吗啡治疗癌痛的研究进展

2022-09-11

1 吗啡作用机制

吗啡是治疗癌痛的重要药物, 它主要作用于μ受体通过兴奋尾核神经元的电压门控钾离子通道, 抑制部分电压门控钙离子通道, 使细胞膜超极化, 降低神经元兴奋性, 使神经元轴突末梢神经递质释放减少, 从而阻断神经冲动的传递, 起到镇痛作用。吗啡还作用于海马神经元, 导致其兴奋性突触后电流增加, 并使抑制性突触后电流降低, 兴奋突出后抑制性神经元, 对其后的参与痛觉信号传递的神经元起抑制作用, 最终达到镇痛效果。

2 正确评估癌痛

评估癌痛是治疗癌痛的关键。疼痛程度评估采用0~10数字评分法 (NRS) , 由病人自我评估疼痛程度, 评分1~3为轻度疼痛, 4~6为中度疼痛, 7~10为重度疼痛, 通过评估了解疼痛的部位、性质和程度等。治疗后评估疼痛缓解程度:无缓解为疼痛减轻<25%, 轻度缓解为疼痛减轻25%~49%, 中度缓解为疼痛减轻50%~74%, 明显缓解为疼痛减轻75%~99%, 完全缓解为疼痛缓解100%。通过定期再评估调整阿片类药物剂量, 以达到最佳止痛效果。

3 重视个体化用药

吗啡的应用应根据疼痛的强度而不是根据患者的预后或生命的时限。吗啡的个体差异较大, 同样程度的疼痛, 所需吗啡剂量可能波动范围较大。只要患者需要, 应按照剂量滴定原则, 给予足剂量的药物, 以达到最佳镇痛效果和镇痛时间。在恒定给药期间, 如每天出现3次以上的爆发痛, 或镇痛时间短于常规时间, 应按递增原则增加恒定给药剂量, 而不是增加给药次数。研究发现严格按照个人需要量进行剂量滴定后, 有效剂量范围在10~1260mg/d, 疼痛缓解率为97.3%。

4 辅助用药

应用吗啡的镇痛效果明显但随着时间延长容易出现耐受性, 在应用吗啡常规止痛的基础上, 辅助用药会进一步提高疗效。临床研究发现, 小剂量氯胺酮与吗啡合用不仅抑制了吗啡躯体性和内脏性镇痛作用的耐受性, 增强了吗啡的镇痛效果, 且减少了吗啡用量。食管癌术后持续静脉输注奈福泮可减少吗啡的用量, 明显降低恶心、呕吐的发生率。

5 及时防治副作用

许多癌痛患者接受吗啡治疗可使疼痛症状缓解, 然而在治疗过程中, 常常出现不良反应, 主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和排尿困难等。头昏、嗜睡、恶心、呕吐常出现在用药的最初几天内, 数日后多自行消失, 给予相应预防或治疗, 会增加患者依从性。便秘是常见且终身不耐受的不良反应, 其原因除了与患者饮食习惯改变、活动减少、还包括阿片类药物直接兴奋胃肠道平滑肌的阿片受体从而抑制肠蠕动, 可以通过饮食、运动、通便药物预防等措施进行处理。呼吸抑制、排尿困难、皮肤搔痒等不良反应少见, 许德凤等在连用吗啡180mg第4天的晚上又加服三唑仑0.25g, 次日晨出现呼吸抑制, 考虑为药物合用而产生的叠加作用, 临床上应引起注意。

长期用吗啡可能会出现耐受性及身体依赖性, 但绝不应与滥用阿片类药物引起的精神依赖 (成癖性) 相混淆。在癌痛病人中, 产生对吗啡耐受十分常见且可以接受的, 过分担心“成瘾性”易导致用药不足。黄生富等观察到49例放疗后癌痛缓解的病人, 停用吗啡后未出现药物依赖, 也无明显戒断症状, 生活质量明显提高。

卫生部2007年发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定:“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药 (如吗啡) 无极量限制, 即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量, 但应注意监控不良反应。”因此, 只要患者需要, 临床医生应按管理原则为其开具足量的药物, 包括控缓释吗啡制剂和控制爆发痛的即释吗啡以及预防或治疗副作用的药物, 在良好控制疼痛的同时, 降低药物副作用, 提高患者的生活质量。

摘要：自1982年WHO提出三阶梯镇痛原则后, 我国癌痛患者的用药情况大大改善, 但是由于多种因素影响, 我国的癌痛患者仅有40%能得到有效缓解, 70%以上的晚期癌症患者仍有疼痛, 其中一半以上忍受着重度疼痛的折磨。这些因素包括医务人员对癌痛治疗原则和阿片类药物剂量的个体化应用了解不足。

关键词：吗啡,癌痛