癌痛规范化诊疗规范（共8篇）
篇1：癌痛规范化诊疗规范
创建癌痛病房学习培训计划
时间
学习题目
主讲人
2016-1-10
癌性疼痛规范化治疗
呙清临 2016-2-20
癌痛的滴定
罗显林
2016-3-18
2014NCCN成人癌痛指南解读
张在翔 2016-4-15 2016-5-15 2016-6-12 2016-7-10 2016-8-12 2016-9-10 2016-10-12 2016-11-15 2016-12-15 2017-1-10 2017-2-15
癌痛病人的饮食与营养（病友会）
难治性重度癌痛镇痛泵治疗探讨
癌痛治疗科普讲座（病友会）
麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用
癌痛病人在无痛示范病房的癌痛护理
镇痛药物的使用
肿瘤病人的饮食与营养（病友会）
阿片类药物不良反应的管理
癌痛的评估与家居护理
肿瘤科癌性疼痛的特色治疗
癌性疼痛的心理护理
罗显林 乔普荣 夏辉 呙清临 严玲 张在翔 刘娟 乔普荣 严玲 夏辉 刘娟
篇2：癌痛规范化诊疗规范
活动的开展情况
按照深化医药卫生体制改革有关要求，我院在肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量提高医疗质量，保障医疗安全方面做了大量工作，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化诊疗水平。
一、提高癌痛规范化诊疗水平。按照肿瘤诊疗相关规范，指南要求，开展医护人员定期
培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。
二、提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。落实《中华人民共和国药品管理法》，《麻醉药品和精神
药品管理条例》，《处方管理办法》，《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。
三、提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。
贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》和《癌症三级
篇3：癌痛规范化治疗的护理进展
据世界卫生组织 (WHO) 统计, 目前全世界每年新发恶性肿瘤患者约1000万, 其中30%~50%伴有不同程度的疼痛。而我国调查显示, 51%~61.6%的恶性肿瘤患者伴有疼痛[1]。疼痛是指恶性肿瘤疼痛, 是晚期癌症患者最常见、最难耐受的症状之一, 是由恶性肿瘤本身或与其治疗有关的精神、心理社会等原因所造成。癌痛应采用综合治疗的原则, 包括病因治疗、药物治疗、非药物治疗, 其中最重要的是药物镇痛治疗。阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。长期应用阿片类镇痛药时, 首选口服给药途径, 有明确指征时可选用透皮吸收途径给药, 也可临时皮下注射用药, 必要时可自控镇痛给药。1982年, WHO在意大利米兰召开的会议中首次制定了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”, 并在全世界得到广泛推广[2]。癌痛药物三阶梯镇痛强调口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节, 因此给护理工作提出了更高要求。
1 心理护理
由于疼痛是一种主观感觉, 所以不同年龄、性格、文化水平的患者对疼痛会有不同的反应, 应根据患者表现出的不同反应给予相应的心理干预。鼓励同病室患者之间的交流, 并鼓励患者从事力所能及的日常生活和活动, 使其淡化“患者角色”分散注意力, 减轻对疼痛的主观臆想, 增强生活的勇气。 (1) 白冰等[3]分析:患者的年龄越大, 癌痛的评分越高;可能与老年患者对癌痛的耐受性较差及对治疗的敏感程度下降有关, 同时可能与老年患者机体免疫力低下, 总体Karnofsky功能状态评分水平较低有关。 (2) 对于性格内向的患者, 要鼓励家属及亲友陪伴, 减少独处的时间;护理人员应多与患者沟通了解其内心的想法, 鼓励患者倾诉, 以免其胡思乱想发生意外。 (3) 一些农村偏远地区、文化水平低的患者通常认为疼痛能忍则忍, 不痛则不用药。护理人员要用通俗易懂的语言向患者讲解镇痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分, 忍痛的行为有害无益;多数癌痛可通过药物治疗得到有效控制, 患者应在医师指导下进行镇痛治疗, 规律服药, 不宜自行调整镇痛药剂量和镇痛方案;对文化水平高的患者, 可提供相关的资料与信息以供其参考;应尊重患者的社会地位, 更好地满足患者被尊重的需要, 从而激发其自强、自信、自我价值。实践证明:忧虑和恐惧能降低疼痛阈值, 安心和希望能增加对疼痛的忍耐力, 医护人员的同情、安慰是癌症患者的心理护理得以奏效的首要条件[4]。已有国外的报道表明, 癌症患者的应对方式与其疼痛程度存在相关性[5], 护理人员应鼓励患者采取积极的心态与癌痛做斗争, 避免消极悲观的心态。朱虹[6]认为, 对癌痛患者采取心理护理后, 患者情绪乐观、积极配合、善于表达、心身处于良性功能状态, 增强了全身免疫功能, 使癌症得到控制或向有利方向发展, 从而减轻了疼痛。
2 提供舒适护理
癌痛患者不愉快的感受和情感体验往往伴随着日常生活中活动能力的障碍, 当疼痛加剧且长时间存在时, 患者会相继出现烦躁不安、失眠、精神萎靡、食欲下降, 导致生活质量全面降低。相反, 疼痛一旦缓解, 就能唤起患者战胜疾病的信心。 (1) 为患者创造一个安静、舒适、无疼痛的环境, 根据患者的喜好创建家庭式病房, 在病房里摆放绿色植物。 (2) 各种护理操作集中进行, 必免干扰患者睡眠, 同时配以无创性措施来缓解疼痛, 如心理暗示、音乐疗法、温水足浴、按时提醒患者服药、局部按摩等。 (3) 护理人员还要多与患者家属沟通, 耐心倾听患者家属的诉说, 协调好患者与家属之间的和谐关系。家属对患者的情绪具有很大的影响和调节作用, 患者非常需要家属的同情、支持、关怀和体谅, 故应避免因家庭成员的情感变化而影响患者的舒适度[7]。 (4) 失眠也是造成癌痛患者不舒适的原因, 导致失眠的原因也很多, 如疼痛、恐惧、担心病情恶化等。疼痛往往是造成失眠的主要因素。睡眠护理、舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式, 其涵盖了整体护理及人性化照护的内容, 并赋予更深刻的境界。强调患者在享受医疗的任何时期, 护理人员应以患者的舒适为考虑重点[8]。护理人员要给予患者睡眠知识的教育, 如睡前温水足浴, 听轻松的音乐, 家属或者护理人员给予疼痛局部的按摩, 睡前避免喝刺激性的饮料、茶水。有的患者由于担心夜间无人陪护、工作人员少, 病情变化时发现不及时, 造成夜间害怕睡觉而白天睡觉的“睡眠颠倒现象”。因此护理人员要给予心理疏导, 白天鼓励患者参加力所能及的文娱活动, 如做操、下棋等, 减少白天睡觉的时间, 必要时晚间给予辅助药物。李爱君等[9]通过对45例癌症晚期疼痛患者实施舒适护理, 得出的结论显示:将舒适护理渗透于癌痛患者的护理行为中, 可使患者感受到人文关怀, 以愉快的身心状态配合癌痛治疗, 从而显著提高患者的生活质量。在三阶梯镇痛治疗的基础上实施舒适护理, 不仅能改善患者的生活质量, 还能提高其治疗的依从性, 帮助其达到和维持躯体、情感、精神的最佳状态, 从而使患者及其家庭得到最大的安慰, 获得更好的生活质量[10]。
3 药物不良反应的护理
阿片类药物可以与中枢神经的阿片受体结合, 从而抑制痛觉在中枢神经系统内传导, 达到镇痛作用, 是治疗癌痛最常选用的镇痛药物。晚期癌症患者使用阿片类药物镇痛, 成瘾性极少发生, 耐药性和躯体依赖性是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。但阿片类药物可引起患者恶心、呕吐、便秘、尿潴留、头晕和嗜睡, 甚至呼吸抑制等不良反应。其中便秘最为常见, 除便秘外的多数不良反应仅是暂时或可耐受的, 个别症状会很快减轻。因此, 护理人员在临床工作中要仔细观察和评估患者病情变化, 做好预防及处理措施, 减少药物不良反应的发生。
3.1 恶心、呕吐的护理
阿片类药物导致的恶心、呕吐是由直接刺激化学感受器触发区的μ受体引起的, 但刺激前庭可使之加重, 而且阿片类药物可增加迷路对位移的敏感性, 说明前庭对阿片类药物导致的恶心、呕吐也起显著作用[11]。大多数患者首次应用阿片类药物都会有不同程度的恶心、呕吐。 (1) 对于轻度可耐受的恶心、呕吐, 可帮助患者创造安静、舒适的环境, 给予清淡易消化的饮食, 减少不良气味的刺激, 一般随着用药时间的延长, 症状会逐渐减轻, 并完全消失。 (2) 对于中、重度恶心、呕吐, 可以遵医嘱于用药前30min使用止吐药物, 如甲氧氯普胺 (胃复安) 、维生素B6、5-羟色胺3 (5-HT3) 受体拮抗剂格拉司琼等。 (3) 对于剧烈呕吐的患者, 予止吐药物无效时可直肠给药。有文献报道[12], 给予硫酸吗啡控释片直肠给药, 恶心、呕吐发生率较口服给药明显降低, 且镇痛效果相同。 (4) 患者呕吐时要有人陪护在旁, 及时倾倒呕吐物, 还要保持口腔清洁, 头偏向一侧, 避免误吸。 (5) 指导患者听舒缓、柔美的音乐, 配合心理暗示使其放松, 减轻紧张、恐惧的心理。有研究显示, 音乐放松想象训练 (MRIT) 能明显减轻疼痛及恶心、呕吐[13]。
3.2 便秘的护理
在接受镇痛治疗时, 使用吗啡的癌痛患者中至少90%会出现便秘, 但晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药, 其便秘发生率也很高[14]。阿片类药物与肠壁阿片受体结合, 使肠液分泌减少, 吸收增多, 肠蠕动减慢。便秘如不能及时控制, 将成为有效缓解疼痛的最大障碍, 严重影响患者的生活质量, 从而形成恶性循环[15]。 (1) 在给药前要了解患者的排便情况, 有便秘史者同时服用缓泻剂。 (2) 鼓励患者多饮水, 多吃水果及富含纤维素的蔬菜等。对于服用阿片类镇痛药能正常进食者, 通过指导每天晨起饮温开水1杯, 辅以腹部顺时针环行按摩, 每次20~30min, 每天3次, 以刺激肠蠕动利于排便, 从而预防和减少便秘的发生。 (3) 指导患者养成良好的饮食和定时排便的习惯。 (4) 鼓励患者进行力所能及的日常活动, 对于排便困难者, 指导其合理使用缓泻剂, 如开塞露纳肛、服用番泻叶等。严重便秘者可给予灌肠处理。 (5) 对于不能耐受的便秘患者, 可应用芬太尼透皮贴剂, 由于芬太尼透皮贴剂不经胃肠道吸收, 使得消化道不良反应, 特别是便秘的发生率较低[16]。
3.3 头晕、嗜睡的护理
头晕、嗜睡一般发生在使用药物的初期或明显加大药物剂量时, 一般症状比较轻微, 持续2~5d, 医务人员要密切观察病情变化, 排除其他原因引起的嗜睡、镇静。初次给药剂量不宜过高, 尤其是老年人要慎重。可以指导患者适量地饮用茶水, 注意卧床休息, 避免跌倒。如果患者意识障碍逐渐加重, 要警惕阿片类药物中毒引起的呼吸抑制。
3.4 尿潴留的护理
吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5%, 但在同时使用镇静药的患者中, 尿潴留的发生率可能高达20%[14]。故应避免同时使用镇静剂。患者发生尿潴留时, 常常会感到非常恐慌。作为护理人员, 应尽量稳定患者和家属的情绪, 为患者提供一个不受他人影响的合适的排尿环境, 在病情许可范围内使患者采取适当体位排尿, 还可通过按摩膀胱区、下腹部热敷、听流水声等方法, 以缓解尿道括约肌痉挛, 增强膀胱逼尿肌功能, 尽量使患者自行排尿。如果诱导排尿效果不佳, 可给予导尿。
3.5 呼吸抑制的护理
呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。吗啡对呼吸中枢有抑制作用, 降低呼吸中枢对CO2的敏感性, 使呼吸频率减慢, 每分钟通气量减少, 潮气量降低。对于肺癌晚期、上腔静脉综合征及其他可引起严重呼吸功能障碍疾病的患者, 在使用阿片类药物的过程中, 更容易引起呼吸抑制的发生。 (1) 采取个体化给药可以预防阿片类药物所致的呼吸抑制, 尤其是首次给药剂量不可过大, 而应从小剂量开始, 老年患者更应注意。 (2) 加强病房巡视, 注意患者用药后的反应, 注意呼吸、瞳孔、神志的变化, 及时与患者及其家属沟通, 了解用药效果及疼痛缓解情况。 (3) 一旦出现呼吸抑制, 不可吸入纯氧。因为吗啡中毒时靠低氧血症以维持呼吸中枢兴奋, 如吸入纯氧反而消除了这种调节机制, 使呼吸进一步抑制[17]。同时, 注意保持呼吸道通畅, 适时给予气管插管及低浓度吸氧。 (4) 必要时给予纳洛酮解救, 盐酸纳洛酮为羟二氢吗啡酮衍生物, 是阿片受体特异性拮抗剂, 与阿片受体专一结合, 在体内吸收迅速, 易通过血脑屏障, 解除中枢的抑制作用。
4 护理人员癌痛知识教育
广大医务人员、患者及家属中普遍存在着对阿片类药物的“成瘾恐惧”, 这种“成瘾恐惧”是阿片类药物使用的主要障碍。邱旋英等[18]调查显示, 52.9%以上的护理人员认为癌痛不可避免, 也不能治好, 患者只能忍受疼痛。64.8%的护理人员对疼痛的定义不理解, 对患者的疼痛主诉表现出不同程度的不信任。罗帼英[19]对119例晚期恶性肿瘤癌痛患者镇痛治疗的依从性影响因素的分析显示:33例患者认为医务人员讲解不详细。由此可见, 医务人员对患者有关疾病认识、用药知识的解释不够。我国在癌痛相关知识的带教及培训管理方面尚无统一、规范的标准, 应要求医院、科室定期组织继续教育, 教育内容应包括:更新关于癌痛治疗的观念;进行三阶梯治疗癌痛的知识教育;培训护理人员如何评价患者的疼痛, 如何指导癌症患者和家属评价疼痛。癌痛评估是癌痛规范化治疗的关键环节, 还应熟知镇痛药物的用法及不良反应。有文献报道[20], 以团队形式的癌痛护理有利于提高护理人员的专科知识和患者癌痛控制水平。发达国家疼痛管理专业的组成人员已将以麻醉医师为主体的模式转向以护理人员为主体的模式[21]。目前, 全国大多数省市已开展标准化癌痛病房创建及肿瘤专科化护理人员培训, 推动护理学科的知识、技术向专业化方向发展, 使护理专业的理论体系和实践性更加独立、先进。对癌痛知识培训的最终目标是提高护理人员疼痛管理的临床实践能力, 降低或缓解患者的疼痛水平, 提高患者的生活质量, 更好地为癌痛晚期患者服务。
5 展 望
篇4：规范用药，远离癌痛
★癌痛：不能承受之重
在癌症病人的自觉症状中，以疼痛发生率为最高。据统计，至少有30％～60％的癌症病人伴有不同程度的疼痛，至少有80％的晚期病人伴有中度至重度疼痛，其中近半数的病人没有得到满意的缓解。癌痛给病人增加了痛苦，不仅明显地降低了其生存质量，而且也不利于疾病的治疗。
产生癌痛的原因是：①由癌症本身引起的疼痛，如肿瘤在局部或转移部位侵犯或压迫神经所造成的疼痛。②由治疗引起的疼痛，如手术后疤痕的慢性疼痛，化疗后的口腔炎等。③由生活能力丧失引起的疼痛，如便秘、褥疮等。
★规范止痛的“三阶梯”
20世纪90年代初，世界卫生组织提出了癌痛的“三阶梯疗法”，并逐渐被全世界广泛接受和推广。实践证明，规范用药能使绝大多数病人摆脱癌痛。
根据疼痛程度不同，单独或联合应用非甾体类抗炎药(一级止痛)、弱阿片类药物(二级止痛)和强阿片类药物(三级止痛)，由弱到强，逐渐加量。一般从第一阶梯开始，只有当标准的前一阶梯治疗无效时，才开始下一阶梯治疗。也可根据病情直接使用二级或三级止痛。一级止痛药物可分别与二级、三级配合使用。
一级止痛主要针对轻度癌痛，代表药物有阿司匹林、布洛芬和扶他林等。尤其对骨转移癌病人的疼痛有效。二级止痛主要针对中度癌痛，代表药物有曲马多、可待因和强痛定等。三级止痛主要针对重度癌痛，代表药物如美施康定或美菲康(即吗啡控释片)；若不能口服，可经肛门给药。也可选用芬太尼等。
★正确给药的三原则
口服给药。各级止痛均有相应的口服药物。口服给药不受时间、地点和人员限制，便于应用，可提高病人的生活质量；能应付各种多发性疼痛，效果满意；副作用小，可使病人免受注射之苦，避免医源性感染；可将耐受性和生理依赖性减少到最低程度。如不能口服应考虑直肠或皮下给药。
按时给药。下一次给药应该在前次给药效果消失之前进行。不要等病人需要时才用，而是有规律地按时用药，以维持有效血药浓度，减少病人不必要的痛苦，降低机体耐受性和生理依赖性。
个体化给药。根据每个病人的疼痛程度、既往用药史等情况决定给药级别和剂量，不受所谓的用药“极量”限制(注：一级止痛有“极量”限制)，而以达到完全止痛为目的。若随着治疗疼痛好转，也可以逐渐减量和降低级别。
★不要使用杜冷丁
杜冷丁(哌替啶)是人工合成的阿片受体激动剂，止痛作用只有吗啡的1／10，止痛时间只能维持两个半小时至三个半小时。该药在体内代谢为去甲哌替啶，它有中枢神经毒性和肾毒性作用。癌症病人在大剂量用此药后必然会造成积聚，出现中毒，可出现震颤、幻觉、抽搐、肌痉挛和癫痫发作等症状。此外，注射杜冷丁后血中与随后脑内浓度迅速上升，容易产生欣快感。因此，癌痛尽可能采用口服阿片类药物的控释制剂，使血药浓度保持恒定于镇痛水平。
★不必担心“成瘾”
不少病人和医生都担心应用阿片类会出现“成瘾”，其实这种担心是不必要的。所谓“成瘾”是指心理依赖性，这时病人会不由自主地和不择手段地渴望得到药物，常常以损害身体和家庭幸福为代价而寻求药物。它与耐受性和生理依赖性是完全不同的概念，后两者是用药过程的正常现象。
现代临床研究发现，阿片类药物在规范化使用的情况下，病人出现“成瘾”的病例很罕见。原因是疼痛在体内沿神经通路上行的过程中，生成了特殊的阿片受体，这些受体“中和”了进入体内的药物，避免由于脑内阿片受体被激活而产生“飘”的感觉；而正常人由于不存在疼痛刺激，所以应用之后直接刺激脑部阿片受体，导致“成瘾”。
因此，癌症患者只要按医嘱规范用药，必能远离癌痛。
篇5：癌痛规范化诊疗规范
“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案
为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于印发2011-2013年广东省癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案的通知》（粤卫办〔2011〕47 号）要求，我院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”的创建工作，特制定本方案。
一、组织管理
（一）设立创建活动项目小组
组长：陈哲林副院长
副组长：曾江涛江庆华崔美莲张眉岸梁淑梅倪雪莉
彭寿洲张孝华
组员：崔伟堂熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光蔡翀
下设创建办公室，办公室主任由倪雪莉兼任，办公室成员为肿瘤科全
体医护人员，负责创建活动。
创建活动项目小组工作职责为：
1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗
质量管理体系；
2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌
痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；
3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练
掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌痛规范化治疗培
训；
4、印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手
一册；
5、积极组织并配合各级评审工作。
（二）设立科室创建小组
组长：倪雪莉彭寿洲
副组长：熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光
成员：冯活林赖超杨昌卫陈永强陈钊锦陈少梅谭秋宁钟云霞陈丽萍房丽丽凌健丹刘付红萍罗戊华黄柳权谭俏红
科室创建小组工作职责为：
1、熟练掌握相关文件，严格按照卫生部下发的《癌症疼痛诊疗规范
（2011年版）》进行疼痛的评估、护理及治疗工作；
2、临床药师负责癌痛药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌痛
治疗患者早查房。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导；
3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。
4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等；
5、建立患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内电话随访率）；
6、建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训，病区设有创建活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏
二、实施步骤
（一）筹备启动阶段（宣传动员及自评）（2012年12月-2013年3月）。
1.制定下发“示范病房”创建活动实施方案。
2.制定下发《癌痛规范化治疗手册》。
3.完善药品配备，按照WHO止痛原则，提供至少3种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全，提供纳洛酮类阿片类药物中毒解救药物。
4.开展活动宣传与动员工作，完善科室各种宣传材料、宣传板等。
（二）组织实施阶段（2013年4月—2013年8月）。
1.按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。
2.进一步细化活动方案并部署相关工作，接受省级 “示范病房”创建活动评审。
（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年12月）。
1.创建活动项目小组对活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年12月底前将总结评估材料报省卫生厅。
2.接受省卫生厅（或卫生部）组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。
3.参加各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。
三、工作目的及重点要求
（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。
1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。
2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。
（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。
贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。
（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。
1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。
2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。
3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专
人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。
（四）加强对医务人员和患者的宣教。
建立医护人员定期培训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。
2012
篇6：癌痛规范化诊疗规范
一、成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动项目小组，负责创建活动的组织与管理工作。
二、医院项目小组负责制定创建活动方案、创建计划，定期召开创建工作会议，学习相关文件精神，布置具体创建工作。同时根据需要随时召开协调会议，建立良好的协调机制。
三、肿瘤科、疼痛科以及其他疼痛相关科室均可参加“示范病房”创建活动，拟开展创建活动的科室要根据医院文件要求开展创建活动,同时向医院创建活动小组提交创建申请.四、创建科室要成立以科室主任为组长的创建活动小组并设置专门的疼痛医师、疼痛护士具体负责癌痛评估与治疗工作.五、创建科室要建立科室的工作管理制度以及各项工作流程，并贯彻落实到实际工作中。
六、“示范病房”创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，作为相关科室医疗质量管理的重要组成部分。
篇7：乳腺癌诊疗规范
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。
（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。
上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。
肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。
乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。
（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。
补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。
放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性； 4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗； 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗； 4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术； 8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺； 2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF： ①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；
③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体； ④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨； 4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；
2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达； 2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１
乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲； 4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
篇8：癌痛规范化诊疗规范
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院肿瘤科2014年1月-2015年1月诊治的癌痛患者122例, 其中男66例, 女56例, 年龄18~69岁, 平均年龄 (53.2±2.8) 岁。入选标准: (1) 经病理学以及影像学检查确定的晚期肿瘤癌痛患者, 存在广泛区域或全身转移, 不具备手术、化疗、放疗的指征[3]。 (2) 年龄18~70岁, 认知无障碍, 能正常与人交流沟通。 (3) 应用长海痛尺 (NRS-10) 评分不低于4分, SAS与SDS评分不低于50分。 (4) 患者依从性良好, 生存期不低于90d。排除标准: (1) 存在肝与胰腺癌患者或重要脏器存在功能严重障碍病患。 (2) 需予以放射治疗以及不适用止痛药的病患。其中肺癌31例, 结直肠癌29例, 乳腺癌24例, 宫颈癌18例, 胃癌15例及其他癌症5例。依据护理方式差异分为对照组60例与观察组62例。两组上述各项资料比较具有较高的相似性, 组间对比值差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组:遵循常规护理方法进行。主要包括入院宣教、患者饮食与临床禁忌指导, 以及患者及其家属临床问题的解惑和止痛药物的应用方法。同时根据世界卫生组织 (WHO) 制定的癌痛止痛五步疗法对患者进行药物治疗[4]。
1.2.2观察组:在对照组护理的前提下予以规范化护理干预。主要包括: (1) 对疼痛的评估。组建专门癌痛评估小组, 依据患者年龄、性别、病症类型、既往与现今疼痛史、自我对疼痛的感受以及体征变化等, 应用VAS法予以评估, 评估时间为患者开始疼痛时至予疼痛护理30min后, 并对评估的结果进行记录。 (2) 疼痛护理方法:建立完善的癌痛评估护理单, 及时向医生汇报患者疼痛评分情况, 并以此为依据对患者疼痛予以诊断与处理。轻度疼痛患者可予以音乐、正确呼吸等方式进行放松疗法, 疼痛剧烈的患者可依据三阶梯镇痛原则对其病症予以阶梯用药, 并对患者疼痛缓解结果予以观察记录。三阶梯镇痛主要是指:第一阶梯予以患者如布洛芬及阿司匹林等非麻醉性镇痛药物;第二阶梯予以患者如强痛定及可待因等强麻醉性镇痛药物;第三阶梯予以患者如杜冷丁、吗啡等强麻醉性镇痛药。且医护人员也应为每一位病患构建适宜病症治疗的医护环境, 并尽量通过听音乐、聊天等方式将其注意力进行转移, 从而帮助其将病痛予以缓解。 (3) 心理护理。给每一位病患创建心理健康手册, 并且配备专业的心理辅导员进行心理疏导, 心理疏导期间向每位病患详细讲解发病机制与治疗方法等, 明确告知停药后所产生的副作用也会消除, 对于女性患者应告知其切除肿瘤后依然会保留女性特征等, 而对子宫切除与丧失生育能力的女性应予以心理开导, 尽量帮助患者稳定情绪, 缓解其恐惧、焦虑等心态, 提升临床治疗依从性。同时, 还应依据不同个体的心理状况进行个体化分析, 并针对出现心理问题的诱因进行针对性的心理疏导。
1.3 观察指标
采用焦虑自评量表 (SAS) 与抑郁自评量表 (SDS) , 评估两组采取不同护理措施后其心理以及生活状况。心理状态为经量表评分结果所显示出的分值越大表明病患心理状态愈令人堪忧;患者生活状况的评价依据其临床症状, 角色、躯体、情绪、社会以及认知功能等予以判定, 分值越大证明其生活质量愈理想。
1.4 统计学方法
所得数据采用SPSS16.0统计软件处理, 计量资料用 (±s) 来构成, 应用t校验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护理后情绪评分对比
两组护理干预后SAS与SDS评分差异较为显著, 观察组评分明显较对照组理想 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组护理干预后生活质量情况对比
观察组护理干预后其临床症状、角色与躯体功能、情绪与社会功能以及认知功能均明显较对照组理想 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
癌痛是一种因癌症、癌症相关性病变或抗癌治疗所引起的疼痛[5]。癌痛患者由于其病理与生理学特征, 临床常会引起伤害感受性与神经病理学疼痛。WHO曾有过统计:全球癌症患者中半数左右存在程度不一的癌痛, 病症属于晚期者几乎均存在疼痛, 这就大大地降低了患者存活期的生活质量。再加上抗肿瘤药物治疗会引起不同程度的毒副作用, 患者临床往往表现为焦虑、恐惧等负性心理, 而这些负性情绪又反作用于患者机体, 加重其临床病症程度, 因此, 予以癌痛患者科学合理的护理干预方式, 有助于改善其负性心理与提升其生存期的生活质量。
我院本次对观察组予以了规范化的癌痛护理干预, 首先通过组建专门癌痛评估小组对患者病痛加以分析评估;再依据三阶梯镇痛原则予以患者适宜的镇痛药物, 帮助其缓解病痛的折磨;最后借助病症知识的宣教与加强心理疏导等方式对其进行全方位的心理护理。结果发现:观察组护理干预后SAS与SDS评分、临床症状、角色与躯体功能、情绪与社会功能以及认知功能均明显较对照组理想 (P<0.05) 。可见:临床予以癌痛患者规范化护理干预, 不仅有助于缓解其因癌痛导致的负性情绪, 而且有助于提升其生存期的生活质量, 该法深具临床推广价值。
摘要：目的:观察癌痛患者实施规范化癌痛护理干预后对其生活质量以及心理状况的改善作用。方法:将我院收治的122例癌痛患者依据护理方式差异分为对照组和观察组, 对比两组护理干预后心理与生活质量情况。结果:观察组护理干预后SAS与SDS评分、临床症状、角色与躯体功能、情绪与社会功能以及认知功能均明显较对照组理想 (P<0.05) 。结论:临床予以癌痛患者规范化癌痛护理干预, 不仅有助于缓解其因癌痛引起的负性情绪, 而且有助于提升其生存期生活质量, 该法深具临床推广价值。
关键词：规范化癌痛护理,癌痛,心理状况,生活质量
参考文献
[1]林妙真.规范化癌痛护理干预对癌痛患者心理与生活质量的影响〔J〕.齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36 (32) :4972-4974.
[2]朱爱荣.个体化综合护理干预在癌痛患者中的应用〔J〕.医学理论与实践, 2013, 26 (16) :2216.
[3]曾晓红.癌痛规范化护理流程对晚期肿瘤癌痛治疗的影响〔J〕.医学理论与实践, 2016, 29 (2) :248-249.
[4]贺春英.癌痛患者规范化治疗的护理措施〔J〕.贵阳中医学院学报, 2013, 35 (5) :235-236.