icu医疗质量控制制度

制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《icu医疗质量控制制度》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

第一篇：icu医疗质量控制制度

ICU医疗质量控制制度

一、ICU医疗质量控制管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：

1、严格依法从医，杜绝无证行医。

2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第

一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照十五项核心制度要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力。

14、加强服务意识，提高患者的满意度。

二、ICU医疗质量管理与持续改进方案

(一)质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

(二)医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入单间)。

(三)医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

(四)病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务;

2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录;

3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;

4、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜;

5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报;

6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料(收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目。

(五)医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

三、重症治疗病房医疗质量管理小组

组 长： 李建国 副组长： 耿香春

组 员： 杨新东 张红英 陈晓云 工作制度

1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。

2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。

3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。 工作职责 组长职责：

(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。 (2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 副组长职责：

(1)在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

(2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 (3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。

组员职责：

(1)在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 (2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 (3) 对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

第二篇：脑科ICU医疗质量环节工作制度

一、 书写与医嘱制度

1.住院病历要24小时内由当班医师完成;住院记录、手术记录要当天(不能过夜)完成;病程记录要及时、详细、详实。 2.住院病人病情临时发生变化时，如果分管医师不在场，由值班医师或在场的医师全权负责处理，不能推辞。如有延误治疗要负责任。

3.病人收住院后均要及时开医嘱处理。

4.病历书写的格式内容按卫生部《病历书写规范》的要求进行。

二、医嘱制度

1.主管医师对新入院病人查体完毕或于每天上午查房后必须对所分管的病人开医嘱或更改医嘱，即长期医嘱或临时医嘱。 2.长期医嘱的顺序是：①护理常规，②护理级别，③饮食，④病危通知，⑤卧位，⑥吸氧，⑦口服药物，⑧肌注药物，⑨静脉注射或静脉滴注。

3.临时医嘱：①诊断性、检查性医嘱，②治疗性临时医嘱。对临时性备用医嘱(SOS医嘱)须在12小时以内有效，对自动停止医嘱(限时执行医嘱)必须明确，对应变医嘱(长期备用医嘱——prn医嘱)应详细写明药名、剂量、间歇时间，用一次则在临时医嘱单上记录一次。

4.开医嘱用墨水书写，字迹要清楚、工整、写明床号、病人姓名、医嘱和时间，开医嘱医生应签全名。

5.医嘱用汉字、拉丁文或英文书写，但要限制在用国际通用的缩写字表示，如Tid(每日3次) q4h(每4小时1次) im(肌肉注射) iv(静脉注射)等。

6.药物应写全名，不得简写。更不得书写化学分子式如AI(OH)3，FeSO4，MgSO4，要注明剂量、浓度、用法、对无表明剂量的药物写名××片，××丸，××毫升。

7.护士在执行或抄写医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱待查清后再执行，非抢救病人护士不执行口头医嘱。抢救病人时的口头医嘱护士必须复诵一遍确认无误时方可执行，口头医嘱事后医师应尽快开补。

8.两种以上药物组成一项医嘱，如只停其中一项药物时应将此项医嘱全停后重开，更改时应先停止原医嘱再重开。 9.医嘱本分昼夜两种，应分别建立，用蓝、红钢笔水写清日期。开医嘱时不空格，紧接日期书写，某项医嘱一行不能写晚时，下一行应缩进一字。

10.医嘱不能涂改，开错或取消医嘱时就用红色墨水笔写“作废”或写“DC”并签全名。

11.每次开医嘱后医生应在医嘱通知本注明并通知主班护士。

三、处方制度

1.取得执业医师资格并注册的医师才具有处方权资格且需在注册医院院长批准登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2.有关毒、麻、精神药处方，照“毒、精神药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

3.一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况者，可酌情适当延长，医生不得为本人及其亲属开处方。 4.处方一律用钢笔书写，一般用拉丁文、英文或中文书写。 5.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国卫生部、省、市卫生厅颁发的药品标准为准。

6.处方上的药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(IU)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，并注明含量。 7.对于违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，及时纠正教育，情节严重者报告医院领导或主管部门检查处理。

四、 重、疑难、死亡病人讨论制度

1.病危、疑难病人，各组要及时进行讨论处理，危 重者可提到科里讨论，必要时通过科里提请全院会诊。 2.死亡病人要及时讨论(病人死亡三天内)，由科主任或副高以上医师主持，护士长必须参加。所有讨论都要记录在病历上和讨论本上。

3.病危、疑难、死亡病历讨论记录写在专用记录本上，并在病历上注明。科主任要签字。

五、 医师值班制度

1.住院医师24小时值班，听班医师下午5点接班，要按时接班，中间不能空岗。如此时出现问题，听班医师负责。 2.所有病人床头交班，手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录。

3.夜班、节假日值班听班医师负责全科病人的处理，对有特殊处理的病人，除及时处理外还要记病程记录;ICU病人每天至少一次病程记录，对于脑外科病人如有特殊处理也要记录。

4.听、值班医师不能到院外会诊。 5.二线听班医师在听班期间内，要留联系电话。如果离开青岛市，要自己找人替班并与科里讲明。

6.值班医师要全面负责NICU主管病人，脑外科主管病人如有发热、躁动、血压高、心律失常等问题时应予处理，如其他危机情况(包括脑外科的)亦应及时处理，并通知主管医生。 7.夜班医生开第二天晨急查的化验单，常规化验检查由白班医生负责，下夜班医生应参加晨间查房，并协助白班医生处理完医嘱、包括换药后方能离开。

六、医疗事故、差错登记报告制度

1.科内建立差错事故等，对所发生的差错事故定期讨论，总结经验教训。

2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务处和院领导。对重大事故，应根据国务院和山东省人民政府有关文件要求作好善后处理。

3.对隐瞒不报的当事人追究责任，并严肃处理。

七、会诊制度

1.科内会诊：可由经治或主治医师提出，主任医师或科主任召集有关人员参加。主治医师主持经治医师报告病历，参加人员广泛发表意见、进行讨论，进一步明确诊断和治疗意见并做好记录。

2.科间会诊：住院病人超出本科范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可进行科间会诊。由本科经治医师写出会诊申请单，提出会诊要求和目的送往会诊科室。会诊科室接到申请单24-48小时内应前往申请科室会诊。

3.会诊医师一般由住院总医师承担，确因病人病情复杂或专业性较强，会诊医师应尽快报告本科高年医师，并陪同高年医师一同再行会诊。

4.如遇急危病人，申请科室可在会诊申请单上注明“急”字，也可电话联系急会诊。会诊科室应积极协助，随叫随到，不能延误。

5.院内会诊：疑难、多病患者需多科会诊，由本科主任医师或科主任提出进行全院会诊，并将拟请医师名单报请医务处同意。会诊时业务院长和医务处主任参加。特殊情况业务院长和医务处主任主持。申请单位的主治医师报告病历，经治医师记录。

6.建立会诊记录本，内容包括：病人姓名、床号、诊断、住院号、被邀请科室、邀请时间、会诊科室医生到达时间、会诊者姓名。 7.和院内会诊是一种无偿服务，是指令性任务，除所消耗的材料收费外，不收会诊费。

8.危急重病人的晚间会诊或大批伤员的抢救，任何人必须随叫随到，不得以任何理由拖延。

9.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，可由医务处邀请兄弟医院医师来诊。会诊时业务院长和医务处主任参加，申请单位科主任主持，经治医师做好记录。部分病例也可以采取书面资料会诊。

10.院外会诊：兄弟医院或下级医院请会诊，由医务处安排，应邀科室选派主治医师以上的有经验的高年医师外出会诊。会诊时要谦虚、认真、协助邀请单位作好诊断与治疗工作。会诊后应将会诊结果汇报医务处，并将会诊费交医院财务处。 11.会诊时如遇分歧意见，要积极查阅有关资料，继续研究。

八、病人入院、出院制度

(一)入院制度

1.病人须持门诊或急诊医师签发的入院证，办理入院手续后方可进入病区。

2.病房主管的护士或值班护士应与卫生处置室护士严格交接班，主动热情地接待病人，向病人介绍住院规则及有关病区制度。带领病人熟悉环境(危重病人除外)。主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。及时测量体温、脉搏、呼吸，并做好记录。

3.主管的护士及值班护士准备床位及用物，对急症手术或重病人，立即做好抢救的准备工作。

4.通知负责医师检查病人开写医嘱，并及时执行医嘱。

(二)出院制度

1.主管的护士及值班护士应将医师决定出院的日期预先通知病人及家属，使其做好出院准备。 2.办公室护士应根据医嘱办理出院手续。

3.收到病人出院结算清单后清理被服及其他用物，将出院带药交给病人或家属，讲明用法及服药注意事项。

4.主管的护士做好出院前的指导，征求病人对医院的意见。 5.清理床单位进行终末消毒，注销各种卡片并按顺序整理病历。

九、转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由专业组或科主任提出，经医务处或分管院长批准，办理转院手续，方可转上级医院，较重病人转院时应有医护人员护送。 2.晚期肿瘤、急性传染病、麻风病、精神病、截肢病人或无条件治疗的病人，原则上不转往外省市医院。

3.遇有大批伤员一时不能安置收容的情况下，要严守首诊制，在做好必要的处理后，征得兄弟医院同意后方可转院，否则出现问题要追究当事人责任。

4.医院在住院期间并发

一、二类传染病，应尽快报告疫情，同时联系转往传染病院，确因病情危重不能转院的，应就地隔离，等病情稳定后再转院。

5.病员转院须经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科记录，办好转科手续，按联系时间转科，转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科主管医师写转入记录。

十.医师值班交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，中间不能空岗，保证各项医疗工作准确进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告，接班者未搞清楚之前，交班者不得离开岗位。 3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项记录。手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录，所有病人床头交班。如遇特殊情况，必须做详细交代。

4.交班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问，交班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。

5.白班交班报告由值班医师书写，夜班交班报告由夜班医师书写(红笔)，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性。如进修医师或实习医师写交班报告时，住院医师或主治医师要负责修改并签名。 6.交班方法： 晨间集体交班 每位病人床头交班 特殊病人书面交班

7.交班内容：床号、姓名、诊断、病情、处理情况、需观察的项目和进一步的处理。 十

一、晨会制度

1.每周一上午8：00为晨会时间，届时全体医护人员参加集体交班，任何人不得无故缺勤。晨会一般选在护士办公室进行。 2.晨会由医疗组长或护士长主持，全体医护人员站立，由值班护士、实习医师交班，值班医师补充。若无实习医师由值班护士和值班医师交班，交班人员衣帽整齐、姿态端正、声音洪亮清晰。

3.交班内容：危重病人病情变化，住院病人特殊病情变化，昨日及夜间新入病人病情简介，术前术后病人病情变化。 4.每周一大交班时间，除平时交班内容外，应将住院病人病情逐一介绍，科主任或医疗组长、护士长布置本周工作重点及任务，时间一般不超过20分钟。

5.每周六由科主任或医疗组长利用晨会详细传达院周会、院科室负责人会、科务会、或上级有关指示，并小结一周工作情况，布置下周或今后科内工作，时间一般不超过30分钟。 十

二、医疗安全制度

1.科主任、护士长要以身作则，敢于管理。出现质量和医疗安全方面问题，科主任护士长要承担领导责任，并给予经济处罚。

2.严格执行首诊医师、首诊科室负责制，提高三次确诊率。 3.在从事医疗工作中(检查、手术、查房等)，不允许讲与工作无关的语言，不允许嬉笑打闹。 4.要按医疗规定，完善病人的各项检查。严格执行操作规程，各种有创检查和操作，要严格掌握适应症，履行规定的手续。 5.要严格执行术前和麻醉前签字制度。手术同意书必须经本院主治医师谈话签字。麻醉同意书要由主麻人员谈话并签字。要耐心细致的向病人及家属讲明手术风险、意外及可能发生的并发症。对诊断不清者，要有“探查”二字。要改变术式，须征得病人家属同意并签字，切下的标本均要送病理检查。 6.手术记录与术后病程记录必须按规定时间完成。并由手术者本人或第一助手(第一助手是进修者，术者写)完成。严格按手术记录的书写格式。

7.进一步注重病例的内涵质量，认真落实各项讨论制度，体现三级医师负责。内容详实。

8.各科室要完善医疗缺陷管理制度。每一位医护人员都要明确医疗缺陷范围、内容，如何防范。发生医疗缺陷科室除承担责任外，组织讨论、举一反三，杜绝类似事件发生。 9.加强对急诊病人的管理。接急诊科求助电话5分钟要到现场(非会诊人员接电话，要负责立即通知会诊医师或上级医师)，住院病人会诊20分钟到场。

10.加强对危重病人的管理，要认真填写好危重病人抢救登记表，按规定交医务处、信息科。

11.住院危重病人、老年人、儿童院内检查要有医师陪同。若派出医师不适当或未陪同，追究科室责任。

12.不得随意解释病情，更不得搬弄是非，不得把病历交于家属及病人，若须复印病历资料严格按《条例》执行，须经医务处审核并加盖公章。

13.任何人不得以任何借口向外院介绍病人住院或检查以捞取好处，违反者按医院规定处罚。

14.若有重大抢救或全院会诊，各科室按医务处通知准时到位，不得迟到早退。

15.超范围用药，未履行签字手续，造成病人不能报销，由当事人承担一切费用(进修医师无权开处方)，从奖金中扣除。 16.建立严格的输血制度，坚持抽血时单人、单项、单管、双人签字(不准实习医师单独抽血)，双人到现场，输血时单人、单血、双人到床边。输血开始要观察10分钟。 十

三、合理使用抗生素管理制度 1. 有效控制感染，争取最佳疗效。 2. 预防和减少抗生素的毒副作用。

3. 注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。 4. 密切注意病人体内正常菌群失调。

5. 根据药敏实验结果及药代动力学特性，严格选择用药种类和给药途径，防止浪费。

6. 医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏实验，合理选用。静脉滴注时，注意抗生素之间，抗生素与激素、维生素及血管活性药物之间的配伍禁忌和相互作用。

7. 护士应了解各种抗生素的药理作用和配伍禁忌，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。为预防抗生素的过敏反应，在使用抗生素中的青霉素、头孢菌素类药品前，要询问有无青霉素过敏史，并做皮内试验。

8. 严格控制围手术期抗生素预防性使用的范围。 9. 病毒性感染或疑为病毒性感染不使用抗生素。

10. 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素，对病情严重细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。

11. 要求在使用抗生素前留取各种临床标本，以做为临床指标的重要参考。

12. 联合使用抗生素时，应严格掌握临床指征。 13. 严格掌握抗生素的局部用药。 14. 严格掌握抗生素的预防用药。

15. 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。 要求

一、严格执行三级医师负责制

1.执行三级医师负责制，是确保医疗质量，避免医疗事故的重要措施。主治医师要对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师要对主治医师的诊疗工作负责。在查房、抢救、会诊及病程记录中都要严格执行三级医师负责制。 2.在诊疗工作中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作。对最终医疗处理有决定权。

3.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未经请示上级医师，对病人作出不正确的诊断和处理，责任由下级医师负责;若下级医师已向上级医师汇报，上级医师未亲自查看病人，即作出错误的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 4.若下级医师与上级医师的意见不同时，应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。上级医师的意见如有原则性错误而坚持原意见时，下级医师可向科主任汇报。上级医师要虚心听取下级医师的意见，对正确的意见要积极采纳。

二、劳动纪律

1.要按时上下班，不得迟到早退，更不能旷工。 2.严格请假制度

(1)科主任有权批准3天以内假，超过3天向医院请假，但必须先经科主任同意。所有请假者须在住院总备案。 (2)短时间外出(不超过4小时)必须向上级医师请假，院内活动要写明去向。补休要向上级医师或科主任打招呼。 (3)进修医师双休日回家必须经上级医师同意，住院总处备案，并向科主任打招呼。每组每次只能准1人。 3.外出进修、参观学习及开会的规定

(1)外出进修由科里派出，国内一般为一年。

(2)参观学习一般为解决某项业务难题，由科里按排有关人员，并报医院批准。一律不得自行其事。

(3)参加学术会议一般为中华ICU学术会议、华东地区ICU学术会议和省ICU科学术会议。要有文章参加会议交流。并有大会会务组的正式通知。科里根据工作情况和医院所规定的名额进行按排。不经科主任同意外出开会或学习者一律以旷工对待。

4.严格遵守院、科里的规章制度，服从院和科里的工作按排，包括临时性社会工作等。对违犯纪律者。科里有权扣发奖金。同时报医院按有关规定处理。

5.护士按护理部的规定执行。护士长外出、请假要向科主任打招呼。

6.搞好团结，医护之间，医师之间，护士之间，在工作上要互相支持理解;在生活上要相互关心帮助。在医疗、科研等方面要搞好协作。要有集体主义精神，要有爱科精神，自己的一言一行都要无损NICU的名誉。不利于团结的话不讲，不利于团结的事不做。创造一个宽松、舒心、充满活力的工作环境。使NICU成为一个团结、融洽、有秩有序、有战斗力的工作集体。

第三篇：医疗质量控制制度（最终版）

医疗质量控制制度

一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形式报告，定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优，奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

第四篇：医疗设备质量控制及安全管理制度

随着医疗卫生事业的不断发展，医疗设备数量和种类快速增长，先进医疗设备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度，但随之而来的各种医疗设备风险与安全问题不断增多。为加强医疗设备质量控制与安全管理，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》相关规定，制订本制度。

1. 医学装备安全控制及风险管理的范围包括医学装备资产的管理、新设备验收管理、在用医学装备管理、维修质量管理、计量设备管理、医疗器械不良事件管理，基于上述过程中的改进活动。

2.资产管理中的安全管理

2.1做好医疗设备的入库、出库及报废管理，整理设备清单，确保帐物相符。 2.2每年对全院医疗设备进行一次资产清查，确保帐物相符，为安全管理及风险控制提供基础信息，以实现全面监管。

3.设备采购验收的安全控制

3.1设备管理委员会在收到设备采购计划后应参考医疗设备评估报告进行充分论证，对风险较大设备不予考虑或慎重选择。

3.2医疗设备验收时应对设备进行检测，产品验收合格后，对设备进行终身制监管。经检测不合格产品通知厂家进行更换或退回原厂。

3.3设备正式投入使用前应对操作人员进行基本操作培训，培训合格后在医疗设备安装验收单上签字确认后方可操作。

4.医疗设备临床应用风险评估

对重点设备、器械实施重点监控，包括生命支持类、急救类、辐射类、灭菌器和大型医用设备，根据风险评估等级进行安全监测，分析数据并总结评估报告，根据评估报告内容持续改进。

5.维修与计量安全控制

5.1工程技术人员在维修医疗设备后(包括送厂家维修后返回的医疗设备)应进行相关的性能检测和电气安全检查，并在设备维修记录中注明检测内容及检测人，填写故障现象，维修过程及修复情况，以便追查故障原因进行风险控制。

5.2建立计量器具监管体系，建立计量器具台账，根据计量法有关规定，邀请有资质的单位对医用计量器具进行定期检测并保存记录。每年应对计量器具监管情况进行总结，并持续改进。

6.医疗安全(不良)事件报告管理

6.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，负责对医疗安全(不良)事件报告制度的实行情况进行监督与管理。

6.2针对医疗器械不良事件及安全事件，医学装备使用科室应本着可疑必报原则，报告收缴后保存原始记录备查，属上报药监部门范围应及时上报

6.3收到安全(不良)事件报告后，积极组织人员进行分析、评估，确定安全等级并反馈至使用科室。

6.4进行分析总结，并制定改进措施。 7.建立评估反馈及持续改进机制

对培训记录、预防性维修、医疗器械不良事件、计量管理及维修数据进行分析评估，评估数据作为下周期管理依据。针对数据分析原因，持续改进。

第五篇：ICU医院感染控制制度

一、 建筑布局和设施管理

1、 周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。

2、 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

3、 气流组织：

(1) 普通ICU：应具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施。 (2) 洁净ICU：

1) 气流组织应为上送风下回风。

2) 当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房>洁净走廊(缓冲间)>外界，病房大于走廊0.1Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。

3) 当洁净ICU为负压时，有两种气压设计：洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0.1Pa以上，走廊小于外界8Pa以上;洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。

4、 装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。

5、 有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道。

6、 医疗区域：

(1) 设置病床数量不宜过多，以8~12张为宜。

(2) 新建或改建ICU应设置为单间或分隔式病房，条件许可时设置正压和负压单间病房各一个。

(3) 每张病床使用面积大于等于15㎡，床间距大于等于1m;单间病房使用面积大于等于18㎡。

(4) 温度应维持在22~25℃，湿度应维持在50%~60%。

7、 手卫生设施：

(1) 洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头开关、洗手液、干手纸，应尽量使用抗菌皂液。

(2) 洗手设施，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套。 (3) 每张病床均应配备卫生手消毒剂。

8、 在人员流动通道上不应设空气吹淋室。

二、 环境管理

1、 基本要求

(1) 污染的环境，应先去污，彻底清洁，再消毒。

(2) 清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。 (3) 清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。 (4) 清洗消毒人员工作时应做好个人防护。

2、 空气

(1) 普通ICU 1) 保持空气清新，每天应开窗换气2~3次，每次不少于30min。

2) 不建议对空气进行常规消毒。自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法;无人情况下可选用紫外线照射消毒。 (2) 洁净ICU 1) 使用中应每日自检正负压1~2次，方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，

吸入烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。 2) 使用中应每日监测温度、湿度1~2次。

3) 定期对空气细菌菌落总数进行监测，每季度不少于1次。

3、 墙面和门窗

定期使用清水湿式，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

4、 物体表面

应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少一次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

5、 地面

所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。

6、 不适宜的做法

(1) 在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物 (2) 在室内及走廊铺设地毯

(3) 在入口处放置消毒剂的脚踏垫。 (4) 在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

三、 人员管理

1、 医务人员

(1) 应根据床位设置配备足够数量的医生和护士，医生人数和护士人数与床位数之比应达到0.8:1和3:1以上。

(2) 医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。

(3) 疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。 (4) 上岗前应接种乙肝疫苗，每年宜注射流感疫苗。 (5) 进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒

2、 患者

(1) 经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。

(2) 经空气传播的感染患者应收治在单间负压;条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。

(3) 经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间;条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。

(4) 经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室;条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距大于等于1.1m，并拉上病床边的围帘。

3、 探视人员

(1) 应以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知识，如手卫生、呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

(2) 应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。

(3) 应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施。

四、 ICU物品清洁消毒标准操作规程

1、 基本原则：

(1) 必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

(2) 用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

(3) 各种诊疗器械，器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。

(4) 所有医疗器械在检修前应先消毒处理。

(5) 应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首先物理消毒灭菌方法。

2、 呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次;有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

3、 呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收处理。

4、 听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品使用后，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

5、 经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的医疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

6、 床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次;有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。