实施正确的操作 2.1.4使用“腕带”作为患者身份识别

2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程

2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误

2.2.2建立手术部位识别标识制度可执行的工作流程，对涉及有双侧、多种结构（手指，脚趾，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色实施者及患者参与有统一明确的规定

3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院具体情况，制定全院和不同部门（重症医学科、手术室）消毒与隔离制度，并落实到位 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用制度与领用，补充流程并落实 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗 5.4.3更具“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理

5.4.5护士掌握基本的护理技术（输液、口腔护理、测量血压等）5.5有手术室，消毒供应室护理质量管理目标及监测措施 5.5.1建立手术室各项规章制度，岗位职责及操作规范，有考核及记录

二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：

3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。

3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无C型臂下防X射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。

2.4.2手术室需增设俯卧位体位垫一套，防止患者体位不当造成急性压疮。三、二甲达标各项措施：

5.5手术室护理质量管理目标：

1.根据院方及护理部制定的计划中，制定本科室工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。

2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。

3.每季度定期考核并有记录（包括技能操作、制度及专业知识）4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。

6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。7.各级人员应遵守岗位职责。

8.制定并完善手术室工作制度：1.手术室一般规则2.手术室参观制度3手术室消毒隔离制度4手术室交接班制度5手术室6输血制度7体位摆放制度8手术室感染手术处理制度9手术清点及管理制度10接送病人制度

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：

（一）1.消毒灭菌效果监测（压力灭菌检测）（1）工艺监测（2）化学监测（3）生物监测

2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。

3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。4.紫外线辐射强度指示卡的监测。

（二）环境卫生学监测

包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。

手术室 段美玲

2012/9/8

篇2：中医医院评审计划

一、对照《江西省医院评审（二级综合医院）标准》（护理部分条款）逐条实施，进行自查自纠，补充欠缺材料。

二、督促各护理单元制定和完善相关制度，并严格按照《标准》要求组织实施。

三、进行全院护士护理技术培训（《标准》规定的十项）和考核，做到人人达标（80分以上）。

四、加强新护士的岗前培训和实习生的带教工作。

五、抽查前两年归档病历，对其中的护理文书严格按照《江西省〈病历书写规范〉实施细则》进行质量评价，找出存在问题，对正在运行病历进行把关；提高临床护士文书书写水平。

六、针对我院护理薄弱环节加大整改力度。（如病房管理、病区卫生、病人安全等问题）

七、检查各护理单元护士对自身职责熟悉情况。

八、按照标准要求对各单元护士健康教育水平进行评估，并考核护士对分管病人的知晓情况。

九、不定期进行住院病人暗访，了解病人对护士健康教育的知晓情况。

篇3：国外医院评审评价发展历程

在评价医疗实践活动领域,世界范围内许多国家与地区均选择开展医院评价与医疗质量认证[1]。国外医疗机构评价多由第三方组织具体承担,最具代表性的有美国、德国、日本、英国、澳大利亚等国,其开展医疗机构评价工作有着丰富的经验。

1 国外医疗机构评审现状

1.1 美国联合委员会(JC)

1951年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院协会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会,2009年更名为联合评审委员会(Join Commission,JC)。JC是提供评价医疗质量标准的非营利性组织,也是美国最大的医疗机构评审组织。截止2010年底,JC已评价和认证了18000多个美国国内的医疗机构,是美国最权威的医疗行业标准的制定和认证机构。1965年美国国会通过了《医疗法》,明确规定只有通过JC认证的医疗机构才可以从美国联邦和各州政府得到Medicare(残疾人、老年人的医疗护理计划)和Medicai(穷人医疗救助计划)的两大医疗保险的偿付,故而通过JC认证对于美国医院来说,非常必要[2]。

JC的标准强调组织水平在关键功能性区域的表现,如病人的权利,对病人的治疗水平,感染的控制;要求质量控制应达到以下目标:安全,实用性,及时性,高效率,平等,以患者为中心。医院资质每3年进行一次复审。对医院来说,JC是质量的象征,在美国全国范围内基本得到承认,甚至许多医务工作者没有意识到医护质量评价项目也被整合到医疗组织的日常工作行为当中。JC认证的益处包括:改进医疗服务的质量与安全,增强社会对医疗组织的信任度,得到专业的咨询和加强对员工的培训,以及增强医疗组织的财政能力。

1.2 德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)

德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare,KTQ)是德国目前最权威的医院评审机构。1997年H.D.Scheinert博士和F.W.Kolkmann教授(KTQ现任名誉主席)在德国联邦卫生部资助下启动了第一个医疗机构评审项目。2001年KTQ有限责任公司以“德国医院评审透明及合作组织”的名义正式实施医院评审。第一份KTQ证书于2002年6月颁发,目前已经有超过600余家医疗机构通过评审,超过200家已经通过两次评审。2004年,在德国卫生部的支持下,德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立联合德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)。2005年起,KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。凡通过KTQ认证的医院,都是在医疗质量、经济效益的管理达到较高标准的医院,保险公司会对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。

KTQ推崇的医疗制度和标准核心是“以病人为中心和公开透明”。同时,KTQ制度对医疗机构质量结果在PDCA循环的基础上进行改进[3]。

1.3 日本医疗机能评价机构

1985年,日本医师协会和日本厚生省共同成立了“医院机能评价研究会”,并且在两年后制定了《医院机能评价手册》。1987年,日本“医院机能评价研讨委员会”宣告成立,并对本国的6433所医院进行了评价工作。1993年至1994年1年时间里,“医院机能评价研讨委员会”多方听取医疗保险方代表和病人及家属的意见,确定了建立日本第三方评审机构,属于事业单位性质,并拥有独立的财团法人机构。1995年7月,日本医疗机构质量评审组织“日本医疗机能评价事业部”正式成立,1997年正式开展评审[4]。

1.4 英国健康质量服务机构(HQS与保柏认证(Bupa)

英国健康质量服务机构(HQS)是在英国境内设立最长时间的医疗机构认证评价组织。英国健康质量服务机构注重改善质量改进的4个关键区域:过程、人员、结果和环境。英国健康质量服务机构同时受英国认证服务机构(UKAS)和国际医疗健康质量会(ISQua)的认可[5]。

英国保柏集团(Bupa Group)于1947年成立,总部位于英国伦敦,是一家经营健康保健的跨国公司。保柏“医院管理以及医疗服务质量”认证,是在“中英政府卫生合作谅解备忘录”的基础上开发,是中英两国“创新医疗”合作项目之一。保柏“管理质量服务”评估体系按照服务质量共分为三个层级:“保柏质量认可”、“保柏质量通过”和“保柏质量认证”。

1.5 澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)

澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)1976年得到澳大利亚政府授权,对澳大利亚国内医院进行评审。ACHS是一个非营利性、独立的机构,其愿景是同医疗服务工作者合作,促进医院医疗服务质量的提高,促使医疗机构为社会人群提供更加优质的医疗服务。

2001年澳大利亚卫生部采用“国家卫生绩效框架”,ACHS委员会根据这个框架设计并实施“评价与质量改进项目”(EQul P)。该项目评审周期为年,包括医疗机构每年的自我评估、每两年一次的定点调查和每四年一次的专业机构检查。EQul P包括临床、支持和治理三方面。临床功能指的是医疗服务相关内容,针对临床医师;支持功能指的是临床与非临床人员的合作;治理功能针对医疗机构负责人或领导[6]。

1.6 国际医疗健康质量会(ISQua)

国际医疗健康质量会(ISQua)1995年在澳大利亚成立,2008年ISQua国际办公室迁往爱尔兰都柏林。ISQua是一个非营利性、独立机构,受到世界卫生组织的认可,目前有70多个国家的组织加入。ISQua由执行董事会管理,董事会成员每两年选举一次,成员多来自北美、欧洲、亚洲和太平洋地区。

ISQua已出版了一系列文件,包括世界上不同性质的组织所采用的医疗质量认证体系,如ISO、EFQM、Baldrig等模式。ISQua致力于通过相关计划项目,在世界范围内把一些国家的医疗卫生组织集合起来,推行国际统一的医院质量认证标准。

2 国外医疗机构评审特点

2.1 健全的法律保障

第三方评价组织的建立,法律保障至关重要。美国国会通过法令《医疗法》,明确在美国通过JC认证的医院有资格从联邦和州政府得到Medicar(老年人,残疾人的医疗照顾计划)和Medicaid(穷人医疗援助计划)两大保险计划的偿付。虽然美国医院是否参与评审完全取决于自愿,但在外部经济环境的迫使下,大部分医院还是不得不参与评审。在德国,《社会法》第V条,规定德国医疗机构必须通过外部的医疗质量保障项目,才使得KTQ能够在本国发展起来。

2.2 第三方评价组织卓越的工作成效

医疗机构第三方评价组织,有完善的运行机制来保证其评价质量的科学性、专业性和公正性。评价程序和评价方法随着时间推移和经验的积累不断改进。评价人员的确定和培训也有特定的规程,以此保证实地调查能确实反应实况,不致产生偏颇。只有确保了科学性和专业性才能取得医疗服务接受者的信任、才能持续获得政府的满意和支持。同时第三方机构的评价结果要真实可信,才能使医院得以认同,从而改进其医疗质量。

2.3 吸收社会力量参与医院评价

KTQ由德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立。JC由美国外科学会、内科学会、医院协会、医学会以及加拿大医学会联合成立。JC理事会自1982年以来吸收公众代表加入理事会,以促进理事会更好地履行职责,公众代表中有法律教授、律师、基金会主席、大学校长等。现在JC理事会的成员共29位,其中公众代表6位,占席位近五分之一。

2.4 评价标准不断更新引导医院发展方向

德国KTQ倡导以病人为核心的透明医疗制度,其标准的更新拥有固定周期,一般会每两年更新一次。美国JCI以医疗质量持续改进和病人安全目标为中心,也在不断更进标准。美国JCI医院评审标准第一版原有2600多条,执行起来难度较大,而2002年的标准则精简为569条。2007年,JCI发布了第三版医院评审标准,2011年发布第四版医院评审标准。版本的更新体现了JCI对人类健康事业进步的把握,及引导医院不断良性发展。

摘要：医院评审评价和认证的思想来源于国外,系统梳理国外有代表性的医疗机构评审模式是国内研究医院评审评价和开展相关工作的基础。本文选择国际上比较有影响力、比较典型的几个发达国家的医院评价机构,综述其历史和特色,以资借鉴。

关键词：医院评审,医院评价,医院认证

参考文献

[1]JCAHO.Champions of Quality in HealthCare[M].Chicago:Greenwich Publishing Group,2001.

[2]何有琴,刘岩,刘亚民,等.国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示[J].卫生软科学,2007,21(6):458-461.

[3]Cooperation for Transparency and Quality inHealthcare.KTQ-Hosptal Manual and Catalogue(2009)[M].Berlin:Matthias Grimm,2009.

[4]张拓红.日本医院医疗质量评审[J].国外医学:医院管理分册,1999,16(2):49-52.

[5]刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式[J].中国卫生,2009(1):48-49.

[6]张文燕.第三方执掌美澳医院评审[J].中国医院院长,2010(22):64-65.

篇4：提高护理质量保证医院评审

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

参考文献

[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.

[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.

[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.

[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.

[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.

[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.

[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.

[8]伍玉玲，谭晓青，孙雁，等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J].护理学报，2012，19（11）：31-35.

[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.

篇5：中医医院评审计划

发布时间：2016-07-07

鲁卫医发〔2016〕2号

各市卫生计生委，委属（管）医疗机构：

为进一步强化医疗质量安全管理，持续推进医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，按照省委、省政府落实推进依法行政工作机制和规范性文件“三统一”制度要求，我委制订了《山东省医院评审办法》，现印发给你们，请各市各单位认真组织学习，严格遵照执行。

山东省卫生和计

划生育委员会

2016年6月23日

（信息公开形式：主动公开）

山东省医院评审办法

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，做好全省的医院评审工作，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》等有关法规和规定，制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》和本办法有关要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第三条 医院评审的目的是通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

第四条 医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条 市级以上卫生计生行政部门应建立评审组织。评审组织可以由卫生计生行政部门直接组建，也可以是卫生计生行政部门委托的第三方机构。评审组织在卫生计生行政部门的领导下，具体负责医院评审的技术性工作。

第六条 各级各类医院评审标准由国家卫生计生委统一制定。我委结合国家和省级人民政府卫生政策、医疗卫生工作重点、全省医院管理实际等，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准，并报国家卫生计生委备案后执行。

第七条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章 评审权限与组织机构

第八条 省卫生计生委成立省医院评审领导小组，负责领导、组织全省医院评审工作。省医院评审领导小组下设评审办公室，作为全省医院评审工作的评审组织。

第九条 省医院评审办公室在省医院评审领导小组的领导下，负责以下工作：

（一）研究制定全省医院评审的政策、标准及其实施细则；

（二）研究制定全省医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等；

（三）研究提出全省医院评审专家库的建设和管理办法，组建、完善和管理省级医院评审专家库，确定专家库入选条件，组织遴选、审核专家，开展评审专家培训与考核，适时调整、更新专家库；

（四）具体负责全省三级医院评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（五）研究提出确定、降低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；

（六）对一级、二级医院评审结果进行抽查、复核；

（七）对全省医院评审开展质量控制和监督管理；

（八）完成省医院评审领导小组交办的其他事项。

第十条 市级卫生计生行政部门应当成立本辖区内的医院评审领导小组，负责本辖区内二级和一级医院的评审工作。领导小组组长由市级卫生计生行政部门的主要负责同志兼任。

第十一条 市级卫生计生行政部门可指定县级卫生计生行政部门或有关评审组织负责辖区内一级医院的评审工作。

第十二条 省、市级卫生计生行政部门应当分别组建并负责管理省、市级医院评审专家库。评审专家库专家候选人，以专家自荐、单位推荐、上级主管部门推荐、专家联合推荐等方式产生。医院评审专家库由来自卫生计生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等人员组成，评审专家库应当统筹兼顾专家的行业和区域分布。

第十三条 评审专家承担以下义务：

（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序完成承担的评审工作；

（二）承担受评医院咨询评审的相关内容等工作；

（三）严格遵守保密规定；

（四）对本人提出的评审意见负责；

（五）市级以上卫生计生行政部门规定的其他义务。

第三章 评审申请与受理

第十四条 山东省辖区内具有《医疗机构执业许可证》的医院，应当根据当地卫生计生行政部门的医疗机构设置规划及其《医疗机构执业许可证》核定的类别等申请开展相应类别、级别、等次的医院评审。

具有《医疗机构执业许可证》且与其本部类别相同的分支机构可纳入本部整体参加评审，不再对其进行单独评审；类别不同的，应独立申请参加评审。医疗集团所辖医疗机构应当按照上述要求分别独立申请参加评审。

第十五条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

第十六条 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。参照三级管理的医院，原则上需先申请参加三级乙等医院评审，通过3年后方可申请参加三级甲等医院评审；二级升三级的医院需先通过所在市卫生计生行政部门二级甲等评审，再申请参加三级乙等医院评审。

第十七条 医院评审周期为4年。

第十八条 申请评审的医院应提前6个月向相关卫生计生行政部门提出评审申请。申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。

医院评审申请材料应包括以下内容：

（一）《山东省医院等级评审申请书》（附件1）；

（二）《山东省医院评审自评报告》（附件2）；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）其他需要特殊说明的材料。

第十九条 申请评审的医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第二十条 卫生计生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生计生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，卫生计生行政部门应当在10个工作日内做出予以受理的决定。

（三）有下列情形之一的，不予受理：

1.根据国家卫生计生委《医疗机构基本标准》和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医院级别要求的；

2.医院评审结论为不合格，整改期限未到的；

3.撤销医院等次或再次评审结论为不合格，未满4年的；

4.申报材料弄虚作假的；

5.接到卫生计生行政部门补正材料通知，逾期不补正或者补正不完全的。

第二十一条 卫生计生行政部门在受理评审申请后，应当按年度计划向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第四章 评审的实施

第二十二条 卫生计生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十三条 评审专家与被评审医院存在利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生计生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由卫生计生行政部门做出决定。

第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十五条 书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）基于医院住院病案首页等诊疗信息，采用DRGs等方法评价的医院住院绩效（疾病编码使用《疾病分类和代码》；手术和操作编码使用基于临床版ICD-9-CM-3基础的修订版。）;

（二）基于各质控中心提供的医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。

第二十七条 现场评价的主要内容和项目包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；

（五）其他相关内容。

第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；

（三）在评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况；

（四）其他相关内容和项目。

第二十九条 医院不定期重点检查的内容和项目包括：

（一）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；

（二）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术水平等方面的检查结果；

（三）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

第三十条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（三）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（四）市级以上卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十一条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组所有成员签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）其他需要说明的问题。

第三十二条 评审工作报告经评审组织审核同意后报卫生计生行政部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。

第三十三条 与评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十四条 卫生计生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论应由卫生计生行政部门以适当方式对社会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院，同时报送上级卫生计生行政部门备案。

第五章 评审结论

第三十五条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十六条 医院评审结论确定实行赋分制。总分为100分，其中周期性评审分值为70分，不定期重点检查分值为30分。

周期性评审分值包括对医院的医疗信息统计评价得分、现场评价得分和社会评价得分。其中书面评价分值为5分，医疗信息统计评价分值为10分，现场评价分值为50分，社会评价分值为5分，共计70分。

不定期重点检查分值包括卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况分值为10分；卫生计生行政部门对医院管理、专科技术水平等方面的检查结果分值为10分；卫生监督执法部门的执法检查分值为10分；具体内容和项目及赋分方法由省、市级卫生计生行政部门根据实际工作情况适时调整确定。

第三十七条 医院评审总分75分（含）以上的医院，评审结论为甲等；60（含）-75分的，评审结论为乙等；60分以下的，评审结论为不合格。

第三十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十九条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6个月的整改期。

第四十条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第四十一条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第四十二条 卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第四十三条 卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十四条 三级甲等、乙等医院，由省卫生计生委发给按照国家卫生计生委统一格式要求制作的等级标牌。二级甲等、乙等医院，由市卫生计生委发给按照国家统一格式要求制作的等级标牌。

第四十五条 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

第四十六条 医院评审结果不能自动转移。医院在等级标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生计生行政部门书面报告，由卫生计生行政部门审查评审结论是否有效。

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

卫生计生行政部门审查评审结果有效的，保持医院原有等次不变；卫生计生行政部门审查评审结果无效的，通知医院提前申请评审。

第六章 监督管理

第四十七条 上级卫生计生行政部门应对下级卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正下级卫生计生行政部门做出的不当评审结论。

第四十八条 卫生计生行政部门及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分并取消其参与评审工作的资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十九条 医院在等级有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回等级标牌：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；

（五）未按照第四十六条的规定，报告医院变更有关事项或申请提前评审的。

第五十条 被评审医院不按照评审工作报告提出的整改意见及期限进行整改，或持续整改不到位，造成严重后果的，依据有关规定对该医疗机构及相关责任人进行处理。

第五十一条 医院评审结论为不合格的，卫生计生行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第五十二条 卫生计生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生计生行政部门。

第七章 附 则

第五十三条 中医医院的评审办法和评审标准由山东省中医药管理局根据国家中医药管理局的相关规定另行制定下发。

第五十四条 各市卫生计生行政部门可根据本办法制定本地区的评审要求。

第五十五条 本办法由省卫生计生委负责解释。

第五十六条 本办法有效期为2016年6月23日-2021年6月22日。原省卫生厅制定的《山东省医院评审专家库管理办法（试行）》、《山东省医院评审结论确定办法（试行）》、《山东省三级综合医院评审自评报告（试行）》、《山东省三级综合医院现场评审手册（试行）》同时废止。

附件1 山东省医院等级评审申请书

附件2 山东省医院评审自评报告

附件：

山东省医院等级评审申请书.docx 山东省医院评审自评报告.docx

来源：医政医管处

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篇6：等级中医院评审

大会由医院支部书记程兵同志主持。刘福英副院长进行了后勤工作的总结和布置；陈礼勤副院长就医疗业务及质量管理工作进行了总结，并进行了创建二级甲等中医医院中层干部的动员，号召医院中层干部带好自己的团队积极行动起来，为完成这一历史使命贡献自己的力量。

会上程兵书记对医院2012年党建和廉政建设方面的工作进行了总结，并强调在新的一年要继续加强党的建设和廉政建设工作，加强风险防控工作，落实各项制度，防患于未然，以保证医院又稳又快的发展。何清源院长从医院基础建设、基本设备投入、医院完成的工作量、分配激励机制、人才引进等全面总结了医院工作，并对各科室的特色业务发展进行了点评，同时，布置了新一年的工作任务，强调二级甲等中医医院的创建是势在必行，号召全院上下积极行动起来，为医院的达标上等做出贡献。

邹彦庭局长在会上，首先感谢中医医院全体干部职工一年的辛勤工作，圆满完成各项工作任务；其次，从医院2012年的业务发展、服务态度、就医环境的改善等谈了医院可喜的变化，看到了一个正在迈开大步前进的中医医院；同时，也带来了政府拟加大公立医院基础设施投入的好消息；最后，希望中医院全体干部职工再接再厉，立足岗位爱岗敬业，不要辜负政府、居民对我们的期望，为天河中医医院的发展贡献自己的力量。

会后，医院全体中层以上干部前往高分通过二级甲等评审的增城中医医院参观学习。（中医院“创二甲”评审反馈会召开 县中医院各项指标达到二级甲等中医医院标准

县中医院迎接二级甲等中医院评审

6月1日至2日，由省中医院副院长、主任中医师沈敏鹤为组长的等级医院评审专家组一行来到我县，对县中医院创建二级甲等中医院工作进行了评审。县委副书记、县长何卫宁出席汇报会并致辞。县委常委、宣传部长华治武，县人大常委会副主任梅伟建，副县长赖信强，县政协副主席、县中医院院长马翔华，县政协副主席林成高及市、县卫生部门负责人出席汇报会或通报会。

在6月1日召开的评审汇报会上，何卫宁在致辞中首先代表县委、县政府对各位领导、专家的到来表示欢迎和感谢。他说，遂昌是个流金淌银的宝地，拥有国内唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游资源。遂昌也是个流光溢彩的灵地，好川文化、汤显祖文化、红色文化、产业文化争奇斗艳，催生了众多原生态韵味十足、富民增收效应明显、深受群众和游客青睐的乡村节庆活动。遂昌还是个流芳百世的福地，400年前一代文学大师、戏剧大师汤显祖曾主政遂昌五年，他称赞遂昌为“仙县”，自诩为“仙令”，并在此创作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春劝农”和“昆曲十番”双双列入国家级非遗保护名录，如今汤显祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向国际大舞台。

篇7：二级中医医院评审标准(精)

一、发挥中医药特色优势的措施(40分

1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体 现中医药特色优势的医院发展方向, 有明确的发展目标, 重在提高中 医临床疗效。(内容包括临床、中医预防保健。需与医务科、护理部、协调。

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想, 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设 需与医务科、护理部、信息科协调。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(内容涉及办公室、医务科协调。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的相关指标

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调

1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划,并有先关鼓励措 施。(院长、办公室、医务科协调

二、队伍建设(100分

2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师占执业医师比例≥ 60% 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师 占执业医师比例<60%, 临床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中医类别执业医师 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥ 60% 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100学时的比例≥ 70%

2.1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中医类别执业医师 占执业医师总人数比例≥ 60%,同时应符合科室建设与管理指南的相 关要求。

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 60%。

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科 主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人中,中医药专业技术人员的比例≥ 60%

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统受中医药专 业培训两年以上的比例≥ 60%

2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作

2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关 内容。(涉及医院中长期计划中内

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设具体措施,并落实。(涉及医院计划中内

三、临床科室建设(170分

3.2.2 人员结构合理, 科室主任、护士长、学术带头人或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(办公室与各科室协调 3.5.1病例(案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范(涉及办公室与病案室协调。

四、第四章 重点专科建设(90分

5.2.4中药房的设备(器具应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.6中药房主任或副主任中,应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的符合人员应具有中药师以上专业技术职务任职 资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

(这章涉及到办公与中药房协调。

五、预防保健(40 8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容, 有明确的发展目标。(涉及第一章中长期发展规划及年 度工作计划。

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少 于 4人,中医类别人员≥ 70%,其中应当有一名高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

(办公室与医教科协调。

1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、管理理念和 管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权放在第一位.1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农 村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并 有具体措施予以保障。

3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员, 人员梯队结构合理。3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求。

6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务, 不超范 围执业。查本人事当官抽查 5名专业技术人员资料进行现场核准。(6.5.1 医院重大决策,重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由 职工监督。

篇8：中医医院评审计划

1 加强医院档案管理对医院评审的意义

医院档案是医院发展历史的缩影和宝贵财富, 医院档案管理涉及到医院行政职能部门和临床科室各方面的内容, 是医院管理的重要组成部分, 也是医院管理的手段之一, 具有存史、资治、助研、信证、宣教、传承医院理念、积淀医院文化等多种作用[1]。医院评审是衡量一所医院综合实力与整体水平的有效手段, 它是全方位、多视角、涵盖各层次的系统评价体系, 是规范医疗行为, 提高医疗技术水平的一个有效载体[2]。在医院评审工作中, 专家组遵照医院评审标准实施细则, 通过听汇报、系统追踪、个案追踪和现场抽查等程序, 对医院进行全面考核。各门类档案资料的梳理准备为顺利通过等级医院复审, 强化医院科学管理提供了有力的支持和保证[3]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》中直接关于档案或者资料管理的条款130余条, 覆盖各个章节, 涉及文件、图片、影像等。这就要求在医院管理中, 严格按照评审标准和要求, 做好原始记录, 科学、规范、有序地收集、整理、保存和利用好各类档案资料, 促进档案管理的标准化、规范化, 为医院评审提供资料和“痕迹”。

2 医院档案管理的现状分析

按照医院评审的标准要求, 医院档案管理存在诸多问题, 归纳起来主要有: (1) 管理意识不强, 利用率低。相当一部分管理人员、临床医务人员档案管理意识较为薄弱, 不清楚档案管理的作用, 没有收集、整理资料的习惯, 认为档案工作技术含量低、工作简单;往往是平时不积累, 临时抱佛脚, 到需用时浪费大量的时间和精力去寻找, 很多时候难以找到支撑的原始资料, 与医院评审的痕迹管理要求有比较大的差距。 (2) 管理分散, 收集整理困难。各部门、科室分散管理, 资料零乱, 专职人员少, 兼职管理的多, 不懂如何管理与使用;资料收存上, 同样的资料大家都在保存, 造成人力、物力和空间的浪费, 不利于档案的综合利用和档案的完整与安全。而根据评审标准, 大量资料需要整合、归类、衔接、统一, 矛盾比较突出。 (3) 管理制度不健全, 收集效率低。在医院管理中, 关于医疗质量安全的多, 涉及档案管理的制度少, 没有完整的质量管理标准。在医院目标管理考核方案中, 没有将档案管理纳入目标考核, 造成档案收集不齐全, 效率低。 (4) 硬件投入不足, 现代化管理水平不高。档案管理设备陈旧, 管理技术手段落后, 信息化水平低, 不利于档案的保管、利用和开发, 制约了档案事业的发展。 (5) 队伍建设不足, 人员素质不高。医院档案管理人员兼职的多, 缺乏高素质复合型档案人才和专业培训机制, 人员不稳定, 难以适应新形势下档案事业的发展。 (6) 科室档案资料管理薄弱。新标准对医院工作要求纵向到底、横向到边, 科室档案资料体现工作运行的痕迹, 尤其重要。然而科室档案管理是医院档案工作的薄弱环节, 很多医护人员认为档案管理不是他们的本职工作, 只要搞好业务就行了[4]。

3 加强医院档案管理的策略探讨

3.1 建立健全档案管理组织及权责体系

建立由一把手挂帅的档案管理领导组织和工作组织, 明确各级各类人员的档案管理责任制。把档案工作列入医院工作长期规划, 纳入目标管理, 明确提出健全完善档案管理体系的工作方针, 以达到健全档案管理规章制度, 强化规范的档案管理, 增强档案工作的计划性、科学性和统一性, 依法治档, 提升档案工作管理水平, 使医院档案管理工作能有效地为临床医疗建设的总体目标服务。

3.2 加强队伍建设, 提高管理水平和专业技能, 是做好档案管理工作的技术前提

为加强队伍建设, 应将档案管理人员培养纳入医院人才培养规划, 采取“走出去, 请进来”的办法;组织档案管理人员和医院管理干部参加档案管理专题培训, 学习档案管理法律法规、文书与档案管理、病案管理知识等。在医院评审标准的贯彻实施中, 特别强化档案资料收集、整理、归类的培训;在日常工作检查督导中, 开展档案资料管理的专项检查, 以评促改, 以评促建。

3.3 健全档案管理体系, 完善档案管理制度, 依法治档, 依法管档

以医院评审准备为契机, 健全医院档案管理制度, 根据国家档案管理法律法规、三级综合医院评审标准, 结合实际, 完善了档案管理工作制度职责和工作流程。包括:档案管理制度体系、档案管理职责体系、院级档案管理的制度职责、科室的制度职责和与制度职责配套的工作流程等。

档案管理是一项严肃认真、细致的工作, 既要严格执行档案管理法律法规, 做到有法可依, 有章可循;又必须从落实档案管理责任制入手, 对档案管理实行专室、专柜、专人保管, 严把档案收集关、审查关、验收关、归档关, 使档案从形成到归档过程中均得到保障, 为推进档案管理科学化、规范化奠定基础。

3.4 抓好基础建设, 促进规范管理

清理档案空间, 规范部门档案管理, 组织全院开展清理销毁过期、不归档资料的工作, 解决资料长期积压、资料柜和库房不足的问题, 规范档案资料的管理。

对照标准, 认真整改。按照医院评审标准, 制订医院、部门、科室工作运行资料目录、记录表单, 明确要求, 建立目录清单, 规范管理, 及时、完整的收集显得尤为重要[5]。

完善基础设施, 改善保管条件。配置现代化的办公设备, 包括密集架、档案柜、消防设备、防磁柜、去湿机、空调、消毒柜、复印机、碎纸机、缝纫机、检索装具柜等, 实现了档案基础设施现代化。引进“档案管理系统”、“病案管理系统”等, 实施现代化管理, 达到储存信息简便, 保密程度高, 提高工作效率。

发挥档案资料的作用, 促进工作改进。建立档案是基础, 档案的价值在于利用, 在等级医院评审过程中, 通过档案资料的收集整理, 运用人机料法环等工具, 以数据说话, 分析工作中的具体问题, 如品管圈的手段等, 促进医院管理工作的持续改进, 并形成档案管理的资料。

参考文献

[1]陈忠煜, 田鑫, 周倩.探索医院档案管理的长效机制[J].中国现代医药应用, 2014, 8 (18) :246.

[2]楼俏菡.档案工作在医院评审中的重要性[J].现代医院, 2011, 11 (4) :139-140.

[3]陈美娟, 白永红.浅谈档案资料在等级医院评审工作中的重要作用[J].新疆医学, 2014, 44 (7) :144-145.

[4]郝培来.三级医院档案管理创新研究[J].中国医院管理, 2010, 30 (12) :62-63.