病理科实验室规章制度

病理科实验室规章制度（通用6篇）

篇1：病理科实验室规章制度

病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物

活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

病理取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

2.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

3.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

4.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

8.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。

4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。

特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

10.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。

2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。

4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。

5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。

8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。

10.标本固定7～14天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。

11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。

12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。

病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

5.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

6.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

7.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

篇2：病理科实验室规章制度

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、冷冻切片检查工作制度

六、尸体解剖检查工作制度

七、病理科实验室规章制度

八、病理科技术室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫组化室工作制度

十一、薄层细胞室工作制度

十二、档案室管理工作制度

十三、病理档案的借阅与查阅制度

十四、借阅病理切片须知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔离制度

十七、病理科查对制度

十八、病理诊断复查、报告签发制度

十九、病理科会诊制度

二十、病理诊断及制片质量考核制度 二

十一、病理科差错事故登记制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科会制度

二十四、病理科室工作量统计制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案 二

十七、病理科质量管理小组的组成和职能 二

十八、病理科总结和个人业务自传的规定 二

十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度 三

十、病理科医疗安全细则 三

十一、病理科安全 保卫工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科试剂采购与管理制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查 提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，只做做常规细胞学检查。8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫组化检查 1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。

（六）尸体剖检

1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。

2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。

3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。

4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。

5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

（七）动物实验及科研工作

1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。

2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

篇3：病理科实验室规章制度

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取我市6家二级医院病理科作为调查对象, 其中综合二级甲等医院2家, 综合二级乙等医院3家, 二级乙等专科医院1家。包括科室工作人员61人, 科室负责人14人。其中男39人, 女36人, 年龄22~43 (30.26±5.23) 岁。

1.2 调查方法

结合查阅相关文献结果自制调查问卷, 问卷内容包括工作人员是否了解各项暴露危害因素 (包括生物因素、化学因素、物理因素、心理和生理因素) , 是否了解各项暴露危害因素对人体产生的危害, 是否在工作中采取职业暴露危害防范措施以及发生职业暴露后是否采取处理措施的认知程度4大项以及若干分支项[3]。

对科室负责人调查内容包括是否了解病理科生物分区及归口、病理科是否配置职业暴露危害防护设备、病理科职业暴露危害管理制度是否符合国家《病理科建设与管理指南 (试行) 》中的相关要求3项[4]。正式问卷由我院专家审定, 所有调查问卷均当面填写并收回。

1.3 统计学分析

本研究所有数据均采用数据分析软件SPSS17.0进行统计学分析, 使用百分率对统计结果进行描述。

2 结果

本次调查共计发放调查问卷75份, 回收75份, 有效率为100%。调查结果显示, 病理科工作人员对职业暴露主要危害因素了解程度较高, 其他危害因素了解程度一般, 仅有毒物质和机械损伤了解程度超过80%;62.30%的工作人员对各项暴露危害因素对人体产生的危害有一定了解, 但仅52.46%的工作人员采取了职业暴露危害防范措施, 仅57.38%的工作人员在职业暴露后采取了正确处理措施 (见表1) 。表明, 病理科工作人员职业暴露风险较高, 职业暴露后感染风险也较高。

对科室负责人调查结果显示, 71.43%的科室负责人了解病理科生物分区及归口, 病理科配置职业暴露危害防护设备达到78.57%, 病理科职业暴露危害管理制度与国家《病理科建设与管理指南 (试行) 》中的相关要求符合度为92.86% (见表2) 。表明科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高, 管理措施较为完善。

3 讨论

本研究结果显示病理科工作人员对职业暴露的危害因素认识程度不足, 对各项暴露危害因素对人体产生的危害了解程度不高, 并未引起主观上的重视, 在实际工作中约50%的工作人员不能有效保护自己, 忽视了职业暴露危害防范措施和职业暴露后正确处理措施的实施, 导致病理科职业暴露风险大大增加。对科室负责人调查结果显示, 各医院病理科职业暴露危害防护设备配置基本完善, 管理制度符合相关标准要求, 科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高。但也从侧面反映了相关管理制度落实程度不高, 管理现状不容乐观[5]。

因此, 病理科要加强工作人员的职业暴露相关知识培训和教育工作, 从思想上改变工作人员及科室负责人的观念, 重视职业暴露危害管理, 落实相关行为规范, 保护工作人员的自身安全。

摘要：调查我市6家二级医院病理科61位科室工作人员和14位科室负责人对职业暴露危害的认知情况。结果病理科工作人员对职业暴露主要危害因素了解程度较高, 其他危害因素了解程度一般, 各项暴露危害因素对人体产生的危害了解程度不高, 职业暴露危害防范措施和职业暴露后正确处理措施实施率仅为50%左右;科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高, 管理措施较为完善。病理科工作人员对职业暴露危害的认知程度不高, 需要加强管理和培训, 实施有效防护措施, 各项管理措施要严格落实。

关键词：病理科,职业暴露危害,认知程度

参考文献

[1]万鸿飞, 周全, 刘红刚.病理科职业暴露的危害及其解决的对策[J].临床与实验病理学杂志, 2011, 27 (10) :1139-1140.

[2]祁水琴, 平金良.基层医院病理科职业危害的认知调查分析[J].中国农村卫生事业管理, 2013, 33 (5) :511-513.

[3]Frijstein G, Hortensius J, Zaaijer HL.Needlestick injuries and infectious patients in a major academic medical centre from 2003to 2010[J].Neth J Med, 2011, 69 (10) :465-468.

[4]杨文, 周凤英, 谢光雄, 等.东莞市人民医院职业暴露情况分析及防护研究[J].当代护士 (学术版) , 2011, 19 (6) :110-113.

篇4：走近医院病理科

外科陆辉主任说：“病理科是外科医生的坚强后盾，病理诊断作为疾病诊断的‘金标准’，对我们选择手术方式、判断疾病的愈后起着非常重要的作用。”肿瘤科殷咏梅主任说：“肿瘤病人的疾病分型和个性化治疗方案都有赖于病理科的报告。”

一张病理切片的诞生

病理科的医务人员每天都在无数次重复着同样的工作程序：为病理标本脱水、封蜡、快速冰冻、切片、染色、免疫组化、基因测序，每一道工序都有不同的规范和标准。

早上9点，病理科登记室就开始热闹起来，手术室、胃镜室及各个病区病人的标本纷至沓来。从登记开始，这些标本就有了属于自己的身份证号。一个标本可能会被制成几十张甚至几百张的载玻片。

1.取材取材台上，被手术切下来的组织标本装在福尔马林袋子里浸泡着，取材是病理诊断的第一步，如果做不好，后面的工作全部白搭。取材医生通常是一层一次性手套、一层乳胶手套、一件工作服、一层防护衣、两层口罩。干一天活下来，身上什么味道都有，不洗澡都不敢回家。

2.切片染色技术员宋国新正在聚精会神地将脏器标本切成“薄如蝉翼”的切片，然后进行染色。在不同染液的作用下，细胞结构清晰地显示出来。细胞核着蓝黑色，细胞浆着粉红色，软骨着蓝色等。

3.免疫组化染好色后的切片送到诊断室供医生镜下观察诊断。但有些特殊的切片，根据患者病情需要，还需经过免疫组化或更高一级的基因测序检测，帮助医生进一步了解病情和做出诊断。

4.基因测序近年来，基因测序已普遍应用于临床辅助诊断。例如，乳腺癌检测的最新指标HER-2、肺癌检测中的EGFR等。这些病理诊断中最前沿的技术可以为肿瘤患者提供更为准确的诊断，帮助患者和医生根据肿瘤的特性制订个性化治疗方案。

快速准确的术中诊断

病理诊断中，最富有挑战性和难度的就是“术中快速冰冻病理诊断”。即与外科医生配合，在手术中取出病人的疾病组织，在最短的时间内，做出明确诊断。跟在做快速病理诊断的医生身后，你会感觉他们走路不是走而是跑，奔跑于取材室、冰冻机旁和显微镜下。

从取材到出报告，全部时间也就半小时左右。手术台上的病人不能等，手术医生也不能等，要根据病理报告，以便决定是进一步手术还是保守手术甚至停止手术。人命关天。

术中组织标本快速切片和常规切片不一样。由于标本放在零下24度的快速冷冻机中，细胞往往会变形，需要反复切片，反复观察。例如一个高度怀疑甲状腺癌的病人，病理诊断结果不一样，手术方式就会完全不同，病人手术后的治疗和结果都会大不相同。对于医生和病人，此时最盼望听到病理医生说，你的病理诊断是良性的。

用显微镜看病的医生

病理科医生每人每周要看大约三四百张切片。发报告的时候普遍感觉“如履薄冰”，责任大、压力大。写报告的时候，逐字逐句推敲。遇到疑难杂症，都是给主任过目或者大家一起看片之后才会发报告。

被称为“活字典”的范钦和主任已经从事病理诊断34年了。有时候肿瘤细胞处于良恶性之间，报告非常难下。做诊断的时候要慎而又慎。他说，每次病理诊断就像一场考试，必须要考100分，差1分都是不及格。当最终读懂每张片子显示的各种细胞，判断出良性或恶性，为病人的疾病性质做出准确诊断的时候，那种成功的喜悦只有病理科医生才能品尝到。

（作者为江苏省人民医院宣传科干部）

篇5：病理科规章制度

1.全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承 诺。2.严格执行本院作息制度，按时上下班。

3.各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。

4.外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。

5.建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。

6.建立意见簿，并以此作为年终评优参考。

病理科管理制度

1.病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。2.树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。3.外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。

4.各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，一般应在三天内发出报告，以免延误病人。

5.外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸解标本至少保存一年以上。6.病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。

7.为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。8.蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。

9.所有固定资产必须建立“固定资产卡”,贵重仪器必须专人专用,并设立使用登记本。

10.所有试剂必须妥善保存并有专人负责。外检工作制度

1、接收标本时要进行查对。①查申请单填写是否符合要求； ②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； ⑥以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。

3、切标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。三查：①查申请单；

②查手术所见及有无特殊要求；

③查诊断；

三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及部位。

如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止差错及丢失小标本。

4、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不能马虎。

5、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘图形态尽量与取材标本一致。

6、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丢失，同时滴染伊红以利包埋。

7、建立差错登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。

技术室工作制度

1.保持良好的医德医风，认真细致地干好本职工作。

2.及时配备各种固定及脱钙液，并定期检查，更换，以确保制片质量。

3.每次接收取材后的组织屉时应仔细查对数目并逐条检查是否盖合紧密，确定无误后进行强化固定。

4.每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，每半月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。

5.包埋组织工作时严禁谈笑，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对绘图本并按一定次序放入冰盒。

6.贴片，标记准确认真，按贴片顺序摆放蜡块，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。

7.染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。切片前应有登记及签名手续。

8.严格重切，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。9.切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封

10.训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。11.严禁吸烟。

12.每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。

标本接收登记制度

1、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。

2、本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目： ①查申请单填写是否符合要求；

②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； 以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

3、取材前须将病检申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。

资料归档保存制度

1.本科室所有病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块作为重要的诊断资料，应作为档案保管。

2.本科室指定专门人员进行管理。

3.所有送检病例资料均须先登记、编号。医生完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时归档。

4.病理诊断申请单及时装订，蜡块必须封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需须待树胶干后再归档。

5.各种档案柜外面应写明标号，以利查找。

6.各种申请单应及时清点，按年份和编号顺序装订成册，入柜备查。

7.根据《湖南省临床病理质量控制与评价标准》，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。常规切片和冰冻切片至少应保存15年，组织蜡块的保存不少于10年。8.如出现病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块丢失现象，必须严格处理。诊断报告签发、审核制度

由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：

1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。

2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。3.严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验－复验－总复验”的程序方可发放诊断报告。

4.冰冻切片的诊断必须要至少2人阅片后方可由阅片医师电话告诉手术医生，不能单独诊断。无法确诊者不能强行诊断，以免造成医疗事故。

5.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出病理科之前。

6.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。

病理切片借阅制度

1.为满足病人转院治疗或确诊的需要，一般同意病人持借阅医院的借片单，出借病理资料（包括原始病理切片或复制切片，必须说明的巨检情况、原病理诊断、免疫组化及特殊染色等检查或切片）。

2.拟外借的切片须经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方可出借。

3.病人或家属须按科室规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除须支付赔偿费用外，科室将不再承担相应的医疗责任。4.借出切片的期限原则上不超过一个月，如逾期不还将扣除押金。

5.病人在归还切片时，应同时提交会诊医院的诊断意见，否则押金不予退还。6.组织蜡块原则上不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，科室可提供相应未染色的石蜡切片。必要时可协商出借蜡块。

7.凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。

8.科室应有专人负责病理资料的出借工作，并认真填写借阅单据，如发现会诊意见与科室原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科室主任汇报。病理切片会诊制度

1.科室应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人的姓名、会诊切片编号、临床诊断及本科室的会诊结果等项目，以便查对。

2.科室应指定经验丰富的病理医师进行会诊工作。

3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

4.会诊医师的诊断意见与原单位诊断意见相似或无原则差别时，应尽量与原诊断保持一致。

5.如诊断意见与原单位诊断意见有原则性分歧时，应尽可能暂缓报告，并设法与原单位的病理科联系，再行诊断报告。

6.如有蜡块，除病变很小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切，将切片保留在科室以便和会诊申请单一起编号归档。阅片前查对制度

1.在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片的编号及数量是否与申请单一致，如有不符合必须查明原因，直至确认二者完全相符，方可阅片。

2.详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。如申请单填写不够详细，应及时与送检医师联系；当体表活检标本难以诊断时，可亲自向病人了解情况，查对病灶；骨科标本应查阅X线片或CT片；其他的标本（如脑、肺及腹腔内病灶等）必要时也应查阅影像学检查资料。

3.如因切片或染色质量欠佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

阅片前查对制度

由于疾病的发生发展变化，有些疾病少见、罕见及个体差异等原因，在医疗活动中可能存在某些疑难病理切片。科室必须严格按照以下制度进行：

1、凡遇到以下情况属于疑难病理切片： ①病变的良、恶性难以判断：

②病变因为继发病变、取材等原因不利诊断，而可能影响临床医生的手术与否、手术方式或放化疗等； ③少见病、罕见病；

④曾在外院会诊与我科诊断有明显出入者。

2、遇到疑难病理切片首先由初验医生提出，并交总住院医师。由总住院医师安排时间并组织人员参加进行讨论。

3、进行讨论前，总住院医师应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯。

4、参加人员包括取材医生、记录医生、初验医生、复验医生、总复验医生等。必要时请临床其他医生参加。

5、讨论结果由总住院医生整理成文备案。

6、对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊或交省临床病理质量控制中心的专家组讨论。

尸体解剖有关制度

1.实行尸体解剖必须遵照相关的规则，如1994年卫生部指定的《解剖尸体规则》等。

2.所有解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.在目前情况下，除某些特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和/或单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医务科批准后方可进行。

4.本科室的病理医师只承担临床常规性尸体解剖。凡涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，本科室提供的相关病理资料仅供原单位参考，不具备任何法律效应。5.科室指定专门人员进行尸体解剖，正式的病理解剖报告应在一月内发出。6.有关尸体解剖的标本及各项资料（包括登记本、尸检申请单、尸解记录、尸解报告、尸解切片档案等）应专门保管。

7.科室不能拒绝临床医师的要求，并应尽量争取尸体解剖。对于拒绝进行尸体解剖者将严厉处罚。

病理科意外情况应急预案及处理程序

为确保病理诊断报告的及时发放，减少各类意外因素的影响，更好的保障紧急情况下切片质量，我科特制定《病例科意外情况应急预案及处理程序》以防患于未然。

一、意外停电1、30分钟以内：包埋机、脱水机、自动切片染色仪及免疫组化仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题，启动相关仪器备用电源可持续供电。手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。

2、30分钟以上：自动切片染色仪启动备用电源可持续供电致该次染色结束，包埋机、脱水机、免疫组化仪则无法完成工作。报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修，启动医院备用电源系统进行供电（可保证4小时供电），联系供电部门及时解决问题。无法完成制片程序转为手工操作。

二、意外停水

1、所有的相关操作均可能受影响。报告科主任，同时报告院水工班进行检查、抢修。如短期停水（30分钟以内）对染色、取材影响不大。如果为提前通知者可备用蓄水。

三、仪器故障

1、包埋机、脱水机出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时启用备用仪器或转为手工操作。

2、自动染色仪及免疫组化仪出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时转为手工操作。

医疗质量管理制度

1.本科室必须将医疗安全质量放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。2.科室成立专门的医疗安全质量管理控制小组，负责质量管理工作。3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量管理控制方案。4.加强对全体医务人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。5.定期开展医疗质量控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。医疗差错（事故）登记及报告制度

1.医务人员必须严格按照医院和科室制定的各项工作制度和操 规程进行日常工作，避免医疗事故的发生。

2.科室建立差错事故的登记本，及时登记发生差错（事故）的日期、内容、累及的标本数、发生的原因、程度，是否进行弥补、处理及今后的改进意见，科室应及时组织讨论并总结。

3.发生医疗差错，应及时报告科室主任，一旦发生事故，应及时由科室主任报告医务科，同时1天内递交详细的集体讨论书面材料（包括事故发生的原因、经过，医疗过程中的差错和缺陷等，并由法人主任签字确认），以便医务科备案。

4.积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人或家属。

6.发生差错事故后，医务人员如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现

时，须按情节轻重予以处分。医疗事故防范预案

1.本科室医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2.定期组织学习医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，进行医疗服务职业道德的教育。

3.建立、健全各项规章制度。

4.本科室组成由科室主任、技术组组长和总住院医师组成的小组负责接受患者的医疗投诉，并向其提供咨询服务。

5.严格执行标本“三查三对”制度、三级阅片制度、疑难病理切片讨论制度。6.每月检查切片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好科内质量控制评价记录和整改措施记录。

7.定期检查实验用的染液、试剂和仪器的性能，并有检查、维修和保养等记录。

医疗事故处理预案

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室主任报告，科室主任应及时向医务科报告，并向患者通报、解释。

2.在发生或发现医疗过失行为，科室人员应当立即采取有效的措施，避免或者减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3.在发生医疗事故争议时，相关的病理资料应妥善保管。

4.如怀疑由诊断错误，或因张冠李戴引起的医疗事故，该标本前后3天的所有标本均应保存1个月以上，该标本应长期保存，以备检查。医疗纠纷和投诉的处理办法

1、科室应教育医务人员认真对待医患关系，理智地、耐心细致地做好调节工作，缓和并化解矛盾。

2、医疗纠纷和投诉原则上由科室主任负责处理，医务科协助。对医患矛盾不能缓解和需要由医院处理的纠纷，科室应及时通报医务科，同时递交详尽的集体讨论书面材料。

3、重大医疗纠纷由医务科负责牵头，科室主任、当事人参与协助，积极妥善处理。无正当理由不配合者罚款当事人200元。

4、纠纷调解后，科室应写出书面总结和整改报告交医务科备案。

5、如医疗纠纷由医务人员服务方面的不足，诸如态度生硬、处理不及时等，虽非医疗事故，未造成医院经济损失，丹导致病人投诉，造成了不良影响者，经查实后处理按照《医疗质量考评奖罚办法》。造成医院经济损失者当事人承担经济损失的20%或罚款200元。

6、经鉴定为医疗事故引起的医疗纠纷：当事人承担医院经济损失的10％，并且再

3年内不得参与专业技术职称的评审

7、医务人员之间应相互尊重和关怀，不得相互之间“拆台”或挑唆病人及家属告状甚至引起医疗纠纷，违者重惩。

8、对工作认真负责，及时发现和处理医疗纠纷隐患，杜绝了重大医疗差错事故者，给予表扬并奖励100-500元。

9、造成重大医疗事故者按照《医疗事故处理条例》的规定进行.住院医师规范化培训制度

1.科室成立专门的住院医师规范化培训小组，指定专门人员负责本科室住院医师培训工作。小组成员由科室主任指定人员担任，科室主任直接担任小组组长。

2.每月小组成员组织对住院医师的考勤考核，并将考勤考核情况定期向住院医师规范化培训办公室报告。

3.每月根据考核考勤情况发放奖学金和助学金。科室主任有权根据住院医师该月表现情况酌情予以表扬或发放劳务费。

试剂的配制与管理制度

1.各种染料、试剂应使用化学纯以上的级别。

2.化学试剂应通风，常温避光存放，禁止接触明火及其他热源。危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏的试剂应放置在冰箱内备用。

4.各种备用试剂瓶上应标明试剂名称、浓度和配置时间。

5.各类化学试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化

实验室安全管理

1.各种染料应通风，常温避光保存，禁止接触明火及其他热源。须冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

2.乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在烤箱内加热操作。试剂应避光存放，避免阳光直晒。

3.危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

4.实验室严禁吸烟，不存放与实验室无关的物品。5.实验室内必须安装通风排气设备。显微镜的使用与保养

1.显微镜应放置在干燥、少灰的房间，勿暴露在日光下，不用时应加罩。2.电光源显微镜使用完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源。

3.目镜上的灰尘应该先用吸耳球吸净，再用擦镜纸由内向外；物镜应用擦镜纸擦拭。4.每次用完后须盖好定期由专业人员检修保养。

科主任工作职责

一、科主任主持全科日常工作，带领全科人员认真实现我院面向社会提出的各项承诺，优质完成院内外病检业务。

二、参加院周会、医疗例会等，及时传达贯彻各级会议精神。

三、严格把好病理诊断关，防止各类差错；会同医务办调查、处理差错事故及做好善后工作。

四、接受院内、外会诊业务。

五、制定本专科计划，组织实施、督促检查。

六、外出须请示主管院长批准，报医务办备案。主任医师工作职责

一、在科主任领导下，指导本科医疗、教学、科研技术培训与理论提高工作。

二、参加医院组织的特殊疑难和死亡病例讨论与会诊。

三、承担总复验工作，完成科内疑难病理阅片及外院疑难病理会诊。

四、指导和检查本科副主任医师、主治医师和住院医师作好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练和进修人员的培训。

五、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊断水平。

六、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，端正服务态度，提高医疗质量。

七、指导全科结合临床开展高水平的科学研究，掌握本学科的发展动态，定期开展和主持学术活动。

副主任医师工作职责

一、在科主任领导下及主任医师指导下，承担复验或总复验工作，参加病理科日常诊断报告的审阅工作，参加科内及外院的疑难病理会诊工作。

二、组织好本科室各级医师的业务学习和进修人员、实习生的培训工作。

三、掌握本学科范围内的学术发展动态，定期开展学术活动，主持或参加各种科研，并担任科研课题负责人。

四、引进国内、外先进经验，指导临床实践，开展新技术、新项目，提高医疗质量。

五、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。主治医师工作职责

一、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学和科研工作。

二、承担复验工作，并具体参加和指导住院医师进行病理诊断工作。

三、审核下级医师的诊断报告，主持科内疑难病理讨论。

四、认真执行各项规章制度和操作常规，严防医疗差错事故。

五、组织下级医师学习与运用国内、外先进技术，开展新技术，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

六、担任临床教学工作，指导进修、实习医师的各种医疗工作。经治医师工作职责

一、在科主任及复验医师指导下从事各项外检工作。

二、切实遵守医院及科内各项规章制度。

三、接收标本时，应仔细核对申请单、标本及姓名编号，确保完全一致。

四、按时完成初验阅片诊断工作，及时抄送报告。

五、负责切片的清理及病检申请单（存根）的归档工作。

六、负责处理病人（包括其家属）及临床医师的咨询，做到认真负责，态度热情。

七、负责住院病人病检费记帐工作。

八、参与进修医生的业务辅导及学习指导。

总住院医师职责

一、总住院医师实行24小时负责制。

二、总住院医师在科主任领导和科室主任、副主任、主治医师指导下，协助科主任作好本科室的各项业务和日常医疗行政管理工作（如医疗统计、派班、医疗差错事故的处理及其他工作）。

三、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和操作常规的贯彻执行，严防差错事故发生。

四、以本科室医疗工作为主，协助上级医师制定本科室医疗计划，协助主治医师对住院、进修、实习医师的培训和管理工作，协助指导住院、进修、实习医师病理诊断报告的书写，指导各种医疗常规操作，了解住院医师（包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及上级医师汇报。

五、负责科内、院内会诊的准备工作，组织疑难病理讨论并作好记录。

六、负责与医务办联系日常工作，保管和填写医务办发放的有关记录本，作好各项报告工作。

七、完成科主任和医务办委托的其他工作。

主任技师工作职责

一、在科主任的领导下，全面负责技术室的各项工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密仪器设备的技术工作。

二、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

三、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

四、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

五、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任技师工作职责

一、在科主任的领导及主任技师的指导下，负责技术室的一切日常工作。

二、参与及负责科室一定范围内的教学、科研及技术工作。

三、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

四、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

五、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

六、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

主管技师岗位工作职责

一、在科主任及主任技师的指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研工作。

二、定期主持技术读片，讲评切片质量。

三、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目。作好资料积累，及时总结经验。

四、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

五、担任对下级技师和进修人员的培训、教学和指导工作。

六、负责本科室机器的日常维护和管理。

技术员岗位工作职责

一、病理技术员必须具备良好的职业道德、高度的责任感和娴熟的操作技能。

二、每位技术员要认真学习各种仪器设备的使用与维护，要以主人翁精神爱惜各类仪器设备，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。

三、技术员要谨慎细致地处理好制片过程中每一环节。不允许粗心大意，以免张冠李戴，贻误病人。

四、技术员要及时更换和配制好各类有关工作液，确保标本处理质量。

五、技术员要与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的各种问题。不允许单方面一味推卸责任，以免损害病人利益。

篇6：病理科质控制度

一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组的组成和职能

（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。

（二）质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。

6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。

1.开展病理诊断的质量控制抽查工作

质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。

2.继续做好科室疑难病例会诊工作

定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。

3.科室医疗缺陷登记、总结和分析

对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。

（四）定期召开医疗工作会议

每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；

5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。