第一篇：结核病个案调查表
包虫病个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1. 2身份证号码：
2. 1.3性别(1)男 (2)女
1.4年龄(岁)：
1.5体重(kg)：
1. 6 民族(1)汉族 (2)满族 (3)壮族 (4)蒙古族 (5)维吾尔族
(6)藏族(7)其他
1.7职业(1)农民 (2)牧民 (3)学生 (4)干部 (5)工人 (6)屠宰场工作人员
(7)其他
1.8家庭住址：
1.9居住地：省市县(区)乡村
2.临床症状与体征
2.1肝区肿痛(1)有 (2)无 (3)不清楚
2.2咳嗽(1)有 (2)无 (3)不清楚
2.3咳血(1)有 (2)无 (3)不清楚
2.4头痛(1)有 (2)无 (3)不清楚
2.5癫痫发作(1)有 (2)无 (3)不清楚
3.实验室检查
3.1血常规
3.1.1白细胞计数(l)正常 (2)升高
3.1.2嗜酸性粒细胞(1)正常 (2)升高
3.2免疫学检查
3.2.1皮内试验(1)正常 (2)阳性
3.2.2 IHA(1)正常 (2)阳性
3.2.3 ELISA(1)正常 (2)阳性
4.影像学检查
4.l B超
4.1.1肝脏囊胂样病变(1)无 (2)有
4.1.2脾脏囊肿样病变(1)无 (2)有
4.1.3肾脏囊肿样病变(1)无 (2)有
4.2 X线
4.2.1肺部圆(椭圆)形阴影(1)无 (2)有
4.2.2其他部位阴影(1)脑 (2)脾 (3)肾
4.3 CT
4.3.1颅脑囊肿阴影(1)无 (2)有
4.3.2肺部囊肿阴影(1)无 (2)有
4.3.3肝脏囊肿阴影(1)无 (2)有
5.流行病学资料
5.1在牧区工作、生活(1)是 (2)否
5.2到过牧区(1)是 (2)否
5.3与牧区狗接触(1)无 (2)偶尔 (3)密切
5.4在牧区吃生菜、喝生水(1)无(2)有
6.既往治疗史
6.1囊肿摘除手术(1)无 (2)有
6.2药物治疗史(1)无 (2)有调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
第二篇：居民收入分配个案调查分析
---关于农村的经济调查 信息学院 ：2011级
社会实践时间 ：2013.08.01—08.10
社会实践地点：河北省保定市唐县十八渡村
改革开放以来，保定市经济取得了巨大成就，尤其是解决“三农问题”的一系列政策的出台， 广大农民的人均收入也随之增加 ，收入水平显著提高。与此同时，农村居民收入来源结构也发生了显著变化，进而引起其分配方案的变动。为了深入了解社会发展带给农民的巨大效益及生活条件的深远影响，我利用暑假的机会对我的家乡---保定市唐县十八渡村的居民收入分配个案进行了一番调查与分析。
唐县十八渡村是保定市东部的一个偏远落后的村落，全村总面积达4000亩，其中耕地700余亩，三千多人，最令村民引以为傲的是它位于太行山脉，恒山脚下，通天河末端，西大洋水库最西头，且这里坐落的一座座山峰为这里的农家人提供了不少的乐趣。
本次调查以本村中我的家庭及我熟悉的人或家庭为主进行调查，并以其它村民为辅助调查对象，以个人访谈方式进行调查。此次调查历时7天，调查了居民40余户，年龄从20岁到75岁。在被访者中，新婚夫妇占30%，中年夫妇占60%，老年占10%。被访者的性别、年龄及家庭等各项指标的分布基本符合本村居民的总体状况。因此，这次调查的样本在一定范围内具有代表性。
在此次调查中，当问到“您对您收入的来源及多少满意吗”时，绝大多数村民表示不满。原来村民的收入主要源于三个方面：务农、打工和捕鱼。只有极少数的村民具有固定工作，且绝大部分已搬迁出去或者在工作的地方另外购置了新房。而务农和捕鱼的主要负责人均为留守在家的老人及小孩，由于本村的人均耕地面积稀少，此种来源方式仅能为家庭带来两三千的收入，仅能满足留守老人、小孩的日常生活费用，因此打工成为了本村大多数村民的主要收入。此种工作不但工作机会少，而且安全系数及工资到位情况不能得到保障。绝大多数村民的年平均家庭收入仅为两三万元。这种收入境况使得村民的年收入得不到稳定的保障，进而影响村民的生活水平。
在调查过程中还问了一个非常重要的问题，可以看出村民对待生活及金钱的关系态度，就是“在生活中您是如何分配您的家庭收入的”。在所有被访者中，绝大多数村民选择把家庭的年收入中的70%存入银行而30%则用于日常生活和节假日的费用。他们在日常生活中勤俭节约、节衣缩食，为家庭的收入而尽力的贡献着自己的力量。当问到他们“存入银行的钱有什么打算”时，村民们无一例外的把家庭收入的40%用于孩子的学习费用，40%则用于孩子未来结婚、房子等的费用，而剩下的20%则作为活期资金补贴生活费用，另外医疗、养老虽然是村民们众多花销中的两项，但大多数村民却表示并没有留出部分资金作为固定储蓄来以备不时之需，因此生病成为了居民生活的最大隐患。
在本次调查完毕后，通过对此次调查的分析，我发现：近几年来，由于国家惠农政策的不断实施，我村居民收入不断增加，年胜一年，对资料深入分析发现村民们推陈出新，一改日出而耕、日落而息的传统农业模式，发展多项经营的商品农业，另外农民思想也发生了改变，不再固守土地，离乡务工也推动了农民收入水平的提高。
虽然粮食产量不能带给农民很大的经济效益，渔业发展也只能带给农民些微的收入，但由于消费水平低，两种经济收入还是能使村民支付部分生活费用。
农民增加收入的另一个主要途径是外出务工。据××年年统计，本村长年外出务工劳动力高达300人，约占总人口7.5%，从调查情况来看，外出务工劳动力每年为家庭增收平均两万元左右，成为家庭收入的重要保障。
在本村村民取得骄人成绩的同时，也存在着中国底层劳动人民的普遍弱势。 当前农民的消费开支负担仍然过重，据调查，农民的收入主要支出于农业生产、医疗费、学费等，由于农业生产数据的价格有较大程度的增长，农业生产的费用仍然要占农民收入相当大的比例;另外是医疗费用的支出，农民一旦生病住院，医疗费用支出比重就大幅度上升，尤其是主要劳动力生病后，致使该家庭劳动力缺乏，常常很快就会返贫。
另外，农民的科学文化素质不高，虽然乡党委、政府加大了对农民的培训力度，在一定程度上农民的素质有所提高，但是农民的整体素质还有待提高，主要体现在文化科学素质和观念意识等方面，影响了劳动力的转移，大量的农村剩余劳动力，外出务工只能做苦力和劳动密度高的行业，未能以劳动力产生带动价值，
造成了人力资源的优势不能显现。
近年来，党中央国务院高度重视“三农”问题，连续两年的中央一号文化都是关于“三农”问题的，解决农民的增收问题，是当前各级党委、政府的一个中心工作，事关全局，意义非凡，“农业兴，农村富;农业稳，农村稳”。可见“三农”问题是当前摆在各级党委、政府面前的一个重大的紧迫而繁重的政治问题、经济问题。对于十八渡村来说，要实现富民强乡，全面建设小康社会的目标，就必须认真贯彻落实中央一号文化精神，把发展作为第一要务，突出抓好农民的增收、农业增效，因此促进农民增收必须有新思路和新举措，采取综合性措施，在发展战略、政策措施和工作机制上有一个大转变，针对上述原因，我认为要使农民收入保持较快增长，应该这样做：
解放思想，增强市场意识，大力调整产业结构，形成“人有我优”的格局，提高农业产业经济效益，增强特色创新意识，调整产业结构，不能盲目跟随，形成“人优我特”的格局，促进农业增收;扩大劳动力转移输出，大力发展劳务经济;强化宣传，切实转变农民“死守家门，固守土地”的封闭观念;大力发展二三产业，拓宽农民增收管道，促进“一二三”产业协调发展;强化培训、逐步提高农民科技素质。
对于农民的消费水平，确实有待提高：努力增强村民收入;加快新农村建设，发展基础设施，改善农村消费环境;加强社会保障体系建设，解决居民后顾之忧，提高消费水平;加强小城镇建设，拓宽农民居民的消费空间;减轻居民教育、医疗支出负担，促进热点消费健康发展;完善并落实就业优惠政策，千方百计扩大就业;规范收入分配秩序，理顺收入分配关系。
此次调查，让我深入了解了老百姓的快乐与忧愁，希望在未来的日子里村民与政府共同努力，共同建设美丽新农村，让大家共享社会发展的美好果实!
《农村居民收入分配个案调查研究》调查问卷
1.您的性别是()
A.男B.女
2.您的年龄是()
A.20-30B.30-40C.40-50D.50以上
3.您家庭去年的月平均收入为()
A.500元以下B.500-2000元C.2000-4000元D.4000-10000元E.10000元以上
4.您觉得您所在地区上半年的物价波动是否较大()
A.是B.否
5.您家庭的消费占收入的比例是怎样的()
A.不到三分之一B.三分之一C.二分之一D.超过二分之一
6.您的收入来源是()(可多选)
A.打工B.务农C.正式职工工资D.其它
7.您认为近年来您家庭的生活过得()
A.越来越好B.略有好转C.没什么变化D.越来越差
8.食品及生活必需品的消费占您家庭收入的百分比()
A.10-30B.30-40C.40-50D.50以上
9.您的文化消费有哪些(可多选)()
A.旅游消费B.购买书籍、音像制品C.农村居民自由组织活动消费
D.其他
10.从目前的收入情况来看，如果您有余钱的话，您倾向于下面哪个方面(可多选)()
A.购房建房B.生活消费C.储蓄D.服务性消费
11.您家庭每个月收入支出最多的是在哪个方面()
A.食品及生活必需品B.教育及自身进修消费C.文化消费D.购买保险E.医疗消费F.其他
12.您家当前医疗保险方面是否有保障()
A.完全没有B.有部分比如所在地政府会提供一些保障C.有保障
D.不清楚
13.对现在的收入情况是否满意()
A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意
第三篇：附件2 ：饮用水污染事故个案调查表
一、基本情况
患者姓名：性别：出生年月：所在单位：职业：单位地址：家庭住址：联系人名：联系电话：
二、调查内容
事件发生地点：事件发生时间：年月日时分
主要临床病征：病例首发时间：年月日时
首次诊疗时间：年月日时
主要治疗药物：初步治疗效果：可疑危害因素：
该患目前状况或转归：
调查人签名：调查时间：年月日
第四篇：国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表
非典型肺炎病例流行病学调查提纲(试行)
1、核实诊断
2、病例个案调查
(1)病例基本情况
(2)发病治疗情况
(3)接触者调查
(4)有关因素调查
3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况
4、样本的采集送检、检测
(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液
(2)聚集性病例要采集病例的双份血清
(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等
(4)必要时采集病例密切接触者有关检材
5、分析总结要点
(1)三间分布
(2)临床分析
(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析
(4)病例间相互关系
(5)潜伏期分析
附：非典型肺炎病例个案调查表
- 1 -
编号：
非典型肺炎病例个案调查表
姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：
职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：
B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业 g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详
家庭地址：工作单位：联系电话：______________
户口所在地：发病地点：市县(区)
一、临床表现
1.症状体征(有打√)
2.治疗情况 是否住院治疗：有□无□不详□ 如果是，收治医院：入院日期：年月日 病人处于隔离病房：有□无□不详□
上呼吸机：有□无□不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□ 使用抗菌素治疗：有□无□不详□ 使用抗病毒药物：有□无□不详□
3.实验室检测
发热描述：最高:℃入院:℃咳痰性状描述(颜色、性状、量等)
- 2 -
二、流行病学因素调查
1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详 如果有，
具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：
B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常 b.偶而
D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良(未开门开窗布局不好不利通风) E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c; F.接触时有无戴手套：a. 无b. 有
G.接触后有无洗手：a. 无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态：
2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则(具体地点、时间)：
a.去过外市()b. 医院()
c.农贸市场()d.有外地人到家中()
e.其它() 3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生
农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为米。主要禽畜品种：禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为米。主要品种：其他(如有无异常发病死亡等)2)病房情况
A通风情况：a.通风良好b.通风不良(未开门开窗、布局不好不利通风) B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开
C.近期如使用空调，小时/天;空调种类：a.中央b.分体3)工作场所情况：
4.发病后2周病例的接触者情况：
- 3 -
*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：
(1)最早接触病人时间：年月日，最近一次接触病人时间年月日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度(可选多项)：
a. 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触; b. 每日常规进入有AP病人的病房或ICU; c. 偶尔进入有AP病人的病房或ICU;
d. 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触; e. 在其它病区(非AP病人隔离区)工作。
三、转归及诊断 A.初始诊断： B.调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.转归：
a.痊愈。如果病人住院治疗，出院时间： b.死亡。死亡时间：。
c.其他。如：
D.初步分析：
(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)
调查时间：
调查者签名：单位：
- 4 -
第五篇：麻疹病例个案调查报告(供基层单位)
麻疹病例个案调查报告(参考模板)
(基层调查单位用)
1. 背景信息
1.1 近一年以来当地麻疹发病情况。
1.2 病例基本情况。包括人口学、流动情况、近期旅行史等。
2. 病例发病就诊经过、诊断情况
3. 标本采集及检测结果、病例分类情况
4. 病例感染来源分析
5. 病例免疫史情况
常规免疫、强化免疫、接种剂次、接种时间、疫苗种类、未种或迟种原因。
6. 病例接触者情况
6.1 日常生活接触
调查密切接触者基本情况、与病例的关系和接触情况、既往麻疹患病史和免疫史、是否发病、是否应急接种等情况。
6.2 集体环境接触情况
所在集体单位人数、年龄构成、接触方式及频率、是否开展应急接种及接种结果、后续发病情况。
7. 控制措施
7.1 病例管理、治疗情况
7.2 病例隔离情况
8.调查小结
9. 附个案调查表、麻疹病例密切接触者一览表。