急诊科技术操作规范（精选6篇）
篇1：急诊科技术操作规范
急诊科临床诊疗指南
技术操作规范
第一章
感染性休克 第二章
出血性休克 第三章
过敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性肾功能衰竭 第七章
急性心梗及并发症 第八章
AMI溶栓治疗常规 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮症酸中毒 第十一章
脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章
急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒
目
录
第一部分
临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏
第二部分
一、气管插管
二、机械通气
三、电除颤
四、双气囊三腔管压迫术
五、清创缝合术
六、晚期（感染）伤口处理
技术操作规范
第一部分
临床诊疗指南 第一章 感染性休克
【诊断】
1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。
2、临床表现特点：
①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。
②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。
3、实验室检查特点：
外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。
4、诊断要点：
①、临床上有明确的感染灶。
②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。
③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。
④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。
⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。
【治疗】
1、一般治疗：
①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。
②、吸氧、保持呼吸道通畅。
③、不应作远距离搬运。
2、补充血容量：
如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。
补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。
3、血管扩张药的应用：
血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。
应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。
①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。
②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。
山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；
②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用； ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用； ④青光眼、前列腺肥大。
4、抗生素的应用：
抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。
抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。
5、并发症的防治：
预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。
[附休克观察指标]
1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：
①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。②脉率在正常范围、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。
2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：
①血容量尚未补足； ②心功能不全；
③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？）； ④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。
3、动脉血气分析与血清电解质测定。
4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。
（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。
第二章 出血性休克
【诊断】
一、临床表现特点：
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。
3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。
二、实验室检查和其他辅助检查特点：
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】
1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。
3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输 血双管齐下。
第三章 过敏性休克
【诊断】
一、临床表现
1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。
2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。
3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、诊断要点：
1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。
2、具有上述的临床表现。
3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】 一、一般治疗
1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。
2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。
3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。
4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。
5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。
6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。
7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。
2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。
三、休克恢复期的治疗：
应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。
第四章 急性呼吸衰竭
【临床表现】
1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀 中央性发绀。
3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的临床表现
3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。【治疗】
1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。
2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。
3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。
5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。
第五章 急性左心衰竭
【诊断要点】
1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。
3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。
4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】
支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】
1、半卧位或坐位，下垂双腿。
2、鼻导管或面罩高流量给氧。
3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。
5、血管扩张剂：
①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。
②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。
③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并监测血压。
6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。
7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。
第六章 急性肾功能衰竭
急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。【临床表现】
一、少尿期：
1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。
2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。
4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。
5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。
三、恢复期：
尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
【诊断】
引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）
一、急性肾功能衰竭的临床表现
二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。【治疗】 早期
一、治疗原发病
二、尽早适用利尿剂维持尿量：
1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。
三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。
四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少尿期
一、限制入水量
二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食
三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L；
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小时； 5.明显水钠潴留表现； 6.明显尿毒症表现。
多尿期
一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
二、调整补充水、电解质。
第七章 急性心梗及并发症
【诊断要点】
1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。
2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。
3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。
4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；
①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。
（2）非S-T段抬高型；
①典型改变：
a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；
b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。
②动态变化：
a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；
b：T波改变1～6月内恢复。
（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。
5、心肌酶谱改变：
11（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。
（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。
（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】
1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。
2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。
3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。
4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。
5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。
2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。
4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。
5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。
【治疗】（急救处理）
1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。
2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。
3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。
4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。
5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。
6、纠正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。
②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。
③房性心律失常：
阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。
7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。
（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。
（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。
（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。
（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。
8、再灌注治疗：
（1）介入治疗：
1、PTCA；
2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。
第八章 AMI溶栓治疗常规
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；
2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；
3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。
4、年龄<70岁；
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症：
1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。
2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）。
4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA）病史者。
7、对扩容及升压药物无反应的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。
10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）。
二、相对禁忌症：
1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物（如华法令等），但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。
3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规：
1、描记18导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。
4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。
5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。
7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。
8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。
9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。
二、给药法： 1静脉法：
（1）尿激酶（UK）：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。
（2）链激酶：与尿激酶用量大致相同。
（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。
2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u（或SK25万u）于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。
2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。
3、心肌酶谱：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。
5、药物治疗：
①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。
②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。
Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。
Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标：
（1）胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
（3）出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。
（4）血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。
第九章 心律失常
阵发性室上性心动过速 【诊断要点】
（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。
（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。
（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。
②QRS波群形态一般正常。
【急救处理】
（1）吸氧、镇静、心电监护。
（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；
②刺激咽喉引吐；
③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。
（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。
（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。
（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。
心房颤动和心房扑动
【诊断要点】
（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。
（2）多数患者有器质性心脏病。
（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。
（4）心电图特征：
①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分； b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐； c：心室率120～160次/分。
②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；
b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。
【急救处理】
（1）吸氧、镇静、治疗原发病。
（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。
（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。
（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。
阵发性室性心动过速
【诊断要点】
（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。
（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。
（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。
（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；
b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。
【急救处理】
（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。
（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：
①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。
（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。
（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。
（7）病因治疗。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞
【诊断要点】
（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。
（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。
（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。
【急诊处理】
心室率小于40次/分或症状较重者选用：
（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。
（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。
（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。
（4）病因治疗。
（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。
第十章 糖尿病酮症酸中毒
【诊断要点】
以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。
对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。【鉴别诊断】
无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：
1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。【急诊处理】
一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。
二、补液
为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。
三、胰岛素的应用
胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。
用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。
血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。
四、纠正电解质及酸碱平衡失调：
1、补钾：
随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。
①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。
2、补碱
轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。
当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠84ml）以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。
3、补磷、补镁
出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升； ②血钾已正常，而心电图异常。
低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。
磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。
第十一章 脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】
防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。
一、防止出血加重
①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。
②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低颅内压，减轻脑水肿
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织，可辅用能量合剂。
四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
第十二章 上消化道出血
【诊断要点】
1、病因诊断：
（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。
（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。
2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。
5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。
6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】
1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】
1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。
2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。
3、止血：
（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：
①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。
⑤外科手术治疗。
（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：
①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。
②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：
A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；
C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；
E、正规治疗无效的顽固性溃疡。
第十三章
癫痫持续状态
癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。【临床表现】
癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1.先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。
2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。
3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。
另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。【诊断要点】
根据患者的临床表现和病史。
1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
2．排除其他发作性疾病。【鉴别诊断】 1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。
2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。
3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。
4． 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。【急诊治疗】
一般治疗：平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1）地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。
2）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。
3）丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。
4）异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。
6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。7）劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。
8）利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。
2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。
3．病因治疗
【诊断要点】
第十四章 小儿高热惊厥
1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。
3.惊厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。
4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。【急救处理】
1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。2.止惊：以下药物科交替使用。
（1）地西泮（安定）为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。
（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。
（3）每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。（4）针刺：人中，百会，合谷穴。3.降温
（1）物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（颈部，腋下，腹股沟和四肢）；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。
（2）药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚（扑热息痛）不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。
4.病因治疗
如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。
第十五章
急性中毒的诊疗原则
【初步诊断】
在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】
（一）清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。
2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。
（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。
（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。
第十六章 急性酒精中毒
【诊断】
1、有饮酒史；
2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；
3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。
4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】
昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；
3、补足血容量：糖盐水1000ml；
4、催醒：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注；
②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴； ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴； ③维生素B1100mg，肌注； ④烟酸100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；
7、必要时血液透析；
8、预防肺炎静滴抗生素；
9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。
第十七章 急性巴比妥类中毒
【诊断】
1、有自服、误服巴比妥类药物史；
2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】
须排除其他原因所致的昏迷。【治疗】
1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃；
2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；
3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机；
4、促进毒物排出： ①等渗盐水3000～4000ml，静滴； ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴； ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。
5、促醒药及中枢兴奋剂：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或静注； ③尼可刹米3～5支，静注。
6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物；
7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡；
8、预防心力衰竭、脑水肿等；
9、必要时行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓类中毒
【诊断】
1、有自服、误服该类药物史；
2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】
昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。【抢救治疗】
1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃；
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日；
②速尿20～60mg，静滴。
3、低血压是扩容及血管活性药物：
①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完；
②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。
4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg；
5、预防肺炎静滴抗生素；
6、心律失常时给予抗心律失常药；
7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功；
8、必要时行血液灌流或血液透析。
第十九章 灭鼠药中毒
【诊断】
1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。
2、根据临床表现：
①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；
②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷； ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】
须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】
1、止痉：①安定10～20mg，静注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。
3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。
4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）
轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予；
中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；
重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。
②敌鼠钠中毒→维生素K1
轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；
重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。
③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。
5、加速毒物排出： ①大量输液；
②速尿：20～80mg，静注；
③导泻：20%甘露醇250ml入胃；
④必要时血液透析。
6、对症支持治疗、预防并发症。
第二十章 有机磷农药中毒
【诊断】
1、有机磷农药接触史；
2、体征：①瞳孔缩小；
②流涎、大汗口鼻啧白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震颤或痉挛； ⑤急性肺水肿； ⑥暂时性血压高； ⑦心音速弱或心动过缓； ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；
3、血胆碱酯酶活性<70%。
【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】
轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%；
中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；
重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】
1、切断毒源、清除毒物：
①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。
②20000～30000清水反复洗胃。
2、抗胆碱药：
①阿托品：
轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。
②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：
首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。
3、胆碱酯酶复能剂：
①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。
中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。
重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。
③亦可用解磷定。
④对症治疗：
⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。
⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。
⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。
⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。
⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。
第二十一章 急 腹 症
【临床表现】
一、病史采集
1.腹痛
发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。
2.伴随症状
食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。
3.妇科情况
末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。
4.既往史
既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。
二、体格检查
1.生命体征
血压、脉搏、呼吸、体温。
2.一般状态
窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查
黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管
颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部
呼吸、呼吸音。
6.腹部触诊
外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。
7.直肠
肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。
8.泌尿生殖
1）女性
阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。
2）男性
腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。
9.背部
肾区压痛、腰背部扣痛。
10.四肢
外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】
一、必查项目
血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目
腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】
结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】
根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。
对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。
一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。
二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。
三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。
四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。
第二十二章 创伤诊疗常规
【诊断要点】
一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。
二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。
1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。
3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。
4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。
6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。
7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】 一、一般处理
1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。
3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。
4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。
5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。
6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。
二、局部处理
1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。
第二十三章 多发伤的诊疗常规
【诊断】
同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗
重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。
术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。
胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。
骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。
手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。
术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。
第二十四章 心肺复苏术CPR
一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态； 2.大动脉搏动消失；
3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；
4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮肤发绀。
二、基础生命支持（ABLS）
患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。A：畅通呼吸道：
1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法
2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）
B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。
1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。
体位：患者仰卧与硬板床上或地上。
按压部位：胸骨下二分之一处。
按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。
D：电除颤：
单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。
[附：现场心肺复苏的步骤和方法]
迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。
放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。
畅通呼吸道：（开放气道）常用仰头抬颌法、托颌法。
确立呼吸是否存在（判断呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。
人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。方法：（1）口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。
吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行
（2）口对鼻及口对面罩呼吸
判断心跳是否存在：触摸颈动脉
触摸时间不要超过10秒。
建立循环：胸外心脏按压。
[附：有效按压的判断指征]（1）可触及颈动脉及股动脉搏动；（2）收缩期血压达80—100mmHg；（3）唇、皮肤颜色转红润；
（4）以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；
39（5）恢复自主呼吸；
（6）肌张力增加，患者出现挣扎。
三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：
（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。
4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用
给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。
（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。
（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。
（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。
（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。
（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。
6、抗心律失常药
（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。
（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。
[二期复苏有效的指征]
1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。
2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。
3、脑功能开始好转的迹象：
（1）意识好转；（2）肌张力增加；（3）自主呼吸恢复；（4）吞咽动作出现。
第二十五章 脑 复 苏
【一般治疗】
1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。
2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。【控制脑水肿、降低颅内压】
1、高渗脱水剂：
（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g（750ml）。
（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。
（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次（10～50%溶液）。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。
（4）血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。
2、利尿剂：
41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。
（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗脑水肿药物：
（1）糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。
（2）醛固酮：螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低温疗法】
1、方法：
（1）头部降温，水槽或冰帽。
（2）体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
（3）体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。
2、降温要求：
（1）及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。
（2）适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。（肛温与脑温相差4℃）。
（3）足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。
（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。
（5）逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。【人工冬眠】
冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。
亚冬眠：选一至两种以上药。
注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。
【高压氧疗法】
【脑保护剂】
1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。
3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。【改善脑血循环】
1、解除脑血管痉挛，改善微循环
（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。
（2）莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。
（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。
（4）丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】
1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。
2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。
3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。
4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。
6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛（克脑迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。
7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。
[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1）瞳孔散大固定；
（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。
第二部分
技术操作规范
一、气管插管术
【适应症】
各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】
1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或
控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。
二、机械通气
【适应症】
脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】
机械通气装置有如下类型：
1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。
5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。
根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】
1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。
2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：
（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。
（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。
（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。
3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。
（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。
（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。
（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。
（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。
4、机械通气中的监护。
（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。
5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。
6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】
1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。
2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。
3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。
4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。
5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。
三、电除颤术
【定义】
电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】
1.心室颤动或心室扑动。
2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】
对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。
四、双气囊三腔管压迫术
【适应症】
门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】
双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】
1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。
先试测气囊注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）要求在注气后气囊有足够大小。
2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。
3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。
4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。
5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。
6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。
7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。
8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。
10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】
1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。
2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。
3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。
4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。
5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。
6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。
五、清创缝合术
【适应症】
1、伤后6—8小时以内的伤口。
2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。
3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】
1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。
2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。
3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。
4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。
伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。
5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】
1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。
2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。
3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。
4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。
六、晚期（感染）伤口处理
【适应症】
1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。
2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。【操作方法】
1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。
2、仅超过一期缝合时限，无明显感染的伤口，应做清创术，通过冲洗，彻底清除异 50
篇2：急诊科技术操作规范
2011年4月
第一章
急诊症状鉴别常规
第一节
心脏骤停
【临床表现】(一)基本表现
1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。
3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀
7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点
1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：
(1)发作到就诊时间。
(2)患者发作前症状，当时所处环境。
(3)有无外伤史。
(4)心脏病史。
(5)药物、化学品中毒史。
【院前处理】
1．就地心肺复苏：基础生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。
急诊科诊疗常规
6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。
【诊断和鉴别诊断】(一)诊断
1．意识突然丧失。
2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。
4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断
急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。
(3)急性脑血管病。(4)低血糖。
(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。
【急诊治疗】(一)基本处理
1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。
(2)A：保持气道通畅：
①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：
①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；
②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；
④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：
①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。
②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正 2
急诊科诊疗常规
中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。
③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。
④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。
⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。
2．建立静脉通路。
1）心室颤动
（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
（2）.开放气道或气管插管。
（3）.便携式呼吸器人工呼吸。
（4）.标准胸外按压。
（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。
（6）.持续心电监护
（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。
2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏
1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸。
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
5.持续心电监测。
注意点
每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
3．心电监护
【住院指征】
1．自主循环恢复。
2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】
不考虑从急诊室出院
第二节
休
克
【临床表现】(一)基本表现 1．低血压
(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
急诊科诊疗常规
(3)脉压减小。
2．生命体征性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。
(3)大汗。
（二)各类休克临床表现
1．心源性休克
(1)心前区疼痛。
(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。
(3)呼吸困难及急促。
(4)颈静脉怒张。
(5)肺部咿音。
(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。
(7)恶心、呕吐。
2．感染性休克
(1)发热或低体温。
(2)呼吸浅速。
(3)心动过速或心动过缓。
(4)感染病灶表现。3．出血性休克（1）血容量丢失
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。
(2)出血表现 1)呕血，便血。2)咯血。
3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。
6)大血管穿透性损伤。
急诊科诊疗常规
4．过敏性休克
(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。
(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。
(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。
（三)休克合并症
1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。
(四)问诊要点
1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。
(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】
1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。
3．建立大口径静脉通路。
4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。
急诊科诊疗常规
7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】
(一)基本检查
1．血、尿常规。
2．电解质，肝肾功能，血糖。
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．．ABO血型，Rh因子。
7．心电图。
8．胸部x线检查(床旁)。
9．导尿，记录每小时尿量。
【诊断和鉴别诊断】
(一)休克诊断要点
1．有典型的临床表现。
2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较基础血压下降30mmHg以上。
4．微循环和组织灌注不足表现。
(二)各型休克的诊断要点(表1—1)
各型休克的诊断要点
休克类型
常见基础疾病
诊断要点
心源性
心肌梗死、心肌
低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克
病及心律失常等
脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足
(尿量，意识改变)
低血容
大量出血；严重
血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性
脱水(烧伤、腹
心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克
膜炎或肠梗阻
快改善即可诊断
等)
阻塞性
心包填塞
心动过速、血压下降、反常脉、休克
Kussmauls征，查胸部x线、超声心动
图确诊
大面积肺梗塞
诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值
分布性
感染性休克
休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克
局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染
过敏性休克
除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻
疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死
急诊科诊疗常规
神经原性休克
类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体
（三）鉴别诊断 1．低血压
(1)慢性低血压。(2)急性低血压 1)休克； 2)晕厥；
3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压
1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。
【急诊治疗】（一)基本治疗
1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。
4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。
(4)高流量法不能充分氧合。
(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。
7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。
10．根据休克基础病因各专科会诊。
（二)各类休克急诊处理 1．心源性休克
征如四肢瘫痪或截瘫等
急诊科诊疗常规
(1)急性心肌梗死 1)有效镇痛；
2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)； 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；
4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)； 5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭 1)吗啡； 2)速尿；
3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素； 5)正性肌力药物不作为一线用药。
2．感染性休克
(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗
1)化脓性梗阻性胆管炎； 2)急性弥漫性腹膜炎； 3)脓胸；
4)坏死性肠炎。
(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。
3．出血性休克
(1)建立两条大口径静脉通路。
(2)交叉配血，尽早输血。
(3)生命垂危患者输入。型血。
(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。
(5)血小板低或功能障碍者输血小板。
(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。
(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。
(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。
4．过敏性休克
(1)停用和清除过敏原。
(2)保持呼吸道通畅防窒息。
(3)静脉补充等渗液。
(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。
(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。
(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。
(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。
(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。
急诊科诊疗常规
5．药物或化学品中毒
(1)如有指征给予洗胃、括性炭。
(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。
(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。
(4)钙离子拮抗剂：补钙。
【留观察指征】
所有患者均直接送人急诊抢救室。
【住院指征】
1.过敏性休克患者
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。
2．其他各型休克患者。
3．有条件者收人加强医疗科或CCU
【出院指征】
1．一般休克患者不应离院。
2．过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24h以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。
3．出院后变态反应专科门诊就诊。
4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。
第三节
胸
痛
【临床表现】（一)基本表现
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。
(二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。
2．呼吸困难和紫绀。3．晕厥。
4．大汗。
5．恶心、呕吐。
急诊科诊疗常规
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)
危及生命的胸痛临床特点
危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。（四)体格检查要点
1．生命体征
比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2．一般情况
确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3．皮肤黏膜
是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4．颈部气管
是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。
5．胸部
有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。
6．心脏
听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
7．腹部检查
有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8．神经系统
注意寻找局灶神经系统体征。（五)问诊要点
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：(1)发病缓急；
(2)疼痛性质和部位；(3)放射痛特点；(4)持续时间和病程；(5)诱发因素和缓解因素；(6)与体位和呼吸关系；(7)危险因素；
(8)既往史和伴随症状。
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4．心脏和肺部疾病史。5．高血压病史。
6。用药史和药物过敏史。
7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8．类似本病史和家族史。
病因
1．潜在致命性疾病(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。(6)食管破裂。2．心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脱垂。(5)主动脉瓣膜狭窄。(6)主动脉夹层。3．非心源性
(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。
(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。
【院前处理】
1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。
急诊科诊疗常规
2． 12导联心电图和心电监护。
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。
【急诊处理】
（一）基本治疗
急诊科诊疗常规
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
2．建立静脉通路。
3．充分给氧。
4．心电图血氧及血氧监测。
5．会诊。
（二）支持治疗
1.控制疼痛
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔。
（2）硝普钠。
（三）病因治疗
1．急性心肌梗死
溶栓或介入治疗。
2.肺栓塞
溶栓治疗
3.张力性气胸
胸腔闭式引流。
4.主动脉夹层或食管破裂
外科手术。【出院指征】
1.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3.患心肺疾病危险性高的患者。4.拟诊为心包炎、气胸患者。
5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。
不稳定心绞痛。急性心肌梗死。主动脉夹层。张力性气胸。食管破裂。【出院指征】
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2．明确为非致命性胸痛(1)少量气胸。(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。(4)带状疱疹。(5)消化性溃疡。
3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。
第四节
意识障碍及昏迷
【临床表现】
(一)基本表现
1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，急诊科诊疗常规
应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
2．昏迷是最严重的意识障碍
(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状
1.剧烈头痛
要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2.低热
要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3．高热
要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4．精神症状
脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红
见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官
有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。
(四)问诊要点 1.起病形式
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。
（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。
2.注意询问创作史。
3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍
(1)小脑幕上局灶性损害
(2)小脑幕下局灶性损害
1)脑干挤压性损伤。2)大脑出血或梗死。3)大脑脓肿或肿瘤。4)基底动脉瘤。5)脑桥出血。
6)脑干梗死或脱髓鞘。
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2．弥漫性损伤和代谢障碍(1)内源性损伤
1)脑炎。
2)蛛网膜下腔出血。3)脑震荡、脑挫裂伤。4)癫痫发作后状态。(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。2)严重感染。
急诊科诊疗常规
3)贫血。4)低血糖。5)营养不良。6)肝性脑病。7)肺性脑病。
8)急性心肌梗死、严重心律失常。9)尿毒症。10)急性中毒。
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。12)体温调节障碍。13)内分泌失调。
在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。
【院前处理】
1.保持气道通畅，给氧。
2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。3.测血压、血糖。
4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。5.记录标准12导联心电图。
6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。
【急诊检查】
1．指测血糖
快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
3．血生化
血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。
5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。
【诊断和鉴别诊断】
（一）病因分析和处理思路
1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。
急诊科诊疗常规
（二）鉴别诊断
1．心因性无反应
常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。
2．紧张性木僵
常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强
急诊科诊疗常规
烈刺激也无反应。
3．闭锁综合征
患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受
损所致。
4．持续植物状态
临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．开放气道、维持呼吸循环功能。
2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。
3．严密监测生命体征。
4．对外伤患者要注意保护颈椎。
5．快速检测血糖
如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。
6．经验性给予纳洛酮
0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。
7．经验性给予维生素Bl
100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
8．会诊
(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。
(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。
（二）支持治疗
1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。
2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。3.抽搐患者给予安定。
【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。【住院指征】
1．昏迷患者一般需住院治疗。2．下列患者可能例外(1)癔病发作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。
【出院指征】
1．低血糖昏迷患者
(1)治疗后意识障碍迅速恢复。(2)内分泌科门诊随诊。
2．癔病发作患者
精神卫生专科医师评估后可离开急诊。
急诊科诊疗常规
3．类阿片物质中毒患者(1)经治疗后毒性反应消失。
(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。(4)给予一定的建议和劝告。
第五节
抽
搐
【临床表现】(一)抽搐表现形式
1．惊厥
全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。
2．强直性抽搐
肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。
3．肌阵挛
短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4．习惯性抽搐
(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5．癔症性抽搐。
6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。
（二）伴隧症状 1．先兆症状。2．头痛。3．意识丧失。4．精神症状。
5．发绀，呼吸暂停。6．大小便失禁。7．舌咬伤。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。
2．一般情况
意识障碍，大小便失禁。
3．皮肤
黄疸，发绀，瘀斑。
4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。
急诊科诊疗常规
5．颈部
颈部损伤，脑膜刺激征。
6．肺部
呼吸音，干鸣音，湿啰音。
7．心脏
心率，节律，奔马律，杂音。
8．四肢
瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。
9．神经系统
意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。
(四)问诊要点
1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。
2．抽搐发作现场环境(应激、高热)。
3．抽搐时局部特征，持续时间。4．既往癫痫病史。
5．神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6．服药史，饮酒史．药物滥用史。7．药物过敏史。8．感染性疾病史。【病因】
(一)急性抽搐常见原因 1中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。
(6)中枢神经系统感染。2．代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降 1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。
(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。
【院前处理】
急诊科诊疗常规
1．注意患者生命体征。
2．解开患者衣扣，以免影响呼吸。
3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。
4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。
5．必要时气管插管，人工呼吸。
6．吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。
7．给予建立静脉通路，心电图。
8．高热患者物理降温。
【急诊检查】
1．既往无癫痫病史
(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。
(2)指血血糖测试。
(3)心电图。
(4)根据临床作相应病因学检查。
2．有癫痫病史
(1)指血血糖测试。
(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断 1．昏厥。
2．癔病，过度通气综合征。3．阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗
1．触摸大动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2．监测血压
(1)建立静脉通路。
(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3．保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。
(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4．测量体温
(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5．指测血糖
急诊科诊疗常规
(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。
(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6．防止进一步损伤。7．神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗
1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。
(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2．首选药物：安定(1)5～l0mg，静推；
(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；
(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3．苯巴比妥(鲁米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要时4～6 h重复一次。4．其他备选药物
急诊科诊疗常规
(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗 见相关诊疗常规
【留观指征】
1．不明原因抽搐需留观。
2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】
1.首发癫痫患者。2.癫痫持续状态。
3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4．抽搐伴发热和意识障碍。
5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院指征】
1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2．症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3．出院时有亲友陪同。4．密切随访1周。
5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。
第六节 呼吸困难
【临床表现】(一)基本表现
1．气短，呼吸气不够的感觉。2．呼吸急促。3．呼吸费力。4．喘鸣。5．呼吸窘迫。6．窒息感。
(二)可能伴随症状 1．发热。2．出汗。3．发绀。4．声音嘶哑。5．吞咽困难。6．咳嗽，咳痰。7．水肿。
8．焦虑不安，头痛。
9．定向力障碍，烦躁，易怒。
急诊科诊疗常规
10.嗜睡，昏迷。(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。2．一般情况
意识，语言交流能力。3．皮肤
皮疹，瘀点瘀斑，发绀。4.头颅／五官 创伤、烧伤特征。
5．颈部
喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。6．肺部
(1)呼吸运动特点。(2)三凹征。(3)喘鸣音。(4)呼吸音。
(5)肺部干湿咿音。(6)胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，奔马律，杂音。
8．腹部
腹水、腹部脂肪对呼吸影响。9．四肢
水肿，杵状指。
10．神经系统
意识状态，局灶体征。(四)问诊要点 1．感染病史。
2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。
3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外伤史(骨折，胸部创伤)。5．吸人烟雾、毒气史。6．下肢静脉血栓塞。7．用药史，药物过敏史。【常见病因】 1.生理性
剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。2．肺源性
肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3．心脏源性
心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4．上呼吸道梗阻
气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。5．血液循环源性
大出血。严重贫血。6．化学性
糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。7．神经肌肉病变
格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。8．精神源性
急诊科诊疗常规
过度通气综合征。叹息样呼吸。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。3．给予建立静脉通路，心电图。4．必要时气管插管，人工呼吸。【急诊检查】(一)基本检查
动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。(二)备选检查
血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．保证气道通畅。
2．给高浓度氧(COPD除外)。3．气管插管，机械通气(1)严重呼吸困难。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。
4．心电、血压、血氧监测。
5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。(二)病因治疗 1．急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。(2)速尿。
(3)硝酸甘油，硝普钠。(4)吗啡。
2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病(1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。(3)抗感染。
1)有感染病学证据。2)高龄。
3)危重病患者。
3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征(1)给氧，必要时机械通气。(2)去除诱因。
急诊科诊疗常规
4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎
急诊科诊疗常规
(1)给氧，必要时机械通气。(2)抗感染治疗。5．胸腔积液 胸腔穿刺： 1)缓解症状。2)明确病因。6．张力性气胸(1)胸腔穿刺抽气。(2)胸腔闭式引流。(3)胸外科会诊。7．气道异物
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。(3)耳鼻喉科会诊。
8．过敏反应，遗传性血管性水肿(1)肾上腺素。(2)糖皮质激素。(3)组胺受体阻滞剂。9．神经肌肉疾病
(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治疗。【留观察指征】
1．需静脉补液，抗感染治疗患者。2．不明原因呼吸困难患者。3．症状持续不缓解者。【住院指征】
1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。2．心脏，血流动力学不稳定者。3．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．不需要吸氧。
3．气道异物梗阻解除，无并发症。4．呼吸困难原因明确，无需住院。
第七节
急性腹痛
【临床表现】
(一)基本症状
腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。(二)伴随症状
急诊科诊疗常规
1．发热，寒战。2．恶心，呕吐。
3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4．腹泻，便秘。
5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6．呕血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困难。
8．阴道出血，停经，月经不规则。9．黄疸，皮疹。
10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点
1．诊断未明时应反复查体。
2．生命体征
体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3．一般情况
病容，面色，意识，营养状况，体位。4．皮肤巩膜
黄染，脱水情况。5．颈部
淋巴结，颈静脉。6．肺部
呼吸音，胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，节律，杂音，心包摩擦音。8．腹部
(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。
(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。
(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。
(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。
(5)特殊体征：麦氏点压痛，Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。9．肛诊
有无包块，压痛，退出指套有无带血。
10．盆腔(下腹痛女性常规检查)
宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11．四肢
水肿，紫绀，活动度。
(四)问诊要点
1．疼痛特点，伴随症状。2．意识状况，叙述症状能力。3．最近排便，排尿情况。
4．最近进食情况，胃肠功能状态。5．女性月经史。
6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8．询问系统病史
(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。
(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。
(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。
(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。
【常见病因】
急诊科诊疗常规
(一)病因
1右上腹
胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。
2．左上腹
消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。
3．右下腹
阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。
4．左下腹
憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。
5．弥漫性
腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】
1．注意患者生命体征。2．血流动力学不稳定
(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查
1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2．尿常规。
3．肝肾功能，电解质，血糖。4心电图
(1)>40岁。
(2)冠心病高危人群。
（二）备选检查
1．可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。
(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。
2．淀粉酶和脂肪酶
怀疑胰腺病变。3．心肌损伤标志物
怀疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫试验
育龄妇女下腹痛。
5．动脉血气
呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6．鼻胃管
有上消化道出血、肠梗阻表现者。7．胸部x线
除外肺炎、膈下游离气体。
8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。
急诊科诊疗常规
9．腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。
(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。
(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。
(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10．腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。
11．其他
静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】
(一)病因分析和处理思路(图1—7)
(二)鉴别诊断
急诊科诊疗常规
1．胸部疾病
(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。
2．中毒和代谢障碍性疾病
铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3．变态反应和结缔组织疾病
(1)过敏性紫癜。
(2)系统性红斑狼疮。
(3)结节性多动脉炎。4．神经和精神疾病
(1)腹型癫痫。
(2)胃肠神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切观察生命体征。2．建立静脉通路。3．做好术前准备。
4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5．怀疑急腹症时请外科医师会诊
(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。
(3)血流动力学不稳定。
(4)肠梗阻。
(5)怀疑肠缺血。
(6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石
(8)血性腹水。
(9)外伤后腹痛。
(10)怀疑宫外孕。
6．除外外科疾病前需禁食。
(二)支持治疗 1．麻醉镇痛剂
(1)应用前请外科医师会诊。
(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。
(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用
1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。
2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2．止吐剂
(1)胃复安。
(2)异丙嗪。3．抗生素
腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。
急诊科诊疗常规
4．备选药物
(1)甲硝唑。
(2)β内酰胺类药物。
(3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗 1．腹主动脉瘤
(1)特点
1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。
3)腹部B超和cT明确诊断。
(2)措施
低血压者，立即送手术室。2．主动脉夹层(1)特点
1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。
3)B超，CT，血管造影明确诊断。
(2)措施
如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3．脾破裂
脾切除或脾缝合术。4．宫外孕
破裂立即外科手术。5．阑尾炎
手术切除阑尾。6．胆囊炎(1)抗生素。
(2)必要时急诊切除胆囊。
(3)如患者病情不稳定放置引流管。7．肠系膜缺血(1)特点
1)老年，冠心病史。
2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。
5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施
外科手术。8．肾绞痛(1)特点
1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。
3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施
1)静脉补液。2)控制疼痛。
3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9．其他疾病见相应章节。【留观指征】
急诊科诊疗常规
1．患者一般情况看起来差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。
4．剧烈呕吐，患者不能进食。5．需静脉滴注抗生素。
6．急慢性精神和意识状态改变。
7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】
1．急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。
(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。
2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3．有外科手术指征。
4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。5．患者不能订服补液。
6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．腹痛原因诊断明确。3．无外科手术指征。4．患者可进食。
5．疼痛缓解，一般情况良好。
6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。
第八节
头
痛
【临床表现】(一)基本症状
1．头痛发作情况
突发，渐发，慢性反复。2．进展情况
进展，稳定，减轻。
3．严重程度
如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4．性质
锐痛，钝痛，搏动性头痛。
5．位置
单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6．间期
几分钟，几小时，几天。
7．缓解因素或诱因
劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状
先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点
1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压
2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。
急诊科诊疗常规
3，头颅：有无外伤。
4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。
5．颈部：有无颈部强直。
6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。
(四)问诊要点
1．起病情况，头痛部位及性质等。
2．职业，家庭关系，睡眠习惯。
3．既往发作史。
4．外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因
(1)感染性病变
脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。
(2)牵引性头痛
蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变
青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变
颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2．潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。
(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。
(4)突发的“雷鸣样”发作。
(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。【急诊检查】
(一)基本检查
1．完备病史和神经系统查体。
2．结合病史作相应检查。
(二)备选检查
1．血常规。
2．肾功能，电解质，血糖。
3．动脉血气。
4．血沉(怀疑颞动脉炎)。
5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。
6．心电图。
7．头颅CT适应证
急诊科诊疗常规
(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。
(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8．头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9．腰椎穿刺
(1)怀疑颅内感染。
(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛
1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2．反复发作。
3．单侧，严重，搏动性头痛。4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。5．可有家族史．女性多于男性。(二)紧张性头痛 1．反复发作。
2．双侧，中度．非搏动性头痛。3．有带状紧压或僵硬感。4．压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛
1．使患者惊醒，无任何先兆。2．反复发作。
3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。
4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5．疼痛同侧面部血管扩张。6．眼睑下垂，瞳孔缩小。7．伴流泪，流涕，结膜充血。8．20～45岁，男性多见。(四)其他
1．蛛网膜下腔出血
突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2．急性硬膜下血肿
精神状态改变，局灶神经系统体征。3．慢性硬膜下血肿
偏瘫，局限癫痫发作。
急诊科诊疗常规
4．硬膜外血肿
外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5．脑膜炎
发热，脑膜刺激征。
6．颅内占位性病变
醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。
7．脑脓肿
发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8．三叉神经痛
短暂，电击样面部疼痛。
9．眼科疾病(如青光眼)额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。
10．鼻窦炎
额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11．颞动脉炎
中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切监测生命体征。2．建立静脉通路。
3．保持气道通畅，吸氧。4．必要时心电监护。
5．神经内科或神经外科医师会诊。
6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类
1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉药
1)杜冷丁：25mg，静推；50～100mg，肌注。2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类
1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。
2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注。
(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。
【留观指征】
1．症状未获缓解。2．诊断不明剧烈头痛。3．颅脑外伤后头痛。【住院指征】
1．所有急症病因患者。2．器质性病变相关头痛。
急诊科诊疗常规
3．院外难以控制头痛。
4．长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。5．顽固性呕吐病例。
6．有明确内外科疾病的复杂性头痛。7．颅内感染，占位，出血，血栓。8．下列情况收人监护病房
(1)急性脑血管意外。
(2)颅内压升高。
(3)外伤后剧烈头痛。
(4)颅内感染。
(5)怀疑动脉瘤。
(6)高血压急症。
【出院指征】
1．头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。
2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3．神经内科随诊。
第九节 眩 晕
【临床表现】
（一）基本症状
1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。
2．周围性眩晕
突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。
3．中枢性眩晕
渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。
(二)可能伴随症状 1．乏力。
2．空间失定向。3．耳鸣，听力下降。4．恶心，呕吐。
(三)体格检查要点
1．生命体征
直立位和坐位双上肢脉搏，血压。
2．心血管系统
心率，节律，心脏和血管杂音。
3．腹部
肠鸣音，肛门指检(除外出血)。
4．眼
眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔．眼底。
5．耳
外耳道，鼓膜，听力。
6．神经系统
颅神经，小脑功能。
(四)问诊要点
1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。
2．伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。
急诊科诊疗常规
3．药物和化学品中毒史。
4．外伤史。
5．高血压病、颈椎病和长期耳病史。
【病因】
1．外周性眩晕
良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。
2．中枢性眩晕
听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3．其他
低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。
【急诊检查】
（一）基本检查
1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。
2．听力评估。
3．血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。
(二)备选检查
血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．明确患者表现为眩晕。
2．区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。
3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。
(二)鉴别诊断
1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。
2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。
3．糖尿病。
4．甲状腺功能减退。
5．化学品中毒(如酒精)。
6．神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．建立静脉通路。
2．反复剧烈呕吐者，静脉补液。
急诊科诊疗常规
3．保持气道通畅，吸氧。
4．防止意外损伤。
5．有条件者心电监护。
6．各专科医师会诊。
(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。
(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。
(3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。
(4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。
(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。
(二)缓解眩晕症状
1．苯海拉明
25～50mg，肌注或口服，q6h。
2．异丙嗪
12.5mg．肌注或静脉注射，q6h。
3．安定
2.5～10mg，静脉注射或口服，q8h。
4．氟哌利多
止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。
(三)明确诊断。对因治疗 【留观指征】
1．症状未缓解或需药物控制症状者。2．颅脑外伤。3．眩晕合并发热。4．中枢性眩晕。
5．各专科医师认为需要。【住院指征】
1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2．患者因眩晕不能行走。
3．各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院指征】 1．症状消失。
2．周围性眩晕且病情稳定。
3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。
第十节
腹
泻
【临床表现】(一)基本症状 1．急性腹泻(1)起病急骤。
(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。
(5)肠绞痛．里急后重。2．慢性腹泻
(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。
急诊科诊疗常规
(2)每天排便数次。
(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状 1．脱水。
2．发热和里急后重。3．体重明显减轻。4．皮疹和关节痛。(三)体格检查要点
1生命体征
体温，脉搏，血压。
2．一般体征
脱水，营养状况，淋巴结。
3．皮肤
皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。
4，腹部
胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。
5．骨关节
关节肿胀。(四)问诊要点
1．起病情况急性，慢性；伴随症状。
2．腹泻特点次数，量，性状等。
3．流行病学史发病季节，食物污染。
4．既往史
传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化 系疾病和糖尿病史。
【病因和主要病理生理改变】
(一)高渗性腹泻
1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇，乳果糖
2．高渗性食物：乳糖不耐受症
（二）吸收不良性腹泻 1．肠黏膜吸收功能减损。
2．肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4．先天性选择吸收障碍。
(三)分泌性腹泻
1．细菌性肠毒素
如霍乱。
2．内源性促分泌物
如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3．去污剂和药物
蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。
(四)渗出性腹泻
1．感染性炎症。
2．缺血性炎症。
3．放射性炎症。
4．炎性肠病
如克隆病、溃疡性结肠炎。
5．肠道肿瘤。
6．食物过敏。
（五）运动性腹泻
L．肠易激综合征。
2．药物性腹泻。
3．类癌综合征。
急诊科诊疗常规
4．甲状腺功能亢进。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．评估脱水程度。
3．老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．肝、肾功能，电解质。(二)备选检查 1．便培养。
2．便悬滴找霍乱弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心电图。
5．X线钡灌肠和钡餐检查。6．乙状结肠镜。
【腹泻诊断和鉴别诊断】
（一）腹泻诊断
1．大便次数超过3次／d。
2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％。
（二）急性和慢性腹泻 1．急性腹泻
病程<3周。2．慢性腹泻
病程>3周。
（三）病因分析思路
1．区分急性和慢性腹泻
(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒，药物因素。
(2)慢性腹泻常见原因：肠道感染，非感染性炎症，肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。
2．感染性和非感染性腹泻
(1)感染因素；病毒，细菌，寄生虫，旅行者腹泻。
(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等。
3．消化系统疾病还是其他疾病所致。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．建立静脉通路，补液。
2．顽固性，难治性腹泻请消化专科医师会诊。
（二）病因治疗
1．感染性腹泻
诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星，复方新诺明，阿莫西林，甲硝唑。
2．乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻
剔除乳糖或麦胶类成分。
3．高渗性腹泻
停食或停用造成高渗的食物或药物。
4．分泌性腹泻
积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液。
（三）对症治疗
1止泻药
鞣酸蛋白，次碳酸铋，氢氧化铝凝胶，复方樟脑酊，可待因，复方苯乙哌
急诊科诊疗常规
酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。
2．调节肠道菌群
整肠生．培菲康。
3．解痉止痛剂
阿托品、654—2。
4．镇静药
安定、苯巴比妥类。
【留观指征】
1．老年患者。
2．脱水，不能耐受口服补盐液。
【住院指征】
1．非感染性腹泻。
2．严重脱水，不能耐受口服补盐液。
【出院指征】
1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。
2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工，医护工作，保姆等。
第十一节
恶心与呕吐
【临床表现】
(一)基本症状
1．恶心
引起呕吐冲动的胃内不适感。
2．呕吐
胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。
(二)伴随症状
1．发热。2．食欲减退。
3．多汗，唾液分泌过多。4．脸色苍白。5．胸痛，心绞痛。6．胸闷，心慌，憋气。7．腹痛，腹胀，腹泻。8．呕血(鲜红，咖啡色)。9．头痛，头昏，眩晕。
（三）体格检查要点
1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。
2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。
3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。
4．颈颈项强直，克布氏征。
5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。
6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。
7．神经系统意识，神经反射，病理征。
（四）问诊要点
1．年龄，性别，女性月经史。2．大小便情况。
3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。4．服药史，化学品接触史。5．询问系统性疾病。
急诊科诊疗常规
6．精神因素，精神状态。【病因】
1．胃肠道及腹腔脏器病变
胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。2．代谢及内分泌系统疾病
水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。3．神经系统疾病
脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。4．其他
药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。【急诊检查】
（一）基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．呕吐物性状，潜血试验。
（二）备选检查
1．肝肾功能，电解质，血糖。2．肝功能与肝炎病毒学指标。3．血尿淀粉酶。4．心肌损伤标志物。5．尿常规。6．大便培养。7．妊娠试验。8．心电图(1)老年。
(2)胸痛，胸闷，气短症状。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片
(1)腹胀，肛门停止排气／排便。(2)肠呜音减弱。
(3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。11．上消化道内窥镜。12．头颅CT(1)喷射性呕吐。
(2)伴头痛等神经系统症状体征。
急诊科诊疗常规
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．病史，临床表现即可诊断。
2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)脑血管意外。
(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。(4)胰腺炎，阑尾炎。
(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。(6)急性重症肝炎。
(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。(8)肠梗阻，肠坏死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各种内分泌危象。(11)药物和化学品中毒。(12)急性闭角性青光眼。3．不漏诊呕吐并发症
(1)水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)食管贲门黏膜撕裂症。
（二）鉴别诊断
1．反胃。
2．咯血。
3．癔病。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．坐位或侧卧位，防止误吸。
2．给氧。
3．建立静脉通路。
4．低血容量患者补充等渗晶体液。
5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。
6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。
（二）止吐
1．胃复安
10～20mg，静脉或肌肉注射。
2．异丙嗪
25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。
3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。【留观指征】
1．呕吐不能进食。
2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。【住院指征】 1．难治性呕吐。
2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。3．基础疾病需要住院。
4．呕吐并发症，如严重脱水。【出院指征】
急诊科诊疗常规
1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。2．治疗后恶心，呕吐缓解。3．能口服补液。4．有条件密切随访。
第十二节
发
热
【临床表现】
(一)基本表现 1．体温升高
(1)口腔内舌下温度>37.3℃。
(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。
(3)腋温>37℃。
2．发热临床分度(口腔内舌下温度)(1)低热：37.4℃～38℃。
(2)中等度热：38.1℃~39℃。
(3)高热：39.1℃～41℃。
(4)超高热：>4l℃。3．热型
(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。
(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。
(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。
(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。
(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二)伴随症状
1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。2．食欲减退。
3．全身不适，疲乏。
4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5．易怒，意识状态改变。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。2．头颅五官
颅脑外伤证据，瞳孔。3．颈部
甲状腺，脑膜刺激征。
4．肺部
呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。5．心脏
心率，奔马律，心脏杂音。
6．腹部
腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。
7．皮肤
四肢
淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。8．神经系统
意识状态，局灶体征。
（四）问诊要点
1．发热的热型，伴随症状。
急诊科诊疗常规
2．发作前周围环境温度和湿度。
3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。4．询问系统疾病史。
【病因】
1．感染性疾病
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。
2．结缔组织和过敏反应性疾病
系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。3．血液病，恶性肿瘤
急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。4．组织坏死
急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。5．其他
重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。
【院前处理】
]．注意患者生命体征。
2．酌情给予建立静脉通路，心电图。
3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4．高热和超高热患者(1)离开过热环境。
(2)物理降温(酒精、冰袋)。
【急诊检查】(一)基本检查
1．准确，多次测量体温。2．血常规(全血细胞计数)。3．尿常规。
4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查
1．电解质，肝肾功能，血糖。2．血培养。
3．血沉。C-反应蛋白。4．腹部B超。
5．头颅CT和(或)腰椎穿刺
(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。
【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析
急诊科诊疗常规
1．急诊重点
(1)在急性感染性疾病最多见。(2)仍有许多患者发热诊断未明。
(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患
1)败血症。
2)脑膜炎，脑炎。3)急性脑血管意外。4)头部创伤。5)急性心肌梗死。6)恶性高热。7)药物戒断。8)甲亢危象。
9)环境相关发热性疾病。2急性感染件疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒战。(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。
(3)感染器官系统表现
如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。(4)急性淋巴结或脾脏肿大。
(5)血象
WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．药物热
(1)任何药物均可产生药物热。
(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。(3)停药后24～72h缓解。
(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5)常见药物
1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。4．不明原因发热(FUO)(1)发热3周以上，体温超过38.3℃。(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。(3)通常不能在急诊室诊断FUO。
(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5．环境相关发热性疾病(1)热痉挛。
1)高温下强体力劳动时或稍后发生。2)大肌肉群痛性收缩。
3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2)热衰竭
1)高热导致血容量耗竭，脱水。
2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。4)体温<39℃。(3)热休克
1)过度暴露于湿热环境中。
急诊科诊疗常规
2)高热，体温>40℃，多半无汗。3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。
4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。5)肝脏系统：肝坏死。
(二)鉴别诊断 1．体温假性升高(1)医源性。
(2)人为造成发热假象。2．生理性体温波动
(1)妇女排卵期，妊娠期。
(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3)突然进入高温环境。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．发热患者应受到足够的重视，尤其是(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。
(4)体温>40℃。
2．密切观察生命体征变化。3．气道呼吸循环支持。
4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5．心电监护
(1)生命征不稳定。
(2)严重脱水。
(3)中枢神经系统症状。(二)发热处理 1．物理降温
(1)散热：低温环境，解开衣服。
(2)对流：患者置于通风环境。
(3)传导：冰袋。
(4)蒸发：喷射冷雾。
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2．药物降温指征(1)高热惊厥患者。(2)超高热患者。
(3)基础心肺疾病患者。3．备选药物
(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮质激素。(三)支持治疗 1．抗感染治疗
急诊科诊疗常规
(1)有感染病学证据。
(2)生命体征不稳定，意识障碍。(3)免疫功能抑制者。2．环境相关发热(1)脱离高热环境。(2)口服或静脉补液。
(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。【留观指征】
1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院指征】
I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热休克患者。4．怀疑药物热患者。
5．发热基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．发热原因诊断明确。3．发热病因允许门诊随诊。
第二章
心及血管系统急诊
第一节
急性冠脉综合征
【症状】
1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。
2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。
3．气短。
4．烦躁不安。
5．大汗，皮肤湿冷。
6．面色苍白。
7．恶心呕吐。
8．咳嗽。
9．心悸乏力。
【主要病因及病理生理改变】
急诊科诊疗常规
冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。【院前处理】 1．吸氧。
2．严密观察生命体征。3．舒适体位，保持安静。4．舌下含服硝酸甘油。
5．止痛
肌注吗啡也可同时肌注阿托品。
6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。【急诊检查】 1．体格检查
(1)口唇青紫，末梢发绀。
(2)心界增大。
(3)心率多增快，少数可减慢。
(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。
(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。
(6)心源性休克者可出现休克相关体征。2．辅助检查
(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。
(2)12导联EKG。
(3)超声心动图。
(4)床旁胸部正位X片。
(5)有条件时可行冠脉造影。
【诊断】
1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断
(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分钟。
(3)服硝酸甘油不缓解。
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断
篇3：田间试验操作技术规范
一、施用基肥
基肥最好利用有机肥, 它含有植物生长所需多种元素 (例如:N、P、K和其他微量元素) 。正确合理地施用有机肥, 有利于改善土壤肥力, 增强土壤肥效, 对农作物生长非常有力, 而且有机肥具有长效性, 有利地改善了土壤结构。具体的使用方法是, 按照规定数量将肥料称重后再施入田中, 施肥时可采用分格施肥 (将试验地划分成相等小格5~100平方米, 每小格均匀施入相同量的有机肥料) 。
二、整地
翻地时不允许有墒沟, 有条件的最好翻后再旋耕, 使土地平整, 无圪塔。如果墒沟不易处理, 可将其用作观察道, 或保护带。整地要求同一性 (即:同一人或机械) 翻地、旋耕, 整地时间一致, 每项工作应一次性做完, 并尽可能在同一天完成, 如果有困难, 至少保证一个区组在一天内完成。
整地要匀细一致, 如果用人工耙耱时, 相互距离须保持一致, 尽量保持直线进行, 在操作时, 预留空间应比试验地大些, 边缘应超出50~80厘米, 以免工作时, 边缘过分踩踏或碾压, 造成土壤结构差异, 增大试验误差。
三、试验地规划
试验区通常设在地势平坦, 肥力均匀, 便于观察, 交通便利的地方, 不宜设在树林、河沟、村庄等人、畜、禽危害多的地方, 试验地应具有代表性, 即试验地段的气候和土壤条件, 能够代表试验服务的区域。因此, 在进行试验以前, 应对土壤类型、翻地厚度、有机质含量、土壤p H值等项目进行测定。
为了使整个试验地布置在同样性质或相近似的土壤内, 土壤调查应做到足够的详细, 为了使各种土壤类型能在图上表达出来, 应对整个试验地作出比例为1:2000的土壤比例图, 以便以后查阅应用。一般进行规划时, 应先将整个试验区 (包括重复, 保护区, 观察道及排水沟等) 总的长度和宽度计算好, 根据地形及小区的方向, 大致确定试验位置。如果条件有限, 在斜坡上种植, 则应选一个方向倾斜的坡地, 试验区排布时, 应使小区的延长方向与斜坡一致, 而区组的延伸方向与斜坡相垂直, 以避免斜坡造成土壤温度、水分、养分等差异引起试验误差。
四、播种
无论人工或机械播种, 开沟入土深浅要一致, 如果人工种植, 应计算好每行所用种子和化肥 (种肥量根据土壤肥力而定, 确定每亩用种量和化肥量, 再通过小区面积, 分别计算出小区的用种量和化肥量, 将种与肥充分混合) 一定要均匀混合, 按行播种, 从开沟播种到覆土镇压力求一致, 每个区组最好由同一人完成。播种时, 最好选择无风或风小的天气播种, 如果播种时风大, 为避免种子吹散混入他行, 播种时应放低一些, 及时覆土镇压。
若机械播种, 应事先调整好开沟器的深度, 播种量、种肥量, 播种机的开沟器在试验地以外50厘米左右地方开始播种, 到试验地边缘以外时升起, 防止缺苗断垅, 少量 (1%~3%) 缺苗在幼苗出土后补苗, 作好间苗、定苗工作 (原则上去除病苗、纤细苗, 保留健壮苗) , 最后去除多余部分。
有些农作物需先育苗后移栽的 (例:蔬菜类) , 幼苗应事先培育在相同条件下, 以求生长发育一致, 移栽时尽可能选择相同大小的幼苗进行移栽, 如果条件有限, 可将幼苗分成不同等级按比例分配到各个小区当中移栽。移栽幼苗时, 植株行距、株距、栽种深度、栽种方式、浇水次数等应保持一致, 成活后, 有缺苗时, 利用事先备好的相同幼苗进行补苗。
五、追肥
根据农作物不同阶段生长所需肥料 (如氮肥、钾肥等) 要保持一致, 具体施肥量计算如下:
小区肥料用量 (千克) =[每亩施某肥料数量 (千克) ×小区面积 (平方米) ]÷667 (平方米)
施肥一定要均匀, 尽可能使肥与植株不直接接触, 以防烧苗。
六、除草
是否需除草因试验性质而定, 轮作和耕作试验应经常计算杂草的种类和数目, 各小区除草的次数、质量力求一致。
七、病虫、鸟害的防治
这些危害对小区的程度不同, 造成试验误差各异, 因此须随时防治, 合理打药, 各小区用药要一致, 早做预防, 以避免危害的发生。
八、小区面积计算及保护带的划分
小区面积要按照试验设计株行距种植, 并根据保护带的宽度计算行数和株数即可。
九、观察道管理及试验地修饰
按要求设计过道宽度 (一般小过道80厘米左右, 大过道为2米) , 过道要平整, 经常除草, 保持清洁、美观。在试验地入口处放置标明试验名称和试验负责人等主要内容的标示牌, 大小一般为80厘米×60厘米;每小区设置标明小区处理或处理代号的小标牌, 面积约40厘米×20厘米, 插在小区的边上, 所有标牌排列端正成一条直线, 排列方向应按照观察、记载的走向而定, 以便观察, 试验结束后, 要加以整理收集, 以备今后使用。
十、品种综述和试验总结
篇4：内科临床急诊急救的规范操作
【关键词】内科临床；急诊急救；标准化；医疗体系
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0372-01
随着科学的进步、社会的发展，急诊急救医学越来越显示出其重要性，尤其是在人们日常生活中更加发挥其不可替代的重要性。探讨急诊急救护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平，具有重要的意义。但由于急诊急救在我国起步晚，标准化体系不完善，现有的标准不能正确指导急诊急救工作走入正轨，为了实现突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划，加快医疗救治队伍能力的建设，我们必须完善标准化体系，使我们的急诊急救工作有标准可依。
1急诊急救工作的概述
急诊急救医学是一门综合性的多边学科，急诊昏迷作为急诊科较为常见的急危重症，其发病原因复杂多样，常涉及心脑血管意外、外伤、内分泌障碍、中毒等领域，且其死亡率可高达 20%，国内外发展程度有所不同。国内的急救医学与发达国家相比起步晚还有一定差距，而且发展极不平衡，技术力量和设备还较落后。国外在急救医学领域发展较快，急诊急救技术较为普及和系统。目前我国地市级以上城市的院前急救队伍的组成取决于其城市急救中心建设模式，虽然急救模式有多种，但院前急救队伍组成基本只有2种，独立的、专职的院前急救队伍，和由急诊医护人员兼职的院前急救队伍。前者，应急反应迅速，现场常规急救配合较好后者应急反应慢，现场常规急救技术不规范，配合欠佳。
2加强内科急救技术规范操作的思考
2.1培养一支有一定医德和医术的年轻骨干队伍
随着人类社会的不断向前进步，信息产业的高速发展，人们对知识的热切追求和法律意识的增强，这对急诊急救工作人员的医德医疗水平提出了更高的要求，特别是在对待病人的态度和对病人高度负责的精神。必须对急症急救工作人员进行良好的医德教育，切实使急救工作人员急病人所急，一切以病人为中心，培养高度对病人负责的优秀品质。能否在较短时间内提供最有效的救治，服务于每一位需要救治的病人，同时也代表了一所医院的综合实际医疗水平。快速高效地提高急诊急救水平，满足社会需求，无疑是当务之急。每个人在每个岗位上，不只是一个螺丝钉，而是一个学习型智慧型组织中，不再是一部机器上的机械小部件，而是整个机器或整个过程的一个智慧部件。急诊科是一个独立的抢救实体，只依
靠某个人的能力是不行的。此外，协作精神必不可少。协作精神的好坏是检验一个急诊科综合实力的标志、管理水平的标志、抢救能力的标志。要满足现代急诊急救要求，护士长必须善谋划，包括人员的合理安排。思想上能跟上时代的发展，操作上能掌握现代仪器设备的使用，管理上更多的是智能管理，质量上更多地体现知识、技能的科学管理，学术水平上能体现现代国内外护理学发展的最新思想。
2.2急诊急救工作标准化体系必须与国际接轨
大部分医院仍存在人力财力不足，设备落后，编制不合理，急诊工作者待遇地位低下，急诊专业人员力量薄弱，没有适应急救标准化体系等，使急诊科建设的根本矛盾未解决。借鉴国外的经验，建立一套完整的符合我国国情的急诊救治标准化体系，这也是规范操做的当务之急。利用现有的急救设备，采取积极稳妥的政策导向，提高急诊工作者的生活保障待遇，向信息化、网络化、制度化、体系化的现代急诊急救体制迈进。
2.3改善内科急诊急救医疗设备，加大投入
目前我国有的医院急诊科建设还设有完全纳入编制，遇到危重病人只能送到临床科室，严重影响了对病人的抢救。由于地方政府财力不足或对急救的重视程度不够，多数急救指挥型急救模式存在一级医院救護车装备简陋，二级以上医院救护车装备不规范，重大伤害事故现场急救装备和救援备灾物资不足，通过通讯联络落后，急救器材陈旧、管理体制不规范等现实情况在大部分医院都有不同程度存在。这些现象远不能适应新形势的需要，不能适应现代化社会急诊医学的需求，不能适应急救工作担负的特殊责任，很大程度上影响了急诊急救的整体发展。抓好组织措施的落实，设备和效益的最佳结合以及制定合理的标准化制度。
2.4规范内科急诊急救的重点
院前急救队伍由各级急救网络医院的急诊科医护人员和驾驶员构成，急救队伍庞大，急救医生流动性较大，院前急救行为非标准化。急救医院的急诊急救人员虽有一定的急救医学理论知识和院内急救技术，但缺乏专业系统的院前急救技能培训。建设医疗紧急救援专业队伍，提高应急反应的能力。加大投人，加快院前急救和紧急救援装备现代化建设步伐。
2.5急诊急救工作中的三个救治阶段和完善是标准化的必然
由于各种自然灾害，交通事故所致的创伤，各种原因的中毒，意外事件中的致伤以及疾病的突发和各种危及生命的重危病症都被列为急诊急救医学范畴，主要表现在急、危、重三个方面。因此我们把救治工作分为院前救治，院内救治，后期治疗三个阶段。院内后期治疗主要是通过救治病人脱离危险，生命体征平稳后的一般综合康复治疗，帮助和促进病人早日康复。为了更好地进行急诊急救工作，我们必须明确分工，制定严格的规章制度，使急诊急救工作顺利、快速、健康地向前发展。
3结语
总而言之，内科的急诊急救不仅对于人民的生命安全有着重要的影响，它对于医疗企业的发展更是至关重要。相关医疗部门应该根据时代发展需求，加大对内科急诊医疗设备的投入，规范急诊急救操作，保证对病人能够进行有效的救治，相关部门工作人员应该克服困难，创造条件，加强急诊专业人才队伍的建设力度，切实建立好的、适应的标准化体系，为我国的急诊医疗事业贡献才智和力量。
参考文献
[1]任真年1临床科护士长怎样抓护理质量管理.中国卫生质量管理，2002，22（3）：36
篇5：超声检查技术操作规范
1.病人身份识别：至少有2种方法进行病人身份识别，询问病人“你叫什么名字？”，并进行腕带识别。
2.认真查看申请单，了解病人的一般信息、检查项目及目的、病史、主诉、体征、历史检查，手术史等内容。
3.检查前：询问病人检查的准备情况，如是否空腹、憋尿等；注意保护病人隐私，拉好围帘，做到“一医一患”；清理检查床，保持干净整洁；
4.检查时：嘱病人暴露检查部位；涂抹超声耦合剂；按检查技术规范操作，保存图像规范，必要时，行体格检查。
5.检查后：嘱病人清洁皮肤，医生清洁探头，并使用快速手消毒剂消毒双手。
6.报告书写实事求是，科学规范。审核签名后，门急诊病人将报告发送给病人或家属；住院病人发送到病区。
篇6：平衡针技术操作规范
一、概述
“平衡针灸”学是在传统针灸学基础上以中医阴阳整体学说为基石，以中医的心神调控学说和西医的神经调控学说为理论基础而发展起来的一门现代针灸学。是通过刺激中枢神经系统在体表的特定靶点，间接地依靠病人自身的调节机制达到自我修复、自我完善、自我平衡的目的，从速缓解症状。
二、适应症
（一）运动系统腰腿痛、扭伤、挫伤、劳损、风湿性关节炎、落枕、坐骨神经痛、末梢神经炎、背痛。
（二）神经系统眩晕、头痛、面瘫、面肌痉挛、脑血栓形成、脑溢血、脑血管痉挛、失眠、癔症、癫痫、肋间神经痛、三叉神经痛、神经性耳聋、神经性耳鸣。
（三）心血管系统心绞痛、高血压、冠心病。
（四）消化系统膈肌痉挛、胃下垂、胃痉挛、急性胃肠炎、消化不良、胆囊炎、肝炎、前列腺炎、便秘。
（五）过敏性疾病过敏性鼻炎、支气管哮喘、急性荨麻疹、风疹、湿疹、皮肤瘙痒、牛皮癣、神经性皮炎。
（六）其他糖尿病、感冒、慢性支气管炎、痤疮、脂溢性皮炎、面部疥肿、色素沉着、月经失调、牙痛、假性近视、白内障、痔疮、急性乳腺炎、疲劳综合征、原发性痛经、子宫脱垂。
三、禁忌症
（一）具有严重内脏疾病患者。
（二）具有自发出血倾向的患者。
（三）精神过于紧张，不能配合治疗的患者。
（四）婴儿颅骨囟门未闭、局部病灶不宜针刺。
四、操作流程
（一）用物准备
75%酒精溶液用于针具、皮肤针刺部位和操作者手指的常规消毒，针具规格直径0.32毫米，长20-40毫米毫针。
（二）针具选择
根据不同病情、针刺部位及手法，选择不同规格的针具。
（三）体位
一般不受限制，为防止晕针最好采用坐位或者卧位。
（四）针刺手法
快进快出，三秒钟之内完成针刺过程，一般不留针，以刺激相关神经束为主。
1、直刺法：垂直进针方法，针刺时针体与皮肤呈90度直角。针刺定位要求高，一次扎到要求的深度，针刺透皮感觉轻微。适用于局限性、定位性和深部疾病治疗。
2、斜刺法：进针时，针体与皮肤呈15-45度角。较直刺广泛，灵活度大，刺激穴位较多，有利于埋针固定针体，加强刺激量。
五、注意事项
（一）当针刺伤血管时，病人会有烧灼痛样感觉。起针时，要用干棉球轻压揉按针眼。
（二）极个别患者畏针，或体质虚弱，如针刺手法过强，也有晕针现象。对于晕针患者，一般予卧位，休息一下即会好转。
（三）严格执行无菌操作，对针刺穴位应进行常规消毒，１人１穴１针，严格遵守针灸操作规程。
（四）凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。
附件
平衡针灸38穴位
1.升提穴
定位：此穴位于头顶正中，前发际正中 10cm（5寸），后发际直上16cm（8寸）出，双耳尖2cm（1寸）处。
针刺方法：针尖沿皮下骨膜外向前平刺4cm（2寸）左右，一只手向前进针，另一只手可摸着针尖不要露出体外。
针刺手法：采用滞针手法，待针体达到一定深度时，采用顺时针捻转6圈，然后再按逆时针捻转6—10圈后即可将针退出。主治：脱肛，子宫脱垂，胃下垂等中气下陷性疾病为主。临床还用于治疗阳痿，早泄，遗精，遗尿，前列腺炎，前列腺肥大，肠炎，慢性肠炎，低血压，宫颈炎，阴道炎，过敏性哮喘，慢性支气管炎，体质过敏，偏瘫等。2.腰痛穴
定位：此穴位于前额正中。
手法：针刺手法采用上下提插法，达到要求针感时，即可出针。单侧腰痛为平刺手法，不提插，对重症腰痛病人疼痛未完全控制，但在不发生晕针的情况下，可以留针。
主治：腰部软组织损伤，椎间盘脱出，强直性脊柱炎，急性腰扭伤，腰肌劳损，坐骨神经痛，不明原因的各种腰痛。3.急救穴
定位：此穴位于鼻唇沟与鼻中隔联线的中点。
针刺特点： 以针刺眶下神经分支或面神经颊支出现的针感为宜。主治：休克，昏迷，晕厥，晕车，晕船，晕机，临床还可用于治疗中暑，小儿急，惊风，癔症，癫痫，精神分裂症，急性腰扭伤，痔疮，低血压，高血压，冠心病心绞痛。4.胃痛穴
定位：此穴位于口角下一寸或下颌正中点旁开3厘米（1.5寸）。针刺特点：以针刺三叉神经第三支产生的针感为宜。手法：滞针手法
主治：急性胃炎，慢性胃炎，消化道溃疡，急性胃痉挛，膈肌痉挛。临床还可用于治疗晕车，晕船，晕机，小儿消化不良，原发性痛经，糖尿病。还可作为保健穴。5.偏瘫穴
定位：耳尖上3厘米。手法：滞针或到位针刺手法。
1：滞针手法：待针体刺入要求深度时，按顺时针方向捻转发生滞针，然后再按 逆时针方向捻转退回针体，此种针感一般30分钟左右自行解除。
2.到位针刺手法：对惧针，不愿留针的病人采用的针刺手法。主治：脑血管意外引起的中风昏迷，中风后遗症----偏瘫；偏头痛，面神经麻痹，面瘫后遗症，面肌痉挛，三叉神经痛。6.鼻炎穴
定位：此穴位于颧骨下缘的中点。
手法：无痛快速进针手法。待针体达到要求深度时，不提插不捻转自行将针退出。
主治：鼻炎，过敏性鼻炎，三叉神经痛，面神经麻痹，面瘫后遗症，面肌痉挛，下颌关节炎，上呼吸道感染。7.牙痛穴
定位：此穴位于耳垂前正中处（耳前下颌骨外缘凹陷处）。取穴原则：交叉取穴。
针刺手法：采用上下提插手法。待针体刺入后，病人疼痛没有缓解，可上下提插3次。
主治：由龋齿，牙外伤，牙齿过敏，急性牙髓炎，慢性牙髓炎等引起各种牙痛。还用于治疗面神经麻痹，面瘫后遗症，面肌痉挛，流行性腮腺炎，下颌关节炎，三叉神经痛，中风性失语流诞。8.明目穴
定位：此穴位于耳垂后耳根部，左下颌角 与乳突中间之凹陷处。手法：采用一步到位针刺手法。
主治：近视，白内障，青光眼，花眼，沙眼，电光性眼炎，急性结膜炎，急性角膜炎。面神经麻痹，面瘫后遗症，面肌痉挛，流行性腮腺炎，下颌关节炎，三叉神经痛，神经性耳鸣，耳聋。9.醒脑穴
定位：位于胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。即项后枕骨后两侧，传统腧穴翳风与风府之间1/2处。
指针方法：采用拇指指摸与食指指腹作用于患者相应的穴位上利用瞬间点压，点压力度根据不同年龄，性别体质决定。手法：一般分为轻，中，重三种，轻度手法以局部微痛为主，中度手法以局部能忍受为主，重度手法以局部瞬间钝痛为主。
主治：神经系统，呼吸系统，消化系统，循环系统等引起的脏腑功能紊乱。更年期综合征，旅游综合征，颈肩综合征，高血压症，低血压，神经衰弱，糖尿病，白血病，慢性肝炎，慢性肾炎，慢性支气管炎等慢性疾病。10.臀痛穴
定位：此穴位于肩关节腋外线的中点，即肩峰至腋皱壁连线的1/2处。手法：1上下提插手法2，针感达不到要求可采用滞针手法。主治：臀部软组织损伤，腰椎疾患引起的坐骨神经痛，梨状肌损伤综合征，原发性坐骨神经痛，腰椎间盘脱出，急性腰扭伤，腰积劳损。临床还可用于治疗同侧网球肘，对侧颈肩综合征，偏瘫。21面瘫穴
定位：位于肩部，锁骨外1/3处斜向上二寸。针刺手法：上下提插手法，可滞针。
主治： 面神经麻痹，面瘫后遗症，面肌痉挛，还可用于治疗乳突炎，流行性腮腺炎，胆囊炎。22神衰穴
定位： 位于脐窝正中。
主治：神经衰弱，植物神经功能紊乱，临床，还可用来治疗更年期综合症。糖尿病，慢性肝炎，肝硬化，慢性支气管炎，过敏，晕车晕船晕机。23痤疮穴
定位：位于第七颈颈椎棘突下。
方法：点刺放血疗法。局部常规消毒，采用三棱针快速点刺，挤出3至5滴血后消毒棉球压迫即可。
手法：1.中心点刺法，即在相对的中心点进行快速针刺或用拇指食指将部肌肉捏起，再点刺放血。2.一线三点点刺法，即在中心点两侧1厘米处各点刺一针。主治：痤疮，脂溢性皮炎，面部疥肿，面部色素沉着，毛囊炎，湿疹，寻麻疹，急性结膜炎，口腔炎，副鼻窦炎，扁桃体炎，急性淋巴结炎，上呼吸道感染。24疲劳穴
定位：位于肩膀正中，相当于大椎至肩峰连线的中点。
指针方法：用拇指指腹根据不同病情，年龄，性别，体质而选择轻重中手法。
主治：调节神经，调节内脏，旅游综合征，老年前期综合征，更年期综合症，腰背部综合征，神经衰弱，植物神经紊乱，临床还可用来治疗慢性疾病。25乳腺穴
定位： 位于肩胛骨中心处，肩胛内上缘与肩胛下角连线的上1/3。主治： 急性乳腺炎，乳腺增生，产后缺乳，乳房胀痛，临床还可用与治疗胸部软组织损伤。26肩背穴
定位：位于尾骨旁开4--5厘米处。
手法： 上下提插手法，带出现相应的针感后即可出针。
主治： 颈肩综合征。颈间肌筋膜炎，肩关节周围炎。以及精神分裂症，癫痫，癔症性昏厥，偏瘫，梨状肌损伤，坐骨神经痛。腓肠肌痉挛。27耳聋穴
定位： 位于股外侧，髋关节于膝关节连线的中点。
手法：1.一线三点针刺法，即中间一针达到针刺要求一定深度，将针尖退到进针部位，在向上下的顺序提插三次。2.对外耳道的化脓性炎症可配合滞针疗法。
主治： 神经性耳聋，暴震性耳聋，美尼尔综合症，神经性耳鸣，以及骨外侧皮肌炎，急性荨麻疹，丹毒。28肩痛穴
定位： 位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。手法：（滞针）上下提插针刺手法。
主治：肩关节软组织损伤，肩周炎，根型颈隹并，颈间肌筋膜炎，落枕，以及偏头痛，高 血压，胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症，带状疱疹，肋间神经痛，急性腰扭伤，癔症性昏厥，上肢瘫痪，中暑，休克，昏迷，癫痫，精神分裂症。29腹痛穴
定位： 此穴位于腓骨小头前下方凹陷中。手法：上下提插可捻转滞针。
主治： 急性胃炎，急性肠炎，急性阑尾炎，急性胃痉挛，急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性肠梗阻。临床还可用于治疗冠状动脉供血不足，冠心病心绞痛，类间神经痛，急性 肝炎，慢性肝炎，肝硬化，糖尿病，白细胞减少症。高血压，低血压，高血脂症，过敏性哮喘，急性荨麻疹，前列腺炎，以及健康人保健。30过敏穴
定位： 位于屈膝位的髌骨上角上2寸处，股四头肌内侧隆起处。手法： 上下提插。对体虚病人可配合捻针滞针。
主治： 支气管哮喘，急性荨麻疹，风疹，湿疹，皮肤瘙痒，牛皮癣，神经性皮炎，以经不调，痛经，闭经，功能性子宫出血,泌尿系感染，慢性肾炎。31肘痛穴
定位：位于髌骨与髌韧带两侧的凹陷中。
针刺方法：一步到位针刺手法，不提插，待针体进入到一定要求深度即可出针。
主治：肘关节软组织损伤，肱骨外上髁炎，肱骨内上髁预炎。不明原因的肘关节疼痛。以及偏瘫，荨麻疹，踝关节扭伤。32 癫痫穴
定位：位于胫骨与腓骨之间，及髌骨下沿至踝关节连线的中点。手法：上下提插
主治：癫痫，癔症性昏厥，精神分裂症，神经衰弱，急性胃炎，消化道溃疡，痛经，肩周炎，晕车晕船晕机。33精裂穴
定位： 位于委中穴于足跟连线的中点，腓肠肌腹下正中之凹陷的顶端。
手法： 上下提插，可滞针。
主治： 精神分裂症，癔症，癫痫，以及休克，昏迷，中暑，急性腰扭伤，腰肌劳损，腓肠肌痉挛，踝关节软组织损伤，痔疮，偏瘫。34肾病穴
定位： 位于外踝高点之上8厘米，腓骨内侧前缘，即腓骨小头至外踝连线的下1/3处。
针感： 以放射性针感出现在足背部。
主治： 急慢性肾炎，肾盂肾炎，临床膀胱炎，尿道炎，睾丸炎，阳痿，早泻，遗尿，疝气。血栓闭塞性脉管炎，糖尿病，荨麻疹，顽固性失眠。35腕痛穴
定位： 位于足背踝关节的横纹的中央，旁开1寸处。手法： 滞针手法。
主治： 腕关节软组织损伤，腕关节扭伤，腕关节腱鞘炎，临床还用于治疗近视，花眼，砂眼，白内障，青光眼，急性结膜炎，电光性眼炎，眼睑下垂，眼肌瘫痪，眼肌痉挛。36头痛穴
定位： 此穴位于足背第一第二趾骨结合之前凹陷中。（太冲与行间之间）。
手法： 上下提插，可滞针。
主治： 偏头疼，神经性痛疼，血管性头疼，颈性头痛，高血压性头痛，低血压性头痛，副鼻窦炎头痛，外感头痛。临床还可用于治疗近视，青光眼，手指震颤，血小板减少，急性肝炎，神经衰弱，胆囊炎。37降压穴
定位： 位于足弓，划一个十字，交点即为此穴。手法： 上下提插，对急性病人可以留针。
主治： 高血压，临床还可用于治疗休克，昏迷，高热，精神分裂症，癫痫，癔症性瘫痪，神经性头痛，瘫。38.膝痛穴
定位:相当于曲池穴外1寸处。