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第一篇：泌尿系肿瘤教案范文
泌尿系肿瘤(诊疗常规)
第五节 肿瘤
肾癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 血尿：无痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三) 腰部包块;
(四) 肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异常等;
(五) 肿瘤转移症状;
(六) 偶然发现：体检做B超或CT检查发现肾脏点位性病变。
二、体征
(一)腰腹部实性肿块;
(二)精索静脉曲张：平卧不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。
三、辅助检查
(一) 腹部X线片：肾影增大、轮廓改变、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。
(二)静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。
(三)B超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检;彩超可了解肿瘤血供及静脉内癌栓情况;还可以了解是否有肝脏转移。
(四)CT或MRI：显示肿瘤大小、位置、范围有无侵犯邻近组织、淋巴结有无转移、肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。
(五)肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等改变。
(六)腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成情况。
(七)胸片：了解是否有肺转移。
(八)全身骨扫描：了解是否有骨转移。
四、肾癌临床分期(Robson分期)
(一)I期：肿瘤局限于肾包膜内。
(二)II期：肿瘤穿破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在Gerota`s筋膜内。
(三)III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。
(四)IV期：肿瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯邻近器官或发生远处转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床表现。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有一定疗效。
一、 根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
二、 保留肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者，或作为肾癌直径小于3cm者。
三、 免疫治疗 可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有 LAK细胞、IL-2、干扰素、TIL细胞等。
四、 肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血。 《疗效标准》
一、治愈 已行手术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。
二、好转 术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、未愈 晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。
肾盂癌
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛：顿痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛;
(三)肿瘤转移症状。
二、体征
(一)早期无明显阳性体征;
(二)可有腰部叩击痛，腰腹部肿物(积水所致);
(三)有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。
三、辅助检查
(一)尿常规：血尿;
(二)尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞;
(三)静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损;
(四)B超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并与阴性结石相鉴别。
(五)CT：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变;
(六)膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
(七)输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作技术要求较高，且需良好的设备条件。
四、肾盂癌临床分期(Robson分期)
(一)O期：肿瘤局限于粘膜层。
(二)A期：肿瘤侵犯固有层。
(三)B期：肿瘤侵犯肌层。
(四)C期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。
(五)D期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不理想。
手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。 《疗效标准》
一、 治愈 已行根治性切除术，切口愈合。
二、 好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。
输尿管肿瘤
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿;
(二) 腰痛;
(三)肿瘤转移症状。
二、体征
腰部可有压痛或叩击痛。
三、辅助检查
(一)尿常规：血尿;
(二)尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞;
(三)静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损;
(四)B超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
(五)CT或MRI：显示输尿管内占位性病变;
(六)膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。
(七)输尿管肾镜检：能直视发现肿瘤，取活组织作病理检查。
四、输尿管癌临床分期
(一)O期：肿瘤局限于粘膜层。
(二)A期：肿瘤侵犯固有层。
(三)B期：肿瘤侵犯肌层。
(四)C期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。
(五)D期：有淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。 手术方式：
(一) 根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口周围的部分膀胱壁。
(二) 输尿管部分切除、输尿管-输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。
(三) 输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作技术及设备条件要求较高。
《疗效标准》
一、 治愈 肿瘤已行手术切除，未发现转移病灶。
二、 好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改道术。
三、 未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。
膀胱肿瘤
一、 临床表现
(一) 血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿;
(二) 膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛;
(三)排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留;
(四)肿瘤转移症状。
二、体征
肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。
三、辅助检查
(一)尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞;
(二)膀胱镜检及活检：膀胱镜可发现肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部情况，取活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度;
(三)B超检查：了解肿瘤大小、位置及侵犯深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。
(四)CT或MRI：了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移情况。
(五)静脉肾盂造影：了解上尿路情况，可显示膀胱充盈缺损。
(六)胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。
(七)瘤标检查：有条件可行TAA、TPA、CEA、HCG、β2-MG。
(八)有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤的生物学行为及判断肿瘤的预后。
四、膀胱癌临床分期 Jewett-strong-Marshall临床分期
O O A B1 B2 C D1
UICC临床分期 Tis TA T1 T2 T3a T3b T4 T4
原位癌
非浸润性乳头状瘤 浸润粘膜下固有层 浸润浅肌层 浸润深肌层 滑润膀胱周围
浸润邻近器官及区域淋巴结转移
远处淋巴结转移及远处器官转移
D2
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
膀胱癌以手术治疗为主，辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗;浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术，晚期膀胱癌采取综合治疗措施。
(一) 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物：BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素II、胞必佳等。
(二) 经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌。
(三) 膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。
(四) 全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的T1G3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。
(五) 激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。
(六) 化疗：晚期膀胱癌。
(七) 放疗：晚期膀胱癌。 《疗效标准》
一、 治愈 术后无肿瘤及转移灶残留。
二、 好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。
三、 未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。
前列腺癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症手术标本中发现;
(二) 可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁;
(三) 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折;
二、体征
直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。
三、辅助检查
(一) 血清PSA测定：正常PSA<4ng/ml，一般PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。
(二)B超检查：前列腺内低回声改变，经直肠B超优于经腹B超。
(三)CT或MRI：显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移情况。
(四)前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。
(五)全身骨扫描：PSA>20ng/ml时可行ECT检查，了解是否有骨转移。
(六)椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。
四、临床分期
(一)A期：临床诊断为BPH，术后病理检查发现癌。
(二)B期：肿瘤局限于前列腺包膜内。
(三)C期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱颈或膜部尿道。
(四)D期：淋巴结转移或远处器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
A期可观察随诊;B期以内行根治性前列腺切除术;C期及D期肿瘤采用以内分泌治疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。
(一) 等待观察：适用于部分A期病人，需定期随访复查。
(二) 根治性前列腺切除术：适用于B期以内，70岁以下且预期寿命10年以上者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。
(三) 内分泌治疗：对于C期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以采用内分泌治疗。
1、 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等。
2、 抗雄激素治疗：乙烯雌酚。
(四) 放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦可进行放疗。
(五) 化疗：可选用阿霉素、5-Fu、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。
《疗效标准》
一、 治愈 A、B期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗。PSA降为正常。
二、 好转 C期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定， PSA下降。
三、 未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶继续发展，症状加重，PSA不降或上升。
阴茎癌
《诊断》
一、 临床表现
(一) 有包皮过长或包茎;
(二) 阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭;
(三) 部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。
二、辅助检查
阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。
三、阴茎癌临床分期
(一)I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。
(二)II期：肿瘤侵犯阴茎体。
(三)III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。
(四)IV期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。
四、诊断标准
(一)有较典型的临床发现。
(二)活检或切除标本病理证实。 《治疗》
阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
(一) 手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，采用不同手术方式。 1、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。 2、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。 3、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。
(二) 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。
(三) 放疗：可用于青年，肿瘤<2cm，局限性表浅肿瘤，而且不愿行手术者。
(四) 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。
二、好转 III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩小。
三、未愈 晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。
睾丸肿瘤
《诊断》
一、 临床表现
(一) 多见于20-40岁青壮年;
(二) 睾丸肿大、有沉重或下坠感;
(三) 乳房胀痛、男乳增大(女性化)：少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现;
(四) 肿瘤转移症状。
二、体征
睾丸增大，可触及实性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。
三、辅助检查
(一)B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
(二)胸片：了解肺及纵隔是否有转移。
(三)CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。
(四)瘤标：AFP及β-HCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。
四、临床分期
(一)I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。
(二)II期：有横隔以下淋巴结转移。
(三)III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。
五、诊断标准
(一)较典型的临床特征。
(二)辅助检查发现异常。
(三)活检或手术切除标本病理证实。 《治疗》
睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期采用腹膜后淋巴结清扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗药物以长春花碱(VLB)、博莱霉素(BLM)及顺铂(CDDP)为主。
(一) 睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。
(二) 腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤(绒癌除外)。
(三) 放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。
(四) 化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有一定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的治疗以及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。 《疗效标准》
一、治愈 肿瘤术后未发现转移灶残留。
二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。
三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。
第二篇：泌尿系统答案教案
一、A1型题
1.答案:E
解析:体位性蛋白尿也称为生理性蛋白尿，一般蛋白尿检出较轻，每日蛋白多不超过1g，持续时间较短，解除诱因(站立或脊柱前凸位时发生)后，蛋白尿在短期内消失。
2.答案:B
解析:每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。
3.答案:E
解析:急进性肾小球肾炎可分3型:Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性，补体各成分可基本正常;Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降;Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，双肾增大。病理检查:50%以上肾小球囊内有大新月体形成可确诊。
4.答案:B
解析:尿红细胞管型为肾小球病变常见现象，慢性肾功能衰竭为多种病因所致，且少见红细胞管型，其他几种疾病为非肾小球病变，所以无红细胞管型。
5.答案:C
解析:急性肾小球肾炎最常见的临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，因此C是正确的。因为病程短，所以血浆白蛋白不会下降，一般不会有心功能不全，而尿路刺激征和肾区叩痛是肾盂肾炎的常见临床表现。
6.答案:B
解析:急进性肾小球肾炎光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。
7.答案:E
解析:急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血C3明显下降，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常。
8.答案:C
解析:慢性肾炎主要病变部位是肾小球。
9.答案:E
10.答案:E
解析:慢性肾炎的治疗不以消除蛋白尿、血尿为目标。而以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的。
11.答案:A
解析:肾病综合征的诊断标准是:①24小时尿蛋白>3.5g;②血浆白蛋白<30g/L;③水肿;④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
12.答案:A
解析:肾病综合征常见并发症是感染和电解质紊乱。其中最常见的是呼吸道感染。
13.答案:B
解析:肾病综合征应用强的松治疗的原则是起始足量、缓慢减药、长期维持。
14.答案:A
解析:肾盂肾炎时病原菌多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，也可经血行感染播散到肾。
15.答案:C
解析:肾盂肾炎常见病原菌为大肠杆菌。 16.答案:E
解析:急性肾盂肾炎表现除有尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热，一般不出现贫血。
17.答案:C
解析:肾盂肾炎可出现白细胞管型，而膀胱炎则无，由此可鉴别二者。
18.答案:A
解析:无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。老年人无症状细菌尿可不予治疗，因为治疗与否与寿命无关，而题中其他几种情况均应治疗。
19.答案:A
解析:泌尿生殖系结核大多数起源于肺结核，结核杆菌经血行首先进入肾引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，引起输尿管、膀胱和尿道结核。含结核菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男性生殖系统的结核也可以经血行直接引起。
20.答案:A
解析:泌尿系结核绝大多数起源于肺结核。经血运至肾，先从肾开始，可蔓延至输尿管、膀胱、尿道和对侧肾，同时也向男性生殖系统蔓延。本题5个供选项肾结核时均可有，但主要症状和重要诊断线索是尿频、尿急、尿痛。
21.答案:E
解析:肾结核常见的晚期并发症是膀胱挛缩和对侧肾积水。肾结核可引起输尿管结核和膀胱结核。膀胱结核起初为黏膜充血、水肿、结核结节形成。结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力容量显著减少(不足50ml)称为膀胱挛缩。膀胱的结核病灶使健侧输尿管口狭窄或闭合不全，导致尿液梗阻或反流，引起对侧肾积水。
22.答案:D
解析:肾结核的早期症状是尿频，这是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，但不久膀胱亦继发结核性改变，形成结核性溃疡，这时尿频加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。肾内的结核病变导致组织发生干酪样坏死，导致脓尿的形成。
23.答案:C
解析:肾结核早期最常见的临床表现是尿频、尿急、尿痛。尿频是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，之后膀胱亦形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。
24.答案:D
解析:双肾结核应先在一段药物治疗后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。
25.答案:C
解析:在腹部平片中，不易显影的结石是尿酸盐结石。
26.答案:C
解析:泌尿系结石最多见的是草酸钙结石，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。
27.答案:E
解析:与活动相关的肾绞痛和血尿应考虑肾结石。
28.答案:C
解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石移动时损伤黏膜造成出血而引起血尿，故常在活动后出现。初始血尿多在尿道或膀胱颈部病变时出现。终末血尿提示病变在后尿道膀胱颈部或膀胱三角区。无痛性血尿多见于肿瘤患者。全程血尿提示病变在膀胱及其以上部位。
29.答案:B
解析:血尿和腰疼痛，应首先考虑为上尿路结石。与活动有关或表现为典型的肾绞痛时，可能性更大。
30.答案:A
解析:诊断输尿管结石最简便的方法是摄腹部平片。
31.答案:D
解析:一般<0.6cm的光滑结石、无尿路梗阻和感染，可先使用非手术治疗。
32.答案:A
解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石直径小于0.4cm的光滑结石，90%均能自行排出。即使直径达0.6cm的光滑结石，也应先采取非手术治疗，也有可能自行排出。
33.答案:C
解析:肾肿瘤早期肿瘤不大，在腰部不能触及，发展至后期肿瘤较大时，能在腰部或腹部触及。
34.答案:E
解析:成人肾肿瘤最常见的症状是间断无痛性血尿。
35.答案:C
解析:肾母细胞瘤婴幼儿常见，早期无症状，虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。
36.答案:B
解析:肾癌患者首选的治疗方法是根治性肾切除。
37.答案:E
解析:膀胱性肿瘤患者绝大多数以无痛性肉眼血尿就医，出血量或多或少，一般表现为全程血尿，终末加重。
38.答案:A
解析:前列腺增生症最常见的早期症状是尿频，夜间尤甚。系增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，出现前列腺增生最重要的症状——排尿困难，典型表现有尿迟、断续、尿流细无力，射程短，排尿时间延长，终末滴沥，尿不尽感等，残余尿过多逐渐发生尿潴留及充盈性尿失禁，合并感染或结石时可发生尿频、尿急、尿痛和血尿。
39.答案:B
解析:B超可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱等。
40.答案:E
解析:动力性梗阻:尿潴留系排尿功能障碍所引起，常见于麻醉、术后尿潴留;中枢和周围神经系损伤、炎症或肿瘤引起的尿潴留。其余四个选项均属于机械性梗阻。
41.答案:D
解析:急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，应先引流膀胱尿液解除病痛。可根据情况酌情选择A、B、C、E中任一项，应用利尿药是错误的。
42.答案:C
解析:A、B、D、E项都对。老人鞘膜积液同成人，积液量不大、无症状可不治疗，不宜行穿刺抽吸治疗，抽吸后积液可再生，不能根治。反复穿刺增加痛苦和感染机会。
43.答案:C
解析:鞘膜系由附着于睾丸前面的腹膜形成鞘突随睾丸下降至阴囊内而成。鞘膜囊内积聚的液体超过正常量称为鞘膜积液。鞘突不同部位闭合不全形成各种类型的鞘膜积液。交通性鞘膜积液系腹膜鞘突未闭与腹膜腔相通者。故其临床特点为阴囊大小随体位改变而变化。阴囊内球形肿物为睾丸鞘膜积液。精索鞘膜积液位于睾丸上方，与睾丸有分界。阴囊内梨形肿物系婴儿型鞘膜积液，又称睾丸精索鞘膜积液。阴囊下坠感系一种症状，非某种疾病所特有。
44.答案:E
解析:睾丸鞘膜积液是鞘膜积液分型中最多见的一种。
45.答案:E
解析:急性肾衰少尿或无尿期需紧急处理的是高血钾，急性肾衰少尿或无尿期往往由于排泄过少及酸中毒、组织分解过快导致高血钾，高血钾对于心脏有抑制作用可导致心律失常、心脏传导阻滞、心脏停搏等。
46.答案:E
解析:我国现在引起慢性肾衰的病因最常见的是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
47.答案:C
解析:慢性肾功能不全分为三期:肾功能不全代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期。
48.答案:A
解析:慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。
49.答案:D
解析:导致慢肾衰患者死亡最常见原因是代谢性酸中毒。
50.答案:A
解析:慢性肾衰患者常有胃肠道症状，食欲不振是慢性肾衰常见最早期表现。
51.答案:D
解析:慢性肾功能不全贫血最主要的原因是由于肾脏产生红细胞生成素减少。
52.答案:D
解析:肾功能不全早期尿比重先低于1.018，后固定于1.010，为等渗尿，对慢性肾功能衰竭的诊断最有价值。尿沉渣检查中若有粗而短的蜡样管型则有助于诊断。
二、A2型题
1.答案:B
解析:本例患者为急性起病，有尿急、尿频、尿，有腰痛、肋脊角叩痛和全身感染症状(寒战、发热、血白细胞增高)等表现，尿标本尿沉渣的白细胞超过5个/HP。可诊断为肾盂肾炎。
2.答案:D
3.答案:E
4.答案:D
解析:患者有明显的阴囊肿物，透光试验阳性，无压痛，平卧位不消失等排除疝的可能，结合症状体征考虑精索鞘膜积液。
5.答案:B
解析:患者右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性考虑右侧鞘膜积液，平卧后可消失，考虑右侧交通性鞘膜积液。
6.答案:B
解析:肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。
7.答案:D
解析:膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除病肾。再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。
8.答案:C
解析:肾结核的早期症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗感染治疗不见好转时更应该考虑肾结核。[鉴别]肾小球肾炎多发于儿童，典型表现为血尿、水肿、高血压、肾功能异常，可排除A;肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转，可排除B;肾囊肿一般无任何症状，而膀胱炎抗感染治疗有效，故亦可排除D、E。
9.答案:C
解析:骨盆挤压后会出现尿潴留应考虑后尿道损伤。
10.答案:E
解析:直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。
11.答案:D
解析:膀胱肿瘤主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。采用膀胱全切术，适用于较大的、多发的、反复复发以及T
2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。
12.答案:D
13.答案:D
解析:虚弱的婴幼儿腹部有巨大包块是肾母细胞瘤的特点，应考虑此病。
14.答案:D
解析:患者有泌尿系肿瘤的症状(间歇性肉眼血尿)，辅助检查(IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血)提示肾盂癌。
15.答案:D
解析:患者的症状为典型的膀胱结石的临床表现(尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿)，考虑膀胱结石。
16.答案:E
解析:患者明显为结石的症状(右下腹疼伴血尿)，根据体检及辅助检查，考虑为右输尿管下段结石。
17.答案:D
解析:患者症状出现在上尿路区，出现结石的症状和体征，故考虑为上尿路结石。
18.答案:B
解析:本病例应考虑为慢性肾衰早期。治疗首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食。并根据尿量决定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。
19.答案:B
解析:①复发型:常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。②低热型:以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。③血尿型:可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。④隐匿型:无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状细菌尿。⑤高血压型:在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。
20.答案:D
解析:大肠杆菌为革兰氏阴性菌，故应选用针对革兰氏阴性菌的药物，首选头孢曲松。红霉素为抑菌药。
21.答案:B
解析:本病有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，还伴有腰痛、肋脊点压痛，发热等症状，考虑为上尿路感染，急性肾盂肾炎最有可能。
22.答案:C
23.答案:D
解析:由于肾炎患者80%会出现一过性轻、中度高血压，一般经过利尿后血压可逐渐恢复正常。仅有少数患者可出现严重高血压。
24.答案:D
解析:肾病综合征患者容易发生血栓及栓塞并发症。其中以肾静脉血栓最为常见。本病突然出现双侧肾脏病变，应考虑肾前血管病变，加之水肿加重，双肾增大，所以肾静脉血栓最有可能。
25.答案:E
解析:微小病变型肾病缓解后易复发，本病系肾病综合征复发，出现大量蛋白量，水肿加重，肾功能减退，应考虑并发急性肾衰。
26.答案:D
解析:原发性肾病综合征激素治疗原则:要求口服激素8周，必要时可延长至12周。
27.答案:B
解析:患者起病急，出现水肿，血尿，蛋白尿，高血压等急性肾炎综合征的表现，并在早期出现少尿，肾功能急剧恶化的征象，可诊断为急进性肾小球肾炎。
28.答案:D
解析:本病有水肿、血尿、蛋白尿、高血压，故诊断为急性肾小球肾炎。一般应用抗感染、利尿、降压、透析等治疗。糖皮质激素一般用于急进性肾小球肾炎的强化治疗
三、A3/A4型题
1.答案:B
2.答案:E
3.答案:A
4.答案：E
解析：B超在肾脏疾病的诊断方面也具有极高的价值:①可确定肾脏的位置及移动情况。②测定肾脏大小。③判定肾内疾病。
5.答案:D
解析:慢性肾小球肾炎病情迁延，缓慢进展，终至不同慢性肾衰。因此应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。
6.答案:D
解析:肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性肾小球肾炎的特点:以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。
7.答案:C
解析:患者贫血、BUN、Scr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，Scr>707μmol/L，已达到尿毒症期。
8.答案:D
解析:尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
9.答案:E
解析:当Scr>707μmol/L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。
10.答案:C
解析:体外震波碎石的禁忌症是结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。除外禁忌症的肾、输尿管上段<2.5cm的结石，均可以采用体外震波碎石。
11.答案:D
解析:尿路结石形成的影响因素很多，结石复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。大量饮水:以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。
12.答案:C
13.答案:E
解析:膀胱区的结石宜采用膀胱切开取石。
14.答案:A
15.答案:B
解析:患者尿频、排尿困难3年，尿流中断半年，考虑前列腺增生。
16.答案:E
17.答案:C
解析:结石堵塞尿道口，可引起尿流突然中断。
18.答案:D
解析:一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。
19.答案:A
解析:前列腺瘤的临床表现不是以血尿出现。
20.答案:E
解析:肾图是用来检查肾功能的检查。
21.答案:B
22.C肾癌应采取肾切除，肾周淋巴结清扫，手术过程中结扎肾蒂。
23.答案:C
解析:移行细胞癌见于肾盂肿瘤和膀胱癌。其他选项肾癌均可以见到。
24.答案:A
解析:肾盂鳞癌为移行细胞癌。
25.答案:E
26.答案:B
解析:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。
27.答案:D
28.答案:B
解析:患者主要是排尿困难，而膀胱炎主要是尿频、尿急、尿痛的症状。
29.答案:E
解析:前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。
30.答案:C
解析:直肠指检是前列腺增生的重要检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。
31.答案:B
32.答案:A
解析:前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。
33.答案:C
解析:该患者为骨盆骨折，骨盆骨折易损伤后尿道膜部;骑跨伤易损伤前尿道球部。
34.答案:E
35.答案:A
解析:紧急处理:骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
36.答案:D
解析:严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。
37.答案:B
38.答案:D
39.答案:A
40.答案:B
解析:患者有留置导尿管的病史，易引起尿路感染，现出现手术切口处肿痛，很可能是并发了伤口感染。
41.答案:C
解析:尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一，而且肾结核用一般的抗生素治疗无效。
42.答案:B
解析:静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失之杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。
43.答案:D
44.答案:A
解析:该患者诊断为肾结核，其他解析见42题。
45.答案:A
解析:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。尿结核杆菌培养时间较长(4～8周)但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义，但所需时间长，所以不作为治疗时的检查方法。
46.答案:E
解析:肾结核若出现肾功能损害，应在抗结核治疗的基础上，进行肾造瘘或肾切除。
47.答案:D
解析:隐睾的治疗原则:一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，总剂量为5 000～10 000U。若2岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下，若一侧睾丸不能被拉下并置入阴囊，而对侧正常，则需将未降睾丸切除。
48.答案:A
49.答案:B
四、B1型题
1.答案:C
2.答案:A
3.答案:D
4.答案:B
5.答案:C
6.答案:B
7.答案:A
8.答案:C
9.答案:B
10.答案:E
11.答案:A
12.答案:E
13.答案:C
第三篇：泌尿外科见习教案
一、授课对象：川北医学院2011级临床本科
二、见习内容：泌尿、男生殖系统肿瘤
三、见习地点：泌尿科示教室及病房
四、带教老师姓名：代宏副主任医师
五、课时安排：2学时
六、教学目的：
1、了解泌尿、男生殖系肿瘤的概况。
2、熟悉膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。
3、熟悉肾癌、阴茎癌的临床表现、诊断和治疗。
4、熟悉睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗原则。
七、见习内容及时间分配：
1、泌尿、男生殖系统肿瘤的概述。10min
2、肾癌、肾母细胞癌和肾盂肿瘤的症状、临床表现、X线检查、鉴别诊断、手术治疗原则以及放射化学疗法。20min
3、膀胱肿瘤的病因和病理。膀胱肿瘤的诊断----尿脱落细胞检查，膀胱双合诊检查及泌尿系造影。各期膀胱肿瘤的治疗原则。30min
4、睾丸肿瘤、阴茎癌、前列腺癌的病因、病理临床表现诊断和治疗方法。30min
5、病例示范：膀胱肿瘤病例。30min
八、见习重点：
1、 泌尿系统肿瘤常见症状、体征及诊断和治疗原则。
2、 泌尿系肿瘤常用诊疗技术常规。
九、教学参考资料：全国统编《外科学》第7版教材 吴在德主编，人民卫生出版社 《吴阶平泌尿外科学》 吴阶平主编，山东科学技术出版社
十、教学后记：
同学们希望观看现代泌尿外科治疗手段，对上述疾病的手术方式的选择感兴趣。但有以下不足：(1)鉴别诊断困难，(2)手术基本规范不熟悉。
第四篇：泌尿系结石讲稿
泌尿系结石
尿石症是泌尿系常见疾病，是肾结石、输尿管结石，膀胱结石和尿道结石的统称。结石活动所致的绞痛是临床常见急腹症之一，多数原发于肾脏和膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶”。结石的存在容易造成尿道的梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。本病好发于青壮年，20～50岁者占90%。男女之比为2～2.9﹕1，在我国沿海，西北，西南地区多见。随着生活水平的不断提高，饮食结构的变化，在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低，而肾结石的发病率有增高趋势。近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展，90%左右的结石可以采用非手术治疗获愈。
本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属中医的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范畴。
一、病因病理：西医的尿路结石形成与机制 尿石症的病因与发病机理尚未充分认识，尚待进一步研究完善，一般认为尿中晶体过多(超饱和状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等)或晶体聚会抑制物质(焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等)减少，以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。
1.全身性因素
(1)代谢紊乱
高血钙，高尿钙(甲状旁腺机能亢进者)可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。
(2)饮食结构
儿童因动物蛋白质，维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。一般说来，饮食质量越高的人群，结石位置越高;营养状态差的结石位置越低。尿石好发于20—50岁，男>女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。
(3)药物因素
长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石;磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石;维生素D摄入过多可引起上尿路结石;大量摄入维生素C会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。
(4)遗传因素
部分病例有家族倾向。与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。
(5)生活环境
气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有一定关系。 2.尿液因素
(1)尿中形成结石物质排出过多
如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，骨质脱钙，尿钙升高，尿流不畅，并发感染，易成结石。
(2)尿pH值改变
尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石;磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。
(3)尿中抑制晶体形成物质减少
枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。
(4)尿量减少
浓缩使尿内成石浓度增高。 3.局部因素
(1)尿液淤滞
泌尿道解剖结构异常致.尿路梗阻
尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。
(2)尿路感染
脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有的细菌(葡萄球菌，链球菌，变形杆菌)能分解尿素产生氨，使尿PH↑(碱性)，易形成磷酸钙和碳酸钙结石。
(3)尿路异物
尿中结晶易附于异物形成结石。 4.结石的成分与性质 (1)草酸盐(钙)结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。
(2)磷酸盐结石(钙、镁、铵)灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。
(3)尿酸盐结石
黄或红棕色，质硬，表面光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。 (4)胱胺酸结石
淡黄或黄棕色，X线不易显影。 尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。 5.结石所在的部位
(1)肾结石
原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状(铸状)。
(2)输尿管
多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。 (3)膀胱结石
小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。
(4)尿道结石
多来源于膀胱。 6.结石引起的损害
(1)直接损害
结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。
(2)梗阻
结石以上的输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。 (3)感染
尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。如肾盂肾炎，脓肾，肾周围炎，膀胱炎等。
三、诊断要点
(一)疼痛
1.上尿路结石
肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛;只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内的结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消失，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种疼痛常如折，痛不可耐，辗转不安，肢冷汗出，恶心呕吐(腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现，如脱如厥，可出现疼痛性休克)，
2.膀胱结石多于排尿时疼痛，向阴茎头部放射。 3.尿道结石则茎中作痛。
(二)血尿
肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿;膀胱结石常为终末血尿。
(三)排尿困难
1.尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。
2.尿流中断见于膀胱结石(改变体位后，尿可复出)。 3.尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。
4.尿频、尿急和尿痛(膀胱刺激征)多见尿路结石并感染。
(四)脓尿
肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛和腰肌刺激症状等。
(五)膀胱刺激症状
输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。
(六)其他表现
1.肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及;双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出现尿毒症。少数病人有尿中排出砂石史。
2.尿潴留
膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。 3.触诊 膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及;前尿道结石可于阴茎下方可触及。
(七)辅助检查
1.尿检
酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞和脓细胞。有时可见尿砂或盐类晶体等。
2.血液
尿素氮，肌酐等可了解肾功能;查血磷，血钙可协助追查是否为甲状腺机能亢进所致。
3.X线检查
(1)腹平片(K.U.B)95%以上的结石可显影，可显示结石的大小，位置，数目。是检查尿石症最简单，可靠的首选检查法。
(2)静脉肾盂造影(IVP/IVU)可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石的病理关系，为手术设计提示依据。
(3)膀胱镜检查与逆行性尿路造影
可直接窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石的部位，和肾盂输尿管影象。在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。
4.放射性核素肾图
能显示尿路梗阻和肾功能受损情况。
5.B超
对肾，膀胱结石可提供了解大小，数目位置或有无肾积水的参考，但对输尿管结石的检查几乎是“盲区”。
6.CT扫描及磁共振尿路成像
X线平片及造影不能确诊时，可采用。 7.输尿管肾镜
可明确诊断并进行治疗。
(八)鉴别诊断
根据症状，体征及必要的辅助检查对于明确尿石症的位置，病理损害程度等并不困难，临床中尚需与下列疾病相鉴别：
1.胆石症
右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。
2.急性阑尾炎
右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛，白细胞计数升高，尿检可资鉴别。
3.卵巢囊肿蒂扭转
扪诊或B超可探及痛性包块。
4.肾结核
终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。 5.泌尿系肿瘤
无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显膀胱刺激征。
四、治疗
(一).非手术治疗
1.适应症
结石直径<1cm，表面光滑，无严重感染，无或者仅有轻度肾积水，肾功正常或仅有轻度损害者。
2.方法
(1)解痉镇痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ;②颅通定60～90mg
m ;③黄体酮20mg m Bid ;④维生素K 8mg m 选用任何一项均可。也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注t。
(2)抗感染：选用有效抗生素。
人体结石主要依靠尿液的冲刷作用和输尿管的蠕动，以及人体活动时结石的重力移动以至排出。而输尿管痉挛，炎症性水肿，排尿功能的减弱等有妨碍结石排出的因素，治疗时要作充分考虑。综合了中西医各种有效的方法，形成了独树一帜的“总功疗法”，提高了疗效(表17-4)。
排石汤II号的组成与现代药理：
利尿：金钱草
车前子
木通
萹蓄
瞿麦(海金沙
冬葵子) 调整输尿管蠕动：枳实
牛膝
大黄
干草鞘
滑石 抗感染：栀子
大黄
(黄柏) 止血：石苇(蒲黄，葵花，仙鹤草)
表17—4
肾、输尿管结石总攻方案
一周两次
时
间
措
施
8：30
饮水500ml,服双氢克尿塞75mg 8：45
中药排石II号200ml 9：00
饮水500ml 9：30
饮水500ml，阿托品1mg
m 9：35
电针：输尿管中上段结石，取肾俞(—)膀胱俞(+)
输尿管下段结石，取肾俞(—)，水道(+) 留针25分钟，可调波，初弱后强刺激
10：00
起床活动
简化排石方案：
中药排石汤+益母草40～60g 煎服 一日一剂 黄体酮20mg 肌注 每日1～2次。
10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注，每日1～2次。同时多饮水。多作跳跃，跳绳，跑步，登山，打球等，有助结石排出。
电针
同上。
(4)体外冲击波碎石(ESWL)，是将冲击波在体外聚焦后，作用于经X线或B超定位的结石，将起击碎排出，对于直径小于2cm的肾结石应首先本法，配合服用中药可提高排石率。如结石远端尿路有狭窄，结石诱发癌变，非结石梗阻引起的肾损害，严重心脑血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。
(二)手术治疗
1.适应症
结石直径>1cm，表面粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。
上尿路结石手术治疗的原则是：双侧肾结石取手术简单安全的一侧;一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石;双侧输尿管结石，先取梗阻严重的一侧。
2.方法
(1)肾结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。②开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。
(2)输尿管结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石”术。②输尿管切开取石术。
(3)膀胱结石：①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。②膀胱切开取石。
(4).尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。
泌尿系结石治疗技术新进展
随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。
㈠ 开放手术
开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法。就目前情况而言, 对于巨大鹿角形等复杂性肾结石, 以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时, 手术仍是一种主要的治疗方法。
㈡ 微创治疗进展 微创治疗方法包括
体外冲击波碎石术( extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL ) 输尿管镜碎石术( ureteroscopy lithotripsy, URL ) 经皮肾镜碎石术( percutaneous nephrolithotripsy, PCNL ) 微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL ) 腹腔镜取石术(Laparoscope Lithotomy) 1 体外冲击波碎石术( ESWL)
适应证：全尿路结石均可实施ESWL。直径<2cm肾结石、≤1cm输尿管结石的首选方法
禁忌症：①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者; ②感染性疾病未控制者, 碎石后细菌逸出可造成尿路严重感染;
③结石部位以下尿路有梗阻。
④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者, 因X 线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤; ④巨大鹿角形结石, 医院没有辅助治疗措施者。
ESWL非侵入性、无疼痛性的治疗方法不失为多数上尿路结石的首选微创治疗方式。碎石两次失败要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。
2腔内镜碎石取石术
1) 经皮肾镜碎石术(PCNL)、微创PCNL (mini-PCNL) 传统的PCNL ：先做经皮肾造瘘, 1～2周后行碎石处理的二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,扩张通道达F26～30 (直径10 mm)以上,容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血和尿外渗等并发症。
1992年广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊提出了微造瘘经皮肾取石的观点,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,但仍需二期取石,结石取净率较低。
微创PCNL：1998年,李逊等提出中国特点的微创PCNL,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16 ,用F8 /9. 8输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石, 微创PCNL 不仅损伤小、手术的风险低,而且还拓宽手术的适用范围,推动了PCNL 技术的发展,是肾、输尿管上段复杂性结石较理想的微创治疗方法。
PCNL彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。
2) 输尿管镜碎石术(URL) 输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性,
3、体内碎石系统
腔内碎石的最终实现有赖于各种碎石取石器的使用,而碎石取石器技术的进展是与内镜技术的进展相辅相成的。
1) 激光(Ho: YAG)碎石器
原理：主要利用光热效应产生气体空化作用而将结石击碎, 钬激光在水中吸收系数颇高,而组织中含量最多为水,因此,主要的钬激光能量集中在组织表层,赋予了钬激光极好的切割和组织切除能力。 优点： ①一次碎石率高; ②住院时间和结石排空时间明显缩短; ③可同时处理息肉、输尿管及尿道狭窄、出血; ④手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排空, 提高治愈率。
缺点：钬激光的光热效应使其在意外暴露时亦极易造成肾盂、输尿管损伤和穿孔,且对于肾集合系统较大的结石也略显能量不足。钬激光与输尿管壁保持1mm 以上的距离,穿孔的风险较少。
目前为止,钬激光是理想的体内碎石系统,也是目前首选之一。钬激光碎石器不但能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石、烧灼息肉、还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似于开放手术的疗效。
2)联合式超声气压弹道碎石清石系统
原理：联合碎石清石器由新近发明的高效能超声碎石系统、强力的气压弹道碎石系统和负压吸附装置组成,特制的手柄使超声、气压弹道碎石和吸附装置组合成四种碎石清石模式: ①同时使用气压弹道+超声+负压吸附; ②使用气压弹道+负压吸附; ③单独使用气压弹道碎石; ④单独使用超声+负压吸附。 , 优点： ①两个高效的碎石系统同步碎石具有协同作用; 可以将较大或质地特别坚硬的结石击碎, ②具有同步清石功能; ③碎石清石过程中通过负压吸引维持集尿系统的低压或无压状态, 避免由于肾内高压冲洗可能导致肾内高压的潜在感染危险,从而提高手术的安全性。④治疗中无热效应产生,不会损伤组织及黏膜,亦不会毁坏内窥镜, ⑤手术时间及结石处理时间均较使用其他碎石器短。比气压弹道或超声单独碎石更有效。
缺点：是在输尿管镜下由于工作通道小而不能应用联合碎石。 联合超声和气压弹道碎石清石术是一种安全的碎石方法。 4 腹腔镜输尿管切开取石
适应症：各种原因无法行ESWL 及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石, 较大、较硬或嵌顿时间长、周围纤维以及肉芽增生明显的输尿管中上段结石
腹腔镜治疗路径
经腹腔路径：空间大,解剖标志清楚,可同时处理输尿管上、中、下段结石,也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石,但手术范围大,对腹腔污染大,可能损伤腹腔脏器及术后肠粘连,对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。
经腹膜后路径：具有操作空间小、建立气腹较复杂、术后渗液吸收较慢等缺点,但入路直捷,容易分离显露肾脏及寻找输尿管,而且泌尿外科医师对腹膜后路径较熟悉。因此,做腹腔镜输尿管手术多采用此路径。
争论：有学者认为其在尿路结石的治疗方面意义不大,因为:一是其设备较昂贵,学习曲线长;二是适合腹腔镜手术的患者采用URL或mini-PCNL处理更简便、容易。
第五篇：教学查房：泌尿系结石的诊断与处理
教学查房：
泌尿系结石的诊断与处理
一、泌尿系结石一般概述
1、尿石症是泌尿外科常见疾病，考古证明7000年前就有尿石存在。外科治疗泌尿结石在400BC左右就已盛行。
2、分类：上尿路结石和下尿路结石。两者的病因，年龄，性别，结石成分及预后上存在很大差别。
3、结石成因：人体异常矿化的一种表现
4、成分：⑴无机盐，有机盐，酸及晶体
(草酸盐，磷酸盐，尿酸盐、胱氨酸)
⑵基质：粘蛋白(64%)、葡萄糖
氨基聚糖(5%)、非氨基糖(9%)、
结石水(10%)，有机灰(12%)
二、泌尿系结石的病因
公认：多方面学说(Multi-faceted theory)
1、外界环境：自然环境和社会环境
2、个体环境：饮食营养、代谢异常、种族
遗传、疾病、药物
3、泌尿系统：肾损因素、梗阻、感染、异
物
4、尿：成石物质增多，抑制物质减少
三、泌尿系结石的诊断
分为三个任务：存在的诊断 并发症的诊断
病因的诊断
(一)、存在的诊断
1、典型临床表现：肾绞痛，肉眼血尿，恶心呕吐，发热
2、影像：
A、X-ray：应除外肾结核、淋巴结钙化、静脉石、肿瘤钙化、肾动脉及动脉瘤钙化 B、IVU(静脉肾盂造影)：当BUN正常5.4mmol/L，肾显影满意
BUN轻度↑7.14-10.7mmol/L，显影较淡
BUN中重度↑>10.7mmol/L，显影较差或不显影
有关延迟摄影法：用于常规显影不满意者。采用双倍剂量，在注射造影剂后常规摄片，并在60-120分后再摄全尿路片。个别可延长至4小时。 C、RGP(逆行肾盂造影)
适应证:不适于IVU的患者(心肝功能差，碘剂过敏)
和IVU显影不满意者
禁忌症：下尿路感染，尿道狭窄 D、AGP(经皮穿刺顺行肾盂造影)：适用于IVU显影不理想且RGP失败者或尿路有梗阻者 E、CT： 可发现X线不能发现的结石，但亦不能诊断阴性结石
3、B超
①可发现阴性结石
②了解有无肾脏积水及积水情况 ③了解肾实质厚度
④发现某些成石疾病：肾畸形，囊性病变 ⑤鉴别：结石与肿瘤，血块等
⑥对输尿管结石：上段扩张推断下方存在结石
(二)并发症的诊断 常见的结石并发症：
1、感染
2、诱发鳞状上皮癌
3、肾脏积水
4、肾功能不全及尿毒症
(三)病因的诊断
1、基本检查
⑴详细询问病史：既往史，个人史及家族史。
常见药物因素：苯妥因钠-继发性甲旁亢，
泻药-尿浓缩和酸化，钙剂-尿钙↑，丙磺舒治疗痛风-尿尿酸↑，氨苯喋啶-药物结石，别嘌呤醇-尿中黄嘌呤↑ ⑵X-ray,CT(HU有差异) ⑶血清检查：了解各种电解质情况。Cl高时注意有无肾小管性酸中毒及甲旁亢。
⑷尿液检查：了解PH，比重，红细胞，蛋白，晶体及有无细菌。偏光显微镜观察有无晶体。
2、进一步检查
⑴24小时尿量，计算24小时尿钙，氯，肌酐，镁，胱氨酸，草酸，磷，钾，钠，尿酸。 ⑵根据饮食记录当天饮食的量，计算摄入的碳水化合物，蛋白，脂肪，盐，纤维等
3、详细检查
⑴尿稳定状态观察：负荷试验(5-7天稳定)
⑵血清补充测定：甲状旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小时尿测定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸(原发性高草酸尿症分型)
⑷成石倾向测定：综合尿量，PH，钙，尿酸，草酸，GAGS，计算成石相对概率。尿饱合度及结石抑制与促进作用检测。
⑸负荷试验：钙负荷区分高尿钙类型
氯化铵负荷助远端肾小管性酸中毒诊断
四、泌尿系结石的处理及预防
1、急症处理
⑴止痛：度冷丁，吗啡，消炎痛，
⑵解痉：抗胆碱类，黄体酮类，钙阻断剂
⑶抗感染治疗，补充液体(但利尿方法不可取) ⑷中医针炙
⑸急诊ESWL术或急症肾穿刺引流
2、择期处理
A、一般处理原则 ⑴病因处理
⑵无症状肾小结石暂不处理 ⑶完全梗阻时必须及时处理
⑷伴BPH或PUJ梗阻时最好在手术同时处理之
⑸肾鹿角形结石可联合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估计患肾无功能，碎石后也难以排出者可作肾切除 B、双侧上尿路结石处理原则
⑴双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧
⑵一侧输尿管结石，另侧肾结石，先处理输尿管结石 ⑶双侧肾结石，先处理简单和安全侧
⑷完全梗阻时，及时手术;不能耐受时可置输尿管导管或经皮肾造瘘
3、各部位结石具体处理方法 A、肾结石
1、一般治疗
2、多数可行ESWL
3、开放手术治疗：a、肾盂切开取石，b、肾实质切开取石，c、肾部切，d、肾切除，e、肾造瘘，f、自体肾移植
4、PNL或联合ESWL B、输尿管结石
输尿管5个狭窄部;70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。
1、多数<0.4cm可自行排出。0.4-0.6cm或个别1.0cm经保守治疗可自行排出。服药4周，70%可自行排出。
2、手术治疗适应证：⑴输尿管镜取石发生并发症⑵输尿管憩室并发结石⑶>1.0cm的结石⑷结石置留过久，发生严重梗阻或上尿路感染⑸非手术治疗失败者 C、膀胱结石
1、ESWL
2、手术治疗：
⑴经尿道超声，液电或机械碎石
⑵耻骨上经膀胱切开取石术：儿童;结石过大或过硬;有前列腺增生或尿道梗阻者;膀胱憩室内结石;伴严重炎症或肿瘤者;有输尿管返流者;有严重肾脏合并症者。
D、尿道结石：小的可自行排出或注入石蜡油后挤出;用钳子或镊子将结石取出;尿道切开取石;切开会阴取石等
E、体外冲击波碎石
一、适应症
原则上，上尿路结石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治疗
二、禁忌证及几个注意点
1、全身出血性疾病
2、新发生的脑血管疾患，心力衰竭及严重心律不齐者
3、下尿路有器质性梗阻者
4、孤立肾：<2cm估计可一次性治愈可行ESWL。若结石过大应放输尿管支架管或联合PNL
5、肾功能不全者：若是结石梗阻引起，应积极碎石;若是肾脏本身病变，不要贸然碎石
6、尿路急性炎症不宜行碎石
7、两次治疗时间必须>1周
8、双侧肾结石，先治疗功能好侧。若均< 2cm，考虑同时治疗
9、同侧输尿管内两外以上结石，先碎上边结石。
10、必须注意石街现象
F、经皮肾镜取石术
一、适应证
1、体积较大的结石：<2cm→ESWL
>2cm→PNL
2、鹿角形结石：联合两者
3、下盏结石
4、同时有结石远端梗阻者
5、其它治疗方法失败者，尤其是ESWL失败。
二、禁忌证
1、出凝血机制紊乱
2、未纠正的高血压
3、急性尿路感染 G、输尿管镜取石术
一、适应证(针对输尿管结石患者)
1、无血液病史
2、尿路无明显感染者
3、前列腺无明显增生者
4、未作过输尿管手术，无输尿管狭窄者
5、结石滞留霎时间不长，结石不过大
二、禁忌证
1、血液病患者
2、尿路感染者
3、前列腺增生或膀胱颈部过高者
4、输尿管因手术，瘢痕粘连缩小，狭窄者
5、结石过大者
6、输尿管先天性狭窄或严重扭曲者
4、泌尿系结石的预防
1、饮食防石：
有效的注意饮水和食物有可能使64-70%的复发性结石不产生新结石 ⑴多饮水：夜间和清晨
⑵食物：母乳哺养;高尿酸者忌食动物内脏和菜花;菠菜含高草酸;少饮茶或饮淡茶;饮酒会增加尿酸水平及引起尿浓缩。
2、药物防石
⑴降低结石盐工酸饱合度：噻嗪类，磷酸纤维素(↓Ca吸收)，正磷酸盐(↑P，↓Ca);碱化尿液;枸橼酸钾;别嘌呤醇等
⑵增加尿抑制活性的药物：镁剂，枸橼酸钾，结石通 ⑶干扰促进结石形成的药物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸