法医学

法医学（精选十篇）

法医学 篇1

1 BNP生物学特性

人BNP基因位于人类染色体1p36.2, 基因全长1922碱基对, 含有3个外显子和2个内含子, 其mRNA由692碱基对组成, 编码具有134个氨基酸的BNP前体蛋白原, 然后进行细胞内修饰裂解产生108个氨基酸的BNP前体 (proBNP) 和26氨基酸的信号肽, proBNP再裂解为76个氨基酸的N末端BNP (NT-porBNP) 和32个氨基酸的BNP并释放到细胞外。当心室肌细胞受到牵张或室壁张力增大时, BNP、NT-porBNP以1 ∶1的比例释放入血, NT-ProBNP的半衰期为60～120 min, 无内分泌活性, 主要由肾脏清除;BNP的半衰期为20 min, 主要在肺和肾内降解。左心室是BNP合成分泌的主要场所, 但右心室和心心房亦可合成分泌BNP。

BNP通过与其受体结合而发挥生物学作用。目前发现有A、B、C 3种受体[1], 其广泛分布于人体心脏、血管内皮、血管平滑肌细胞、肾脏、肾上腺和中枢神经系统等组织。3种受体是各种BNP的共同受体, 但其亲和力各不相同。BNP的生物学作用有: (1) 增加肾小球滤过率, 抑制Na+重吸收而利钠、利尿; (2) 松弛血管平滑肌, 扩张动、静脉而降低血压, 及减轻心脏前后负荷; (3) 抑制交感神经系统活性; (4) 拮抗肾素、血管紧张素、醛固酮系统; (5) 最近研究表明BNP尚可直接松驰心肌, 抑制心肌纤维化及血管平滑肌增生, 抗冠脉痉挛等作用。

2 影响血桨BNP浓度的因素和疾病

血浆BNP浓度受年龄、性别、心率、肾功能等因素影响[2]。健康人群女性BNP浓度较男性高25 %, 服用激素替代治疗的绝经期后妇女BNP浓度较高, 表明雌激素对其有影响。BNP浓度与年龄呈正相关, 但亦有不同的报告。健康人群心率每分钟增加10次, NT-proBNP下降15 %, BNP下降9 %, 因此认为BNP合成、分泌主要在舒张期或依赖舒张期充盈压。在健康人, 左室射血分数越高, BNP浓度越高, 而左室收缩功能不全和心力衰竭 (HF) 患者恰恰相反。

尽管BNP主要由心脏分泌, 但血浆BNP浓度可受其它系统疾病和药物的影响。能引起BNP浓度升高的疾病有:肺部疾病, 如肺心病或合并有右室限制的肺部疾病, 尤其是呼吸道疾病急性加重期及严重缺氧;高血压及肺动脉高压, 尤其是高血压并左室肥厚;心脏结构异常, 如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病;内分泌及代谢疾病, 如甲亢、库欣综合征 (或外源性糖皮质激素) 、原发性醛固酮增多症、Addison综合征、糖尿病;其它如肝硬化及腹水、急性肾衰、副肿瘤综合征、蛛网膜下腔出血、急性冠状动脉综合征。β受体阻滞剂可轻微升高BNP浓度, 而ACEI类药物可降低BNP浓度。心功能衰竭患者经积极治疗 (急性期静脉用扩血管药物和利尿剂, 尽早及长期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂) , BNP浓度降低。

3 BNP检测方法

临床中BNP浓度的检测方法主要有放射免疫法分析 (radioimmunoassay, RIA) 和免疫放射分析法 (immunoradiometric assay, IRMA) 。此两种方法测得血浆BNP的正常值范围为0.5～30 pg/mL。新近应用的美国博适床旁快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪使用全血标本, 15 min显示测量结果。推荐的心衰诊断界值为100 pg/mL。法医病理学中除RIA、IRMA之外还应用免疫萤光法、免疫组织化学方法、RT-qPCR等方法来测定心肌组织、体液中BNP及其基因。RT-qPCR是近年来应用最广泛的新兴分子生物学技术, 是核酸定量、半定量检测中最准确、灵敏、简单和快捷的方法之一。

4 BNP在临床中的应用

4.1 BNP与充血性心力衰竭

BNP在心力衰竭中的临床应用目前已经较为成熟, 它包括了以下几个方面: (1) 早期诊断:在充血性心力衰竭 (CHF) 患者中, 在不考虑年龄、心力衰竭严重程度的评估分级 (NYHA) 、心功能损伤原因、左心室射血分数等相关因素, 高水平BNP/NT-proBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相关。国内小样本临床研究亦显示出BNP诊断心力衰竭具有较高的敏感性和特异性[2]。在多因素分析中, 使用BNP/NT-proBNP水平对死亡率进行预测要比使用NYHA分级更为准确[3]。 (2) 对心衰治疗效果的评价:实验表明, 在治疗有效的患者中, BNP/NT-proBNP水平开始下降, 在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中, BNP/NT-proBNP水平没有下降, 甚至继续升高。 (3) 评价急性心衰的预后:急性心肌梗死 (AMI) 是急性HF的主要病因, 对AMI患者的追踪结果显示, BNP/NT-proBNP浓度高于中位值的患者, 其心脏病致死的比率相对低于中位值偏高的患者, 这表明心梗后高浓度BNP/NT-proBNP测定值意味着有大面积心肌坏死, 从而导致更加明显的左心室功能不全。应用肌钙蛋白T通过检测心肌坏死的程度来进行危险性分级, 而应用BNP/NT-proBNP则通过反应心脏功能不全来分级, 二者结合将达到最佳的AMI危险性评估的效果。研究发现, BNP/NT-proBNP浓度能独立地识别不良预后的心衰患者, 是判断心衰患者预后和进行危险分级的有力指标。

4.2 BNP与心肌梗死

(1) BNP对心肌梗塞范围、梗塞后左心室功能监测:血浆BNP水平与AMI的梗死面积呈正相关, 而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。急性心肌梗死发生后, 血浆BNP 24 h快速升高, 然后趋于稳定, 4 d内血浆BNP浓度与透壁性急性心肌梗死患者左室射血分数密切相关[3]。 (2) BNP对AMI预后的评估:在AMI后测定BNP, 不仅可识别有无左心室收缩功能不全, 而且在判断左室重构和死亡危险方面优于超声诊断。新近有资料认为, BNP是预测急性冠脉综合症患者30 d内死亡率最好的标志物, 其他的研究者证明NT-proBNP水平的中值能够预言ACS患者4年内的死亡率。

5 BNP在法医学中的应用及前景

Bao-Li Zhu等[5]对法医尸检案263例 (男性195例, 女性68例, 年龄24～94岁) 在死后72 h内通过放射免疫法, 免疫荧光分析检测心包液中ANP、BNP、cTnT浓度。结果显示, 在死后72 h内, ANP、BNP与cTnT浓度测定值之间差异无统计学意义。在心源性死亡中, 心包液BNP浓度与BNP/ANP比值远远高于非心源性死亡病例。

Jens Peter Goetze[6]等通过动物实验证实, 在缺血2.2±0.2 h, 左心室缺血区心肌BNP mRNA含量高出正常对照组3.5倍;而在心肌缺血区和正常心肌区, 通过放射免疫分析及免疫组化方法均未能检测到BNP、proBNP存在;在缺血2 h后, 心肌缺血组BNP血浓度升高 (P=0.028) , 而正常对照组BNP水仍平处于基础值 (95 %±10.2 %, P=0.62) 。考虑在急性缺血时, 合成的BNP快速释放入血, 导致染色缺失。为证实这个理论, 将缺血心肌放入营养液培养3 h, 虽未能从细胞中测得BNP、proBNP, 但在培养液中测得其存在, 因而证实了左心室肌在缺血时BNP基因表达增强, BNP合成增多, 且迅速释放入血。徐永城[7]等结扎大鼠心脏左前降支, 用RT-qPCR法、普通PCR法检测在急性心肌缺血后, 目的基因BNP的mRNA表达变化与急性心肌梗死发生后所经历时间的关系。结果表明BNP基因在急性心肌梗死发生3 h后在心肌中的表达量明显增加, 而在1 h组心肌中表达的量与10 min、30 min组之间差异无统计学意义, 提示BNP基因并非是能反映心肌缺血极早期变化的最佳基因。

总之, BNP在临床医学中的研究相对较多, 目前血BNP浓度检测主要应用于心功能、急性冠脉综合征的诊断、治疗与预后。虽BNP在法医学中的应用国内外报道不多, 但BNP在法医病理学尸体解剖中的死因分析、死亡方式的推断以明确伤病关系等方面都将发挥越来越重要的作用。随着研究的深入, 其检测和诊断标准将更加标化和量化, 在法医中的应用也将更加广泛与深入。

参考文献

[1]Tremblay J, Desjardins R, Hum D, et al.Biochemistry and physiologyof natriuretic peptide receptor guanylyl cyclases[J].Mol Cell Bio-chem, 2002, 230 (1-2) :31-47.

[2]Loke I, Squire IB, Davies JE, et al.Reference ranges for Natriureticpeptide for diagnostic use are dependent on age gender and heart rate[J].Eur J Heart Fail, 2003, 5 (5) :599-606.

[3]陈协兴, 洪华山, 王一波, 等.脑利钠肽对急性呼吸困难的鉴别诊断意义[J].中华急诊医学杂志, 2004, 13 (4) :254-256.

[4]吴士礼, 包宗明, 史晓俊, 等.急性冠脉综合征患者血浆脑钠素检测及其意义[J].中国心血管病研究杂志, 2006, 4 (4) :278-280.

[5]Bao-Li Zhu, Takaki Ishikawa, Tomomi Michiue, et al.Postmortempericardial natriuretic peptides as markers of cardiac function in medi-co-legal autopsies[J].Int J Legal Med, 2007, 121:28-35.

[6]Goetze JP, Gore A, Moller CH, et al.Acute myocardial hypoxia in-creases BNP gene expression[J].FASEB J, 2004, 18 (15) :1928-1930.

医学生法医学心得体会 篇2

作为一位医学生，大二的时候已学习了《病例解剖学》，观察了各种脏器的病变标本和病例切片，并且在学期末一次偶然的机会亲眼目击了一次尸体解剖过程，是由我的代教老师完成的，当时我就对法医学产生了极大地爱好，为了进一步学习，期末选课是我选修了《法医学》这门课程，通过一学期的学习收获了很多。

通过老师的讲授，初步熟悉了现代法医学，了解了法医学的发展历史、主要的研究内容和司法鉴定程序和司法鉴定人必备的素质等。课堂上看了很多老师为我们搜集的图片，学习了死亡的定义、尸体死后的变化和死亡时间的大概推测等知识。

上完课后我对法医学有了初步的熟悉，法医学（forensicmedicine）是利用医学、生物学、化学和其他自然科学理论和技能解决法律题目的科学，用于侦察犯法和审理民事或刑事案件提供证据。法医学是利用医学及其他自然科学的理论与方法，研究并解决立法、侦察、审判实践中触及的医学题目的一门科学。法医学是一门利用医学，又相当于法学的一个分支。医学为制定法律提供根据，为侦察、审判提供科学证据，因此法医学是联结医学与法学的一门交叉科学。现代法医学分基础法医学和利用法医学两部份：前者研究法医学的原理和基础：后者则应用法医学的理论和方法，解决司法、立法和行政上的有关题目。这包括受理杀人、伤害交通事故、亲子鉴定等案件的鉴定，为侦察、审判提供线索和证据，为制定死亡判定、脏器移植、现代生殖技术和解决由此带来的社会题目的法律提供根据；我国刑事诉讼法一向坚持必须以事实为根据，以法律为准绳重证据，重调查研究，不轻信口供的原则，从而保证正确、及时地查明犯法事实，正确利用法律，惩罚犯法份子，保障无罪的人不受刑事追究。法医学鉴定结论作为各种诉讼活动中重要的科学证据，在刑事、民事和行政诉讼等案件的侦察、审判过程当中发挥侧重要的作用。另外通过对非正常死亡的尸体检验来发现传染病，进行中毒和灾难事故的防治及行政处理。法医学的研究对象包括人(活体、尸体)和物。法医学的研究方法有医学的、生物学的、化学的和物理学的四类。而其触及的内容有死亡与尸体现象检验，各种机械性窒息的发生机制、征象、后果和检验方法，机械性损伤的分类、构成机制，各种猝死与自杀、他杀引发的忽然死亡，医疗事故的鉴定、医疗工作中的刑事和民事责任，法医人类学的个人辨认等。12老师还讲到了猝死的定义和猝死的多种病发缘由，让我对猝死有了很深入的理解，通过老师的讲授，我知道了猝死的最直接的缘由是在血汗管系统发现病变,即使局部解剖病灶不在心脏或大血管。大量的脑出血、蛛网膜下腔出血、宫外孕破裂、咯血、呕血和肺动脉栓塞,比如,合并存在心脏病和动脉瘤而引发血管系统猝死。还给我们结合实例讲了不同机制下的猝死缘由，并谈到法医在检验死因的重要性，其中有关于各种血汗管疾病的猝死的诱因。虽然提到的死因众多,但大多数死因继发血汗管病,主要是冠状动脉粥样硬化。忽然的、出乎意料的死亡时间阶段的不同,解释了为何有些死因找不到,或没有代表性。肺炎、脑膜炎、败血症和休克经常死前症状延迟1小时以上。猝死的典型缘由,诸如主动脉瓣狭窄或冠状动脉起始部的异常,不常被发现。猝死通常发生在成年男性患者,在家里、休息时,剧烈活动时很少发生。最近的研究提示,习惯性的精力消耗能消除精力开释时发生猝死的危险。心肌肥大是忽然死于冠脉病的常见现象。

水中尸体的法医学鉴定 篇3

摘 要：目的：对水中尸体的法医学鉴定进行分析。方法：回顾分析100例尸检资料，统计死者基本资料如年龄性别等，并对死亡原因、死亡方式进行判定。结果：100例水中尸体，法医学鉴定，意外死亡事件居多，与溺水死亡尸体特征相符，其次为自杀、他杀。结论：水中尸体法医学鉴定中，需结合多个角度包括现场勘查、硅藻检验、组织病理学检验以及尸体解剖等，准确判定死者死亡方式。

關键词：水中尸体；法医学鉴定；死亡原因

水中尸体鉴定是当前尸体检验中面临的主要难题，从法医学角度，对于因自杀或意外而在生前入水的被称为溺死，而死后入水被叫做抛尸入水，多为他杀。由于水中尸体法医学检验中，需综合现场勘验、尸体解剖以及组织病理学检查结果等，整个鉴定过程极为复杂，死者死亡原因确定较为困难，需采取有效的检验方法。本次研究将就此进行分析。

1资料及方法

回顾分析2012年1月～2015年1月100例水中尸体尸检资料，涉及现场勘查资料、案情调查结果、硅藻检验以及其他相关辅助检验结果。

2结果

2.1尸体一般资料

2.1.1一般资料

100例水中尸体，男64例，女36例，年龄1～74岁，平均（25.4±8.2）岁。按不同年龄段划分，0～10岁、11～20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61岁以上各3例、12例、42例、12例、9例、6例、5例。

2.1.2死亡原因与死亡方式

对100例尸体均采取现场调查、尸体检验、现场勘查等，进行死亡方式认定，其中意外、自杀分别为79例、21例。死亡原因认定，93例为溺死，其余7例中，4例被认定为颅脑损伤，他杀后抛入水中，2例为扼颈窒息，1例为殴打致死。

2.2尸体腐败、损伤与尸源情况

2.2.1尸源情况

100例水中尸体，有61例在体貌特征、纹身特征方面明显，为新鲜尸体，可被直接认定尸源。另外39例为腐败尸体，需利用DNA鉴定方式，与死者亲属比对认定，认定成功24例，对比认定失踪人员库，15例尸源认定成功。

2.2.2尸体损伤

水中尸体生前损伤共9例，检查发现体表擦划伤、心肺创口、胸部创口、脑挫裂伤、颅骨骨折、头皮创口，且对损伤处检查，有骨折处组织、软组织以及皮内出血等。同时，有8例被认定为溺水过程中出现损伤，表现为皮肤擦划伤。另外，11例实尸体因在水中而受到毁坏，以蛆虫咬食、鱼蟹咬噬、挫裂创等为主。

2.2.3尸体腐败

39例腐败尸体，于夏秋季节发现28例，于冬春季节发现10例。对39例腐败尸体行硅藻检验，检查内部脏器情况，发现39例死者肺中均有硅藻，19例死者肾脏中发现硅藻，12例死者肝脏中发现硅藻。

3讨论

3.1水中尸体个体识别

法医学鉴定中，应注意做好个体识别工作，如其中新鲜尸体，在尸源认定中，可结合其纹身、性别、年龄、身长与容貌等综合特征，对于难以辨认特征的尸体，鉴定中应注意采取DNA检验方式，对比失踪人员库。本次研究中可发现，通过DNA鉴定方式，与死者亲属比对认定，认定成功24例，对比认定失踪人员库，15例尸源认定成功。充分说明法医学鉴定中，个体识别方面可结合死者综合特征、DNA比对等，若实际识别中仍存在未知名尸体，要求将DNA检材、指纹等录入尸体库中，可在日后通过比对失踪人员库，达到尸源认定的目标。当前，公安部门在失踪人员库、未知名尸体库建设方面已取得较多成就，法医人员应注意及时做好信息录入工作[1]。

3.2水中尸体死亡原因

本次研究中可发现，100例水中尸体，死亡原因以溺死居多，其余如扼颈窒息、颅脑损伤死亡等都极易被辨认，若为他杀，可在鉴定中发现不存在溺水征象。当前法医学鉴定中，在死亡原因确定方面可采取硅藻检验措施，对生前入水溺死的判断极为可靠。实际利用硅藻检验方法中，应注意取材过程中做好污染控制，尽可能寻找完整组织，经过实验室处理，并对现场水域的水进行提取备检，可提高检测准确率。由于硅藻微小，受溺液影响，会向各器官组织侵入，此时检验过程中便可判断各器官组织是否有硅藻，若存在硅藻，可被认定为溺死。而在死后入水情况下，或水中猝死，仅会在死者肺组织中发现硅藻，其他各器官无硅藻[2]。

3.3水中尸体死亡方式

法医学鉴定中，死者死亡方式判定极为困难，所得到的判定结果是确定案件性质的重要依据。具体检验中，可结合实体损伤情况，对损伤是否为致命伤、非致命伤进行判断，并对生前损伤或死后损伤认定，将所有认定结果结合，包括损伤特征、程度、形态以及分布情况等，对自伤、他伤进行确定。本次研究中发现，水中尸体生前损伤共9例，损伤表现以体表擦划伤、心肺创口、胸部创口、脑挫裂伤、颅骨骨折、头皮创口等为主，且对损伤处检查，有骨折处组织、软组织以及皮内出血等，可被认定为他杀，均无明显溺水征象。而其他案例，在损伤情况并非为致命伤，如动物咬食、挫裂伤、擦划伤等，有明显的溺水征象，并非致命伤。值得注意的是，由于部分尸体在水中处于高度腐败情况，缺少相应的检验条件，对其死亡方式认定中将面临较大的难题，法医学鉴定中，应尽可能从多角度着手，包括现场勘查、案情调查等，使鉴定结论更为准确[3]。

综上所述，水中尸体进行鉴定中，需做好个体识别、死亡原因、死亡方式等确定工作，以此使鉴定结果准确率得到提高。

参考文献：

[1]陈光辉，孙建. 硅藻检验在水中尸体法医学鉴定中的应用[J]. 广东公安科技，2014，10（3）：71-73.

[2]孙丞辉，王彪，李正东，秦志强. 溺水尸体硅藻检验的研究进展[J]. 法医学杂志，2015，12（6）：462-465.

颅脑损伤的法医学鉴定研究 篇4

关键词：法医学鉴定,颅脑损伤,鉴定标准

一、颅脑损伤的概念、性质及相关分类

(一)颅脑损伤的概念及性质

本文从法医学的角度对颅脑损伤相关概念以及其表现出来的基本性质进行探究。颅脑损伤具体由颅损伤和脑损伤两者的头部外伤共同构成。颅损伤构成条件有颅骨骨折和头皮损伤,另外脑损伤可以划分成开放性损伤以及闭合性损伤。因为人脑的脑部结构非常复杂,不同的颅脑部位有着不同的生理功能,这些都会在颅脑的损伤程度上得到体现。而且,发生颅脑损伤极有可能会伴随很多并发症,因此对于鉴定颅脑损伤的专业法医学专家需要和医生在达成临床诊断的情况下对颅脑损伤情况作出重点细分,以免出现鉴定失误等问题。

(二)颅脑损伤的分类

颅脑损伤具体类型主要可以划分成三种:头皮损伤、颅脑损伤和脑损伤。这些不同的损伤类型可以单独存在,也有可能同时存在。最严重的要属脑损伤。此外,由于颅脑损伤的机体耐受力和损伤方式各有不同,颅脑损伤同样表现出不同的种类。在理论以及实践层面可以对其进行划分如下:

1. 闭合性损伤与开放性损伤

颅脑损伤程度的不同其组织结构也是完全不同的,比如我们可以将颅脑损伤区分为闭合性损伤以及开放性损伤两种情况。开放性损伤具体指的是由于头部受到了外界物体的撞击,以至于颅腔难以维持和外界做正常的联通,在头皮、脑膜和颅骨等相关部位都存在损伤的情况。闭合性损伤一般是当人脑头部处于外界物体撞击环境的作用下,出现脑组织无法和外界相通,硬脑膜并没有出现破裂的情况,只能够看到颅骨和头部软组织出现一定程度的破裂,然而硬脑膜还是保持着完整性的,这种情况通常是由钝性物体打击导致的。

2. 继发性损伤与原发性损伤

由于受到外界作用力的打击,在人脑发生了严重的损伤,这种损伤称作原发性脑损伤,通常表现是脑干损伤、脑震荡以及脑挫裂伤等等。通常,在进行临床处理的过程中,对于原发性颅脑损伤一般不需要做开颅手术,但是继发性颅脑损伤一般需要做开颅手术,而且还要采取科学护理措施。

3. 弥漫性损伤与局部损伤

脑部组织在受到相关作用力的情况下,以至于顶叶、颞叶以及额颞叶等局部都出现了不同程度的损伤,不同的损伤部位有着不同的临床症状。比如,当额颞叶遭受到损伤的情况下,将会导致肢体无法保持平衡,而且记忆力出现减退的现象;如果发生弥漫性颅脑损伤,患者一般会出现昏迷的状况,而且自主功能发生障碍,有的甚至进入植物状态。

二、鉴定颅脑损伤必备的条件

(一)脑损伤十分重要的症状是意识障碍

意识障碍具体可以划分成继发性和原发性两种。其中,原发性意识障碍指的是因为头部受到了撞击导致脑部机能存在障碍,这种障碍一般是当时就显现的。而当外部作用力停止之后的多个小时或者是多天之内出现的其他意识障碍问题,这种障碍就称之为是继发性意识障碍,由此可以看出继发性障碍一般存在潜伏期,不会立即显现出来。

(二)神经系统出现局灶性的病症

由于大脑皮层的整体构造是十分复杂的,不同部位相互结合统称作脑功能区,不同的皮层组织相互协作,一旦某个部位遭受到了严重的损伤,将有可能出现局灶,局灶的体征和症状都是不同的,比如可能出现失语、单瘫以及偏瘫等等。所以在进行法医鉴定的时候必须要做好全面分析。

(三)生命体征有变化

具体可以从脉搏、体温以及呼吸速度,还有血压等不同方面的变化来区分脑损伤的具体程度以及伤情变化情况。因为大多数情况下发生脑损伤的时候体温会有所上升,严重者的血压、体温以及脉搏等等都会伴随损伤程度的不同而发生一定的变化,因此可以从变化程度来判断损伤情况。

三、颅脑损伤的鉴定鉴定的注意事项

在进行临床医学检验的时候,由于对脑外伤综合症以及外伤性精神症的引起因素不仅仅有颅脑损伤导致的,更有可能是其他心理因素导致的。所以在作出法医学鉴定的过程中,第一应该明确发生脑外伤的具体原因。第二,还需要考虑对颅脑损伤可能导致的后遗症,比如外伤性尿崩症、丘脑下部综合症以及其他外伤性糖尿病等等,只有全面了解之后才能够进行评定。还需要精准辨析其他疾病和颅脑损伤二者之间的关系,以效保证鉴定结果是正确的。

四、例颅脑损伤的法医学鉴定案例

(一)案情介绍

某女,24岁,于2016年2月12日因车祸从摩托车上摔下,13日入院,经过检查得知患者左侧顶枕头皮压痛。拍摄头颅CT显示,患者的右侧颞叶和顶枕叶脑皮质区散在诸多不规则的密度灶,初步确定是脑挫伤。再加上患者出现了蛛网膜下腔少量出血的现象,中线结构往左方向转移。由此确定为是闭合性颅脑损伤。具体诊断如下:其一,患者右侧的颞顶枕叶脑出现了严重的裂伤;其二,患者的蛛网膜下腔出现了少量出血的症状;其三,患者右顶枕头皮出现挫伤现象。15日15时患者出现了呼吸急促的症状,并且伴有稍微咳嗽和心悸。因此给患者注射静点阿奇霉素,患者气喘病症出现好转。16时患者开始出现了焦躁的症状,伴有口渴,但是患者对静脉点滴表现出恐惧感,接着癫痫发作,患者意识慢慢丧失,还有四肢痉挛,呼吸暂停,抢救无效最终死亡。

(二)鉴定结果

1. 尸体头皮表面并未出现大面积损伤情况

对尸体进行检查之后发现,患者的右顶枕部头皮位置出现了少量出血的症状,范围10cm×3cm。另外,患者颅盖骨的右颞部可以看见有一横骨折线,长度为17cm,另外后枕部骨缝裂的具体长度是5cm。患者右颞顶硬脑膜以及脑组织两个地方的表面都出现了粘连的状况。患者脑重达到1490g,再加上患者右颞顶部脑出现了裂伤,并且和硬脑膜存在粘连的现象,脑组织外层表面比较粗糙,范围7cm×2.5cm,患者的右前颞极出现了脑挫裂伤的症状,范围3cm×2.5cm。喉头并没有出现水肿现象。

2. 依照病理学对脑部进行检查发现存在水肿和淤血的症状

经过鉴定可知,患者挫伤位置的脑组织神经细胞存在变性坏死的情况,还有很多胶质细胞以及成纤维细胞,大部分是大而圆的;脑干还有小脑出存在些许淤血,有明显的水肿情况。患者咽喉处也有水肿的现象。

五、讨论

由于针对颅脑损伤所做的临床医学鉴定和法医学鉴定二者得出的结论往往存在非常大的区别,因此不能够单纯地凭借医生的诊断作出结论或者是通过相关的疾病证明书作出评定,也不能对死者具体的损伤程度作出认定。因此,对于法医学鉴定人员而言需要对临床医学诊断的材料比如病历等作出检查,更需要做好全面复核。针对无法确定的专科性或者是疑难案例则聘请专业的医生或者是专家共同出诊,最终对损伤程度作出评定。对脑外伤综合症、外伤性精神症或一般外伤诱发的病症,法医学鉴定人必须首先鉴别是脑外伤引起还是社会心理因素的原因,不应当轻易的定下外伤性的结论。因为外伤只是作为一种诱发疾病的因素,与死亡也许不存在直接的因果关系,损伤程度评定只能依原始损伤来评定。

参考文献

[1]王鸿勋等.颅脑损伤的法医学损伤鉴定与临床诊断的区别[J].刑事技术,2014,(1):46-47.

法医学习题 篇5

1、名词解释：法医学法科学法医学鉴定补充鉴定复核鉴定

2、问答题：

（1）、医学生学习法医学的目的与要求？

（2）、中国古代法医学的标志及成就？

（3）、法医学有哪些分支学科？目前法医学发展的特点及趋势？ 第二章 死亡与死亡学说

l、名词解释；脑死亡假死死亡学说超生反应根本死因直接死因辅助死因诱因 死因竞争死因联合主要／次要死因

2、问答题：

（1）脑死亡的概念及诊断标准？

（2）死亡原因与死亡机制的区别？如何对一死亡进行死因分析？

（3）死亡性质及死亡方式？ 第三章 死后变化与尸体现象

l、早期、晚期尸体现象有哪些及法医学意义？

2、法医学尸体检验与病理学尸体解剖有何区别？

3、推断死亡时间有哪些方法？ 第四章 机械性损伤

1、名词解释：损伤机械性损伤擦伤挫伤创骨折肢体断碎神经源性休克钝器伤锐 器伤“竹打中空”高坠伤切创砍创刺创剪创枪弹创弥漫性轴索损伤对冲伤冲击伤

2、问答题：

(1)挫裂创和锐器创的鉴定？

(2)切创、砍倒和刺创的区别，(3)机械性损伤死亡方式的鉴别？

(4)弥漫性轴索损伤病理变化特征和临床意义’

(5)）生前和死后伤的鉴别？

（6）接触射击时射人口的形态特征？（7）如何推断损伤时间？

第五章 高低温损伤与死亡

1、名词解释：烧伤（死）烫伤（死）斗拳姿态 热作用呼吸道综合征 硬膜外“热血肿” 维斯涅夫斯基斑

2、问答题：

（1）烧死与死后焚尸的鉴别？

（2）外伤性硬脑膜外血肿与硬脑膜外“热血肿”的鉴别？ 第六章 电击伤与电击死

1、名词解释；电击伤 电击死 电流斑 皮肤金属化 电击纹

2、问答题：典型电流斑的形态学特征？

第七章 机械性窒息

1、名词解释：机械性窒息缢死扼死溺死Tardieu氏斑性窒息

2、问答题；

（1）、什么叫机械性窒息？根据发生的原因，可分哪些类型？

（2）、机械性窒息的过程和表现有哪些？

（3）、机械性窒息死亡机制有哪些？

（4）、机械性窒息的尸体征象有哪些？

u）、缢死的缢型有哪些？简述缢沟的特征与组织学改变？

（6）、从现场、尸体现象、缢沟、死因等列表叙述生前自缢与死后悬尸的鉴别，（7）、简述自勒、他勒的特征？

（8）、简述扼痕的特征？

（9）、列表叙述生前溺死与死后人水的鉴别？

第八章 法医学活体检验和鉴定

1、名词解释：法医学活体鉴定重伤轻伤

2、问答题：简述损伤程度与伤残程度鉴定的有关法律、法规、注意事项？

第九章 法医精神病

1、名词解释：刑事责任能力民事行为能力

2、问答题：

（1）、简述法医精神病学鉴定的对象？

（2）、简述法医精神病学鉴定的程序及应提供的材料？

第十章 个人识别

1、什么是个人识别？尸体个人识别的对象有哪些？

2、尸体个人识别需解决的问题有哪些？

3、活体个人识别的主要内容有哪些？

第十一章 猝 死

1、名词解释：猝死即时死婴幼儿猝死综合征青壮年猝死综合征

3、问答题；

1）、诊断早期心肌缺血的诊断指标，2）、猝死的法医学鉴定要点。第十二章 强好与性犯罪 i、强奸的概念。

2、如何进行强奸案的法医学鉴定？

第十三章 中 毒

1、如何进行中毒案例的法医学鉴定？

2、毒物的量与毒物进人机体的途径对是否中毒有何影响？

第十四章 吸毒与药物滥用 l、什么是毒品？什么是吸毒？

2、吸毒的危害有哪些？

3、什么是药物滥用？

4、什么是毒品犯罪？ 第十五章 法医学物证检验

1、什么是物证？有哪些种类？

2、如何保证物证的真实性及可靠性？

3、血痕检验的程序？

4、血型的定义及种类有哪些？

5、什么是第一代、第二代、及第三代DNA遗传标记？

第十六章 亲权鉴定

1、如何选择亲权鉴定的遗传标记？

2、亲权鉴定的概念、原则及方法？

第十七章 医疗纠纷

1、什么是医疗事故的构成要素？

2、知情同意权的概念，医务人员应如何落实知情同意权Z3、医疗意外与医疗事故的区别？

4、医疗事故罪与故意杀人罪、非法行医罪的区别？

5、如何预防医疗纠纷与医疗事故？

一起原因不明死亡案件的法医学分析 篇6

摘 要：意外死亡是一种非正常死亡，需法医检验之后方可以确定其死亡原因。在确定死因之后可能被重新归为正常死亡（例如脑出血）。根据现场勘查、尸体检验、结合案件调查分析，重要的是辨别他杀还是意外，确定死亡性质是难点及关键所在。遇到此类案件应重点观察尸体的情况及病理检验，结合现场的勘验调查情况，分析其形成原因，推论其案件事实。

关键词：法医病理学；意外死亡；脑出血

1 案例资料

1.1 简要案情

村民王某父子两人（父亲王某某，男，91岁；村民王某，男，69岁），某日夜被发现死于其住宅中，原因不明。

1.2 现场勘验

现场位于该村民家的一陈旧单间内，房屋结构简单，仅有一窗一门，窗户完好；房门为单扇开木板门，系现场唯一出入口，呈半开状态，门锁完好。屋内物品散落在地面且非常杂乱。屋内放置两张单人床，靠门口的单人床旁放置一炉子，经勘查，该炉子已经长久未使用，并在炉子侧面发现喷射状带小孔状血迹。死者王某倒在靠门口的那张床旁，俯卧位，头朝炉子。死者父亲王某某倒在靠里面那张床旁，俯卧位，并可见地面有拖拉痕。

1.3 尸体检验

1.3.1死者王某，衣着自然整齐，无破损。尸长160cm，尸斑位于前胸腹部未受压处。死者面部可见血痂附着。擦去血痂可见死者面色苍白。口唇处可见少许干血痂。头颈胸腹部未见明显损伤出血。四肢未见明显损伤出血。解剖检验：头皮下未见明显损伤出血，脑组织完好未见明显损伤。颈胸腹部器官未见明显损伤出血。提取死者王某全身重要脏器行病理检验。提取其胃组织及部分胃内容物行毒化检验。

1.3.2死者父亲王某某，衣着欠整齐，前胸部衣服向上卷起，无破损。尸长165cm，尸斑位于前胸腹部未受压处。头面部未见明显损伤出血。颈胸腹部未见明显损伤出血，上肢皮肤可见有鸡皮样改变。解剖检验均未见明显损伤出血，胃内空虚。提取死者王某某全身重要脏器行病理检验。提取其胃组织及部分胃内容物行毒化检验。

1.4 病理检验

提取死者王某全身重要脏器行病理检验，其脑组织的病理检验结果为脑右侧基底节区出血。

提取死者王某某全身重要脏器行病理检验，其结果均为正常。

1.5 毒化检验

提取死者二人胃组织及部分胃内容物行毒化检验，其结果均为未检出常见有机磷农药及毒鼠强成分。

1.6 死因论证

1.6.1死者王某全身未见明显损伤出血，头部更未见有明显损伤出血，结合病理检验等，说明死因是脑右侧基底节区出血而死亡。

1.6.2死者父亲王某某全身更是未见到有明显损伤及出血，但死者胃内空虚，再加上死者上肢皮膚可见有鸡皮样改变，说明死因是在长久未进食的情况下饿冻死。

2 案件疑问

死亡原因虽然明确，但案件的性质更要明确才行。是意外死亡还是他杀？死者王某面部及家中炉灶上的血迹怎么解释？两死者全身均未见有明显损伤，怎么就会出现死亡呢？

3 分析论证

3.1现场为一旧房屋，房屋内都是比较简单的生活用具，整个现场虽然地面比较杂乱但比较平静，不像是人为翻动所造成。整间房屋构造简单，仅有一门一窗，窗子完好且用塑料布封好。进出口只有房门，但门锁完好未发现有撬动的痕迹。据此排除外人撬动门锁作案的可能。

3.2死者王某为人友善，经调查未与人发生过矛盾及争执。且王某家中比较贫困，在勘查中未看到有任何贵重的物品。经走访得知，死者王某某已瘫痪在床多年，并由其儿子王某照顾，由此也可看出在王某某身后的拖拉痕应该是死者爬行所造成。据此排除外人图财及矛盾纠纷而作案的可能。

3.3经过对死者家人的调查得知，死者王某已经有高血压病史多年，且心肺功能一直不好，而且没去正规医院进行治疗过，死者王某不听家人劝告在家也未曾服用过任何降压药物。

3.4高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。典型可见病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等，大量出血可出现意识障碍。在本案例中，可能就是由于血压升高导致的脑右侧基底节区出血未及时救治而出现的死亡。其炉灶上的那种血迹是心肺功能不好病人的一种体现（空泡状血迹）。而王某某此时想下床查看其儿子发生了何事，但死者王某某是长期瘫痪在床的病人，这时也是力不从心，故跌落到地面并上前爬行了一段。最终是由于长期没人照顾进食而活活的饿冻死。

综合上述情况，分析认为该案应为死者王某高血压病发，引起脑出血造成的死亡。而其父亲王某某应为无人照顾，长期没有进食而饿冻死，确认为意外死亡，排除他杀。

4 体会

办案实践中，案件的类型很多，形式千差万别，有的犯罪嫌疑人挖空心思、藏匿、毁灭证据，伪造、破坏现场，目的在于逃避法律制裁。因此，现场勘查一定要一丝不苟，全面细致，不可忽视任何细节，并要在获取的众多案件信息中区别真伪，找出真实关键的信息，最终还原案件事实。

然而，在意外死亡案件中，常遇事发现场没有致伤物，或没有足可解释成伤的物品而对案件性质产生争议的情况，求证此类案件性质，务须结合现场勘查、尸体解剖及病理检验等各项信息综合判断。

作者简介：

休克的基本内涵及其法医学意义 篇7

休克 (shock) 是机体受到有害因素强烈袭击后, 人体有效循环血量不足和组织低灌流时呈现的一种危急综合征, 典型临床表现:表情淡漠, 烦躁不安, 面色苍白, 四肢湿冷, 心率加快, 脉搏快弱, 血压下降, 脉压差小, 尿量减少等[1]。因休克的危害性及其严重, 临床工作中对其予以高度重视, 以便于及时发现, 及时采取措施纠正, 因此, 临床医学以“治病救人”为根本出发点, 对伤者出现休克的一般临床症状表现、或严重影响身体健康甚或威胁生命的休克综合征推崇早期诊断, 及时治疗, 以保障治疗效果, 对有可能引起这一综合征出现的任何因素, 只要发现了符合诊断依据的指征, 特别是血压、脉搏、尿量、体温等客观指征, 都不失时机地采取对抗措施, 如若待确诊后再予以纠正或作出处理, 其后果难以预料。从本质上讲, 这也是采取“预防性治疗”的治疗方案。

2 休克的病理生理过程

为了对休克有更全面、深刻的认识, 我们有必要探讨一下休克的病理生理过程, 休克是一种临床综合征, 其产生根源不仅有一定的外界因素 (如损伤) , 由这些因素直接引起微循环灌流障碍 (即并发症) , 而且其发展有一个由轻到重或者由代偿期休克到失代偿期休克的过程。这个过程实质就是人体重要生命脏器真毛细血管网灌流不足, 有效循环血量急剧减少, 微循环障碍。它可分为3个发展阶段:第一, 收缩期, 即休克早期。此期微循环灌流减少, 属代偿期, 代偿期休克的病理变化以代偿性反应相关的症状体征为主, 如中枢神经系统兴奋提高, 交感神经活动增加。此期不造成严重的器官功能障碍, 也不对伤者的生命构成威胁, 临床实践也证明, 如及时采取必要的抗休克措施, 症状缓解迅速, 纠正效果好。第二, 扩张期, 即休克期。此期微循环只灌不流, 属失代偿期, 失代偿期休克是在前期的基础上微循环功能障碍进一步加重的结果, 此期由于内分泌的变化和细胞缺氧而引起代谢的变化, 微循环代谢紊乱, 内环境稳态被破坏, 细胞受损, 重要生命器官损害导致功能障碍, 若纠正不及时, 很容易出现多器官功能衰竭死亡。第三, 衰竭期, 即休克晚期。此期出现DIC, 经抗凝等积极治疗, 部分患者可生还。因此, 失代偿期休克对伤者的健康和生命构成了重大威胁[2]。

3 对休克认识存在差异性的原因

笔者认为, 无疑、客观、全面、准确的临床资料是获取每一个法律后果的事实的重要依据;正确、深刻地理解把握有关条文的实质内涵是作出客观准确的鉴定结论的前提。下面就笔者曾受理鉴定的失血性休克案例, 列举2例分析报道如下。

案例一:李某, 男, 28岁, 教师, 被刀刺伤左手、右背与右胸部后立即送入县人民医院治疗。住院病历记录:T36.5℃, P96次/min, R23次/min, BP9.5/6KPa。外科情况:急性痛苦面容, 神清, 抬入病房, 表情淡漠, 呼吸浅快, 脉搏细弱, 右肩胛下角处可见一斜行裂口, 约4cm×1cm, 右腋前线第九肋处可见3.5cm×1cm斜行裂口。右手背部可见一4cm×1cm裂口。急诊摄片示:右胸腔积液, 未见气胸征象, 急入手术室清创缝合, 同时静脉点滴输入生理盐水, 半小时后测血压13/7KPa, 并维持正常到出院, 出院诊断:失血性休克, 右胸血气胸。伤后经县公安局伤情鉴定, 认为有创伤性、失血性休克存在, 根据《人体重伤鉴定标准》第八十七条规定, 定为重伤。半年后委托笔者对原鉴定结论进行审查, 经对有关医疗资料仔细分析后, 笔者认为:从损伤部位及受伤经过分析, 失血量不大, 入院血压虽较低, 但压差较大, 说明组织灌流尚可。从入院到手术结束半小时之内并未采取强有力的抗休克措施, 仅点滴较少糖盐水 (经对医院病历记录输液量计算, 不足200mL) 后血压即恢复正常;另外, 我们还注意到李某入院“自述病史”, 意识清楚, 舒张压未升高 (失血性休克代偿期, 一般舒张压升高明显) , 尽管我们不能完全否认李某入院当时, 曾有休克代偿期 (即休克前期症状体征) 的客观事实存在, 甚至怀疑首次所记载的血压是否因某种因素影响而有出入, 但将确立为“威胁生命”的失代偿期休克则显得更是立论不足, 笔者改变了原鉴定结论, 以“右胸血胸”鉴定为轻伤。

案例二:陈某, 男, 35岁, 机关干部, 被刀刺伤头颈部, 30min后送达医院门诊, 门诊病历记载:P100次/min, BP75/55mmHg, 失血约2000mL。外科情况:意识清楚, 头、颈部外伤。急诊入手术室进行了清创缝合, 同时常规补液:糖盐水。经对医院输液量的计算, 共计约250mL。回病房后, 测得陈某的多次血压及生命体征恢复正常。出院诊断:头颈部锐器损伤, 失血性休克。此案例与案例一相当类似, 笔者不再赘述, 也将原鉴定结论做了更改。

上述案例说明, 在实际检案中各鉴定人之间对休克的认识各有所不同, 因而同一案例就出现多种鉴定结论, 对案件性质造成影响, 进而影响定罪量刑。究其原因, 主要有以下3方面因素: (1) 对休克的内涵理解上不全面、不够深刻; (2) 对《人体重伤鉴定标准》及《人体轻伤鉴定标准 (试行) 》条文理解认识主观片面, 不统一、未掌握其实质内涵; (3) 对鉴定资料 (主要包括临床医学资料及简要案情经过) 的收集处理不具体、不完善。

4 确诊休克的重要性及其法医学意义

4.1 确诊休克的重要性

休克在法医临床学鉴定中引起高度重视。任何损伤致休克是构成轻伤还是构成重伤, 同《中华人民共和国刑法》规定的定罪量刑[3]密切相关, 并对轻伤、重伤分别作出了具体量刑界定[4];同时, 我国现行的《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准 (试行) 》拟有专条均对损伤引起休克的不同情况作出了明确规范。损伤程度的鉴定过程, 实际上就是对“临床医学诊断”的甄别和全面审核的过程, 就是对法律问题的客观、真实、专门性答复, 鉴定的根本目的就是要对有否“休克”这一事实作出确认。因此, “休克”诊断的成立与否, 直接决定案件性质及量刑幅度。

4.2 对休克的正确认识

既然, 正确诊断“休克”有如此重要意义, 那么, 我们又应该如何正确认识休克的内涵呢?笔者认为, 应从以下3个方面认识此问题。

(1) 在前面讨论的休克的病理生理过程的基础上, 对《人体重伤鉴定标准》第二条、第三十七条、第八十七条及《人体轻伤鉴定标准 (试行) 》第四十九条进行分析, 不难看出, 《人体重伤鉴定标准》第三十七条“在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症”, 就休克而言, 应当在具备“对生命构成威胁”这一前提下, 才具备引用第八十七条的条件。因此, 第八十七条中所指的休克, 其内涵并非指休克过程的全部, 而是指在病理生理过程中具备有对生命构成威胁的失代偿期休克;同样, 《人体轻伤鉴定标准 (试行) 》第四十九条所指“休克前期症状体征的”, 不是指休克未出现或不存在之前的“征象”, 而是指以病理生理过程为基础的休克代偿期、或休克早期、或休克早期症状体征。从另一方面讲, 将“休克前期症状体征”理解为休克尚未发生之前, 作为有一定程度功能障碍的休克本身并不存在, 也就不符合立法本意了。

(2) 鉴定人完全不了解案情;对委托单位所提供的鉴定材料没有进行全面审查判断, 没有做到去粗取精、去伪存真;或收集鉴定资料时不及时、不全面;或调取鉴定资料时严重违反司法鉴定程序, 直接由伤者或犯罪嫌疑人收集提供, 由此对所提供的鉴定资料的真实性产生质疑。所有这些, 均导致不能客观真实地反映伤者损伤情况, 当然所作出的鉴定就不得而知了。

(3) 临床依据 (包括临床诊断、治疗) 是法医临床学鉴定的事实基础, 但始终不等同于鉴定, 临床以“救死抚伤、医治病人”为目的, 其诊断的根本点在于治疗, 在与事实本身有很大程度上的吻合性就很难估价了。而鉴定是对法律性问题的回答, 其事实基础必然要求具有高度的确定性与排他性。那种仅根据所提供的部分资料, 或某一个方面的内容, 照搬照抬医院病历, 甚至临床诊断, 不加分析判断, 简单而表面化地将其等同于确认了的鉴定事实的做法是草率的, 而且也错误的。

4.3 休克的法医学意义

通过上述分析, 笔者认为:休克的“临床医学诊断”不等于休克的“法医临床学诊断”, 休克的“法医临床学诊断”直接决定着休克的“法医临床学鉴定结论”, 而休克的“法医临床学鉴定结论”又决定着“案件的性质”。

摘要：休克是临床医学和法医检验鉴定中常见的、危害性较大的一种综合征。虽然, 2者对休克的认识有共同的理论基础, 但由于出发点不同, 侧重点不一, 因此, 对休克的诊断和确诊标准不尽相同。本文从休克的基本内涵入手, 通过对休克病理、生理过程的分析, 结合司法案例, 笔者认为:休克的“临床医学诊断”不等于休克的“法医临床学诊断”, 后者直接决定着休克的“法医临床学鉴定结论”, 休克的“法医临床学鉴定结论”决定着“案件的性质”。

关键词：休克,法医学意义,案件性质

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1988∶157～159.

[2]吕树森.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1987∶85～89.

[3]第十届全国人民代表大会常务委员会第二十二次会议通过.《中华人民共和国刑法修正案 (六) 》.《中华人民共和国刑法》第95条 (三) .第二百三十四条.

外伤后脑梗死的法医学鉴定探析 篇8

关键词：外伤,外伤后脑梗死,鉴定

外伤引发的脑血管腔狭小或堵塞是形成外伤后脑梗死的根本因素, 它是指患者头部或颈部受伤之后导致脑组织部分缺血而引发的部分性坏死。导致脑梗死的原因很多种, 如果是脑深穿支动脉与动脉分支出现堵塞而导致的脑深部小软化灶, 则称作为脑腔隙梗死[1]。文章主要分析外伤后脑梗死法医鉴定探析的相关问题, 具体综述如下。

临床资料

本次探究中的患者都是有过明确的头部或是颈部创伤史。做CT之后通常表现为缺血性腔隙性脑梗死。年龄18~65岁, 平均27 岁。男28 例, 女17 例。过去有高血压患病历史15 例, 有冠心病史8例, 其中已死亡6例。

患伤种类:对所车祸受伤10 例, 被钝器致伤8例, 摔倒患伤27例。

鉴定状况:对所探究的患者, 排除已死亡的患者。遵循相关的病例和CT或者其他影像资料, 结合患者过去的患病经历以及治疗之后的恢复状况分析, 经过严密的鉴定:受重伤30, 轻伤15例。

辅助检查:CT扫描一般呈现扇形或者三角形, 在呈现图形的边界上有模糊的, 也有清晰的, 密度也不同。该位置与范围是和血管阻塞的供血区域一样的, 一部分的病例呈现在低密度的三角形或扇形的梗死区域中, 出现不常规的高密度影, 脑部扫描从开始到确定诊断结果的时间一般2~13 d[2]。

脑梗死分类与发病原因

根据导致脑梗死的原因, 我们把它们分为病理性脑梗死与外伤性脑梗死, 病理性脑梗死是在患者脑部的动脉系统中的血栓与动脉粥样硬化的形成而促使动脉管腔间变得狭窄、堵塞, 引发了患者动脉提供血液的区域区域性的组织上的坏死[3]。经探究表明过去患有颅脑外伤的患者不是最直接导致脑梗死的因素, 一般过去患有高血压、冠心病、高血脂、脑血管相关疾病的患者患有脑梗死的几率是很大的。患病之前, 患者常常有头晕、头疼、肢体的基本感觉麻木、言行有障碍或是记忆力减退等现象, 当患者处于睡眠、减慢或增加血流速或黏稠度、降低血压的状况时, 很容易引发其病[4]。常常发病在病变了的血管周围, 梗死的范围会很大, 治愈能力是很差的, 常常会留有一系列严重的后遗症, 影响了患者的身体健康。外伤后的脑梗死常常发病在基底节区, 基底节区供血的区域动脉分支呈现三角形状态, 如果头部受到外部创伤时, 头部或颈部突然做伸展运动, 就会造成脑组织和颅底部有移动现象, 在外力作用下, 头部或者颈部血管被牵引弯曲, 造成血管壁受损或者血管内膜受损[5]。一种层面是直接造成创伤性血栓, 另一种层面是引发血管痉挛, 它可以进一步促发血栓, 危及患者的生命。由于血管受损、痉挛或者形成血栓, 造成缺血, 受损的血管壁可以经过一段时间形成血栓的位置。如果血栓部位逐渐扩大或者血栓脱落, 就会导致脑梗死。

受伤关系与受伤程度的鉴定

外伤后的脑梗死的引发与脑受损的程度是不成正比的, 故而引起关注。所以说外伤后的脑梗死不是一定形成于重度的颅脑的受伤当中, 在轻度的闭合性质的颅脑受损当中也很多见。对于评估外伤后的脑受损, 遵照干预后的状况以及原发损害的情况, 细致地去分析, 全面去评估。医疗人员要明白了解患者脑梗死和外部受损的相关性, 判断关系大小。当外部创伤的参与程度只是作为病症的引发因素或是辅助的因素之时, 外部创伤的参与程度很小, 一般13%~25%, 这种情况下就不能遵照2013 年“两院三部”《人体损伤程度鉴定标准》来评估受伤的程度, 只适合作为因果关系来评估。当外部受伤的参与程度超75%甚至达到100%时, 可以直接遵照《人体损伤程度鉴定标准》来评估损伤程度。如果干预得好, 并且没有神经系统之类的后遗症, 就评估为轻伤1 级, 如果治疗的结果不好, 有严重的后遗症, 有明显的神经症状及体征, 则评估为重伤2 级。和相关的临床一样, 相关的法医对于外部受伤和脑梗死的相关性的一系列问题有了一定的认识, 因为一般引发脑梗死的原因一般都来源于自己本有的疾病, 例如:高血脂和血压、慢性酒精中毒、动脉粥样硬化脑动脉炎、脑动脉病变等, 引发外部受伤的原因没有得到一定的关注, 不够重视其因素, 受损害的、没有血肿的颅脑闭合, 常常容易被相关人士认为是脑挫伤导致的。如今CT技术变得普及, 而且技术也日益完善, 外伤后的脑梗死才找到了根本的证据, 外伤性脑梗死这一词被广泛应用起来[6]。虽然如今的CT技术已经很完善了, 但是当鉴定外伤后的脑梗死之时, 仍然要谨慎。医疗人员要在细致了解、掌握、判定标准的基础上, 对患者进行脑部CT的相关扫描和脑血管造影来确定判定脑梗死, 判定脑梗死和损害有无直接或者间接的因果关系。如果患者外部受伤参与度达到75%, 且病情较重, 出现脑梗死, 伴神经系统症状和体征, 就应该判定为重伤二级;如果脑梗死病情比较轻, 又没有特别的临床病症, 就应该考虑判定该患者为轻伤一级; 如果被判定的患者的年龄比较大, 患者曾经患有动脉硬化、 高血压、高血脂等经历, 头部或者颈部被外界撞击的力量比较小, 受到伤害比较轻, 就根据每个人不同的病症, 给予不同的判定结果。

讨论

外伤性的脑梗死在生活中是很少有的。如今随着脑血管造影、CT或是MRI等的普及应用, 医疗人员也对外伤性的脑梗死有了更多的认识。判定脑梗死的依据有很多种, 如:头部曾经受到外部创伤都为闭合性颅脑受损, 外部受损与出现脑症状之间有24 h内的间隔期, 48 h可以达到高峰, 少部分患者在伤后的两周之后等。所以, 要探究外伤后脑梗死的法医鉴定, 应从多方面探究, 让医护人员准确了解临床资料、脑梗死分类与发病原因以及损伤关系与损伤程度的鉴定, 才能对于判定患者的损伤程度有着一定的准确性, 值得应用与发展。

参考文献

[1]李伟.23例外伤性脑梗死的临床法医学鉴定分析[J].中外医疗, 2013, 32 (20) :3-5.

[2]徐红平.外伤后脑梗死法医学鉴定探析[J].中国法医学杂志, 2012, 27 (11) :94-96.

[3]杨龙云, 张志刚.颈内动脉血栓形成致脑梗死死亡鉴定1例[J].中国法医学杂志, 2011, 26 (4) :343.

[4]宋建兵, 胥紫轩.颈部刀刺伤后颈内动脉血栓形成致脑梗死死亡1例[J].中国法医学杂志, 2014, 29 (3) :293-294.

[5]谈山峰, 方芳, 陈兵, 等.脑疝后脑梗死预后因素分析[J].海南医学, 2014, 25 (3) :400-402.

冠心病猝死的法医学鉴定 篇9

冠心病是冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)的简称,是指狭窄性冠状动脉疾病引起的心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病(ischemic heart disease)。冠心病猝死,又称冠状动脉性猝死(sudden coronary death),是指由冠状动脉疾病引起的出乎意料的突然死亡。冠心病猝死是心脏性猝死(sudden cardiac death)中最常见的一种。成年男女均可发生,但男性明显多于女性。近年来冠心病猝死的发生有年轻化的趋势。

二、冠心病猝死的诱因

一般冠心病猝死者发病时有明显诱因,常见的诱因有:劳累过度、体力活动增加、情绪激动、争吵、斗殴、精神紧张、惊吓、外伤、饮酒、感冒受凉等。其中争吵、打架受伤过程中发生的猝死,常使人怀疑为外伤死亡而引起法律纠纷。如某男,44岁,一日上午9时20分与人争吵过程中头左颞部被打一拳,当时脸色变白,冒冷汗,即刻送医院治疗。中午10时20分在门诊室突发心慌、情绪不稳、肢体抽搐,随即死亡。家属怀疑被拳击而死。尸检见冠状动脉左前降支粥样斑块病变,并发斑块内出血,除左颞部有皮下及肌间轻度出血外,未见明显损伤,鉴定为冠心病猝死,拳击头部为诱因。

三、冠心病猝死病例尸检注意事项

冠心病猝死病例尸检时应遵循全面系统解剖的原则,检查各个器官组织的病变,重点注意心脏及冠状动脉的检查、并做好记录。

(一)取出心脏

将心包切开后用左手倒提起心脏,剪断主动脉、肺静脉、肺动脉及上、下腔静脉,要留足血管断端的长度,取出心脏。

(二)心脏外表的观察与测量

注意观察心脏有无损伤、出血、梗死、室壁瘤及注射针眼,并称重,触摸质地。心脏扩张时,心尖变钝;心肌变性、坏死时质地变软。

(三)剪开心脏

通常顺着血流方向分四步剖开心脏。第一步,用剪刀在上下腔静脉口间经过右心房后外侧缘直线剪开;然后用手指探查三尖瓣口有无狭窄、栓塞。接着用长尖刀自右心房经右房室口伸至右心室尖端,沿右心缘将右心室切开。第二步,用剪刀从右心室尖端,沿着前室间沟右侧1cm处将右心室前壁剪开,直入肺动脉。第三步,剪开两对肺静脉口,检查左心房及二尖瓣有无狭窄病变,再用长尖刀从左心房经左房室口伸至左心室尖端,沿左心缘将左心房切开。第四步用剪刀自左心尖端,沿着前室间沟左侧1cm处将左心室前壁剪开,至左心耳右缘,剪开主动脉。

另外,还可用横切法来切开心脏,即在冠状沟与心尖的中间作横切面,从而显露左右心室腔、心室壁、室间隔及前后纵沟中的冠脉血管。接着,在该切面的上下再作数个与之平行的横切面。这样可清楚显露心室腔、左右心室壁和室间隔的厚度,便于检查各种心肌病和观察心肌梗死的大小范围。

(四)检查心外膜

当窒息、败血症、血液病等时心外膜可见出血点。急性炎症时心外膜有浆液、纤维素、血性或脓性物外渗。慢性心包炎时心包脏、壁两层粘连,明显增厚,严重时心包腔闭塞。还要注意刺创、枪弹创等外伤的形态特征,要与濒死期抢救所致心脏注射针眼相区别。

(五)检查心肌

正常心肌呈棕红色。呈黄色时为心肌脂肪变性,用苏丹Ⅲ染色,呈橘红色。呈黄白色或灰白色时多为心肌梗死,周围可见有出血带。心肌梗死以左室前壁及室中隔前部较多见。

(六)观察心内膜

大出血、磷中毒、血液病时可见心内膜下出血斑。临死前做过心脏按摩者也会见心内膜下广泛出血,应与病理性出血区别。注意检查各心瓣膜周径、厚度、粘连、赘生物及腱索增粗、缩短等情况。

(七)检查冠状动脉

注意观察冠状动脉开口的部位、数目和大小,有无畸形,是否狭窄。同样要观察各冠脉主要分支分布情况,管壁是否增厚,管腔是否狭窄及其程度,腔内有无栓塞等病变。

(八)检查心传导系统

部分猝死案例心传导系统的检查相当重要,应取材检查。取材方法主要有横切和纵切两种。横切法是指与窦房结、房室结的长轴互相垂直来切,纵切法是指与窦房结、房室结的长轴互相平行来切。横切法容易切取到窦房结,房室结组织,这样有利于观察血管的病变;纵切法可在同一切片上观察到窦房结,房室结的头、体、尾,便于观察结细胞的长轴结构,从而更好地显示其病理改变。

四、冠心病猝死的鉴定要点及其注意事项

当死者生前有冠心病史,曾有典型的心绞痛、心肌缺血或梗死的心电图,心肌酶谱的改变,尸检见重度冠心病病变,见冠状动脉有形成的新鲜血栓、斑块内显著出血、大面积心肌梗死、后室间隔穿孔、乳头肌断裂、甚至心脏破裂,可以明确诊断为冠心病猝死。但在法医检验鉴定实际工作中,大多不能全部存在以上条件,此时我们对冠心病猝死的鉴定仍提倡采用排除法。(1)首先我们要经过全面系统的尸检,要结合案情调查及现场勘查,同样要进行理化检验和毒物化验,以此排除各种暴力性死亡,尤其是扼死、电击、中毒等病理形态学改变不明显的心、脑机械性致死;(2)排除人类自然疾病引起的猝死,如病毒性心肌炎、病毒性脑炎等;(3)冠状动脉至少要有一支或一处Ⅱ级以上粥样硬化斑块病变;(4)死前症状、体征和死亡经过必须要符合冠心病的临床表现和猝死的特点。如果完全符合以上所列四点,也可明确鉴定为冠心病猝死。否则我们只能做出非肯定性的、推断性的鉴定结论。

当遇有两种以上死因情况同时存在时,我们应注意区别先后、主次、因果、直接或间接等关系,分析鉴定何为主要死因,何为次要死因、辅助死因或诱因等。特别是当案情或现场提示有暴力死可能性时,冠心病猝死的鉴定应该更加慎重。要知道通常通过尸检排除暴力死,一般不可能完全做到。有些智力型犯罪分子很可能采用非常隐蔽的杀人手段,使我们由于受到干扰、误导而误诊或漏诊。如既有损伤又有冠心病存在时,显著且能致命的机械性损伤可能是真正的死因,虽然有时冠心病的病变程度很重。而当损伤显著轻微不足以致命,冠心病病变却能达到致死的程度,则要分析损伤与冠心病发作的时间关系,当受伤后冠心病很快发作,该损伤可视为冠心病猝死的诱因;当损伤本身轻微又无其他并发症,且受伤后较长时间(一天以上)冠心病才发作,则很难将损伤与冠心病发作同死亡联系在一起,此时可以说冠心病猝死与损伤无关;当损伤和冠心病的程度同样严重时,这时鉴定非常困难,可能是两者共同作用导致了死亡。通常来说,如果损伤失血较多或致使血压显著下降,这样不仅容易促使冠心病急性发作,而且在死亡发生上也起到了相当作用。当存在同一病例在不同器官组织检出多种病变,则应综合分析,审慎考虑诊断。在排除其他死因的情况下,应优先考虑重要器官的严重可致死的病变为死亡原因。

参考文献

[1]赵晓杰等.冠心病合并冠状动脉血栓猝死的法医病理学特征[J].法医学杂志,2011(6).

浅谈耳廓缺损的法医学鉴定 篇10

耳廓损伤根据损伤机制可分为钝性外力损伤如:咬伤、撕扭伤、挤压伤, 锐器损伤:如砍伤、刺伤, 还可见于火器及冻伤等。锐器及撕扭所致的耳廓缺损及全耳撕脱由于耳廓再植技术的普遍应用已经少见。日常活体鉴定中主要以钝器及火器损伤所致的部分缺损较为常见。钝器伤中以咬伤最为多见, 由于咬伤后创缘不规则, 对于如何准确的把握缺损面积带来了困难。

二、耳廓损伤《人体损伤程度鉴定标准》条款

5.2.2k) 耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积50%以上;5.2.3j) 耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积30%以上;5.2.4l) 耳廓创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上;5.2.4m) 耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积15%以上;5.2.5f) 耳廓创。附录B.2.2容貌毁损重度: (3) 外耳缺失;中度: (3) 耳廓部分缺失。

三、耳廓缺损的类型

根据耳廓缺损的检验方法将耳廓缺损的类型分为:一侧耳廓缺损, 双侧耳廓均缺损。

四、检验方法

(一) 拍照对比法

拍照是左右耳对比的前提条件, 如何照出对称的左右耳是对比鉴定的关键, 首先要将照相机及被拍照人的位置固定好, 选用放射科使用的头颅固定仪, 将头颅固定不变动, 在双耳耳屏前及耳垂下分别加比例尺, 再分别从左、右两侧45°位置进行拍照, 照片怕好后在现场指纹处理系统中将两张照片上的比例尺调节到等长, 再将调整好等大的耳廓分别打印在坐标纸上进行计算比对, 坐标纸精确到平方毫米。

(二) 捺印对比法

在健侧耳廓的突出部位及外耳轮部位涂抹印泥, 将耳廓的轮廓捺印在纸上, 在捺印过程中尽量将外耳轮展平以取得最大的面积, 再将捺印的轮廓对照耳廓进行修改调整, 将修改后的耳廓用复写纸复印到坐标纸上。同种办法将缺损耳廓的面积复写到坐标纸上。计算两耳在坐标纸上的面积, 再推算出缺失的耳廓面积。

(三) 双耳缺损可分为两种类型

一类是双耳缺损不在同一位置, 可参照以上两种方法相互补充, 计算出健全的耳廓面积, 在进行缺损面积的计算。另一类双耳缺损, 且缺损部位重合, 不能依靠对耳提供完整的耳轮廓是鉴定中的难点, 被鉴定人必须提供伤前暴漏双耳的照片, 结合正常耳廓的解剖特征, 在坐标纸上描绘出健全的等大耳廓, 再用捺印对比法进行缺失耳廓面积的计算。

五、法医检验鉴定注意事项

(一) 《人体损伤程度鉴定标准》中所指的耳廓离断、缺失或挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积的50%、30%、15%, 是指该损伤耳廓与损伤前健耳相比较计算耳廓离断、缺失或挛缩畸形的面积, 因此在鉴定时, 被鉴定人要提供损伤前能暴漏双耳的照片进行参考, 在排除双耳畸形的前提下, 用健侧的耳廓面积推断损伤耳廓健全的面积。在实践中最常见的耳廓畸形为小耳及副耳, 在鉴定过程中应当以被鉴定人伤前非正常耳廓形态为依据。

(二) 由于耳廓特殊的解剖形状, 表面凹凸不平, 鉴定时不能完全依据拍照和捺印的耳廓投影面积进行计算。外耳轮是耳廓最外侧的解剖结构, 单纯的外耳轮缺损其投影面积并不缩小, 但对容貌的影响却很大, 因此在鉴定时还应当将卷曲的外耳轮展开后的面积计算在内, 综合鉴定。

(三) 因为耳廓特殊的解剖结构, 皮下组织少, 大部分以弹性软骨作为支架, 末梢血液循环差, 损伤后治疗不及时极易形成耳廓的化脓性软骨膜炎, 引起软骨坏死, 在外科治疗清创过程中对坏死感染的耳软骨进行去除, 对耳廓又形成了新的“损伤”。在不可避免感染的情况下, 鉴定时一定要以原发损伤为辅, 以继发感染后造成的耳廓畸形为主, 进行鉴定。但是对人为放任引发的感染或可以避免感染的情况下引起的感染鉴定时要以原发损伤为主, 感染造成的畸形为辅。

(四) 耳廓缺损在鉴定过程中应当遵循“损伤后对容貌的影响为主, 损伤时伤情为辅”的鉴定原则。对于不适合或拒绝耳廓缺损修复的, 在损伤后创口已愈合、结痂已脱落、肿胀完全消除, 进行检验鉴定。对于自体软骨移植进行修复的应在软骨移植耳廓再造术及再造耳廓修整术后六个月至一年进行检验鉴定, 鉴定时以整形后耳廓为依据, 参照正常的耳廓解剖特征, 结合原发损伤, 综合鉴定。由于整形后耳廓的与正常耳廓的形态结构有一定的差异, 差异明显的按照耳廓畸形的面积进行鉴定。整形效果较好, 与正常耳廓形态无太大差异, 鉴定时参照瘢痕长度进行检验。对于假体修复术的应当以损伤后耳廓缺损为主, 参照假体修复后的耳廓为辅进行检验鉴定。对于锐器及撕脱损伤后再植成功的按创口长度及斑痕长度进行检验鉴定。

参考文献

[1]顾晓松.人体解剖学[M].第2版.北京:科学出版社, 2006:260