高血压管理实施方案

方案在我们工作与学习过程中起着重要的作用，对于我们进一步开展工作与学习，有着非常积极的意义。那么一份科学的方案是什么样的呢？以下是小编整理的《高血压管理实施方案》，希望对大家有所帮助。

第一篇：高血压管理实施方案

妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识

妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美国家人群发病率占孕妇的6%～10%。我国人群发病率与之相似,为孕妇的5.6%-9.4%。妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。

妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的难度。由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据，目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。为规范妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。

1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断

参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高 血压疾病分为4类(图1)。1.1慢性高血压

妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179 mm Hg和(或)舒张压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥180 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。

1.2妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需2次测量，均符合收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg(取柯氏音第5音读数),且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。 1.3 子痫前期/子痫

子痫前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和(或)定性试验(+)。重度子痫前期是指收缩压≥160 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和(或)定性试验(++)以上,血肌酐>106 umol/L或较前升高,血小板<100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高,伴头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。 1.4慢性高血压并发子痫前期/子痫

妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。

专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识。

2、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流动力学的变化

正常妊娠期间，孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊娠第4周开始,孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40%和25%，并于第28~32周达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多,血浆肾素活性降低,心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此尽管循环血量增加30%~80%,血压仍较妊娠前有所下降。 2.2 妊娠期高血压疾病的发病机制

基于现有的研究结果,其发病可能涉及以下4种机制: ① 免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象,其成功有赖于母体的免疫耐受。若其耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血压疾病等;

② 胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少,并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉(即胎盘浅着床。。这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学异常;

③ 氧化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应,后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤;

④ 遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要表现为母系遗传。家系分析发现,该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍,二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性)。 2.3 妊娠期高血压疾病的易患因素

①精神紧张;②气候寒冷;③初产妇年龄<18岁或>40岁,④伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者;⑤营养不良;⑥体型矮胖者;⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等;⑧高血压(特别是妊娠期高血压疾病)家族史。临床工作中应对上述人群加强监测;⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。

2.4高血压状态对孕妇与胎儿的危害

慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫内生长受限。流行病学调查提示，10%~25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产(妊娠<35周)及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80%以上，脑血管死亡风险增加3.95倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害。 3 妊娠期高血压的诊断步骤

妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下(图2)。

图2 妊娠高血压的血压评估、治疗流程

3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物。

3.2 测量血压 按照规范化方法测量血压。若发现血压升高,6h后至少重复测量1次。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。 3.3 进一步评估 对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和(或)子痫前期的临床症状与体征,并进行必要的辅助检查,了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括:动态血压监测、血常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。

4 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议

不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础,因而其临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期/子痫属危重的临床情况，主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫前期/子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。 4.1 降压目标及时机

目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇(血压<150/100 mm Hg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150 mm Hg 和(或)舒张压≥100 mm Hg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。

4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择 4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则

虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息;对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响,因此此类患者应该适度限盐。体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。

4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择

2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选/肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。但是由于此药在我国内市场很少供应，因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用如下建议。 4.2.2.1 β受体阻滞剂

① 拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α 、β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用;

② 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生;

③普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产 、胎儿 宫内发育受限 、新生儿呼吸暂停;

④阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。 4.2.2.2 钙拮抗剂

①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者; ②氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。

值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。 4.2.2.3 利尿剂

利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项纳入9个随机试验共7000例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此,专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。 4.2.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂

ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物。妊娠早期服用ACEI可致胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎儿出现严重先天畸形(特别是心血管和神经系统。的风险显著增加,因此妊娠期妇女应禁用ACEI。ARB作用机制以及不良反应均与ACEI相似,也禁用于妊娠妇女。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。 上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。 4.2.2.5 静脉注射药物的选择

拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，但均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时，否则不建议使用。以上药物常用于妊娠期重症高血压患者(血压>180/110mm Hg)。 对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于C类水平(即不能除外对母儿具有风险),因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者,具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发,降低孕妇死亡率方面优于镇静药。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南。

妊娠期高血压的常用治疗药物见表

1、2。

5 慢性高血压拟妊娠的指导建议

5.1 妊娠前评估 慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面评估，包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。 5.2 妊娠前准备 指导患者积极改善生活方式，如限盐，通过饮食控制与增加体力运动将体质量控制在理想范围内(体质量指数18.5~24.9kg/m 2)。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降至正常范围内。积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正。 5.3 调整降压药物 经上述生活方式干预措施血压仍不能降至正常者需要药物治疗。建议在拟妊娠前6月开始改用硝苯地平和(或)拉贝洛尔控制血压。经过这两种药物治疗后血压仍不能降至150/100mm Hg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。 6 妊娠期高血压疾病血压管理的建议

妊娠期高血压患者需严密监测血压。在血压波动时建议进行24h动态血压监测以及家庭血压测量。在每次产前检查时需进行尿蛋白测定。

妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血压如需药物控制血压时，优先推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠前使用利尿剂的高血压患者在妊娠期可继续服用，但在血容量不足的情况下应慎用，并发子痫前期时则应停用。

妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应及时到产科就诊，在产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压，同时采取镇惊止抽、镇静、促胎肺成熟等治疗手段，由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠。 7 结 语

妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎儿构成严重危害，但由于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学证据的匮乏，其治疗策略仍有待进一步完善。加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利影响。基于临床医疗的需求，中国医师协会高血压专业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压管理的问题进行广泛的讨论，依据国外的指南、现有循证医学证据以及数十位心内科、高血压科及妇产科专家的临床治疗经验等制定了此专家共识，以期最大程度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎儿的安全。

第二篇：高血压患者健康管理服务规范

培训讲稿

高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

(一)筛查

1、对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

(二)随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社

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区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。

(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

(1)对血压控(收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

(2)对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相

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结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民规范健康档案管理服务》健康体检表。

四、服务要求

(一)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色和作用，积极应用中康管理服务。

(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人说数×100%。

注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用

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本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。

(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100%。

六、附件

高血压患者随访服务记录表

高血压防治干预措施

随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;同时,我国社区高血压防治还处于较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性非传染性疾病的防治重点。

一、开展社区三级预防措施

(一)一级预防即消除高血压病的病因或易患因素

有前瞻性对照研究证明：健康生活方式能使高血压病发病率下降。健康生活方式获得离不开健康教育，预防和控制高血压病的基础和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式，正确的健康生活模式，有利于病人提高服药依从性。健康教育形式可以多样，可以通过书面指导、个别咨询、团体授课、张贴科普宣传画、出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和

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随访的重要性，并建立正确的健康生活方式理念。

(二)二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗

二级预防的措施多样，大致有以下：要求对于35岁以上的人群建立健康档案应该首诊测血压，可以早期发现高血压病患者;基层卫生机构建立高血压病慢病档案，确定专人负责预防、随访跟踪服务，对于早期发现的患者需要定期监测血压。这种在基层卫生机构中固定专人和以患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从性。

(三)三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力

三级预防是以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结合，以避免延误治疗。基层卫生机构的医生治疗时要详细告知病人所用药物的作用和不良反应，消除其对不良反应的顾虑。只有医患双方共同努力，才能促使病情康复，降低并发症和致死率。

二、指导生活方式的改变

(一)合理膳食限制食盐摄入

WHO推荐一般成人一天摄入盐5g～6g，因而要减少膳食的盐的摄入。并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因素。要严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡肉、海蜇和鱼类等，尤其应多吃富含纤维素的蔬菜。要限制食用动物脂肪、蛋类、内脏等。膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增加新鲜蔬菜、牛奶、水果等。

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(二)限制体重

除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安排适度增加有氧活动量，肥胖者要多参与运动，逐步减轻体重，要注意应保证补充足够的蛋白质。若饮食中缺乏蛋白质，可引起营养不良，

抵抗力下降等。

(三)加强适度的体育锻炼

建议患者每天坚持从事一些户外活动，并持之以恒。适度运动能预防和治疗高脂血症，尤其是久坐的劳动者每天早晚可以跑步或快走，

逐步地增加运动量。

(四)避免过度紧张

患者生活要有安排，有规律，以保持正常的神经活动。过度兴奋、过度紧张、剧烈的情绪波动都不利于高血压病的防治，会加重病情变

化。

(五)限制饮酒，提倡戒烟

生化研究显示，长期饮酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血症，应戒酒，偶尔饮少量的酒关系不大。但吸烟已肯定成为冠心病的诱发因素之一，应当戒烟。告知病人吸烟对心血管系统的毒害作用，

对已吸烟者劝其戒烟。 健康教育服务规范

一、服务对象

辖区内居民。

二、服务内容

(一)健康教育内容 1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》。

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配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

(二)服务形式及要求 1.提供健康教育资料 (1)发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放臵在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

(2)播放音像资料

音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

2.设臵健康教育宣传栏

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设臵在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位臵，宣传栏中心位臵距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.开展公众健康咨询活动

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的

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健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

5.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

预防接种服务规范

一、服务对象

辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

二、服务内容

(一)预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。

3.每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

(二)预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证(卡、薄)或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或(和)口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月(年)龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡(簿)上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计

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算机并进行网络报告。

(三)疑似预防接种异常反应处理

如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

0～6岁儿童健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的0～6岁儿童。

二、服务内容

(一)新生儿家庭访视

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

(二)新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

(三)婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在

3、

6、

8、

12、

18、

24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿

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童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～

8、

18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在

6、

12、

24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

(四)学龄前儿童健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

(五)健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常(唇腭裂、高鄂弓、诞生牙)、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容

(一)筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

(二)随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处

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理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。

(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3)测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

(5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

重性精神疾病患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

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(一)患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

(二)随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估;检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级(0级：无符合以下1～5级中的任何行为;1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为;2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止;3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物;不能接受劝说而停止;4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀;5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合)。

(三)分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理

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支持和帮助。

(四)健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 20 × 20 = 400 体重、血常规(

第三篇：公共卫生高血压管理工作计划

2013年高血压管理工作计划

根据项目相关规定，督促辖区乡村医生定期对辖区35周岁内居民进行首诊测血压制度，并对筛选出的高血压患者进行登记，并建立纸质档案，录入电子档案管理系统统一管理。于今年年底对辖区内全部高血压患者信息进行筛选、管理和录入，并完善已建立的高血压管理档案。

督促辖区内乡村医生对高血压患者进行随访，每年至少随访6次，询问病情、监测血压、指导饮食和用药，进行针对性的健康教育。 督促辖区乡村医生进行半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况。

不定时对辖区内所有村庄高血压患者进行抽查，查看首诊测血压记录、纸质档案及其电子档案录入、高血压随访情况及记录，并上报公共卫生管理办公室。

大仲村镇公共卫生服务中心

慢性病项目工作室

2013年1月

第四篇：幼儿园减盐防控高血压项目实施方案

为认真贯彻落实上级文件精神，推广全民健康生活方式，降低居民人均食盐摄入量，最大限度控制高血压危害，提高全民健康水平，以《文山州减盐防控高血压行动方案》为指导目标，我园特制定以下行动方案。

一、指导思想

高血压是严重危害公众身体健康的一种慢性病，又是心脑血管疾病的主要诱发因素，减少盐的摄入量是预防高血压的有效措施，为全面贯彻落实州卫生局等等10部门印发的《文山州慢性病防治工作规划(2012-2015年) 》精神，通过开展减盐防控高血压行动，降低高血压发病，保障各族人民身体健康，特制定本园行动方案。

二、工作目标

贯彻落实减盐政策措施，加强健康教育，进一步增强本园教师和食堂人员有关低盐膳食防控高血压和科学健康饮食意识， 通过相关知识培训，提高全园职工低盐膳食知晓率达80%以上。自觉参与减盐行动，控制盐摄入量。实现人均每日摄入量降至9克以下目标，降低高血压发病。

工作内容

(一) 成立学校减盐防控高血压行动工作领导小组 ，建立健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，切实加强组织领导。

(二) 每年开展一次专题活动。把“盐与高血压”知识纳入健康

教育教学计划，做好学校减盐防控高血压宣传教育，确保幼儿对“盐与高血压”知识有一定了解。教师和食堂人员知晓率达80%以上。

(三) 积极组织餐饮人员培训，增强减盐防控高血压意识;采取设置低盐食品提示标牌、低盐菜谱等方式，引导全园职工正确识别和选择含盐量少的食品。给幼儿的食物尽量以低盐为主。

2014年11月13日

第五篇：高血压中医保健工作方案

一、工作目标

普及中医关于高血压保健知识;倡导科学生活方式和习惯;提高自我保健能力及水平;提高高血压患者生活水平;延长老年人寿命。

二、工作方向

高血压中医保健工作要以倡导科学生活方式和习惯为中心，发挥中医药的优势，根据不同年龄和环境，预防高血压病的并发症，减少影响高血压病人寿命的危险因素，使高血压病人健康生活。

三、实施方案

(一)饮食

1、工作重点：宣传宜杂食和粗茶淡饭。

2、具体措施：

(1)通过发放中医食疗健康处方、宣传单，开设主题社区讲座等方式，使社老年人确立科学合理的饮食观念。比如树立三低饮食(低盐、低糖、低脂)观念，认识疾病的发生、发展和饮食密切相关，纠正老年人的“能吃就是福”等有关饮食的错误观念，加强对饮食科学性和重要性的认识。

(2)普及科学饮食、中医饮食保健知识、食疗药膳等，有利于高血压病人避免并发症的发生，提高自我保健能力。

(3)深入社区积极开展义务咨询活动，加强高血压患者对日常饮食的重视，加入自我保健队伍，有利于日常社区宣传工作的蓬勃发展和实效提高。

(4)注意对不同老年人情况的调研，分析饮食偏差及引起的后果，并根据目前健康情况做出调整方案，最后具体调整结果，以期确实有效的提高老年人的健康。

(二)情志调养

1、工作重点：使高血压患者知晓情绪对健康的重要性;和谐的生活和环境对身心健康的重要性。

2、具体措施：

(1)在社区宣传情绪和疾病的关系等知识，如“笑一笑十年少”，普及高血压患者精神调适的意识，诸如适当锻炼、松紧有度等。

(2)开展谈心、心理疏导、心理咨询等活动，使其走出孤独心里，达到心理平衡。

(三)自我防病

1、工作重点：对可能引起老年病的病因、异常或危险信号进行宣传，提高老年人尤其高血压患者的防病知病水平。

2、具体措施：

(1)宣传引起高血压病的不同病因，观察自己的健康情况，及时发现异常或危险信号，能够早期发现疾病，以便进行有针对性的自我调理，及时治疗。解答高血压患者的咨询，为他们自我保健做好护航工作，配合家庭保健，提高老年人健康保健水平。

(2)介绍中国传统养生保健法，诸如自我按摩、叩齿等，提高居民自我保健水平。

(3)指导他们定期进行健康检查，早期发现疾病，早期治疗。

(四)体质调养

1、工作重点：宣传并介绍中医不同体质分型，及对号入座的不同保健方法。

2、具体措施：

(1)通过发放小册子、健康教育处方等介绍中医针对性的保健，如食疗方案，传统练功疗法，使老年人能有针对性的、有效果的摆脱疾病状态。

(2)举办讲座宣传老年病知识及其危害性，并做好具体辅导，制定适合方案，通过体质分类，让人们更好的了解自身，有助于自我防病水平的提高，切实有助于体质的提高。

(五)运动和日常生活

1、工作重点：宣传适当运动对身心的好处;日常生活注意事项等。

2、具体措施：

(1)大力宣传“预防从日常生活做起”，做到科学的健身、修养，克服不良生活习惯，建立健康的生活方式，做到合理安排时间。

(2)宣传并提倡进行有计划、有针对性地身体素质锻炼，通过积极有效的锻炼、活动，使精神、情绪、阴阳气血保持于相对平衡状态

(3)介绍并指导中国传统养生、健身法，如太极拳、太极剑、五禽戏等，使其投入到适合于自己体质的保健养生运动中去，提高居民体质。