下肢大面积软组织缺损

下肢大面积软组织缺损（精选八篇）

下肢大面积软组织缺损 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2008年6月至2011年6月这三年时间内, 采用临床研究过程中常用的随机抽样方法, 抽取来我院就诊的70例患有下肢大面积软组织缺损的临床确诊患者病例, 将其分为两组。A组患者中包括19例男性患者和16例女性患者;患者中年龄最大者59岁, 年龄最小者24岁, 平均年龄43.8岁;B组患者中包括20例男性患者和15例女性患者;患者中年龄最大者57岁, 年龄最小者21岁, 平均年龄41.4岁。抽样患者所有自然资料, 统计学差异并不明显, 在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受治疗前, 均经过相关的临床检查后确诊, 并由患者家属在同意书上签字。

1.2 方法

将抽样中70例临床确诊患者病例资料, 采用随机分组方法分为A、B两组, 平均每组35例。A组患者采用单纯皮瓣修复术进行治疗;B组患者采用皮瓣修复术与封闭式负压引流技术结合的方法进行治疗。对两组患者的平均住院治疗时间、肉芽组织覆盖创面时间、并发症和不良反应情况进行比较分析。

1.3 数据处理

在本次研究过程中所得到的所有相关数据, 均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析, 当P<0.05时, 我们认为数据之间有明显的统计学差异。

2 结果

经过仔细研究后我们发现, B组患者的平均住院治疗时间明显短于A组患者, 且统计学差异非常明显 (P<0.05) ;该组患者的肉芽组织覆盖创面的时间明显短于A患者, 且统计学差异非常明显 (P<0.05) ;两组患者在治疗过程中均没有出现并发症和不良反应现象, 统计学差异并不明显 (P>0.05) 。见表1。

3 讨论

随着交通运输行业的不断发展, 患有四肢开放复合伤的患者人数呈现逐年增多的发展趋势, 该类患者常由于全身多发伤、复合伤、创面被严重污染等原因, 不能接受及时的修复治疗, 导致创面发生感染, 使临床治疗时间被迫延长[1]。

VSD是一种新型的引流技术, 经VSD进行治疗的创面, 要比采用常规换药处理方法进行治疗的创面的愈合速度更快[2]。VSD引流技术可以使创面的感染现象得到较快的控制, 在负压状态下进行持续吸引能使坏死的组织被彻底清除, 使局部的微循环状况得到彻底改善, 对肉芽生长起到有效的刺激作用。被薄膜密封的创面, 对细菌的入侵具有非常明显的抑制作用, 避免出现交叉感染现象;VSD技术对彻底消灭死腔具有促进作用, 可以使患者的创面明显缩小[3]。不需每天进行换药, 可使患者的痛苦感明显减轻, 使医疗费用进一步降低, 使医护工作量显著减少[4]。

总而言之, 采用封闭式负压引流技术对下肢大面积软组织缺损的患者进行治疗的临床效果非常理想, 可以使治疗前的准备时间、治疗后的愈合时间明显缩短, 且无并发症和不良反应现象, 从而使患者能够在最短时间内康复出院。

摘要：目的 对采用封闭式负压引流技术对下肢大面积软组织缺损的患者进行治疗的临床效果进行研究分析。方法 抽取70例患有下肢大面积软组织缺损患者病例, 将其分为A、B两组, 平均每组35例。分别采用单纯皮瓣修复术和在此基础上采用封闭式负压引流技术进行治疗。结果 B组患者的平均住院治疗时间明显短于A组患者;该组患者肉芽组织覆盖创面的时间明显短于A患者。结论 采用封闭式负压引流技术对下肢大面积软组织缺损的患者进行治疗的临床效果非常理想。

关键词：封闭式负压引流,下肢大面积软组织缺损

参考文献

[1]李占玉, 蒋晨, 孙志勇, 等.负压封闭引流在地震严重挤压伤中的应用[J].上海交通大学学报:医学版, 2009, 29 (17) :893-894.

[2]马丹, 刘敏, 马兵, 等.VSD在5.12地震伤员下肢挤压伤后骨筋膜间隙综合征中的应用[J].重庆医学, 2009, 38 (12) :150-151.

[3]岑石强, 黄富国, 杨天府, 等.封闭式负压引流技术在"512"汶川大地震伤员创面中的早期应用疗效[J].中国修复重建外科杂志, 2009, 23 (16) :658-659.

下肢大面积软组织缺损 篇2

【关键词】负压封闭引流术；皮肤软组织缺损；护理措施

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0348—02

负压封闭引流术（VSD）是德国医师Fleischmann于20世纪90年代首创，1994年裘华德教授等在国内率先引进的一种应用于软组织创面的新型引流术[1]。负压封闭引流技术的原理是，用贴膜覆盖创口建立封闭的引流区，用医用泡沫作为创面和引流管间的介质来增强引流效果。引流管的负压通过医用泡沫充填物均匀分布到封闭的引流区，增强了引流效果并能较长时问保持引流通道的畅通。我科自2008年6月—2012年10月，应用该技术治疗大面积皮肤撕脱伤及严重感染创面30例，均取得了良好的治疗效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例30例，男21例，女9例；年龄20-73岁，平均45.0岁。致伤原因：车祸伤11例，机器绞伤12例，重物压砸伤7例。上肢损伤12例，下肢损伤18例。其中19例合并不同程度的骨折，以及肌腱、血管、神经的损伤，于伤后6～8h内急诊行清创骨折内固定，肌腱、血管、神经修复术。VSD材料于术后皮肤坏死界限清楚后应用。皮肤缺损面积：最小约10cm×8cm，最大约60cmx18cm。

1.2 VSD材料

武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用敷料，成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐，内有多侧孔引流管；英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性薄膜；“Y”形连接头。

1.3 治疗方法

1.3.1 清创 彻底清除坏死组织、炎性肉芽、脓液、渗液。

1.3.2 设计VSD材料 根据创面大小裁剪或拼接VSD材料。

1.3.3 覆盖填充创面 将VSD材料修剪成与创面大小相一致的形状，覆贴于创面，引流管可从距创缘2cm正常组织处截孔引出，边缘可间断缝合数针固定。

1.3.4 贴膜 良好的封闭是保证引流效果的关键。清洁干燥周围皮肤，使生物膜粘贴密闭牢固，粘贴时薄膜的覆盖范围要包括3-4cm的创缘健康皮肤。

1.3.5 維持负压 连接引流管与负压引流瓶，检查负压吸引管与接头连接是否严密，确保中心负压吸引通畅。

1.4 结果

9例病人持续负压引流5～7d，创面经植皮后再次进行持续负压封闭引流后植皮全部成活，创面愈合，12例病人持续负压引流7～14d后，创面经植皮加带蒂皮瓣修复术创面愈合，9例创面经植皮纱包加压包扎植皮成活治愈。

2 临床护理措施

2.1 心理护理 首先护理人员要了解病人的心理反应，病人在不可预测和无法避免的突发灾难面前没有思想准备难以接受现实，紧张、恐惧，焦虑、愤怒等心理普遍存在。因此，护士在面对病人时首先要稳定病人的情绪，简明扼要的介绍医生、护士及医疗护理水平，用自己的语言行为让病人有安全感。同时用娴熟的抢救技术，分秒必争的态度取得病人的信任，从而配合抢救治疗。其次，列举治愈病例告知病人负压封闭引流系统虽然较单次普通换药的材料费昂贵，但是由于它显著减少了换药次数，减轻了痛苦，缩短了治疗周期，总体医疗费用反而降低[2]。本组病例中多数病人对突发灾难、肢体残缺不能面对，积极心理疏导后均能配合治疗。

2.2 特殊物品准备： VSD材料、负压引流装置、多侧孔引流管、生物半透性薄膜、“Y”形连接头。

2.3 术后VSD管道护理

2.3.1 保持创面持续有效的负压[3] 检查各连接处的密闭状态，维持持续负压在125—400mmHg是治疗成功的关键。负压引流的有效指标为：接通负压后液气体迅速引出，泡沫材料随之塌陷，薄膜下呈现真空状态，无液体积聚。本组病例均使用中心负压吸引管道，调节负压在有效范围，在更换引流瓶及搬动患者时用血管钳双重夹闭管道，保持密闭状态。

2.3.2 引流管的护理 定时挤压引流管，以防血块堵塞[4]。如发现引流管无气体或液体引出，三通管内有暗红色的凝块，表示管道堵塞[5]。处理方法：在严格无菌操作下用5ml注射器抽吸0.9%氯化钠注射液逆行注入堵塞管道，反复抽吸，待堵塞液稀释、软化后，接通负压吸引管即可。本组病例中，4例引流管堵塞5次，均采用该方法，取得了良好的效果。2011年来我科医师对创面大、局部软组织损伤严重的患者在VSD手术时特别留置冲洗管道，以输液器外接0.9%氯化钠注射液，做到定时或有选择地局部冲洗，减少了VSD管道堵塞的发生。引流管长度保持在90cm左右，如太短，沉积在管内或引流瓶中的液体有时会返流污染手术创面，引起感染，且在翻身过程中易发生护理安全事件；如太长，使用的中心负压吸引管道内压力可能会因管道过长而衰减，影响治疗效果。

2.3.3 预防的漏气发生 护士应注意观察负压吸引的状态，保持负压材料塌陷、能看见清晰条索状地管型、是否有气体及液体引出等情况。如发生VSD材料膨胀，管型消失、有漏气声或引流管口有渗出等使VSD薄膜与皮肤逐渐分离，并出现漏气现象，应及早处理。采用透明敷贴重新粘贴固定。本组3例经上述方法处理后，重建负压引流畅通。本组治疗的患者常见漏气部位有引流管的系膜处、接头连接处、皮肤皱褶处，对本组30例患者的护理认为将引流管较长一段妥善固定于肢体或躯干上，可避免因体位改变致反复牵拉薄膜引起的漏气。

2.3.4 严密观察和记录引流液的性质和数量 术后3d内，引流液较多，较大创面每天引流液可达到800-1200ml，详细记录引流液的性状，密切观察患者的体温、心率、呼吸、血压及尿量，若发现大量新鲜血液被吸出时应立即汇报医师检查是否有活动性出血的存在，并及时处理。本组病例病情危重，多数病程中有失血性休克的抢救，准确记录引流液的性质和数量显得尤为重要。若引流液少于20ml/d时，即可拔管。本组病人置管5～14d，有4例病人引流管严重塌陷，无液体流出，将负压由400mmHg降至300mmHg后，管道恢复通畅，引流有效。2011年来在VSD手术时特别留置的冲洗管道，冲洗的0.9%氯化钠注射液量须进行交接班记录，应在每天引流液量减去，避免出现护理记录错误。

3 结论

持续负压封闭引流不仅具有引流通畅、不易堵塞管腔的优点，而且还能及时清除引流区渗出物和坏死组织，有利于改善局部微循环和促进组织水肿消退，负压下刺激肉芽组织生长，同时抑制细菌的生长，并与周围环境隔离，减少外来感染的可能，从而加速创面愈合。本组患者进行持续负压封闭引流治疗时认为保持创面持续有效的负压、对VSD管道护理观察、预防的漏气发生、严密观察和记录引流液的性质和数量是治疗成功的关键，同时根据病情做好心理护理、基础护理、营养管理、康复指导锻炼是患者全面恢复不可缺少的铺垫。

参考文献：

[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003.24-27.

[2] 李艳华，崔爱琴，张俊娥.负压封闭引流技术在皮肤软组织缺损中应用的护理观察[J].中外医疗，2010.1：166-167.

[3] 王颖，王虹.VSD治疗伤口创面的护理[J].医药与保健，2010，18（4）：164-166.

[4] 朱紫英，沈决英.封闭负压引流治疗组织缺损骨外露1例的护理[J].上海护理，2007，7（2）：62-63.

下肢大面积软组织缺损 篇3

1 病例介绍

病人, 男, 51岁, 因车祸致骨盆骨折、肛管会阴部撕裂, 急诊行横结肠造口术、清创缝合术、骨盆骨折切开复位内固定及外固定术。术后3 d, 病人出现高热, 臀部伤口脓性分泌物渗出, 撕脱皮肤内层坏死成黑色, 恶臭, 创面约15 cm×30 cm, 周围潜行腔隙大, 诊断:臀部软组织缺损并感染、骨盆骨折。经过两次臀部扩创并VSD负压封闭引流治疗, 感染控制后行臀大肌皮瓣转移、VSD负压封闭引流, 创面愈合, 疗效满意。

2 护理

2.1 心理护理

病人面对严重的大面积创面, 情绪焦虑, 担心愈后、医疗费用以及害怕手术痛苦, 因缺乏相关治疗知识依从性较差。故医护人员详细地向病人及家属说明VSD治疗的目的、方法及手术前后的注意事项, 建立良好的沟通, 列举治愈病例, 使其增强信心。

2.2 负压封闭引流的观察与护理

2.2.1 维持有效的负压

前期清创术后以500 mmHg～600 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 负压24 h持续吸引, 合适的负压可以充分引流, 防止皮下积血积液, 利于阻止感染的扩散和毒素的吸收[2]。应仔细检查引流装置的密闭性能, 各衔接处是否密封, 观察有无漏气, 妥善固定引流管, 防止滑脱或折叠。VSD敷料塌陷紧贴创面, 内管形态凸显[3], 表示负压引流有效。二期皮瓣移植术后负压调整到400 mmHg～500 mmHg, 于皮瓣下同时放置2根引流管引流, 使皮瓣很好地与创面靠拢贴附, 降低组织液和血浆的渗出, 促进肉芽组织生长和新生血管网的形成, 有利于皮瓣的存活。经常巡视, 观察负压状态, 若发现负压指针不在设定范围之内, 需及时检查负压源、薄膜和管道接口等处, 观察是否停电、漏气, 如封闭不牢靠应及时通知医生处理。护理过程中应了解前后VSD治疗的不同意义以及负压的调整对创面愈合的影响, 更好地保证有效的负压, 维持高效的引流效果。

2.2.2 保持引流的通畅性

注意观察创面及引流情况, 准确记录引流液的性质、颜色和量, 若创面敷料隆起或触摸没有硬实感, 则提示引流管可能堵塞。本病例早期创面感染, 炎性渗出物多, 渗出物中较多的蛋白质成分、纤维成分、细胞成分及细胞碎片蓄积, 易形成微栓, 使引流管侧孔堵塞。清创术后早期引流液为暗红色黏稠血性液体, 量为100 mL～180 mL, 3 d后达到最高为210 mL, 之后颜色逐渐变淡, 质逐渐稀薄。故加强巡视, 防止引流管压迫或扭曲, 保证持续负压吸引, 定时挤捏引流管, 以维持通畅。7 d后创面缩小, 肉芽生长新鲜, 周围血液循环好, 深度变浅, 行二期皮瓣移植术。皮瓣转移术后负压调整, 引流液颜色由淡红色逐渐变为淡黄色, 量为30 mL～60 mL, 术后2 d发现1分支引流管内液柱移动微弱, 敷料稍稍隆起, 创面潮湿, 提示引流管可能堵塞, 用无菌生理盐水10 mL～20 mL逆向反复冲洗抽吸管道及三通接头处, 经过及时处理, 恢复引流通畅。持续有效的负压吸引11 d后, 引流液为清亮淡黄色, 量8 mL～10 mL, 给予停止负压吸引, 拔管。

2.2.3 病情观察

①引流期间观察病人的局部和全身情况, 本例病人因严重感染反复高热, 最高达39 ℃, 加强基础护理, 负压引流技术治疗联合全身抗感染, 4 d后体温恢复正常范围。②因感染创面大、持续负压吸引时间长, 早期病人感觉疼痛不适, 若疼痛加重, 应考虑感染或负压过大, 及时处理并报告医生, 本例经过心理疏导, 分散注意力, 保持舒适体位, 疼痛明显缓解。③皮瓣转移术后应特别注意皮瓣色泽、温度等变化, 分析并记录皮瓣血液循环情况, 加强观察, 防止术后血管危象的发生。本例皮瓣颜色红润, 局部轻微肿胀, 术后3 d～7 d肿胀逐渐消退。

2.3 造口护理

因经济原因病人早期不愿接受造口袋, 造口处予以保鲜袋保护。2 d后造口处出现量约5 mL的鲜红色血液, 医嘱给予巴曲酶150 mg肌内注射, 密切观察造口的血液循环情况, 未再出血。耐心教育病人, 合适的造口用品对造口术后皮肤护理的重要性, 并取得家属的理解和支持。指导病人及其家属正确使用造口袋, 掌握更换方法, 用温水从外到内清洁造口周围皮肤, 动作应轻柔。同时做好饮食指导, 由于病人机体损伤处于高代谢状态, 在保证高蛋白、高热量的基础上少食易产气、易引起腹泻的食物, 避免辛辣刺激, 多食富含维生素C的食物。

2.4 康复指导

康复介入应贯穿于治疗的全过程。早期由于骨盆骨折内外固定, 病人制动, 待病情稳定, 指导病人进行轻微的抬臀运动, 协助翻身, 左右侧卧位交替进行, 以不影响皮瓣的血液供应, 两侧髂部予以安普贴保护预防压疮。向病人及其家属交代清楚术后注意事项以取得合作, 皮瓣移植成活后, 周围神经功能的恢复需1个月～3个月, 完善的感觉恢复需6个月, 期间应防止皮瓣的烫伤、过度磨损等。鼓励病人在可忍受范围内做旋转运动, 加强观察, 如有异常立即通报医生。

3 小结

VSD负压封闭引流是一种高效引流, 可降低创面感染几率, 强负压使血流增加, 肉芽组织生长明显, 局部环境更接近生理性的湿润状态, 缩短治疗时间, 减少频繁换药给病人带来的痛苦。护理中要注意负压的维持和保证引流管的通畅, 术后的病情观察和处理对减少术后并发症起关键作用, 另外, 对于急性创伤病人, 心理护理尤其重要, 良好沟通的护患关系提高了后期康复指导和功能锻炼的依从性。

关键词：负压引流,软组织缺损,护理

参考文献

[1]赵锦秀, 王红霞, 刘淑萍.负压封闭引流技术在四肢骨折合并大面积皮肤缺损治疗中的应用[J].护士进修杂志, 2009, 24 (16) :1523.

[2]赵万秋, 钱火红.外科创面封闭式负压引流的应用研究现状[J].解放军护理杂志, 2007, 24 (3) :48-49.

下肢大面积软组织缺损 篇4

【关键词】股后皮神经营养血管皮瓣；臀骶部；软组织缺损

【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0006-01

臀骶部皮肤褥疮及肿瘤切除后所造成的大面积皮肤软组织缺损，临床自行修复下分困难。目前，为临床寻找新的皮神经营养血管皮瓣供区，已成为一个临床解剖研究热点。2005年7月～2012年2月，我们应用股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣移位修复大面积软组织缺损，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男15例，女13例。年龄27～68岁。致病原因：Ⅲ度褥疮23例，其中截瘫后Ⅲ度褥疮8例、烧伤后Ⅲ度褥疮各15例；皮肤鳞状细胞癌3例；恶性纤维组织细胞瘤2例。病程5～12个月。清创或肿瘤切除后致软组织缺损，创面为12 cm×5 cm～15 cm×10cm，皮瓣设计范围为12 cm×5 cm～15 cm×10 cm。左侧17例，右侧11例。

1.2 手术方法

以臀大肌下缘中点为旋转点，以臀大肌下缘中点到胭窝上三角顶点(外侧壁为股二头肌的长头和短头，内侧壁由半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌组成)的连线作体表投影为皮瓣轴心线，沿中轴线向两侧，根据受区大小，皮瓣切取宽度可达10 crn，长度可达15 cm。皮瓣范围可比受区大1～2 cm，由于臀部皮肤较松弛，也可设计与创面等大的皮瓣。

根据皮瓣设计，可先在臀纹中点切开皮肤，确定股后皮神经的存在，也可直接在皮瓣设计的远端向远侧作2～3 cm直切口寻找到股后皮神经，并于深筋膜与肌膜间由远端向近端分离皮瓣，分离中需认真结扎3～5支来自股动脉的穿支营养血管，注意保护股二头肌与半腱肌、半膜肌间深部走行的坐骨神经，可依据股后皮神经走向调整所设计的皮瓣位置。切开皮瓣近端到旋转点之问的皮肤、皮下，并向双侧翻开，保留皮神经、营养血管、浅静脉及深筋膜，皮神经走行两侧各保留1.5～2.5 cm筋膜蒂。当皮瓣近端蒂部完全游离后，以橡皮条钳夹远端皮神经蒂5～10min，证实皮瓣血运良好后，切断远端皮神经，并结扎其营养血管。旋转点到受区间充分剥离皮下隧道(若脂肪过多时切开皮肤改明道)将皮瓣移位至受区，观察皮瓣血运良好后，修复创面。皮瓣供区宽度小于6cm可直接拉拢缝合，或移植皮片覆盖。

1.3 结果

术后28例皮瓣全部成活，伤口及供区创面均Ⅰ期愈合，随访2.5～12个月，皮瓣质地、外观及感觉良好。均未再出现皮肤溃疡。

3 讨论

臀骶部因褥疮或恶性肿瘤切除后所造成的大面积软组织缺损，临床自行修复十分困难。以往多采用局部的肌皮瓣或筋膜皮瓣移位修复，较大面积的缺损则需要双侧臀大肌肌皮瓣推进来修[8]。匡勇等[9]对截瘫患者的骶部大面积褥疮，甚至采取截肢后以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣来修复。柴益民等[10]提出以腰动脉、臀上或臀下动脉的穿支蒂皮瓣来修复骶部软组织缺损，但也认为这些穿支存在一定变异，需术前常规应用多普勒血流仪确认穿支血管蒂位置，然后再行皮瓣移位。皮瓣供区多需植皮覆盖，且皮瓣供区仍位于臀部，增加了日后褥疮复发的风险。

皮神经营养血管皮瓣的概念由Masquelet等[1]首先提出。该皮瓣以不损伤主要血管，血供可靠为其成活基础，解剖容易，手术操作简便，重建感觉，可顺行或逆行移位设计等优点，在临床上得到广泛的认可和应用。王磊等[2]報道应用股后皮神经营养血管皮瓣治疗了23倒病人应用24个皮辩，修复髋关节周围及骶尾部皮肤缺损取得满意临床效果；另有报道[4，5]将该皮瓣用于修复髋关节及膝关节周围皮肤缺损取得满意的临床疗效。为解决临床修复臀骶部大面积软组织缺损这一难题，我们应用皮神经营养血管皮瓣，皮瓣设计为顺行岛状皮瓣逆行移位修复臀骶部软组织缺损，效果满意。该皮瓣不仅具有一般皮神经营养血管皮瓣的优点，切取的范围较大，本组皮瓣切取最大为15cm×11cm，一次修复大面积的臀骶部软组织缺损，术后未见皮瓣远端供血障碍和静脉回流障碍；供区远离受区，对臀骶部其他正常解剖基本无影响，对预防日后臀骶部褥疮的发生有积极的意义。建议术后患者取俯卧位或侧卧位，以免皮瓣或蒂部受压；至少在手术3周后方可取坐位，过早坐位有导致切口裂开的风险。

参考文献：

[1] 邵雁，李华，叶学红等．难治性骶尾部缺损的修复[J].中华整形外科杂志，2005，21(4)：316--317．

[2] 匡勇，侯春林．以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣修复骶部巨大褥疮[J].中华显微外科杂志，2001，24(I)：59--60．

[3] 柴益民，林崇正，马心赤，等．穿支蒂皮瓣修复臀骶部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(7)：539--540．

[4] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular a×is of the sensitive superficial nerves：Anatomie study clinical e×perience in the leg．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115--1121．

[5] 王磊，李超，陈国富，等．股后皮神经营养血管为皮瓣的解剖特点与临床应用[J]．中国美容医学，2008，17(7)：978--980．

下肢大面积软组织缺损 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例单手指大面积软组织缺损患者, 男11例, 女7例, 年龄14~58岁, 平均年龄37.2岁。致伤原因:挤压伤9例, 撕脱伤7例, 烫伤2例。软组织缺损部位:拇指2例 (1例伴一侧神经缺损) ;食指2例 (均伴一侧神经缺损) ;中指8例 (伴骨折并一侧神经缺损4例) , 环指4例 (其中伴伸肌腱缺损2例) , 小指2例。手术时机:急诊15例;伤后5~10 d 3例。各手指皮肤软组织缺损面积:1.8 cm×5.0 cm~3.0 cm×7.5 cm。

1.2 手术方法

本组15例急诊清创后行一期皮瓣修复重建, 3例二期皮瓣修复重建。在臂丛加硬膜外麻醉下手术, 术中应用气囊止血带加压止血, 给予患指清创后找到损伤近端指固有动脉、神经及近端创缘浅表静脉标记并予以保护。对合并骨折、肌腱断裂者给予依次修复。

1.2.1皮瓣设计术前应用超声多普勒探查第一跖背动脉。 (1) 设计范围:跖背区。 (2) 皮瓣轴线:第一、二跖骨基底间隙与第一趾蹼中点间连线为轴线。 (3) 切取层面:在深筋膜与骨间背侧肌之间, 皮瓣稍大于手指缺损清创后面积。

1.2.2根据手指清创后缺损面积在足部沿轴线设计皮瓣, 先在皮瓣近端切开, 保留最少2条浅静脉作为皮瓣的回流静脉, 腓深神经终支作为吻合手部指固有神经, 并适当向近端解剖游离适当长度备用;解剖显露出足背动脉在第一、第二跖骨间隙的近端, 分离出第一跖背动脉及足背动脉足底穿支, 保护好第一跖背动脉与皮瓣的联系, 不要使二者分离, 并切断结扎足底穿支。从腱膜浅层掀起皮瓣, 皮瓣内包含腓深神经, 松止血带, 检查皮瓣血运, 血运良好断蒂。

1.2.3将第一跖背动脉皮瓣移植到手指受区, 第一跖背动脉与手指的指固有动脉吻合, 浅静脉与指部创面近端浅静脉吻合, 腓深神经与指神经吻合, 全层缝合皮肤, 观察血运良好。

1.2.4供区处理切取皮瓣宽度<2 cm时直接缝合, 面积较大时取下肢全厚皮片移植缝合, 并打荷包加压包扎, 石膏托功能位固定。

1.2.5术后处理术后常规“三抗”治疗, 皮瓣保温, 抬高患肢, 绝对禁烟[2,3], 密切观察皮瓣血运, 及时处理。

2 结果

术后18例移植皮瓣全部成活, 其中1例术后发生了血管危象, 经过及时探查治疗后成活。术后14 d拆线, 创面Ⅰ期愈合, 植皮完全成活。术后经6~12个月随访, 手部皮瓣外形及功能恢复良好, 质地适中, 感觉恢复满意, 两点分辨觉平均达5~8 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4], 优良率90.9%。

3 讨论

3.1 第一跖背动脉皮瓣的应用解剖[5]

第一跖背动脉位于第1、2跖骨间, Gillbert将分为三型:Ⅰ型为第一跖背动脉走行在第一背侧骨间肌表面或被浅层肌纤维覆盖, 达到这一骨间隙远端趾蹼处。Ⅱ型为第一跖背动脉位置较深, 走行在第一背侧骨间肌深层, 经横深韧带背侧移行为趾背动脉。有时在足底深支上发出一细小动脉沿第一背侧骨间肌表面前行。Ⅲ型为第一跖背动脉细小或缺如型。切取第一跖背动脉皮瓣可利用跖背浅静脉及第一跖背动脉的伴行静脉作为皮瓣的静脉回流, 浅静脉汇集到大隐静脉, 第一跖背动脉皮瓣的感觉神经来自腓深神经。

3.2 手术适应证

该皮瓣主要应用于各单手指指背、指腹面积缺损>1.5 cm×5.0 cm, 因该皮瓣切取面积可达3.5 cm×8.0 cm;伴或不伴有肌腱、神经缺损, 因皮瓣可移植趾伸肌腱及有可吻合的腓深神经;患者对手的外形及功能要求较高者。

3.3 注意事项

(1) 检测第一跖背动脉是否存在, 根据超声多普勒检测标记第一跖背动脉体表走形, 设计皮瓣大小, 不能盲目扩大皮瓣, 以免影响皮瓣血运。 (2) 皮瓣皮下血管与筋膜层不可分离, 术中注意保护, 以免影响血运。 (3) 术中探查皮瓣内走形跖背动脉近端皮支, 方可向近端扩大皮瓣4 cm内。 (4) 皮瓣切取层面, 不可损伤伸肌肌腱周膜。要有熟练的显微外科技术, 对吻合小血管要求高。

3.4 第一跖背动脉皮瓣的优点

(1) 皮瓣与手指皮肤质地相近, 弹性好。 (2) 皮瓣不需要破坏主要血管, 对供区损伤较小。 (3) 皮瓣携带腓深神经, 术后感觉恢复良好。 (4) 当皮瓣宽度<2 cm时, 足部供区可直接缝合。 (5) 吻合血管管径匹配, 为皮瓣移植提供良好条件。 (6) 与带蒂皮瓣相比术后恢复时间短, 不需二次断蒂, 外观及功能较满意。 (7) 对存在手指肌腱缺损患者可同时利用足趾伸肌腱移植修复。 (8) 患者舒适度提高, 术后护理方便。

3.5 第一跖背动脉皮瓣缺点

(1) 皮瓣需要吻合血管直径约1.5 mm, 需要有精细的显微外科手术技巧。 (2) 存在第一跖背动脉缺如现象。 (3) 皮瓣不适合修复多手指同时存在的皮肤缺损。 (4) 皮瓣切取较大时跖背区需要植皮, 并且植皮不易成活。

苏日宝等[6]采用第一跖背动脉皮瓣串联踇趾腓侧皮瓣游离移植修复手部贯通伤;罗锦辉等[7]应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损在临床应用效果满意。第一跖背动脉皮瓣在修复手指大面积软组织缺损方面有其独到之处, 修复后外形、感觉和功能都较为满意, 但为求尽善尽美还需要在临床工作及基础研究中继续探讨, 进一步深入研究。

摘要：目的 探讨手部损伤后手指大面积软组织缺损应用第一跖背动脉皮瓣移植显微外科重建后临床疗效。方法 对18例单手指大面积软组织缺损患者采用第一跖背动脉皮瓣移植修复, 缺损面积均>1.5 cm×5.0 cm, 供区直接缝合或植皮。结果 18例移植皮瓣全部成活, 其中1例术后发生血管危象, 经过及时探查治疗后成活。术后随访612个月, 手部皮瓣外形及功能恢复良好, 质地适中, 感觉恢复满意, 两点分辨觉平均达58 mm。优良率为90.9%。结论 应用以第一跖背动脉皮瓣移植修复重建手指大面积软组织缺损血供可靠, 感觉恢复良好, 皮瓣与手部皮肤软组织质地相近, 外观及功能满意, 是修复各手指大面积缺损一种值得推荐的方法。

关键词：第一跖背动脉皮瓣,手指软组织缺损,显微技术,修复

参考文献

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[5]王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社, 2013:543-546.

[6]苏日宝, 安洪宾, 王秀会, 等.第一跖背动脉皮瓣串联踇趾腓侧皮瓣移植修复手部贯通伤.中国修复重建外科杂志, 2014, 28 (12) :1567-1658.

下肢大面积软组织缺损 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年3月~2014年4月收治的35例大面积皮肤软组织缺损伴骨外露患者为研究对象。其中男19例, 女16例, 年龄18~57 (36.4±6.8) 岁。其中车祸伤28例, 机械挤压伤4例, 殴打伤3例。创伤部位:骶尾部、双臀部、腹股沟、大腿部、小腿脚踝关节、膝关节、髋部等共39处, 缺损面积为10cm×23cm~43cm×59cm, 缺损占机体面积4%~10%者15例, 11%~15%者14例, 16%~19%者为6例。合并症状:肋骨骨折、气胸6例, 休克19例、盆骨骨折9例, 胫腓骨骨折8例、股骨骨折5例、脑挫伤5例。所有患者均无严重传染疾病, 无出凝血障碍、心脏疾病或血管性疾病。

1.2 方法

1.2.1 创面处理

大面积软组织损伤、生命体征不平稳患者, 需积极抢救生命, 同时行清创VSD覆盖创面、合并骨折行骨牵引或骨外固定。再根据患者情况作支持治疗, 纠正水、电解质紊乱、低蛋白血症, 对患者的自身营养情况进行改善。对已经出现感染患者, 先作经验性感染治疗, 同时作创面分泌物细菌培养与药敏试验。药敏试验与细菌培养结果出来后, 针对性给予药物治疗。创面7~10d后根据患者病情行清创游离皮瓣修复或再次清创更换VSD。对尚未出现感染患者, 使用抗生素作, 作感染预防24h。

1.2.2 生命体征平稳

患者及时给予清创、急诊行游离皮瓣修复, 均采用游离皮瓣:选择性如下:手指腹缺如:使用踇甲瓣;骨间背;大面积使用:股前外, 背阔肌, 均一期游离皮瓣修复。

1.2.3 手术治疗

术前手提式多普勒探及供区血管并行标记;手术区域可以使用电子止血带情况下均使用止血带下进行, 根据缺损区大小、部位与性状作皮瓣设计, 皮瓣大小以超出受区1.5~2.0cm为宜, 首先清创创面, 分离出吻合动静脉, 设计皮瓣, 无菌敷料加压包扎, 松止血带。供区切取皮瓣:寻找处供区动脉、穿支, 再次设计皮瓣, 根据缺如区选择肌皮瓣或其他筋膜皮瓣, 术中皮下组织尽量不与筋膜层分离, 尽可能多的保留多个穿支, 断血管前检查供区皮瓣血运。供区直接行中厚皮片游离植皮, 或直接闭合, 或游离皮瓣修复第一供区。整个手术可以分2组手术人员操作, 手术期间麻醉相当重要, 清创、切取皮瓣前维持血压降低20%~30%, 游离皮瓣修复吻合后升压或维持原血压, 检查皮瓣血运。术后特别24~72h内观察皮瓣颜色及血运, 必要时行急诊手术探查, 输入抗生素24h作感染预防, 使用“肝素盐水500ml+1200U”24h静滴5~7d, 使用解痉药物5d, 12~14d拆线。

2 结果

术后对35例患者随访2年, 经随访结果显示, 26处创面修复皮瓣为完全成活, 9处皮瓣边缘部分坏死, 予以换药后愈合, 成活率为100%以上。所有患者均无并发症。有2例患者出现轻微感染, 使用抗生素治疗后好转。

3 讨论

因挤压、撕脱等伤害造成的皮肤及软组织大面积损伤者, 大多存在骨外露及机体重要器官损伤, 大量失血, 病情严重, 休克发生几率高, 甚至可能会造成生命危险[2]。因此, 在早期抢救中主要以挽救生命为主, 救治重要器官, 患者生命体征平稳后, 同时进行皮肤软组织大面积缺损进行清创、VSD覆盖, 均有利于控制感染;避免皮下组织血管、神经、肌腱、骨坏死;减少了皮肤缺如导致大量渗出、低蛋白血症的发生。早期清除仅将撕脱皮肤复原, 因其本身存在创伤, 出现血供障碍, 虽然清创后会发现有边缘渗血情况, 但是皮下组织会形成血栓, 出现组织坏死情况较多, 极易形成组织感染[4]且血压不平稳时无法判断皮下创伤组织血运, 无法彻底清创。

本组患者伤后修复时间平均为20d, 创面主要特点为:皮肤软组织缺损与坏死情况严重, 且范围较广, 易发生感染, 患者机体抗病毒能力弱, 并发症较多, 常出现不同程度的水电解质紊乱, 贫血与低蛋白血症 (2例患者脑外伤无法耐受长时间手术, 经2次VSD后行游离皮瓣修复) 。针对患者的实际情况, 首先需要提高患者自身的抗病毒能力, 促进切口愈合;创口感染后, 先进行常规分泌物细菌培养与药敏试验, 从而针对性使用抗生素治疗[5]。在进行缺损修复前, 最重要是进行彻底清创, 将坏死组织彻底清除, 彻底消除感染病灶。清创后, 行游离皮瓣一期修复, 可最大限度为患者保持良好的肢体功能。处理的方法应根据患者的病情状况合理选择, 比如手指指腹缺如处最佳选择为踇甲瓣, 若踇趾存在"脚气"真菌感染, 可选择骨间背皮瓣。具体处理方法为:对于外伤引起, 生命体征不平稳的患者及时给予清创、VSD覆盖处理, 并择期行游离皮瓣修复, 对于条件允许、生命体征平稳的患者可通过急诊下修复, 皮瓣采用游离, 手指腹缺如:使用皮瓣:姆甲瓣;骨间背;大面积使用:股前外, 背阔肌, 均一期游离皮瓣修复。

在本组研究中, 有10例患者为会阴大面积撕脱创面, 甚至伴有阴道、直肠与阴囊等部位受损, 因其创面位置较为特殊, 出现并发症几率高, 若治疗不当, 则可能会直接影响到患者预后结局。在早期治疗时, 先行盆腔脏器修复, 并作膀胱腹壁造痿, 以免出现会阴及周围组织感染, 有利于患者伤口愈合, 创面主要行游离皮瓣修复, 提高患者的存活率。

有学者发现[8], 先在清创后作VSD覆盖, 随后作I期游离皮瓣修复, 可提高患者成活率及降低残疾程度。本组研究结果显示, 经治疗后2年随访发现, 经游离肌皮瓣移植和筋膜皮瓣移植后, 所有皮瓣均完全成活, 创面修复良好, 无明显疤痕, 且存在抗感染及治疗骨髓炎之能力。与文献报道结果一致。

综合上述, 一期游离皮瓣修复可提高患肢功能恢复, 创面美观, 且游离皮瓣几乎可以恢复原样, 血运与神经恢复效果较传统植皮修复好。目前, 游离皮瓣修复创面为创伤外科创伤修复的发展前景, 虽然创伤较重, 手术时间长, 但是都可被患者接受和亲籁, 因此, 值得临床进一步研究、推广。

摘要：选择我院2012年3月2014年4月收治的35例大面积皮肤软组织缺损、骨外露患者为研究对象, 及时给予清创、VSD覆盖处理, 并择期行游离皮瓣修复;对于条件允许、生命体征平稳的患者可通过急诊下修复。均采用游离皮瓣:手指腹缺如使用:踇甲瓣、骨间背;大面积使用:股前外、背阔肌、胸脐皮瓣, 均一期游离皮瓣修复。经治疗后2年随访发现, 经自体游离皮瓣移植后, 所有皮瓣均完全成活, 创面修复良好, 无明显疤痕。患者平均住院时间为20d。清创后行VSD覆盖, 择期行游离皮瓣修复;或清创后直接游离皮瓣修复, 均可完成大面积软组织缺如、骨内固定、肌腱、神经、血管外露的一期修复, 最大限度的恢复患者患肢功能和皮肤的完整性;降低了患者住院时间及费用;满足了患者的美容价值。

关键词：大面积皮肤软组织缺损,骨内固定,修复

参考文献

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下肢大面积软组织缺损 篇7

1 临床资料

14例中男9例,女5例;年龄21~56岁,平均38岁。致伤原因:机器压伤10例,热压伤、鞭炮炸伤各2例。合并伤:拇长伸肌腱断裂5例,拇指指骨骨折2例。左手5例,右手9例。均为虎口部软组织缺损,缺损面积:10.5cm×6.3cm~12.7cm×8.0cm。皮瓣修复时间:8例急诊清创后一期行皮瓣修复;6例因创面污染较重,急诊清创后行负压封闭引流(VSD),待二期创面条件改善后再行皮瓣修复。

2 治疗方法

2.1 受区处理

臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带,行创面彻底清创,切开腕背部一侧皮下隧道并解剖、标记出供移植吻合的桡神经浅支及桡动脉、头静脉,将拇、食指间用克氏针撑开虎口,固定于拇指外展对掌位。对合并拇指骨折和拇长伸肌腱断裂者清创后予复位固定骨折,修复断裂肌腱。松止血带,行创面冲洗、止血后,根据创面大小及形状,测量裁剪皮瓣切取布样。

2.2 皮瓣切取连续硬膜外麻醉,上气囊止血带,皮瓣切取范围为踝下至趾蹼上缘,两侧至足背内外侧缘。先在趾蹼上方做横行切口,切断结扎跖背静脉,再沿皮瓣内外侧作切口,在深筋膜和伸肌腱腱周膜表面解剖游离,从远端将皮瓣掀起,在踇短伸肌腱与踇长伸肌腱汇合处切断踇短伸肌腱,并将部分踇短伸肌保留于皮瓣内。然后继续在第1跖间隙中进行分层解剖,在第1跖间隙基底部切断结扎足背动脉的足底动脉分支及伴行静脉,在足背动脉深面及跗骨关节表面分离足背动脉及其上方的皮瓣,形成包含足背动静脉、大隐静脉、腓浅神经的皮瓣。松开止血带,观察皮瓣血运正常后皮瓣断蒂游离移至受区,皮瓣边缘缝合固定,血管、神经束通过腕背部皮下隧道与受区血管、神经吻合,将腓浅神经与桡神经浅支,足背动脉与桡动脉,大隐静脉、足背静脉与头静脉、手背部静脉进行吻合。

2.3 供区处理

松止血带后行创面彻底止血,根据创面大小和形状选择相匹配的人工真皮,缝合覆盖创面。人工真皮硅胶膜面上尖刀均匀戳孔,打包固定10天左右。3周后剥离人工真皮硅胶膜,用手术刀轻轻刮拭创面至肉芽组织表面渗血,取腹部或大腿部全厚皮片移植。

2.4 术后处理

绝对卧床7~10天,常规抗感染、抗痉挛和抗凝治疗。术后4~6周去除克氏针,进行拇指主动及被动屈伸、外展及对掌功能练习。同时辅以手部支具维持撑开虎口4~6周,预防虎口再度挛缩。

3 结果

皮瓣全部存活,伤口均一期愈合,皮瓣供区植皮全部成活、未并发感染。本组病例均获随访,时间6~26个月,平均11.5个月,皮瓣外形良好,不臃肿,质地、色泽接近受区,皮瓣感觉恢复良好。拇指外展及对掌功能恢复满意,未出现明显虎口挛缩,虎口角度平均73.5°(60~80°),虎口宽度平均5.5cm(4.5~6.2cm)。足部供区外形良好,无负重及行走功能障碍。典型病例见图1~8。患者为同一病例,男,48岁,机器压伤致左手虎口部软组织缺损。

4 讨论

本术式的优点:①足背动静脉解剖结构恒定、变异少,血管条件好,血管管径相对较粗,吻合较容易,皮瓣成活率高。足背皮瓣供应血管可解剖长度充分,使用方便,特别是受区存在广泛血管损伤时,可用较远的正常血管床部位进行血管吻合,无须血管移植。皮肤薄而致密,色泽与手部接近,皮下脂肪少,移植后不臃肿,皮瓣带感觉神经供移植吻合,皮瓣移植后感觉功能恢复满意。②皮瓣可切取面积大,可满足虎口部大面积缺损的修复,皮瓣最大切取面积可达15cm×10cm[1]。③与腹部皮瓣等带蒂皮瓣相比,皮瓣厚薄适中,无需二期断蒂或皮瓣整形,且皮瓣供区隐蔽。④尽管皮瓣供区损伤相对较大,足背供区皮下组织少,创面植皮易出现皮肤坏死风险,但是通过一期采用人工真皮(由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物)覆盖足部皮瓣供区,3周后待创面真皮肉芽组织覆盖外露肌腱后再进行植皮的方式修复,大大提高了植皮成活率和植皮成活质量。研究表明[2,3],人工真皮能快速覆盖裸露的骨骼、肌腱组织,重建新生的真皮肉芽组织,为自体皮片移植提供营养丰富、平整的组织床,皮片易于成活,皮片收缩及瘢痕形成小。

缺点:①足部皮瓣供区可能出现瘢痕挛缩、肌腱粘连,给患者带来一定的不适感,但从本组病例随访结果来看并没有出现足部功能障碍。②采用人工真皮修复足部组织瓣切取术后供区创面价格较高且仍需要二次手术植皮,增加了住院时间及费用。

手术注意事项:①术前应仔细触摸检查足背动脉及胫后动脉是否存在正常搏动,并应用多普勒超声探测仪检查确定动脉通血正常,方可切取移植皮瓣。②皮瓣切取时注意尽量保护趾长伸肌腱腱周膜的完整,注意保护大、小隐静脉及足背静脉,以便血管吻合时有更多的静脉可供选择。③由于足背动脉分支部分被拇短伸肌覆盖,因此切取皮瓣时最好将该部分踇短伸肌保留于皮瓣内,以保证皮瓣血供。在分离过程中随时将皮瓣真皮与深层组织缝合固定,防止足背动脉与皮瓣分离,影响皮瓣血供。游离血管过程中尽量避免过度牵拉及刺激,以免导致顽固性血管痉挛。④术中需采用克氏针撑开虎口,固定于拇指外展对掌位。术后4~6周去除克氏针后需同时辅以手部支具维持撑开虎口4~6周,可有效预防虎口再度挛缩。⑤足部供区在进行人工真皮覆盖前应彻底止血,人工真皮盖后需打包加压,避免人工真皮皮下积血并保证与创面的良好贴附。二期手术植皮的时机选择应在当人工真皮表层硅胶膜与胶原海绵层分离,并透过硅胶膜可见有红色肉芽组织生长时,一般在术后3周左右。

综上所述,笔者认为采用游离足背皮瓣联合人工真皮修复虎口大面积软组织缺损,不仅手术效果满意,同时简化了足部皮瓣供区的处理,为足背皮瓣供区处理提供了新的思路,是一种较理想手术方式。

摘要：目的 观察游离足背皮瓣联合人工真皮修复虎口大面积软组织缺损的临床效果。方法 该院收治的虎口大面积软组织缺损14例,应用游离足背皮瓣联合人工真皮修复,术后随访。结果 皮瓣全部存活,伤口均一期愈合,皮瓣供区植皮全部成活、未并发感染。随访皮瓣外形良好,不臃肿,质地色泽接近受区,皮瓣感觉恢复良好。拇指外展及对掌功能恢复满意,未出现明显虎口挛缩,虎口角度平均73.5°,宽度平均5.5cm。足部供区外形良好,无负重及行走功能障碍。结论 采用游离足背皮瓣联合人工真皮修复虎口大面积软组织缺损,不仅手术效果满意,同时简化了足部皮瓣供区的处理,为足背皮瓣供区处理提供了新的思路。

关键词：虎口,软组织缺损,足背皮瓣,修复,人工真皮

参考文献

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:693.

[2]侯桥,曾林如,陈城,等.人工真皮修复趾甲皮瓣供区创面五例[J].中华烧伤杂志,2013,29(5):482.

下肢大面积软组织缺损 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者均为笔者所在医院骨科2007~2009年收治的住院患者, 其中男21例, 女11例;年龄14~57岁, 平均年龄 (39.7±6.7) 岁。创面分布于背部、前臂、手部、大腿、小腿、足踝, 其中骨外露者7例。

1.2 材料

敷料采用武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用敷料, 成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐, 不含纤维, 无固性脱落物, 可有效传递负压并具有负压刺激性。内置多侧孔引流管;英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性薄膜;“Y”形连接头。

1.3 治疗方法

1.3.1 彻底清创

仔细检查创面, 彻底清除创面已失活的组织、异物、脓液。用替代法覆盖骨外7例骨外露患者暴露的骨骼部位, 并应用电钻在骨骼上间隔打孔, 使其与骨髓血运相通, 建立微循环[4]。

1.3.2 周围皮肤清洁消毒

清洁创缘周围皮肤后, 常规消毒, 预防感染。用75%的酒精擦拭创缘周围3~4cm范围正常皮肤, 为建立VSD创造条件。

1.3.3 封闭创面

根据患者创面形状和大小合理设计VSD敷料, 用生物透性膜粘贴封闭整个创面至创面边缘约3~4cm范围, 以保证封闭效果。

1.3.4 连接负压吸引器

患者转移至病房后, 连接负压吸引器。维持20~60k Pa的有效负压持续引流。

1.3.5 植皮

持续引流7d后, 进行二期植皮。如果创面炎症吸收不彻底, 肉芽组织生长不良, 可清创后继续负压吸引, 直至条件成熟后再行植皮。

1.3.6 对症支持治疗

预防性应用抗生素治疗, 增加营养, 补充蛋白质和微量元素, 保持正氮平衡。由于此类患者多合并其他损伤, 身体消耗大, 应重视全身支持治疗, 为患者创面愈合创造条件。

2 结果

32例患者中例患27例患者二期植皮一次成功;5例患者行2次封闭式负压引流治疗后植皮全部成活。治疗期间未见明显不良反应, 患者反应良好。

3 讨论

创面引流术是外科治疗的一种重要手段, 良好的引流可有效促进炎症吸收, 促进肉芽组织生长, 从而缩短治疗时间, 提高植皮成功率。

3.1 持续封闭引流的优点

3.1.1 不受体位限制, 易护理

高分子泡沫材料在封闭持续负压引流中的应用保证了引流管与创面的良好贴合, 并使引流物经泡沫材料与引流管隔开从而使引流不受体位限制、引流管不易堵塞。

3.1.2 对创面的刺激小, 感染率降低

VSD应用生物透性膜封闭创面, 在有效预防环境致病菌的侵袭同时维持高负压状态, 避免了常规引流中的高感染率。

3.1.3 引流效率高

50~60k Pa的持续高负压使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除、消除了创面的潜在腔隙, 更利于肉芽组织生长。

3.1.4 操作简便, 易护理

一次封闭引流可以保持有效引流7 d, 避免了频繁换药给患者造成的痛苦, 减轻了医护人员的负担。

3.2 持续负压封闭引流的注意事项

3.2.1 彻底清创

确保VSD建立在有血供的软组织创或骨床上术中彻底清创, 引流物放置到位, 勿留死腔。周光盛[4]研究表明:VSD必须建立在血运良好的软组织床或骨床上, 否则VSD会失效。

3.2.2 合理处理引流管和周围泡沫材料的关系

严格控制引流管两侧的泡沫材料宽度, 以保证泡沫表面有足够的负压, 确保多侧孔不与创面直接接触, 引流管侧孔位于泡沫内, 保持通畅。

3.2.3 维持有效负压

良好的封闭是VSD成功的关键, 建立VSD时必须用75%酒精擦拭创缘周围正常皮肤, 除去皮肤上脂溢性物质和油渍[5]。VSD建立后保持创面周围皮肤清洁干燥, 生物膜封闭完全确保引流负压维持在50~60k Pa。负压小不易于引流, 而负压太大易致出血, 影响肉芽组织生长。

3.2.4 应用糜蛋白酶间断冲洗

糜蛋白酶具有分解肽键的作用, 选择性分解变性蛋白质, 溶化坏死组织, 使其与脓液变稀, 易于引流, 消除炎症过程中所引起的纤维素沉积, 促进肉芽组织生长。

尽管目前抗生素非常高级和有效, 但是抗生素治疗并不能代替引流技术[6], 特别是在合并大面积皮肤软组织缺损骨折患者的治疗中VSD发挥着不可替代的作用。VSD有效解决了彻底清创和尽可能保持创面有充足软组织覆盖的矛盾[7]。变开放性创面为闭合性创面, 全方位的持续引流为持续全方位的负压吸引提供了充足的动力, 保证引流效率的同时, 既阻断了环境致病菌对创面的污染, 又保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出。

综上所述, 应用VSD技术治疗大面积创伤性皮肤软组织缺损的患者, 避免了反复更换敷料给患者造成的痛苦, 缩短了病程, 同时使医务人员在繁忙的工作中解脱出来, 提高了临床治疗效率[8], 值得临床推广。

参考文献

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