电厂安全事故案例

2022-06-25

第一篇：电厂安全事故案例

电厂电气事故案例

序

今年6月是全国第三个安全生产月，今年安全生产月的主题是“以人为本，安全第一”。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。要领会贯彻这一主题，要求我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。为配合全国安全生产月活动的开展，集团公司安全生产部组织编写了《中国大唐集团公司事故案例教材》，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。

通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。

中国大唐集团公司 2004年5月28日

1.监护制不落实，工作人员坠落

———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电

———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧

———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡

———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人

———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤

———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤

———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡

———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸

———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电

———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸

———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸

———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮

———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压

———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲

———————49 23.走错位置操作，低真空保护跳机

———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸

———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电

———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动

———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸

———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电

———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦

———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险

———————75

监护制不落实工作人员坠落

【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“#l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板(因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm×830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面)，一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。”

下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到#l炉除尘器平台(标高15米)上(#l炉正在预装电除尘器)，梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道)。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压(350mmH20)的作用下，掉进水膜筒内部(水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米)。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。【事故原因】

1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。

2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。【防范措施】 1. 扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。 2.《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：“正确的和安全的组织工作”， “工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。

安全措施不全电除尘内触电

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

检修之前不对号误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关(35KV)进行小修，户李开关小修的主要内容是：(1)擦洗开关套管并涂硅油。(2)检修操作机构。(3)清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关(35KV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关(35KV)上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。【防范措施】

1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。 2.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。 3.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。

安全措施不到位热浪喷出酿群伤

【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150某70某6mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。【事故原因】

1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。【防范措施】

检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条的规定，做好安全措施。

违章接电源触电把命丧

【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上(电源侧)进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线(三相)抱在身体心脏处导致触电死亡。【防范措施】

在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。

制粉系统爆燃作业人员身亡

【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机(编号配置为#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马××初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜××(男，40岁，临时工)和吕××(男，22岁，临时工)，2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压(60pa),由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板(此项工作规定由检修人员完成)，#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜××于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。【原因分析】

1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程(热力和机械部分)》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。

2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：“事故抢修工作(指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作)可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。

3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。“《电业安全工作规程》热力机械补充规定”2.3.1条规定：“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分;掌握检修设备的设备情况(如内部结构、缺陷内容等)和与检修设备有关的系统;掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。

4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措(将分离器插板插上)，检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。

7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【防范措施】

1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。

3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。

4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。

违章指挥卸钢管当场砸死卸车人

【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。

【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第

五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第

五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第

一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院(时间为12时15分)抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。

安全距离不遵守检修人员被灼伤

【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电(110Kv)开关检查时，因小于安全距离造成感电。

【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关(110Kv)C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架(2米左右)作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。【事故原因】

1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。 2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。【防范措施】

检修人员必须遵守《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。

焊接材料不符吊环断裂伤人

【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。

【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网(该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。【事故原因】

1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作(吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。)，其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。 2. 该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人(监护人)，工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞(滤网吊环安装不合理、无防坠落措施)，没有向有关人员提出，却盲目进行作业。【防范措施】

1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。

2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。

误上带电间隔检修人员烧伤

【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。 6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。【事故原因】

1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

2.工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

3. 1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。【防范措施】

1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

炉膛负压反正检修人员摔伤

【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。

【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。

【事故原因】

1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。

2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。【防范措施】

1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。

2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。

擅自进煤斗煤塌致人亡

【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准;没有人员监护;没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全带踏空坠落骨折

【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项(安全措施)一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。【事故原因】

1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 2.工作负责人在工作票注意事项(安全措施)一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施;工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。【防范措施】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。 2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。

临时措施不可靠检修人员把命丧

【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处(落差25米)，高空坠落死亡。【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。

1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处(落差25米)。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。【事故原因】

1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。【防范措施】

1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。 2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。

起吊大件不放心机上看护出悲剧

【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。

【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析;随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。

约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥(转轮的部件)的组装。约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。

约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难;另一名职工韦某头部受轻伤;业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。【事故原因】

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动;桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效(脱档)，主抱闸虽投入制动但不起制动作用; 副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀(表面的温度最高，轴心最低)，加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前(2月20日)桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。

2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。

操作中分神带接地刀合刀闸

【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。

【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常; 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。【原因分析】

1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条„每操作完一项，应检查无误后做一个“√”记号„。和第24条操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置。

2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”。操作“漏项”直接造成事故。

3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。 5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。

6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”之规定;

3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣; 4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。

5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。 6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。 7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。

9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

操作顺序颠倒造成母线停电

【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行;10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。

10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。

当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。【原因分析】

1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》(电气部分第三节)关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。 2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。 3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。

4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。

5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。

6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关;设备检修布置安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全;操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。

2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。 3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。

4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。

5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防范措施。

6.严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，要经总工程师批准;短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。

7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装置能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。

8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

值班纪律松散误操作机组跳闸

【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。

【事故经过】该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。【原因剖析】

1.生产管理混乱。电气防误闭锁装置不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装置对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布置下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。 4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。

5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。【防范措施】

1.立即完善闸刀电气防误闭锁装置，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装置的工作状况纳入日常生产考核。

2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装置的重要性。 3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位置，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

强行解除保护造成炉膛爆炸

【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。

【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉(E-420-13.7-560KT)运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。

00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。

00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源(事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上)。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。

01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油(停机后，打开机头前油管化装板发现为“Φ70滑阀至快速关闭器油管”接头大量喷油)，立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。

事故后检查设备损坏情况：

1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。

2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。

4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。 5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。

6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。

7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。【事故原因】

1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气;只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。

2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装置，违反了重要保护投、退规定。

3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。

4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。

5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。

6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。

7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为置若罔闻。

8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。

9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。【防范措施】

1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。 2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。 3.认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。 5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。

6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。

7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。

8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。

运行强行操作造成炉膛放炮

【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。

【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。

21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉(没有采取其它措施)，然后进行炉膛吹扫。 21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。

21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。

21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头(表计量程±3200Pa)，锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。

经处理#1机组于1月23日3时15分并网。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。

2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装置起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。

3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。 4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。

5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。 6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。 7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。

8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛;从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着;随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。 9.设备缺陷管理不到位;重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。强调加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。B：锅炉MFT以后，“#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。”说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成“点火成功”的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。【防范措施】

1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。 2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。

3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。

4.严格遵守设备定期试验制度;主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确;试验过程、结果均应详细记录;发现缺陷立即联系相关设备分场处理。 5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。

6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。

7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。 8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。

9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。

异常情况分析不清锅炉启动中超压

【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。

2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。 3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：“每台锅炉至少装两台全启式安全门;当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验”。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了? 4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。 5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。

6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。

7.设备技术管理不到位，#6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。

8.“两票三制”执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。

9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。

10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。

11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。

12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。

13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装置，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。【防范措施】

1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。 2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。 3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。 4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。 5.认真执行“两票三制”，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。

6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。 7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。

忘记轴封送汽造成转子弯曲

【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏;中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏;高中压胀差-1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组”，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差-2.25mm，高中压缸膨胀15.6/15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空-87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。(事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃;再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃;中压第一级出口上壁温度335.56℃。)21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm/min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm/min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已停。转至振动画面时，#2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。【事故原因】

1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中“机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装置运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。”的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。 2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中“主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度”的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。 3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条“机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm”。和第10.1.4.2条“机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。”的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。

4.管理不到位，未形成“严、细、实”的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立“关口前移，靠前把关”的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。

5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布置不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏;中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。【防范措施】

1.严格管理，养成“严、细、实”的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，“靠前把关”;坚持四个“凡事”(凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查)，及时发现、制止违章违规行为。 2.重视“非计划停运”。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。 3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范“两票”内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。 1. 提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长(机长)、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。 4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。

走错位置操作低真空保护跳机

【简述】2000年9月4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。【事故经过】9月4日，#6机停备，#5机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。【原因分析】

1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位置，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。

2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。

3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。

4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。

【防范措施】

1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。 2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。

3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心，真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。 4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训，采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性和有效性。

5.重视停机后的监视和操作。时#6机停备，#5机组在运行，因主值班员下达的是#6机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5机异常停机事故。

擅自解除闭锁带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。 2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生)。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。 6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。【防范措施】

1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

漏雨保护误动导致全厂停电

【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。

【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机“#1-4瓦(2瓦)振动大二值”保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组“1号主变压力释放”保护触点漏雨短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。【原因分析】

1.管理工作不到位，缺乏严、细、实的工作作风。对防止“非计划停运”重视不够，特别是在天气异常的情况下，防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故;洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故，该厂虽然制定防范措施，但现场检查不到位，措施落实不到位，整治工作不彻底。未能认真吸取教训，举一反三，致使机组因天气原因再次发生“非计划停运”。

2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第21.8条“各企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情，备足防汛抢险物资和设备，建立台帐，专项保管”和第21.9条“各单位要在全面做好防汛准备工作的同时，明确本单位防汛的重点工程，重点部位和重点环节，做到全面部署，重点突出”的要求。隐患未能及时发现，致使保护触点漏雨短路，2号机、1号机组保护相继误动作，机组跳闸停运。 3.人员责任心不强，异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患检查不细致，不到位。恶劣天气下没有事故预想，缺乏应急事件的处理措施。【防范措施】

1.加强管理，重视机组的“非计划停运”。加强组织措施和技术措施的制定和落实，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止“非停”工作责任制，特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装置防雨情况，针对查出的问题，制定相应的整改措施并尽快落实。

2.做好异常情况下的事故预想，制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。 3.严格执行“两票三制”，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。

4.严格按“四不放过”的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究。

更换设备不核对电压互感器爆炸

【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。

【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。【原因分析】

1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。

2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题，应进一步检查。

3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间的，设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认真，不到位。 4.备品备件管理不严谨，备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没有台账可查，专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行，实行闭环管理。【防范措施】

1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、专业化管理，坚决杜绝“凑乎”的现象发生;依据备品备件的实际情况建立设备替(更)换对应的台账。 2.专业技术人员要真正担负起专业职责，设备的替换要经专业工程师计算。紧急情况下的设备替换也要进行基本的核算，不符合要求的坚决不得替换。 3.加强设备的专业巡视和运行检查，利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后的设备跟踪测量和检查，发现异常及时处理。

4.对一次系统工作接地部分进行检查试验，发现有不符合规范和反措要求者立即整改。

对异常情况麻痹致使发电机烧瓦

【简述】2001年9月30日，某水电站#8机组，因设备缺陷处理不及时，运行人员设备巡视检查不到位，导致#8机组烧瓦。

【事故经过】9月29日18时26分, 在#8机发PLC通讯失败信号后，运行人员只是检查机械、电气设备无明显异常现象，就草草了事，而未通知检修人员对设备作进一步详细检查，2001年9月30日零时45分#8机突然强烈振动，并从发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜板严重磨损，推力油跑漏尽。【原因分析】

1.管理松懈。设备缺陷管理不到位，消缺不及时，该机自改为计算机监控后，由于设计及设备不过关，时常误发信号和死机，该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足;因该缺陷一直未能消除，致使#8机长期带着隐患运行。为事故的发生埋下了祸根。

2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组，无明确的处理预案和措施，以致使运行人员无应急处理措施。

3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹，安全意识淡薄。长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意，对异常现象习以为常，以至于#8机监控计算机于9月29日18时30分至9月30日零时45分出事故止，死机时间长达6小时之久，竟无人发现，充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9月29日#8机发故障信号，运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象，未认真查找真正原因，也未通知检修人员对设备作进一步详细检查，就草草了事。再者，现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降，推力油泵停止运行，均没能及时检查发现，说明运行人员未按规定要求巡视设备，工作不到位，错失了发现和处理异常的最佳时机，最终酿成轴瓦烧损事故。【防范措施】

1.加强设备管理，提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的管理，制定规范化、标准化的管理考核办法，并落实到位。对威胁机组安全运行的隐患，要积极提供消缺机会，保证机组健康、安全运行。 2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况，如对控制系统的计算机死机后的处理等，要制定切实可行的应急措施和预案。 1. 严格管理，提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统，从“硬件”上对巡检系统进行完善;落实巡回检查制度，并将巡回检查纳入检查和考核内容，从“软”件上加以管理。

保护试验无方案机组异步启动

【简述】1995年11月10日，某发电厂#3机组小修后，做#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验时，因无试验方案，致使#3发电机异步启动，发电机转子及轴瓦烧损。

【事故经过】11月10日上午8时30分，电气继电保护班电话联系电气运行班长，准备对发电机励磁系统做静态试验，要求电气运行人员合上#3发电机7503主油开关及MK灭磁开关的操作动力保险器，9时50分合上#3发电机MK开关，当合上7503开关后，造成#3发电机异步起动，#3机主变控制屏后上部有弧光，3号主变220kV、110kV侧电流表指示到头。主盘警铃响，喇叭叫，2203.1103.103.603开关红灯闪光，#3主变跳闸，#0电抗器联动成功。立即手动拉开7503开关。经检查发现#3发电机过流保护掉牌，#3发电机本体两端冒烟且有焦糊味，#3发电机出口7503刀闸在合闸位置。10时10分#3主变投运，发电机、轴瓦经抢修后于12月1日2时10分并网。【原因分析】

1.安全生产疏于管理，对#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验事前没有周密的试验方案，运行人员更没有根据试验步骤进行操作的操作票。

2.设备管理粗心大意。从前述的事故经过可看出“#3发电机7503主油开关”和“#3发电机出口7503刀闸”设备编号重叠，给事故留下隐患。

3.《电业安全工作规程》中对高压配电室的钥匙管理做了明确规定，但执行的不严格，检修人员借钥匙变更设备状态没有记录;检修人员私自改变设备状态的是谁、由谁同意的、在什么时间合上了“#3发电机出口7503刀闸”，没有记录，事故报告内也未涉及，如何追究事故引发原因?分析这次事故的根源。

4.安全意识淡薄。机组大小修后的相关试验方案、安全措施一直是口头进行联系，无书面试验方案，安全措施无法把关。忽视了“安全第

一、预防为主”的电力安全生产方针。【防范措施】

1.对设备的编号和名称出现错误的进行修正，从源头上避免事故的发生。 2.加强对对高压配电室钥匙的管理，任何时间出借钥匙必须查明借钥匙者的工作任务或目的并进行登记。检修人员不经值班负责人许可不得变更设备状态，设备状态在检修过程中确须变更设备状态者，也必须由运行人员来执行。

3.机组大小修后的相关试验工作必须制定安全措施周密的方案，检修工作要安照工作票安措分步填制试验票，并提前一天(或几个工作班次)交到运行值班现场，值班负责人依据方案填制操作票。按常规倒闸操作进行。

4.检修工作过程中确须扩大工作范围，必须履行新的工作许可手续，检修工作负责人绝对不可擅自扩大工作范围。

5.加强职工的安全教育培训，提高责任心，安排工作要合理并保证其连续性。 6.#3发电机出口开关的主闸刀是谁合的，通过此事要立即落实：“四个凡事”(凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查，凡事有人监督)，杜绝人为责任性事故的发生。

甩开电缆不包扎短路机组掉闸

【简述】2002年4月15日11时07分，某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改造工作中，由于没能做好安全措施，造成了#4机出口开关04QF误跳闸事故。

【事故经过】4月15日11时07分，运行值班人员发现#4机出口开关04QF跳闸，#4机负荷由260MW降至0，同时#

1、#3机由AGC调节将全厂总负荷带回484MW。检查监控系统及#4机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查，没有发现明显异常，估计为检修人员作业时造成。生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误后，11时17分，重新将04QF准同期并网，#4机带负荷正常。【原因分析】

1.工作负责人对改造方案不熟悉，对安全防范措施和危险预控考虑不周，缺乏事故预想;在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式，做好具体的工作计划和安排，没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;工作人员在进行岩沙线保护改造的过程中，在甩开5042QF保护柜电缆后，没有对已甩开的有关电缆头及时进行包扎、隔离，造成在5042QF保护柜甩完线后整理电缆时，5042QF失灵保护跳#4机出口开关04QF回路的两线头(105，133)短接，04QF跳闸，机组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。

2.严重的管理混乱，工作票签发人对改造方案不熟悉，也没能要求工作负责人认真熟悉改造方案，制定出相应的具体的工作计划和施工方案;在签发工作票时没有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项，在此次事故中负有一定的责任。

3.工作班成员对改造方案不熟悉，在5042QF保护柜甩线、整理工作中，安全防范措施考虑不足，安全意识不强，没能按规定要求进行测量、包扎，造成线头误短接，04QF跳闸。【防范措施】

1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案，全面做好具体的工作计划和安排，全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;在临时离开工作现场时，要明确指定人员负责监护。

2.对照图纸资料，结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具体内容及所需运行条件的基础上，逐条列出保证安全的继电保护措施票，其具体内容应含有以下部分：退出相关保护装置，标明退出原因，并指出具体操作顺序;退出保护开关及压板，应写明正确的名称及编号，指明操作顺序;断开跳闸回路，写明正确回路标号及具体位置;在交流回路上工作，回路标号应事先核对，实际接线应与图纸相符，并写在措施票中，保证相关CT回路不能开路和PT回路不能短路，电压回路不能接地或触及其它导体及其措施。带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护下用绝缘材料包严。

3.在继电保护安全措施票的技术审批上，要建立各级审批程序。由工作负责人负责填写，班长初审，分场专工或生产部室专工审批，复杂保护安全措施票应由总工程师或生产副厂长批准，形成一个逐级审批，层层把关的管理机制，如发现措施票中有不清楚或错误的地方，在审核过程中就能加以更正，在继电保护安全措施票的执行与恢复上：在工作前做安全措施时，应认真对照已审批过的安全措施票逐条执行，并在执行栏签名，工作结束后，恢复系统时，逐条在“恢复”栏签名，如在执行过程中有与实际不相符的，经核实后，在措施票上进行修改。

4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施，开展危险点分析工作，严格执行各项安全措施，防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。

5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训，提高继电保护队伍水平;对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结，及时排除隐患，确保设备的健康运行;充分发挥继电保护技术监督手段，按照依法监督、分级管理、行业归口的原则，实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。停电措施不全引发全厂停电

【简述】2002年8月16日，某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时，由于工作人员对当时运行方式考虑不周，检修工作票签发人填写停电措施不完善，值班负责人和工作许可人把关不严，在遇有外部线路故障情况下，发生机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。

【事故经过】8月16日12时，电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知，前方监控系统出现故障，上位机无法读到现地数据，需立即前往处理。12时27分自动保护班班长文某某、检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺陷检查工作票。检查中发现监控界面上的所有数据均错误，而各就地单元工作正常，因此判断网线存在问题，需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交给值长(工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某)。13时,运行值班人员按工作票所列措施将1# 机、2#机调速器切手动完毕，并在1F、3F微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。检修人员从LCU1开始顺序检查网线与设备的连接部分，因该厂微机监控系统网络结构为50欧同轴电缆通过T型头连接的总线结构，带电插拔T型头连接部分极易损坏设备。为防止带电插拔T型接头损坏控制器接口，检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查，检查中发现在LCU1处T型接头所接的终端电阻开路，经更换新终端电阻并将网线恢复后，监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员，回答监控数据已经能够读到，于是立即通知1F电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后，1F、3F相继出现转速上升，机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。【原因分析】

1.不具备多台设备同时检修条件的情况下，什么设备检修就在什么设备处布置安全措施，不检修的设备即便有故障，也应暂时搁置，一台设备检修结束恢复后，再进行下一台设备的检修工作。

2.插拔T型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。监控系统长时间停电给安全带来隐患。

3.检修工作人员总计3人，只能在一处作业，所以在LCU1处T型接头所接的终端电阻更换时，没有及时投入LCU2—LCU5的网络接线。

4.该厂与系统连接方式薄弱，可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。【防范措施】

1.制定防止全厂停电的技术保证措施，因故改为非正常运行方式时，应事先制定安全措施，要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习，熟练掌握。

2.类似此项工作、插拔T型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的部分解除与监控系统连接后，即刻恢复监控系统运行。

3.创造条件增加主系统联络线，以提高系统运行的可靠性。 4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。

5.工作牵扯面较大的继电保护工作，要制定继电保护措施票，严格按照逐级审查会签的原则实行层层把关。

检修无票作业机组断油烧瓦

【简述】2003年5月31日，某发电厂因检修人员无票作业，导致了2号300MW机组断油烧瓦。

【事故经过】5月30日17时10分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。5月31日7时52分，检修处理后申请验收该缺陷。5月31日15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理(网上消缺)。5月31日15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15时42分38秒，#2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉MFT动作，A、B一次风机、A、B、C、D磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5月31日15时43分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停#2机”，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15时43分32秒，手启空侧直流油泵。15时43分06秒，手动将6KV厂用电切至#1启备变带。15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列#2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时42分41秒，油位-89mm;15时43分13秒，油位-340mm(热工测量最低限)。15时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15时45分37秒，油压到0MPa。15时45分32秒，转速2500rpm，瓦温由60℃开始上升。15时46分02秒，转速2350rpm，瓦温上升至160℃(满档)。15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充CO2。15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B真空泵运行，当时转速2256rpm，当时真空88.35KPa(DAS画面)。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤222甲刀闸，解备厂62A、厂62B开关。15时48分11秒，氢压(0.28MPa)开始下降，15时53分05秒，氢压到零。15时48分35秒，A空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时50分14秒，A氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时54分11秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时58分48秒，停止空侧直流密封油泵、A、B氢侧密封油泵、A、B空侧密封油泵运行。16时36分，停A凝泵运行。16时42分，停A凝升泵。17时30分，切换阀处理完。18时40分，油位补至0位。20时30分，回油窗处理完。20时42分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337毫米，同时发现#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9瓦管道泄漏。20时56分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21时03分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21时12分，启B顶轴油泵，开始手动盘车。6月1日5时34分，转子盘转180度。截至6月2日11时35分,转子已盘转3圈。【原因分析】

1.“两票三制”管理松懈,致使出现无票作业，“打招呼”工作等习惯性违章现象。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二章“热力机械工作票制度”第70条“在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作，可见“两票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。

3.技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。 4.人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.2条“油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油”的要求。运行人员现场把关不严,对无票工作不仅未提出质疑，加以制止,反而给予默认,无形中怂恿了检修无票工作。

5.设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无《作业指导书》，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。

6.《运行规程》修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏一致性，拖延了事故处理的时间。

7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了66秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。【防范措施】

1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理，一级对一级负责”的管理，使安全生产责任制真正落实到位。

2.严格执行“两票三制”，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动,规范《作业指导书》和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。

3.加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。

4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。

管辖设备不清越位检修酿险

【简述】2003年7月25日,某热电厂在#9炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查、监督、考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的一大隐患。

【事故经过】7月25日22时20分，#9炉点火油枪消缺检修完工。22时36分运行人员恢复系统，吹扫油枪后，并开启来油门，22时39分，就地检查发现油枪油管漏油，关闭来油门，并继续由检修人员处理。26日1时漏油缺陷处理完毕后，再次准备投油枪，并开启来油速关阀，盘前微机画面显示有1500kg/h油量，就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏，并通知热工人员查原因。2时35分#9炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好，投运正常。【原因分析】

1.设备缺陷管理制度不完善;检修规程执行不严格。在设备消缺管理中，对于两个专业共同负责的设备，没有明确的工作界限分工和责任范围。 2.检修工作中习惯性违章严重，随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是：自以为是、求快图省事。为了尽快消除设备缺陷，锅炉检修人员拆装了属于热工的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备，就是习惯性违章的典型表现。

3.专业协调、配合不好，同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电，也未联系热工人员配合拆除有关口线及电磁部分。

4.设备检修技术管理不认真，检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化、规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时，检修人员未有按照检修工艺要求，按顺序拆装，做好标记，按顺序摆放零部件，以便能够正确回装。检修工艺要求不严，技术管理不认真，存在随意性，是产生电磁阀回装错误的主要原因。

5.在检修工作中缺乏有效的检查、监督、考核机制。致使各种规章制度在工作中不能真正得到落实。【防范措施】

1.制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准，并在工作中认认真真的落实执行。只有设备缺陷制度完备，才有明确的设备分工，才不会造成越位检修。只有严格执行检修工艺标准，才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。

2.大力开展反习惯性违章活动，杜绝检修工作中的“自以为是、求快图省事”的做法。抓好职工的安全教育，只有抓好职工的安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源，起到超前预防的作用。

3.在安全生产管理中真正做到“凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循”。严格考核，实行安全生产的全过程管理。

4.结合实际情况，针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义，如果仅凭经验，自恃“有一套”，很容易产生麻痹大意的问题，干惯了，看管了，习惯了，而忽视了安全。有些经验，多属停留在感性认识阶段，有片面性和局限性。

5.严格执行工作票制度，安措中有需热工人员采取停电、拆口线及有关热工部分设备的，一定要联系热工执行。

第二篇：电厂典型事故案例

附件：典型事故案例

交流电窜入直流系统

三台机组相继跳闸

2005年10月25日13时52分，某发电公司发生一起因外委单位维护人员作业随意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。

一、事故前、后的运行状况

全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW;#2机小修中;#3机停备;#4机有功：545MW;#5机有功：550 MW;XX一线、XX二线、XX三线运行;500kV双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行;500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。

事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，50

31、50

32、5033 开关全部合位，50

41、50

42、5043开关全部分位， 50

51、50

52、5053开关全部分位;50

11、50

12、50

22、50

23、5043有单相和两相重合现象。

10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报警，#1机组甩负荷，转速上升;发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功;#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开;#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。

经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。

二、事故经过

化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至"试验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系外委单位维

第三篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例

会议纪要附件1

华能金陵电厂人身伤亡事故案例

案例一

2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。(具体情况详见附件2)

【事故简况】

金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。 3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。

3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。

【事故原因】

试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。

值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为

1 冷备用状态。

【应吸取的教训】

1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：

(1)检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。

(2)运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。

(3)要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。特别要防止检修后的开关推至间隔试验位臵的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位臵就不必检查开关本体和绝缘测试。

2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。

案例二

该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。

2 【事故简况】

5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV 61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作。监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。

61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。

【事故原因】

1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。

2、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。

3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。值长也未严格审核。

4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。

5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV 61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。

3 运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

6、监护人在操作中发生疑问(6KV 61C段备用电源PT柜门打不开)时未向值长汇报。擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

【应吸取的教训】

1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长(班长)、值长审查。

2、实际操作前必须进行模拟操作。

3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。

4、加强防误闭锁装臵解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。严禁非当班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。

5、封(挂)接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。

6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。

同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。其中，“两票三制”执行不规范、安全责任落实不到位、人员安全技术水平低等问题，层层设防了却屡禁不止，亡羊补牢后仍漏洞百出，这些不能不引起我们深深的思考……

第四篇：发电厂事故案例学习材料

发电厂事故案例学习材料(近百案例)

案例教学

(电气—1)小缺陷引发大事故 1 事故经过

2001年2月16日，某电厂发生了一起发电机跳闸停机事故，事故经过如下：

10:55，值长联系省调，要求2号机进行机组小修前的各种工况下的振动、摆动测量。省调同意后，11:06，2号机开机并网成功。当时，该厂的运行方式如下：

220 kV双母运行，1号机带60 MW接220 kV甲母，2号机带60 MW接220 kV乙母，全厂总有功为120 MW。主变冷却器方式为：1号冷却器在工作位，2号冷却器在辅助位，3号冷却器在备用位，4号冷却器在停止位。2号主变冷却器工作电源置I段。

12:02，蜂鸣器响，电铃响，2202开关跳闸，造成2号机事故停机。 2 事故原因分析

事故发生后，运行人员对设备进行了检查。在机旁保护屏发现B柜主变冷却器全停，

1、2号灯亮;C柜跳A、B、C相开关指示灯亮，其它未见异常;2号主变本体未见异常，主变油温正常(34℃)，主变冷却控制柜电源监视指示灯1XD灭，2XD亮，4台冷却风扇均在停止状况，进一步检查发现操作回路1RD熔断器熔断;中控室的综合屏“2号机电气事故”光字牌亮，信号屏“2号机冷却器全停”光字牌亮。

事后，立即组织有关人员对事故进行调查分析，事故原因主要有：

(1) 2号机组11:05按调令并网运行，因2号主变冷却器操作回路熔断器1RD(5A)熔断，造成主变冷却器全停，致使2号机开机后60 min“主变冷却器全停”保护动作，造成2202开关跳闸，2号机组停机。 (2) 运行人员在开机后长达60 min的时间内，未派人到机旁保护屏检查并复归信号;未派人到主变冷却控制柜检查电源监视灯点亮情况和观察主变冷却风扇运行情况，这是造成这次事故发生的重要原因。 (3) 主变冷却器操作回路熔断器熔断后，因控制回路的原设计接线存在着不尽合理之处，致使冷却器Ⅰ段和Ⅱ段自动切换功能全部失效，接触器1C，2C均不能合闸，从而造成主变冷却器电源全停。这是导致此次事故发生的直接原因。 3 改进措施

这次事故的教训是极其深刻的，暴露出该厂在安全管理上存在着许多薄弱环节，例如：人员思想麻痹，安全意识不强，管理工作不深、不细、不严，没有良好的工作作风和高度的安全责任感等。另外，还有一个最直接的原因，那就是控制回路存在着严重的缺陷。要消除上述缺陷，有一种可行的方法。

首先，将原回路一对闭接点引入中控室信号屏。当主变冷却器负荷侧交流电源失去时，利用这对闭接点接通“主变冷却器电源故障”信号灯，以起到提示值班员的作用。

同时，通过更改控制回路，在回路中增加两个时间继电器，将原中间继电器改为电压继电器的方法，来完成冷却器Ⅰ、Ⅱ段的自动切换功能。当熔断器熔断时，时间继电器失磁，电压继电器动作，使其常开接点闭合，从而使其中一接触器励磁，达到了两接触器(1C，2C)互相切换的目的，备用工作电源回路也被自动投入运行。从根本上消除了不能自动切换的问题，提高了二次回路的灵敏度和可靠性。 (热工—1 )一起热机操作漏项引起锅炉灭火的反思

某电厂在机组试运行期间发生了一起因操作漏项而引起的锅炉灭火事故。这起事故暴露出新建电厂在管理、人员素质、消缺、逻辑保护等方面的问题，教训十分深刻，值得认真反思。 1 事故经过

事故前的运行方式：5号机负荷150 MW，机组控制方式为协调控制CCS，51号汽动给水泵运行，52号汽动给水泵检修，53号电动给水泵备用(但转速表已坏)。

04:30，52号汽动给水泵检修结束后进行恢复操作，操作至"冲转"步骤时，运行人员确认汽动给水泵控制盘MEH上设定值为500 r/min，画面显示低压进汽自动主汽门全开后，汽动给水泵转速显示为0。运行人员紧急将52号汽动给水泵打闸、检查。打闸前汽包水位为+30 mm，主汽流量为500 t/h，打闸后，流量上升至720 t/h。运行人员将51号汽泵控制方式由"自动"切至"手动"，并迅速降低51号汽动给水泵转速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。

06:53，汽包水位高至+250 mm，锅炉发生MFT(主燃料跳闸)。

07:33，在运行人员迅速组织恢复操作后，机组并网，带负荷。 2 事故原因分析

(1) 在操作过程中，没严格执行热机操作票，漏掉了"将52号汽动给水泵低压进汽电动隔离门打开"一项，从而使汽动给水泵因没有汽源而转速升不起来，这是引起汽动给水泵打闸的直接原因。

(2) 在52号汽动给水泵打闸后，53号电动给水泵自启动，从而使主给水流量大幅上升至720 t/h。但由于53号电泵转速表不能正确指示，运行人员没能判断出给水流量上升的主要原因，而仅调节51号汽泵，从而控制不住汽包水位，引起锅炉MFT。 3 事故暴露问题和反思

3.1 运行人员对热机操作票不够重视

对于热机操作，运行人员普遍存在认识上的误区，认为阀门、档板漏(误)开、漏(误)关不会象电气操作那样带来大的事故，加之部分管理人员对热机操作票的执行也有认识上的误区，因而对热机操作票的执行没有像对待电气"两票"那样重视。实际上机组启停不按规定操作，尤其是一些疏水阀门漏开或漏关，导致汽轮机大轴弯曲、水冲击等恶性事故时有发生。为此，应做好以下工作。

(1) 加强运行员工的安全意识和安全责任教育，使他们认识到自己的工作对保证全厂设备安全运行的重要性，使他们树立起"安全就是效益，安全就是贡献"、"安全无小事"的理念。切实做到不仅重视电气操作，而且重视热机操作，不仅重视主机操作，而且重视辅机操作;

(2) 加强对热机操作票执行的管理，要求运行人员认真按票面上所列的项目逐个阀门、逐个档板的检查，并逐项打钩，做好记录;

(3) 加大安全生产奖惩力度，对认真履行安全职责、工作尽心尽责的人实行重奖，对不认真执行规程和管理规定的人给予重罚。 3.2 操作票需进一步完善

如果汽动给水泵启动操作票制定得完善些，如在冲转汽动给水泵前加上"将电泵自动解除"这一步骤，就有可能避免主机跳闸事故。因此，需要对操作票的合理性、科学性认真进行审核，必须根据设备实际运行情况对基建、调试期间制定的操作票、现场运行规程进行重新梳理、细化和补充，使之不留任何漏洞和隐患，尤其对可能直接或间接引起主机跳闸的操作票要重新审核校订。 3.3 运行人员需提高业务和心理素质

从事故的处理过程可以看出，运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的能力和经验，未能全面掌握设备的参数、定值和逻辑保护的功能。如果运行人员知道1台给水泵的最大流量为560 t/h，则看到主给水流量为720 t/h，就应该能想到电泵自启动的问题，立即检查电泵的电流、流量、出口压力等有关参数;如果了解电泵联锁逻辑功能，则应该考虑到汽动给水泵打闸会引起电泵自启动的问题，也能避免主机跳闸的事故。同时，52号汽动给水泵打闸后，多个信号同时发出，运行人员处理起来有点慌乱。这些都说明运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的心理素质。因此需要加强对运行人员的技术培训，尤其是加强控制和联锁逻辑、定值、保护等方面的学习和培训，加强反事故演习，加强日常事故预想，培养遇事不惊、遇事不乱的良好心理素质。 3.4 严格执行管理制度

53号电泵转速信号错误直接干扰了运行人员的判断，是造成无法判断电泵自启动的一个因素。该缺陷已经存在1个星期而没处理，但这次事故后不到1天，53号电泵转速表就修好了。因此必须加大对缺陷的管理力度，制定严格的考核措施，并不折不扣地加以执行，真正做到"小缺陷不过班、大缺陷不过天"，为运行人员创造一个良好的运行环境。 3.5 电泵逻辑需要完善

在电泵联锁逻辑中，只要电泵联锁投入、电泵不在就地、电泵启动条件满足、任一汽泵停止，电泵就联锁启动。而汽泵停止信号是一个综合信号，既可以是保护自动跳闸，也可以是手动打闸(运行中事故打闸和冲转过程中打闸)。电泵自启动的目的是在汽泵停止，流量减少时，用电泵来增加给水流量，故在电泵联锁逻辑中，还应加上"汽泵流量为0"这一条件。这样，就可以避免上述事故。由此可见新厂投产后，对全厂的设备系统保护的联锁逻辑、设置和整定进行一次全面详细的审核和调整是非常必要的。 (金属监督—1)一起送风机严重损坏事故的分析

2001年7月4日20:40，某厂6号炉12号送风机运行中

第五篇：事故案例一金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

附件：

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过

5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。

二、事故发生后的应急处理情况

事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。

三、原因分析

事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：

1、直接原因：

(1)操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。

根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。

操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节;值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。

(2)未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。

(3)运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

(4)“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

2、间接原因：

(1)运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。

(2)操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。

(3)操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。

(4)操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。

3、根本原因：

(1)安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。

(2)工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。 (3)管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。

四、暴露问题

1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写;操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩;该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作;各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。

2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。

3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。

4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁;解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。

6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3-4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。

7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。

五、整改措施

1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因;全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题;在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。

2、加强#1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制;对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。

3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。

(1)运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。 (2)严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。

(3)安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。

4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。

5、强化运行操作管理。

(1)完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。

(2)完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。 (3)对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。

6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。

7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。

(1)每周举行专业知识讲座和技术讲评会。 (2)组织“两票”专项培训，做到人人过关。

8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。