社区获得性肺炎诊治要点学习

2022-09-11

社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁, 即广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见病、多发病, 尤其是抗生素的大量应用导致病原菌的耐药率逐渐升高, 因此正确的诊断及合理应用抗生素治疗是临床的关键。本人收集近年来社区获得性肺炎诊治方面的相关资料, 现综述如下。

1 CAP病原体流行病学

CAP的病原体在全球范围内基本一致, 区别在于其发生率及对抗生素的敏感性。分离出的CAP病原体有4类: (1) 细菌, 占40%~60%, 包括肺炎链球菌10%~15%、流感嗜血杆菌2%~10%及卡他莫拉菌0%~5%等; (2) 非典型病原体, 10%~30%, 包括肺炎支原体1%~10%、肺炎衣原体5%~15%, 以及嗜肺军团菌0%~15%等; (3) 其他致病原, 占2%~25%, 包括病毒2%~15%, 卡氏肺孢菌0%~10%及结核分枝杆菌0%~10%; (4) 不明病原体, 占3%~6%。由此可见肺炎链球菌仍是CAP患者最常见致病菌, 病毒或非典型病原体与肺炎链球菌合并感染占有一定比例[1]。

2 CAP的临床诊断依据

(1) 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛。

(2) 发热。

(3) 肺实变体征和 (或) 闻及湿性啰音。

(4) WBC>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴细胞核左移。

(5) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何1项加第5项, 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后, 可建立临床诊断。

3 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价

住院治疗标准:满足下列标准之一, 尤其是2种或2种以上条件并存时, 建议住院治疗[2]: (1) 年龄≥65岁。 (2) 存在以下基础疾病或相关因素之一: (1) 慢性阻塞性肺疾病; (2) 糖尿病; (3) 慢性心、肾功能不全; (4) 恶性实体肿瘤或血液病; (5) 获得性免疫缺陷综合症 (AIDS) ; (6) 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素; (7) 近1年内曾因CAP住院; (8) 精神状态异常; (9) 脾切除术; (10) 器官移植术后;慢性酗酒或营养不良;长期应用免疫抑制剂。 (3) 存在以下异常体征之一: (1) 呼吸频率≥30次/min; (2) 脉搏≥120次/min; (3) 动脉收缩压<90mm Hg; (4) 体温≥40℃或<35℃; (5) 意识障碍; (6) 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 (4) 存在以下实验室影像学异常之一: (1) WBC>20×109/L或<4×109/L, 或中性粒细胞计数<1×109/L; (2) 呼吸空气时Pa O2<60 mm Hg、Pa O2/Fi O2<300, 或Pa CO2>50mm Hg; (3) 血肌酐 (SCr) >106umol/L或血尿素氮 (BUN) >7.1mmol/L; (4) 血红蛋白<90g/L或红细胞压积 (HCT) <30%; (5) 血浆白蛋白<25g/L; (6) 有败血症或弥漫性血管内凝血 (DIC) 的证据, 如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (APTT) 延长、血小板减少; (7) X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎, 需密切观察, 积极救治, 有条件时, 建议收住ICU治疗[2]: (1) 意识障碍。 (2) 呼吸频率≥30次/min。 (3) Pa O2<60mm Hg, Pa O2/Fi O2<300, 需行机械通气治疗。 (4) 动脉收缩压<90mm Hg。 (5) 并发脓毒性休克。 (6) X线胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%。 (7) 少尿:尿量<20m L/h, 或<80m L/4h, 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

4 抗菌药物在CAP治疗中的合理使用

目前, 国内外指南均根据患者的自身特点和肺炎的严重程度进行分类后针对其易感病原体制订了经验性抗菌治疗推荐方案[3]。

第1组患者:青壮年, 无基础疾病患者, 其主要病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体, 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗建议用:青霉素类 (青霉素, 阿莫西林等) ;多西环素 (强力霉素) ;大环内酯类[3];第一代或第二代头孢菌素;呼吸喹诺酮类 (如左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等) [4]。

第2组患者:其特征为年龄通常>50岁, 且存在其他合并症和耐药危险因素, 需考虑耐青霉素的肺炎链球菌 (PRSP) 、非典型病原体混合感染以及需氧革兰阴性杆菌如克雷伯杆菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感染。用药建议:第二代头孢菌素 (头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等) 单用或联合覆盖非典型病原体的大环内酯类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 单用或联用大环内酯类药物;新氟喹诺酮类药物。如果判断患者没有非典型病原体感染的可能, 则可用大剂量阿莫西林或B-内酰胺类抗生素。

第3组患者 (无需进入ICU的住院患者) :此类患者常为老年人存在感染PRSP或革兰阴性肠杆菌的危险因素。用药建议:第二代头孢菌素单用或联合覆盖非典型病原体的大环内酯类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 单用或联用大环内酯类药物;或者单独使用新氟喹诺酮类药物。头孢曲松因其良好的安全性、有效性以及每天仅需1次而受到大多数指南推荐。

第4组患者 (需入ICU住院的患者) :根据有无假单胞菌感染的危险分为ⅣA组和ⅣB组, 抗生素均为静脉给药。ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染:PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌。此类患者治疗建议用第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类药物ⅣB组患者除可能存在ⅣA组患者的耐药菌株外, 还具有铜绿假单胞菌感染的高危因素 (糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗>7d、营养不良) 需选择对于PRSP和铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的药物 (如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟) 联合对嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌有抗菌活性的静脉喹诺酮类药物 (如环丙沙星) , 对于该组患者的另一种方案是抗铜绿假单胞菌的B一内酰胺类抗生素加氨基糖苷类药物, 再联合抗军团菌的喹诺酮类或大环内酯类药物[5~7]。

5 总结

近年来, 基层单位常有CAP病例报告, 医生反映诊断并不困难, 但疗效较差, 由于基层医疗机构无条件分离CAP病原体, 常常频繁更换抗生素品种期望取得更好的疗效, 往往适得其反, 导致病情反复病程延长。笔者建议, 作为临床医生对CAP的治疗主要是根据当地细菌流行病学、患者发热程度、咳痰性状、胸部x线特征、血白细胞计数判断可能的病原菌, 根据患者病情分组, 合理选择抗菌药物, 在考虑抗生素的有效性、安全性以及药物经济学的同时, 需避免过度使用从而减少耐药菌的产生。

摘要：社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁, 即广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见病、多发病, 尤其是抗生素的大量应用导致病原菌的耐药率逐渐升高, 因此正确的诊断及合理应用抗生素治疗是临床的关键。

关键词：肺炎,CAP病原体,流行病学,抗菌药物