第一篇：耳石症的症状范文
耳石症
老太早晨起床感觉“天旋地转” 眩晕难忍吓得老太不敢动 原是“耳石”脱落
各年龄层均有发生，中青年人群熬夜疲劳是诱因
扬州的夏老太(化名)今年70岁。前不久，夏老太只要动一动就会感到头晕，特别是早晨起床的时候感觉“天旋地转”。眩晕感让夏老太恶心想吐，为了避免眩晕感，夏老太甚至躺在床上动也不敢动。为此夏老太来到苏北医院，医生经过仔细检查，认为这个眩晕是“耳石症”引起的。专家提醒当发生头位改变出现眩晕，且持续时间较短，有时伴有剧烈的恶心、呕吐时应警惕“耳石症”。此外中青年因疲劳等原因也会诱发耳石症，平时要养成规律的生活，避免熬夜和过度劳累。
一起床就眩晕呕吐 老太吓得不敢动
家住扬州的夏老太(化名)今年70岁。前不久，夏老太起床一瞬间突然感到脑袋一阵眩晕，持续了好几秒钟。休息了一会儿，见眩晕感稍有减轻，夏老太就转了个身。谁知就这么轻轻地转动一下头部，眩晕感就更加强烈了。“直感到犯恶心，天旋地转的，脑子生疼，特别难受。”于是夏老太就去了附近诊所治疗。一连挂了7天水，症状都没有减轻：起床、翻身，只要头部一有位置变动，就会恶心想吐，夏老太因此产生了强烈的恐惧感：“我不知道我下一个动作会不会又导致头晕，只想躺在床上卧着，不敢动。”家人看着也很着急，于是带着夏老太来到苏北医院。接诊的神经内科主任医师徐耀经仔细检查，确定夏老太的眩晕是由“耳石症”引起。 “耳石”脱落 无生命危险 复位治疗后老太眩晕感消失
耳石症，也叫“良性发作性位置性眩晕”。徐耀介绍：“ 耳石症是引起眩晕的一种常见疾病，表现为在起床坐起及躺下时，或者向一侧翻身时，突然出现天旋地转的感觉。这时部分患者往往还伴有恶心、呕吐等症状。”
徐耀介绍，耳朵里有水平半规管和后半规管，患者的“耳石”就会沉积在水平半规管或后半规管里。头位改变时耳石碎片会因重力作用而移动，移动后刺激前庭神经而产生眩晕。当产生眩晕后患者停止动作，耳石的碎片不动了，眩晕感也会随着消失。当头位回到原来位置，耳石又会反方向移动，所以又会产生眩晕。徐耀说：“耳石症本身并没有生命危险，但出现的眩晕感、恶心感会让患者很难忍受，若不尽早治疗，久而久之，患者会对躺下或翻身瞬间的眩晕产生了强烈的恐惧感，惧怕体位的改变，有些患者竟会不敢躺下睡觉，这严重影响了患者的生活质量。”徐耀给夏老太进行了复位治疗。一次治疗后，夏老太眩晕的症状就没有了，也不再惧怕转动头部了。徐耀说：“复位治疗就是通过一系列体位改变使掉入半规管的耳石重新回到它的老地方——椭圆囊，使它不能再刺激前庭神经，从而达到治疗耳石症的目的。一般经过一两次手法复位，就可以获得满意的效果。” 各年龄层均有发生，秋冬多发，疲劳是诱因
徐耀告诉记者，“耳石症”发病的常见诱因是炎症、熬夜、压力过大等。“耳石症”发病率一般占眩晕患者的30%。 “秋冬季节耳石症患者会增多。”徐耀主任每月就会接诊10余例耳石症患者。值得警惕的是，人们印象里耳石症患者以中老年居多，但徐耀介绍，耳石症各年龄层均有发生，并没有年龄的集中性，而中青年人群熬夜疲劳是诱因。“曾有一个40多岁的教师，熬夜工作了一段时间后总是感觉眩晕，难以忍受，检查后发现就是耳石症。”
“现在的年轻人，作息习惯往往不好，常常熬夜，这些都是耳石症的诱因。”因此专家提醒，长时间低头看手机、电脑，容易影响耳朵供血，突然改变姿势时容易引起耳石脱落，因此要预防耳石症，首先要养成规律的生活，避免熬夜和过度劳累;若出现头晕由改变头位引起，时间较为短暂，多次改变头位症状会减轻的，就很有可能是耳朵出了问题，应尽快就医，由医生进行专业检查后进行复位治疗。
第二篇：烟草缺素症的诊治
烟草缺素症的诊治-2002-8-14 17:35:4
41、缺氮：烟草缺氮表现叶色浅淡，生长缓慢或停止，下部老叶变成柠檬工橙黄色，并逐渐干枯脱落，其余叶片向上直立，与茎的角度变小。烟叶产量是随施氮量的增加而增加，但烟叶品质则随施氮量的增加而下降，因此烟草的氮肥应合理施用，在施足基肥的基础上，早追氮肥。如基肥氮素不足，应及早于栽后25天培垄时667m2(1亩)施复合肥10—15kg或硫铵、硝铵5—7.5kg，避免过迟施入。
2、缺磷：往往出现在栽后第一个月，表现生长缓慢，植株矮小，叶色暗绿，叶形窄长而上翘，下部叶片出现小斑点。作烤烟用的烟草，烤后呈深棕色或青色，缺乏光泽，质量低劣。出现此症状，应及时追施过磷酸钙，在中、后期则叶面喷施0.3%磷酸二氢钾液。
3、缺钾：烟叶缺力争上游，表现为烟叶粗糙发皱，叶片下垂，叶尖、叶缘卷曲，出现斑点，斑点中心部位坏死，变为红铜色小点，并逐渐扩大，造成组织坏死，以后穿洞成孔，叶片枯死。生产上施氮过多会加重缺钾的发生，因此在适当控制氮肥用量的基础上，及时追施钾肥或在后期进行叶面喷肥即可缓解缺钾症状。
4、缺镁：砂质土壤或多雨季节里容易发生缺镁。主要表现为叶的边缘及叶脉间从下向上失去正常的绿色，有时下部叶片呈白色。缺镁和缺钾不同，缺镁叶片一般不会产生干枯和死亡。一旦出现缺镁症状应及时追施硫酸镁。
5、缺钙：首先是叶片淡绿色，然后顶芽幼叶的尖端向下弯曲，接着是幼叶的尖端及边缘枯死。钙在烟草体内活动力很弱，很少从老叶中转移到幼嫩的部位去，因此在烟草整个生育期间应及时供应适量的钙素(过磷酸钙)。
6、缺硼：首先顶芽的幼叶变淡绿色，茎部变灰白色。当这些症状出现时，叶片已停止生长，接着幼叶茎部组织发生溃烂。如果是作种的烟，花期缺硼，花顶易凋萎、脱落，不能结实或结实不良。出现缺硼，应及时叶面喷施0.1%硼砂溶液。
7、缺硫：主要发生在早期或干旱季节。缺硫的第一个症状是整个植株变成淡绿色，但上部幼叶比下部叶片的绿色要淡，而下部的老叶又不象缺氮那样叶片发生焦枯。第二个症状是叶尖往往向下而卷缩，叶片上有突起的泡点。大雨后，缺硫现象一般消失。
8、缺锌：最先表现在下部叶片，在尖端及边缘出现褪色的现象，接着产生枯死和破碎。枯死部分开始呈水渍状，以后扩展得很快，变成棕色而干枯。出现缺锌，应及时叶面喷施0.1%—0.5%硫酸锌溶液。
9、缺铜：烟草缺铜以后，植株上部的叶片由于不能保持应有的膨压或坚硬而形成永久性的凋萎而不能恢复。花期缺铜，烟株的主轴不能直立，结实的数量减少。发现缺铜，应及时叶面喷施0.2%硫酸铜溶液。
第三篇：腰椎间盘突出症的专科检查
【第一步：问诊】
(1).具体哪里不舒服，病程的长短
(2).疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状
放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段
②.大腿后外侧————L3/L4段
③.放射到小腿————L5/S1段
④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶
髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌
(3).发病的原因
包括工作的环境、生活习惯、地域特征
地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小
②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大 (4).有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估
【第二步：望诊】
(1).行走的姿态
有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前
(2).观察面容
多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差 (3).坐位姿态
看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩
【第三步：专科检查】
(一)、站立位检查
嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变
②.后仰症状加重——椎管内的病变
(二)、坐位检查
虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。
(三)、仰卧位检查
1.双下肢形态和长度的对比
(1). 形态对比
患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。
①.正常：↑⊙↑
——双足一致向上稍外展
②.内收：↗⊙↖ 或者 ↗⊙↑
——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张
③.外展：↖⊙↗ 或者 ↖⊙↑
——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张
(2). 长度对比
术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。
①.正常：等长
②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜
2.直腿抬高实验
①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征 ②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征 ③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征
3.“4”字实验
踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。
4.反“4”字实验
踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题
(四)、俯卧位检查
1.胸腹垫枕试验
(1).胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状
(机理)：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状
(2).腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状
(机理)：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状
2.下腹部垫枕检查 腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起 (1).望诊
①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变
②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状
a.两边隆起，中间凹陷b.一边隆起，一边凹陷
c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷
d.腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦 ③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线
④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。
临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题
(2).触诊
①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向
下，由轻到重滑摸到腰骶部
②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢
慢滑下，再对侧。
③.虚拳叩击寻找痛区
a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上
有无痛，临床以L5/S1段多见
b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局
部疼痛还是放射性
④.拇指按压寻找痛点
a.按压棘突的顶部和上下左右 b.按压棘突旁2cm的关节囊
c.按压L
3、L
4、L
5、S1的横突尖部 d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇 e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口
看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找
⑤看肌肉的致密程度
a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解 b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针
【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】
1.真性突出(椎管内病变)——神经根性压迫
压迫的位置：椎管内口和外口 症状：远端放射性剧烈疼痛
2.假性突出(椎管外病变)
(1).神经干性压迫 压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干
症状：放射性疼痛区域仅次于根性
(2).神经丛性压迫
压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧
皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、
症状：相关放射性区域症状
腰椎间盘突出症详解『图解』
腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。
这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。
在过去的七十年中，广大医务工作者一直在努力研究，无论在疾病的认识和治疗方法上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗方法层出不穷，五花八门。在众多的治疗方法中如何可以针对个人患者进行选择呢?患者是无头苍蝇，更有很多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，适应症的选择才是关键。就是说，在茫茫治疗方法的海洋中，了解自己病情程度，选择最有针对性的治疗方法，腰椎间盘突出症是完全可以很快治愈的。
特此以多年的临床专科经验开帖，指导各位患者进行对症治疗，以减少患者的迷茫，不再治疗上走弯路。
由于我学识疏浅，特别是和国内外权威专家相比还有很大差距，对一下咨询适合发表的言论只是提供参考，不作最后定论。
腰椎间盘突出的病理
椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。
椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。
椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45°角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。
蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易造成椎间盘突出。
有的学说认为髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白形成自动免疫时的抗原，是这种抗原释出的(指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中β-蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的)，对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎性反应，而造成疼痛. 正常腰椎解剖结构
腰椎间盘突出示意图
第四篇：腰椎间盘突出症的治疗进展
齐鲁医院06级在职研究生：唐骅
学号：0660061
一、 腰椎间盘突出症常规手术疗效
1. 经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估
Yorimitsu等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超过10年的患者采用JOA评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出复发等术后相关问题。随访结果JOA评分平均改善率73.5±21.7%;74.6%的患者有残留腰痛，仅12.7% 患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受手术时年龄小于35岁，且术前有进展性椎间盘退变[1]。
Loupasis等对109例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、工作能力和再手术情况。最终随访时64%患者对疗效满意，平均ODI评分为18.9。101例初次手术患者中，仍有28%患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65%的患者非常满意，29%满意，6%不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测出远期疗效不佳的高危患者[2]。
Dvorak等对575例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析，其中371例(术后4~17年)获得随访。255例(70%)仍有腰痛，83例(23%)疼痛呈持续性且严重;172例(45%)残留坐骨神经痛，131例(35%)仍需后续治疗，17%的患者行二次手术[3]。
国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。对行髓核摘除术(开窗法、半椎板切除和全椎板切除)治疗的1000 例腰椎间盘突出症患者中的104例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三组手术疗效优良率分别为83.8%、77.3%和43.5%;平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为4.3个月和84.6%、4.6 个月和86.4%、4.4 个月和77.8%。开窗组、半椎板组疗效明显优于全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后9 年腰椎间隙高度平均丢失36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切除髓核摘除术治疗腰椎
间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的可靠而有效的方法[4]。陈伯华等回顾性分析273例接受髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好;但随时间延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和全椎板切除减压术[5]。
术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生率较低。Cauchoix 等对520例行腰椎间盘切除术患者行18年随访，发现腰椎不稳发生率仅为5.9%(31例)。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相对少见，不需在初次手术时即行融合术[6]。Padua等采用问卷调查、客观评分及动力位X线检查等方法分析150例患者，影像学结果显示20%(30例)患者存在脊柱不稳，但仅有6%(9例)的患者出现症状[7]。
由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率(特别是术后椎间盘高度保留的患者)、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。 2.腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效
腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效果目前仍存在较大争议。
Takeshima 等对96例腰椎间盘突出症患者的临床疗效和影像学结果行前瞻性研究。其中45例行单纯腰椎间盘切除术，51例行腰椎间盘切除辅加融合术。采用JOA腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优良率分别为73%和82%，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无复发;非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度变化和腰椎活动度与临床疗效无关[8]。尽管目前对腰椎间盘切除后行融合术的利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。
Young对1005例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访8年。其中行
腰椎间盘切除后方融合术450例，仅行腰椎间盘切除术555例。结果发现，融合组和非融合组的疗效优良率并无差异(分别为73%，82%)。但两组坐骨神经痛远期缓解率分别为73%、48%;而腰痛远期缓解率分别为68%、52%。融合组在缓解腰痛和坐骨神经痛方面明显优于非融合组。该组病例中包括峡部裂、滑脱、侧凸先天性发育异常小关节突退变、骨折、复发等，提示腰椎间盘突出症合并其它异常时可行辅助融合术[9]。
Eie随访259例腰椎间盘突出症患者，其中119例行单纯腰椎间盘切除术，68例患者行腰椎间盘切除无固定融合术。两组患者术后早期疗效相似，满意率分别为89%和88%。术后6-7年随访时，疗效两组间无差异。疼痛缓解效果，融合组满意率为85%，而非融合组为76%，融合组优于非融合组。单纯腰椎间盘切除组和腰椎间盘切除融合组疼痛复发率分别为27%、15%。非融合组疼痛原因：椎间盘突出复发(10%)，粘连或骨软骨病变(17%)。融合组疼痛原因：假关节形成(9%)，腰椎间盘突出复发(3%)，其他原因(3%)，提示融合组能更好地减少术后残留腰背痛，融合术操作相对经典手术较为复杂，有其自身相关并发症，建议应用于年轻体力劳动者[10]。Matsunaga等研究结果得出同样结论[11]。
Donceel 等对3956例腰椎间盘突出症手术的患者恢复工作情况进行回顾性分析，其中经皮髓核切除126例，腰椎间盘切除融合286例，经典腰椎间盘切除术3544例。经典腰椎间盘切除术组或经皮髓核切除术组70%术后12月内恢复工作，融合术组仅45%，腰椎间盘切除加融合术并不能改善手术效果[12]。
Inoue等报道了350例腰椎间盘突出症前路椎间盘切除融合术患者8.5年随访情况，94.3%获得骨性融合。术后行脊髓造影证实前路椎间盘切除可获得充分的神经减压。223例远期随访手术疗效良好。良好的临床效果与前路手术恢复了椎间隙高度及椎体正常排列有关。作者认为此手术方法适用于有腰痛和坐骨神经痛的年轻体力劳动者和有脊柱不稳的患者[13]。
Matssunaga等对一组行切开或经皮腰椎间盘切除术(51例)或腰椎间盘切除融合术(29例)的体力劳动者和运动员进行了回顾性研究，发现单纯腰椎间盘切除患者恢复工作的时间较短，但单纯腰椎间盘切除组22%患者不能恢复至术前活动水平。术后1年单纯腰椎间盘切除与腰椎间盘切除融合术后恢复术前工作或体育项目比率分别为54%和89%。作者认为对于体力劳动者和运动员应采用腰
椎间盘切除辅加融合术[11]。
多数文献报道腰椎间盘突出症的手术治疗辅加脊柱融合术可以减少术后残留腰痛，但不能提高手术疗效，目前尚无令人信服的医学证据支持初次腰椎间盘切除术时应常规予以融合术。对于年轻从事体育和体力劳动者、长节段腰椎间盘突出症合并严重的轴向疼痛、腰椎间盘突出症合并其他异常的情况下，可以考虑选择融合术。胡有谷认为腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。( 3) 腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( Ⅳ区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出[14]。
二、微创治疗进展
1. 椎间盘内电热疗法( intradiscal electrothermal therapy, IDET)：
其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。本方法适用于持续性腰痛6 个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI 未显示神经根压迫、椎间盘造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。
2.经皮化学溶核术chemonucleolysis：
1964年, Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。Kuh SU报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘(植骨)融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91%、95%、89%。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应， 最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。
3.经皮穿刺臭氧注射术(Minimally invasive oxygen-ozone therapy)：
国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为68%～80%。Bocci V 等认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除对神经根的压迫。
4.经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)
自1975 年Hijikata S首次报道。包括经皮手动腰椎间盘摘除术(PLD)和经皮自动腰椎间盘摘除术(APLD)。通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力， 缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显。1985 年，Onik G[13]研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD 改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出， 降低椎间盘内压力， 减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis A 等报道APLD 治疗506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。
5.后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术(MED)
自从1997 年Smith M 等首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。 MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时,借助辅助工具
可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。与传统手术相比,MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。
6. 经皮激光椎间盘减压术( percutaneous laser disc decomp ression, PLDD) PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%～87%。。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。
7.全内窥镜下腰椎间盘摘除术
Ruetten S 等将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较， 结果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等对463 例极外侧腰椎间盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81%患者腰腿痛的症状消失，14%患者偶有疼痛， 没有症状加重的患者。
全内窥镜下椎间盘摘除术有明显的优势且创伤小，并发症少，恢复快。全内窥镜下椎间盘摘除术在现有的微创治疗方法中具有明显的优势。全内窥镜下的优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便， 对脊柱稳定性结构破坏能比较彻底地解决神经根压迫，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。
临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在50岁以下。相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现、症状与查体不相符合、经CT、MRI 证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。
第五篇： 腰椎间盘突出症的微创治疗
【摘 要】目前，运用于腰椎间盘突出症的微创治疗有化学溶盘术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘成形术、椎间盘臭氧消融术、内镜技术等。微创治疗因为创伤小、住院时间短、术后恢复时间短，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的趋势。无论哪一种微创方法，必须符合其适应症，才能发挥其优势，为患者造福。
【关键词】 腰椎间盘突出症;微创治疗;综述
腰椎间盘突出症是临床上十分常见的一种疾病，通常根据患者病情的轻重程度以及实际症状做相应的治疗。从1934年首次有报道的治疗至今，腰椎间盘突出症的治疗已经发展为药物，理疗为代表的保守治疗、微创治疗及传统手术3个主要方向。笔者就目前临床上运用较多腰椎间盘突出的微创治疗进行总结并予以综述。
1 化学溶盘术
目前，化学溶盘采用2种原料，一种是1964年
Smith首次运用于治疗腰椎间盘突出症的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，随后在很短的时间内相继得到大量验证[1-4]，并取得了相当的疗效。其原理在于利用提取自番木瓜的一种蛋白水解酶能够降低连接长链黏多糖的非胶原蛋白质的分子量和黏稠度的特性，使髓核当中的黏蛋白发生去聚合作用，最终溶解髓核，其适应症为椎间盘突出伴坐骨神经痛。另一种是1968年Sussman[5]发现的具有选择溶解性的溶解酶――胶原酶(collagenase)，并做了椎间盘组织的体外实验，获得了成功。朱伟红等[6]动物实验硬膜外注射胶原酶，通过纤维环上的裂隙渗透到盘内，发生化学溶解作用，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。随着研究的深入，发现木瓜蛋白酶有一定的过敏几率，且会引起诸如腰背麻木和误入椎管造成的截瘫等并发症，所以逐渐被胶原酶代替。因为胶原酶溶解的特异性，且不论是髓核或者纤维环都可被溶解，而神经实质对胶原酶不敏感，所以胶原酶渗漏并不会对接触的硬脊膜造成损害，马尾被蛛网膜、软脊膜的间充质细胞包围，所以亦不会造成损害。林云等[7]采用胶原酶注射疗法治疗复发性腰椎间盘突出症52例，优良率达到73.08%。
2 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)
Choy等[8-9]在1986年首次将技术应用于1例腰椎间盘突出症患者，并获得成功。PLDD的原理在于减小椎间盘内的压力，从而使突出的髓核组织回缩，而包围髓核的纤维环和软骨终板形成的相对封闭结构为这一理论创造了条件。徐忠龙等[10]采用PLDD治疗腰椎间盘突出症32例，术后按照改良Macnab方法评定，总有效率为97%。
通过动物实验发现，即使椎间盘容积很小的变化即可引起椎间盘内压的明显变化;如激光照射后髓核汽化可在瞬间使盘内压力大幅度下降，同时由于负压原因，突出的髓核组织发生回缩，解除相应神经根的压迫，从而缓解症状。PLDD的局限性在于当髓核突破纤维环或者后纵韧带时，其效果非常有限，且激光设备造价高昂难于维护，所以现在较少应用。
3 椎间盘成形术
20世纪90年代以来，一些医疗领域的高科技手段随着经济的繁荣和对外开放传入，如经皮低温等离子射频消融髓核成形术。国外学者对使用椎间盘成形术的腰椎间盘突出症患者进行了报道，均获得了良好的治疗效果[11-12]。椎间盘成形术主要有2种，其中冷溶切技术利用被射频能量动员的NA+运动，冲击组织细胞的分子链使其断裂。相对于传统热凝，低温(40°～70°)，在移除病变组织的时候不会灼伤损害正常的生理组织，具有操作简单、局部温度低、创伤微小、疗效明确、恢复时间短、无需住院等优点。另外一种为椎间盘内电热疗法(IDET)。文献报道IDET产生作用主要有2个方面[13]：①局部电热效应会萎缩纤维环组织中的胶原纤维，发生二次塑形，在二次塑形的过程中可能使撕裂处愈合，一般情况下这种愈合发自于胶原纤维自身，所以产生瘢痕组织的可能比较小;②热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。
4 椎间盘臭氧消融术
2003年，Andreula等[14]报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率分别为80.9%和74.3%。
2004年，Muto、Andreula和Leonardi联合发表多中心研究报告，臭氧治疗腰椎间盘突出症患者2200例，术后6个月随访1750例，总有效率为80%;术后18个月随访1400例，总有效率为75%。国内有学者认为，该手术的适应症仅仅局限于除游离型椎间盘突出之外的单纯由椎间盘突出引起的腰痛或下肢放射痛。复发率比其他手术高，且经常需与胶原酶注射联合。臭氧治疗腰椎间盘突出的作用机制，比较公认的是其可以抑制脊髓损伤感受器纤维，并且激活机体的抵抗系统，刺激抑制性中间神经元促使其释放脑啡肽而起作用。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经根的压迫。邢学红等[15]采用射频热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，随访3～6个月，根据MacNab疗效评定标准和VAS评分法，臭氧组总有效率为70.0%，差异有统计学意义(P < 0.05)。
5 内镜技术
5.1 显微内窥镜腰椎间盘切除(MED) MED是
20世纪90年代首先起于美国的一项技术，其优点在于创伤小，住院时间短，直接接触椎间盘对神经根的压迫，对关节突保护良好，因而保全了脊柱后柱的完整性，从而使脊柱的稳定性得到了保证，所以被迅速推广开来并应用于临床。随着MED技术的不断成熟，其治疗范围也在逐步扩大，对于复杂类型的腰椎间盘突出，涉及多阶段、巨大突出性等都有肯定的疗效。张卫国[16]采用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症29例，术后症状缓解及神经功能改善等情况的优良数达27例，优良率为93.1%;但MED也有其局限性，比如手术视野受本身特点约束，术中出血会影响手术效果，对神经根误伤等。
5.3 经腹腔镜 现代腹腔镜开始于20世纪80年代，早期应用于消化外科手术。第一例利用腹腔镜行腰椎间盘突出症手术由Obenchain在1991年首次报道。随着临床实践不断增加，腹腔镜技术的发展，成功病例越来越多，说明腔镜下腰椎间盘摘除术是一种安全有效的手术方式;但腹腔镜手术需通过腹腔脏器，这对临床医师的腹腔解剖和保护腹腔脏器重要血管神经的能力又提出了考验。Kirkham等查阅大量相关文献并进行分析后指出，血管损伤在腹腔镜手术中要比开放腰骶椎前路手术中发生率高，静脉比动脉撕裂发生率高，显露L4～5比显露L5～S1时血管损伤多;因此，手术医师的微创手术经验及对解剖关系熟悉程度是至关重要的，决定手术成败。
6 小 结
脊柱微创因创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少、不破坏脊柱生物力学结构等优点，在近年来飞速发展，被越来越多的临床医师和患者接受，但脊柱微创技术也有其局限性，譬如手术适应症狭窄、微创设备价格昂贵、不便于基层医疗机构普及、技术要求较高。不过随着临床运用的增加，脊柱微创手术的理念更新，设备的改进和医师操作技术的日臻成熟，脊柱微创技术的治疗范围会逐步扩大。从20世纪60年代起，脊柱微创仅仅用了50年时间就取得了现在的成就。所以，从传统到微创是脊柱外科发展的必然趋势，也是患者和医师追求的共同目标，有着极为广阔的发展应用前景。
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