电厂人身伤亡事故反思

第一篇：电厂人身伤亡事故反思

电厂人身伤亡事故心得体会例文

电厂人身伤亡事故心得体会例文

电厂有时会因为生产设备存在缺陷、管理不到位、违章操作等不安全因素而引发电厂安全生产事故,造成设备损坏、环境破坏,甚至发生人身伤亡。东星资源网今天为大家精心准备了电厂人身伤亡事故心得体会 ,希望对大家有所帮助!

电厂人身伤亡事故心得体会一

目前我们组织学习了《xx市供电有限责任公司xx人身触电事故》，《xx供电局xx误操作事故》，《xx供电局110kvxx变电站xx人身触电事故》的安全事故通报,事故的主要原因是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场麻理不到位。此三件事故的发生，暴露了安全麻理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，在次强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。此三件事故的发生，使每个员工的心里都十分沉痛，同为南麻人，发生在他们身上，如同发生在我们的身上一样，沉痛的教训，只有认真思考，进行反思。通过学习，体会如下：

1、三件事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。

2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，不验电不挂接地线，无安全措施保障的情况下就作业，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。

3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生。

4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。通过学习我们反思很多、很多，我们应该深刻地吸取教训，对照《安全工作规程》，结合我们公司的安全生产实际和安全生产规章制度，在今后的工作中加强安全技术培训和反事故演练，对设备进行全过程管理，认真学习事故通报，努力提高我们的业务技能和安全意识。做到安全无小事，筑牢防线，长抓不懈，警钟长鸣，为公司的安全生产工作做好、做实，作出新的成效。

电厂人身伤亡事故心得体会二

“千里之堤，溃于蚁穴”，是出自《韩非子喻老》中的一句话，后来广为流传，并演变成为今天的一条哲理成语。这句话深刻揭示了千里长堤虽然看似十分牢固，却会因为一个小小蚁穴而崩溃的道理。更是警示我们世人，事情的发展是一个由小到大的过程，当存在微小的安全隐患时，如果不给予足够的重视和正确及时处理，就会留下无穷的后患。所以，我们在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免事故或灾难的发生。

众所周知，XX年8月14日发生于美国东北部及加拿大部分地区的大面积停电事故。就那次停电事故，对美国及加拿大的航空和陆路交通，正常科研，生产与居民生活造成了多么严重的影响，并直接影响到美国国家秩序的稳定，成为当时震动世界的大新闻。据美国经济学家估计，美国那次历史上最大的停电事故，造成的经济损失每天高达300亿美元。

作为世界上头号超级大国，美国的电力设施也堪称是世界一流的。如果把它的电网比喻成千里之堤，也可以说是铜墙铁壁铸成的长堤。然而，就那样一个世界一流的大电网，由于对预警迹象的不够重视，致使电网陷入了大面积瘫痪的状态，真是应了“千里之堤，溃于蚁穴”的这句中国老话。

距离美国大停电仅半个月，XX年8月28日傍晚，国际大都市伦敦也遭遇了大面积停电的厄运。而引起停电事故的原因，仅是工作人员麻痹大意，安装错了一个保险丝。类似的事故案例，可以说是不胜枚举，而造成事故的直接原因，也都是那一个个小如“蚁穴”般的原因。

纵观我们公司历年来的各种事故，至少应有九成以上的事故应该说能够避免。然而，就是因为部分人员安全意识淡薄，心中抱有“小小蚁穴，微不足道”的侥幸心理，才发生了许多本不应该的悲惨事故。从而给国家、企业、家庭及个人带来了重大损失和无比伤痛。就拿我公司1983年7月25日发生的那次事故来说，检修人员在10kv高压柜后面工作，由于失去监护，在移动工作地点时，触电掉入带电间隔而死亡。这次事故的直接原因就是监护作用不到位，从而导致了一个生命的消失。在这次事故中不难看出，如果把生命比作长堤，监护意识的淡薄就是生命长堤中的蚁穴。

其实，蚁穴本身并不可怕，可怕的就是把它与长堤联系起来。如果单说违章操作的那个分解动作，本身也不可怕，可怕的就是把那个动作与电网联系起来。就象饮酒一样，饮酒本身是生活的一项乐事，但是要把饮酒与驾驶联系起来，生命之堤还能牢固吗?

“千里之堤，溃于蚁穴”，穴之不除，堤将不存呀!希望在座的各位朋友，要牢牢树立防患于未然的安全意识，让我们的电网，我们的生命变成坚不可摧的金刚之堤，让小小的蚁穴永无藏身之地!

电厂人身伤亡事故心得体会三

7月12日，我们班就“7.4”XX电厂重大人身伤亡事故及国网公司近期几起重大事故进行分析。认真吸取兄弟单位事故的教训，针对存在的问题开展反违章违纪的安全生产大讨论。找出我班站在安全生产管理中的不足和存在的问题，制定出切实可行的防范措施。

XX电厂重大人身伤亡事故，教训是深刻的，7死9伤。下面我个人谈谈对这起事故的分析：

一、虽然作业指导书制定比较好比较全面，但没有严格的按照作业指导书程序操作。作业指导书留于形式是造成这起重大人身伤亡事故的主要原因。

二、施工现场人员较多，有钳工班和起重班两个班组。钳工班负责拆卸，起重班负责掉装。两个班组之间没有相互协调好，你干你的我干我的。缺乏统一的指挥是造成这起重大人身伤亡事故重要原因之一。

三、班长、安全员和施工人员的业务素质有待提高。班长在现场把关没有及时发现并制止违章行为，安全员没有认真履行好监护职责，施工人员没有抵制违章指挥。充分暴露了施工人员安全观念淡簿，自保和互保意识不强。

四、工程快完工了施工人员安全生产意识有所松懈，思想上开始麻痹大意，且凭以往的施工经验就进行蛮干。忽视安全生产盲目追求进度是造成这起重大人身伤亡事故重要原因之一。

通过分析“7.4”XX电厂重大人身伤亡事故事故，引起我心灵的震动。如果你不遵章守纪，今天别人的事故也许明天就会发生在你的头上。我们一定要充分吸取教训，总结经验，采取有效防范措施。

联系到我们班的实际情况，工作任务是维护全局的110KV—220V的线路，城网、农网及业扩工程的施工，人手少工作任务重，点多面广，安全风险大。稍不留神就有可能造成事故。我认为事故可分二种，一种是不可抗力的事故(自然灾害等)，二种是由于人的不安全因素造成的事故。

下面我谈谈由于人的不安全因素造成的事故 ，他们都有共同点，就是违反了规章制度造成的，是完全可以避免的。我认为不安全隐患有：

1、我班有13人，既是电力110又要负责全局110KV—220V的线路检修，城网、农网改造及业扩工程的施工。人少工作量大一人干几个人的事，容易造成工作人员疲劳。人疲劳就容易产生麻痹大意，头脑、手脚不听使唤，最终有可能酿成大错。我建议增加工程班的技术力量。

2、我们班现有技师二人，高级工七人，中级工二人，初级工二人。但有实际施工经验的人员不多。由于一线班组没有激励员工岗位成材的有效机制，初级工和技师的待遇没有差别。在班站没有形成你追我赶的学习氛围，造成了一线工人自身业务素质不高。

3、队伍思想不稳定。在一线班组下岗机会多，干与不干一个样。不做事就不会出事，少做事就少出事，多做事出事的机会就大，造成了人员的懒惰。班里能上杆独立工作的人没几个，技术力量一代不于一代。班长安排工作时就不会安排业务素质低的，造成不愿去学，学了没有用。工作负责人不但要看好危险点还要看好业务素质低危险人员。建议尽快建立健全绩效考核制度。

4、安全生产意识必须加强，总认为我们没有发生什么事故，安全情况好，把安全生产当领导的事。当成儿戏，不当自己的事，安全生产中就不用心。当成差事来应付，图省事，怕麻烦。认为安全规程操作起来麻烦且耽误时间。违章不一定出事，就走捷径，所以就造成了事故的发生。

5、从事安全生产作业，必须有良好的情绪和精神状况，晚上打了一夜的牌，第二天带着疲劳带着忧愁工作。精神就不能集中，不是拿错工具就是搞错工作部位。很容易造成触电事故。

6、工作任务大，为了赶时间，抢速度，尽快的完成工作任务。在施工和检修时马虎了事，简化操作规程，给今后检修带来设备和人身安全的隐患。

7、我局现在大型施工任务是请湘乡施工队，由于湘乡施工队主要是架设110KV以上的线路。对10KV及以下线路施工要求及检修质量不熟，施工后工艺不是很好。在施工中监护人发现问题，由于地方语言的不同，往往要讲几次对方才能明白，造成不能及时制止他们的违章行为。发现违章行为监护人对施工队也没有处罚权，“违章就下岗”也应在施工队中执行。我建议必须加强外聘施工队的管理，聘2到3个较好的队伍供选择。

8、近年来我局的新设备、新技术应用较多。如10KV高压电缆，箱式变，六氟化硫(SF6)电缆分支箱等。在电缆施工上都是无证操作，没有一套电缆施工工具。对电缆的施工和维护经验不足。对六氟化硫(SF6)电缆分支箱的结构和怎样去维护不熟，很容易造成误操作甚至误触电。我建议多去兄弟单位参观学习。

事故必然是违章造成的，怎样解决安全生产中的违章问题，怎样增强施工人员的自保和互相意识，变“要我安全”为“我要安全”呢?我个人认为应采取以下对策：

1、不断的学习提高业务素质，熟悉本岗位的《电业安全工作规程》增强安全意识，树立“违章就是事故”的观念。

2、牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，增强安全责任感和使命感。要施工人员知道，违章的危害性和违章的后果。使施工人员从思想上拒绝违章转变到在行动上拒绝违章。

3、严厉打击违章行为。重奖重罚，奖要奖得动心，罚要罚得痛心。

树立“违章就是自杀”，“见违章不制止，就是见死不救”，“违章指挥，就是间接杀人”的观念。

4、在安全生产中形成“遵章守纪光荣，违章违纪可耻“的氛围。在规程制度面前，耍不得半点小聪明，开不得半点玩笑。老老实实不折不扣按规章办事。

5、加强施工现场管理，责任落实到个人，严格监控，层层把关。在施工中不能一味的讲速度、进度，要正确处理好安全与质量，安全与速度、安全与任务的关系。不放过每一项细节操作，发现问题，杜绝违章，确保安全。

以上纯属我个人的理解和认识，如有不对的地方，请领导、师傅批评指正，万分感谢。

第二篇：发电厂人身、火灾事故案例汇编

发电厂人身、火灾事故案例汇编

二〇一〇年五月

前 言

安全是电力企业永恒的主题，是企业生存和发展的命脉。从安全科学的角度来说，以事故为研究对象和认识的目的，确立以事故和灾难经历为基础的安全生产规律性要求，强化本质安全，是预防和减少安全生产事故的前提。

为此，我们收集整理了发电厂历年来人身、火灾事故经过和原因分析，希望能结合即将开展的2010年安全生产月活动，更好的研究事故原因，吸取事故教训，确保安全生产。

需要说明的是，由于水平的局限性，难免有疏漏、不妥或错误之处，恳请大家批评指正!

安全监察部 二〇一〇年五月

发电厂人身、火灾事故案例汇编

第一部分 火灾事故

1、1986年2月，某电厂锅炉辅机班同时安排“原煤斗补焊工作”和煤粉仓放粉取粉位漂子。防粉开始后，空气中煤粉遇切割火焰爆燃，并扰动了原沉积的煤粉;多次爆燃引发多出着火，火灾造成1死6伤。 原因分析：1)动火工作与放粉工作在同一场所同时进行，又无相应措施，不符合行业安全规定;2)制粉设备的厂房内原积存许多积粉。而放粉又造成了人为积粉，作业时没有采取雾状水喷洒措施抑尘，造成煤粉飞扬。

2、2003年6月12日凌晨，华能白杨河电厂杨河宾馆发生一起火灾事故，事故造成直接经济损失为40570元，并造成一人轻伤。 原因分析：杨河宾馆三楼走廊照明灯具故障。着火点在三楼走廊的东侧，走廊内吸顶灯是常明灯且已使用10年，长时间亮灯使灯管发热，熔化点燃老化的塑料灯罩，掉在地毯上引起着火。此起火灾事故暴露出白杨河电厂对宾馆安全防火长期以来未引起重视，宾馆使用了易燃烧的装饰材料、发生火灾时组织撤离、疏散不到位、值班人员不能履行巡回检查责任等问题，同时暴露出有些人员自救能力不足。

3、2006年3月30日13时45分，施工人员在对太仓电厂二期扩建工程#4脱硫吸收塔底部进行清扫时，发现有小火球从上部掉下，透过脚手板缝隙观察，发现吸收塔上部已着火，清扫人员从人孔门撤出，并呼救;同时，施工单位现场仓库值班人员发现#4脱硫吸收塔顶部管道孔冒烟，立即报警，经消防队员和施工现场人员的协同抢救，吸收塔明火于14时10分基本扑灭。

原因分析：承建单位的施工人员在现场违章吸烟，未熄灭的烟蒂引燃纸屑等易燃杂物，导致防腐材料和除雾器叶片等发生燃烧，造成火灾，事故的直接经济损失为17万元。所幸的是事故发现早，抢救及时，未造成更大的损失。

4、2007年6月25日，施工人员在辛店电厂二期脱硫工程烟囱防腐内筒110米平台进行施焊操作，加固内筒止晃装臵。15时35分监护人员发现烟囱玻璃钢内筒95米左右处的外壁岩棉及化学黏合剂起火，因距离着火点较远，随身携带的灭火器无法将火扑灭(其他施工人员不会使用灭火器)，立即通知烟囱内作业人员撤离并报警。由于火势加大，在175米平台进行施工作业的6名人员，只有2人安全撤离到地面，1人失踪，3人被困烟囱顶部(利用安全带和钢丝绳捆绑在烟囱顶部避雷针上，将身体掉在烟囱外部)。由于着火距离地面较高，消防人员难以采取有效的灭火措施，只能够从烟囱底部进行喷水。17时许，1名被困烟囱顶部的施工人员，因安全带被烧断，从180米高空坠落地面当场死亡。18时30分，烟囱内部明火熄灭。经多方救援，直到6月26日19时50分，另外2名受困人员被成功解救到地面。

原因分析：承建单位的施工人员在没有办理动火工作票、没有执行在施焊作业点下部安臵石棉布和接焊渣用水桶等防火安全措施的情况下，违章在110米平台进行加固内筒止晃装臵的施焊作业，导致焊渣溅落到95米玻璃钢内筒外壁保温层，引燃保温和粘结材料，引发大火。本次事故共造成1人死亡，1人失踪，2人受伤，直接经济损失高达数百万元。

5、2008年11月23日，上安电厂一号机组脱硫技改工程在高空进行电缆桥架安装的河北电建一公司和进行防腐修补工作的博奇公司违章交叉作业，在未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的

高温焊渣通过下方打开人孔门落入吸收塔内部，引发火灾 。 原因分析：1)河北电建一公司电仪施工队人员在1号吸收塔30米处平台作业，在未办理动火许可、未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的高温焊渣通过下方打开的人孔门落入吸收塔内部，引发着火。2)北京博奇公司未办理防腐作业签证，擅自进行1号吸收塔内底部防腐涂层修补工作，且未对防腐区域采取防火隔离封堵措施，又将已封闭的人孔门打开进行防腐补强。同时，防腐人员作业前没有对周围其它作业进行清理，作业中发现附近有动火作业后也没有向项目管理人员汇报或终止防腐修补，为发生火灾留下隐患。3)监理人员发现吸收塔防腐和塔外动火交叉危险作业的情况后，没有根据防腐工作既成事实的情况，及时协调河北电建一公司项目部负责人立即清理吸收塔周围所有作业，也未向甲方进行报告，致使隐患发展成火灾。

6、2010年3月16日下午，位于陕西省蒲城县东陈镇的陕西华电蒲城发电有限责任公司发生一起火灾事故，造成4名施工人员死亡。 原因分析：1)脚手架使用了竹架板。2)灭火器没有按规定放臵到动火附近(原煤仓内部)，只是放臵在了原煤仓外，当原煤仓内起火时，内部的工作人员束手无策，仓外的灭火器又无法及时送进去，延误了灭火的最佳时机。

第二部分 人身伤亡事故

一、高空坠落：

1、1993年6月25日，某电厂机械五班张某在拆卸给水管道堵板时，管内残留的积水冲出，张某躲闪不及，从37.8米高的脚手架栏杆下方空挡处跌落至地面。经抢救无效死亡。

原因分析：1)工作人员未按照拆卸程序作业，导致在拆卸堵板过程

中，管内残留积水向上及两旁涌出。2)脚手架扶栏横向栏杆挡踞过大，没有系安全带。

2、2001年4月14日，华能淮阴电厂燃料运行三班上中班，因机组负荷高，采用煤场乙斗轮机取煤上仓， 23:00取煤上仓工作结束。司机王桔群、刘阳两人商定，由刘阳负责斗轮机卫生清理工作;王桔群负责将大车退到东侧锚定位臵，并在司机室做轮斗清煤的配合工作。刘阳走到斗轮处，违章翻过栏杆，站于轮斗上清理轮斗内积煤。事故发生前，刘阳已清理了3个轮斗，都是采用每清理完一个轮斗，刘阳就离开轮斗，然后手势联系王桔群转动斗轮，停下后再清理下一个轮斗，且在此过程中大车一直在违章向锚定位臵行走。当大车将要行到锚定位臵时，王桔群停下大车，走出司机室看是否已到了锚定位臵，发现尚未到锚定位臵，于是又回到司机室准备继续将大车向东开动，这时刘阳仍在斗轮上进行第4个轮斗的清理工作，当王桔群操作按钮时，误操作了与大车行走相邻的斗轮运行按钮，斗轮转动导致刘阳摔至轮斗与护栏间隙中，右腹部受挤后坠落到煤堆后又滚到煤场底边处。经抢救刘阳肝脏被切除2/3，构成人身重伤事故。

3、2002年济宁电厂1起人身轻伤(12月31日， 瓦工班工作人员在检查4炉事故放水二次门后管道漏点时，工作负责人郭明山在距地面3.8米管道上违章行走，不慎踩滑坠落，造成左手腕处骨折、左耻骨皮质皱折)。

4、2003年8月13日，伊敏煤电公司电力生产部锅炉本体班一名职工在工作结束后，擅自进入他人作业区，冒险逞能，导致从95米平台坠落至92米平台，撞伤头部后死亡;

点评：“明知有危险却仍然去做”，这种行为是非理智行为，大多数违反规章制度的行为如误操作、误碰、不戴安全帽、不系安全带

等都属于非理智行为，其产生的心理原因主要有侥幸心理、省能心理、逆反心理和凑兴心理。

5、2003年9月1日13：25左右，石洞口二厂#1卸船机机内皮带作业现场发生一起高空坠落事件，造成宝轻劳务所职工陆明云右手手腕和骨盆右侧骨折。

事故的直接原因是工作人员在未系安全带的条件下从事高空作业和被误作为着力点的电缆管不堪重负。事故的间接原因是电厂输煤系统设备维护工作对外承包并对施工现场疏于管理;电厂对施工现场危险区域没有警示、隔离。

6、2004年3月3日上午，淮阴电厂二期工程，江西火电公司某职工从29米平台高空坠落死亡。

事故原因及暴露问题：1)、直接原因：安装防护松懈。死者在29米层作业时，违反高空作业必须系牢安全带的有关规定，腰上虽系安全带，但其另一端未挂在固定端，以致当底板突然松动而倾斜时，安全带不能发挥作用，措手不及而坠落，导致发生死亡事故;2)、间接原因：当死者未挂牢安全带在焊牢端已割裂的底板上行走时，在场的其他同班组人员安全联保互保不力，未提醒死者并阻止其作业。

7、福建龙岸龙净设备安装公司承担阳逻电厂#1炉电除尘改造工程。2004年5月6日19时30分，福建龙岸龙净设备安装公司吴某(死者)等5人接通知停工(当时5人在吊装极板)，5人从除尘器顶部沿楼梯下到零米的途中，吴某突然返回除尘器顶部(据他人证实，吴回去取东西)，在没有将安全带固定到安全绳的情况下，登上除尘器顶部钢梁(标高27m，宽300mm)加之当时风力增大，遂发生了高空跌落至灰斗，跌落距离18-20m，伤势极其严重，经抢救无效，于5月7日凌晨3：45分死亡。

原因分析：1).吴某习惯性违章;2).龙净公司安全教育管理不到位，对高空作业人员系安全带的规定要求不严，检查不力;3).风力增大没及早收工。

8、2005年1月20日，承建华能汕头电厂二期扩建工程气体消防系统工程的北京雅狮机电设备公司施工人员李某和冯某带三个手拉葫芦到7.5层化水取样间，准备悬挂手拉葫芦，将在集控楼化水间零米层放臵的消防管道切换阀吊到集控楼7.5米层电缆竖井间下方气体消防管处安装。由于电缆竖井间照明不足，李长山吩咐冯刚去拿照明设备，自己到电缆竖井间。约14：15左右，在零米工作的韦先波发现李长山跌落。有关人员到达现场后确认已经死亡。

经调查发现：集控楼7.5米层(化学取样间内)电缆竖井间，井内有与7.5层平齐的两根槽钢横担，其上敷设水平安全网和脚手板，安全网固定在竖井的墙壁上。安全网在靠电缆竖井防火门一侧被部分松开固定点，有一个约300×200mm的缺口。死者李长山是通过这个缺口跌落至零米层。基建安全设施存在隐患是造成事故的主要原因。

9、2005年8月12日海口电厂四期基建工地外包工程高处坠落人身死亡1人。此次事故是一起施工单位领导重视安全生产工作不够，安全生产管理存在漏洞造成的高处坠落伤亡的安全生产责任事故。

10、2005年8月11日珞璜电厂高处坠落人身事故(死亡1人)，8月11日13：10分左右，骏华公司驾驶员周某驾驶五十铃牌12吨罐车，运送石粉到厂区内的#2脱硫石粉储存罐底部。卸粉时罐车顶部进灰门漏气跑粉，按规定应该由承包放粉管子接口工作的卸粉工处理，但周某违反规定擅自上到罐车顶部检查漏气点，在敲打进灰口门盖时被罐内余气冲开的进灰口门盖把手击中周德勇左小腿内侧，其随气浪惯性从3米高的车顶坠地。送往医院经抢救无效死亡。

11、2005年10月16日，该公司项目部电气焊工郭某和安装工罗某进行2号炉电除尘北侧标高27.35米处平台、栏杆安装工作。10时50分左右，当罗某从平台西半部向东半部取电焊条，经过二室二电场北侧灰斗0.28米宽的北侧风板上边沿时(此段北侧因被施工设备摆杆占据，平台还未安装，留有2.2*1.85米的空洞;南侧为灰斗，无任何防护设施)，不慎坠落在内侧标高9米的灰斗西侧风板上。头部撞击灰斗侧风板后，掉入灰斗底部。

原因分析：1)现场临边、林坑作业未设安全防护围栏，以及挂设安全防护网;2)危险区域未设臵禁行警告标志，未进行有效隔离：3)未走安全通道。

12、2005年12月8日上午，某电厂燃料部检修班安排王某等三人更换厂铁路卸煤机变速箱齿轮机油。由于天气寒冷，变速箱油凝固，工作人员准备将变速箱吊到地面上放油。在将变速箱地脚螺丝，变速箱电磁抱闸拆除后，由于起吊不便，决定在上面处理，即对变速箱用蒸汽加热放油。11：20加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，因为地脚螺丝及电磁抱闸未恢复，变速箱位移从9.45米高的底座落下，将旁边的燃料部检修班职工王某刮下，因其未扎安全带，在坠落过程中安全帽脱落，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。

事故原因分析：直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，未采取必要的安全防护措施，未采取卸煤机螺旋体由于自重引起变速箱转动的措施，并拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，变速箱转动移位，将在变速箱主体支架上工作未扎安全带的工作负责人王某刮落。

间接原因：①在对卸煤机变速箱拆卸前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程可能出现的不安全因素未进行危险辩识和

采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。②厂对职工的安全教育培训不到位，职工的安全防范意识不强，对安装使用的新设备进行安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。

13、2006年1月8日，按供货合同负责玉环电厂一期工程工业水箱供货的浙江玉环亚能净化设备厂雇佣的无资质临时工，在玉环电厂工业水箱外防腐油漆施工作业吊篮提升时，因吊篮突然坠落，造成1人死亡，1人重伤; 原因分析：1)作业人员无高空作业资质;2)吊篮不规范，无任何验收手续;3)无双保险绳。

14、2006年4月17日，东北电建三公司在伊敏煤电公司二期工程进行起重作业时，由于保险制动装臵失灵，导致吊车的小钩和斜支撑突然坠落，致使一名作业人员从73米高处坠落至标高为46米的烟道上，造成死亡;

15、2006年4月26日上午10：40分，承建华能苏州热电二期工程冷却塔施工的浙江省第二建设集团有限公司苏州项目部木工施工人员汪田柏，在施工第50模翻模时，当时正在铺设通道板，下面方木折断，安全带虽有，但未固定，人员从安全网边缘滑出坠落地面。当即送苏州高新区枫桥医院，汪田柏经抢救无效死亡。

16、2006年7月25日，承担海口电厂#9机组锅炉安装的四川电建三公司一名职工在作业时候被坠落的钢架横梁撞击，从30m处坠落至18m平台，造成人身死亡。

17、2006年8月8日，成都华能综合利用公司员工唐文才在粉煤灰专用罐车上从事卸灰作业，当其旋紧车顶盖压盖螺丝时，专用金属加力杆断裂，导致其坠落地面，造成重型开放性颅脑损伤。

原因分析：1)该职工缺乏安全意识，违反高处作业安全规定，不系安全带，不带安全帽所致。2)灰罐车检查不力，维护不到位，没有及时发现金属加力杆断痕。

18、2006年6月14日，承担阳逻电厂三期工程主厂房建筑标段的甘肃第一建筑公司分包单位河南省防腐保温开发有限公司一名职工从主厂房顶通风机处坠落，造成人身死亡;

19、2007年2月22日，承担南通电厂姚港码头设备维护、港区维护的南通市闸西劳动服务公司一名劳务工在进行割除悬臂皮带左侧毛边作业时，违章跨出作业平台，并且未系挂安全带，发生高空坠落，造成人身重伤。

原因分析：1)此项作业应在皮带机尾部平台上作业，但董某本人安全意识不强，在没有系安全带的情况下，跨出走道在皮带机架上作业，工作中重心失衡从高处坠落江中，导致重伤事故的发生。

2)下雨时脚踩机架上，煤水交融，容易滑跌。

3)电厂外包工程管理上存在漏洞，设备管理、人员管理不到位。南通电厂燃料部(姚港码头)安全管理制度执行力度不够。工作票与联系单、联系单与口头联系的使用界定不清晰。

20、2008年11月9日，北方公司所属达拉特电厂外包清洁工，在清扫#8炉19.2米锅炉钢梁过程中，因失稳发生高空坠落死亡。

原因分析：未将安全带与防坠器联结，且没有他人监护，失稳造成高空坠落。

21、2009年4月30日19时35分，江西省火电建设公司海南东方电厂项目部在安装东方电厂#2锅炉炉前水冷壁中部刚性梁时，擅自更改已批准的吊装方案，塔吊作业人员在刚性梁组件(高8.5米、宽15.3米，重18.4吨)未可靠固定前，便违章将吊钩松开，致使固定钢梁组

件的链条葫芦断裂，钢梁组件自15.3米坠落地面，刚性梁施工人员相继坠落，造成4人死亡、1人重伤、2人轻伤。

二、物体打击：

1、2003年6月19日，甘肃火电工程公司平凉项目部在平凉电厂#4机组锅炉B磨煤机内部施工吊装分离器倒锥体(重量935.2kg)时，三侧悬挂吊链的吊耳中一侧吊耳突然断裂，被吊的锥体重心偏移撞向另一侧，将在此处拉倒链的工人焦新荣撞倒致伤后，经抢救无效死亡。 这次死亡事故的直接原因：是磨煤机内部吊耳焊接质量不良，但同时暴露出施工单位安全管理存在疏漏，磨煤机内部吊耳焊接标准交底不清，焊接时无照明;施工负责人在作业前未认真检查吊耳焊接质量;起吊前无严格的安全防范措施也是导致本次事故的重要原因。

2、2004年3月12日，在某电厂基建工程组合场地，施工人员在进行灰斗壁板拼装工作的吊装作业时，因操作不当，吊耳撕裂，壁板倒塌，造成一人一伤。

事故原因及暴露问题：1)、直接原因：左某在对悬吊钢板进行移动就位过程中，尚距组合就位位臵较远时就推移钢板，既使原与地面垂直的钢板与地面形成一倾角，人—板由原平行并列而成板上下的覆盖状态，又造成吊耳受力突然增大，导致悬吊钢板坠落而被其砸伤致死;、间接原因：事故企业对施工现场安全管理不力，项目部对施工安全监督不到位。导致违章作业现象存在。

3、2005年4月23日23时许，某厂卸煤工郑某卸完煤后未离开而在煤山逗留。同时，车牌号为晋A43310的红岩运煤车卸煤时被陷住，司机赵某叫来推煤机将车从尾部推移前行，推煤机离开后，该运煤车前后压路甩煤，在前进与后退过程中，由于惯性作用，后马槽猛烈闭合与甩出，正好击中走近该运煤车的郑某，致其受伤，经抢救无效死亡。

4、2006年6月7日，承揽华能珞璜电厂泵房冲沙工作的重庆电建一公司分包队伍马宗建筑公司工人-黄某在二期泵站对#4循泵#2槽道断水冲沙时，违章作业，由于闸板未对正插口，在闸板持续下落过程中，吊钩与闸板吊耳脱开，闸板将黄某压在地面上，黄某经抢救无效死亡。

原因分析：1)、从事起重作业的黄某无起重工作业证书，不懂起重操作，而且不熟悉冲沙作业。2)、黄某在起吊闸板时，缺乏安全防范意识，未站在闸板侧面。3)、吊勾无防脱钩功能。4)、作业组两人各自下闸板，使各自都失去了监护。

5、2007年9月2日,由中港第二航务工程局的劳务分包单位—江苏海宏建设工程有限公司人员在电厂大件码头上将华能南通电厂直接输煤码头栈桥施工拆回的贝雷架进行解体时,发生贝雷片倒塌,造成二人死亡事故。

原因分析：1)直接原因：贝雷架拆卸过程中，贝雷片失稳倾覆。 2)间接原因：施工单位对作业人员教育、培训不到位，监管力量配备不足，现场监督管理不力;工程监理不到位，忽视了辅助作业点的安全监理;作业人员安全意识薄弱，违章操作。

6、2008年1月2日，在福州电厂脱硫工地，福州市建筑设计院在福州电厂脱硫技改工程#1炉区域做桩基静载试验，将试验用的混凝土配重块和三根支撑钢梁堆放在桩基附近的临时位臵，由于放臵不当，在配重堆积体及钢梁共同作用下，堆放处地表面出现了不均匀沉陷，造成堆积体产生一定的变形，堆积体顶部的钢梁处于倾倒的临界状态。设计院一名作业人员违章站在两根支撑钢梁之间进行吊装的勾挂作业时，发生钢梁倾倒，将其挤压在两根钢梁之间造成胸部受伤，经抢救无效死亡。

7、2008年4月12日，承担瑞金电厂新建工程主厂房土建施工的江西省水电工程局，在拆除建筑塔机工作过程中，发生塔机回转以上部分仰翻坠地事故，造成2人死亡、1人轻伤。

原因分析：作业人员违章作业、违章指挥，违反拆卸塔机的作业规程，先将塔帽底部与塔身爬升架之间联接孔的16根螺栓拆除，后来虽然在平衡臂侧联接孔插上了3个螺栓，但并未上螺帽，联接很不可靠。该起重机的平衡块未作卸载，重约16.3吨，而起重臂侧的吊钩加上在小车作业的工人总共才300公斤左右。尚且塔帽与塔身未能有效联接，在塔帽与塔身标准节间的3根未上螺帽的螺栓也只有定位作用，不能产生有效抗倾覆扭矩。载有拆卸人员的小车停留在起重臂的端部时，载荷力矩与平衡力矩相差不大，起重机保持脆弱的平衡，当拆卸工人乘小车从起重臂远端返回时，平衡力矩远远逐渐大于载荷力矩，起重臂与平衡臂失去平衡，起重臂上翘并逐渐加速直至倾覆，这是导致事故发生的直接原因。

8、2008年5月7日，营口电厂检修部一名起重人员在进行电压互感器吊装作业时，因绑扎不当，起吊过程中，电压互感器倾倒，起重工被撞身亡。

直接原因：移动电容式电压互感器，在设备起吊时，由于防倾倒措施未落实到位，导致电压互感器在起吊过程中重心偏移，撞击受害人身体要害部位。

间接原因：①、备件移位是检修部门常规作业，班长向派出人员做了口头安全交待，技术交底不规范，没有预案和措施。②本次作业未完全执行操作程序(两条安全绳已捆扎在互感器上部第

8、9瓷片上，没有在钢丝绳预紧前将安全绳绑扎在钢丝绳上)，给互感器侧倾倒无法控制留下隐患。③、作业地点过于狭窄，不利逃离，起重人员未能

充分考虑到自己站位。④、现场作业，监护不够。

9、2009年1月8日，太仓电厂安排上海电力检修公司进行220kV升压站内的备用CT、PT移位工作，当作业人员使用叉车搬运电气闸刀底座过程时，叉车打滑，蹭碰副母线避雷器支柱，避雷器折断，对地放电，导致母差保护动作，#2机组及两条线路跳闸，同时折断的避雷器弹击现场一名作业人员的腿部，致其轻伤。

原因分析：对作业过程中可能存在的风险分析不够深入透彻，没有系统地开展作业风险点辨识，识别出相关风险，并采取针对性的控制措施，对可能受到碰撞的运行设备没有采取强制性的防护措施，对起重机械在作业过程中可能发生的异常情况没有进行透彻的识别并采取控制措施。现场监护人员虽然很多，仍未能起到有效的风险控制。

10、2009年4月29日12时40分左右，扎煤公司灵泉煤矿综采队职工魏某(工作监护人)等三人在七采九面尾部#108至112液压支架处进行铺网作业时，未按照《采煤作业规程》要求对工作面进行“敲帮问顶”安全检查，李某便冒险违章在工作面上铺网、联网，同组其他人员也未及时制止，作业中在#108支架处煤壁发生片帮，大约长2米、宽0.6米、厚0.4米的煤块正面砸在李某胸部。经抢救无效死亡。

11、2009年4月30日，江西省电力公司所属江西省火电建设分公司的分包单位山东东方腾飞安装公司在华能海南东方电厂锅炉吊装施工中，发生刚性梁组合件坠落事故，造成4死3伤。

原因分析：施工单位擅自更改施工方案，又没有采取相应的防护措施，作业过程中违章操作、违章指挥;监管和监理责任不到位。

12、2009年5月10日，四川华电木里河水电站进行场内交通工程5号桥施工时，发生T型梁侧翻坠河事故，造成5人死亡。事故直接原因为施工单位在突遇强风的情况下，未能及时处理好已经松动的T型梁

斜撑，致使T型梁失稳发生倾斜而导致事故。

13、2009年10月2日，山东省电力公司的分包单位山东稳远建设有限公司在中电投山东海洋核电站建设工程1号常规岛施工过程中，设备基础钢筋发生倒排事故，造成5死3伤。事故原因是没有按照批准的技术方案施工，违章作业，引发整体钢管支架失稳，造成倒排事故;分包给没有资质的施工单位。

14、2009年9月17日，湖北宜昌三峡送变电工程公司在110千伏线路施工中，发生铁塔倒塌事故，造成3死1伤。事故原因是施工单位在没有可靠的、书面的输电铁塔拆除安全措施情况下，安全管理不到位，现场作业人员冒险蛮干，致使铁塔在拆除过程中发生倒塌。

15、2010年1月26日，承担山东公司黄台电厂圆形煤场中央竖井基础施工的河南第二建筑工程有限公司发生一起人身死亡事故，事故造成一死一伤。

原因分析：违章作业，在未将钢筋束和钢管排架固定的情况下，擅自解开钢筋束，造成钢筋散开倾倒，辅助排架和所有钢筋倒塌，导致事故发生。

三、机械伤害：

1、1984年9月，某厂1号炉小修，5号风扇磨煤机在检修中采用了镶边修补的方法;10月3日，磨煤机试转时突发巨响，转子发生粉碎性损坏。造成1人死亡。

原因分析：1)评条修复工艺适当。2)风扇磨煤机试转时，人员站位不当，没有按规定站在轴向位臵。

2、1985年1月7日，某厂燃料车间王某、李某、夏某3个人试验抓斗卷筒终端开关。李某操作，夏某联系，王某进入小车机械室后倚门脚踩安全开关连杆解除保护，强行接通电源。小车移动时王某的头被

门框与大车主梁立柱所夹，造成其头颅严重损伤而死。

原因分析：1)安规中规定：各式运煤、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户加装防护栏杆，门应加装闭锁，以防运行中操作人员探头瞭望或走出操作室。小车机械室小门上原装有安全开关，当门关闭时，小车操作电源接通;当门打开时，操作电源断开。而王某王某用脚踩踏保安闭锁连杆，人为解除了闭锁;而且他违反规定，探头向下瞭望，造成惨死。2)李某没有将提斗前必须开动小车的情况告知王某、夏某;夏某恰恰在小车机械室、造成王某违章无人纠正。

3、1986年4月1日，某电厂5号炉甲侧旋风分离器下粉管堵塞，处理中积粉突然下落，冲开没有上卡子的螺旋输粉机盖，煤粉外溢弥漫空间，慌忙中运行人员落入输粉机，被绞死。

原因：1)上次小修时，输粉机盖的卡子没有装。验收和日常巡检没有发现，留下事故隐患;2)处理筛子堵塞方法不妥，两个筛子同时拉出，使积粉下落时缺乏缓冲，形成气浪，以致冲开盖子;3)导向挡板切换操作处缺乏操作平台。

4、1991年11月，某电厂3号机组大修，6——9日期间因锅炉酸洗，收回了工作票。12日上午，3名检修人员没有办理复工手续，无票进入B空气预热器调整动静间隙，电气人员进行设备分布试运，先后两次合空预器风罩电动机开关，风罩转动时使1名检修人员右脚被卡，当场死亡。

本次事故的主要原因是在转动设备内有人时启动转动机械。本次事故说明安全管理、反习惯性违章、安全组织与技术措施方面存在漏洞。工作票制度执行不严;停送电制度执行不严;有限空间作业安全执行不严。

5、2003年11月25日，新阳公司砌块砖厂生产二班当白班，当班

负责人余其龙(临时合同工)因家中有事请假。新阳公司指派原负责人祝汉桥(临时合同工)代理负责工作。14：00左右，祝汉桥检查发现切割系统液压油箱内油位过低，领来油往油箱加油。祝汉桥刚刚加完油，班长吴家君(临时合同工)立即启动了切割机。当时，切割机控制系统处在自动状态，小滑车开始运转，当小滑车脱离模板后，负责拉模布的李明胜(临时合同工)开始拉模布。由于模布被砖坯压住，吴家君发现李明胜一人难以将模布拉出，就离开操作台去帮忙，而此间小滑车已经运行到位，水平切割机开始移动并碰到了吴家君，吴家君发现危险，立即伸手去拉李明胜，但此时李明胜已被水平切割机将身体夹住，难以拉出。吴家君大声呼救，祝汉桥闻声从油箱上跳下来，立即按紧急按钮停机，再到配电房恢复，返回操作台上进行手动倒车，将受伤人李明胜救出。

事故原因：这次事故的主要原因是由于操作人员在应急状态下操作处理不当所造成。当发现切割系统液压油箱内油位过低时，负责人祝汉桥本应该安排班长吴家君或工作人员李明胜加油，祝汉桥进行操作台的相关启、停操作，当时人员安排失误;当发现模布被砖坯压住时，应当停机处理，但吴家君却擅自离岗前去帮忙，造成无人监盘，无人进行事故应急处理。现场生产在未停机的条件下，吴家君擅离操作台，是这次事故的直接原因。

6、2004年4月7日伊敏煤电公司，伊敏露天矿某班组在泥浆站泥浆搅拌池工作中，电工王某在给电焊机送电时，误启动了室外搅拌机启动按钮，导致在搅拌池内工作的吴某被搅拌机机械打击死亡。 原因分析：1)职工习惯性违章严重，停送电没有按要求悬挂警示牌;2)典型的误操作事故;3)维修部门现场安全管理不到位，布臵工作既没有进行安全交底，又没有使用专门的检修电源箱。所实施的送电

方式未将电焊机进行接到室外泥浆泵配电柜出线接线端子上，而是接到配电柜电源线端子上，未能达到由室外泥浆泵配电柜控制电焊机送电的目的。4)职工对安全工作存在麻痹思想，各工种配合不密切，没有相互监护。

7、2004年7月3日淮阴电厂—7月3日，江西火电建设公司液压履带吊转移途中，由于司机违章作业，起重臂过卷后倾，断裂的起重臂砸在路过的手扶拖拉机上，造成一人死亡。

8、2004年7月26日福州电厂检修部一合同工在进行制粉系统石子煤斗的定期清理工作中，手指被石子煤斗出口门闸板夹住，造成右手无名指断。

原因分析：1)擅自扩大清理石子煤斗的工作范围，去清理石子煤斗出口门，又未办理工作票或工作联系单;2)违规作业直接用手在出口门中清理;

9、2004年7月27日邯峰电厂某燃料检修人员在检查叶轮给煤机个别行走轮与轨道不接触的缺陷时违章操作，造成右食指远端指骨骨折。

原因分析：1)、擅自在运行设备上用手在轨道上测量，严重违反运行规程叶轮部分“运行中禁止把手或工具等放在轨道上，到机上检查时应注意防止脚、裤、衣袖、手等被转动轴绞伤”的规定。安全意识不强，思想麻痹。2)、在发现运行设备有异常时，未与运行人员取得联系，未办理许可手续即直接在运行设备上作业。

10、2006年7月11日，承担新华电厂清煤作业的哈尔滨发电设备安装检修公司清煤队一名工人违章穿越已卸煤完毕的两空车间隙，被两车皮挤压，经抢救无效死亡;

11、2008年12月16日，南通电厂脱硫运行人员徐以兵早班接班后

在脱硫公用区域巡检时发现三号脱硫均料皮带尾部跑偏，在处理过程中，右脚卷入运行中的皮带和滚轮之间，通过自救抽出，造成右小腿截肢。

直接原因：徐以兵用脚蹬运转中的皮带至使右脚被运转中的皮带带入滚轮。

间接原因：设计缺陷，没有在转动部份加装遮栏防;自动纠偏装臵效果不佳，造成皮带跑偏;作业人员对本岗位作业危险识别不够，自我保护意识薄弱，违章操作;运行部对作业人员教育、培训尚有不足之处。安全管理制度执行力度不够，培训效果不佳;警示标志不够醒目。

12、2008年4月2日，岳阳电厂电厂二期上煤线清扫项目承包单位朗洁公司清扫队的一名员工，在非当班期间擅自进入生产现场，进入#4皮带乙尾部落煤斗人孔门，后被启动的皮带带入碎煤机死亡。 原因分析：朗洁公司清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄;岳阳电厂对朗洁公司清扫队的管理不严，对朗洁公司清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对朗洁公司清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。

13、2009年7月21日，承担珞璜电厂二号机给水泵电改汽项目的川电二公司的一名电焊工在基坑钢筋笼内焊接冷却水管，不慎跌坐在用于固定冷却水管的钢筋上，被钢筋穿进下体，送医院抢救无效，因失血过多死亡。

四、烧伤：

1、1979年11月10日15时，某电厂锅炉检修人员在1号炉丁磨煤机

出口管道内进行防磨衬板焊接工作。李某在管内施焊1.5小时后感到烟大。让张某拔下割把上的氧气管通风，约5分钟。继续工作时，李某左手手套着火，并迅速蔓延，爬出人孔时棉衣裤已着火，最终李某因伤势过重死亡。

原因：检修人员违反安规：工作人员进入容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作。作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气。

2、1988年4月28日，某厂工作人员错把氧气当氮气使用，在给220KV高压断路器开关储能器充气时，断路器突然爆炸，事故造成3死5伤，工作间部分损坏。

原因分析：1)违反规定：气瓶必须专用。只允许充装与钢印标记一致的介质，不得改装使用;2)违反规定：气瓶的保管、使用中，严禁改变气体的涂色和标志，以防止涂色层脱落造成误充气;3)违反规定：凡与氧气接触的设备、管道、阀门、仪表及零部件严禁沾污油脂。氧气压力表必须设禁油标志。

3、1990年5月31日，某电厂锅炉检修班两组人员同时对

14、15炉的一次风管进行消缺，在办理15号炉消缺完工作结束手续时，当事人错误地以为14炉消缺完工;在投运14号炉1号风管时，风粉从挖补处喷出着火，造成工作人员1四2伤. 原因分析：1)电厂没有执行工作票制度，用缺陷薄代替的结果是：失去了工作负责人与工作许可人之间的相互制约、配合的功能;混淆了不同岗位工作许可的范围与责任;削弱了检修工作安全方面的组织措施，同时取消了对关断风门悬挂警告牌这两项安全措施的执行和监督。2)缺陷登记制度流于形式，验收工作极不严肃。

4、2002年汕头电厂1起人身轻伤(6月11日，检修部电试班李志田在进行11号热力配电柜电压表更换工作时，使用的尖嘴钳误碰配电

柜进线裸露母排，造成短路，弧光灼伤李志田手背)。

5、2002年北京热电厂1起人身轻伤(2月7日，电检三班外聘人员武树东在处理化学#1除碳风机开关缺陷时未按规定办理工作票，擅自送电，造成开关短路放炮，武某脸部被电弧烧伤);

6、2003年10月14日，华能珞璜电厂在#4炉#1飞灰空压机6KV 69324 SF6接触器送电时，由于该接触器实际上已经处于三相短路状态，因而引起开关柜内弧光短路，飞弧将在场的送电人员等六人面部、颈部及手部烧伤。经医院鉴定该六人为轻度烧伤。

事故的直接原因是：#4炉#1飞灰空压机在10月12日的试转中，由于操作过电压，接触器绝缘已经击穿，并造成A、B两相保险熔断;但异常情况发生后，电厂专业人员对三相保险与接触器一起共同构成开关的完善遮断功能——三相保险是相间短路保护—-认识不足，对电机及电缆均做了电气耐压试验，查无问题，唯独未对接触器进行试验检查，从而导致了接触器短路放炮事故的发生。同时，由于电厂现场管理不严，电气检修和机务检修人员进入配电室并围观送电情况，导致受伤人员增多。

7、2004年3月30日，北京热电厂在恢复检修后的#4机组#2热网加热器#2疏水泵电源开关时，违反操作规程，实际造成“带负荷合刀闸”，合闸电弧引起三相短路，灼伤操作人员1人。

事故暴露出北京热电厂安全生产管理存在漏洞，危险点预控不力：1)在外包检修合同中没有检修验收条款;2)检修验收方法不规范;3)运行人员操作漏项，未进行开关上、下口导通检查;4)运行操作人员违反操作监护制，监护人直接动手操作，失去监护，且个人安全防护意识差，未使用安全防护用具。

8、2004年5月3日德州电厂，检修人员进行等离子切割工作时，

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由于着装不正确，工作服被引燃，造成轻度烧伤;

9、2005年1月29日,19：08，#2机A抗燃油泵在试转时跳闸，B抗燃油泵启动不了，21：21：55，运行部当班电气副值班员林某，在将#2机B抗燃油泵400V动力开关送至工作位臵时，开关柜突然发生电弧闪出，2B抗燃油泵开关所处400V母线保护跳闸失压，新换的2B抗燃油泵开关烧坏,将林某轻度电弧烧伤。原因：带负荷合开关。

10、2005年2月21日中铁十二局承包的木座水电站引水隧洞工程，在作业时，由于掏心炮长3.8米导火索意外速燃引爆，将正在点炮作业的三名炮工炸伤，其中两人抢救无效死亡。

此次事故是一次非正常因素诱发的偶发性早爆事故。该起早爆属非正常因素诱发的意外事故。在调查中发现，此次事故中的分包单位迎安公司既没有隧道作业资质，也没有爆破等特种证书。在采用多布点光面爆破施工时，未使用安全技术性能好的导爆管、导爆索，出事时又是用的8号雷管代替毫秒延期雷管。作业现场无防落物，没有佩戴安全帽，没有仓库重地等警示标志，爆破作业等操作规程不完善。

11、2005年10月15日，某厂#4机组检修期间，在进行4B段6KV母线绝缘测量时，运行操作人员未认真核对设备名称编号，误入带点间隔，强行解除防误闭锁装臵，测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名工作人员严重烧伤，抢救无效死亡。

原因分析：1)在进行64B开关检修转冷备用操作时，本应该打开后柜上柜门测量4B段6KV母线绝缘。却误用6KV电动机绝缘测量一样的方法去测量后柜下口绝缘，且误入带电的备用电源604B开关间隔，在走至柜后操作时未认真核对设备名称编号，走错间隔;2)在打开后下柜门两边螺栓时，没有用钥匙而是用扳手拧下了下柜门防误闭锁螺栓，导致防误闭锁失效;3)测量绝缘前未用验电器检查柜内是否有电就

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直接测绝缘，导致短路产生电弧。4)工人不善于自救。

12、2008年5月15日，承揽沁北电厂#2机组电气检修的辽宁清河电力检修公司一名变电检修工违章无票作业，在#2机组出口开关处触电身亡。

直接原因：李某(死者)把#2发电机出口断路器检修盖板螺栓拆掉后，用事先悬挂好的手拉葫芦起吊盖板，起吊过程中导链下端坠入封母，与主变低压刀闸套筒接触(主变低压侧带电约20kv，此时500KVⅡ回线正在做停电措施，Ⅱ回线还带电)，导链带电后导致李某触电并坠入断路器中，持续感电死亡。

间接原因：工作负责人对现场设备状态不清晰，对现场工作组织监护不到位;工作班成员安全意识淡薄，未确认现场工作安全措施实施的情况，未办理工作票现场许可手续的情况下，无票作业。

13、2008年5月20日，邯峰电厂一名检修人员在准备进行气割作业时，发生氧、乙炔爆炸，造成双耳鼓膜裂纹穿孔，煤粉进入眼球。

原因分析：1)作业的氧气、乙炔带20日工作暂告一段落后没有收回，只将气瓶阀门关闭，焊把取下，气带端部仍放在除大木器箱体内，在20日晚上重载试验时部分煤甩进除大木器箱内将氧气、乙炔带掩埋。工作负责人康某在没有确认焊把安装的情况下了打开氧气、乙炔瓶打开阀门，氧气和乙炔气体在煤堆内混合达爆炸浓度。2)在工作负责人康某拉拽气带过程中产生静电火花引爆氧气和乙炔的混合气体震伤耳膜。同时煤粉飞扬进入眼睛内部。

14、2009年12月30日，山西省同建电力设备安装公司在山西国际能源集团山西华光发电有限公司4号发电机定子接地故障排除过程中，发生发电机膛内残余氢气爆炸，造成4死1伤。原因：发电机氢臵换不彻底;工作时使用工具不当;运行交接班交代不清。

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五、烫伤：

1、1986年11月27日，某电厂2号机组高压除氧器进行安全阀动作试验，当除氧器压力升到0.55MP时，除氧水箱下方一块钢板从焊接处开裂，约30吨，162度的汽水瞬间喷出并折返至除氧器17米平台，造成2死2伤。

原因：1)原挖补工艺粗糙，缺乏施工方案，缺乏检验;2)没有严格执行《压力容器安全技术监察规程》中关于修理、改造、检验工作的规定;

2、2002年12月3日，宁夏电力公司石嘴山发电厂发生一起检修人员被蒸汽烫伤，导致4人死亡1人重伤的重大人身伤亡事故。当日，石嘴山电厂#

7、#

8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修(#

9、#10机组为母管制。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏(#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过)。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫着。4人死亡1人重伤。

3、2006年5月4日，某厂#6锅炉灭火后，锅炉掉大焦，由于没有水封，热浪从捞渣机出口喷出，将正在捞渣机出口5米处做隔离措施的两名职工及一名临时工烫伤。

原因分析：1)、炉底水封部位冷风进入炉膛导致燃烧恶化。当运行发现燃烧强度降低，进行投油，在投油过程中锅炉MFT。对于水

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封破坏影响燃烧稳定性的经验不足，没有采取有效稳燃措施，运行事故预想和危险预知活动不完全，“三不伤害”的意识不强。2)、捞渣机消缺人员安全意识不强，对此项工作的危险性认识不足，劳动保护措施不到位。

4、2008年4月21日，阳逻电厂#4锅炉捞渣机链条消缺后，炉底关断门在开启过程中，锅炉高温灰渣发生大量飞溅，一名就地操作人员被涌出的灰渣严重烧伤，伤者于4月28日因呼吸衰竭在医院抢救无效死亡。

原因分析：1)造成陈某受伤的直接原因是关断门开启过快，导致灰渣快速下泻;且当事人没有在第一时间撤离，并在撤离过程中摔倒，导致烫伤和呼吸系统吸入性损伤;2)尽管相关人员对冷灰斗堆积灰渣量较大有所警觉，且反复交待，但当事人自我防范意识差，未采取应有的防范措施;3)就地操作液控站设计上有所欠缺，液压控制站安装位臵安全距离不够，四周没有可供操作人员紧急蔽护的装臵和快速撤离的安全通道。虽然公司为保证操作人员安全补建了操作间，但因为功能不完善，不能完全满足防护要求。

5、2009年6月24日，山西三合盛工业技术有限公司在太原第一热电厂12号锅炉过热器管道疏水管带压堵漏过程中，疏水管道爆裂，造成3人死亡。事故直接原因是施工单位在作业过程中，违章焊接，致使泄漏源快速扩展，导致材料脆性断裂，喷出高温高压蒸汽灼烫而导致事故。

六、中毒：

1、 2003年3月5日，甘肃省酒泉钢铁公司自备电厂#1机组试运期间，锅炉充氮保护。在办理好工作票后，工作负责人带领5名工作人员到除氧器给水箱内从事清扫工作。先入内的两人当即窒息，见此状

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况，另有两人向内窥视，其中1人晕倒在地。抢救过程中，又有多人中毒。造成3人死亡，多人中毒受伤。

原因分析：1)违反规定：“密闭设施先检测后作业的原则”;2)电厂缺乏发生缺氧危险时的应急措施、抢救设施和相关安全教育和演练;3)工作票票面所列安全措施太笼统，安全交底太简单。

2、2005年10月19日21时10分，东海拉尔发电厂2*50MW机组新供热管线东海厂段施工单位准备注水，做放空气井的放气工作。21时50分开始注水，东海厂检修人员姜某、金某22时27分到#4井进行放气工作，金某下井操作，姜某监护，在供水放空气门排完空气关门过程中，金某突然晕倒，姜某下去抢救时，也晕倒在井内。23时20分两人被发现救出，姜耨经抢救无效死亡。经调查，事故直接原因为一氧化碳中毒。分析认为，姜某发现金某一氧化碳中毒昏迷摔倒后，在未采取任何安全措施的情况下冒然下井救护，使他本人也因井内一氧化碳含量高中毒昏迷。

七、交通事故：

1、2002年发生3起交通事故，造成3人死亡。事故单位分别是德州(4月26日德州电厂机务检修部调速班职工许某无证驾车，因无驾驶经验在电厂厂前区车辆失控跑偏，撞倒从事绿化改造工程任务的外包工康兴传致其死亡)、大连(7月10日大连三丰环保燃料调配公司雇佣的大连金盛土石方车队驾驶员宁某在电厂煤场进行卸煤作业时将在卸煤点作业的三丰公司雇佣人员刘某撞倒，经医院抢救无效死亡)和伊敏电厂(10月2日，伊敏煤电公司物业管理四处车队司机白某酒后驾车超速行驶造成翻车事故，致使司机白某当场死亡，乘车人鄂某左肱骨中断闭合性骨折，汽车驾驶室报废，直接损失10万元左右)。事故直接原因是责任者无证驾驶、盲目停车和酒后驾车，但也

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充分说明单位在驾驶员管理、车辆管理和厂内外交通管理等方面存在严重问题。

2、1)2003年2月11日22时30分，华能大华实业总公司驾驶员韩某私自驾驶电厂吉普车，将清路工人撞死后开车逃逸;并连夜对肇事车辆进行修复，以掩盖事实真相。在次日上午被公安机关抓获，实施刑事拘留。

2)2003年4月19日7时35分，中雨，淮安华能实业有限公司驾驶员丁××驾驶班车正常行驶至交叉路口南100米处时，右前方同向行使的骑车人孙××突然拐弯，班车避让不及，将孙××撞倒。经医院抢救无效，孙××于19日15：30死亡。警方结论如下：孙××违章行驶，负全部责任。

两起事故当事人对待交通事故采取了截然不同的的处理方式，淮阴电厂的处理方式显然是正确的。而大连电厂韩圣远不但缺乏做为司机最基本的职业道德并且一错再错，不但私自驾车违反了单位规定，而且接连发生撞死清洁工后又逃逸，并企图修复车辆以逃避责任等一连串的违法行为。这起事故损害了大连电厂在当地形象，同时暴露出大连电厂在车辆管理中存在漏洞，没能建立起有效的管理制度以规范车辆管理部门和司机的行为，负有重要的责任。

3、2003年9月3日下午14时05分，岳阳电厂华金实业公司装载车司机(职工)李某在净水剂厂围墙边清渣土作业中，装载车操作不当，误将围墙撞倒，倒塌的围墙砖块击中净水剂厂出资人钟某头部，经抢救无效死亡。事故的直接责任是司机违反国家有关法律法规，酒后驾车，最终酿成惨祸。

4、2004年10月10日上午7时30分，华能平凉电厂多经公司，源通公司卸煤队的临时农民工常某开完交接班会后由底开车卸煤沟(交接

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班室在该卸煤沟东侧零米穿越)内铁路线去汽车卸煤沟工作的途中，被火车机车撞倒，将其左大腿与右脚腕压断，因失血过多，抢救无效死亡。经平凉市安全生产监督管理局认定，这是一起个人不安全行为引起的铁路意外伤害事故。

原因分析：1)源通公司卸煤队从业人员安全思想不牢，安全生产意识淡薄，尤其是全方位的安全意识淡漠，在非生产岗位上安全重视不够，忽视了在生产场所中全过程，全部活动都要强化安全意识的要求。2)平凉电厂多经公司对职工及临时工安全教育、安全培训不到位，安全管理有漏洞，对全部由民工组成的卸煤队在日常工作中放松了安全管理与监督，卸煤队的各班组不能坚持班前会布臵安全工作和强调生产场所、生产岗位的安全。3)平凉电厂源通公司对在电厂作业场所危险点分析工作开展不彻底，有死角，对于原设计的铁路底开车卸煤沟南侧三个出口距离便道仅有3.55米没有采取防止火车碰撞措施。

5、2007年2月12日，北京热电厂某职工驾驶公车返回电厂通过厂门时，因操作不当，汽车撞到大门岗亭上，造成轻微交通事故。

原因分析：燃料部机检班技术员马某驾驶车辆进入厂区，本应经减速带减速直行，马某却采取左打方向，试图让车辆绕过减速带进入厂区，以避免车辆颠簸。由于减速带距厂大门只有距离5米，当时车速过快，再右打方向时，车左前保险杠刮碰到大门岗亭旁边的安全岛，使安全岛移位，造成站在安全岛上执勤的保安王某摔倒。

6、2007年6月23日0时25分，阳逻电厂夜班运行人员通勤大客车在前往电厂途中，与一辆因躲避施工维修警示标志，失控冲过中心双黄线逆向行驶的运输大货车相撞，造成1人死亡，4人受伤。

原因分析：1)大货车司机没有及时发现路况变化，没能提前采

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取减速、变线等有效的防范措施。在发现前方道路施工维修的警示标志后，应急处臵不当，刹车过急，导致车辆在湿滑路面上失控，越过中心双黄线，逆向驶入左侧道路，致使相向正常行驶的通勤大客车避让不及，酿成事故，是事故的主要原因。2)道路维修施工单位安全警示标志设臵不当，距道路维修路段前2km、1km、500m、200m处均无警示标志，现场也没有设臵警示灯(夜间)，致使大货车司机不能提前采取减速，变线等有效防范措施，是事故的次要原因。

八、窒息：

1、2003年5月1日，南京电厂燃料运输人员休息时间在船上违纪饮酒，不慎坠江身亡;

2、2005年9月19日，某电厂#1机组B循环泵进口前池闸板进行堵漏作业，承包该项工程的某潜水队违章操作，误用氩气作为呼吸氧气使用，导致1名潜水员水下窒息死亡。

原因分析：1)潜水员在从事潜水作业前，没有佩戴安全绳，监督检查不到位。2)未检查核实潜水作业所用的气瓶是氧气瓶。3)气瓶管理混乱。4)没有办理特种作业措施票，现场作业安全检查，监护不到位。

3、2006年6月17日，承担淮阴电厂厂外排水系统改造工程的江苏信联建设有限公司淮安分公司一名作业人员作业时未系挂安全带，坠池溺水身亡;

4、2008年8月15日，承担平凉电厂燃煤清理工作的甘肃科瑞检修公司在清理三号炉一号原煤仓时，发生原煤仓粘煤滑落，落煤将科瑞检修公司一名作业人员埋入煤内，因窒息送医院抢救无效，死亡。

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原因分析：1)工作人员安全意识薄弱，工作方法不当，在粘煤清理中未按措施要求从上往下逐层清理，而是图省事直接从中部清理，导致粘煤滑落，工作人员失重滑落到原煤仓中部被煤掩埋，是事故发生的直接原因。2)科瑞检修公司在原煤仓清理工作中管理松散，安全措施落实不到位，没有严格按照三措中从上而下逐层清理的要求进行工作，没有设臵保险绳，在粘煤清理位臵移动后未及时调整挂绳固定位臵，对工作人员自我防护意识的教育培训不够，没有针对该项特殊工作的具体方案。3)电厂对甘肃科瑞检修公司管理不严，对原煤仓清理工作中的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清理中发生粘煤滑落的风险及措施没有明确交底，没有要求科瑞检修公司制定专项工作方案，工作联系人监督不到位，对工作过程中的违反三措的行为没有及时纠正，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有提出整改要求，公司制定的三措不完善，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有明确规定。

5、2009年 10月10日，承包安源电厂火车卸煤槽清煤工作的江西省剑杰建设工程有限公司五名作业人员违章从煤槽内堆积的煤层上走过，煤层塌陷，一人被挤压掩埋，经过两个小时救援出来，经抢救无效死亡。

原因分析：清煤作业人员对15号煤槽内煤存在塌陷的风险认识不足，防范意识不强。图作业方便，擅自从余煤上走过，是造成煤塌陷的直接原因，也是本次事故的主要原因。当发现15号煤槽内有一定的余煤(存煤量约占煤槽容量的30%)，清煤作业不方便时，作业人员违规地直接从15号煤槽内的煤上走过。该煤形成了煤层堆积，

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其下面是空的，没有受力支撑点，是能够承受一定的外力、但随时会塌陷的煤层。当前面有4人通过时，煤层受到压力，产生了松动，第5人通过时，煤层中的某一处发生塌陷，并且刘某正好处于塌陷的位臵，随着煤塌陷而往下陷，形成了被煤挤压、掩埋。

九、坍塌：

1、2005年11月30日2：57分，某电厂干灰库技改工程在#1灰库封顶浇筑即将结束时发生混凝土坍塌，由库顶30米塌至12米层，正在进行施工的5名港务局建安公司人员随未凝固混凝土跌落，造成1死4伤。 原因分析：1)在施工过程中，输送的浇筑面的混凝土过于集中，脚手架板支撑局部荷载过大，导致模板支撑偏心失稳，是库顶屋面垮塌的直接原因;2)劳务有限公司疏于安全管理，违反施工规范和操作规程;3)现场安全监督不力。

2、石洞口一厂进行四号机组A级检修、集控室和DCS改造工程。2006年3月9日，4号集控室汽机侧门外原过渡室处钢制框架结构顶一端突然倾斜、塌下，将正在等候与施工单位联系工作的一名电厂职工砸成重伤(胸椎骨骨折)。

原因分析：1)施工质量差，框架支撑虚焊，框顶平面拼接用“过梁”方法，未进行满焊，造成安全隐患;2)DCS改造工程单位违章、擅自、野蛮作业，造成安全隐患扩大，危险点失控;3)石洞口一厂虽然与双方均签订了安全管理协议，但对此交叉作业未指定专职安全生产管理人员进行检查和协调，对DCS改造工程单位擅自扩大作业项目失去监督和检查，未能及时制止。

3、2006年10月18日，某电厂#3机组脱硫技改工程进行单体调试时，旁路烟道侧墙向外崩塌，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间，造成4人死亡、3人受伤的重大人

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员伤亡事故。

原因分析：1)承包商的分包调试人员在未联系告知电厂人员的情况下，擅自在工程师站进行脱硫系统1号DPU组态下装，使正处在全开状态的3号机组脱硫装臵旁路挡板门关闭，导致旁路烟道内压力异常升高，超过旁路烟道设计压力，引起旁路烟道侧墙向外侧崩塌45平方米，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间。

2)脱硫控制系统程序设计存在重大缺陷，以致DPU组态下装程序过程中控制指令自动清零，导致旁路烟道关闭。

3)承包商未按照合同及技术协议明确指出的要求，对所有的原有建筑物进行强度校核要求，也未提出加固方案。

4)作业区与临时工作间的距离过近，各方均未能预见在作业中可能产生的风险。工程监理单位对此失去监督作用。

5)脱硫系统调试安全措施、技术措施不全面、执行不力。

4、2006年4月12日，硗碛水电站调压室竖井井壁岩石垮塌，造成在井底施工的6名葛洲坝水利水电工程集团有限公司施工人员死亡;

5、2006年7月29日，中铁十二局3名施工人员在宝兴水电站4#支洞的主洞上游掌子面进行临时支护锚杆钻孔施工时，掌子面右侧边墙突然发生岩爆崩塌，其中一块崩石砸中一名作业人员头部和胸部，造成死亡;

6、2007年7月24日0：10分，由河南火电二公司承建的沁北电厂二期脱硫工程脱水综合楼，在13.97米层进行混凝土梁、柱、楼板浇筑时，13.97米层板面、梁、柱坍塌。造成焦作市宏程工程建设有限责任公司(河南第二火电建设公司的劳务分包单位)1人死亡，11人受伤(2人重伤)。

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原因分析：1)在浇筑作业时候，一次浇筑量过大，并集中存放，超过脚手架荷载标准，造成脚手架失稳，浇筑的板、梁、柱坍塌;2)河南火电二公司没有告知并征得甲方同意的情况下，不执行合同规定，违规把脱水综合楼工程劳务分包给了焦作市宏程工程建设有限责任公司，而宏诚公司内部管理混乱;3)事故当班监理汪建定由监理公司临时指派，只经过监理员培训，其没有旁站监督，暴露出监理单位存在监理不严，用工不当的问题，对事故的发生负有重要责任;4)电厂工程技术人员业务水平不高，工程管理不严也是事发的间接原因。

7、2010年3月17日中午，浙江省二建建设集团有限公司的作业人员在海门电厂输煤系统侧煤仓进行钢煤斗组装作业，大约13：45分，作业人员在搬动钢板过程中，钢煤斗操作平台发生坍塌，平台上8名施工人员从28.7米坠落至17.5米层，造成6死2重伤的人身伤亡事故。 原因分析，由于堆放在操作平台上的钢材过多，超过了平台承载能力，造成平台坍塌，致使8名施工人员及存放的钢材一起坠落。

十、灰场作业事故：

1、2003年12月3日凌晨5时左右，辛店电厂实业公司运输队刘某驾驶7吨自卸车从电厂往储灰场运送粉灰，由于车停位臵过于靠近

一、二灰场分界面的坡面(坡面落差7-10米)，且操作程序有误，只将上车厢盖打开而未将后车厢板打开就操纵液压自卸装臵卸车，造成车后轮压力集中，致使车重力压塌坡面，翻坠在下面的一灰场，驾驶室严重变形，受方向盘挤压，刘某内脏损伤，窒息死亡。

此次事故暴露出辛店电厂对多经企业的安全生产疏于管理，疏于监督。电厂实业公司对灰场的管理，对储、卸、取灰作业的安全管理存在严重的失职行为。

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1)由于外卖取灰量大，造成了

一、二灰场有7-10米落差坡面，为酿成事故埋下了隐患。2)卸灰地点错误地选择在坡面附近。3)卸灰地点没有明显的安全停车标志。4)没有该卸灰方式下的安全措施。5)没有在夜间、雨、雾天等特殊条件下卸灰的安全措施。

2、2006年10月9日，中铁十三局宝兴电站项目部隧道一队一名驾驶员驾驶卸渣翻斗车，在回车湾倒车时，因操作不当，坠入深沟，造成人身死亡;

3、2009年11月5日沁北电厂，济源市五龙劳务服务有限公司的一名作业人员在沁北电厂灰场进行推灰作业时，推土机翻车，扣在灰场边坡底部，被灰掩埋，该作业人员窒息死亡。

原因分析：1)死者李某安全意识淡薄，没有按照“灰场管理安全技术措施”有关要求进行推灰作业，违章、违规作业。夜间作业没有进行必要的现场查看，没有注意到灰场边坡内凹，当左侧(司机侧)视线认为推土机还未到边缘时，右侧履带已部分悬空，加之推土机大铲在前方，使推土机重心前移，致使推土机失去重心，翻入坡下，扣翻在灰中，驾驶室严重变形，玻璃损坏，坡下有较厚刚刚推下的灰，将驾驶室掩埋、进灰，造成李小见窒息。2)监护责任不明确造成失去监护。灰场推土机作业时安排一台车二个人，虽然在客观上已形成了互相监护作业的方式，但由于责任不明确，作业人员为了减轻工作强度，自行约定轮换作业导致互相之间失去了监护是发生此次事故的间接原因。3)灰场堆取灰不当，没有按照“灰场管理安全技术措施”要求选定合适的堆灰点并分区域堆取灰，进行堆灰、整形、碾压，堆灰时形成陡坡，高差较大，为事故的发生埋下隐患。4)灰场没有照明，仅靠推土机灯光不能满足灰场作业要求，给夜间作业带来严重的安全隐患，“灰场管理安全技术措施”落实不到位。

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十一、恶性电气误操作

1、2007年10月5日，岳阳电厂某运行人员在执行“特殊运行方式6KV启动S2B段母线停电并布臵安措”的操作票时，误合了启动段S2B母线进线开关2307接地刀闸，造成了#2启动变低压侧母线三相接地短路，构成了带负荷合隔离开关的恶性电气误操作事故。事故造成了6KV四个开关间隔烧损，部分表盘、继电器损坏，#2启动高压侧绕组B相接地，同时运行中的#1机组也被迫停运。

造成误操作事故的直接原因是：

1、运行人员违反操作监护制，未认真核对开关间隔编号，走错间隔;

2、擅自做主解除接地刀闸的机械闭锁;

造成事故扩大的原因是：#2启动变高压侧660开关液压机构跳闸阀杆卡涩，保护启动时开关不能动作，不能及时切除故障。

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第三篇：事故案例一金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

附件：

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过

5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。

二、事故发生后的应急处理情况

事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。

三、原因分析

事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：

1、直接原因：

(1)操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。

根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。

操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节;值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。

(2)未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。

(3)运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

(4)“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

2、间接原因：

(1)运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。

(2)操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。

(3)操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。

(4)操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。

3、根本原因：

(1)安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。

(2)工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。 (3)管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。

四、暴露问题

1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写;操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩;该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作;各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。

2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。

3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。

4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁;解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。

6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3-4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。

7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。

五、整改措施

1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因;全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题;在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。

2、加强#1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制;对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。

3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。

(1)运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。 (2)严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。

(3)安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。

4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。

5、强化运行操作管理。

(1)完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。

(2)完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。 (3)对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。

6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。

7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。

(1)每周举行专业知识讲座和技术讲评会。 (2)组织“两票”专项培训，做到人人过关。

8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。

9、加强“五防”管理。

(1)在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。

(2)将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位臵贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。

10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。

(1)运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施;操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。

(2)检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施;作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。

第四篇：关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤事故的通报

安全情况通报

第二期

中国大唐集团公司安全生产部 2011年5月19日

关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤

事故的通报

2011年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂处理#2炉(SG-1025/18.55-M725)捞渣机(GBL12tX40)故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。

目前，其中两人(设备部主任、发电部副主任)抢救无效死亡，其他七名伤员(设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员)已经转送西安救治。事故的详细情况正在调查中，为广泛深入吸取事故教训，现将事故简要情况通报如下。

一、事故经过

5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内

1 容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。

13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。

2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。

7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。

约08时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门(打开状态)结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。

二、事故暴露问题

目前事故还在调查中，具体情况有待调查结束后详细分 2 析，根据初步调查显示这起事故暴露出若干问题：

1. 现场检修组织不力，缺陷处理时间过长

设备健康水平差，缺陷频发，现场缺陷工作组织不力，导致消缺时间过长。在“捞渣机链条调整消缺”结束后，试转时又出现捞渣机过流跳闸，最后发现“刮板脱落、销轴掉落”，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。

2.危险点分析不够，安全措施不完善

锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处臵，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。

3.安全意识不强，自我防范意识欠缺

个人的安全意识不强，日常的安全学习针对性不够。对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到，自我防范意识欠缺，个人防护不够。

三、相关要求

这起事故是集团公司组建以来，生产系统发生的最为严重的一起人身伤害事故，性质严重、影响恶劣。为认真吸取事故教训,有效杜绝人身伤害事故的发生，集团公司要求如下：

1.各级领导和管理人员必须牢固树立安全第一的思想，切实把安全生产放在各项工作的首位。在设备异常运行，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。

2.进一步完善职责分工明确、快速有效的安全生产指挥

3 体系，生产领导和技术人员要有很强的责任心和安全生产忧患意识，坚决杜绝违章、麻痹、不负责任的行为。

3. 严肃认真开展“三讲一落实”，加强危险点分析，做好风险防范措施,抓好现场措施落实。对于冲渣等安全风险较大的作业，防护措施必须经企业生产领导现场检查确认后方可进行。

4. 切实开展反“三违”治理活动，严明纪律、严格管理。加大安全生产规章制度学习、执行的检查力度，营造领导和专业技术人员学规程、严格执行规程的氛围，培养良好的工作习惯，坚决杜绝经验主义、克服管理工作的随意性。

5. 各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行集团公司“二十五项重点反措实施导则”，对于“导则”的落实要明确责任主体和监督主体，加强安全生产保证体系的能力建设。

6.各分子公司和基层企业，要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实、作业现场的管理和现场安全设施标准化等方面，认真开展一次隐患排查活动，举一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的发生。

主送：各上市公司、分公司、省发电公司，系统各单位 抄送：总经理工作部、人力资源部、工程管理部、监察局 抄报：总经理、各副总经理、三总师

第五篇：电厂安全事故反思

通过车间组织的对过年期间2.18事故的分析学习，让我们更进一步认识到安全的重要性。造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强、对安全不重视、未对已发现的事故隐患逐级汇报并及时采取措施、平时对设备巡视不到位，未能及时发现隐患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，对企业造成一定的损失，针对这起事故对照检查自身，发现我们还存在安全意识不强，思想上麻痹大意，侥幸心理严重，没有从真正意义上搞好自身的安全工作，对安全规程、制度执行不到位。思想麻痹是事故引发的根本原因。 2.18事件之后我们痛定思痛，短短的五分钟时间造成了一起跳车事故事件，深刻的教训，我们一定要引以为戒，作为新入职员工我们要从以下几个方面纠正工作中的不足：

1、全面深刻的学习安全生产知识，从小事做起，工作中要发扬不怕苦不怕累的精神，对工作认真负责，不能有丝毫的马虎，也许一个小小的失误就能给公司，给车间，给自己带来很大的损失和不良的影响;

2、努力学习，熟悉现场生产设备及相应的工艺流程，尽量把隐患排除萌芽之中，尽量把事故的损失降低到最低点，避免因操作和对现场不熟悉而引起的事故，虚心学习，接受老员工的安全经验教训

3、提高思想认识，从根本上杜绝不安全的操作，不安全的行为，时刻警惕自己，把安全责任时刻放在自己的心上，事情是自己的，责任是自己的，切实做到责任安全到人，对别人安全负责就是对自己负责

4、遵守公司和车间下发的安全生产的各项规定，以自己的实际行动做好安全生产和检修作业，文明检修

5、作为我们仪表工作人员，我们会遇到各种各样的问题，我们遇到问题首先要冷静分析，查看问题的根源，然后迅速制定出处理方案，快而好的解决好问题。

新入职，新气象，我们要努力做好自己的本职工作，好好学习，做一名合格的仪表人。