icu患者的镇静与镇痛

第一篇：icu患者的镇静与镇痛

ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013

ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013 2013年04月02日 ⁄ 指南导读, 进展交流 ⁄ ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013已关闭评论

2013年美国危重病医学会发布了新的镇静、镇痛和谵妄治疗指南 本文简单比较了新旧指南的主要改变

有关指南的详细解读，敬请期待上海第十人民医院张翔宇医生及其同事的点评 2002年指南

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult

2013年指南

说明

Clinical Practice Guidelines for the

标题特意增加了谵妄，凸

Management of Pain,

现了近年来对谵妄的研究

Agitation, and Delirium

进展

in Adult Patients in the Intensive Care Unit

临床实践指南：危重病成临床实践指南：ICU中成人镇静药和镇痛药的持续人病人疼痛、躁动和谵妄 使用(2002) 的处理(2013) 证据等级：A，B，C;从A证据等级：1，2，3，4，5，

到C证据级别逐渐降低;6;从1到6证据级别逐渐

专家意见不做为证据采降低。

用。

推荐级别：-2，-1，0，1，2;推荐强度区分为强(1)推荐级别：A，B，C;从A

和弱(2);支持(+)和反对推荐方式与前不同

到C推荐级别逐渐降低。

(-)，0表示无法给出推荐意见。

疼痛和镇痛

所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理 (C)

无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。

特别说明罹患疼痛的患者

心脏外科患者中疼痛非常

人群

普遍，且很少得到治疗;心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。

操作相关的疼痛也很普遍(B)。

用适合病人人群的量表，对于所有成年ICU患者，系统记录疼痛情况和对治推荐常规进行疼痛监测 疗的反应(C) (+1B)。

对于不能自行描述疼痛但

运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤)，疼痛行

为量表(Behavioral Pain 不再推荐采用NRS评估疼病人主诉的疼痛程度可以Scale, BPS)和重症监护痛 用于评估疼痛及对治疗的疼痛观察工具推荐新的评估量表 反应。推荐用数字评分尺(Critical-Care Pain 是否需要针对上述评估工评估疼痛(B) Observation Tool，CPOT)具中文版进行效度的验

是用于监测疼痛的最为准证? 确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。 不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应(活动、面部表现、姿势)和生理指标(心率、血压、呼吸频率)及这些指标的变化来评估疼痛情况。

反对单纯根据生命体征

(或包括生命体征在内的不再根据生理指标评估疼观察性疼痛量表)评估成痛 年ICU患者的疼痛(-2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评 估疼痛的提示(+2C)。

所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和

方案，以保证治疗的连续性(C)

成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇

痛和(或)非药物性干预(如放松)(+1C)。 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作

前，建议进行预先镇痛和(或)非药物性干预以减

轻疼痛(+2C)。

推荐静脉(IV)阿片类药物如果需要静脉使用阿片类

(opioids)做为治疗危重镇痛药，推荐使用芬太尼、

病患者非神经病性疼痛的盐酸氢吗啡酮、吗啡(C)

一线药物(+1C)。 为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药

物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用(B)

当根据相似的疼痛强度目

不再优先推荐芬太尼，认推荐使用芬太尼治疗急性标调整药物剂量时，现有

为所有阿片类药物疗效相疼痛，因为它起效快(C) 的所有IV阿片类药物疗

似

效相同(C)。 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适

(C)。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。(C)

删除某些镇痛药物的特殊适应症

建议考虑使用非阿片类镇某些病人，可考虑加用痛药，以减少阿片类药物仍然推荐考虑使用非阿片NSAIDs或对乙酰氨基酚镇用量(或避免使用IV阿片类药物，以减少阿片类药痛。(B) 类药物)以及药物相关副物用量

作用(+2C)。 酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全和消化道出

血。其他合适的病人，可肠道用其他NSAIDs。(B)

治疗神经病性疼痛时，除

IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁 (gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。

对于接受腹主动脉瘤手术

的患者，推荐考虑使用行有关硬膜外镇痛治疗的适胸椎硬膜外麻醉/镇痛用应症 于术后镇痛治疗(+1B)。 由于没有证据显示硬膜外

应用阿片类药物优于胃肠

外用药，因此对于接受腹主动脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0, A)。

因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者

是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0, B)。

建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇 痛治疗(+2B)。

由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身 镇痛治疗，不做任何推荐(0，没有证据)。

躁动与镇静

对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因 后才能镇静(C)

为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评 估，系统记录治疗反应(C)

对于成年ICU患者维持轻

度镇静可以改善临床预后(如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS])(B)。

镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标

维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌 缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确 (C)。

除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物 剂量维持轻度而非深度镇

静(+1B)。

Richmond躁动镇静评分(Richmond

Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动推荐使用已经过验证的镇

评分静评分量表(SAS，MAAS

(Sedation-Agitation 或VICS)(B)

Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。

既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS

对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标(如听觉诱发电位客观测量镇静程度的指[AEPs]、脑电双频指数标，如BIS，并未经过完[BIS]、麻醉趋势指数仍不建议使用客观评估指整评价，也没有证据表明[NI]、患者状态指数[PSI]标，包括BIS等 它们有用(C) 及状态熵[SE]等)做为镇

静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。

接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标(如AEPs, BIS, NI, PSI或SE)做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。

有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后

对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测

也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。

推荐急性躁动的病人用咪

达唑仑或地西泮镇静(C)

需要快速唤醒时(如神经对于接受机械通气的成年既往指南推荐短期镇静可系统评估或拔除气管插管ICU患者，建议采用非苯考虑使用苯二氮卓，而长时)，异丙酚是恰当的镇静剂(B)。仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过48-72小时宜导致唤醒及拔管延迟(A)。推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人(B)

二氮卓类(镇静药物(异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine])的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类(benzodiazepine)药物(咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮

[lorazepam])，以改善临床预后(+2B)

时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶

推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇 静药物并重新调整剂量，以缩短过长镇静(A) 静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带

来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案中(B) 推荐应用镇静指南、流程

或方案(B)

大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它

们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些症状(B)

谵妄

由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒

成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。

成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延 长(A)。

成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。

推荐对成年ICU患者进行建议常规评价是否存在谵

谵妄的常规监测(+1B)。

妄(CAM-ICU是有用的评仍推荐使用CAM-ICU评价

ICU意识模糊评估量表价ICU病人是否谵妄的工量表

(Confusion Assessment 具)(B)

Method for the ICU，

CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。

四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和(或)酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。

昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。

新指南增加了有关谵妄发

使用苯二氮卓类药物可能

生的危险因素

是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。

目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹(li)患率(B)。

对于成年ICU患者，如有

可能，推荐早期活动以减推荐采用非药物治疗措施少谵妄发生，缩短谵妄持预防谵妄 续时间(+1B)。

由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵

暂不推荐药物措施预防谵

妄的发病率，或缩短谵妄

妄

持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。

联合采用药物及非药物谵

妄预防方案不能降低成年

ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0, C)。

反对成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或

非典型的抗精神病药物预防谵妄(-2C)。

由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年

ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。

没有证据表明氟哌啶醇可氟哌啶醇是适宜的治疗危以缩短成年ICU患者的谵不再推荐使用氟哌啶醇治重病人谵妄的药物(C) 妄持续时间(No 疗谵妄

Evidence)。

非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵 妄持续时间(C)。

反对使用利伐斯的明(rivastigmine)缩短ICU

患者的谵妄持续时间(-1B)。

如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险(即基础需监测使用氟哌啶醇病人

QTc间期延长，服用可延的心电变化(QT间期延长

长QTc间期的药物，或有及心律失常)(B)

心律失常病史)，反对使用抗精神病药物(-2C)。

若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，

建议采用持续IV输注右仍然推荐右美托咪啶而非美托咪定而非苯二氮卓类苯二氮卓 药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。

疼痛、躁动及谵妄的处理策略

对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。

每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静

对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗 前优先进行镇痛(+2B)。

推荐采用多种方法促进成通过优化环境和非药物方年ICU患者的睡眠，包括法使病人放松，必要时使优化环境、控制光线和噪

用助睡眠药物以促进睡眠音、集中进行医疗护理工(B) 作和减少夜间刺激以保护

患者的睡眠周期(+1C)。

对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进 睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和(或)计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质 量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。

第二篇：儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)

(二)

五、镇痛镇静药物的应用原则

应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。

六、PICU中常用镇痛药物与使用方法

PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

(一)阿片类镇痛药(表4)

1.吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。纳洛酮0.1 mg/kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。

2.芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100～180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。

3.舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。国内外已有大量报道舒芬

太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术(patient.controlled analgesia，PCA)，但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。

(二)非阿片类镇痛药(表5)

氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02 mg/kg以减少气道分泌物。

(三)非甾体类抗炎镇痛药(表5)

NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAID适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，与阿片类药物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不会产生长期依赖。

(四)PICU常用镇痛技术

1.阿片类药物持续静脉输注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前临床最常用的镇痛技术。非麻醉状态患儿按首剂给予负荷量后再持续静脉输注，麻醉状态可直接持续静脉输注。该方法的优点是起效迅速，血浆内阿片类药物浓度平稳。但也有学者指出，阿片类药物持续静脉输注可至机械通气时问延长，住院时间过久，以及无法评估患儿的神经系统功能等缺陷。

2.PCA：是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给

药速度，可以达到最佳的镇痛效果。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在PICU中的使用有限。

3.局部麻醉：用于小儿外科的清创，动静脉导管的置人，腰穿，胸引导管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏或局部注射等。

4.平衡镇痛法：是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合应用的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。

5.多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复正常生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合更为重要。总之，疼痛的处理是对所有儿童的精致细微的人性关怀，而不仅仅只是止痛。

七、PICU中常用镇静和肌松药与使用方法(表6)

1.苯二氮革类：是PICU中最常用的镇静药，我国目前以地西泮、咪达唑仑最为常用。

(1)地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎。特别是地西泮对呼吸抑制作用较强，现已逐渐被咪达唑仑替代。地西泮抑制呼吸的副作用与输注速度有很大的关系，而与最大剂量关系较小，PICU输注速度应控制在1 mg/min以下。

(2)咪达唑仑：由于咪达唑仑半衰期短，常规使用蓄积少，无静脉炎，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强4倍，因而更适用于儿科患者。此外咪达唑仑可诱导患儿顺行性遗忘，不影响患儿既往记忆，在镇静

效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减少PICU患儿的不愉快回忆。

2.巴比妥类药物：苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。

3.水合氯醛：该药胃肠刺激轻，镇静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。

4.以-肾上腺素受体激动剂：可乐定在国外PICU作为一线镇静用药，但国内儿科缺少用药经验。右旋美托咪定因同时具有镇痛镇静及抗焦虑作用在成人使用越来越广泛，国外PICU亦有使用报道，但药品说明书尚无儿科相关适应证及使用剂量。

5.麻醉药：丙泊酚为短效镇静催眠药，因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，故不推荐作为儿童持续镇静药使用。

6.抗谵妄药物：氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物，须在精神科医师的指导下应用。

7.肌松剂：接受机械通气的危重患儿有时需要使用肌肉松弛剂(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以减少人机对抗。但NMBAS也容易导致肺不张，咳嗽反射消失、干扰镇痛镇静效果评估，此外带机时间延长、延长的肌肉麻痹状态及引起神经肌肉病等都是使用NMBAS潜在的问题，因此不建议NMBAS常规用于机械通气的患儿。维库溴铵是常用的肌松剂。

八、镇痛镇静药物的撤离

多数镇痛镇静药物的使用时间不宜超过1周，若因病情无法好转或长时间需用机械通气，建议可尝试变换不同种类镇痛镇静药物以避免单一药物的蓄积与依赖。对使用时间超过1周的患儿应逐步停药，以避免戒断症状，可每日按15%一25%的用药剂量递减，同时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床表现，若有，再恢复到上一剂量，以更小的减药幅度撤离;若无，则逐步减量直至完全撤尽。

九、镇痛镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，避免

过度镇痛镇静是减少并发症最有效的方法。

1.呼吸抑制：阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系，在呼吸抑制发生时，只要立即停止使用吗啡和其他镇静剂，同时给氧、呼吸支持和纳洛酮(0.1 mg/kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革类药物对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与输注速度和剂量相关。与芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的发生，咪唑安定的拈抗剂为氟马西尼。

2.低血压：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛药与苯二氮革类药物时均易引发低血压。芬太尼对循环的抑制作用较吗啡轻，故血流动力学不稳定、低血容量的患儿宜选择芬太尼镇痛。

3.戒断综合征：无论镇痛还是镇静药物，在长时间应用后若突然停药或快速减量，均可引起戒断综合征。因戒断综合征无特征性的临床表现，临床常难以识别，最易与神经系统疾病混淆。PICU目前尚无

有效的评价系统对戒断综合征进行评价。

第三篇：几种ICU镇静药物的应用比较

2015-07-09台州市立呼吸内科台州市立呼吸内科

台州市立呼吸内科

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几种ICU镇静药物的应用比较

转自 医学界急诊与重症频道

ICU镇静的操作可是个真本事，牛人总是能够做到一夜患者睡得舒服，自己也不会那么累到看着床躺不下。最关键的是夜班值班的护士妹妹们也争相愿意和你搭伴。为了大家都开心，请好好读一读下文。

作者：于湘友 王毅来源：临床外科杂志

ICU常用镇静药物分类

ICU内常用镇静药物大体分为苯二氮卓类与非苯二氮卓类。苯二氮卓类药物是目前ICU最常用的镇静药物，包括地西泮(Diazepam)咪达唑仑(Midazo-lam)和劳拉西泮(Lorazepam)。常用的非苯二氮卓类药物有丙泊酚(Propofol)右美托嘧啶(Dexmedetomi-dine)等。理想的镇静药物应该具备以下几点特征：价格便宜，对呼吸及循环抑制作用小，代谢产物无活性，无药物相互作用，无组织细胞毒性，不易蓄积，清除过程稳定快速且不受组织器官功能影响。目前ICU临床常用镇静药物尚不能完全满足以上特点，因此临床医师需要充分了解各种常用镇静药物的药理学特点，结合患者实际病情选择合适的镇静药物，以期能够提供个体化治疗。

ICU常用镇静药物的药理学特点

1.苯二氮卓类：苯二氮卓类能增强γ氨基丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效应，抑制中脑网状结构对皮层的激醒，抑制边缘系统神经元活动，产生剂量相关的催眠?抗焦虑抗惊厥及顺行性遗忘作用，无镇痛作用，使用个体差异较大，经肝肾代谢，长时间应用可引起蓄积，对血流动力学有一定影响。

地西泮具有抗焦虑和抗惊厥作用，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动患者治疗。其代谢产物去甲基西泮和奥沙西泮有类似地西泮的药理活性，半衰期长达20~50h,反复用药易引起体内蓄积，负荷剂量为5~10mg。

咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类衍生物，作用强度是地西泮的2~3倍。起效快，2~4min达中枢峰效应，半衰期1.5~3.5h,大剂量对呼吸血压抑制明显。其代谢产物α-羟基咪达唑仑具有药理活性，特别在肾功能不全的患者中易蓄积，临床一般短期使用(<72h)，否则难以预测清醒和拔管时间。常用负荷剂量为0.01~0.05mg/kg,维持剂量为0.02~0.1mg/(kg·h)。

劳拉西泮目前在国内应用不多。国外常用于ICU的长期镇静，起效慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。对呼吸及血压影响较小，易蓄积，长时间应用其溶剂丙二醇可引起急性肾小管坏死代谢性酸中毒高渗透压状态。

2.非苯二氮卓类：丙泊酚为γ受体激动剂，起效快，半衰期短，大剂量应用丙泊酚时对呼吸及心血管抑制作用明显，可减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧耗代谢率。短期使用无明显蓄积作用，长期使用可致周围组织饱和，延长作用时间。常用负荷剂量为1~3mg/kg,维持剂量0.5~4mg/(kg·h)。长期或大量使用后需监测甘油三酯水平，并考虑其在营养支持中提供的能量。丙泊酚输注综合征(propofol infusion syn-drome,PRIS)是最新被认识的与丙泊酚相关的严重不良反应，一般指长时间大剂量丙泊酚输注后引起的代谢性酸中毒。高脂血症和心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的临床综合征。目前发现还有横纹肌溶解、高钾血症、肾衰竭、难治性心律失常、肝脏脂肪浸润、肝衰竭等。具体病理生理机制尚不清楚，但共同结局是心血管系统衰竭。PRIS一旦发展，缺乏特异性治疗手段，其对液体治疗及血管活性药物不敏感。血液透析治疗可有效改善酸中毒和脂质代谢，综合其他支持治疗有望扭转PRIS的进展。目前认为控制丙泊酚的输注速度和剂量对预防PRIS的发生尤其重要，尽量避免连续48h输注丙泊酚大于4mg/(kg·h)，一旦怀疑可能发生PRIS,应立即停用丙泊酚，改用其他镇静药物。

右美托嘧啶为高选择性α2受体激动剂，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。经肝脏代谢，肝功不全患者其半衰期会延长。快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。低血压和抗交感作用有关，高血压的发生和药物与外周血管平滑肌α2β受体作用有关。因其兼具镇静与镇痛双重作用，对呼吸抑制作用弱，安全性较高，越来越多的医师选择其用于ICU患者的镇静。常用负荷剂量为1μg/kg,维持剂量为0.2~0.7μg/(kg·h)。

不同镇静药物的临床应用比较

1.对预后的影响：既往的一些研究提示持续使用苯二氮卓类的镇静方案可能与不良临床预后有关，可造成呼吸机依赖、延长ICU住院时间，发生谵妄。目前关于ICU患者镇静药物对预后影响的研究多比较苯二氮卓类与非苯二氮卓药物的效果。一项荟萃分析纳入了既往6项质量级别较高的临床实验表明，苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物相比有延长ICU住院时间的趋势，增加大约0.5dICU住院时间(P=0.04)，但死亡率没有明显差异。一项系统评价评估了16项随机对照试验研究，比较了丙泊酚与咪达唑仑对预后的影响发现，死亡率无明显差异，丙泊酚组机械通气时间略有减少，ICU住院时间无明显差异。关于ICU患者使用右美托咪定的研究大多提示，相对于苯二氮卓类药物不减少机械通气时间，ICU住院时间也无明显差异。但有一项质量较高的研究提示使用右美托咪定的机械通气时间较咪达唑仑有大幅减少(3.7dvs5.6d)。

2.谵妄：既往很多研究提示苯二氮卓类药物本身可能引起谵妄，而丙泊酚及右美托咪定相对于苯二氮卓类药物对谵妄发生影响的研究较少，质量等级不高。总体提示丙泊酚相对于苯二氮卓类并不能减少谵妄的发生率，而右美托咪定可能在某些亚组患者中降低谵妄的发生率。

其他

一些研究探讨了吸入性麻醉药在维持ICU患者镇静中的有效性和安全性。Mesnil等对比研究了长期使用七氟醚和静脉输注丙泊酚或咪达唑仑的镇静效果和不良事件的发生率，结果发现七氟醚组苏醒及拔管时间更短，发生精神障碍的比率更低。异氟醚也有类似效果。

小结

虽然目前的研究更加支持非苯二氮卓类镇静药物在ICU的使用，但苯二氮卓类在治疗ICU患者躁动?癫痫发作等方面作用依旧重要，在深度镇静、遗忘、联合治疗等方面仍有举足轻重的作用。要达到安全有效的镇静，需要医师充分评估患者病情，根据各类镇静药物的药理学特点，实施个体化镇静方案，同时还需要及时有效的评估与评价，只有这样才能促使ICU内镇静更加规范有效

第四篇：ICU病房患者的感染监护与护理

ICU病房患者的感染监护与护理 病房, ICU, 患者, 监护, 感染

作者：卢西爱 高春喜中国医药导报 年21期

感谢原创者

[摘要] 在重症护理工作中，应随时自觉地了解患者各方面的情况，观察病原微生物及感染的存在，做好控制及预防工作，提高护理质量。

[关键词] ICU;感染;监护;护理

[中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-142-02

对重症患者的护理，尤其在预防并发症或针对并发症方面的护理，是临床护理工作中的难题。我们建立的重症监护室，对重症患者采取相应特别的护理，预防感染发生，对于重症患者的康复至关重要，现将具体措施报道如下：

1 病房要求

1.1布局与隔离

因患者病情危重，免疫机制处于极低水平，正常屏蔽功能受到破坏，易受感染。为防止交叉感染，合理的布局，符合要求的房间设置是避免交叉感染的重要环节，分治疗室和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，最好配备净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5 m2。感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，其诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。医护人员进ICU要穿专用工作服，戴口罩、帽子、换鞋，严格执行无菌操作，认真洗手和消毒，必要时戴手套。严格探视制度，探视者更换衣帽、鞋，

戴口罩。

1.2 消毒措施

病房每日用紫外线照射一次，时间30 min~1 h，常用95%酒精擦洗紫外线灯管，保证紫外线的穿透力。每日用0.2%过氧乙酸或强氯杀星擦拭床头柜桌面及椅子和窗户。病房内抹布、拖布使用后用消毒剂浸泡后晒干，以免微生物孽生。加强各种监护仪器、设备、卫生材料及患者用物的消毒与管理。为防止橡胶制品经高压灭菌后出现粘连，采用强氯杀星消毒，每周消毒2次氧气湿化瓶及吸痰瓶，以达到良好的消毒效果。

2严格执行无菌技术操作规程

无菌技术是防止病原微生物感染患者的操作技术，也是护理工作中避免污染无菌物品、防止交叉感染的一项基本操作，尤其在护理重症患者时更应严格遵守，以保证患者安全。

3 严格把好无菌物品质量关

对一次性使用的无菌物品，应认真检查消毒、灭菌日期、失效期、有无破损漏气等;对随时消毒的物品必须符合消毒、灭菌效果监测的要求。

4预防护理措施

4.1呼吸道护理

主要目的是保持呼吸道通畅和防治肺炎。因重型患者抵抗力低，易发生肺部感染，所以应保持呼吸道通畅。重症患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物和呕吐物容易误吸或坠积于肺部。为防止吸入性肺炎或窒息，应及时清除口腔及呼吸道分泌物，使患者侧卧位，并常叩背，加大肺透气量，刺激咳嗽或定时吸痰，以利于排出呼吸道分泌物。保持病房内空气新鲜、流通也尤为重要。应定时开窗通风，晨间护理应采用湿式清扫，更换床单时，不能在病房和走廊内清理或抖落被单，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中

扩散 。

4.2气管切开及应用呼吸机患者的护理

当患者昏迷时，咳嗽反射减弱，分泌物滞于气管造成阻塞，应早期行气管切开，避免发生坠积性肺炎。气管切开患者，应用生理盐水5 ml，庆大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支在每次吸痰后沿导管壁滴入2~4滴。气管切开处每日更换敷料4次，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰管用后应清洗干净，及时更换。内套管每日拔出清洗及消毒，套管外口要用湿纱布覆盖，管道内如有积液及时清除倒尽，防止倒灌入呼吸道。

4.3口腔护理

昏迷或危重患者无法吞咽，口腔分泌物增加，痰多，很容易有细菌或真菌感染，应增加口腔擦洗次数，每天至少早晚两次口腔清洗，一般用生理盐水棉球擦洗口腔。为防止气管切开患者被绿脓杆菌感染，用生理盐水与0.1%醋酸溶液交替进行口腔护理，减少肺部感染，必要时做细菌培养。如发现有真菌生长，则在清洗后涂以制霉菌素油膏。

4.4尿路感染护理与预防

应尽量避免用导尿管或膀胱镜等操作，如病情需要留置导尿管，时间尽量缩短，并采用封闭式引流袋。据调查尿路感染与导尿管有关的细菌可达38%~60%，仅次于呼吸道感染。因此我们医护人员必须严格执行无菌技术操作，尽量用口径细小而引流通畅的导尿管，插入时避免损伤尿道。对留置导尿3 d以上者，应用抗生素，出血者加用安络血，痉挛者用利多卡因，应保持尿管通畅。任何时候贮尿袋都应低于膀胱水平，应定时排空，一般每日排空两次，排放时应按无菌操作执行。当患者发热时做细菌培养，预防尿路感染。

4.5压疮的预防

针对压疮的发生原因和好发部位，我们给予相应的措施，做到勤翻身、勤整理、勤更换。可以使用气垫床，保持床单整洁、干燥，骨隆突处用红花油酒精按摩，促进局部血液循环，并做到营养好。对已经发生压疮者，加强护理措施，根据压疮的程度，给予相应的处理，只要有责任心，并严格交接班，压疮是完全可以避免的，切不可使用热水袋以防烫

伤。

4.6营养的维持

重症患者，热量供给通过胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)。在PN过程中，严密观察局部有无渗出、肿胀，防止局部坏死。同时注意检测肝功、白蛋白和血糖的变化。尽早开始EN，并掌握EN的适应证和方法，防止并发症的发生。总之，加强早期营养支持，有利于疾病的恢复，从而减少并发症的发生。

4.7预防肌肉、关节挛缩和强直

长期卧床患者，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，故护理患者时应注意保持肢体的功能位置。病情许可时，可每日2~3次为患者做肢体的被动运动。如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能。也可预防静脉血栓形成。

5切实做好系统化整体护理

全面了解患者全身情况，时时对患者进行评估，找出存在或潜在的问题，及时作出护理诊断，制定护理计划及护理措施，以实现对患者全面系统、整体、有效的护理。

第五篇：脑外科ICU 患者肺部感染分析与护理

核心提示：【摘要】目的探讨脑外科ICU患者肺部感染相关因素及护理对策。方法采用回顾性调查方法对脑外科ICU16

【摘要】

目的 探讨脑外科ICU 患者肺部感染相关因素及护理对策。方法 采用回顾性调查方法对脑外科ICU 168例患者肺部感染相关因素进行单因素分析。结果 肺部感染发生率51.2%。年龄≥60岁、昏迷≥3天、气管切开、频繁吸痰和雾化吸入、机械通气、吸烟史、营养状态、空间面积使用不足为肺部感染的主要原因。结论 强化ICU工作人员培训教育;正确认识肺部感染，护士发挥多重角色作用;加强ICU病房管理和感染监测，严格落实消毒隔离制度;严格无菌技术操作和操作程序;加强呼吸道管理措施，减少不必要的吸痰、雾化吸入，合理吸痰;合理使用床位空间面积预防交叉感染，教育和指导患者的健康行为。重视ICU患者肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危险因素，加强病房管理、改善ICU工作环境是降低肺部感染行之有效的措施。 【关键词】

肺部感染;相关因素;护理对策

Pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy

XU Yan-hua, YU Mei-ding.Department of cerebral surgery, Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Surgeon University, Shanghai 201100，China

[Abstract] Objective Objective To explore causative factors of pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy. Methods 168 consecutive neurosurgery department ICU patients with pulmonary infection were analyzed retrospectively. Results The incidence of pulmonary infection was 51.2%. Age, lost of conscious, tracheal incision and tracheal intubation, mechanical ventilation, sputum aspiration frequently and atomization inhalation, smoking history, nutritional status and insufficient space were the main causes of pulmonary infection in neurosurgery ICU.Conclusion Strengthening the education of working staffs in neurosurgery ICU, management of ICU and respiratory tract, regime of degermation and isolation and operational procedure of aseptic technique and correcting the recognition about pulmonary infection could degrade the incidence of pulmonary infection.

[Key words] Pulmonary infection; correlation factor; nursing strategy

重症监护病房(ICU)是现代危重病医学发展较为完善的治疗核心场所，是医院观察、收治危重患者，集中而有效维持生命活动，进行强大生命支持的治疗单位。我院脑外科ICU 是以收治急性脑血管病、颅脑外伤(损伤)、脑外科手术为主的护理单元。肺部感染是医院获得性感染中最为常见的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，神志不清，各项侵入性操作多，其发生率明显高于普通病房患者。因此，开展ICU 患者肺部感染相关因素分析，了解肺部感染的危险因素并制定相应护理对策，达到有效预防和控制肺部感染的发生有重要意义。笔者对ICU收治的168例患者可能发生肺部感染的相关因素进行了分析，发现了肺部感染的危险因素并提出了预防的护理对策，结果如下。1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年3～7月脑外科ICU患者168例，男102例，女66例;年龄9～81岁，年龄≥60岁为116例。住院天数2～88天，ICU天数2～10天。昏迷者106例，气管插管56例，气管切开52例，机械通气22例。有吸烟史76例，有鼻饲营养90例。病床使用面积不足者42例。为解决呼吸道清理无效护理诊断，每日行雾化吸入、及时吸痰处理，保持呼吸道通畅。

1.2 诊断标准

参考2000年制订的院内获得性支气管-肺部感染诊断标准[1]。

1.3 方法

采用回顾性调查方法，选择可能与肺部感染有关的11项相关因素：年龄、吸烟史、营养状态、神志状态、误吸窒息、气管插管、气管切开、机械通气、氧气和雾化吸入、频繁吸痰、病床空间面积，进行单因素分析。

2 结果

168例患者中发生肺部感染的有86例，占51.2%，其中昏迷患者占37.7%，且与昏迷持续时间呈正相关，与格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分者呈负相关现象。误吸窒息为肺部感染的极高危因素;有吸烟史、年龄≥60岁、营养状态(鼻饲营养、未鼻饲营养)为肺部感染的易患因素;侵入性操作如气管插管、气管切开、机械通气、雾化吸入和频繁吸痰为肺部感染的危险因素;病床空间面积不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。各种类型患者在86例肺部感染患者中占百分比见表1。表1 86例肺部感染患者相关因素分析

3 讨论

脑外科ICU患者由于病情危重，神志不清或颅脑外伤，病情进展迅速，存在护理诊断——呼吸型态的改变、呼吸道清理无效，并且各项侵入性操作较多，氧气和雾化吸入，吸痰、气管插管、气管切开、机械通气使气道与外环境直接相通，特别是在易患因素年老多病、营养不良、机体抵抗力降低情况下，细菌很容易进入并存留下呼吸道引起肺部感染[2]。因此，强化脑外科ICU工作人员培训教育;加强病房管理和感染监测，严格无菌技术和消毒隔离制度;加强呼吸道管理措施;重视肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危险因素，改善ICU工作环境对降低肺部感染发生率极为重要。

3.1 相关因素分析

上述资料结果表明。

3.1.1 年龄≥60岁，营养不良，昏迷≥3天，吸烟史均为肺部感染的易患因素

患者年老多病各器官功能呈进行性、退行性变化特点，机体活动力减低、对外界环境适应力减退;营养不良不能满足机体正常生理需要，使免疫能力下降，机体抵抗力明显下降;神志不清或昏迷状态使各种生理反射减退或消失，如吞咽和咳嗽反射，不能有效清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅;长期吸烟史改变了呼吸道黏膜、肺泡、肺内环境，造成长期慢性不显性损害。

3.1.2 侵入性操作如吸痰、气管插管、气管切开、机械通气均为肺部感染的危险因素

上述侵入性操作呼吸道正常防御机制被破坏，使气道与外环境直接相通，造成了致病微生物或条件致病菌很容易进入并存留下呼吸道引起肺部感染。

3.1.3 误吸窒息为肺部感染的极高危因素

胃内容物返流、口咽部分泌物等误吸入肺，胃内容物的化学刺激使肺泡表面活性物质破坏;定居在口咽部细菌下移入肺等均造成致病菌及条件致病菌侵袭肺泡引起肺部感染。

3.1.4 ICU工作环境和病床所占空间面积不足同样是肺部感染的重要因素

病房环境的严格管理和消毒隔离制度落实，护理人员配置、病床所占空间面积不足，增加了院内交叉感染机会，使病原微生物从病人到病人、或工作人员到病人的直接感染以及通过空气、物品间接感染。

3.2 护理对策

3.2.1 强化ICU工作人员的培训教育，正确认识和重视院内感染，发挥护士多重角色作用[3]

护士在医院感染预防中角色分别为教育者、管理者、执行者、监控者、研究者、学习者。强化护士的培训教育，不断加强护士职业道德修养，提高护士职业素质教育，主动学习本学科及相关学科理论知识，掌握预防院内感染的新知识、新技术，提高院内感染预防水平。

3.2.2 加强 ICU病房管理，保持工作环境洁净

工作人员进入ICU要更衣、换鞋、戴口罩、洗手。每日定时开窗通风，室温20℃～24℃，湿度50%～60%，保持空气新鲜流通;有效的空气消毒，紫外线灯照射每日2h以上，同时紫外线灯管定期检测其输出强度。地面和患者物品使用0.5% 过氧乙酸消毒液喷洒或擦拭2次/d以上。对患者分泌物和排泄物进行随时消毒，转出ICU患者进行终末消毒制度。合理使用ICU空间面积，除必要抢救器械和用具外，保持环境宽敞洁净，病床使用面积达15m2 以上，ICU 病室1～2人为宜。合理调配护理人员数量，护士：床位为3～3.5：1，避免护理操作中的交叉感染发生。行政护士要坚持每周2次作空气细菌培养，治疗桌面的细菌检测并登记。真正做到专人负责，定期消毒，定期检查，定期监测。

3.2.3 严格无菌技术操作，强化消毒隔离制度

气管插管、气管切开护理，吸痰技术及静脉输液严格在无菌技术操作下进行并按操作规程执行;各种呼吸治疗装置超声雾化机、吸痰器、吸氧装置应严格消毒、灭菌处理;人工呼吸机回路每48h消毒1次;雾化器、湿化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更换。一次性导管、吸痰管、换药盒用物不能重复使用，及时销毁处理。

3.2.4 加强呼吸道管理，减少不必要雾化、吸痰，合理吸痰

首先正确掌握抽吸的方法及技巧[4]。气道分泌物的抽吸不作为常规操作，当患者出现气道分泌物潴留的表现时，才有指征抽吸。对神志清楚患者，护士要教会病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道异物痰液;如遇确实无力咳出或无法排除或昏迷患者可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰[5]。对机械通气患者采用密闭式吸痰办法，使用密闭吸痰三通管在密闭环境下不间断机械通气进行吸痰，避免了气管插管与呼吸机的断开增加的污染机会。

3.2.5 加强基础护理

对于危重症患者尤其是GCS昏迷评分≤8分、机械通气病人加强基础护理是保持呼吸道通畅的有效措施。一般脑外科病人取头高15°～30°卧位，头偏向一侧，有利于口腔分泌物排除;吞咽困难、昏迷者行口腔护理，减少定居口咽部的菌群数量，防止细菌下移种植;根据病情变换体位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出。经鼻腔吸痰后用生理盐水棉签搽洗清理鼻腔。气管切开护理应及时更换无菌敷料，行气管切开护理。床单位保持清洁干燥无皱折污染，及时清理皮肤分泌物和排泄物，保持皮肤清洁防止压疮的发生。

3.2.6 医护人员有效洗手消毒，切断医源性传播途径

大量流行性病学调查证实，工作人员的手是医院交叉感染的重要传播途径。因此，医护人员进入ICU时必须洗手，进行各项操作前后均要洗手，无菌技术操作中注意手的消毒，护理每位患者前后要洗手，不可前后对不同病人实施同项操作，或进行不同部位技术操作。同时要对ICU医护人员的手进行经常性细菌监测，2次/周进行登记，及时发现问题采取有效控制方法，以切断传播途径控制肺部感染的发生。

3.2.7 合理抗生素应用和营养支持

根据临床分析及细菌培养结果，合理选择抗生素，进行静脉及胃肠营养支持治疗，是控制致病菌，改善肺部生理，提高机体免疫力的重要有效措施。 【参考文献】 1 张小妹. 脑出血患者肺部感染原因分析及护理.解放军护理杂志，2007,24(5)：58-59.2 顾克敏. 重症监护室获得性感染的监测与预防.实用护理杂志，2003,19(1)：48-49.3 李蔌芬.脑出血患者并发肺部感染的预见性护理.解放军护理杂志，2003,20(3)：50.4 吕淑华. 气道管理的护理.实用护理杂志，2001,17(2)：38-39.5 缪争. 气管切开病人适时吸痰的护理体会. 实用护理杂志，2001,17(2)：37.