第一篇：多重耐药菌监测分析
多重耐药菌目标性监测总结分析报告
2015年38539住院患者例中共收到3998个细菌标本，阳性率占总标的 29.23%，共1169个。从其中筛选出多重耐药菌感染191例，其中男性126例，女性65例，年龄15-85岁，平均年龄50岁，60岁以上患者占64.6%。与去年相比，检出的耐药菌株呈下降趋势。
一、 2015年全院分离病原菌的标本类型构成比(图1)
标本数量8070605040302010070标本数量183痰液尿液血液分泌物194胆汁6穿刺液
2015年多重耐药菌分布(图2)
2520151050大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 第一季度第二季度第三季度第四季度
二、按照标本类型(或感染部位)进行的病原菌构成比
1、呼吸道标本病原菌构成 2748株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
痰液金黄色葡萄球菌其它16%1%嗜麦芽窄食单胞菌1%粘质沙雷菌1%铜绿假单胞菌13%肺炎克雷伯菌34%鲍曼不动杆菌15%产气肠杆菌1%聚团肠杆菌1%阴沟肠杆菌大肠埃希菌2%15%
2、泌尿道标本病原菌构成
273株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
尿液鲍曼不动杆菌聚团肠杆菌白色念珠菌2%1%10%阴沟肠杆菌1%奇异变形杆菌8%金黄色葡萄球菌1%铜绿假单胞菌1%肺炎克雷伯菌7%屎肠球菌5%
其它22%大肠埃希菌38%不活跃大肠埃希菌2%粪肠球菌2%
3、脓液标本病原菌构成
223株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
2 恶臭假单胞菌1%金黄色葡萄球菌13%脓液标本白色念珠菌生长肺炎链球菌(++)其它1%1%8%大肠埃希菌(产碱殊异株)6%聚团肠杆菌1%大肠埃希菌55% 洋葱伯克霍尔德普通变形杆菌1%氏菌1%奇异变形杆菌1%铜绿假单胞菌3%肺炎克雷伯菌7%屎肠球菌1%
三、按照两种目标细菌多重耐药菌感染情况的折线图
1、大肠埃希菌检出率折线图
大肠埃希菌检出率%64626058565452504862.959.959.4大肠埃希菌检出率%53.
1 第一季度第二季度第三季度第四季度
2、肺炎克雷伯菌检出率折线图
肺炎克雷伯菌检出率%403530252015105037.726.516.711.8肺炎克雷伯菌检出率%
七、总结
第一季度第二季度第三季度第四季度
1、2015年全院共分离病原菌3998株。
2、3998株菌中革兰阳性菌占23.6%，革兰阴性菌占69%，真菌占7.4%。标本分布前三位为痰、尿液和分泌物。
3、革兰阴性菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌;革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌;真菌仍以白色念珠菌为主，但是曲霉素感染的病人数在增加，主要分布在重症医学科，呼吸科等。在分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺菌株比例仍然很高，特别是大肠埃希菌仍占60%左右。
4、全年共发生多重耐药菌株191人次，发生院内感染的有80次，根据调查其中社区感染占58.1%;医院内发生的感染是41.9%。
五、整改措施
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多
4 重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
医院感染管理科、检验科、药剂科
2016年1月20日
第二篇：多重耐药菌监测方案
一、 多重耐药菌(MDRO)
主要时指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见的有耐甲氧金黄葡萄球菌(MRSA)，耐万古霉素肠球菌(VRE)，产超光谱β-内酰胺酶(ESBLS)细菌，耐碳青霉稀类抗菌药物肠杆菌(CRE)，耐碳青霉稀类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AS)，多重耐药/泛耐药性铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等 。
二、 多重耐药菌医院感染的预防与控制
(一) 加强医务人员手卫生
临床科室要配备足够的洗手设施和速干手消毒液，提高医务人员手卫生的依从性 医务人员对患者实施以下诊疗，护理活动过程中必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒
1在直接接触患者前后 ;
2进行无菌技术操作和侵入性操作前后 ;
3接触患者使用的物品或处理患者分泌物，排泄物后; 4摘手套后。
(二)1应对多重耐药菌感染患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者安置在同一房间，隔离病房不足时才考虑进行床边隔离不能与气管插管，深静脉留置导管，有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间，当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2放置隔离病房，应在门上悬挂接触隔离标识，控制无关人员进入，进行床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施 。
3医务人员对患者实施诊疗，护理操作时，应先诊疗护理其它病人，将高度疑似和MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后进行
4应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为医生，护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集 。
5按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行无菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生 。
6严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管， 气管切开，气管插管，留置导尿放置引流管等侵入性操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素
7在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口，溃烂创面，粘膜，体液，引流液，分泌物，排泄物时，应当戴手套，与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
8对于直接接触患者的诊疗器械，器具及物品(如血压计，听诊器，体温表，输液架)等应专人专用及时消毒，其它不能专人的物品(如轮椅，担架)在每次使用后必须消毒 。
9对医务人员和患者经常接触的物体表面，设备设施表面(如心电监护仪，呼吸机，微量输液泵等医疗仪器的面板或旋钮表面。计算机键盘和鼠标，电话，患者床栏，门把手，水龙头开关等)应当每天进行擦拭消毒，抹布等用具应专用，使用过的抹布，拖布等必须消毒处理 。
10锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。
11感染者或携带者应隔离至连续3各标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
多重耐药菌实施监管与改进总结
为进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，手卫生规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。
一. 存在问题
1. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。
2. 对于非急诊专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后未能做到一人一用一消毒。
3. 个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。
二. 整改措施
1、医务人员在实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
2、对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘及鼠标、患者床栏杆和床头桌、门把手等采用适宜消毒剂进行擦拭消毒， 发现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒次数。解除隔离时终末消毒病室及患者使用的器具物品。
3、医务人员应严格遵守手卫生规范。在直接接触患者前后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前， 接触接触患者用过的物品或处理其分泌物、排泄物后，摘手套后以及从同一患者的污染部位转到清洁部位时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可用速干手消毒剂进行手部消毒。
三. 效果评价
1.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及《医务人员手卫生基本原则》，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。
2. 增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。
第三篇：医院多重耐药菌医院感染监测管理制度
1、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药
敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。
2、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做
好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。
3、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐
药菌医院感染预防控制SOP》采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。
4、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的《医院感
染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行。
5、检验科微生物室每月负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负
责向全院及医院感染管理委员会反馈。
6、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室
指导隔离措施。
7、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，
并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
8、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情
况。医院感染管理科定期检查监督。
9、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科
室绩效考核中，每次扣个人绩效工资50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。
第四篇：多重耐药菌目标性监测计划及实施方案2017
XX医院2017年
多重耐药菌目标性监测计划及实施方案
多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。
一、监测目的：
(一)了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率
(二)通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。
(三)了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。
(四)每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。
二、监测项目：
目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施(包括隔离衣和面罩等)，其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1种 耐万古霉素肠球菌(VRE)2种
第 1 页 共 1 页 耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)1种
三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。
四、监测时间：2017年元月1日开始
五、监测方法：
(一)临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者;
(二)临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。
(三)院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。
六、汇总报告
(一)每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。
(二)监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。
七、多重耐药菌医院感染的预防与控制
第 2 页 共 2 页
(一)、加强医务人员手卫生
临床科室要配备足够的洗手设施和速干手消毒液，提高医务人员的依从性。
医务人员对患者实施以下诊疗护理活动过程中必须洗手或使用速干手消毒剂进行手卫生。
1、在直接接触患者前后。
2、进行无菌技术操作和侵入性操作前后。
3、接触患者使用的物品或处理患者分泌物、排泄物后。
4、摘手套后。
(二)、严格实施消毒隔离措施
1、对多重耐药菌感染者和定植者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多耐感染患者或定植者安置在同一房间隔离，隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管，有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
2、设置隔离病房，应在门上悬挂接触隔离标识，限制无关人员进入;进行床旁接触隔离时，在床头上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属采取隔离措施。
3、医务人员对患者实施诊疗，护理操作时，应先诊疗护理其它病人，将多耐病人的诊疗护理操作安排在最后进行。
4、应尽量减少与感染者或定植相接触的医务人员数量。
5、严格按照卫生部«抗菌药物临床应用指导原则»要求，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。
6、严格遵守无菌技术操作规程，在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面，粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套;与病人或其环境或病人有大便失禁等情况时需加穿隔离衣;有喷溅性操作时需戴面罩。
第 3 页 共 3 页
7、加强环境清洁消毒工作，隔离房间物体表面、地面、仪器应每天用专用清洁物品清洁后消毒，污染时及时消毒。
8、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。
9、患者标本连续2次(间隔应大于24小时)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。
XX医院感染管理科
2017年1月4日
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第五篇：3例骨科多重耐药菌感染患者的抗菌药物应用分析
侯江涛 山东省蓬莱市人民医院
【摘要】细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。临床药师参与多重耐药菌患者的药物治疗，为患者的合理用药提供帮助。本文结合临床实践中3例骨科多重耐药菌感染患者药物治疗，讨论多重耐药菌感染患者的合理用药。
【关键词】多重耐药菌;感染;临床药师;药物治疗
细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。多重耐药菌定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的病原菌，其产生是细菌基因突变积累的结果，抗菌药物起到筛选耐药优势菌的作用。目前引起医院感染的耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)和产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)菌等。笔者作为临床药师在医院骨科病房近半年的实践中，参与了几例多重耐药菌感染患者的药物治疗，现对其中比较典型的3例多重耐药菌感染患者的抗菌药物的应用做一些探讨。
1、临床资料
案例1：患者，男，26岁，因“砸伤腰背部及双下肢出血，呼之不应2小时”入院，X线示：T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱，左胫腓骨开放粉碎性骨折。入院诊断：
1、T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱;
2、脊髓横断伤并截瘫;
3、左胫腓骨开放粉碎性骨折;
4、右膝内侧副韧带及前交叉韧带断裂;
5、急性缺氧性脑病。入院后积极进行手术复位内固定术，手术成功，术后应用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奥硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治疗，但患者术后出现持续高热，最高达39.6℃，血培养示：大肠埃希氏菌(ESBL+),对阿莫西林+棒酸、美洛培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星敏感;对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉维酸钾、二三头孢及氨曲南耐药。临床药师推荐哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治疗，应用4天后，患者仍持续高热，症状未有减轻，临床药师建议停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，应用2天后，患者体温逐渐下降，应用3天后，改亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，应用10天后，患者体温正常。
案例2：患者，男，61岁，因“车祸致伤左下肢疼痛，出血1小时”入院，X线示：左胫腓骨粉碎性骨折，诊断：左胫腓骨开放粉碎性骨折。患者入院后积极手术复位及内固定，手术成功。患者入院前有上呼吸道感染病史，术后出现持续发热，体温在39℃左右，术前及术后应用氨曲南1.0 ivdrip bid+异帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),对复方新诺明、米诺环素、万古霉素、替考拉宁、利福平、诺氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，对青霉素，庆大霉素，红霉素、克林霉素、四环素、苯唑西林耐药，考虑患者综合情况，临床药师建议改用万古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者应用4天后，患者体温逐渐下降，但伤口处仍有渗液，伤口
[1]分泌物培养示：溶血性葡萄球菌(MRCNS),药敏结果同上次血培养，应用药物15天后，患者体温正常，但伤口处仍有渗液，分泌物培养及血培养阴性，停用抗菌药物，给予患者积极换药、保证患者伤口处引流通畅，同时换药时伤口处外敷莫匹罗星乳膏，坚持上法换药20天后，患者伤口渗液逐渐减少，一个月后伤口无渗液渗出，后拆线出院。
案例3：患者，女，65岁，因“摔伤左髋部肿痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血压病史8年，白内障病史6年，入院前自行应用胰岛素控制血糖，X线示：左股骨颈骨折。入院诊断：1.左股骨颈骨折;2.糖尿病;3.高血压;4.白内障。入院后患者在全麻下行左股骨颈骨折人工全髋置换术，手术顺利。术前及术后应用头孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治疗，患者术后血糖波动大，最高达空腹血糖18.9mmol/l，伤口处出现渗液，体温升高，最高达38.0℃，分泌物培养：屎肠球菌(HLAR)，对氨苄西林、链霉素、青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、利福平耐药，对喹奴普汀-达福普汀、替考拉宁、四环素、氯霉素、万古霉素、呋喃妥因敏感，经讨论后停用头孢孟多、克林霉素，改用去甲万古霉素0.8g ivdrip q12h，应用12天后，体温正常，但伤口处仍有渗液，坚持换药，同时保持伤口渗液引流通畅，1个月后伤口敷料干燥无渗出，后拆线出院。
2、讨论
从上述三个案例我们可以看出，三个患者都是骨折术后出现感染，伴有发热，病原学检查均为阳性，药敏结果显示对三类或三类以上抗菌药物同时耐药，提示均为多重耐药菌感染，临床药师在参与上述三个案例的抗菌药物选用及感染治疗过程中，应注重以下几点：
2.1超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希氏菌(ESBL+)对于头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物均为耐药，推荐药物为碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氨基糖苷类抗菌药物，对于轻中度感染可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂+氨基糖苷类，重者可选用碳青霉烯类或联合用药。夫西地酸主要针对阳性球菌的感染治疗，如金黄色葡萄球菌及MRSA的感染，对革兰氏阴性杆菌的作用差，而在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强，氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一，第一例患者的感染治疗方案初始治疗选用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，对于轻中感染的患者是适合的，但此患者骨折严重，一般情况差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最终选择碳青霉烯类药物，碳青霉烯类药对于产ESBLs细菌敏感性很高，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类药物。临床实践证明，患者按按此方案治疗后，患者感染症状逐渐得到控制。
2.2 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的流行，是目前严重的临床及公共卫生问题，MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，多重的耐药机制使MRSA对β-内酰胺类药物、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类药物表现为耐药，临床最具有治疗价值的仅为糖肽类药物及利奈唑胺，有一定疗效的如复方新诺明、多西环素，利福平、夫西地酸等，其中万古霉素是目前一直认为MRSA感染的标准治疗。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染症状，
[3]
[2]
[2][2]伴有发热，骨折后在紧急情况下进行手术，术后引起发热，血培养示MRSA，考虑为MRSA感染引起，应对患者进行全身治疗，根据药敏结果选用万古霉素+左氧氟沙星是合理的，临床实践也证明，患者应用后体温逐渐得到控制。
2.3 肠球菌是一种阳性球菌，是条件致病菌，是造成严重感染的重要病原菌之一。肠球菌感染常发生于免疫功能低下的人群，可引起各种感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的创伤和外科术后感染、败血症及脑膜炎等。案例3的患者是一个有基础疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血压，术后血糖没有很好的控制，出现发热及伤口的感染，药敏培养示屎肠球菌(HLAR)，表示此屎肠球菌是一种高耐氨基糖苷类肠球菌，其耐药的主要机制是细菌产生了多种氨基糖苷类修饰酶(AME),氨基糖苷类渗入细菌中的途径发生障碍,高耐菌株即可生产,导致所检测氨基糖苷类药物与青霉素、氨苄西林或万古霉素联合用药时并不能起到协同杀菌作用,联合用药受到限制，根据药敏结果，万古霉素或去甲万古霉素是合理的选择。
2.4 在上述三个案例中，除了合理的应用抗菌药物控制感染外，及时的换药，保持伤口液化区的引流通畅也是非常重要的，因为换药可以为创面提供一个相对无菌、利于生长愈合的环境。换药的作用主要有：观察伤口、去除坏死组织、清洁创面、引流通畅、促进组织生长等。其中，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星乳膏外用，莫匹罗星软膏为聚乙二醇亲水性软膏，有改善局部血液循环，促进肉芽组织生长等作用。对与感染有关的各种革兰氏阳性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致脓疱病，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星外敷，有助于伤口液化区感染的控制，促进组织生长。
在上述3个案例的药物治疗中，临床药师对于抗菌药物的合理选择都起到了重要作用，临床药师在参与患者的药物治疗中必须具备一定的临床思维和交流沟通能力，上述三个案例，除了选用合理的抗菌药物外，很重要的一点就是对患者伤口的处理，对于外科伤口感染的病人，伤口处换药、脓液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌药物的应用。要培养类似的临床思维，最重要的一点还是要深入临床，参与临床实践。同时需要掌握更多药学知识，还要具备相应的临床医学知识，形成药师“ 熟悉药、 略懂医” 的特点。这样才能使药学服务更加实际、更加专业，更容易受到医护人员和患者的接受与支持，也就能更快的推进合理用药，发展临床药学工作。
参考文献
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[4]6 张盛敏.临床药师在骨科开展药学服务的实践与体会[J].中国医药导报，2010，7(2)：114 作者简介
侯江涛，男，31岁，山东省蓬莱市人民医院 主管药师，毕业于河北医科大学药学院药学专业，参加了卫生部第二期临床药师抗感染专业规范化培训，现从事临床药学工作。电话：13573565816，E-mail：plhjt1980@126.com。