医院感染检查标准

第一篇：医院感染检查标准

2014年医院感染管理工作检查标准与评分细则

耒阳市中医医院(2014年)

医院感染管理工作检查标准与评分细则

3

扣分说明：上表所有内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。

重点部门(25分)

6

第二篇：医院感染检查（共）

医院感染检查情况

1月7日，就医疗废物分类、手卫生、职业防护及消毒隔离等几个方面，我科对有关科室进行了抽查，检查情况如下：

一、 检验科：

1. 清洗人员没戴面罩。

2. 生活垃圾中混有损伤性废物。

3. 高危废物经高压蒸汽消毒后无化学监测记录。 4. 请医生熟记医院感染暴发的定义。

二、 胃镜室：

1. 胃镜检查记录和消毒登记记录不吻合。镜子E110257，上午做了7个，消毒登记只有5个。镜子E110263，上午做了8个，消毒登记只有5个。 2. 医疗废物垃圾桶不是脚踏加盖的。

三、 口腔科：

1. 小型压力锅坏，登记混于监测本上。指导建立“存在问题和改进措施记录本。”

2. 浸泡物品太多，建议能高压蒸汽灭菌的物品尽量不要浸泡。

四、 补液室：

1. 未发现废物混放现象。 2. 两个病人之间能做到洗手。

五、 供应室： 1. 有三类监测。

2. 登记整洁但缺乏追踪依据，予以指导登记方法。 3. 有存在问题记录和改进措施。

六、 手术室：

1. 未发现医疗废物和生活垃圾混放现象。 2. 锐器盒盖子未盖紧(盖子与盒子不配套)。

3. 低温蒸汽灭菌器无化学监测记录(塑封纸无发撕下)，记录清楚。有存在问题和改进措施记录。 4. 腔镜有酶洗。

七、 GICU：

1. 有一实习同学在两个病人之间操作未洗手。 2. 未发现医疗废物混放现象。

3. 口腔护理后钳子裸放于治疗车下层。景老师当场予以批评。

4. 请护士长转告医生和护士，要熟记医院感染暴发的定义。护士长自己要熟记空气培养的方法和呼吸机罗纹管消毒的方法。

八、 血透室：

1. 护士正在更换床单位，准备迎接下一批病人。 2. 现在血透液监测在一院南院，每月做一次。 3. 未发现医疗废物混放现象。

4. 叮嘱护士长熟记空气培养方法。医生和护士要熟记医院感染暴发的定义。

九、 其他：

1. 一病区、二病区、三病区、四病区、十病区、十一病区、十二病区、十三病区等科室未发现医疗废物混放现象，叮嘱医生和护士，要熟记医院感染暴发定义和报告程序。

2. 激光室与血透室之间的走廊，地面严重积灰。

3. 医技楼二楼、三楼、五楼等走廊均发现有蟑螂。三楼楼梯口地面垃圾满地。

医院感染管理科

2015年1月

第三篇：医院感染检查要求

医院感染管理及传染病管理检查评分表(分)

一、医院感染管理的组织建设

1、 医院感染管理组织、机构及其工作内容:

感染管理委员会会议：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要时召开

未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、 感染管理科：

是否设立医院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在医院的定位：□一级科室□二级科室□隶属其他一级科室□ 隶属行政机关

直接主管：□院长□主管副院长□医务科□护理部□其它

感染管理科性质:□管理□业务□管理兼业务

从事本工作时间(年)人职业 学历 职称 原专业 原专业 员技构医护其本大中其其﹤﹥医预检护术高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 专 专 它 它 3 10 疗 防 验 理 员

人数

未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分

3、 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的：

⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈;有根据监测发现问题的改进措施;(可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等)，一项不符合扣2分。

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求(包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施(标识)、 医务人员对病人的宣教等)一项不符扣1分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施;有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。一项不符合扣1分

⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施无 扣2分

⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录;专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会

⑹有医院感染管理工作计划与总结。

⑺有持续质量改进措施(举例)。

(5---7)一项不合格扣0.5--1分，扣完为止

二、口腔科的医院感染管理

1、环境整洁：□整洁□一般□脏乱环境不整洁扣0.5分

2、医务人员防护：

口罩：□ 有□一次性口罩□纱口罩□其它□ 无

帽子：□有□一次性帽子□重复使用□其它□ 无

护目用具：□有□无正确使用：□是□否

防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分

3、手卫生：

诊室内牙椅数量：__个;水池数量： __个;

水龙头开关方式：□手拧式□脚踏式□肘式□ 感应式

医务人员手卫生：观察4位医务人员(包括1位拍牙片病例的放射科医生)

方式：洗手___次;干燥方式： □ 纸巾□干手器□毛巾□无

戴手套：□是□否;脱手套后洗手：□是□否;

速干手消毒剂：□有□无

洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、 口腔器械消毒灭菌：

清洗、消毒等规章制度：□ 有□ 无内容正确：□ 是□ 否

【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】

专用清洗、消毒间：□ 有□ 无整洁：□是□ 否

【无专用清洗、消毒间：扣1分】

手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序：□清洗→灭菌□ 消毒→清洗→灭菌

手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：

□压力蒸汽灭菌□ 消毒剂浸泡，名称：____ ___时间：___ 小时□ 其他方法：______

器械消毒灭菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超声波清洗□ 手工清洗□ 机械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】

5、 口腔科医疗废物的管理：

分类正确：□是，□否：

容器、封口、标识合格：□是，□否：

登记、交接合格：□是，□否：

分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止

三、内镜的清洗消毒工作

(一)胃镜清洗消毒

1、是否根据《规范》制定了规章制度：□有□无没有规章制度的，扣2分

2、胃镜数量：条，活检钳条。

3、半日检查/治疗病人例数(实查，按前一周均数)：例。

4、设专用清洗消毒间：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否消毒人员无受过培训扣1分

6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手套;□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每条更换：□是，□否;一项不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《规范》要求：□是□ 否原因 ______

清洗后干燥设施与方法：□有□ 无方法：______

消毒后干燥设施与方法：□有□ 无方法：_____

机器清洗，具有卫生许可批件：□是□ 否

机器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒剂的名称、浓度、时间：______

清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否

消毒槽(桶)更换消毒剂时清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分

9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□ 是，方法：____□否，消毒方法：_____

10、消毒/灭菌剂定期监测(浓度、生物学)：□是□否

11、定期进行消毒/灭菌效果的监测：□是□否

12、咬口器、弯盘的处理方法：□ 压力蒸汽灭菌，□ 消毒剂浸泡，□一次性使用

13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否

14、专用柜定期清洁、消毒：□ 是，间隔时间____ 天;□否

9-14项，1项不合格扣1分，扣完为止

(二)腹腔镜清洗消毒

1、腹腔镜加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是(灭菌方法)，□否(消毒方法)

4、腹腔镜数量：□套

5、每天检查/治疗病人例数(实查，按前一周均数)：例。

(

4、5两项可了解是否能达到灭菌)【1项不合格扣1分】

四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况(10分)

1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。

2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】

五、医疗废物的管理情况(5分)

1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，□无是否正确：□是，□否;【扣5分】

2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：□是□否

防护措施合格：□是□否，原因：

3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：□是□否

4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：

(注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科)【扣2分】

5、不合格的是：

6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否

7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否

8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定(地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施)：□是 ，□否，原因：

资料的登记、保存符合要求：□是 ，□否，原因：

9、微生物实验室高危医疗废物的处理：

是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：

10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：

【2-10项，1项不合格扣3分，扣完为止】

六、传染病管理(10分)

(一)、传染病的管理与法规、制度的执行情况(2分)缺1项扣1分

查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施

(二)、疫情报告工作(3分)1项不符合扣2-3分

查阅疫情报告制度及有关资料

1、 有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2、 法定传染病报告率100%。

(三)、传染病预防知识和技能的培训(2分)缺1项扣1分

查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3-5人考核传染病防治法知识

(四)、传染病科或感染性疾病科的建设(3分)缺1项扣1分

按《传染病防治法》《医院感染管理规范(试行)》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程

考评专家签名：

第四篇：医院感染检查整改报告

报告汇编 Compilation of reports 20XX

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×× 医院 关于 ×× 市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告

根据 ××市卫生和计划生育委员会关于开展 ××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016 年 4 月 19 日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局 ××副局长，医政股 ××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理;3、一次性医疗器械采购资质不齐;4 医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致;5、院内医院感染管理检查无改进情况反映;6、治疗室物品放置欠规范;7、环境卫生学未按照要求进行监测;8、一线科室防护用品配置不齐;9、医疗废物暂存点无“六防”标示;10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高

报告文档·借鉴学习 word 可编辑·实用文档 度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：

一、医院污水处理记录欠规范，无日常监测

我院按照《医疗机构水污染排放标准》要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。

二、检验室布局流程不合理

因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。

三、一次性医疗器械采购资质不齐

我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。

四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致

院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。

五、院内医院感染管理检查无改进情况反映

针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。

六、治疗室物品放置欠规范

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对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。

七、环境卫生学监测未按照要求进行 监测

因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行 1 次监测 ，按照《医院感染管理办法》要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。

八、一线科室防护用品配置不齐

协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。

九、医疗废物 暂存点无“六防”标示

立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。

十、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖 1、布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。

2、无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。

3、无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建

报告文档·借鉴学习 word 可编辑·实用文档 立相关记录。

4、一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材(1 类、2 类、3 类)分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。

5、医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。

6、因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排 2 人近期到成都参加 ××省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。

××医院

××年 ××月 ××日

第五篇：产房医院感染标准操作规程

一、布局流程

1、设置在相对独立的区域，与母婴室邻近，周围环境安静、清洁，无污染源。

2、分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室(隔离分娩室)、待产室(隔离待产室)、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、更衣室、产妇接收室、污物间、卫生间。

3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。

二、人员管理

1、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基础知识培训。

2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。

3、严格参观、实习和陪产制度，最大限度地减少人员流动，认真执行出入管理要求，减少产房感染。

4、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防护围裙和防护鞋。

5、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。连续接生时，在接生前重复外科洗手。

6、非本室人员未经许可不得进入产房，所有人员入产房前应做好手卫生。

三、环境管理

1、保持空气清新，每日通风至少2次，每次不能少于30分钟，通风不良时可安装空气净化消毒器。

2、每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。清洁用具专室专用，标示清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。

3、窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

四、物品管理

1、产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不应在产房内和走廊里清点脏污的织物。

2、接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。

3、脐部护理使用的辅料及脐包应无菌，并在有效期内使用。

4、备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。

5、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

五、隔离管理

1、对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。尽可能使用一次性物品，根据感染种类和医院隔离条例规定，进行产后的清洁和消毒;医护人员采取相应隔离措施。

2、分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。

3、用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄袋塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。