重大安全事故调查分析

重大安全事故调查分析（通用6篇）

篇1：重大安全事故调查分析

国务院安委会办公室关于三起

煤矿特别重大生产安全事故调查处理结果的通报

安委办〔2010〕18号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

2009年9月8日，河南省平顶山市新华区四矿发生特别重大瓦斯爆炸事故；2010年1月5日，湖南省湘潭市湘潭县立胜煤矿发生特别重大火灾事故；2010年6月21日，河南省平顶山市卫东区兴东二矿发生特别重大炸药燃烧事故。近日国务院批复同意对以上三起特别重大生产安全事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向有关省人民政府印发了事故结案的通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将3起煤矿特别重大生产安全事故调查处理结果通报如下：

一、2009年河南省平顶山市新华区四矿“9·8”特别重大瓦斯爆炸事故 经查，该起事故是一起责任事故，共造成76人死亡、14人受伤，直接经济损失3986.4万元。

（一）事故煤矿基本情况。

该矿始建于1993年4月。1996年1月，经原河南省煤炭工业厅批准，新成立平顶山市新华区四矿，属新华区全民所有制企业。2001年12月，经平顶山市煤炭工业局批复，该矿核定生产能力6万吨/年。2003年，新华区四矿通过整体转让方式改制为私营企业（证照未变更，仍为地方国有煤矿），事故发生时矿长李新军，实际控制人张培举。该矿持有采矿许可证、矿长资格证、矿长安全资格证以及企业法人营业执照。

该矿为立井开拓，共有三个立井，分别为主井、副井、风井。事故前该矿共有１个采煤工作面和6个掘进工作面。2007年6月，该矿曾发生过煤与瓦斯突出，实为煤与瓦斯突出矿井，但事故发生前该矿仍按低瓦斯矿井管理。

2008年11月15日，河南省人民政府要求全省范围内年产30万吨及以下矿井进行停工停产整顿。2009年3月，河南省安全生产领导小组明确新华区四矿

为停工整顿煤矿。2009年4月23日，新华区人民政府批准新华区四矿进行整顿。但该矿却借“入井整改隐患”名义违法生产，新华区人民政府及其相关职能部门在多次检查中未予制止。

（二）事故原因。

事故的直接原因：新华区四矿违法违规开采己组煤层，其201机巷顶板冒落导致局部通风机停风后，造成201掘进工作面内积聚大量高浓度瓦斯；违章排放瓦斯过程中致使瓦斯浓度达到爆炸界限；巷道内破损的煤电钻电缆短路产生高温火源引起瓦斯爆炸。

事故的间接原因：该矿违法组织施工和生产，超层越界盗采资源，不执行瓦斯检查制度，安全生产管理混乱；河南省、平顶山市、新华区煤炭行业管理部门对该矿擅自变更技改设计方案、边技改边违法生产的行为制止不力，使该矿在不符合验收条件的情况下通过复产验收；河南省、平顶山市、新华区国土资源管理部门没有对该矿超层越界开采行为予以制止，未按规定对其开采活动进行实测和检查；平顶山市、新华区安全监管部门对该矿在停工停产整顿期间违法施工、违法生产的问题失察；平顶山市公安局新华分局在该矿停工停产整顿期间，违规批准供应火工品；平顶山市、新华区、焦店镇党委、政府对该矿在停工停产整顿期间违法施工、违法生产的问题监督检查不力；河南煤矿安全监察局豫南监察分局对该矿在停工停产整顿期间违法施工和生产的问题失察。

（三）对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。

按照有关规定，对64名事故责任人进行了处理。其中，43名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，21名党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(具体处理情况详见附件1)。

同时，责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查。责成平顶山市人民政府依法关闭新华区四矿、依法没收该矿非法生产所得，河南省有关部门和河南煤矿安监局依法吊销该矿及有关责任人的所有证照。

二、2010年湖南省湘潭市湘潭县立胜煤矿“1·5”特别重大火灾事故 经查，该起事故是一起责任事故，共造成34人死亡，直接经济损失2962万元。

（一）事故煤矿基本情况。

立胜煤矿原名新颖煤矿，始建于1984年，1995年更名为立胜煤矿，企业性质为合伙企业，总股金1765万元。事故发生前，该矿采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证均已过期，工商营业执照自2008年起未进行年检，矿长李希东的矿长安全资格证已过期。该矿法定代表人为唐顺强，名义矿长为李希东，实际控制人为唐顺强。

该矿属高瓦斯矿井，没有完整的通风系统，主要通风机平时不运行，违规利用与湘潭矿业公司四矿贯通处回风，地面井口均为进风井。发生事故的中间立井工作面乏风经辅助风机排入东井生产区域的进风流中，形成串联通风。

该矿区面积为0.0362平方公里，保有基础储量6.25万吨。该矿自2000年以来一直在超深越界区域非法开采，盗采湘潭矿业公司四矿的煤炭资源。

（二）事故原因。

事故的直接原因：立胜煤矿中间立井三道暗立井内敷设的非阻燃电缆老化破损，短路着火，引燃电缆外套塑料管、吊箩、木支架及周边煤层，产生大量有毒有害气体，造成人员窒息伤亡。

事故的间接原因：该矿长期超深越界盗采资源，在证照已过期的情况下拒不执行停产指令，以技改名义违法组织生产，对电缆漏电等重大隐患长期不治理，违规使用国家明令禁止的设备和工艺，且劳动组织管理混乱，入井作业人数不清；湖南省以及湘潭市、湘潭县国土资源管理部门未认真组织查处该矿长期超深越界盗采资源的问题；在办理采矿许可证延续的初审工作中，未认真核实该矿的储量变化，违规同意上报延续意见；湘潭市、湘潭县煤矿安全监管部门对该矿违法施工生产以及使用非阻燃电缆、立井吊箩、长期超深越界等重大隐患失察；湘潭市、湘潭县以及谭家山镇党委、政府未对立胜煤矿违法施工和生产的问题进行有效查处，对有关职能部门干部入股煤矿和严重腐败问题失察；湖南煤矿安监局湘潭监察分局对该矿长期超深越界盗采资源和违法组织施工、生产的问题失察。

（三）对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。

按照有关规定，对46名事故责任人进行了处理。其中，28名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，18名党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(具体处理情况详见附件2)。

同时，责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。责成湘潭市人民政府依法关闭立胜煤矿、依法没收该矿非法生产所得，湖南省有关部门和湖南煤矿安监局依法吊销该矿有关证照。

三、2010年河南省平顶山市卫东区兴东二矿“6·21”特别重大炸药燃烧事故

经查，该起事故是一起责任事故，共造成49人死亡、26人受伤（其中重伤9人），直接经济损失1803万元。

（一）事故煤矿基本情况。

该矿1996年11月筹建，采用两立井开拓方式，设计生产能力3万吨/年。1998年10月修改设计为三立井开拓方式，设计生产能力为6万吨/年。2000年10月工程完成，生产能力6万吨/年。2008年2月，被列入河南省“独立块段小煤矿，可以进行技改”的范围；8月，平顶山市煤炭工业局批复该矿技术改造初步设计，设计生产能力为9万吨/年。2009年3月底，主井落底；12月，井底车场、中央变电所、泵房、主要进回风巷完工。截至事故前，主井、副井大巷尚未贯通。2009年平顶山市新华区四矿“9·8”特别重大瓦斯爆炸事故后，河南省、平顶山市人民政府责令所有乡镇煤矿停产整顿。根据河南省有关规定，2010年2月26日后，该矿属于退出、关闭矿井。该矿安全生产许可证有效期至2008年3月23日，采矿许可证已于2010年6月6日到期。

该矿名义上为集体所有制，实际上属私营企业；对外名义矿长为黄永贵。实际上，该矿主井、副井为两个生产区域，是“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”。主井、副井都各自生产出煤，共用一个风井。主井的投资主体为李天振等，副井的投资主体为黄永贵等，主井、副井均有各自的矿长、副矿长和管理机构。

（二）事故原因。

事故的直接原因：兴东二矿井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。

事故的间接原因：该矿非法组织生产，非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱，事故发生后应急处置不当；平顶山市、卫东区煤矿安全监管部

门和行业管理部门对该矿非法生产行为查处不力；平顶山市、卫东区公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查，没有发现该矿非法购买、储存、使用私制爆炸物品问题；平顶山市、卫东区国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位，未发现该矿非法生产问题；平顶山市、卫东区发展改革委执行小煤矿断电工作不力，致使对兴东二矿的断电措施未能得到落实；卫东区城管执法局派驻该矿的事故当班驻矿人员失职渎职，未依法阻止和上报该矿非法生产行为；平顶山市、卫东区党委、政府对该矿非法生产问题失察；河南煤矿安监局豫南监察分局对地方煤矿安全监管工作检查指导不力，对兴东二矿安全生产许可证到期后仍非法生产问题失察。

（三）对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。

按照有关规定，对66名事故责任人进行了处理。其中，34名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，32名党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(具体处理情况详见附件3)。

同时，责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查。责成平顶山市人民政府依法关闭兴东二矿、依法没收该矿非法生产所得，河南省有关部门和河南煤矿安监局依法吊销该矿及有关责任人的所有证照。

四、深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作的有关要求

这3起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、教训深刻、影响恶劣，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，非法违法生产经营建设行为未得到有效遏制。各地区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，切实改进和加强安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。

(一)严格落实企业安全生产主体责任。要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》和张德江副总理8月19日在国务院安委会全体会议上的重要讲话精神，坚决落实企业安全生产主体责任和政府监管责任，加强企业安全管理，健全规章制度，加强现场管理、加强班组建设，层层落实安全生产责任，认真落实领导干部带班下井制度，坚决杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律行为。

（二）深入推进集中严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动。要认真落实《国务院安委会关于集中开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动的通知》（安委〔2010〕5号）要求，进一步建立健全联合执法机制，加大安全监管监察执法力度，及时发现、严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，特别是要把打击技改整合煤矿非法违法生产建设行为作为重中之重。要集中、公开严惩一批无视法律、无视监管、无视生命安全的严重非法违法行为。要进一步加大宣传力度，加强社会监督，营造有利于对非法违法生产经营建设行为实施严厉打击的舆论氛围。

（三）切实加强煤矿安全管理。要加大对整合技改矿井监管的力度，严禁借整合、技改之名违法生产，对在规定限期内未完成整合、技改的矿井，取消整合技改资格，依法予以关闭。要加强“一通三防”管理，对不符合要求或通风系统存在重大隐患的矿井，要立即停产整顿、挂牌督办，逾期达不到标准的，坚决依法予以关闭。要积极推进小煤矿整合、重组和关闭工作，对不具备安全生产条件、不符合产业政策以及资源枯竭的煤矿，依法依规实施立即关闭，切实加强对兼并重组煤矿的安全监管。要加强煤矿爆炸物品管理，严厉打击非法购买、储存、运送、使用爆炸物品行为。

（四）严肃事故查处和责任追究。各地区要依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）关于事故调查权限的规定，按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严格事故查处，严肃追究相关单位和人员的责任，坚决惩处事故涉及的失职、渎职行为以及事故背后的腐败行为；对在集中开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动期间发生的因非法违法造成的各类事故，要依法从重从快查处，并及时向社会公布处理结果，以儆效尤。地方各级人民政府安委会要严格落实事故查处挂牌督办制度，所有生产安全事故查处结果都要向社会公布，接受社会监督。

篇2：重大安全事故调查分析

1生产安全事故或重大事件的调查和报告处理制度

为严格各类事故管理，坚持按“四不放过”原则处理，经过调查分析，总结经验教训，采取有效的防范措施，减少和杜绝各类事故的发生，确保人身安全和企业财产不受损失，特制定本制度。

一、职责

1各类事故的管理，由公司第一责任人负责。

2安全主管具体负责各类事故的上报处理，事故调查分析，并负责建立事故台帐。

3事故责任者的处罚，由公司第一责任人决定，由主管负责执行。

4事故的赔偿罚款工作，由财务主管负责。

二、程序

1事故分类及分工管理

(1)生产(工艺)事故:指在生产过程中，由于违反工艺规程、岗位操作法或误操作、违反指令等造成生产装置被迫减产、停产，原料、半成品、成品、催化剂损失的事故。生产(工艺)事故由生产主管负责。

(2)设备事故:指设备因非正常损坏，造成停机、产量损失或修复费用达到规定数额的事故。设备事故由生产主管负责。

(3)电气事故:指电气工作中(或与电气相关工作)发生人身事故、电网事故、电气设备事故。电气事故由生产主管负责。

(4)质量事故:指产品质量(包括工程质量)未达到国家或企业的质量标准技术规范，并造成经济损失的事故。产品质量事故由生产主管负责，工程质量事故由技术员负责。

(5)火灾事故:指凡失去控制并对财物和人身造成损害的燃烧现象，都为火灾事故。火灾事故由安全主管负责。

编号：c-1

1(6)爆炸事故:指发生化学性或物理性爆炸，造成企业财产损失或人员伤亡的事故。爆炸事故由安全主管负责。

(7)破坏事故:指凡属人为因素，为达到一定的目的而蓄意制造的事故。破坏事故由行政主管负责。

(8)环境污染事故:指由于各种原因，致使环境受到污染，人体健康受到危害，财产受到损失，造成不良社会影响的事故。环境污染事故由安全主管负责。

(9)职工伤害事故:指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒事故。伤亡事故行政主管负责，安全主管配合处理。

(10)自然事故：凡属外界原因而发生不可抗的灾害，或尚未认识到的技术原因，造成损失的为自然事故。自然事故由行政主管负责处理。

(11)未遂事故：因操作不当、维护不周等原因，已构成事故发生条件，足以酿成灾害，幸发现及时或侥幸未造成严重后果。

2事故等级和损失计算

根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

（5）事故具体分类方法和损失计算按《企业职工伤亡事故分类》等相关法律法规计算。

编号：c-1

1(6)虽未达到事故损失标准，但其情节严重，性质恶劣，影响极坏的，经公司研究可适当按升级事故考核等级处理。

3事故的预防

（1）严格执行安全操作规程和各项规章制度；

（2）推广先进的安全管理经验，采取先进安全技术；

（3）按规定维护保养和检修机器设备；

（4）设备安全装置，并定期校验；

（5）配备个人防护用品；

（6）设置安全警示标志；

（7）保持安全通道畅通等。

4事故抢险和救护

(1)企业发生事故，应立即启动响应程序及应急预案。员工必须积极抢救，妥善处理，以防止事故的蔓延扩大。

(2)发生较大事故时，公司领导要直接指挥，安全主管、生产主管等应协助做好现场抢救和警戒工作。在抢救时，应注意保护现场，因抢救伤员和防止事故扩大，需要移动现场物件时，必须做好标志。

(3)对有害物大量外泄的事故或火灾事故现场，必须设警戒线，抢救人员应佩戴好防护器具，对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。

5事故报告

(1)事故最先发现者和现场有关人员，除立即处理外，还应以最快捷的方法向安全主管报告，并及时报告经理。

(2)对各类重大事故，企业要立即按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)和《浙江省安全生产事故报告和处理规定》的要求如实上报。事故报告应做到及时、准确、有序、规范。

(3)事故报告应包括以下内容：

编号：c-1

1a）事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；

b)事故的简要经过、伤亡人数(包括下落不明的人数)；

c)事故直接经济损失的初步估计；

d)事故发生原因的初步判断；

e)事故发生后采取的措施以及事故控制情况；

f)事故报告单位、报告人、报告时间及联系方式。

(4)当事故情况发生变化时，应及时续报。在事故发生后的30日内，受伤人员死亡或失踪人员经确认为死亡时，应及时补报。

(5)各类事故的管理，由总经理做出处理意见上报，而各主管负责人在各自的职责范围内的事故的报告、调查分析。应如实报告事故情况，不得瞒报、谎报或拖延不报。

6事故调查

(1)发生事故后，公司应立即进行事故调查或配合上级部门的事故调查。一般事故由责任岗位和安全主管负责调查；发生较大事故时，由公司负责人或其指定人员组织成立包括技术、安全等有关人员参加的事故调查组，事故调查组成员能力要求和职责、权利如下：

事故调查组成员应符合下列条件：

a)具有事故调查所需要的某一方面的专长；

b)与所发生事故没有直接厉害关系；

c)实事求是、认真负责、坚持原则。

事故调查组职责：

a)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；

c)确定事故性质、事故责任，提出对事故责任者处理和防范措施的建议； d)提交事故调查报告。

事故调查组的权利：

编号：c-1

1事故调查组有权向发生事故的企业和有关部门、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

(2)事故单位的主要负责人和被调查岗位、人员在事故调查期间不得擅离职守或者逃匿，应当随时接受事故调查组的问询、调查，并如实提供有关情况和资料。

(3)重伤3人或死亡1人以上的事故，应按照《生产安全事故报告和调查处理条例》中的有关规定，由相应的主管牵头，会同有关主管组成事故调查组开展调查。公司应积极配合调查组工作。

7事故处理

(1)事故发生后，应及时召开事故分析会。事故处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。

(2)对下列人员应按有关规定严格处理：

a)对工作不负责任，不严格执行各项规章制度，违反劳动纪律，造成事故的主要责任者；

b)对已列入事故隐患治理或安全技术措施的项目，既不按期实施，又不采取应急措施而造成事故的主要责任者；

c)因违章指挥，强令冒险作业，或不听劝阻而造成事故的主要责任者；

d)因忽视劳动条件，削减劳动保护技术措施而造成事故的主要责任者；

e)因设备长期失修、带病运转，又不采取紧急措施而造成事故的主要责任者； f)发生事故后，不按“四不放过”的原则处理，不认真吸取教训，不采取整改措施，造成事故重复发生的主要责任者。

(3)因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，按照国家有关规定，对主要负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(4)违反规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意拖延不报、故意破坏

编号：c-1

1事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，按照国家有关规定，对主要负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(5)在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的，按照国家有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(6)事故调查后提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管负责处理。

8安全主管负责建立事故台帐。台帐内容包括事故时间、事故类别、伤亡人数、损失大小、事故经过、救援过程、事故教训、“四不放过”处理等。

9对在事故抢救和事故管理过程中作出突出贡献的，应给予物质和精神奖励。

三、引用标准

企业职工伤亡事故分类GB6441-86

企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院75号令）

企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86

化学工业企业设备动力管理制度

关于特别重大事故调查程序暂行规定（1989年国务院第34号令）

火灾事故调查规定(公安部令第37号)

篇3：重大安全事故调查分析

1 基本情况

经广深沿江高速公路K5+289监控视频显示,4时20分10秒(此为经校准后的北京时间,监控视频显示时间是4时21分38秒,以下时间均为校准后的北京时间)一货车追尾撞到前方停在高速路边的一辆油罐车(见图1所示),导致油罐车罐体车尾部分破裂泄漏运载的溶剂油。至5时16分28秒高速公路桥下泄漏区域首先发生爆燃(见图3所示),火球向上空升腾,随后波及到周边工棚等建筑。

2 调查情况

2.1 泄漏情况

据油罐车司机反映和核查货单,该油罐车当时装载油品54.22 t,经计算,从两车相撞到事故发生首次爆燃,在约57 min时间内,泄漏量约为41.2 t。

2.2 溶剂油泄漏后流向情况

据广深沿江高速公路K5+289监控视频显示及对事故现场桥面现场勘验,油罐车装载的溶剂油流出后,沿高速路面自西向东流淌,经高速公路路面标志为34#至43#的10个排水口(流淌总长310 m)的排水管流淌至桥下的土堆和地面。经对高速公路高架桥下的事故现场勘验,泄漏到桥下地面的溶剂油由南向北呈带状流淌至宏达路路面(即广州市万佳成塑料有限公司围墙南侧),再顺围墙南侧路面、沟渠由西向东、由南向北流淌到集装箱堆场西面沟渠,经沟渠由南向北流淌至广州市新天地物流有限公司门口附近。溶剂油呈带状流淌,遇低洼处聚集,形成湖状区域。

2.3 溶剂油的理化性质

将事故路段高架桥上提取的燃烧残留物及在高架桥下地面提取的含溶剂油的沙土、油罐车装油点所提取的溶剂油样品进行检测,主要含有甲苯、二甲苯、三甲苯、丁烷C4～C12正构烷烃等,与汽油组分相似,闭口闪点低于-25 ℃。查阅有关资料,此类溶剂油的点火能量极低,仅为0.2 mJ,闪点在-58～10 ℃,爆炸极限为1.3%～7.7%。

上述检验鉴定表明,该油罐车所泄漏的溶剂油是一级易燃液体,常温下遇极低能量的火源(如机动车排气管的火星、点火系统的电火花等)即可被引燃、引爆。

2.4 气象情况

据广州市气象台提供的资料显示,6月29日5时许,广州沿江高速夏港出口附近风速0.8 m/s,温度27.4 ℃,相对湿度97%,雨量0 mm。另据省地震局监测,当天此时此区域无地震灾害记录。

2.5 事故发生时的起爆特征

该起事故发生时具有爆燃特征,依据如下:

(1)根据高速公路K5+289监控视频内容分析,从最初发现火光到出现爆炸火球,时间间隔为0.28 s,随后该监控镜头出现明显晃动。

(2)根据广州新天地物流公司监控视频分析,从最初发现火光到出现爆炸火球,时间间隔为0.32 s,随后监控摄像头前有大量物品掉落和明显的气浪冲击。

(3)经对事故现场周边的证人和事故中的伤者询问证实,事发时突然听到沉闷的爆燃声。

(4)据查,此类液体蒸气形成的爆炸性混合物在一定条件下可产生爆燃现象。

2.6 起爆区域

现场证人证言和监控视频等证据表明,最早起爆区域位于宏达路路面转弯处(距K5+289监控头东北偏东直线水平距离244 m、距高速公路K5+541 m桥面北侧下方宏达路路面转弯处)。依据如下:

(1)据高速公路K5+289监控视频显示,5时16分27秒(见图2)至28秒(见图3)广深沿江高速深圳往广州路段桥下宏达路路面转弯处在短短一秒时间内首先发生爆燃,火球向上空升腾,随后再波及到周边工棚等建筑,表明最早起爆区域位于室外路面,而不是碰撞的车辆。

(2)据广州新天地物流公司监控视频显示,最先发生爆燃的是位于高速公路K5+541 m北侧下方宏达路路面转弯处,即当时停在宏达路上的一辆货柜车前后区域。

(3)据事故时站在广州市新天地物流有限公司门口(离起爆区域约120 m)处的东兴市场司机陈某反映,爆炸点在他停车位置的前面。该位置也处于宏达路路面转弯处。其他多名证人也证实以上位置最先发生爆燃。

2.7 起爆火源的分析

经分析认定,该起事故起爆火源是由起爆区域内过往机动车产生火花引起。依据如下:

(1)起爆区域为行人及机动车过往区域。

(2)经对现场勘验和尸检,在起爆区域及附近的宏达路上,有4名死者遗体。据查实,4名死者是事故时驾驶机动车路过此处的人员(分别为成某,男,当时驾驶一辆男装摩托车装载活鸡路过;李某,男,当时驾驶一辆0.6 t小货车经过;秦某,男,当时驾驶一辆男装摩托车经过;秦某,男,当时驾驶一辆男装摩托车经过)。据当时站在广州市新天地物流有限公司门口处的广州市中沿物流有限公司工人顾某、广州市新天地物流有限公司保安员蓝某、东兴市场司机陈某证实,他们闻到宏达路面到处是汽油味后,并看到雾状的气团由北向他们方向飘来,便在路面拦截机动车不准过去,但最后仍有两辆摩托车没听阻拦,驶入了爆炸区域,约1 min后,宏达路面停放的货柜车附近发生爆燃。

3 调查分析意见

综上所述,该起交通道路事故引发爆燃的原因是:由于油罐车临时停靠在广深沿江高速广州往深圳方向K5+367 m处的外侧车道和应急车道中间,在4时20分10秒时被后方同向行驶的货车追尾碰撞,造成油罐车装载的溶剂油泄漏,泄漏的溶剂油顺着高速公路的排水管流入高速公路高架桥下方的土堆、地面,并沿宏达路路面及沟渠自西向东、自南向北呈带状流淌,溶剂油挥发的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合气体,遇到宏达路面转弯处(距K5+289监控头东北偏东直线水平距离244 m、距高速公路K5+541 m桥面北侧下方宏达路路面转弯处)过往机动车产生的火花引起连环爆燃,波及广深沿江高速公路高架桥下及周边的货物堆场、工棚等建构筑物并引起燃烧,导致重大人员伤亡事故的发生。

4 调查体会

(1)领导重视、指挥得当,合理部署调查工作。

事故发生后,在领导的高度重视和正确指挥下,调查组采取分工负责制,一方面派员到6家医院访问31名伤员;另一方面进行现场尸体、车辆勘验照相固定证据,同时走访周围单位寻访知情人,调取周边监控录像进行分析比对,掌握了第一手资料,为后续调查工作奠定了基础。

(2)勘查细致、取证准确,迅速准确认定成因。

由于交通事故下方是道路和搭建的工棚,当时路面有过往车辆和人员经过,搭建工棚内也有人员居住,引火源多,但由于及时查清了当时人员的活动情况及来往车辆通行情况,为后续排除工棚起火、锁定道路车辆引起火灾提供了依据。

(3)及时汇报,尽早沟通,赢得灾后处理主动权。

由于该起事故较为敏感,涉及伤亡人员多、社会影响大,为尽快安抚家属工作,防止媒体借机炒作和维护社会稳定,调查过程中,调查人员及时提供现场实情,让家属、媒体了解真实情况,为准确查明事故原因和灾后善后处理赢得了先机和主动。

5 防范措施

(1)必须加强高速公路、路桥下方建筑的监管。

从事故教训看,高速公路、路桥下方存在着大量建筑设施和住人情况,由于路桥下方偏僻、隐蔽,监管部门职责不清,导致留下了严重隐患,尤其在该起事故中,危险油品泄漏后将下方住人棚区全部覆盖,造成严重后果。因此,高速公路及路桥下方的建筑使用和住人情况需引起有关部门的重视,加强监管,防止类似事故发生。

(2)完善应急救援联勤联动机制。

该起事故发生在夜间,报警晚,周边群众发现后由于缺乏危险意识,延误了处置时间。因此,在处置此类事故时,政府应建立健全与交警、安监、高速公路管理及运营等部门和单位的应急联动机制,明确职责分工,加强协同配合。

(3)加强危险化学品运输车辆的监管。危险化学品运输车的安全关系到社会、人民群众生命安危,为杜绝事故发生,应对危险品运输车辆采取更为严格的监管措施。如可以规定危险品运输车不能在夜间行驶、行驶路线不能经过人员密集区、车辆不能随意停靠、车籍不能挂靠、工程业务分包等。只有加强监管才能提高危险化学品运输车的安全系数,最大限度杜绝事故的发生,即使发生事故也不会造成重大人员伤亡。

参考文献

[1]傅智敏,黄金印,杨伯忠.公安机关消防机构对易燃易爆危险品监管职责探析[J].消防科学与技术,2009,28(11):856-859.

篇4：重大安全事故调查分析

往往在这个时候，两位检察官早已离开位于最高检南楼2417室的重大责任事故调查办公室，正在赶赴事故发生地的途中。

“从2011年开始，受国务院或者国务院授权有关部门组织的事故调查组邀请，最高检直接委派重大责任事故调查办公室先后介入了6起特别重大生产安全责任事故的调查工作，”现任最高检渎职侵权检察厅重大责任事故调查办公室主任的牛正良告诉《方圆》记者，“表明检察机关同步介入特大责任事故调查已成为常态。”

重大责任事故调查办公室悄然成立

重大责任事故调查办公室在2011年年初才获批准成立，在办公室成立之前，渎职侵权检察厅内部其实也有专人负责督办指导全国范围内的事故调查，在特大、重大责任事故发生之际，渎职侵权检察厅也会派检察官参与调查。

成立重大责任事故调查办公室的构想是在2006年萌生的。渎职侵权检察厅副厅长李忠诚告诉《方圆》记者，他在2006年年底提出了“建立重大责任事故特派检察员制度”的构想，那时候他刚刚调到渎检厅。“当时参加一个会议，国资委一名处长提出，当重大央企发生严重事故，国资委应该派人参加国务院成立的调查组。”正是这名国资委处长的提议让他产生了这个想法。

李忠诚的构想在渎职侵权检察厅内部也形成了共识，并以文字形式向上呈报。在2008年的《渎职侵权检察厅介入重大责任事故调查情况的报告》中，不仅列举了查处重大责任事故背后渎职等职务犯罪中存在的问题，还直接建议成立专事重大责任事故调查的机构，并配齐配强人员。

“级别提高有助于开展工作，同时也会增强了调查专员责任感和事业心。”对于新机构的级别，李忠诚的想法是成立一个厅级单位，由最高检直管或由渎检厅代管。

这个想法并没有立即付诸实现，新机构的成立还需要各方进行论证，直到2010年，它终于迎来了契机。

2010年10月，十一届全国人大常委会第十七次会议听取和审议了最高人民检察院《关于改进渎职侵权检察工作情况的报告》，充分肯定了渎职侵权检察工作取得的积极进展，同时也要求检察机关继续把加大查案办案力度作为首要任务，同年12月中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《中央纪委等九部门关于加大惩治和预防渎职侵权违法犯罪工作力度的若干意见》，全面部署了加大惩治和预防渎职侵权违法犯罪工作力度的重点任务和主要措施，要求严查重特大事故背后的渎职犯罪案件。

随即，2011年年初，重大责任事故调查办公室获批在渎职侵权检察厅成立，级别为处级。

同最高检其他处级岗位一样，重大责任事故调查办公室成立之初，主任一职实行了竞争上岗，共有9人报名参加了笔试，其中5人进入面试。上世纪90年代即进入渎检厅，参与办理了大量渎职侵权案件的牛正良最终胜出，成为第一任重大责任事故调查办公室主任。

只办特大事故和部分重大事故

“在2009年至2012年的三年时间里，全国共发生140多万起安全生产责任事故，我们不可能参与每起事故的调查，需要重大责任事故调查办公室参与的案件必须符合一定的条件。”重大责任事故调查办公室直接参与调查的都是特大和重大事故或者其他极具社会影响力的事故。

根据2007年6月1日起施行的《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，按照生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般被划分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故4个等级。

之所以要将事故进行分级，是因为针对事故的调查最终要按事故级别来由各级政府部门分别组织调查。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。

“如果发生了特大事故，国务院成立调查组时会向最高检发出邀请，最高检则会委派重大责任事故调查办公室参加事故的调查。如果发生了重大事故，最高检都会实行挂牌督办，根据情况的不同，重大责任事故调查办公室会赶赴其中一些事故的现场参与事故调查。”

2012年，国内发生的包茂高速公路交通车祸和攀枝花肖家湾煤矿瓦斯爆炸这两起死亡30人以上的特大事故，重大责任事故调查办公室均受最高检指派，加入了国务院成立的调查组，参与了事故的调查。

对于重大事故，除了挂牌督办，在是否直接派人参与调查事故的问题上，渎职侵权检察厅更多的要考虑事故的社会影响。

2012年12月24日，江西省贵溪市春蕾幼儿园接送学生的面包车发生落水事故，导致3名幼儿当场死亡、8名幼儿经抢救无效死亡，4名幼儿受伤。事故发生后，渎职侵权检察厅高度重视，重大责任事故调查办公室迅速赶赴案发现场，与江西省、鹰潭市、贵溪市三级检察机关共同研究，制订工作方案，及时成立专案组。究其原因，就在于这个事故是2012年4月《校车安全管理条例》获得通过并开始实施后发生的首例校车事故。

第一件大案即是动车事故

2011年年初，重大责任事故调查办公室刚成立时，办公室的编制人员只有两名，其中的一名后来还去了地方挂职锻炼。

于是，牛正良上任伊始便成了“光杆司令”，直到2011年9月曹书君从武警部队转业进入重大责任事故调查办公室。

2011年7月23日，震惊中外的動车事故在浙江温州发生，事故造成了40人死亡，200人受伤，一时之间成为各方关注的焦点。温州动车事故作为特大事故，在发生后立刻引起了国务院的高度重视，国务院迅速成立了调查组。受国务院邀请，最高检直接委派重大责任事故调查办公室参与了此次调查，这也是重大责任事故调查办公室成立之后第一次参与办理特大事故。

这次事故的调查耗费了重大责任事故调查办公室一年多的时间，办案检察官仅在温州就驻扎了一月之久，还要赶赴上海、合肥、武汉等地外地取证，在铁道部、国资委和铁路通号集团之间来回奔波。后来，该案交由北京市检察机关查办，目前尚未提起公诉。

虽然温州动车事故的调查耗时耗力，但是此次调查之行也让重大责任事故调查办公室积累了丰富的办案经验。

事故调查的协调和时机很重要

作为最高检派遣的事故调查检察官，牛正良和曹书君在调查中多是担任督办和指导的职责，具体案情的查办主要依靠事发地的检察机关，甚至是多地的检察机关协同调查。

2012年8月26日，包茂高速公路安塞段发生一起客车与运送甲醇货运车辆追尾碰撞交通事故，引发甲醇泄漏并导致两车起火，造成36人遇难，3人受伤。在最高检的协调下，陕西、河南和内蒙古三地的检察机关同时介入调查。

“内蒙古检察院负责调查其营运执照的管理上是否有渎职失职行为，陕西省检察院负责调查高速公路管理和服务区的设计施工上有无渎职问题，而河南省检察院则调查在特种货运车辆管理和营运执照管理上的渎职问题。”牛正良表示，既然要调查事故，就一定要彻查，任何一个相关环节都不应该漏掉，这种情况下，各单位的协调配合就显得尤为重要。

和包茂高速公路车祸调查一样，在京珠高速公路河南省信阳段车祸的调查中，山东和河南两地的检察机关也是同时介入。

不过密切配合不等同于完全依靠，一些地方的检察机关经验不足，存在坐等政府调查组移送案件线索的问题，这个问题让检察机关在办案中处在非常被动的地位，与政府调查组同步开展调查的做法更受推崇。“之所以提倡同步开展调查的做法，因为这样可以及时发现事故的性质，发现事故背后的渎职问题，掌握现场的原始证据，及时查办相关渎职犯罪，更重要的是这时期的干扰阻力最小。”

其实事故发生的初期也是检察机关立案的最好时机，最真实的事故现场和群情激愤的舆论能为检察机关提供有利的执法办案环境。

2011年11月10日，云南省曲靖市师宗县发生了一起煤矿瓦斯爆炸事故，造成43人死亡，直接经济损失3970万元。重大责任事故调查办公室当时正在为温州动车事故调查取证，事发后第一时间赶赴师宗县，连同云南省检察院、曲靖市检察院和师宗县检察院，组成检察专案组，一同开展渎职犯罪调查。11月17日便对包括师宗县煤炭工业管理局副局长兼总工程师孙忠桥、师宗县煤炭工业管理局副局长兼煤矿安全监督管理局长吴平生等9名涉嫌渎职犯罪的国家机关工作人员立案侦查，并依法采取了强制措施。

办案要选准突破口

虽然多数时候地方检察机关是事故调查的主力军，但牛正良和曹书君有时也会在办案第一线“冲锋陷阵”。

2012年8月29日，四川省攀枝花市肖家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故，事后的调查并不顺利，煤矿老板跳楼自杀让调查线索一度中断。“我自己都不懂，怎么指导别人开展调查？”为了弄清矿井作业层面是否按规定设计生产，入职才一年的曹书君甚至穿戴齐了整套矿工装备，步行到了地下2000米的作业层面。

“矿道很低很窄，只能猫着腰，有些地方要爬着才能过去，周围一片漆黑，越到下面越感到胸闷，有种缺氧的感觉。”2000米的路程，曹书君花了两个小时才从矿道里爬了出来，直接瘫坐在了地上，差点虚脱，这是他第一次下井。

除此之外，调查这类发生在偏远地区的事故，办案环境的艰苦也很难为外人所想象。

在重大责任事故调查办公室成立之前，喻中升是渎检厅专门负责事故调查的检察官之一，有一次他和同事调查一起煤矿火工品爆炸事故时，人家想撵他走，又找不出理由，就编个借口说，县里接待条件有限，仅有的一个招待所让客人住满了，再来人就没地方安排了。喻中升提议到老乡家住，谁料被告知：住老乡家里不能保证其安全。最后他们居然被安排到县政府一个废弃的澡堂子里住了三天，被霉味、臭味呛得喘不过气来。

即使现在经济条件好了许多，但是重大责任事故调查办公室在办理这类事故时，依然会遭遇条件恶劣的情况，有时候要借宿当地老乡家，更多的时候只能和民工、矿工等挤在一起吃住，“有时候能有个帐篷，已经是很好的待遇了。”

像这样的“冲锋陷阵”还有很多。在最有利的时机奔赴现场进行调查固然很好，但实际上，事故发生后，检察机关通常不能在第一时间内赶到事故现场，他们被通知的时间非常靠后。“这种情况下就需要检察机关的敏感性，有些地方不敏感，存在‘等、靠、要’的思想，没有在前期掌握一些必要的证据。”牛正良表示，在这个时候就要选准突破口，他把这比喻成“厨师和鱼”的关系。“优秀的厨师能把一条普通的鱼做的异常鲜美，平庸的厨师能把一条石斑鱼做得十分乏味。”

2001年7月17日，广西南丹县的一个铅锌矿发生透水事故，81名矿工被困井下，当时南丹县委书记和县长均已得知，但是他们却选择瞒报。东窗事发后，国务院在8月6日成立调查组，此时离事故发生已经过去了半个多月，地方官员早已经安排好一切，订立攻守同盟、销毁证据，地方检察院一筹莫展。

“县委主要领导滥用职权，瞒报事故，还阻止其他人上报，没有及时救援，扩大了损失后果，还造成了恶劣的社会影响。”牛正良就把突破口放在了“瞒报事故”上，当时渎职犯罪立案标准中还没有明确规定“瞒报事故”一项，为此地方检察机关还和牛正良有过讨论。最后地方检察机关还是接受了牛正良的意见，依法立案68件共74人，其中包括了36个处级干部和9个厅级干部，其中县委书记万瑞忠被执行死刑，在当时轰动一时，取得了非常好的警示效果。

甘肃庆阳校车事故的调查同样是峰回路转。2011年11月16日，甘肃庆阳市正宁县发生校车事故，死亡21人，当地检察机关介入了该事故调查后派遣了9人加入到政府成立的调查组中，但是这9人被分入不同的小组，司法调查工作遇到巨大阻力，停滞不前，重大责任事故调查办公室赶赴事发地，连同甘肃省检察院、庆阳市检察院和正宁县检察院，共同研究，展开事故背后的渎职犯罪调查。

当时地方检察院坦言，担心立案后社会舆论会把所有压力施加到检察院身上，牛正良分析后认定，如果检察院不立案，社会舆论更会施加压力。经过讨论分析，决定将突破点放在了教育主管部门、交通管理部门和镇政府管理部门上。

“甘肃庆阳校车私自改装，作为幼儿园的上级教育主管部门是否知道？营运四年，交通主管部门是否知道？地处镇区，乡镇分管领导又是否知情？”而随后的调查也正如先前的判断，教育主管部门应付上级，根本没有按规定定时检查；交通管理部门每次都是罚款了事；乡镇分管领导则知情不作为。事后包括正宁县及榆林子镇政府、教育、交警部门其他责任人在内，被追责的政府部门相关责任人总共有16名。

篇5：重大安全事故调查分析

重大事故调查报告

2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。

事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。

2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。

（二）救援情况

事故发生后，陕西省委、省政府高度重视，省委书记赵乐际作出指示,要求全力抢救受伤人员，抓紧做好现场处置工作，查明发生爆炸原因，及时向社会公布并前往医院看望受伤人员；省委副书记、省长赵正永，省委常委、常务副省长娄勤俭，省委常委、西安市委书记孙清云，西安市市长陈宝根，省政府秘书长秦正、副秘书长孙安会及省、市公安、住建、卫生、质监、安全监管等部门第一时间赶赴现场组织指导救援及善后工作。

西安市委副书记董军、副市长朱智生带领公安、消防、卫生等部门迅速出动，全力组织救援。事发5分钟后，第一辆消防车辆赶到现场，消防部门调集周边7个消防中队160名官兵，携带破拆、扩张、生命探测仪等设备仪器，派出6条搜救犬，出动20辆消防车，一架无人搜救飞机参与抢险救援；公安部门出动警力维持秩序、疏导交通；卫生部门出动12辆救护车、45名医护人员及时赶赴现场，安排省人民医院、西安交大一附院、高新医院等6所医院参与伤员救治工作。

按照国家安全监管总局骆琳局长、付建华副局长的指示，国家安全监管总局监管四司罗音宇副司长一行二人于15日晨赶到西安指导工作。

截止到12月12日，已有20名伤员治愈出院，11名伤员仍在医院治疗，暂无生命危险，死亡人员善后处理工作已经结束，伤亡人员家属情绪稳定，当地社会平稳有序。

二、事故有关单位及现场勘查情况

（一）事故有关单位情况

1、樊家腊汁肉夹馍科创路店

樊家腊汁肉夹馍科创路店（以下简称：樊家肉夹馍科创路店），位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层10101室。2009年12月16日，嘉天国际大厦1#楼一层10101室商铺业主谈金录委托其妹谈玄与孙连武（樊家肉夹馍科创路店经营者）签订房屋租赁协议，约定孙连武承租经营用房150平米。12月17日，孙连武与西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司签订品牌加盟经营合同，有效期为10年，加盟费为5万元，并每年交纳商标管理费1万元，加盟后在内部管理体系中称为樊家肉夹馍科创路店。2010年2月1日，孙连武取得由西安市工商局雁塔分局核发的《个体工商户营业执照》，经营者为孙连武，批准字号名称为西安市雁塔区彩婷小吃店，注册经营场所为西安市雁塔区太白南路216号嘉天国际一楼商铺，主要经营范围为餐饮。2010年3月9日，该店以“樊家腊汁肉夹馍”名称对外营业，共有员工14名，日常管理者（店长）为刘彦成，实际营业地点与工商营业执照注册地相同（事故发生时，其店面悬挂的樊家腊汁肉夹馍名称与工商营业执照登记字号不符）。

2、非法液化气经营、配送点

2009年11月，自然人郑卫卫与其姐郑娟娟（二人未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格）在无燃气主管部门核发的《燃气安全经营许可证》和工商行政主管部门核发的《工商营业执照》的情 况下，使用大量超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用6名不具备燃气从业资格的人员，在西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂内租赁房屋（2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内），先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。经查，“11·14”事故中，发生泄漏的液化气钢瓶（检验编号为3#），正是由该站点以北方液化气公司名义于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店非法销售、配送的。

事故发生后，公安雁塔分局对该非法液化气经营点设在新城区八府庄北路西安水泥制管厂内的库房进行了搜查，共查获液化气钢瓶326个，其中超过检验期限的钢瓶171个、已报废钢瓶131个。

3、西安嘉天物业管理有限公司

西安嘉天物业管理有限责任公司（以下简称：嘉天物业公司）成立于2006年3月21日，公司类型为：有限责任公司（自然人投资），住所为西安市科创路与太白南路十字西北角新科大厦MINI国度地下一层，法定代表人斯肖聪，经营范围为物业管理及相关配套服务等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局换发了《物业服务企业资质证书》（该资质证书有效期为5年）。2008年，该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1#、2#、3#楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。

4、西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司 西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司（以下简称樊家餐饮有限公司），成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司（自然人投资），住所为西安市莲湖区未央路9号宏林名座21703室，法定代表人张小江，经营范围为餐饮、食品等，目前共有加盟经营店42家。

（二）现场勘查情况

1、爆炸现场位于太白南路与科创路十字西南角的嘉天国际大厦1#楼一层。嘉天国际大厦由3栋框架剪力墙结构高层建筑构成，由东向西依次为1#、2#、3#楼，呈“L”形分布，建筑总面积5.5万平方米。其中，1#楼为商用写字楼，2#、3#楼为住宅楼。该大厦由西安嘉天实业有限公司出资建设，2006年3月，经西安高新区管委会批准立项，2008年3月12日，大厦整体通过高新区公安消防大队消防验收，2009年12月10日，通过高新区建设主管部门组织有关单位对大厦的竣工验收，2010年5月28日，取得由高新区建设主管部门核发的工程竣工验收备案表。事故发生地点位于嘉天国际大厦1#楼，该楼为地下一层、地上25层的商用写字楼，建筑面积2.7万平方米，其中一、二层为临街商铺。爆炸发生后，楼内共有12间经营商铺受到不同程度损坏。

2、爆炸中心位于嘉天国际大厦1#楼一层樊家肉夹馍科创路店操作间。该店呈南北走向，建筑面积为150平方米，分为营业厅和操作间两部分，店内操作间南侧有宽为1.6米、长为20.7米的公共通道。其中，5间店铺（含樊家腊汁肉夹馍店）与通道相邻，除一 饰品店外，其他店铺均有后门可进入通道。通道最东侧有主体砖墙封堵，向西20.7米处有木质大门并装有门锁，通道内南侧有公用卫生间和樊家肉夹馍科创路店使用的库房，库房设有木门（详见事故现场平面图）。

3、爆炸发生后，在樊家肉夹馍科创路店内可见大量被炸毁物品及脱落的混凝土砖块，在距离店面正门约15米处的地面上，分别提取到2根与减压阀连接的黑色橡胶皮管，长度分别为17米和19米。经查，现场提取的3个液化气钢瓶存放在该店库房内，其中两个钢瓶（检验编号为：1#、3#）分别用黑色橡胶软管穿过公用通道与店内操作间燃气炊具连接。

4、爆炸现场共提取液化气钢瓶3个，型号均为YPS-50，公称容积118L，鉴定编号分别为：1#、2#、3#，其中，1#钢瓶出厂编号为00251，只设有气相阀，生产日期为2009年5月，在使用和检验期限内，爆炸后护圈上部变形； 2# 钢瓶只设有气相阀，标识不清，出厂编号及生产日期不详，按有关规定应以报废判定，爆炸后瓶肩及瓶体中部处有磕碰伤； 3# 钢瓶出厂编号00196，生产日期为2006年2月，检验日期不详，为有气相阀和液相阀的双阀结构钢瓶（打开气相阀后排出气态液化气，液相阀下端接有液相管并插入瓶体底部，开启后可排出液态液化气），爆炸后，瓶肩处液相阀根部有三角形烟熏痕迹。

三、事故原因

（一）事故直接原因 樊家肉夹馍科创路店违法使用的3#钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，大量聚集于库房及通道内，员工王欢打开防盗门后，泄漏气体迅速从库房及通道向店内操作间扩散，达到爆炸极限，遇电灯、加热电炉等电器火源，引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、有关企业及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，非法经营、违法使用液化气。

2、有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使液化气经营和使用环节监管缺失。

四、事故性质

经调查认定，这是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1、樊家肉夹馍科创路店。经营及管理者安全意识淡薄，安全责任不落实，自2010年3月开始营业后，即在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的钢瓶检验检测标识不清，存在重大安全隐患；在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识 培训，导致液化气泄漏及应急处置不当而引发爆炸，是造成事故发生的直接原因。

建议工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。

2、非法液化气经营站点。郑卫卫、郑娟娟及相关聘用人员，在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，非法从事液化气经营活动。在有关监管部门两次向其下达《燃气管理整改通知单》后，上述2人拒不执行整改指令，为逃避打击采取变更经营名称、变换经营地点等方式，继续非法销售钢瓶液化气。特别是违法向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店配送、安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏，引发爆炸，是造成事故发生的主要原因。

建议市燃气行政主管部门依据《西安市燃气管理条例》第三十四条的相关规定，对该非法经营点进行取缔，没收违法所得并给予相应的经济处罚。

3、西安嘉天物业管理有限公司。该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，约定该公司负责嘉天国际大厦1#、2#、3#楼所有商铺及写字间的物业管理服务工作。嘉天物业公司没有认真履行协助有关部门进行安全管理的职责，2011年10月20日，公司副总经理段永兴在签收公安雁塔分局电子城派出所民警高鹏向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有及时采取有效措施督促该店进行整改，致使安全隐患 未能消除，是造成事故发生的重要原因。

建议工商行政管理部门、房屋管理部门依法吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。

4、樊家餐饮有限公司。该公司与个体餐饮经营者孙连武签订的品牌加盟经营合同中明确约定，孙连武在加盟后要遵守该公司的管理流程和制度并进入公司管理体系，接受食品卫生、服务质量和安全防范等内容的日常管理。经查，该公司没有认真履行合同条款，对加盟店安全管理不到位，未及时制止樊家肉夹馍科创路店违法使用钢瓶液化气的不安全行为，是造成事故发生的原因之一。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对樊家餐饮有限公司作出相应行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1、孙连武，樊家肉夹馍科创路店经营者。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直 接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

2、刘彦成，樊家肉夹馍科创路店管理人员（店长）。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

3、郑卫卫，非法液化气经营、配送点负责人。在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全 隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

4、郑娟娟，非法液化气经营、配送点负责人在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

5、王红仓，非法液化气经营、配送点从业人员。安全意识淡薄，未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格，违法向樊家肉夹馍 科创路店配送及安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸，其行为违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条第（四）项、《西安市燃气管理条例》第十二条第（五）项，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

6、段永兴，嘉天物业公司副总经理，具体负责嘉天国际大厦的安全保卫工作。未能认真履行安全管理职责，在明知樊家肉夹馍科创路店违法使用液化气钢瓶的情况下，没有及时上报有关部门，且在签收公安雁塔分局电子城派出所向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有采取有效措施督促该店进行整改，对事故发生负有重要责任。

鉴于段永兴已在事故中死亡，故免于追究其责任。

7、张小江，樊家餐饮有限公司法人代表。作为该公司安全管理第一责任人，没有认真督促公司管理人员加强对加盟店铺的安全检查，对事故发生负有一定责任。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对张小江作出相应的行政处罚。

8、张明，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期 存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

9、陈永庆，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

10、高鹏，西安市公安局雁塔分局电子城派出所民警。在2011年10月20日对嘉天国际大厦进行消防检查中，发现樊家肉夹馍科创路店在经营中存在未制定消防安全制度、未组织防火检查和消防安全教育培训、违章使用明火作业及使用钢瓶液化气等违法行为，向该店下达《责令改正通知书》后，口头要求整改期限为3天，到期后，高鹏没有按照《消防监督检查规定》（公安部第109号令）的相关要求，到现场进行复查，也未将违法行为向分管领导汇报，并及时通报市政、消防等部门，致使违法行为未得到有效制止，安全隐患未及时消除，其行为违反了《消防监督检查规定》第二十条、二十二条第（三）项、第三十二条，《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第九条第（三）项的规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

11、高家华，西安市公安局雁塔分局电子城派出所分管辖区内小型企业及个体工商户消防监管工作的副所长。未能认真组织开展辖区消防安全检查，没有及时了解民警在检查中发现的违法行为和安全隐患，职责履行不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第二十三条第（二）项，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予高家华行政撤职处分。

12、周克俊，西安市燃气监督管理中心主任。职责履行不到位，对液化气经营市场及使用环节非法违法行为打击、查处工作组织不力，同时，未能严格要求所属人员认真履行燃气非法、违法行为的查处职责，对事故发生负有主要领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予周克俊行政撤职处分。

13、白建平，西安市市政公用局燃气热力管理处副处长。具体负责对液化气经营行业的管理工作，对未取得燃气安全经营许可证非法从事液化气经营的行为组织查处、取缔不力，履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项之规定，给予白建平行政撤职处分。

14、杨航，西安市市政公用局燃气热力管理处处长。疏于对液化气行业的有效管理，对未取得燃气安全经营许可证，非法从事液化气经营的行为，未采取有效的查处、取缔措施，也没有加强对液化气储配站的管理，致使储配站违法向液化气非法经营点提供气源。同时，没有对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的查处工作进行安排部署，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予杨航行政降级处分。

15、薛文武，西安市公安局雁塔分局电子城派出所所长。作为派出所消防监督工作主要责任人，对消防安全重要性认识不足，没有认真督促专职消防民警认真履行监管职责，对事故发生负有重要领导责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第二十三条第（二）项及《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予薛文武行政记大过处分。

16、李守恒，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室社会事业部部长。没有认真履行辖区内的社会管理职能，对高层建筑及人员密集场所安全检查不到位，没有及时发现和制止樊家肉夹馍科创路店长期使用钢瓶液化气的违法行为，对事故发生负有 重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予李守恒行政记过处分。

17、杨来茂，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室主任。对辖区安全管理工作领导、组织不力，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨来茂行政警告处分。

18、杨钟，西安市高新技术产业开发区管委会社会管理局副局长。未能认真履行对高新区已开发建设区域的管理职责，没有认真督促、指导高新区雁塔科技产业管理办公室加强辖区内的安全管理工作，对事故发生负有重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予杨钟行政记过处分。

19、杨念田，西安市高新技术产业开发区管委会主任助理，分管社会管理局工作。未能认真督促有关人员加强对高新区已开发建设区域的管理，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨念田行政警告处分。

20、龚坚城，西安市市政公用局主管热力、燃气行业监管工作的副局长。没有认真督促分管的燃气热力管理处及市燃气监督管理中心严格履行对非法经营液化气和违法使用液化气的打击、查处职能，致使液化气经营和使用环节存在监管缺失，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予龚坚城行政记大过处分。

以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定。

建议责成西安市市政公用局向市政府作出深刻书面检查。建议责成西安市高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻书面检查。

六、整改措施及建议

（一）建议立即组织开展城镇燃气行业专项整治。针对西安市“11·14”事故暴露出的问题，建议以市政府名义，由燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、安监等部门立即组织开展城镇燃气行业专项整顿，对天然气和液化石油气设施设备进行一次安全检查检测，对不合格的钢瓶等城镇燃气设施设备强制报废销毁，对非法违法经营城镇燃气的单位和个人依法取缔，同时建立起互通共享的城镇燃气行业管理台账资料，做到城镇燃气安全的受控、可控。

（二）建立城镇燃气管理部门联席会议制度。鉴于城镇燃气监管部门较多的实际，建议建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，燃气行业监管部门为联席会议召集单位，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门为联席会议成员单位，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。

（三）燃气行政主管部门要认真汲取事故教训，严格履行燃气市场监管职责，深入开展隐患排查治理行动，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，严肃查处在高层建筑、人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为。同时，整合、充实全市燃气执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善燃气监管体制，形成“横向到边，纵向到底”的燃气市场监管网络。

（四）燃气经营企业要严格遵守国家、省、市关于燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，依法严格落实企业主体责任，健全完善安全管理制度和事故应急救援预案，定期开展安全演练，加强对燃气从业人员的教育培训，配备必要的安全防护设备，并自觉接受有关部门的监督检查。严格禁止向超过检验期限、报废及标识不清、来历不明的钢瓶进行液化气充装，共同维护燃气市场的良好经营秩序，确保用气安全。

篇6：重大安全事故调查分析

2012年9月9日，经理部组织员工观看了《安全事故重大案例分析〉〉，看后心里受到极大震撼，大火后扭曲变形的钢架，爆炸现场散落的碎片，一组组伤亡、损失的数字，一次次冲击着人们的神经。事故的发生无一不是违章作业、违章指挥、违反劳动纪律造成的，所以当务之急我们每个员工应该思考的问题是如何在生产中减少悲剧的发生。

安全生产的前提是遵章守法。切实做到安全生产提高安全意识从每一天的工作做起，从一点一滴开始。我们所处的现场环境有时存在着不确定的因素，这就要求我们在工作和处理问题时，应时刻保持冷静的头脑，并不断提高业务技能，以不变应万变，防范各种突发情况。

安全责任重于泰山，安全工作贵在落实，落实是一种意识，是一种责任、是一种意志，制度确定之后，就要在工作实践中传递到岗，落实到每一个人，把每一件事做好、做实、做细、做精，绝不能因无知而冒险、因无谋而英勇、更不能因无常而松懈。对发生的安全事故一定要追查到底，分析事故原因、总结经验、确保以后不再重蹈覆辙；安全工作没有终点，只有起点，就让我们从每天踏出家门的那一刻在心里默念“高高兴兴上班去，平平安安回家来”因为这是家人对我们的期盼，踏上岗位的那一刻就让我们在心里默诵

一下，“违章就是事故，违章必须根除”因为这是企业对我们每一个员工的要求，离开岗位的那一瞬间，请让我们在心里总结一下，“今天让我不违章，明天我要不违章，”因为这是安全工作向我们提出的更高的要求。

“安全生产，防患于未然”是为了我们的明天更美好！让我们都行动起来，时刻铭记安全在我心中，安全在你心中，安全在我们大家心中，为了“平安”这个共同的目标，将安全工作时时抓、事事抓、长期抓、不放松。