风湿性二尖瓣狭窄（精选四篇）
风湿性二尖瓣狭窄 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例风湿性二尖瓣狭窄患者, 其中男12例, 女18例, 年龄29岁～68岁 (49.7岁±10.4岁) 。二维超声面积描记法示二尖瓣重度狭窄12例, 中度狭窄17例, 轻度狭窄1例。其中16例合并心房颤动, 28例合并不同程度的二尖瓣返流或主动脉瓣病变, 且均以二尖瓣狭窄为主要病变。所有患者均行二尖瓣置换术。术前行常规二维超声心动图 (2DE) 及12导联心电图检查, 除外高血压、冠心病等其他心血管疾病。
1.2 方法 PhiliPs Sonos
7500 型彩色多普勒超声诊断仪。二维图像采集应用S4探头, 频率2.0 MHz～4.0 MHz;三维图像的采集应用X4探头, 频率2.0 MHz～4.0 MHz。
患者左侧卧位, 连接胸前3导联心电图, 嘱平静呼吸。① 2DE法测量MVA (MVA2DE) :使用S4探头, 选取胸骨旁二尖瓣口水平左室短轴切面, 增益设置以刚好显示瓣口周边为宜, 于舒张早期瓣口最大开放时停帧, 用“轨迹法”测量二尖瓣口面积, 取3个连续心动周期的平均测值。②RT3DE 测量MVA (MVART3DE) :使用X4探头, 在心尖四腔观方位, 启动“Full volume”键, 清晰显示二尖瓣结构的2个互相正交的二维切面, 固定探头, 嘱患者屏住呼吸, 启动“Acquire”键采集图像并储存。在Qlab5.0三维图像处理工作站中, 采用任意旋转和切割功能, 在三维数据库中选取二尖瓣口平面, 使得二尖瓣瓣尖均位于屏幕上三个互相正交的参考平面中央, 于舒张早期二尖瓣口最大开放时测量MVA。
随机抽取10例受检者图像, 由2个观察者在互不知对方结果的前提下, 分别应用RT3DE测量MVA, 而其中一观察者相隔一周后再次应用RT3DE测量MVA, 记录各检查者测量结果, 进行重复性检验。
二尖瓣标本MVA测量 (MVAOP) :取手术后保留完整瓣叶及瓣口的二尖瓣, 勾画其瓣口轮廓于纸上, 用扫描仪将瓣口轮廓图像保存成JPG 图片格式。扫描时, 在纸的边沿处, 互相垂直的X轴及Y 轴方位上, 用已知长度的线段定标, 以计算图片中每个像素的实际长宽值。使用Photoshop 7.0 图像处理软件, 描记瓣口轮廓并测量其所包含面积。
1.3 统计学处理
应用SPSS 10 .0 统计分析软件。数据用均数±标准差
2 结 果
所选患者均能获得较满意的RT3DE图像, 2DE、RT3DE 法及手术标本所测MVA 分别为 (1.04±0.35) cm2、 (0.96±0.30) cm2和 (0.95±0.31) cm2。3种方法所测MVA差异均无统计学意义 (P>0.05) 。MVART3DE、MVA2DE与MVAOP呈正相关 (r分别为0.99、0.93, P<0.05 ) , Bland-Altman分析图示MVART3DE与MVAOP一致性良好。RT3DE可实现从任意方位和角度观察二尖瓣装置及其周邻结构的立体形态和实时活动。舒张期左房观示瓣膜狭窄呈“漏斗状”;左室观示狭窄的瓣口呈“鱼口状”;并可见腱索、乳头肌及瓣膜联合处的增厚、钙化, 符合二尖瓣手术标本所见。同一观察者前后2次MVA测值差异无统计学意义 (P>0.05 ) , 且相关性良好 (r= 0.94, P<0.01) ;不同观察者测量的MVA值差异无统计学意义 (P>0.05) , 亦具有良好的相关性 ( r= 0.91, P<0.01 ) 。
3 讨 论
风湿性病变的二尖瓣装置常有不同程度的增厚、钙化及挛缩变形, 瓣口形态复杂且通常不在一个平面, 2DE 扫查瓣口平面时, 即使是很小的角度或深度改变都可能影响面积计算的准确性及可重复性[3]。实时三维全容积成像法能迅速采集完整的三维数据库, 立体显示二尖瓣狭窄病变的形态结构与实时制动, 通过任意旋转和切割三维图像, 获取任意方位的二维图像, 参照三个互相垂直的平面从而准确定位真正的狭窄二尖瓣瓣口平面, 对解剖瓣口面积进行准确测量, 突破了传统二维超声平面图像对测量瓣口面积的限制, 并提供了一种更为精确的测量途径, 因而较常规2DE 及其他依赖于血流动力学的方法准确性更高, 可重复性更好[4,5]。
本研究结果显示实时三维全容积成像所测MVA与标本测值一致性良好, 相关性也优于二维超声心动图方法。所观察二尖瓣装置及其周邻结构病变, 与二尖瓣手术标本所见相符。重复性观察显示, 不论是同一观察者, 还是不同观察者测量MVA均无显著性差异, 亦具有较好的相关性。测得的瓣口面积略小于二维平面法, 与其他研究结果基本一致[3,5,6,7]。其主要原因可能是二维超声心动图只能在平面获取二尖瓣的开口面积, 而解剖上二尖瓣的真实开口面积并不是在一个平面上, 造成在实际操作中未能切取到二尖瓣口的最小面积平面, 从而不能准确测量瓣口面积。
实时三维全容积成像测量准确性受图像质量、系统增益设置、图像剖视方案等条件的影响, 在三维图像后处理时应遵循一定的仪器设置要求和图像剖视操作规范。
有学者对二尖瓣狭窄患者进行实时三维全容积成像检查, 重点观察二尖瓣形态、与周围组织关系, 测量二尖瓣口面积, 证明用RT3DE比用二维超声与多普勒压差半降法测得的瓣口面积相关性高, 且同一观察者多次观察的变异系数与2DE相似, 而不同观察者间观察的变异系数明显低于2DE[6,7]。有研究表明, 在同样的解剖学面积和血流通过量前提下, 平面形态的瓣膜比“隧道状”的瓣膜让血流产生更大的压力梯度, RT3DE可提供二尖瓣叶及其瓣下结构的立体几何形态, 对狭窄瓣口的认识更加明确[8]。在对扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的二尖瓣装置进行RT3DE检查中, 发现了两者二尖瓣装置的几何形态和运动异常的差异[9]。RT3DE还可指导经皮球囊二尖瓣扩张术, 在术前筛选病例, 术中引导操作者掌握操作方向和相应力度, 术后准确地评价经皮球囊二尖瓣扩张术的效果[10,11]。
二尖瓣狭窄做哪种手术为宜 篇2
我母亲患二尖瓣狭窄多年,并有房颤,现有几点需咨询:①像她这种情况,做瓣膜置换手术好还是做瓣膜扩张手术好?②如果这两种手术暂时都不做,用药物维持,应服何种药?
樟树市·肖××
肖××同志:
你母亲患二尖瓣狭窄多年,并有房颤。从病情看,这可能是风湿性心脏瓣膜病。这种病的治疗,有的医生建议做瓣膜置换术(属胸外科),有的医生则建议做二尖瓣球囊导管扩张术(属心内科)。究竟应如何选择,我介绍点情况并回答如下:
1.瓣膜置换术和球囊扩张术各有各的适应症。如果二尖瓣狭窄,并有重度闭锁不全等,则非予换瓣不能达到目的。但这种外科手术要切开胸腔,要体外循环,在心跳停顿下进行操作,且手术后要终生使用抗凝药。而球囊扩张术,则只需从静脉插入球囊导管即可解决问题,基本是无创伤性的,对病人打击也小。你母亲的心脏超声检查二尖瓣开放面积为1.2cm2,是中度狭窄,且二尖瓣无重大逆流,我认为是适宜做球囊扩张术的。这种手术预后较好,复发的发生率不高。有文献认为这种手术7~10年后可再狭窄,但再狭窄可再行扩张术,不必顾虑。
2.如果两种手术都不做,则易发生心衰,影响生活质量,甚至威胁生命,用药也不能解决二尖瓣血流受阻问题,只能针对她的房颤用倍他乐克或狄高辛控制其心室率,以及用法华令或肠溶阿司匹林防止血栓栓塞。具体用药方法和剂量都需与治疗医生联系配合使用。
风湿性二尖瓣狭窄 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者中, 男25例, 女11例, 年龄4～68岁。劳力性呼吸困难伴咳嗽, 可发生咯血, 随着病情加重, 出现休息时呼吸困难, 甚至急性肺水肿。肺水肿时则咳出大量浆液性粉红色泡沫血痰。
1.2 方法
检查患者平卧或左侧卧位, 采用超声心动图术前常规 (TTE) 检查, 主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观, 观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变, 计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积等。
2结果
M型超声心动图中, 二尖瓣前叶曲线呈“城墙样”改变, 前后叶同向。二维超声心动图可见二尖瓣 (常累及附属结构) 增厚、粘连、开放活动受限, 瓣口面积缩小, 左心房和右心增大。超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值, 正确诊断率达100%。
3讨论
二尖瓣狭窄几乎均由风湿热引起。从风湿性心脏炎到出现二尖瓣狭窄症状一般历时10～20年, 故患者多为20～40岁的青壮年, 女性较多。正常成人二尖瓣口面积为4.0～5.0 cm2, 按瓣口大小可将二尖瓣狭窄的程度分为:轻度 (<2.0 cm2) 、中度 (1.0～1.5 cm2) 及重度 (<1.0 cm2) 。超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方法, 不仅可判断房室大小, 并可直接观察瓣膜形态学改变和功能障碍, 也可通过多普勒超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。
多切面显示二尖瓣瓣叶增厚, 活动受限。表现为二尖瓣前后叶开放幅度减低, 瓣口面积减小。于胸骨旁左室长轴切面可显示舒张期开放受限的二尖瓣前叶呈圆顶状;于胸骨旁及心尖四腔切面均可见二尖瓣叶增厚粘连、开放受限。瓣下腱索受累时, 则腱索增粗、缩短或融合。在左室短轴切面, 显示二尖瓣前后叶增厚钙化、前后交界粘连的程度, 狭窄的瓣口开放呈“鱼嘴样”改变, 应用面积法, 可以较准确地求出瓣口面积。单纯二尖瓣狭窄时可见左心房、右心室扩大, 扩大的左心房内有时可见自发显影和/或血栓形成。心尖四腔、二腔切面为观察彩色血流显像的常用切面。
彩色多普勒血流显像, 舒张期从左心房向左心室充盈的血流, 由于房室间的二尖瓣口狭窄阻碍血流流入左心室, 血流从大的心腔 (左心房) 经过狭窄的瓣口后流入另一个大的心腔 (左心室) , 因此左心房内血流仍是层流, 而在狭窄瓣口近端处血流加速, 并会聚成半圆形趋向出口 (瓣口) , 在这半圆形血流区内从距瓣口远端到近端, 各层血流速度是相同的, 此区的血流称为近端等速表面积血流 (PISA) , 血流显像时显示很清楚。在瓣口处, 血流明显加速, 成为射流, 射流延续到左心室内, 呈细血流束, 血流显像表现为细束的彩色血流信号, 由于高速在射流部分可有彩色翻转。射流远端是湍流, 血流呈多方向及弥散状态。射流可呈偏心型或呈几股, 与瓣口形状有关。彩色多普勒血流显像显示从左心房向左心室的舒张期射流及瓣口左心房侧的血流会聚区, 也是近端等速表面积血流 (PISA) , 是诊断二尖瓣狭窄的重要依据[2]。连续检查可记录到二尖瓣口的舒张期射流频谱曲线, E波上升速度增加, 峰值高于正常, E波下降速度明显减慢。A波峰值高于正常, 下降速度增加。在二尖瓣狭窄时, E波多高于A波, 在少数轻度二尖瓣狭窄时, A波高于E波。二尖瓣跨瓣压差增大, 利用简化的柏努利方程, 根据二尖瓣口的血流速度可以计算出舒张期左房-左室间最大瞬时压差和平均压差。
总之, 超声心动图检查是最敏感和特异的无创性诊断方法, 对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差、判断病变的程度、决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大价值。利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断, 包括二尖瓣口面积、血流速度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。目前超声心动图诊断二尖瓣狭窄具有X线检查及有创的心导管检查无可比拟的优点。
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声心动图在二尖瓣狭窄的临床诊断价值。方法 对临床36例二尖瓣狭窄的超声心动图表现进行分析。结果 超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值, 正确诊断率达100%。结论 可确定二尖瓣狭窄及狭窄的性质, 利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断。
关键词：彩色多普勒超声心动图,二尖瓣狭窄
参考文献
[1]舒先红.临床超声心动图新技术.上海:复旦大学出版社, 2004:202-204.
风湿性二尖瓣狭窄 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取在该院行PBMV治疗的MS患者113例, 男性38例, 女性75例;年龄17~60岁, 平均年龄 (41.08±8.76) 岁;其中合并AF患者49例 (AF组) , 其余64例为合并窦性心律患者 (窦律组) 。AF组中男性18例、女性31例, 平均年龄 (45.59±8.73) 岁, 病程 (14.48±8.81) 年, 单纯MS 17例;窦律组中男性20例、女性44例, 平均年龄 (36.98±8.24) 岁, 病程 (7.02±6.36) 年, 单纯MS 48例。
注:组内与术前比较, *P<0.05;组内与术后近期比较, △P<0.05;与AF组比较, #P<0.05。
1.2 方法
1.2.1 PBMV采用改良的Inoue单球囊技术, 选用双腔单球囊导管及配套器械完成手术, 首次扩张球囊直径 (mm) =身高 (cm) /10+10, 具体方法依据文献[4]。详细记录扩张前、后左心房压力 (LAP) , 部分患者加做右心导管, 记录其肺动脉压力 (PAP) 。
1.2.2 超声心动图 (UCG) 检查仪器采用PHLIPS 7500彩色多普勒心动图仪, 分别于术前、术后7 d内检测二尖瓣瓣口面积 (MVA) 、左心房舒张末期内径 (LAD) 及二尖瓣反流情况, 对于肺动脉高压患者估测其肺动脉压, 术前注重左心房易出现血栓部位的观察, 并做好心功能评估。PBMV成功标准:完成所有操作, 术后血流动力学显著改善或MVA>1.5 cm2或与术前比较增加>25%。1.2.3随访采用门诊、电话等多种方式进行随访, 随访至死亡时间或1年以上。随访内容包括:症状、体征、NYHA分级、UCG检查等。PBMV后再狭窄的判定标准:MVA≤1.5 cm2或增加值减少>50%。
1.3 统计方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行数理统计学分析, 其中, 计量资料表示为均数±标准差 (±s) , 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 近期疗效
AF组PBMV的成功率93.88% (46/49) , 窦律组PBMV的成功率98.44% (63/64) , 两组之间差异无统计学意义 (χ2=1.690, P>0.05) ;术后两组患者的LAP、PAP及LAD均较术前显著下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而AF组下降幅度较少, 与窦律组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;术后近期, 两组患者的MVA均较术前显著增大 (P<0.05) , 但组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:组内与术前比较, *P<0.05;与AF组比较, #P<0.05。
2.2 远期疗效
两组患者成功随访54例, 其中AF组23例, 窦律组31例, 平均随访 (4.24±2.04) 年 (1~6.5年) , 两组患者随访情况见表2;由表2可见, AF组再狭窄率、死亡率均显著高于窦律组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者的MVA和LAD均仍较术前明显改善, 但AF组改善程度显著低于窦律组, 且AF组MVA较术后近期结果明显减小, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2、表3。
注:与AF组比较, #P<0.05。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
AF组中4例患者出现并发症, 其中1例二尖瓣返流 (MR) , 3例体循环栓塞, 总发生率17.38%;窦律组中3例患者出现并发症, 均为MR, 总发生率9.68%;两组之间比较, 差异无统计学意义 (χ2=0.079, P>0.05) 。
3 讨论
合并房颤在二尖瓣狭窄患者中较为常见, 在心电图检查中表现为房颤的高达80%以上, 其中有20%~30%的患者在房颤发生后1个月内出现栓塞事件, 剩下的患者在1年内亦会出现栓塞事件。老年二尖瓣狭窄患者若行二尖瓣瓣膜置换手术, 在手术早期的危险性和围术期的病死率明显升高, 术后死亡率达较高, 因此多数老年患者不接受外科手术治疗[5]。经皮二尖瓣球囊成形术 (PBMV) 是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离, 以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法, 聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是Inoue球囊法。PBMV是治疗MS划时代和革命性的进展, 既可以使患者避免开胸手术的痛苦, 且恢复快、死亡率低, 疗效确切[6]。该研究中, AF组成功率93.88%, 窦律组成功率98.44%, 由此证明, PBMV是治疗MS的有效方式。采用PBMV治疗MS合并AF患者, 具有一定的特殊性, 因为这类患者易发生左房附壁血栓, 在进行PBMV中可能因导管操作而引起血栓脱落造成血管栓塞, 所以, 以往将AF特别是病程>6个月的AF视为PBMV的禁忌证[7]。该研究中, 两组患者虽然并发症总发生率无显著性差异, 但3例体循环栓塞均发生于AF组。也有临床资料显示, 对40例二尖瓣狭窄患者行PBMV治疗后, 手术顺利, 手术成功率高达100%, 术后二尖瓣口面积显著扩大, 左房平均压下降38.2%, 手术中长期疗效令人满意, 患者临床症状、血流动力学及心功能均得到明显改善良好, 且术后未见并发症, 由此说明, AF不可一概视为PBMV禁忌[8]。
周裔忠等认为除单纯风湿性二尖瓣狭窄外, 二尖瓣狭窄合并轻中度关闭不全, 或合并轻中度主动脉瓣病变, 或合并三尖瓣关闭不全, 或合并心房颤动及左心房血栓、瓣膜钙化均可行PBMV治疗, 对32例二尖瓣狭窄合并心房颤动患者行PBMV治疗效果良好, 患者术后运动耐量明显提高, 生活质量改善[9]。
综上所述, PBMV治疗MS合并AF患者的临床效果不如MS合并窦性心律, 总的并发症不高, 临床效果较好, 治疗中还应注意体循环栓塞患者, 因此, 对MS合并AF患者更应严格病例选择。
参考文献
[1]薛世岳, 程可洛.风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的外科治疗进展[J].海南医学, 2015 (4) :540-542.
[2]张现朝, 侯亚敏, 欧知宏, 侯子山.成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访[J].中国循环杂志, 2013, 28 (7) :532-536.
[3]黄浩, 曾智.经皮二尖瓣狭窄球囊成形术的现状和未来[J].中国介入心脏病学杂志, 2014 (9) :601-603.
[4]张哲, 王炎.二尖瓣狭窄程度对经皮穿刺球囊二尖瓣成形术近远期疗效的影响[J].中国医师进修杂志, 2013, 36 (19) :7-10.
[5]李继勇, 张健群, 伯平等.不同保留瓣下结构方法行二尖瓣置换术的对比研究[J].心肺血管病杂志, 2014, 33 (4) :529-534.
[6]侯亚敏, 张现朝, 朱文彬, 等.老年与中青年二尖瓣狭窄患者经皮球囊二尖瓣成形术治疗效果比较[J].山东医药, 2014, 54 (47) :65-67.
[7]王红勇, 曾春雨, 王旭开, 等.经皮球囊二尖瓣成形术治疗伴巨大左心房的重度二尖瓣狭窄的临床研究[J].临床心血管病杂志, 2011, 27 (10) :773-775.
[8]范骞, 邓锁琴, 王子良, 齐佳昕.经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄临床分析[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (5) :57.