法医学经典案例分析

第一篇：法医学经典案例分析

法医学案例分析和感想

一、案情摘要

1988年5月31日零时许，郭庆玲(女，8岁)，因“阵发性脐周疼痛”由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为“肠虫症”，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5%颠茄合剂l00ml，4.8%新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其“多喝点”后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。

早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。早10时左右患儿颜面潮红。晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。6月1日晨5时50分测体温38.2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，(6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿)。(摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历)。

1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留;双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色

泡沫状液体，肺切面边缘外翻。组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。鉴定结论“郭庆玲系颠茄合剂中毒后并发肺炎死亡。”

l988年9月24日经××省医疗事故鉴定委员会鉴定结论为：颠茄中毒后在抢救过程中并发了肺炎，导致死亡的直接原因是肺炎，不属医疗事故。

二、分析意见

受××市中级人民法院委托，我们审阅了全部的案卷材料，并复查了11张组织学切片，现将有关问题分析如下：

(一)关于郭庆玲的死因问题

郭庆玲从5月31日晚零时45分入院至早7时孙××医师查房时，几乎未服颠茄合剂(见中级法院案卷，孙××谈话笔录)，而到下午6时许，已将100mI颠茄合剂全部服完。即患儿于11小时内服完几乎100ml颠茄合剂(三日量)，足以引起中毒。5月31日上午10时左右患儿额面潮红，下午7时30分出现烦燥，谵语，视物不清，10分钟后出现抽风，双瞳孔散大，光反应迟钝，血压115/95mmHg，心率l00次/分，符合典型颠茄合剂中毒症状和体征。在中毒后抢救过程中出现肺炎、肺水肿，这在胸透及尸体解剖时均已证实。患儿是以“阵发性脐周疼痛”为主诉就诊，病历中末发现患儿在服药前存在呼吸系统疾病的证据，正是因为中毒才使肺血循环紊乱而出现肺水肿，同时毒物(颠茄合剂)抑制呼吸道粘膜分泌，使肺局部抵抗力下降，肺泡中的蛋白液体的渗出，又为细菌的繁殖生长提供了良好的环境，加之在抢救过程中气管插管，增加了肺部感染的机会，终致肺炎。由此可见，没有中毒也就不会发生肺炎，肺炎是颠茄中毒后的并发症，中毒是患儿死亡的主要死因。

(二)关于郭庆玲腹疼的原因

在解剖中发现：距回盲部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的向肠壁一侧突出的带有手术缝线的憨室，其内有食物残渣存留，说明腹疼原因是因为回肠憨室，而非肠虫症。临床诊断错误。

(三)关于郭庆玲颠茄中毒原因的分析

患儿郭庆玲在误诊为肠虫症的情况下，第一次用颠茄合剂后，腹疼不止。5月31日查房时，大夫嘱其“多喝点”。颠茄合剂属剧药，有一定的极量，大夫没有说明究竟能多喝多少。加之护士交接班不清，又让重取了一瓶颠茄合剂。这样就可能导致了缺乏医疗常识的郭泅光误解为开这么多药就该多吃，以致在约11小时内将近l00ml颠茄合剂全部服完。患儿在过量服药的过程中出现了面红，口渴等中毒症状，但这11小时内竟无医生、护士巡视病房。以致不能及时发现，及时停服，及时解毒治疗，直至严重中毒才行抢救。

对剧、限药物本应按每次服用量分次发给住院病人，而该病区一次发给三日量的颠茄合剂，更有甚者，竟一日两次发给三日量的药(计6日量)。对急诊患者应加强巡视，而该病区大夫在早查房嘱多喝点颠茄合剂后，全天竞无人巡视，说明医院管理制度不正规，不严格;也说明了医务人员责任心不强，以致发生了不该发生的中毒事故。遵照国务院1987年6月29日所发“医疗事故处理办法”第二条规定，鉴定认为，此案已构成医疗事故。

(案例分析者：西安医科大学法医学系刘明俊) 在课堂上看了许多的图片，懂得了许多死亡的定义与迹象，那些死者的图象实在是残不忍睹啊。在看过的电视剧里面，警察局里新到的法医第一次看见现场时候都会恶心的吐出来，原本不明白为什么，想不通啊，有那么恐怖吗?现在看了那些图片，才理解了他们的心情。我对法医们更是升起一股敬佩之情!!

记得很久以前看《C.S.I.犯罪现场》时，男主角说了法医学由来的故事，而最后的解答竟是公元1247年中国人宋慈所著的《洗冤集录》。从一个金发碧眼的洋人口中说出中国古代的人物，心中有一种莫名的感动，那个叫“宋慈”的法医，很自然地成了我的偶像。

后来，我从网上下载了全本的《洗冤集录》，和偶像开始了一段纯精神的交流，我逐渐读懂了他写的每一个字。略显滞涩的文字背后，是他挣扎但不绝望的内心。而从《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法医”这个职业。在南宋，那样一个浮花浪蕊的年代，法医的职业使他如此卓而不群.面对尸体，他的执著、清醒与坚定让我为之动容„„他就是为尸体而生的。

如果时空倒转、轮回，能让我和宋慈在某一时刻相遇，我只想问一句：在那个时代，你做“法医”开心吗?有一句罗马谚语是这样说的，“有证据证明的才是存在的”，可能是现代证据学中“疑罪从无”的原始描述，而在漫长的中国封建时代，一直奉行的是“疑罪从有”的潜规则，冤狱的产生遂成为不可避免。宋慈的思想是靠近现代证据学的思维的，《洗冤集录》起到了里程碑的作用。

“洗冤”就是“还无辜者以清白”，宋慈认为这是他义不容辞的责任，这种责任无法逃避，因为人命重于天。他撰写《洗冤集录》书的初衷是让有关人员避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有杀权，有先斩后奏的权力，而宋慈没有。他所拥有的只是一颗坚定、执着的心。可以说，我对法医学的兴趣最初便是始于对宋慈这个人的崇拜。

感谢老师给我们上了这门课，使我加深了对法医学的认识。从这门课中，我认识到了现代法医学体系是如此的发达。将来的我也许会成为一名法医，而这门课便是我的启蒙课。

我是学经济的，对医学是没有什么了解的，两个学科之间距离也着实隔得很远。当时我选择这门课主要是因为好奇。医学世界是复杂和神秘的，而法医更是其中最神秘的。法医是如何工作的?法医学研究什么?案件是怎样一步步水落石出?也许等我大学毕业就再也没有机会碰触到这些领域，好奇心催使我选择了这门公选课。

课程中，我看到了造成机械性损伤的各种工具，从刀、剑、锯子、榔头，到冲气钻、切割机，工具一件比一件凶残，案情一件比一件发指。看到那些触目惊心的作案工具，我的心情异常沉重。仇杀、情杀、凶杀，每一个“杀”都是一个宝贵的生命，因财、因色、因仇，每一个“因”都走向了一条不归之路。我看到的不仅仅是一件件残留血迹的冰冷凶器，更不仅仅是一历历凶残的画面，摆在我面前的，是泯灭的人性，是对生命的践踏。也许镜头充满了血腥，让人感到不适，甚至恐怖。但我以为，恐怖的不是案件照片，恐怖的是那血淋淋的现实。

课程中，我看到人的脆弱。溺死、坠死、缢死、掐死、勒死、憋死等等10多种，专业的词汇我记得不多，但是那是我在一节课当中听到的最多的死法。这让我触动很大，一个人要结束自己的生命实在太容易了，而正是它太容易失去让我备感珍惜。看到那些上吊死亡的人微露的舌头，我在慨叹!看到那些溺毙身亡的人那化成手套状的手，我在痛惜!我慨叹，我慨叹为什么每一天都有像他们这样的人这么想不开!我痛惜，我痛惜为什么他们抉择最终选择了逃避。

对于我们这些医学的门外汉，通过课程，我了解了尸斑、尸僵的原因和特点，机械性损伤的特点，什么是猝死，什么是体位性窒息，如何作法医鉴定。这些只是法医学博大精深的一小部分，而我们对这一小部分的了解也只达到走马观花的水平。但学习的过程中，课程让我对生命和人性进行了深一步的思考。

法医，无法让他们的“病人”苏醒，然白真相于天下，让逝者得到最后的尊严。

法医，无法劝止那些意图轻生的人，然现悲剧于人间，让生者珍惜享有的生命。

这就是我，一个门外汉走近法医学的体会。

第二篇：法医学案例分析心得体会

法医学的内容

法医学的内容主要有： 死亡与尸体现象。讨论死亡概念、死亡过程和死亡分类;研究死亡诊断标准;鉴别真死和假死;研究死后尸体在内外因素作用下发生的一系列变化，包括早期尸体现象(肌肉弛缓、尸冷、局部干燥、尸僵、尸斑、组织自溶)、晚期尸体现象(尸体腐败、干尸、尸蜡、泥炭鞣尸、霉尸、白骨化)以及昆虫等动物对尸体的毁坏;推断死亡时间等。

各种机械性窒息的发生机制、征象、后果和检验方法。如对缢死、勒死、扼死、闷死、压迫胸腹部所致的窒息死、异物堵塞呼吸所致的窒息死、溺死进行鉴别;研究各种机械性窒息的作案方式。

机械性损伤的分类、形成机制。讨论钝器、锐器、火器损伤的基本形态、损伤后果、致死原因;阐述各种徒手伤、器械伤坠落伤、交通工具所致损伤、咬伤、切创、砍创、刺创、剪创以及枪弹创和爆炸伤的特点和鉴定要点;鉴别生前伤与死后伤;推断致伤物;判断打击次数、打击顺序和方向;推断伤后经过时间;确定损伤性质(他杀、自杀意外事故、灾害事故)。

高温、低温、电流或其他物理因素所致的损伤和死亡。讨论烧死、烫死、冻死、电击伤、雷击伤的机制和征象，鉴别生前烧伤(死)与死后焚烧。

各种毒物的性状、毒理作用，毒物进入体内的途径和代谢过程，中毒症状，病理改变。中毒量和致死量，毒物检验方法和预防措施。

各种猝死与自杀、他杀引起的突然死亡。

性功能的生理和病理状态。讨论强奸、猥亵、性变态行为的作案方法和手段，及人身检查和鉴定标准。研究妊娠和分娩，确定受精时间和妊娠期间。研究堕胎、杀婴的方法，后果和法律责任。

各种人体组织、体掖、分泌物、排泄物及其斑迹的种属、红细胞型、白细胞型、血清型、酶型以及遗传基因纹(DNA指纹)、基因频率分布的理论和检验方法;出血部位、出血量和出血时间;亲子鉴定的理论和方法。

法医人类学的个人识别。根据骨骼、牙齿、毛发推断人种、性别年龄、身高、职业特点、面貌特征，确定无名尸及碎尸的身源;研究如何根据颅骨复原生前面貌，以及将颅骨与嫌疑人相片重合以确定是否同一个人等。

他杀、自杀他杀伪装自杀、自杀伪装他杀的特点和规律。研究自伤他伤的规律和损伤程度鉴定;研究诈病(假装或夸大病情)、造作病(或自残)的特点和规律以及检验和鉴定方法。 医疗事故的鉴定、医疗工作中的刑事和民事责任。分清医疗事故和医疗差错及医护人员应负的责任，帮助医疗机构提高质量，促进医学科学的发展。

法医学的尸体检验方法和步骤研究。研究无名尸体检验、碎尸检验、重大灾害事故尸体检验、挖掘尸体检验的特殊方法和技术。

活体检验的各种方法和技术，确定相应的鉴定标准。 涉及法律的其他医学问题。如研究违法或犯罪行为与精神病态的关系，精神病人违法或犯罪后的责任能力鉴定等等。

我的心得

以前曾看过《鉴证实录》、《少年包青天》和《大宋提刑官》，超级喜欢主人公的思维方式，他们聪明的脑袋总是可以找到案件的真相。处于对剧情里的法医(验尸官)的崇拜，我对法医这个职业很是感到兴趣，当看见可以选修《简明法医学》这门课程时，我毫无疑虑的选择了它。这门课让我初步的认识了现代法医学，知道了法医学的发展历史、主要的研究内容等等。原以为法医只研究尸体，现在才明白法医的研究对象还包括活人等，而它的内容也不仅仅局限于验尸。

在课堂上看了许多的图片，懂得了许多死亡的定义与迹象，那些死者的图象实在是残不忍睹啊。在看过的电视剧里面，警察局里新到的法医第一次看见现场时候都会恶心的吐出来，原本不明白为什么，想不通啊，有那么恐怖吗?现在看了那些图片，才理解了他们的心情。我对法医们更是升起一股敬佩之情!!

记得很久以前看《C.S.I.犯罪现场》时，男主角说了法医学由来的故事，而最后的解答竟是公元1247年中国人宋慈所著的《洗冤集录》。从一个金发碧眼的洋人口中说出中国古代的人物，心中有一种莫名的感动，那个叫“宋慈”的法医，很自然地成了我的偶像。

后来，我从网上下载了全本的《洗冤集录》，和偶像开始了一段纯精神的交流，我逐渐读懂了他写的每一个字。略显滞涩的文字背后，是他挣扎但不绝望的内心。而从《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法医”这个职业。在南宋，那样一个浮花浪蕊的年代，法医的职业使他如此卓而不群.面对尸体，他的执著、清醒与坚定让我为之动容„„他就是为尸体而生的。

如果时空倒转、轮回，能让我和宋慈在某一时刻相遇，我只想问一句：在那个时代，你做“法医”开心吗?有一句罗马谚语是这样说的，“有证据证明的才是存在的”，可能是现代证据学中“疑罪从无”的原始描述，而在漫长的中国封建时代，一直奉行的是“疑罪从有”的潜规则，冤狱的产生遂成为不可避免。宋慈的思想是靠近现代证据学的思维的，《洗冤集录》起到了里程碑的作用。

“洗冤”就是“还无辜者以清白”，宋慈认为这是他义不容辞的责任，这种责任无法逃避，因为人命重于天。他撰写《洗冤集录》书的初衷是让有关人员避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有杀权，有先斩后奏的权力，而宋慈没有。他所拥有的只是一颗坚定、执着的心。可以说，我对法医学的兴趣最初便是始于对宋慈这个人的崇拜。

感谢老师给我们上了这门课，使我加深了对法医学的认识。从这门课中，我认识到了现代法医学体系是如此的发达。将来的我也许会成为一名法医，而这门课便是我的启蒙课。

我是学经济的，对医学是没有什么了解的，两个学科之间距离也着实隔得很远。当时我选择这门课主要是因为好奇。医学世界是复杂和神秘的，而法医更是其中最神秘的。法医是如何工作的?法医学研究什么?案件是怎样一步步水落石出?也许等我大学毕业就再也没有机会碰触到这些领域，好奇心催使我选择了这门公选课。

课程中，我看到了造成机械性损伤的各种工具，从刀、剑、锯子、榔头，到冲气钻、切割机，工具一件比一件凶残，案情一件比一件发指。看到那些触目惊心的作案工具，我的心情异常沉重。仇杀、情杀、凶杀，每一个“杀”都是一个宝贵的生命，因财、因色、因仇，每一个“因”都走向了一条不归之路。我看到的不仅仅是一件件残留血迹的冰冷凶器，更不仅仅是一历历凶残的画面，摆在我面前的，是泯灭的人性，是对生命的践踏。也许镜头充满了血腥，让人感到不适，甚至恐怖。但我以为，恐怖的不是案件照片，恐怖的是那血淋淋的现实。

课程中，我看到人的脆弱。溺死、坠死、缢死、掐死、勒死、憋死等等10多种，专业的词汇我记得不多，但是那是我在一节课当中听到的最多的死法。这让我触动很大，一个人要结束自己的生命实在太容易了，而正是它太容易失去让我备感珍惜。看到那些上吊死亡的人微露的舌头，我在慨叹!看到那些溺毙身亡的人那化成手套状的手，我在痛惜!我慨叹，我慨叹为什么每一天都有像他们这样的人这么想不开!我痛惜，我痛惜为什么他们抉择最终选择了逃避。

对于我们这些医学的门外汉，通过课程，我了解了尸斑、尸僵的原因和特点，机械性损伤的特点，什么是猝死，什么是体位性窒息，如何作法医鉴定。这些只是法医学博大精深的一小部分，而我们对这一小部分的了解也只达到走马观花的水平。但学习的过程中，课程让我对生命和人性进行了深一步的思考。

法医，无法让他们的“病人”苏醒，然白真相于天下，让逝者得到最后的尊严。

法医，无法劝止那些意图轻生的人，然现悲剧于人间，让生者珍惜享有的生命。

这就是我，一个门外汉走近法医学的体会。

第三篇：9例小脑出血猝死的法医学分析

【关键词】小脑;出血;猝死

【中图分类号】d919.

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01一oo59—0

2国内外报道小脑出血的发生率约占全脑出血的

3%一12%，一般认为占10%左右。[11小脑出血有约20%

发生猝死。[21为进一步探讨其出血病因和猝死机制，现

将

我们检案所见9例分析报告如下。

材料和方法

收集本教研室小脑出血猝死者共9例对其脑标

本均做全面详细复查，并在其出血部位及附近取材，

石蜡包埋，切片后he染色镜下观察。

结果

9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料见表

1表1 9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料

【作者简介】蒋艳伟(1980～)，男。现为华中科技大学同济医学院法医学系2005级研究生。主要研究方向为法医病理学。tel：13018030225;e—mail

fyjyw2oo2@yahoo.corn.(31

1· 6o ·

讨论

小脑出血，叉称自发性小脑出血。是指出血原发

于小脑，而不包括外伤、肿瘤、感染、中毒等引起的出

血。⋯临床上最常见的出血原因是高血压动脉硬化，其

次是血管畸形和动脉瘤。本文9例，以血管畸形为主

共6例.余3例系高血压动脉硬化所致。

本文9例均起病突然，3例高血压小脑动脉硬化

破裂出血，发病前均有明显诱因.病理检查除发现全

身细小动脉硬化及粥样病变外，尚在小脑出血灶周检

见玻璃样变或纤维素样坏死的血管，因此当多种因素

所致血压升高时，这些病变血管容易破裂出血。6例血

管畸形所致小脑出血中，有4例动静脉畸形。由于动

脉呈静脉化，其内弹力板断裂、稀疏、消失或中层平滑

肌及胶原纤维发育不良，且动脉血可不通过毛细血管

而直接流入静脉。因此其出血在任何条件下都可以发

生。本文6例中有2例发生于睡眠中.推测系因卧位

使颅内静脉压增高，促使原已脆弱的管壁破裂所致。[

31本组9例小脑出血部位，6例在半球(左侧3例，

右侧3例)，3例在中线蚓部。出血灶大小不等，其中

2例半球出血延伸至蚓部，1例侵入对侧半球.1例蚓部

出血延伸至两侧半球。5例破人第四脑室并流注其他

脑室系统。6例伴有明显的蛛网膜下腔出血，其中4例

系自第四脑室外侧孔溢出，2例为半球出血直接向蛛

网膜下腔破人所致。9例中脑干及其他脑部均未见原

发性出血。

通过文献复习，综合本组9例所见，作者认为小

脑出血猝死机制主要为：(1)小脑扁桃体疝形成。小脑

出血后，血肿占位和压迫小脑，可使小脑扁桃体进入

枕骨大孔压迫脑干，亦可向上经过小脑天幕裂孔压迫

中脑而影响脑干功能。本组有4例系因明显小脑扁桃

体疝发生猝死。(2)脑室系统出血及梗阻。小脑出血后

血肿易向比较软弱的第四脑室方向破溃，第四脑室和

其他脑室系统的积血迅速压迫脑干或凝血块阻塞脑

室系统致颅内压升高，最终引起脑干的血液循环障碍

或脑干受损，因急性呼吸、循环衰竭而猝死。9例中

5例有明显第四脑室出血，其中4例累及第三脑室。2例

因凝血块阻塞第四脑室造成急性脑积水。(3)蛛网膜

下腔出血。9例中6例有明显的蛛网膜下腔出血。其中

2例既无小脑扁桃体疝形成又未见脑室系统出血。说

明蛛网膜下腔出血后.脑脊液循环障碍或因出血对脑

血管的刺激作用引起脑细小动脉广泛性痉挛，进一步

加重颅内压升高，也是引起猝死的重要因素之一。

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

小脑出血由于发病突然，病情进展快，多数发生

猝死，有的甚至发生在轻微的外伤后，通常容易引起

纠纷，需要进行法医学鉴定。作者认为在小脑出血猝

死的法医学鉴定中应注意以下问题：(1)高血压小脑

动脉硬化破裂出血，起病多在6o岁以上，且多数发病

前有明显诱因，其出血往往位于齿状核及附近。而小

脑畸形血管破裂出血，起病多在10 4o岁。也可发生

于任何年龄，常无任何诱因突然起病，出血部位依畸

形血管发生部位不同而异。(2)排除其他死因的竞争，

特别是当小脑出血量小，而其他部位也同时存在明显

的致死性疾病时，要求根据案情、死亡经过等情况综

合分析，才能做出正确结论。(3)排除外伤所致的小脑

出血，尸检中应仔细观察头部损伤情况.最好能剪除

头发，这样便于对头皮损伤的观察。对于外伤性小脑

出血死亡，应在对小脑进行详细病理检查的基础上.

排除自发性小

脑出血后，才能根据受伤情况做出正确

结论。(4)找到小脑出血的原发性病因，特别是对于隐

性或微小血管畸形的案例，往往因出血将畸形血管完

全破坏或被出血所掩盖，易被忽视.可进行连续切片

检查，有条件的还应进行显微摄影。(5)血管病变与外

伤同时存在时应注意病变与外伤各自的程度以及两

者相互间因果关

系，可以确认的头部外伤与病变血管

破裂出血，往往是间接因果关系。因病变血管本身存

在薄弱环节，且血管破裂受到多种因素的影响，因此

外伤与脑血管破裂出血是否有因果关系就有几种结

果：外伤直接造成血管破裂，外伤诱发或加剧血管破

裂，外伤与血管破裂无关。(6)注意法医鉴定书中应阐

明外伤在小脑出血中的参与度。外力在小脑病变血管

破裂出血的过程中起到多大作用。量化是比较困难

的，无法通过概率值来确认外力在其中的比例，只能

结合外伤史(受伤时间、外伤部位、外伤程度等)和病

理检查结果来判断外力所起的作用。若头部外伤与病

变血管破裂出血相间隔时间过长的如数天、数周则应

谨慎考虑。

参考文献

【1] 王介明.脑血管病学【m】.北京：中国科学技术出版社。2004.371

【2】郑智，李树生，周亦武，等.猝死防治学【m】.北京：中国医药科技出版

社.2004.228

[31郑歪舜.爆发性小脑出血引致青少年猝死【jj.中华神经精神科杂志。

1984，17(2)：114

【4】包朝胜，金利方.颅内血管畸形破裂的法医学鉴定【aj.见：中国法医

学会编.中国法医学最新科研与实践(2)—— 全国第七次法医学术

交流会论文精选[c】.北京：中国公安大学出版社，2004.14

(收稿：2005—07-07;修回：2005—10—12)

第四篇：37例创伤性膈疝的法医学鉴定分析

【关键词】创伤性膈疝;法医学鉴定

【中图分类号】d919.4;r655.6

【文献标识码1 b

【文章编号】1007～9297(2004)03～0226～o

3本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈

疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行

了法医学分析;并对临床诊治及重伤鉴定标准

的修订提

出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影

响进行了讨论，并提出了相应的观点。

资料和结果

濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年

— — 2003年l0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学

鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。

一

、鉴定内容分布情况

37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。

二、年龄分布

37件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。

三、性别、损伤部位及损伤性质分布

37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤

性质分布情况见表3。

表1 案件性质与致伤物

表2 被鉴定人年龄分布

性别 部位

男 女 左侧 右侧

塑 丝堕

开放性 闭合性

例数29(78.4) 8(21.6) 32(86.5) 5(13.5) l2(32.4) 25(67.5)

四、创伤性膈疝复合性损伤分布

创伤性膈疝复合性损伤分布情况(此统计有重复)

见表4。

五、症状和体征

本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主

要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶

心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱

或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健

侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性

损伤，有时出现舟状腹。

六、诊治情况

截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误

诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手

术病人的36.1% ;1例未手术治疗，已半年之久，且活动

自如，ct显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏

均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为：饭量及

体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加

快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表

5。

七、伤后24小时内首次x线诊断情况

伤后24小时内首次x线诊断情况见表6。

表4 损伤情况

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

表6 24小时内首次x线诊断情况

讨 论

创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤

压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后

形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年

根据尸解材料发现的。⋯

一

、创伤性膈疝的分布

本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女

性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出

活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有

关;二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事

不记后果或酒后驾驶等因素有关。

二、创伤性膈疝的致伤工具

膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道

不一。_2 j在美国多数为穿透伤(包括刀伤或枪伤)，仅

10% ～35%为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤

为主，如瑞士reber 1998年报道80% ～100% 为钝器

伤。本文统计显示32.4%为锐器伤;67.5%为钝器伤，

59.5%为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事

故伤后住院病人的5% ，胸部穿透伤的10%。_3 j笔者认

为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或

地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同

的历史时期等因素有关。

三、创伤性膈疝的形成原因

本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，

左侧与右侧的比例为6.4：1，与多数报道基本一致。这

与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。

膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝

性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的

压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈

肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区(childress和grimes，

1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受压，胸腹部复

合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本

组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占45.9% ，此现象

应引起重视。笔者认为，创

伤性膈疝的发生与胸腹部大

面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此

时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，

进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负

压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝

· 227 ·

的重要原因之一。

四、创伤性膈疝误诊的法医学分析

本

组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次x

线未报告的23例，占62.2% ，与报道的放射学误诊率

一般为30%相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术

前确诊9例，占25.3% ，手术探查确诊22例，占59.

5% ，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文献

均报告有部分漏诊和延误治疗，_5 j可见创伤性膈疝的误

诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素：(1)创

伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较

复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊;

(2)l临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔

的胃误诊为血胸;(3)l临床医生对创伤性隔疝认识不足，

对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭

式引流中发现淡黄色液体，这与血胸表现不符，有的引

流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视;(4)

放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被

早期胸片血气胸影像所掩盖。

五、创伤性膈疝的法医学鉴定

(一)损伤程度的鉴定

目前《人体重伤鉴定标准》对创伤性膈疝或膈肌破

裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发

症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相

关标准进行鉴定。笔者建议在《人体重伤鉴定标准》修

订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重

伤标准，对标准进一步规范和细化。

(二)伤残程度鉴定

值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误

诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切

除，脾切除;或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不

张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为

误诊误治等医疗因素的介入，_6 j甚至是医疗事故，才加

重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也

使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学

鉴定人有两种不同观点：一种观点是不管外伤直接造成

的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，

一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗

因素对伤害结果产生的影响不加考虑;另一种观点与笔

者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对

原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴

定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明

医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是

否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。

只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才

· 228 ·

能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对

防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监

督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积

极影响。

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(收稿：2004—03—29;修回：2004—06—29)

第五篇：沈阳医学院经典个人求职简历-word版可编辑(一)

茉莉花求职意向：助理会计师

出生年月： 1990年10月

电话： 政治面貌： 中共党员 电子邮箱： 00000000000000000 0000000000000

教育背景

2010.9-2013.5

2006.9-2010.7 北京理工大学 北京理工大学 商学院 商学院 会计学 会计学 硕士 前10% 本科 前10% 2011.3-至今

• 喀什地区水利局 实习生 在此期间，负责写简讯、收集与整理资料、处理数据与表格等工作，少说、多做、多看的工作风格得到了大家的一致好评。

2010.6-2010.10 第九届喀交会

•

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