医院评价标准实施细则

第一篇：医院评价标准实施细则

口腔科医院感染管理质量控制评价标准

科室 检查日期 年 月 日 得分 内容要求 评价方法 扣分 得分 存在问题

一、制定并落实口腔科诊疗器械消毒工无相应制度或有制度未落实扣0.2分 作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。(5分)

二、建筑布局及工作流程符合环境卫生

1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域应当分开。 学和医院感染控制要求。(5分)

2、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。 不符合要求扣0.2分

三、手卫生设施及执行情况符合要求，

1、诊室配备流动水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手设施。肥皂要干燥、清洁存放。 隔离防护措施执行到位。以监测为主

2、在诊疗操作时穿工作服、戴口罩、帽子。 (10分)

3、每次操作前、后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒一项不符合要求扣0.2分 (使用快速免洗手消毒液)

四、口腔科诊疗器械清洗、消毒、灭菌，反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再进行消毒和灭菌。

符合相关规范要求。以监测为主(10分) 不符合要求扣0.5分

五、根据口腔诊疗器械的危险程度及材

1、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一灭菌。 质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。

2、口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一消毒。 (15分)

3、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品操作前必须消毒。 监测不合格每项扣0.5分

4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染及时清洁、消毒。

5、预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。

6、灭菌前空载进行BD测试。

六、每次治疗开始前和结束后及时踩脚不符合要求扣0.2分

阀冲洗管腔30秒，减少回吸污染。(5分)

七、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，

1、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，有记录。 定期消毒。(15分)

2、每日定时通风。 一项不符合要求扣0.3分

3、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理，有记录。

4、每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

5、紫外线强度监测合格，有记录。

八、使用中的化学消毒剂定期进行浓度

1、含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。 和微生物污染测试。(10分)

2、使用中消毒液有无过期、沉淀。 一项不符合要求扣0.5分

九、按规范要求做好消毒灭菌等工作。

1、无菌储槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期、时间。 (10分)

2、麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。 一项不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。

4、拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。

十、医疗废物处置符合要求。(10分)

1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识(科室名称、日期、时间) 相关记录完善不符合要求扣0.5分

2、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。

3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。

4、禁止流失和代送， 相关记录完善。 十

一、组织院感学习，培训情况以及感一次不合格扣0.2分

染知识考核。(5分)

主管院长签字： 检查人签字： 被查科室签字： 注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。

第二篇：教学效果评价标准细则

课堂教学是教学过程的中心环节，是教师和学生进行教学活动的主要形式，为了促进课堂教学改革，提高课堂教学质量，特制定本细则：

一、教学目标评价

“三维目标” 目标明确，符合学生实际，有可操作性，并能使知识目标，技能目标、情感目标有机相融，和谐统一。

量化评价标准总计10分。

二、教学内容评价

1、教师能准确把握所教学科内容的重点、难点。

2、教学内容紧密联系学生的生活实际，激发学生积极思维。

3、教师能从教学实际出发，转变教材观念，对教材进行科学有效的整合，不唯教材，能够创新使用教材。

量化评价标准：第

1、2项各3分，第3项4分。总计10分。

三、教师行为评价

1、课堂教学中教师能够有效地组织学生进行学习;能够对学生的学习方法恰当指导;培养学生良好的学习习惯;创设生动有趣的教学情境来诱发学生学习主动性和创造性;成为学生和课本之间的桥梁纽带;能和学生一起学习，探究、倾听、交流。

2、课堂上能营造宽松、民主、平等的学习氛围，教态自然亲切，对学生学习的评价恰当、具体、有激励性。

3、能够根据教材的重点、难点精心设计问题，所提出的问题能针对不同层次的学生，恰到好处。能启发学生思考，促进学生知识的构建，并能给学生留有充分思考的时间，同时注重引导学生主动提出问题。

4、根据教学内容和学生实际，恰当地选择教学手段，合理运用教学媒体。

5、课堂上，教师的讲解语言准确简练，示范操作规范，板书合理适用。

6、教师在教学方法等方面的处理上表现有较高机智。教学有一定的风格和艺术性。

量化评比标准：每项5分，总计30分。

四、学生行为评价

1、学生学习的主动性被激起，积极地参与到学习活动之中，精神振奋，有强烈的求知欲望。

2、学生由被动学习变为主动学习，体现自主学习与合作学习，接受性学习与探究性学习的恰当结合。

3、学生是否善于发现问题，提出问题，积极解决问题;是否敢于质疑、积极合作、主动探究。

4、学生在学习过程中有效参与，90%以上的学生是否能够相互交流知识、交流体会，交流情感，在获取丰富知识的同时形成了一定的学习能力。

量化评价评价标准：第1项5分;第2—4项各10分。总计

2 35分。

五、教学效果评价

1、学生在教师的指导下，积极主动参与教学过程，90%以上的学生掌握了有效的学习方法，获得知识，发展能力;是否有积极的情感体验。

2、教学效果反馈是否合理、有效。

量化评价标准：第1项7分;第2项8分。总计

15分 高效课堂的评价标准

如何界定课堂教学的高效性，目前教育界还缺少科学的、具体的、量化的衡量标准，这就对构建“高效课堂”产生了制约。在课堂教学现状的基础上，以有效、高效课堂教学为指向，可从以下方面对高效课堂进行评价。

1、目标的恰当性

学校教育的基本途径是课堂教学，有无明确的教学目标是课堂教学成败的关键，只有明确了教学目标，才能科学地组织和调整教学内容，合理地安排和开展教学活动，准确地分析和评价教学效果。这就要求教师在设计教学目标时：一要具体化，应细化到认知、技能、情感等领域各项目标，避免过分强调知识性目标，以达到素质教育的要求;二要实际化，应在了解学生实际能力水平和特点的基础上，合理确定教学重点，使教师在课堂教学中集中力量讲清重点，从而提高教学效率;三要分层化，每个学生都是特殊的个体，教师必须以个体差异作为一种资源来开发，从而在教学目标的设计上体现出合理的层次性，促使每个学生学有所得，学有所长。

2、提问的启发性

课堂问答是课堂教学过程中必不可缺的一种教学手段，学生通过教师提出的问题展开学习思考，教师通过学生的回答把握教学效果。教师要高效地完成课堂教学任务，就必须注重对课堂提问启发性的研究，切实达到“有效”的标准。真正具有启发性的

4 有效提问应是能有效促进师生间互动、增强课堂教学实效性的问题，如教师通过提问来启发学生发现问题;通过追问来启发学生发现认识过程中自相矛盾之处，从而掌握正确知识;通过启发学生提出问题，在自我评价与集体评价相结合的评价方式中有效提升自我学习能力。

3、板书的系统性

一堂课的板书，是对课堂教学内容的高度概括，内容应完整系统，对于讲课提纲、基本内容、重要结论等起到强调作用。因此，高效课堂的板书应具备网络性，以便于学生在课后利用板书的章、节、目、条、款，进行归纳小结，收到再现知识、加深理解、强化记忆的效果。

4、作业的合理性

为了让学生在练习过程中巩固所学知识，教师在课堂内外都会设置一些作业，尽管这是教学中不可缺少的环节，但我们必须清醒地认识到，作业的量和教学的质并非成正比关系，只有科学、合理、适量的作业才能成为高效课堂的助推剂，否则只会影响学生学习的积极性。

5、学生的积极性

学生是学习的主体，要想实施高效的课堂教学，就必须重视调动学习主体的积极性，创设民主、宽松、和谐的课堂气氛。学生能否主动地思考课堂教学中所产生的问题;学生能否在实践探究中解决问题;学生能否在反思质疑中发现新的问题;学生能否

5 在课堂学习中提高相应的能力水平，如果这一系列问题的答案都是肯定的，那么我们的课堂教学才真正由传统的“教而获知”转变为了“学而获知”，从而也就实现了高效课堂所追求的目标。

6、教师的指导性

新课程对教学活动中师生角色的定位是“学生是学习的主人，教师是学习的组织者、引导者与合作者”。在高效的课堂教学过程中，教师的指导必须具备适时性，如当学生的自主学习偏离了教学目标时，教师必须通过适时的指导引领学生回归“大道”，为教学目标的达成保驾护航;当学生面对学习难点徘徊不前时，教师必须通过适时的指导给予援助、化解疑难，保证课堂教学的顺利展开;当课堂氛围过于活跃或沉闷时，教师又必须通过适时的指导加以调控，以创设符合教学需求的和谐氛围。 高效课堂的评价标准，使我们进一步明确了高效课堂的要求，起到了引导和促进教师深化课堂教学改革的作用。

高效课堂评价细则

评价是引领、是高效课堂的法宝。要使课堂上学生能长期的保持“善于交流，勇于展示，敢于质疑”的积极状态，就必须要做好评价工作。为了进一步调动学生参与课堂学习，自主高效预习、提高学生学习兴趣，充分挖掘学生个体潜力，发挥学习小组的最大动能，营造浓厚的学习氛围，形成个体之间、团队之间良性竞争的最大化。特制定“高效课堂”之学生评价标准及赋分细则：

评价对象：三年级全体学生

评价主体：以任课老师为主体，班主任及全体学生参与共评。

评价范畴：课前预习准备及板书、合作学习、站立交流、课堂展示、对抗质疑、学案完成、课堂学习的其它方面。 评价形式：三年级各班采取表格积分的方法。

评分标准：为了避免组内优秀学生经常回答问题，大面积提高教学质量，对不同程度的学生采取不同的评分标准，1-2号学生回答问题奖励小组1分，3-4号学生回答问题奖励小组3分，5-6号学生回答问题奖励小组5分，7-8号学生回答对问题奖励小组8分。从而起到鼓励后进生在课堂内多发言、多参与的作用。 具体赋分细则：

一、课评价：要求每节课上教师或学生都要对参与高效课堂的学生进行合理评价，采用以下的评价细则：

1、自主学习：(1)课前预习：课前主动预习的，老师根据

7 情况酌情给以奖分;(2)按照导学案自学步骤进行自主学习，学习投入认真，能够独立、保质、保量的完成各科各项自学任务。科任老师根据自学情况对小组进行评价。此两项赋分区间为3—5分。

2、课前板书：各个小组推选组员提前把该组所分配的任务板书在黑板上。视其板书的质量赋分(字迹是否工整、是否详略得当、内容是否准确、是否有彩色粉笔突出重点);赋分区间为3—5分。

3、合作学习：不说与课堂无关的话;有团队精神和责任意识，尊重他人，互帮互学，主动帮助别人、请教别人，有“帮助别人就是帮助自己”的合作共赢的意识和精神;自主学习时，认认真真;小组互动时，轻声细语;大组讨论时，站立交流，积极踊跃，且“忙而不乱”。任课教师视小组分工的合理性，小组成员的合作方式，小组成员的参与度，小组全作的在成效等赋分。赋分区间为3—5分。

4、课堂展示：(一人展示多次就不如多人展示获得奖励的多。) (1)规定展示：对老师规定的学习内容进行的展示评价分是下列几项分值的累加：

①是小组轮流的同学展示的得5分，若由学习成绩比较落后的学生展示的得10分;

②板书工整、正确，评讲时大方、声音洪亮、语言精练、规范等，得8—10分。

8 ③对学生提出的疑问和不同见解，能进行正确的解答和评析的，得3—5分。

本项成绩最高分为10分，评分由小组之间交叉评定。 (2)自由展示

①能主动提出问题、敢于质疑、辩论的学生得3—5分。 ②能积极主动地回答问题的学生得3分。若又能正确的回答问题的再加5分。

本项评分最高分为5分，由小组之间交叉评定。

(3)口头展示，依据展示者是否字正腔圆，声音洪亮，讲姿是否大方得体、是否能把问题讲得清晰正确等给分，分值区间：3—5分。

(4)听展者，对别人的正确意见或高明见解以点头、微笑、鼓掌表示赞赏的，适当给分，分值区间：3—5分。

(5)在仔细观察分析别人的发言或操作的基础上提出不同的意见;肯定对方意见正确的一面，再批评错误的一面;摆事实讲道理，以理服人;视其参与率和精彩程度赋分。赋分区间为5—10分。

5、 对抗质疑：在别小组展示的过程中，看其他小组成员能否发现该组的板书错误或讲解错误，是否有其他更好的答案或解题方法等进行赋分，并且对该组讲解内容做出相应的扩展及补充，都给予奖励，赋分区间为3—5分。质疑特别精彩的赋5分。

6、学案完成：任课老师可全收检查导学案或抽查6个小组

9 部分成员的导学案，视其完成的质量赋分，赋分区间为3—5分。

7、 课堂学习的其它方面：在课堂学习过程中有其他方面出色的地方，比如说在英语听写、课文背诵中的表现，在数学口算等方面的表现进行赋分，赋分区间为3—5分。

8、在课堂上，小组中有学生做与学习无关的事，说与学习无关的话等影响课堂学习的行为，扣5—10分。这项由任课老师评定。

二、日评价：日评价针对高效课堂的各个方面建立起评价表，具体针对“展示效果、倾听补充、学案书写、自我预习、帮扶作用、作业、批改纠错”等多个方面进行评价，和小组积分挂钩，先由组长进行小结，对于特殊的再由班主任批评教育。

三、周评价：每周一利用班会时间专门进行周评价小结，并针对评价的结果给学生颁发一些小奖品，或者把学生的相片粘贴上墙进行宣传展示，奖优罚劣。

四、月评价：每月要进行一次大评比，月评价是紧密结合周评价进行的，选拔出班级的校园之星和优秀小组长及优胜小组推荐到学校，在学校范围能进行表彰和奖励，

1、每月的卓越学习小组组长，评为优秀组长，给予表彰。

2、依据每周的预习、展示、质疑统计结果产生“展示明星”、“质疑明星”、“高效学习明星”;按照各小组的高效学习总得分产生“最佳学习小组”;所有受到月表彰的学生和小组，都要颁发小奖状，并存入《学生成长记录袋》。

五、期评价：结合学生平时的综合表现，每学期结束汇总评比，表现突出的学生和小组晋级评优评先，并结合每月统计结果，对表现优秀的学生个体、行政小组长和学习(科)小组长进行奖励。

在这五个时间段的评价中是互相紧密相连的，课评价的结果直接与日评价的结果相关联，而日评价的结果和周评价的小结又相挂钩，这样就形成了评价内容和方式的多样性，使学生重视评价，重视参与高效课堂的学习，以此逐步转化为学生主动行为。

六、补充规定

对在某门学科上，导学案完成较好，课堂表现突出的同学由任课老师根据平时的评分提名，班主任审核，报组年级批准，授予“某某学科学习标兵”，给予奖状表彰。这项表彰每月一次，每班每学科1—5名学生。

第三篇：初中学生综合素质评价标准及实施细则

七年级思想品德B卷测查方案

白桑中学教师陈早兵 为了做好我校七年级学生B卷测查工作，切实发挥评价推动学生素质提高的重要作用，根据县教育局的文件精神，结合我校实际，制定本测查方案.

一、指导思想和目的要求

指导思想是按照素质教育与新课程理念的要求，以学习能力与实践能力、交流与合作为基础内容，以学生的实际表现为依据，以学校评价为主体，把学生的全面发展与个体差异相结合，采用多元化的评价方法，力求客观、公正、全面的反映学生的素质状况，推动素质教育的实施。

在评价中要达到的目的要求：

1、评价的方案、标准、内容、方法适应素质教育要求，有利于全面贯彻教育方针，有利于促进基础教育课程改革，有利于全面实施素质教育。

2、评价中应把学生全面发展与个性特长相结合，体现个体差异，体现以学生发展为本，有利于培养学生创新精神和实践能力，促进学生个性和潜在能力的发展。

3、积极探索科学的评价方法，力求评价结果的客观、公平、公正，不断提高评价工作的水平，力求全面反映学生发展状况，帮助学生认识自我，不断提高自我教育的能力，促进学生全面可持续的发展。

4、评价过程的教育作用，促进老师、学生转变教学方式和学习方式，形成科学的教学观、质量观和评价观，促进教育教学的规范化管理。

5、遵循上级文件精神，联系学校实际，有利于学校和社会的和谐、稳定。

二、组织机构

成立各班级评价小组，由班主任老师、科任教师和学生代表组成。广泛征求教师、学生、家长意见，具体职责是负责班级学生的评价工作，为每一位学生做出评价、接受家长的咨询等。对学生有充分的了解，同时具有较强的责任心和诚信意识。

三、评价的方法与程序

(一)评价工作整体步骤：

1、准备阶段，主要工作任务是成立机构，研制方案细则，建立制度，宣传动员。

2、实施阶段，主要任务是明确操作规程，全面实施评价和结果审定。

3、反馈结果阶段，向教育局上报学校评价结果。

(二)评价工作的程序：

1、学生自评。为了充分展示每一位学生的特长和潜能，为同学互评和教师评价提供参考依据，在同学互评和教师评价之前先进行学生自评。具体方法是利用课余时间组织学生对自己本学期的发展情况进行描述，可以为学生互评和教师评价提供参考。

2、同学互评。在全班同学听了每一位同学的自评，并仔细查阅了每一位学生的材料之后开始同学互评。

3、教师评价。班级评定小组对学生进行全面评价。通过集体讨论，根据学生在各要素上的关键表现，客观、公正地评定学生等第。

第四篇：一级医院-儿科专业医疗安全一级医院医疗质量安全考核评价标准(征求意见稿)

安徽省儿科专业质控中心一级医院医疗质量安全考核评价标准 附件2： 分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 1.医师、护士必须依法执业; 一 依法执业 10 查看资料 2.医护人员配备及资质满足工作需要; 医师、护士配备及资质不能满足工作需要的均扣2.5分 二 质量管理 60 应认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作规范》、《临床诊制度、规查看资料疗指南》、《临床护理实践指南》、《医院感染管理办法》等相关管理办法、规范、 1 5 范 现场抽查 指南。 抽查临床执业医师和护士各1名，医护人员1人不知晓上述制度、规范扣1-2分。

1.成立质控小组，制定年度工作计划并实施; 2.有专职或兼职人员负责院感工作; 2 质控组织 5 查看资料

3.每月开展质控活动并有记录，定期对质量问题进行分析、反馈，落实整改。 一项不符合扣2分。 查医务人员“三基”培训计划及落实记录。 3 三基培训 5 查看资料 无培训计划不得分，有计划无落实记录扣2分。 1.规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置、吸氧装置、抢救车仪器、设等设备; 4 备、物品5 现场查看 2.抢救车内抢救药品、抢救物品齐全并在有效期内; 管理 3.有适用于儿科病人的抢救用物，如儿童用面罩、复苏气囊。 管理有缺陷此项不得分，无儿童用面罩、复苏气囊扣1分。 分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 抽查10份在院或归档病例，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范;医学 5 病历书写 5 查看资料 术语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。

一处不符合扣0.5分 按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物抗菌药物查看资料分级管理制度》要求合理使用抗菌药物。 6 临床应用5

现场抽查 现场提问1名医师，了解相关制度、规范掌握情况，不熟悉扣1-2分; 与管理 抽查10份在院或归档病例实地查看抗菌药物使用情况，一份不符合扣0.5分。 合理检查看资料随机抽查10份病历，评价检查是否合理、诊断依据是否充分、抗生素及其他药物使用 7 8 查、治疗 现场抽查 是否合理;一份病历不符合扣1分。 急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌查看资料握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100%。 8 急救管理 8 现场抽查 随机抽查医护人员急救知识及技能;检查急救设备、设施能否正常使用;常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态; 一处不符合扣2分。 认真落实查对制度、首诊负责制度、值班及交接班制度、会诊制度、疑难、危重病例核心制度查看资料

9 8 讨论制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度等医疗核心制度;

落实 现场抽查 现场提问及查看资料，医护人员未掌握核心制度或未有效落实，一项不符合扣1分 1.有医疗安全(不良事件)上报管理制度与工作流程，医护人员熟知该内容; 医疗安全查看资2.有医疗安全(不良事件)登记本，重大医疗安全事件无瞒报、漏报。 10 (不良)6 料;现场 一项不符合规范扣3分。 事件管理 抽查

分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 四 门诊质量 24 1 门诊流程 5 现场查看患儿门/急诊病历、留观病历10份，应符合省卫计委《病历书写规范》要求，查看资料每次诊察均应填写日期，急诊病历应到具体的时间，发热患儿应记录体温，记录主诉、 1 门诊病历 5 现场抽查 病史，体检、实验室或其他检查记录、诊断处理，并签名; 有缺陷者，每1份缺陷病历扣1分。 查看资料继续现场查看上述患儿门/急诊病历、留观病历，抗菌素、辅助药物使用不合理或不合 2 合理治疗 10 现场抽查 理输液每例次均扣1分。 1.有儿科分级诊疗双向 转诊制度、流程、《儿科疾病分级诊疗指南》; 双向转诊2.有上、下级医院签订转诊协议; 五 6 查看资料 安全 3.对转入、转出的患儿进行转诊登记。 一项不符合扣2分。 合计得分：

督查结果： 专家签名：年 日 2017月

第五篇：医院评审标准实施细则

医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门

• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：

医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、 输血科、营养科等 • 后勤：

锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房(电梯机房、 消防泵房、 配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房)等 坚持：医院公益性

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性， 充分发挥在医教研等方面的带动作用

公益性任务:政府指令性任务的执行

公立医院改革重点任务：

对口支援

优质护理服务

临床路径管理(单病种质量控制)

预约诊疗服务

以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗

机构准入

人员准入

技术准入

装备准入

各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平 • 加强集体领导 • 实行集体(民主)决策 • 体现民主管理

关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章; 鼓励不良事件无责报告; „„

体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„

管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效

**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作

**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：

1. 预约诊疗服务规定 (2.1.1.1„) 2. 出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记 (2.1.1.1„) 3. 预约诊疗工作制度、规范和流程： (2.1.2.1„) 4. 信息化预约管理平台;中长期预约号源统一管理 和协调的规定 (2.1.2.1„) 5. 单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施;相关培训和指导 工作方案及执行情况 (2.1.3.1„) 医院服务管理 调查访谈：

1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员

访谈内容：预约诊疗形式、科室范围; 工作制度与流程;

出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理 (2.1.1„) 2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。 访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围， 制度与流程规定，对出院复诊患者、 慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„) 3.访谈在院就诊或候诊预约患者

访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径;预约 挂号方式;预约医师出诊时间变动 信息获取方式;就诊感受 (2.1.2.1„) 4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施;相关培训和指导 工作方案及执行情况 (2.1.3.1„) 医院服务管理 实地访视：

1.预约服务台/窗口 (2.1.1.1„) 2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„) 3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域 (2.1.2.1„) 4.信息化预约管理平台设置部门 (2.1.2.1„) 5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门 (2.1.2.1„) 6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效] (2.1.2.1„) 医院服务管理 抽查考核：

依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等

门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约 (2.1.1.1„) 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会; 1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人 (4.1.1.1„)

2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责 (4.1.1.1„)

3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录 (4.1.1.1„)

4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、 管理、执行三个层次 (4.1.1.1„) 各质量相关委员会：

1.各质量相关委员会组织构架(包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、 输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等) (4.1.1.1„)

2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责 (4.1.1.1„)

3.各质量相关委员会会议记录、工作记录 (4.1.1.1„) 4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况 (4.1.1.1„)

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门 (质控办)(4.1.1.1„) 2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责 (4.1.1.1„) 3.全员质量与安全培训计划和实施情况 (4.2.6.1„)

4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、 风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次 (4.1.1.1„) 各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责 (4.1.1.2„) 2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案 (4.1.1.2„) 3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录 (4.1.1.2„)

4.各职能部门定期监控分析报告 (4.1.1.2„)

5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况， 多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况 (4.1.1.2„)

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架 (4.1.1.3„) 2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录 (4.1.1.3„) 3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责(4.1.1.3„) 4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录 (4.1.1.3„) 5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告 (4.1.1.3„、4.2.7.1„) 6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施 (4.1.1.3„) 7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度 (4.1.1.3„) 预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理

明确预约管理部门

专人和相应设施

工作制度 公开信息

统计预约就诊比例

询问医患双方知晓程度

计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约

医师出诊规定

医师是否爽约

出诊时间变动公告

停诊

预约患者管理

优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程

门诊布局合理

(整洁卫生，标识清楚 ，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求)

就诊流程合理 (窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统)

分层挂号收费

秩序良好 (侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 )

缩短患者等候时间

便民措施

优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进

优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测

调配医疗资源方案

协调机制

退号管理 (方法、流程) 优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施

开放节假日及双休日门诊

减少就医和付费环节

优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医

门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动

建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程

有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度(优先) 出院时对患者进行康复指导与随访

对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务

合理配置急诊人力资源

加强急诊分诊

落实首诊负责制

急诊分区救治

“绿色通道”畅通

完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案

完善急诊服务 — 加强急诊分诊

加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅

急诊分诊制度

保证危重病人救治

急诊优先 (付费、检验、影像、取药 ) 完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度

与急救中心建立联动协调机制(车辆、人员、急救设备 ) 急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价

完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范

危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅

重点病种的抢救绿色通道

(急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、 急性脑卒中等抢救程序 )

协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制

改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程(访谈医务人员 ) 转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接

对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度

患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益

履行告知义务

医务人员的培训

实验性临床医疗应严格遵守有关规定

保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权

制定维护患者知情权利的制度

患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利

特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰

知晓并遵守保护患者隐私的相关规定

定期培训教育

制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施(如饮食、生活习惯等) 投诉管理

明确投诉部门及流程

公布投诉地点及联系方式

投诉管理与整改

建立健全投诉档案

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】

确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识(医保卡、新农合卡、身份证)管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段

二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】

确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】

在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱

★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记

三、执行手术安全核查，

防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】

确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】

★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程

(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 ) ★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位) 、 多平面部位(脊柱)的手术

六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】

使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】

★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：

(血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等) * 病理 * 医学影像部门

* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生 【目的】

降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、 压疮的发生 【落实点】

★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程

★ 对有跌倒/坠床风险的患者(如儿童、老年人、 神志不清等患者)，使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范

九、主动报告医疗安全(不良)事件 【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】

★ 制定“医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的” 制度、逐级上报的流程

★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全(不良)事件” 的激励措施(提倡不以惩罚为手段 )

十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】

★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识， 协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等

一、依法执业

• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范， 无院中院

• 遵章守法，规范执业(★) • 开展法律法规教育

• 卫生技术人员全部具有执业资格(★) • 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大

• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制

• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与计划 • 医院总体发展建设规划

• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理

七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理

八、后勤保障管理

• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要(★) • 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务

• 有突发食品安全事件应急预案

• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全

• 消防安全管理(★)特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院

• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标

• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理

医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理

保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理

严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用， 有害废弃物要安全处置

医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理

针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案， 并且是切实可行 • 消防安全管理

保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理

正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理

认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险

现场检查：

抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题

资料检查：

查阅文档、制度、流程;

监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围

无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、 不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查

所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查

例如：

• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围

九、医学装备管理

《医疗卫生机构医学装备管理办法》 (2010.3.24)

医学装备管理部门

技术队伍，人员配置

工作制度、职责和工作流程

大型医学装备配置

大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理

设备使用人员的操作培训

装备完好，保障应急

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态(★)

耗材管理

科室质量管理 医院管理

十、院务公开管理

《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》 管理部门、工作制度与程序、 内容、方式

医院内部开展院务公开工作

职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理

十一、医院社会评价

定期收集院内、外对医院服务的意见和建议

实施社会评价活动

建立社会评价质量控制体系与数据库

开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进

5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语

通过医院评审评价：

重在 建立质量管理体系

重在 建立持续质量改进

重在 建立医院质量文化

把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为

医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好， 新一轮医院评审让我们共同努力!__