高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》（共6篇）

篇1：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》 为贯彻落实《杭州市萧山区基本医疗保障办法》，进一步完善我区基本医疗保障制度，切实做好我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作，提高参合农民的医疗保障水平，制订本实施办法。

第一条 总 则

一、新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障”的农村医疗互助共济制度。

二、新农合的筹资标准由区人民政府根据本区经济社会发展、农民收入及新农合制度运行情况确定并适时调整。

三、新农合资金以年度为单位收缴，全年费用一次缴清。实行新农合资金收缴截止日和收缴入库日制度。收缴截止日为每年的12月20日，收缴入库日为每年的12月25日。本区户籍参合对象以户为基本单位实行整户参加原则，每人每年按下一年度筹资标准缴纳新农合个人缴费部分。所有参合人员均应在截止日前缴纳费用，截止日后中途不办理补缴、退缴手续。

四、为确保新农合工作的顺利推进，区人民政府与各镇人民政府、街道办事处签订责任书，并纳入有关考核。

第二条 组织机构和职责

一、区人民政府领导全区新农合工作，并成立由区领导参加，区委办公室、区政府办公室、区委宣传部、区农办、区财政局、区劳动保障局、区卫生局、区民政局、区物价局、区统计局、区审计局、区公安分局、萧山广播电视台、萧山日报社等单位组成的区新型农村合作医疗管理委员会。区社会保障管理中心负责新农合制度的具体实施工作。各有关部门应按各自职责配合做好工作。

二、各有关部门和有关组织职责

（一）区新型农村合作医疗管理委员会主要职责：

1.编制我区新农合工作的发展规划和总体方案，制定新农合制度实施办法；

2.负责全区新农合工作的组织实施和监督检查；

3.确定年度收费标准、支付标准及收缴管理办法；

4.讨论决定有关重要事项。

（二）各镇人民政府、街道办事处职责：

1.负责新农合制度的宣传和组织发动工作；

2.确保辖区参合人员政策知晓率达到100％，个人缴费率达到100％，参合率达到95％以上；

3.确保本镇、街道财政补助及时足额到位；

4.负责本镇、街道参合人员的资金收缴及登记工作；

5.协助做好参合人员身份确认工作。

（三）区劳动保障局职责：

1.贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会决定；

2.对各镇、街道新农合制度执行情况进行监督检查；

3.会同财政、审计等部门对新农合基金的收支、运行情况进行监督管理；

4.负责对区社会保障管理中心新农合工作的指导与监督管理。

（四）区社会保障管理中心职责：

1.制订具体业务操作流程；

2.做好新农合基金的管理和使用等具体业务工作；

3.负责确定新农合定点医疗机构，会同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；

4.负责新农合有关审核、备案登记、医疗费结算、《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》的管理等工作；

5.负责新农合基金预决算草案的编制以及新农合基金的财务会计和内部审计工作，做好统计、财务报表等上报工作，对新农合基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供基金预警报告，并保证收支基本平衡；

6.负责新农合业务管理系统计算机软硬件的升级改造等工作。

（五）定点医疗机构职责：

1.对就诊病人进行身份确认；

2.严格执行药品目录和医疗服务项目目录的有关规定；

3.严格执行新农合基金支付范围的有关规定；

4.向参合人员如实告知有关新农合政策，并发放相应宣传资料，协同做好政策宣传工作；

5.配合区社会保障管理中心做好各项新农合制度的监督管理工作。

第三条 新农合参加对象（以下简称“参合对象”）

一、除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及机关事业单位干部职工子女统筹医疗的人员外，其余户籍在本区的所有农业及非农业人口。

二、嫁入本区，已办理法定婚姻登记手续，户籍尚未迁移至本区的人员。

三、非本区户籍，符合计划生育政策，在本区就读，且其父母一方已参加本区职工基本养老保险的中小学生或其父母一方已参加本区职工基本养老保险并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下简称“非本区少年儿童”）。

第四条 参合程序及要求

符合参合条件的人员，应在每年的收缴截止日前缴费参加下一年度新农合。

一、本区户籍参合对象以户为单位到户籍所在地村（社区）办理缴费参合手续。

二、已办理法定婚姻登记手续、户籍尚未迁移至本区的参合对象，凭结婚证、身份证到户主户籍所在地村（社区）按本区户籍参合对象办理缴费参合手续。

三、非本区少年儿童凭户口簿、当地计生部门证明、父母一方的身份证及职工养老保险手册、学校就读证明等资料，到区社会保障管理中心办理缴费参合手续。

四、本区户籍当年新出生婴儿及退伍军人，可在出生或退伍后3个月内凭户口簿、出生证或退伍证等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办理。

五、原参加本区城镇职工、城镇居民基本医疗保险人员（以下简称“转换保险关系人员”），可在中断缴费后的3个月内经本人申请凭本人身份证、户口簿及个人参合申请到户籍所在镇（街道）申请办理。

第五条 基金的筹集

新农合基金根据“个人出资，政府补助”的原则筹集，由个人和政府共同承担。区、镇（街道）财政各按应参合对象总数给予补助，农村五保户、城镇“三无”人员和最低生活保障线以下的参合对象个人缴费部分由区、镇（街道）财政各承担50％，重点优抚对象个人缴费部分由区财政全额承担，持有《残疾证》的参合对象个人缴费部分从区残保金中列支。年度筹资标准为每人360元，其中参合对象个人缴费及各级财政补助标准如下：

一、本区户籍及已办理法定婚姻登记手续户籍尚未迁移至本区的参合对象个人缴纳100元，镇（街道）财政补助115元、区财政补助125元，中央及省市财政补助20元。

二、非本区少年儿童个人缴纳360元，不享受财政补助。

三、在一个结算年度内，本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人及转换保险关系人员办理

补缴手续的，应缴纳个人部分全年的费用。各级财政补助资金按参加年度的筹资标准在下一年度划拨到位。

第六条 基金管理与结算方法

一、基金管理

新农合基金实行区级统筹管理，按照“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则制定相关政策。基金纳入财政专用帐户，专户储存。基金及利息用于参合人员医疗待遇支付，专款专用。

二、结算方法

（一）新农合参加人员（以下简称“参合人员”）在区内定点医疗机构发生的符合规定的医疗费凭《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》实时结算，应由个人承担部分在结算时由个人支付，应由新农合基金承担部分经区社会保障管理中心审核后与定点医疗机构定期结算。

（二）参合人员在区外医院发生的符合规定的医疗费由个人先垫付，在医疗终结后持《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》、医疗费原始收费收据及费用汇总清单、出院记录、病历记录等相关资料到区社会保障管理中心办理报销手续。

第七条 新农合医疗待遇

凡按规定在截止日前参加新农合的人员，可享受缴费所属年度的新农合医疗待遇。中途参加新农合的人员从缴费之日起可享受缴费所属年度剩余时间的新农合医疗待遇。参合人员的药品目录、医疗服务项目目录范围及标准参照我区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

一、普通门诊医疗待遇

参合人员在本区各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及联网的社区卫生服务站就诊时发生的、符合医保列支范围的门诊药费，基金承担比例为40%。

二、住院医疗待遇

在一个结算年度内，参合人员发生的符合医保列支范围的住院医疗费由统筹基金和个人共同承担。全年承担一个起付标准为500元，年度累计最高支付限额为10万元。具体如下：

（一）卫生院住院医疗费基金承担比例：

起付标准以上至5000元（含）部分，基金承担70%；

5000元以上至20000元（含）部分，基金承担80%；

20000元以上部分，基金承担70%。

（二）本区范围内定点区级医院及其他医院基金承担比例：按卫生院标准的80%执行。

（三）区外定点医院住院基金承担比例：按卫生院标准的60%执行。

（四）区外非定点医院住院基金承担比例：限当地医保定点医院住院，按卫生院标准的35%执行。

三、规定病种医疗待遇

在一个结算年度内，参合人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内累计最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

（一）规定病种范围包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

（二）规定病种的门诊可自行选择四家一级及以上定点医疗机构就诊治疗，一个结算年度内允许调整两次。其他备案认定手续及诊治范围按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

四、连续参合优惠政策

（一）连续三年以上参加新农合的人员，其第四、第五年度住院累计最高支付限额增加5000元。

（二）连续五年以上参加新农合的人员，其第六年度以上（含第六年度）住院累计最高支付限额增加10000元。

（三）期间中断参加新农合须重新计算连续参加年份。

第八条 参合人员因下列情形发生的医疗费，不列入新农合基金支付范围：

一、在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

二、怀孕、流产、堕胎、分娩、计划生育手术及其后遗症发生的；

三、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

四、出国、出境期间发生的；

五、医疗事故发生的；

六、有赔付责任的交通事故发生的；

七、不能提供医疗费原始收费收据等有效凭证的。

第九条 本实施办法未明确的其他事项，按萧山区基本医疗保障有关规定执行。本实施办法从2009年1月1日起施行。

中共杭州市萧山区委

杭州市萧山区人民政府2008年11月6日

篇2：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

(乡镇卫生院部分)

甲方：鄂州市新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：

为保障我市参合农民享受优质、高效、价廉的医疗服务，促进全市新型农村合作医疗制度和卫生事业协调发展，根据《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》及《鄂州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》有关规定，甲方确定乙方为鄂州市新型农村合作医疗定点医疗机构，现就有关事项签订协议如下：

第一章 总 则

第一条 乙方在诊治新型农村合作医疗住院病人时要严格按照湖北省新型农村合作医疗办公室有关规定和《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》及甲方制订的相关配套文件规定执行。

第二条 新型农村合作医疗住院病人出院时，乙方要按甲方要求提供相关资料进行审核报销，并确保提供资料详细、准确、真实、完整。

第三条 甲方依法对乙方新型农村合作医疗住院病人的病历、医嘱、处方、收费清单、病人身份证明等相关资料进行查询，乙方有义务提供所需资料，并为查询提供方便。

第四条 乙方收治新型农村合作医疗住院病人时，一律由病人按 1 乙方规定预交住院费，不得挂帐住院。

第五条 甲方要及时为乙方提供新型农村合作医疗相关文件，其有关规定如有修改或补充，应及时通知乙方。

第六条 乙方应当设立专门新型农村合作医疗管理科，明确一名院领导负责，并配备专(兼)职工作人员，提供15—30平方米办公场地，配备电脑、打印机及宽带网服务，配备资料柜、办公桌椅及其他办公用品，并为市合管办监管人员提供住宿条件，保障其工作正常开展。

第七条 乙方应当积极采取措施，按照甲方要求和规定，努力提高本单位新型农村合作医疗工作的计算机管理水平。

第八条 乙方要按照甲方制订的考核细则，接受甲方对乙方新型农村合作医疗工作的考核。

第九条 甲方应组织乙方每年一次就新型农村合作医疗住院病人的情况进行座谈，共同探讨完善为新型农村合作医疗住院病人的入院、检查、治疗、出院结算等环节提供优质低廉服务的方式。

第二章 医疗服务

第十条 乙方对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处臵的原则，认真做好身份和证件识别。凭无效证件和转借他人证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。乙方发现就诊者身份与证件不符时应当及时通知甲方。

第十一条 乙方要严格遵守《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第二版）》（乡镇卫生院部分）的规定，不得将超范围药品费用和不予报销的项目费用纳入新型农村合作医疗费用结算。

第十二条 乙方医务人员在诊治新型农村合作医疗住院病人时要坚持热情接待、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为合作医疗住院病人提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范，不得滥开药、放宽入院标准、违反物价标准收费。

第十三条 乙方应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公示。

第十四条 乙方参合人员在其他定点医疗机构所做的检查结果应当充分利用，避免重复检查。

第十五条 乙方根据工作需要，开展新的检查、治疗项目需要纳入新型农村合作医疗基金为参合农民报销的，应当书面报请甲方批准，并提交相关资料。包括：项目的适应症及方法、疗效，本单位开展的条件，物价部门核定的收费标准等。未经批准的项目发生的费用新型农村合作医疗基金不予支付。

第三章 转 诊

第十六条 参合住院病人病情复杂，乙方因技术力量、医疗设备等原因不能进行救治、处理的，应积极组织、联系市内其他医疗机构进行救治处理。

第十七条 乙方对前来就诊的无论是门诊及住院患者，需转往上级医院诊治的，应当及时询问其是否为参合农民，告之患者转诊程序并为其办理转诊手续,乡镇卫生院原则上只能向市内上级医院转诊。

参合农民住院期间，因卫生院技术设备等原因经乙方批准到院外检查、购药（目录内）的，其检查、药品费用列入本次住院费用结算。

第十八条 乙方因医疗设备及技术有限，不能诊治参合病人疾病时（包括门诊、住院），要正确履行告知义务并及时为患者办理转诊手续。

第四章 费用支付

第二十一条 乙方应先行为参合农民垫付报销的门诊及住院医疗费用后，在每月25日前，将上月参合住院病人出院的各项凭证材料（包括住院报销审批表、住院正规发票、病人或家属签字的住院费用一日清单、住院病历、合作医疗证及身份证或户口本复印件、诊断证明和出院小结等）报送给甲方。由甲方进行审核，甲方审核后申请市财政局直接将报销的医疗费用拔付给乙方。甲方将定期不定期对定点医疗机构进行考评，年终根据全年考评情况进行奖惩。对违反甲方各项规定产生的费用进行处罚。

第二十二条 乙方若为节约医疗成本，该用的药不用，该做的检查不做，或应该在住院完成的检查、用药让患者在门诊缴费，导致医疗服务不到位，影响患者受益水平的，按减少的费用的5-10倍予以处罚，从补偿费用中扣除。乙方不得分解患者住院次数、让患者提前出院。

第五章 费用控制

第二十三条 乙方要协助甲方积极主动做好新型农村合作医疗病人费用控制工作，确保人均费用增长不得超出当年物价平均增长幅度，目前住院人均费用增长暂按不得超出上年度住院病人人均费用水平的6％来控制（核定2006年乡镇卫生院人均费用基数为805元）。4 对超出部分，乙方要承担60％，每月结算一次，由乙方以现金方式缴给甲方。

第二十四条 乙方对参合患者应尽量使用《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第二版）》（乡镇卫生院）内的药品。住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药必须占85%以上，低于85%，则超出部分药品费用的60%由乙方承担，每月核算兑现一次。乙方要严格执行新农合政策，提高补偿结算准确率，误差率控制在2%以内，特别是应补偿给参合患者需全额补偿到位，若未按规定补偿，将按未补偿到位金额的5—10倍处罚，每半年兑现一次。

第二十五条 乙方要坚持因病施治、合理用药、逐级用药原则。首选用药为普通的国产药品，一般急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周剂量。

乙方门诊及出院带药应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，以最小包装给药,超过给药量的部分，甲方不予支付，并按超过部分金额的5－10倍，从乙方当月结算费用中扣除，在考核中相应扣分。

乙方提供的药品应有小包装，符合新型农村合作医疗关于剂量的规定。

一般情况下使用抗生素每24小时给药量总金额不得超过15元，如病人病情需要用药超出上述限额，须报市合管办批准方可使用；使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录（第二版）（乡镇卫生院部分）内限制性使用药品时，须由科主任签字同意后方能使用。预防性使用抗生素和联合使用抗生素必须符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定的指征和用药时间。

对于越级用药或不合理用药所发生的费用，均由乙方承担（如能用青霉素等低廉药物而直接使用头孢类药物等）。第二十六条 参合人员住院药品费用占总住院医疗费用的比例应控制在50%的范围内，超出部分由乙方承担60%，每月核算兑现一次。

第二十七条 乙方要认真执行甲方推行的查房制度，仔细甄别参合人员的身份和外伤患者的受伤原因，凡不符合补偿规定的，给予补偿的，甲方经查实后，其全部费用甲方不予支付。以保证合作医疗基金支出的合理性。

第二十八条 乙方要制订详细措施，将违反新型农村合作医疗制度被甲方扣除和处罚的费用按本医疗机构的有关规定兑现到每一名责任医务人员。

第六章 附 则

第二十九条

本协议有效期从2007年1月1日至2007年12月31日止。一式两份，甲、乙双方各一份。未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。

甲 方（章）:鄂州市新型农村合作医疗 乙 方（章）: 管理委员会办公室

法人代表： 法人代表:

篇3：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

1 新农合制度的实施概况

新农合自2003年实施以来, 分别经历试点阶段、全面推进阶段和巩固提高阶段。在试点阶段 (2003—2005年) , 主要探索政策措施、运行机制和监管方式, 为全面建立新农合制度提供经验;政府重视覆盖率和参合率的提高, 解决“逆向选择”等问题。全面推进阶段 (2006—2008年) , 在新农合稳步实现全面覆盖的同时, 政府推动筹资和基金管理等政策的出台, 提高缴费标准和补助水平, 改善基金沉淀较多等情况。目前, 新农合制度处于巩固提高阶段 (2009年至今) , 工作重心是完善制度、强化管理、提高受益和持续发展, 并加快探索补偿模式、支付方式等改革。从总体来看, 新农合工作进展顺利, 人口覆盖率、筹资水平和补偿受益程度逐年递增, 参合农民、医疗机构以及政府均有收获。

2012年, 全国农民参合率超过98%[3];实际人均筹资水平达308.54元, 比2011年提高了62.33元;全年受益人次数达17.45亿人次, 较2011年增加32.7%[4]。实际住院补偿比从2008年的32.9%增长到2012年的55.0%[4,5], 省、市、县和乡级住院的政策补偿比分别达到了45.0%、55.0%、70.0%和80.0%[6]。同时, 儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病保障机制在全国范围内初步建立, 已有99万人次获得重大疾病补偿, 实际补偿比达65.4%[4]。2013年, 新农合全国人均筹资达到340元左右, 报销水平较2012年再提高5.0%[7]。

2 新农合的运行进展

2.1 参合情况

新农合实施前, 中国农村合作医疗覆盖率为13.5%[8]。2003年全国首批启动的试点县 (市、区) 有304个, 截至2005年6月底增至641个, 参合率为72.6%[9]。在制度实施的初期, 影响参合率上升的可能原因是政府的行政干预不足, 广大农民受经济条件、健康保障意识和认知水平等影响, 新农合没有得到广泛认同[10]。在全面推进阶段, 2006年要求试点县 (市、区) 数量达到全国的40.0%左右, 2007年扩大到60.0%, 2008年在全国基本推行[11];在政府的重视和努力推动下, 农民以家庭为单位自愿参加, 使得参合率稳步上升;政府的财政补助也激发了农民参合的积极性[12]。2008年以来, 新农合进入巩固提高阶段, 参合率继续稳定在高位。

新农合的参合情况在不同阶段面临不同的问题。在试点探索阶段, 很多地方推行新农合的过程都是集体行为, 使得所有村民都参合[13]。同时, 低收入人群往往因为不愿缴纳保费而放弃参合, 因此, 实际从中受益的是非贫困人群, 这与力图解决农民因病致贫、返贫问题的政策初衷不相符。在全面覆盖和巩固提高阶段, 人口流动性的不断增加必然给制度发展带来挑战, 甚至可能拉大地区差距。当前, 我国有2亿多进城务工人员, 一方面, 劳务输出地参合人口不足, 不利于医保的“大数法则”;另一方面, 在户籍制度限制下, 流动人口在务工地就医等存在诸多困难, 影响新农合保障作用的发挥[6]。

2.2 筹资水平

新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制[14]。政府筹资包括中央和地方财政的补助资金。按照国务院规定的统筹基金标准, 在贫困落后地区, 中央财政可适当进行财政转移支付。2003年, 农民个人每年的缴费标准不低于10元, 中央和地方财政的人均资助也要求不低于10元[14]。新农合实施10年来, 各方缴费标准均有相应提高, 但幅度较小;2012年, 个人每年的缴费标准为60元, 仅提高了50元, 与人均可支配收入的快速增长不相符[15]。

筹资政策的特点是“政府拿大头、个人出小头”, 体现了政府“隐性担保”和激励机制。由于新农合以“低水平、广覆盖”为指导思想, 2012年标准虽然提高至240元[16], 但仅占农民家庭人均纯收入的2.0%~5.0%[17], 说明新农合只能提供较低水平的医疗保障。同时, 筹资水平在东、中、西部间也存在明显差异。例如, 2011年, 上海市、北京市分别达到了987元、637元, 中、西部地区省份则主要集中在230~240元之间。

2.3 基金管理

新农合基金以县、市为单位统筹管理。基金收入来自于农民个人、农村集体经济和各级政府多方筹资, 基金支出的多少由给付水平的高低决定, 从而影响了补偿水平;而给付水平由起付线、报销比例和封顶线共同决定。为合理、有效地利用基金, 要求各地“坚持新农合基金以收定支、收支平衡及略有结余的原则, 使统筹基金当年结余率原则上控制在15.0%以内, 累计结余不超过当年统筹基金的25.0%”[18]。

自新农合制度实施以来, 基金收入从2004年的40.3亿元增长至2012年的2 484.7亿元, 翻了近6番。2009年之前, 当年基金利用率波动上升, 当年结余率波动下降;但2009年之后, 基金利用率呈下降趋势, 累计结余率一直保持在30.0%~40.0%之间[19]。许多地区在试点初期担忧补偿过高会使基金入不敷出, 因而补偿率定得较低, 使得高额基金结余现象出现;这说明基金管理思想未能在有效控制费用支出的水平和提供充分医疗保障之间达到某种平衡[20]。为解决基金沉淀较多的问题, 自2006年起, 全国24个省 (区、市) 开始尝试利用节余基金进行二次补偿, 以提高统筹基金的利用率[18]。

2.4 补偿方案

2.4.1 补偿模式:

新农合的筹资额度有限, 扩大受益面与增加抗风险能力之间的矛盾是被普遍关注的话题。新农合的补偿方案由最初的以大病统筹为主, 逐渐发展为以下3类模式:单纯住院大病统筹补偿或包含门诊大病 (慢性病) 的补偿方案、大病住院和门诊统筹的补偿方案和大病住院和门诊家庭账户的补偿方案[21]。

在新农合实施初期, 以大病统筹为主的制度可增强抗疾病经济风险能力[22], 但由于参合率受限, 易产生“逆向选择”问题, 即身体素质较差或患病者更倾向参与, 从而导致参合者以疾病风险较高的人群为主[23]。因此, 适当兼顾常见病、慢性病和特殊门诊费用的补偿, 能为参合农民提供最基本的医疗服务, 提高他们的参合积极性[24]。近年来, 我国已有多个县、市出台针对门诊慢性病补偿的政策;同时, 为鼓励孕产妇住院分娩, 各地根据实际情况, 对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。

2.4.2 补偿程度:

自2007年起, 国家对医疗费用补助的起付线、补偿比和封顶线逐步给出明确规定。2007年, 要求按照上一年度次均门诊费用的2~4倍设置住院起付线, 中西部地区的起付线原则上不超过100元[18]。2009年, 要求以当地农民年人均纯收入的6倍设置封顶线[25];2011年, 封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上, 且不低于6万元[15]。2009年, 要求在地区住院费用报销比例50.0%的基础上提高5个百分点;2011年则要求住院补偿比例提高到70.0%左右[26]。

当前, 在参合农民对医疗服务需求迅速释放、利用水平增加而筹资和补偿水平较低的情况下, 新农合对降低农民总体医疗服务经济负担和减少大额医疗费用发生方面的作用比较有限。2011年全国新农合基金支出1 710.2亿元, 每人次实际补偿受益仅130元, 小于当年参合农民实际发生的住院医药费用和门诊医药费[19]。

2.5 支付方式

支付方式的改革是近年受到普遍关注的问题, 它是指由单纯的按项目付费向混合支付方式转变, 其核心是由后付制转向预付制, 实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换[27]。其主要内容有:在乡 (镇) 、村两级医疗卫生机构积极推行以总额预付为主, 也可按人头付费的门诊费用支付方式;在县、乡两级开展以按病种付费、按床日付费为主的住院费用支付方式。2012年要求各地积极推进改革试点工作, 争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标[27]。

支付方式涉及到付费方式、定价单位、付费标准和付费先后等方面的内容, 目标是建立医疗机构风险共担和医疗费用自我控制机制。我国当前新农合制度的付费方式主要有6种, 分别是按项目付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费、按服务单元付费和总额预算制, 各种支付方式都有其优缺点[28,29,30]。新农合实施初期, 按服务项目付费较普遍, 属于后付制度, 即付费方在医疗服务行为发生后被动地按实际费用进行补偿, 难以避免需方的诱导需求而不能有效地控制医疗费用[28]。近年来, 各地开始探索按病种付费、总额预算制和按人头付费等支付方式。例如, 云南省禄丰县实行“门诊总额预付, 住院单病种付费与床日付费相结合”, 缩短了住院日, 并使住院费用总体呈现下降趋势;陕西省眉县、江苏省东海县等也是按床日付费的改革试点, 其疾病分类分组简明, 管理方法易行, 并可实现对所有住院病人的覆盖, 控费效果好;江苏常熟县从10.0%按病种付费、90.0%按项目付费开始改革, 均取得一定成效。总体来看, 我国新农合支付方式改革处于探索和实践检验的阶段。

3 结语

篇4：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

关键词：新型农村合作医疗；新疆策勒县；发展状况；问题；建议

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加、个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。也就是说，新型农村合作医疗是一种政府组织扶持、农民互助共济的大病统筹基金制度。

一、策勒县新型农村合作医疗制度的发展情况现状

策勒县①位于新疆维吾尔自治区最南部，昆仑山北麓，塔克拉玛干大沙漠南缘。策勒县辖 7乡 1镇，2015年策勒县总人口16万人；享受最低生活保障的人数总共31858人，农村低保户25954人，城镇低保户5904人。农业人口达131，578人，目前为止自愿参加新型农牧区合作医疗的农业人口达127，336人，参保率达96.78 %。2014年全县1月至12月合作医疗总支出31，482，196.64元，门诊44570人，门诊统筹支出897，509.42元，平均补偿费用19.01元。住院17817人，住院统筹支出13，428，863.00元，平均补偿费用721.70元。转院人数9717人，合作医疗转院支出15，624，282.47元，平均补偿费用1561.44元。受益人次117，901人。”由以上数据可知策勒县农民的医疗保障水平有了一定的提高，因病致贫、因病返贫现象得到有效解决，广大参合农民在新型农村合作医疗中获益。

策勒县是国家级贫困县，“看病难，看病贵”、“因病致贫、因病返贫”现象不仅影响了农民的身体健康，也影响了他们脱贫致富的步伐。新型农村合作医疗作为一项惠民利民政策，几年来在改善民生条件、促进生活和谐、加速社会主义新农村建设方面发挥着重要作用。新型农村合作医疗制度的推行，极大地缓解了广大农牧民“看病难、看病贵”的顾虑，使广大农牧民得到了实惠。策勒县从2005年7月1日起，被列为自治区级新型农牧区合作医疗试点县，2006年1月日被列入国家级新型农牧区合作医疗试点县。自2007年策勒县起开展“门诊统筹+住院统籌”的补偿模式。全县补偿资金逐年增加，群众满意度逐年提高，社会各界反响良好，实现了农民、政府、医院三方面和谐发展的良好格局。

策勒县卫生系统共有公立性医疗卫生机构15个，其中县直医疗卫生机构7个（县人民医院、疾病预防控制中心、妇幼保健站、维吾尔医院、卫生监督所、地方病防治办公室、新型农牧区合作医疗办公室），乡镇卫生院8所；私立医疗机构21所（其中一级医疗机构5所，诊所16所）。

二、策勒县新型农村合作医疗制度中存在的问题

新型农村合作医疗制度的建立和普及，缓解了看病难，看病贵问题，使广大农民获益匪浅。但是，由于农村合作医疗工作的长期性，艰巨性，复杂性，至今仍有少部分农民还不清楚参加合作医疗的权利和义务，心存疑虑，怕参加合作医疗真正的实惠，且农村合作医疗制度的不完善和履行的复杂性留下很多问题。

（一）医疗机构监管力度不够，定点医疗机构不规范

由于有关部门的监督不到位，有的定点医疗机构为了追求经济效益，出现药品使用不合理、不规范、开大处方、超额出院带院、住院期间肆意让参合者做不必要的检查、治疗、造成合作医疗基金的流失。策勒县卫生局和有关部门只局限于对地级及地级以下定点医疗机构进行定期与不定期的抽查，并不能全面对各级定点医疗机构服务体系全面的了解与掌握。

（二）部分群众对新农合认识不到位，所以参合比率不高

目前策勒县农民的参保率是96.78%，仍有3.22%的人口未参加。导致这种现象的原因是多方面的。主观上，农村健康投资观念、共济观念以及风险观念淡漠；同时存在对“新农合”的优越性和对该政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民日益增长的卫生要求，“新农合”提供的保障程度低，补偿过程手续繁琐。另外，农民的文化素质、家庭经济状况等方面都对参合意愿有很大影响。

（三）农民不愿意去上级医院检查治疗

第一，上级医院的报销比例低。如乡级90%，县级70%，地区级60%，自治区级45%。除此之外，来回交通费较贵，农民经济能力较弱，所以重病的农民也没办法去上级医院检查医疗。

第二，语言上的沟通存在障碍。在策勒县农村98%以上农民基本上不懂汉语，反而上级医院的绝大部分是汉族，他们到县级以上的医院就诊治疗有很大的语言障碍，经常出现沟通不顺而引起的错误诊断，所以农民害怕去上级医院看病，甚至有些农民因语言障碍放弃就医。

三、完善新型农村合作医疗制度的建议

自新型农村合作医疗施行以来，尽管切实解决了广大农民因病致贫、因病返贫的问题，同时也发挥了非常重要的作用，但其实施过程中也存在一些问题，应当采取相关的措施，尽早加以解决，以便更好地发挥新型农村合作医疗制度的作用。

（一）加强“新农合”宣传力度

一是区政府可以充分利用电视，广播，报纸，网络等传播工具，加强“新农合”的宣传，正确引导广大农民对“新农合”的认识，改变他们缴费自己没有看病就吃亏的想法，使他们真正认识到“新农合”的好处。二是县乡一级政府可以以村为单位举行定期的宣传，组织干部家访等形式的活动，加强宣传力度，在宣传过程中加强对“新农合”具体报销项目，自费药品项目等农民关注的问题进行宣传解答；乡镇宣传栏贴出这方面的相关材料，让农民了解报销范围，增强对“新农合”各项具体制度的了解，提高农民的参合的积极性，使广大农民积极配合“新农合”的开展工作。

（二）提高新型农牧区合作医疗的网络化管理水平

目前，新疆各试点县（市）普遍存在管理和报销手段原始落后，农民对因此产生的结报不方便、工作透明度低、手续烦等多有怨言。因此，逐步建立“新农合”信息化管理平台，加强经办机构建设信息化、网络化管理是解决“新农合”管理中不规范、资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。信息化、网络化管理，既可避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦，取信于民，有可实效、全面、准确地提供信息，便于决策者随时调整制度及改善运行机制。

（三）加大对定点医疗机构监管的力度

一是监督对规范定点医疗机构的诊疗行为，使之合理诊断、合理治疗、合理用药、防止住院病人不合理上升。二是建立医疗服务质量巡回检查制度，对定点医疗机构的综合服务质量进行评估评价，并将评估结果予以通报，接受社会监督。三是要组织专家定期抽查定点医院的医疗方案是否合理，防止小病大治，从源头上确保新农合基金的合理使用。四是监督用药是否合理，药价的确定是否符合有关规定，购药渠道是否合法，从而保证参合群众的用药安全和减少不合理的经济负担。（作者单位：新疆大学政治与公共管理学院）

注解：

① 策勒县新农合工作2014全年终总结汇报；2014.12.20

参考文献：

[1]邬美娣.我国农村合作医疗的发展历程及现状分析[J].江西大学学报，2012，（12）

[2]策勒县人民政府信息网www.xjcl.gov.cn 2014.4.28

[3]策勒县“新农合”工作2014全年终总结汇报；2009.4.28

篇5：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

第一章总则

第一条为使农村群众享受到基本医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、返贫的问题，有效促进社会主义新农村建设，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、江苏省卫生厅、财政厅、审计厅、省中医药局《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇〔2007〕13号）、苏财社〔2007〕113号、苏审发〔2007〕137号）、《市政府办公室转发市卫生局、财政局、审计局等部门关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见的通知》（徐政办发〔2007〕186号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主的互助共济的新型农村合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；确保报销及时兑现、高效运作；坚持征管用分离，实行全方位公开监督。

第四条凡在本县居住的农民（含个体工商从业人员、有稳定工作单位外来务工人员、居住在各镇（区）没有参加城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的城镇居民），以户（外来务工人员以所在企业班组）为单位，均可参加新型农村合作医疗。

参保人员应在规定时间内缴足个人负担资金，中途不办理退出手续，有效补偿时间为公历每年1月1日至12月31日。

第五条参加新型合作医疗的农民，享有按规定接受服务和医药费补偿以及对合作医疗知情、建议和监督的权利，享有社区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，健康咨询、健康教育、预防保健等服务。

第二章机构及职责

第六条县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）负责全县合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。职责为：制定修改合作医疗办法，审定合作医疗实施方案，负责章程和方案的组织实施、检查督促，负责资金筹集、管理及资金预算、决算审定。

各镇（区）村成立相应组织机构。镇（区）村行政主要负责人任主任，分管负责人任副主任，负责本镇（区）村合作医疗组织、协调、管理工作。

第七条县合管办职责为：制定合作医疗工作实施方案；编制基金预算和决算，并及时上报县合管委；建立完善各项规章制度；负责合作医疗基金使用和管理；对镇区合作医疗经办机构实施管理和监督，查处各种违规行为；对合作医疗管理服务人员进行培训、考核和监督；定期向县合管委报告工作并执行县合管委交办的其他工作。

第三章资金的筹集与管理

第八条合作医疗资金实行农民个人缴纳、集体适当扶持、政府资助的筹资机制，鼓励企事业单位、社会团体、慈善机构和个人捐资，多渠道筹措资金。

第九条筹资标准 1.农民个人以户为单位，每人每年缴纳合作医疗资金15元；外来务工人员以企业（班组）为单位，每人每年缴纳合作医疗资金70元。

2.省财政每人每年补助40元。3.市财政每人每年补助2元。4.县财政每人每年补助13元。

缴费确有困难的农村五保户、特困户和低保户，可通过民政救助等方式予以适当补助。

第十条筹资方式

农村合作医疗基金由镇区财政征收，并及时上划到县新农合基金财政专户储存。行政村组负责人、镇村两级定点医疗机构协助征收农民个人负担资金。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，确保手续规范、票据齐全、流程便捷、资金安全。严禁乡镇政府、村民委员会或镇村定点医疗机构等垫交参合资金。对镇（区）基金征缴工作纳入县目标考核内容。

第十一条县合管办要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理编制合作医疗资金预决算。县审计局每年对县合管办基金收支管理情况进行审计，结果报县政府和上级财政、卫生、审计部门。

门诊补偿资金实行总额预付制，住院补偿资金的使用以项目付费为主。村级定点医疗机构门诊补偿资金按8元/人.年标准逐月预付到镇合管办，由其在卫生辖区内统筹调剂使用，超支不补，结余部分结转到下一继续使用，不得挤占挪用。镇级定点医疗机构门诊补偿资金按人均7元/人.年的标准逐月预付给县合管办，实行总额预付、县级统筹、指标控制、实报实销的结算办法。住院补偿资金由市内定点医疗机构、县合管办先支付给参合病人，经县合管办审核后，由县财政直接划转结算。

新型农村合作医疗基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。县合管办按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖卫生行政部门财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务；代理银行根据支付凭证及卫生、财政部门财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构银行帐户。

合管办要采取张榜公布等措施，每季度终了10日内向社会公布合作医疗基金具体收支、使用情况，让参合对象直接进行监督，保证参合农民享有参与权、知情权和监督权。

县合管办每季度向县合管委汇报一次合作医疗基金收入、使用情况，合管委要定期向合作医疗监委会汇报工作，主动接受人大、社会各界监督。

财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补助情况，每年组织1至2次检查，发现问题，及时处理。

第十二条合作医疗基金管理实行县级统筹、分级分类核算、总量控制的办法。参加合作医疗农民就诊，原则上实行就近就医。门诊可以在居住地乡镇范围内定点医疗机构之间自由就诊，住院可以在全县范围内定点医疗机构之间自由选择。

第十三条农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《沛县新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），持证到定点医疗机构就诊。以户为单位制发与《医疗证》配套的IC卡（密钥），以电子数据形式存贮参合人员基本信息及门诊、住院医疗费用补偿结算数据。农民参加合作医疗的登记信息必须真实准确，发现错漏的应在规定时间内到经办机构修改或增减。《医疗证》和IC卡应妥善保管，《医疗证》和IC卡因参合人员丢失、损坏、借出等造成直接、间接损失的，由参合人员负责。

第十四条农村五保户、低保户、特困户参合资金由县民政部门从医疗救助基金中统一解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入新农合财政专户，并向县合管办提供参合人员信息。筹资工作结束后参合家庭出生的新生儿，在出生后30天内补办当年参合手续，按可享受月份缴纳参合资金，缴费标准为5元/月。居住在乡镇、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，可以参加新型农村合作医疗，并享受相应政府补贴政策。

第十五条县财政部门要在年初预算中足额安排本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并在每年申报省级补助经费前一次性或按序时进度划入新农合财政基金专户。对于企事业单位、社会团体和个人资助的新农合资金，经办机构不得违背资助者意愿，并确保用于新型农村合作医疗。

第四章 资金分配和使用

第十六条资金分配

门诊医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的25%安排使用，用于参合人员在镇、村两级定点医疗机构门诊医疗费用补偿。

住院医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的70 %安排使用，用于参合人员住院医药费用补偿。

对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，强化体检质量控制，为农民建立健康档案，充分发挥体检作用。定点医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准，并经县合管办验收合格后，从门诊统筹基金中适当支付体检费用，不得直接预拨。

合作医疗基金累计结余控制在当年基金总额的5～10%左右。第十七条资金补偿标准 1.门诊费用

参加农村新型合作医疗的人员，在居住地卫生室、卫生院门诊就诊发生的门诊医药费用（以下均指可补偿费用）补偿标准为20%。参合家庭门诊补偿上限不超过家庭筹资总额的2倍；慢性病人门诊补偿上限不超过个人筹资总额的4倍（不计入家庭补偿总额）；门诊特定项目不受此限制。慢性病病种由市合管办划定；慢性病病人由所在村卫生室申报，乡镇卫生院审查，县合管办确认。

经县合管办批准，在二级以上定点医疗机构发生的门诊特定项目（恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、精神病人出院后巩固治疗等）费用在疗程结束后，其专项门诊费用（指可补偿费用）补偿标准为40%。

2.住院费用

参合人员住院医疗费用（以下均指可补偿费用）按次、分段累进补偿。参合人员在本县所属镇级卫生院（定点医疗机构）发生的住院费用按以下标准补偿：

5000元（含）以下部分，补偿40%；

5000元以上至10000元（含）部分，补偿50%； 10000元以上至30000元（含）部分，补偿60%； 30000元以上至50000元（含）部分，补偿70%； 50000元以上部分，补偿80%。

住院费用补偿设封顶线，住院医药费用每人每年累计补偿限额为60000元。

凡在本县二级医疗机构住院的，按上述标准的85%补偿；凡经县合管办批准转诊到徐州市区定点医疗机构、徐州市行政区以外医疗机构及外出务工（探亲）在外地（徐州市行政区以外）医院发生的住院费用按上述标准的70%给予补偿；凡未经县合管办办理转诊手续到到市级定点医疗机构、外地（徐州市行政区以外）医疗机构住院，发生的医疗费用按上述补偿标准的35%予以补偿；在徐州市行政区内非本县定点医疗机构发生的门诊、住院费用不予补偿。

第十八条资金补偿程序和方法

1.门诊费用补偿。农民持《医疗证》和IC卡在镇卫生院、村卫生室就诊时，采取现场计算机管理系统即时刷卡直接减免结算的补偿兑现办法。镇、村两级定点医疗机构要采取有效措施，确保参合人员资格和补偿兑付业务真实准确，防止未参合人员冒名顶替、借证补偿。必要时，镇村两级定点医疗机构经办人员可以先要求参合人员出示身份证，与《医疗证》登记信息核对无误后，再予以办理补偿手续。

2.门诊特定项目费用补偿。参合人员因患下列疾病符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的项目暂定为门诊特定项目： ①癌症患者放疗、化疗、介入治疗； ②肾衰竭（尿毒症）患者透析治疗；

③器官移植患者抗排异治疗；

④精神病人出院后继续治疗所用精神病类药品；

⑤经筛查并确诊的苯丙酮尿症患者（六周岁以下）专用去蛋白食品。

其余辅助治疗或同时患有其他疾病的各种治疗项目，不在补偿范围之内。在办理补偿时凭门诊处方、发票、《医疗证》和门诊特定项目治疗批准书，到县合管办办理相关手续。门诊特定项目审批程序：需要接受门诊特定项目治疗的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办申请办理门诊特定治疗批准书。

3.住院费用补偿。参合人员因病（伤）在全县范围内县镇两级定点医疗机构住院治疗不需办理转院审批手续。在各级定点医院办理住院手续时，参合人员应出示《医疗证》（卡）和身份证（户口本、婴幼儿出生医学证明等），经治医生必须查验参合人员相关证件，核实参合人员资格并开具参合人员入院通知书。因急、危、重症在县内定点医疗机构住院的，其《医疗证》（卡）和身份证等材料应于入院三日内送交经治医生、稽查人员查验并登记备案，过期未登记备案的，按自费病人对待，住院医疗费用不予补偿。在镇区卫生院住院发生的费用，由定点医疗机构将住院费用清单、费用发票、出院记录、外伤中毒稽查证明、《医疗证》（卡）、身份证等相关证明材料报送镇合管办审核、结算，直接在新农合补偿结算办公室办理补偿手续。定点医疗机构按月汇总，到县合管办办理审核结算手续。在县内二级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明材料、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构农合专管员办公室办理结算补偿手续；在市内三级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构新农合补偿结算办公室办理结算补偿手续；在外地医疗机构住院的，还必须持有转诊审批表、外出务工证明、费用清单、住院病历等，到县合管办办理补偿。

参合人员因急、危、重症，未办理转院手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应于入院7日内，持接诊医院病情证明（住院通知书）到县合管办补办转诊手续，过期不予办理。未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担超标应用自费药品的医院支付义务。

参合人员因外伤、中毒等原因在各级定点医疗机构住院治疗应于入院72小时内到经治医院农合经办机构登记备案，其医疗费用必须经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。参合人员住院医疗费用达到一定数额的，也要经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。4.住院医疗费用补偿额，超过当年征收资金分配额度而出现亏空时，经县合管委审核批准后，方可动用历年滚存的资金弥补；弥补后仍有亏损时，由定点医疗机构按参合人员住院收入额承担相应比例的数额。

第十九条资金补偿范围

（一）补偿范围

根据《江苏省新型农村合作医疗药物目录》、徐州市合管办《关于统一新型农村合作医疗（部分）补偿标准的通知》规定，我县新型农村合作医疗补偿范围为：

1.门诊：补偿药品费、治疗费、检查费。

2.住院：补偿医药费，包括药费、手术费、常规检查以及常规化验费用。

注：挂号费、出诊费、空调费、康复治疗费、陪护费、营养费、远程会诊费等不在补偿范围之内。

（二）除外责任

（1）参合人员在徐州市行政区内非本县定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

（2）工伤、医疗、交通事故、打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒及犯罪行为等发生的医疗费用。

（3）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用。（4）输血、移植器官等费用。

（5）各种美容、健美项目、矫形手术费用。

（6）义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用。（7）减肥、增高、增胖等费用。

（8）保健、按摩、检查和治疗器械费用。

（9）计划外生育（顺产、剖宫产）、计划生育手术（引产、流产、上环、结扎）及助孕、保胎项目等相关费用。

（10）《江苏省新农合药物目录》（徐州版）、《江苏省医疗服务项目价格》、《江苏省特殊医用材料价格管理目录》之外的药品和医疗服务项目费用。

第五章经办、医疗机构的建设和管理

第二十条加强新型农村合作医疗经办机构能力建设。县财政部门按规定安排和落实经办机构人员经费和开展工作所需日常经费，保证经办机构必需房屋，配备必要办公设备、交通和通讯工具，重视新型农村合作医疗信息化建设，将新型农村合作医疗管理网络系统硬软件建设、升级、运行费用纳入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。

经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训，不断完善新型农村合作医疗档案信息和基础资料管理，提高信息准确性和及时性。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。

第二十一条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。定点医疗机构要在醒目位臵公示主要服务项目收费标准、公示常用药品价格、公示参合人员医疗费用补偿情况、公示监督举报电话，采取多种措施，提高参合农民实际补偿比，控制医药费用的不合理增长，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。各定点医疗机构要加强医务人员、农合专管人员队伍建设，加强对房屋、设备的管理，增强服务功能，提高服务质量，保障办公设施、设备和基本办公用品经常处于良好状态，满足农民群众基本医疗的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。医务人员在为参合病人提供优质医疗服务的同时，还要当好参合病人的参谋，为参合病人就医提供咨询服务。各级定点医疗机构医务人员对经治病人要主动询问是否参加新型农村合作医疗并告知病人或其亲友，及时完善审验证件、通知登记、备案补偿等手续，以免影响合作医疗补偿。定点医疗机构要做好参合病人就诊的导医、提示等方面工作，做到标识清楚、指示准确，为病人提供良好就医环境。

定点医疗机构农合专管员要牢固树立为参保人员服务的思想，遵章守纪，服从管理，熟练掌握基本业务和工作流程，实行对住院参保人员的跟踪服务、全程服务，坚持原则，实事求是，不谋私利，不做假帐，确保补偿业务公平、公正、公开，努力提高合作医疗基金使用效益，履行职责，优质服务。

第二十二条县镇合管办要搞好所需软硬件等设施建设，特别是要注意农村新型合作医疗管理人员队伍建设。强化网络建设，运用现代化、专业化管理模式，保证每一个定点医疗机构都配备专（兼）职管理人员（医保专管员），确保运作正常、高效，确保基金安全。

第六章合作医疗监督

第二十三条由相关部门和参合农民代表共同组成的监督委员会，要定期检查监督合作医疗基金使用和管理情况。

第二十四条县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报人或投诉人，并定期向县合作医疗监督委员会报告。

第二十五条县合管办要定期向县合作医疗管委和监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

第二十六条实行合作医疗帐目公开制度。各村、镇每月将农民就诊及补偿等情况公布一次，自觉接受村民监督。

第二十七条实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第二十八条县合管办要逐步建立和完善全县合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

建立健全合作医疗补偿稽查制度。县合管办和镇、县两级定点医疗机构必须成立合作医疗补偿稽查组织，选配原则性强、业务水平高的人员担任稽查人员，主要负责调查核实合作医疗门诊、住院费用补偿的真实性、合理性。县卫生监督机构应主动介入新型农村合作医疗补偿稽查工作，以提高合作医疗补偿稽查工作效率。

第七章考核与奖惩

第二十九条对全县合作医疗工作，由县合管委按考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表彰奖励。

第三十条参合人员有下列行为之一的，除必须追回已补偿医疗费用外，还要在媒体曝光。

1.将本人医疗证转借给他人就诊的； 2.开虚假医药费收据、处方，骗取合作医疗补偿资金的；

3.冒名顶替、弄虚作假、隐瞒病（伤）情，骗取合作医疗补偿资金的； 4.不遵守合作医疗章程，致使医疗费用不能补偿却无理取闹的；

5.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

6.利用合作医疗，在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的； 7.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，在全县范围内对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并严肃处理。

1.对合作医疗工作管理不到位，违规行为时常发生，影响本地合作医疗工作正常进行的； 2.不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价政策的；

3.不严格执行诊疗规范的，不坚持首院、首科、首诊负责制的，推诿病人、随意转诊的、随意放宽入院指征、随意检查的；

4.不严格执行合作医疗政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；

5.经治医生、稽查人员不严格审验参合病人《医疗证》和身份证而通知、登记、诊治或故意为冒名就医者提供方便的；

6.违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

7.书写虚假病案、提供虚假病情，利用工作之便，搭车开药，或联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的；

8.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十三条对侵占挪用合作医疗资金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予赔偿；对直接负责人员，由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对合作医疗经办机构、经办人员因工作失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应严肃追究有关人员的责任，造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

篇6：高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

第一条 根据《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）文件精神，结合本市实际，在《上虞市人民政府关于2009上虞市新型农村合作医疗制度实施办法》（虞政发〔2008〕41号）文件基础上修订本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。

第四条 新型农村合作医疗制度参加对象为：

户籍在本市的所有农业人口。其中若已参加本市城镇职工基本医疗保障、本市城镇居民基本医疗保障或外地社会基本医疗保障的，则不再参加本市新型农村合作医疗保障。

第五条 新型农村合作医疗参加者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对新型农村合作医疗制度享有知情权、建议权、选择权和监督权；

（三）享受新型农村合作医疗管理机构提供的有关健康教育、预防保健等卫生服务。

第六条 新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：

（一）按时、足额缴纳费用；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）履行其他相关义务。

第七条 市成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，办公室设在市卫生局，其主要职责是：

（一）贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定；

（二）制订新型农村合作医疗管理实施细则等配套政策；

（三）对各乡镇（街道）的新型农村合作医疗工作进行指导和监督；

（四）做好新型农村合作医疗基金的管理、使用等具体工作；

（五）负责新型农村合作医疗的医疗费发生进行监督管理、转院备案、补偿审核等工作；

（六）负责对市内定点医疗单位和市外特约医疗单位相关工作的监督检查；

（七）完成市新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他工作。

第八条 各乡镇（街道）成立相应的新型农村合作医疗管理办公室。其主要职责是：

（一）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作；

（二）确保本乡镇（街道）的新型农村合作医疗参加率符合规定要求；

（三）确保本乡镇（街道）承担的财政补助资金及时足额到位；

（四）负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员个人缴纳资金的收缴及登记工作；

（五）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员的身份确认及医疗费的审核、结报等工作。

第九条 我市2010新型农村合作医疗基金，按每人每年230元标准筹集。其中：

（一）参加新型农村合作医疗的对象，以户为单位，按每人每年80元的标准缴纳；

（二）市、乡镇（街道）财政按实际参加人数予以补助，其中市财政对一、二、三类乡镇（街道）参保农民分别按每人每年87元、98元、108元的标准补助，乡镇（街道）财政对所辖村（居委）参保农民按各自类别分别按43元、32元和22元的标准补助；

（三）省财政和中央财政按全市实际参加人数以每人每年20元的标准补助；农村五保户、最低生活保障线以下人员、重点优抚对象的个人缴费部分，全额由市、乡镇（街道）财政补助，具体分担比例按本条第（二）项执行。

持《计划生育优惠证》的参保家庭，其独生子女在年满18周岁以前，本人个人缴费部分减半缴纳，减缴部分的费用由市财政承担。

为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。

第十条 新型农村合作医疗坚持以家庭为单位参加，以村为单位筹集资金，各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口总数的95%以上。

第十一条 新型农村合作医疗基金按年收缴，2009年11月20日至12月20日为2010新农合基金缴费期。参保农民在规定时间内缴费后，即可在2010年的1月1日至12月31日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。参保农民缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的资金不再退还。凡在缴费期未缴纳新型农村合作医疗基金的，不得在相应享受新型农村合作医疗保障待遇。乡镇（街道）负责收取所辖村（居委）新型农村合作医疗参加对象缴纳的资金，并以乡镇（街道）为单位一次性上缴市新型农村合作医疗基金专户。

市财政和乡镇（街道）财政的补助资金于2009年12月31日前划入市新型农村合作医疗基金专户。

第十二条 市新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行预决算制度和审计制度，遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。市卫生部门和市财政部门负责管理市新型农村合作医疗基金，并确保基金安全。

第十三条 新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主的医疗管理办法。建立定点医疗机构准入和退出制度，建立相关的服务合同、药品使用规范、医疗费补偿行为规范、审核制度、双向转诊制度、奖惩制度等，切实履行为参保农民服务的责任。市农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管，实行“补偿款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的基金结算支付方式。

第十四条 新型农村合作医疗基金对参保农民在一个内的普通门诊医疗

费用、住院医疗费用及恶性肿瘤化（放）疗、组织器官移植后抗排异治疗、尿毒症肾透析、慢性再生障碍性贫血、脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症、脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）、高血压病（高血压2级及以上）、糖尿病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）、精神病等十种特殊病种门诊医疗费用予以适当补偿。用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照上虞市城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。

第十五条 市新型农村合作医疗基金不予补偿的费用：

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2.各种减肥、增胖、增高项目；

3.各种健康体检；

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3.近视眼矫形术；

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

3.出国出境期间所发生的一切医疗费；

4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故及有其它赔付责任发生的医疗费；

5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用；

6.住院期间加收的其他各类商业保险费；

7.挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用；

8.未经市农村合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构和非特约医疗机构发生的医疗费用和自购药品费；

9.上虞市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。

第十六条 市新型农村合作医疗基金补偿标准：

（一）住院医疗费和特殊病种门诊医疗费设置医疗费起付标准、基金补偿最高限额、分段计算补偿比例，并划分二级医院及二级以上医院、社区卫生服务中心两种补偿标准。

1.在二级及二级以上医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）二级医院医疗费起付标准为500元，二级以上医院医疗费起付标准为1200元，起付标准以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①医疗费起付标准至5000元（含5000元，下同）部分补偿40%；②5000元至10000元部分补偿45%；

③10000元至20000元部分补偿55%；

④20000元至30000元部分补偿45%；

⑤30000元至最高限额部分补偿40%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

2.在社区卫生服务中心发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）医疗费起付标准为200元，200以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①200元至5000元（含5000元，下同）部分补偿45%；

②5000元至10000元部分补偿50%；

③10000元至20000元部分补偿60%；

④20000元至30000元部分补偿50%；

⑤30000元至最高限额部分补偿45%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

3.急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未转住院的，不作住院计。

4.住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准

不再调整。

（二）参保农民在市内所有定点乡镇（街道）社区卫生服务中心或社区卫生服务站发生的普通门诊医疗费按20%的比例予以补偿，其中中药饮片（复方汤剂）按30%比例予以补偿。

第十七条 参保农民必须持本人医疗卡（二维条码卡）在市内定点医疗机构或市外特约医疗机构就医。因病需在本市定点医院住院医疗的，须由经治医师开具住院单，并经医疗机构医保办公室办理登记备案手续；因病需转市外特约医院住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书，经市农村合作医疗管理办公室核准备案，其符合医保范围的医疗费补偿标准与市内市级定点医院一样。绍兴市市级医院和浙江省省级医院均为本市新型农村合作医疗的市外特约医院。参保农民长期居住外地患病或临时外出期间患急病，在外地公立医院住院接受治疗的，其医疗费可在出院后向所在乡镇（街道）农村合作医疗管理办公室提出补偿申请，说明居住外地患病或临时外出期间患急病的情况并附相关住院医疗资料、医疗费发票及费用清单等，经市农村合作医疗管理办公室审核后比照市外特约医院发生的医疗费补偿标准予以补偿。参保农民自行外出就医的，其发生的医疗费不列入新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十八条 市农村合作医疗管理办公室在办理合作医疗基金补偿过程中，应坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理补偿。基金的收支、运行情况接受市新型农村合作医疗管理委员会和人大、审计、财政等部门的监督检查。

第十九条 市卫生局应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在新型农村合作医疗服务过程中弄虚作假的单位或个人，依据有关规定处理。

第二十条 参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一的，暂停其享受有关待遇，并追回非法所得。

（一）将本人医疗卡、合作医疗证借与他人就医、记账的；

（二）冒用他人医疗卡、合作医疗证就医、记账的；

（三）符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

（四）弄虚作假或病历卡、合作医疗证遗失未及时办理挂失手续，造成合作医疗资金损失的。