内镜中心岗位职责

第一篇：内镜中心岗位职责

内镜中心护士岗位职责

内镜中心护士的排班与普通病房的排班不同，主要分为值班护士(主班、副班)，常班(预约室、准备区、检查间、消毒室)。

一、主班护士岗位职责

1. 主班护士是一周工作的主要负责人。

2. 做好工作前的准备工作，包括将当天需要用的内镜消毒后分配到各个检查间，并连接好一条内镜于主机上备用。

3. 做好下班前的收尾工作，包括将当天使用的内镜消毒完毕，放入内镜储藏柜，并清点好数目。

4. 负责毒麻药品及急救药品的清点工作，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊等应停止使用，并报药局处理。

5. 一天的工作结束之后，需检查每个检查间的卫生以及水电门窗是否关闭。 6. 负责出诊急诊内镜。

二、副班护士岗位职责

主要是协助主班护士完成当天的工作。

三、预约室护士岗位职责

1. 微笑服务，做到有问必答，耐心解释。

2. 负责患者的预约工作，准确安排好序号，为患者提供检查前后的健康指导。

3. 对于胃镜检查的患者，在检查前须询问有无禁食、禁水;肠镜检查的患者须询问肠道清洁情况。

4. 将患者资料准确地输入电脑并记录在登记本上，并与准备区护士做好检查患者的档案归档工作。

5. 负责给患者发放鞋套，并护送至准备区交给准备区护士，患者家属及闲杂人员除特殊情况外不得进入准备区及检查间。

6. 发送门诊患者的病理检查结果，并做好登记。 7. 维持预约区的秩序，保持地面、物品整洁。 8. 与准备区是一整体，须通力合作把工作做好。

四、准备区护士岗位职责

1. 对患者做到微笑服务，态度不得生硬，解释耐心。

2. 协助预约室护士做好患者的接诊工作及患者资料的电脑输入工作。 3. 引领患者到准备区就坐，简单介绍环境和注意事项。

4. 对于胃镜检查的患者，须询问有无禁食、禁水，并指导患者口服咽部麻醉剂;肠镜检查的患者须询问肠道清洁情况，并指导其更换好检查裤。

5. 严格查对制度，禁止出现肠镜患者口服咽部麻药，胃镜患者更换检查裤的现象;将患者送至检查间，禁止出现患者走错房间的现象。

6. 负责观察麻醉患者和暂时留观的检查患者，出现异常情况，及时报告医生。 7. 负责住院患者的收费工作，不得出现漏费、重复收费现象。

8. 负责准备区检查床的数目和清洁工作，尽量避免将检查床推出内镜室。 9. 保持环境整洁，维持患者的就诊秩序。 10. 负责肠镜检查裤及浴巾的整理清点工作。 11. 负责住院患者病理和当日检查结果的分发工作。 12. 与预约室护士共同做好患者档案归档工作。 13. 工作结束后关好水电、门窗、空调等。 14. 与预约室是一整体，须通力合作把工作做好。

五、检查间护士岗位职责

1. 做好内镜和附件使用前的检查、准备工作，保证内镜检查和治疗的顺序进行。 2. 引领患者入检查室时，对患者态度和蔼，微笑服务，关爱患者，并严格查对制度，禁止出现患者与检查项目张冠李戴的现象。

3. 做好患者的术前准备工作，协助医生签署诊疗知情同意书，以确保医疗护理安全。 4. 协助患者摆好体位，并做好心理护理，解除患者紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。 5. 检查过程中有职责发现患者的生命指征的改变，如有异常需告知医生，必要时需立即停止检查，并配合医生做好对症处理。 6. 负责记录患者的监护数据及治疗后病人情况。

7. 配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作，如协助插镜;配合取活检和刷取细胞、息肉摘除、乳头切开、食管静脉硬化剂注射等。 8. 收集病理标本并及时送检。

9. 检查完毕，告知患者术后注意事项，对于年老体弱、麻醉患者及检查时反应较大的患者须送至座位上并交代家属其情况。

10. 检查完毕后，需做好内镜的初步清洗工作并盖好防水帽，与附件一并送至消毒室，并做好消毒登记。

11. 及时整理床单位，为下一病人作好准备。 12. 按收费标准填写收费单据。

13. 发送内镜报告，交待报告中的医生建议，解答患者咨询。

14. 负责每天检查室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登记。

15. 全部检查治疗结束后清理诊疗单位，所有物品归位，并及时添加所需的常规物品，离开时作好安全检查工作。

六、消毒间护士岗位职责

1. 负责内镜及附件的清洗、消毒工作，并确保无任何差错事故的发生。

2. 做好个人的防护，如佩戴护目镜、戴手套、口罩、帽子、穿防水鞋等。

3. 每天监测消毒液的浓度并做好登记，出现异常及时向上级报告。协助检验科做好所有内镜每季度的细菌学的监测。

4. 负责每天消毒室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登记。

5. 严格按照《消毒规范》清洗、消毒内镜，如有差错必须及时向上级报告，不得隐瞒。 6. 负责每天内镜的消毒登记工作，须逐项填写，不得遗漏。每月月底汇总后交由上级保管。 7. 检查结束后负责消毒机的清洗并擦干，所有用物每日均应消毒，同时需用消毒剂刷洗清洗槽。

8. 负责内镜清洗消毒机及其他设备的日常保养工作。

9. 消毒结束后负责将内镜吹干并送至镜库，镜库每日通风40min，每周清洁和紫外线消毒一次。

10. 负责每天所用活检钳和附件的清洗、上油工作，干燥后并装入特制袋中，由专人送去供应室消毒。

11. 随时保持消毒室地面、桌面的干爽，无污迹，保持盛装内镜的容器干燥，无污迹。 12. 工作结束后检查消毒室的水、电、气、吸引、门窗、空调等是否关好。 13. 各种登记本需定位放置，专人保管。

14. 及时请领器材、物品，并做到定位存放、定人保管，建立物品消耗登记制度。

第二篇：内镜中心各级人员岗位职责

一.中心护士长职责

1、在科主任、护理部主任的领导下，负责中心的行政管理和护理管理工作。

2、根据护理部的工作计划，制定本中心的具体计划，并组织实施。

3、负责护理人员的政治思想素质和业务素质的培养，加强工作责任心，树立以人为本，全心全意为人民服务理念。

4、负责督促护理人员认真贯彻执行各项规章制度，护理常规和技术操作规程，严防差错事故发生。

5、组织护理人员专科理论知识和操作技能的培训和考核。并积极开展新业务，新技术，撰写护理论文和开展护理科研。

6、加强落实护理人员的形象工程，健康宣教工作。

7、督促各类人员严格执行消毒隔离制度，按规定进行消毒物品及空气的监测，严格把好消毒质量关，防止交叉感染的发生。

8、负责中心内人员的分工和派工工作，优化劳动组合，合理安排人力。

9、加强急救物品及剧麻药的管理。

10、负责中心内药品、仪器、设备、办公用品的领取，并分别指定专人负责，保管、保养、维修。遇有损坏应查明原因，并提出处理意见。

二、镜检室护士职责

1、在科主任，护士长的领导和镜检医生的业务指导下，熟练配合医生开展各项内镜检查和治疗操作技术。

2、热情接待病人，解除病人恐惧紧张心理，认真做好三查七对工作。防差错。

3、检查前必须确保室内各种设备和物品准备齐全，性能良好。

4、摆放适合病人检查的体位，注意病人的安全、舒适和保暖。

5、选择清醒镇静检查的病人，给予缓慢静脉注射镇静药物。注射过程中，要注意病人呼吸及血氧饱和度变化。

6、工作中认真执行各项规章制度和技术操作规程和无菌技术。

7、检查过程中密切观察病人的生命体征和关注病人的感觉、感受。出现病情变化及时报告医生，并积极配合处理，做好护理记录。

8、取活检，电切等镜下治疗需另收费的，要填写收费单。并做好化验标本的查对处理工作。

9、特殊仪器的使用要做好登记。

10、指导进修、实习护士和卫生员工作。

11、登记、统计每天检查的人数。

12.检查完成后进行镜室内各种物品清理，定位放置，保持镜室整齐、清洁。

三、治疗室护士职责：

1、清点麻醉药及贵重物品，并保管锁匙。做好剧麻药的使用登记。

2、检查急救车，保持处于良好的备用状态，做到定位放置，定基数，定时检查，定人负责。

3、清点无菌室及治疗室物品，定位放置，有无过期失效，作好登记。并保持治疗室整齐、清洁。

4、检查各镜检室氧气及吸引装置是否处于备用状态，每天更换使用过的湿化瓶，并注明更换时间(年月日)。

5、负责无痛内镜检查前病人的穿刺工作，穿刺前要做好三查七对。

6、负责更换输液盘内消毒瓶、消毒液及止血带，并凉干后套回。 领取一次性无菌物品，如注射器、针头、手套等和各种消毒液。 2.检查每间镜室物品使用情况并及时补充。 1. 五. 1. 逢周二检查治疗室、各镜室的针剂、大型输液有无失效。 预约咨询台人员职责：

热情接待，微笑服务，实行全天候检，对无需进行胃肠道预备或特殊准备的病人，一般即来即做。 2. 作。 3. 诊。 4. 按顺序安排病人进入术前准备区，并指引病人做好换鞋、更衣等准负责发检查报告给病人，并根据检查结果，指引病人到所属专科就病人预约时要尽早帮病人安排，并详细交待检查前的各项准备工备工作。 5. 6. 维持候诊区的秩序，保持环境安静、舒适。 下班前必须把门窗锁好，关空调、关灯后才能离开。

三.术前区护士职责： 1. 2. 全面统筹安排各项检镜工作，及时通知医生。

做好病人检查前的一切准备工作，如病人更衣，磅体重，签手术同意等。 3. 询问病人药物过敏史、检查禁忌证以及镜检前各种准备工作是否准备齐全。如血常规、X光片报告的准备，胃肠道预备工作是否满意等。 4. 5. 6. 7. 六. 1. 嘱病人妥善保管好贵重物品，除下饰物，金属物品和活动性假牙。 做好心理护理，解除病人恐惧、不安的情绪。 为咽喉部局部麻醉的病人，喷局部麻醉药。 按先后顺序安排病人入镜室检查。 清洗室护士的职责：

负责所有器械、镜等仪器的清洗、消毒。包括物品浸泡消毒，高压灭菌工作，以确保镜检需要。 2. 3. 4. 足。 5. 6. 每件浸泡消毒的物品必须登记开始浸泡的时间和结束浸泡的时间。 负责仪器的保养，维修工作。 负责指导、督促、清洗室工人的工作。

负责每天监测消毒液的浓度，做好登记，并定期更换浸泡消毒液。 负责环氧 乙烷物品的包装灭菌工作，ERCP的用物一定要保证充7. 作为一名机动人员，随时协调各岗位的工作。

四.术后休息室护士的职责： 2. 主动热情迎接检查后病人，密切观察病人的情况及生命体征的变化，做好保暖工作。 3. 4. 保持休息室整洁、安静，为病人创造一个舒适的休息环境。 施行麻醉检查的病人，按所施麻醉的方法，进行麻醉常规护理，负责病人安全，生命体征的监测和记录，以及病情的观察，待病人清醒后方能离院。 5. 注射清醒镇静药物的病人，要特别向病人和家属交待使用这些药物后必须注意的事项。 6. 7. 协助治疗班进行静脉穿刺。 下午协同治疗班执行各项工作。

内镜中心各项工作制度

一、工作制度

1、进入内镜中心的工作人员和参观人员，必须更换中心内所备的衣服、口罩、帽及鞋，需外出时要穿外出衣、帽、鞋。

2、中心内工作人员应严肃认真，有高度责任感，不得在室内闲谈，对待病人做到和蔼，关心体贴。检查前给予耐心解释，解除病人紧张、恐惧的情绪。

3、实行24小时值班，在家值班待命的人员必须留下可靠的通讯工具并保持通畅，做到随呼随到，不得私自换班。

4、中心内环境保持安静、整洁、温度保持在20-24℃，湿度保持在55-65%左右，定期对镜室内空气和无菌物品进行细菌培养。

5、中心内备齐各种急救药品、器械及设备。并固定位置，有专人负责保管，定期检查，补充，并保证性能良好。

6、工作人员必须严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，每天有专人负责检查无菌物品和督促浸泡消毒和灭菌工作，严格把好消毒灭质量关。

7、严格执行三查七对制度，杜绝一切差错事故的发生，确保护理安全。

8、各种毒麻药有明显标志及专人保管，定位放置，加锁，护长定期检查。

9、留取的化验标本，要妥善处理，标本瓶外要写清楚病人的姓名、性别、年龄、住院号，及时送检并与送检人员严格交接手续，做到准确无误。 10.中心内工作人员不得擅自离开工作岗位，严格执行工作制度，完成岗位职责，做到既要分工明确，又要合作协调。

11.工作中必须严格遵守操作程序，爱护中心内的一切仪器设备，做到定期检查，定期保养检测，及时维修。

12.镜检前应除下假牙、饰物等所有贵重物品。交家人或上锁妥善保管好。

13.搞好清洁卫生工作，每天用含氯消毒液拖地，抹台和物品表面。每月对镜室内空气和无菌物品抽样培养。

14.凡用过的器材，设备和所有物品必须清洁、整理、归位放置，不能随意移位。

15.下班前必须关灯、关空调，锁好门窗，做好防火、防盗工作。16.外来人员及病人家属不能随便进入镜室内。

二.消毒隔离制度

1. 进入中心的工作人员必须穿室内专用的衣服、鞋、帽，带口罩。外出时要穿外出衣、帽、鞋。

2.严格执行洗手制度和无菌操作规程，接台检查时，必须更换手套，无戴手套的要洗手或用消毒液抹手。

3.每天用消毒液拖地，抹桌，抹治疗车和所有物品的表面，定期进行空气细菌培养。

4.无菌物品与非无菌物品必须分类放置，标记清晰，必须有消毒日期和失效期，定期对无菌物品进行抽样细菌培养。

5.清洗室工作人员必须严格按操作程序对内镜进行清洁，消毒灭菌处理。 6.每天监测使用中消毒液的有效浓度，做好记录，如低于有效浓度应立即更换。

7.必须严格掌握各种物品正确的消毒灭菌方法和时间，浸泡时，须设计时器，记录开始时间和结束时间。遇有传染性疾病如：表面抗原阳性、结核、爱滋病病人使用过的物品，按规定延长浸泡时间 三.设备的使用、维修保养制度

1. 每件贵重仪器设备建立各自档案，包括领用日期、型号、价格、使用情况，损坏原因，维修情况，报废日期等。

2. 定期请设备专家对仪器设备进行保养、检测。对检测存在的问题，做好记录，并及时给予纠正。确保使用性能良好。

3. 定期给全科人员进行培训考核，要求能熟练掌握各种仪器设备的操作程序，安全注意事项和维修，保养的常识。必要时请专家进行授课培训。 4. 仪器设备出现故障时，应及时报告设备科维修组。

5. 仪器设备维修必须经设备维修人员进行登记，填好设备维修单。 6. 中心内的仪器设备一般不外借，如需外借需填写好借还登记卡。 7. 贵重仪器设备设专人管理，定期检查、保养，定位放置。

8. 新引进设备，特别是贵重精密仪器设备，使用前，操作使用人员必须经过培训学习，熟练操作，考核合格后才能正式使用。考核不合格或外来实习进修人员不能单独操作。

9. 未经培训擅自操作或有章不循造成仪器故障或医疗事故者，责任自负，按医院有关规定处理。

第三篇：内镜中心护士工作职责及工作程序

一、 预约登记护士职责、工作程序：

1、 职责：负责内镜室各种内镜检查治疗的预约登记，检查各种申请单、报告单填写是否正确。接待受检人员，编写检查号，输入电脑，安排受检次序。做好检查后的内镜报告的发放及登记工作，收集登记发出的病理报告单，必要时通知病人复诊。负责各种技术资料的保管、整理，及时领取表格、办公用品及各种药品、物品及抢救物品。按月、季、年进行各种工作量收入等项目的统计。

2、 程序：

① 每日须提前10-15分钟到岗，衣服整齐，掛牌上岗。

② 检查抢救车内药品、物品，并进行登记，保持车内清洁整齐。

③ 检查当日申请单，并按检查项目分类放置，照先阴后阳，先检查后治疗，先老弱等原则安排检查病人次序，并编写检查号。 ④ 按照规定给予术前用药。

⑤ 每位检查治疗病人须详细交待注意事项，检查目的等解除患者的紧张心理，保持良好的心理状态。

⑥ 正确填写收费单，门诊病人到门诊交费，盖章后方进行检查及各种治疗。病区病人当日检查治疗结束后，正确填写收费单并督促完成各病区收费记帐。

⑦ 检查结束后病人及家属交待注意事项，向作病理检查的病人交待取病理报告日期并留下详细联络地址、电话，负责通知复查病人。

⑧ 全部检查治疗结束后，应认真整理核对申请单和报告单，确定无误后登记检查结果，结算当日收费情况。

⑨ 负责申请单、报告单的质量关，预约时接过申请单应认真逐项检查，不合格的应退回，指出问题，重新填写，以保证我室的申请单、报告单符合院质量检查的要求。 ⑩ 月底统计工作量，收入情况，并输入电脑作报表。

二、 胃镜护士工作职责及工作程序：

1、职责：协助医生作好胃镜检查诊断及特殊治疗工作，配合做好取活检组织标本及特殊治疗术中配合等等。

2、程序：

① 提前15分钟上班，衣着整齐，挂牌上岗。

备齐基础治疗盘内物品，如干纱布、酒精纱布、注射用水、20ml空针、冲洗管等。 ② 接好线路，检查光源、影像确实处于可用状态。

③ 检查申请单，若有特殊治疗病人应准备好特殊器材，如息肉摘除须准备圈套、高频电、取石篮等。止血病人应准备好止血物品，如止血药、内镜专用止血针、银夹等。

④ 检查前须核对病人姓名、检查目的等，并做好心理护理，解除病人紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。

⑤ 协助病人摆好卧位，一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，头不要后仰，插入后若有恶心，嘱做深呼吸。

⑥ 检查时思想集中，既要认真观察有无病变，又要注意患者的反应。嘱患者咬住口圈，不要吐出，以防咬坏镜身。口水自然流出，不要吞咽以防误吸。及时吸出口内分泌物，保持呼吸道通畅。 ⑦ 根据病情熟练配合各医生做好夹取活组织病理标本及HP检验工作。

⑧ 检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，为下一病人作好准备。全部检查结束后将各种物品归位，进行清理核对病理申请标本瓶上姓名块数是否正确，确定无误交卫生员送病理室。住院病人写好收费单并督促完成各病区收费记帐。

三、 肠镜护士职责及工作程序：

1、 职责：肠镜护士职责主要是准备好肠镜检查的物品器材，以保证肠镜检查治疗工作的顺利进行。配合医生完成肠镜的检查工作。

2、 程序：

① 提前10-15分钟上班，衣帽整齐，挂牌上岗。

② 准备好所用物品及器材，如肠镜检查裤，活检钳，细胞刷，高频电圈器，内镜用注射针，电活检查钳，热探头，三抓钳，止血钳等。

③ 检查各种线路的连接，光源，高频电，影像等使之处于可用状态。

④ 检查申请单，了解病情及检查适应症和禁忌症，以做到心中有数，有目的的备好所用物品器材。

⑤ 询问病人排便情况，如为清水则可进行检查。并做好心理护理，讲清检查治疗目的，术中注意事项等，以取得病人信任，确保检查治疗顺利进行。

⑥ 给患者换上检查裤，给予左侧卧位，用2%利多卡因润滑剂润管。

⑦ 术中除熟练配合医生进行收集活检标本，粘膜染色及息肉摘除，止血等治疗外，还应密切观察病人的反应，对危重症高血压病，心肺功能不全应做到心中有数，必要时请有关科室进行监护，同时建立静脉通道以备抢救及术中用药。 ⑧ 检查完毕，认真向患者及家属交待注意事项。

⑨ 术后认真清洗肠镜及附件，进行全面的消毒处理。 整理肠镜室，各物品归位，准备第二天所用物品及器材。

四、 洗消护士职责、工作程序：

1、 职责：洗消室护士担负着全室所有内镜附件的清洗、维修、消毒工作。各种内镜的检查治疗能否顺利进行与洗消室护士能否认真清洗、维修、消毒与及时供应有着密切的联系。故洗消室护士应有高度工作责任感，认真对所有器材及时清洗、消毒，确保各种物品处于能用状态。

2、 程序：

① 每日须提前15-20分钟上班。

② 消毒处理各种内镜，以保证8点钟正常开始各种检查治疗工作。

③ 准备好消毒液及维修器械工具，如包装袋等。对使用的器材认真登记后，进行清洗：先泡入2%戊二醛液体内10-15分钟，然后用注射用水冲洗干净吸干，再进行修整，确保能正常使用，最后装入透气塑料袋，准备环氧乙烷气体消毒。

④ 环氧乙烷消毒应严格按照操作规定执行，每次消毒须做枯草干菌培养，以确保附件的无菌状态。消毒物品分类后交于ERCP巡回护士保管并一起清点。

⑤ 每日须认真登记：进入洗消室的器材和送出洗消室器材数目相一致，报废器材认真登记及时补充，以保证检查治疗工作的正常运转。

⑥ 保持洗消室清洁整齐，物品放置有序。下班前对各部位检查一遍，该上锁部位上锁，确保安全后方可离去。

五、 ERCP巡回护士职责、工作程序：

1、 职责：巡回护士是为了ERCP检查治疗时能根据部位及需要准确无误地递上所需器材。这就要求巡回护士一定要懂业务，熟悉操作步驟。反应灵敏，准确领会医生的意图，并熟悉各种器材性能及时准确地送上所需器材。以保证ERCP检查治疗顺利进行。

2、 程序：

① 每日须提前20分钟到岗，按规定着装，认真执行操作常规和防护措施。 ② 接好各种线路，使光源、内镜、影像处于能用状态。

③ 各种物品定点放置，如治疗巾、污物袋等，检查氧气液化瓶，内镜吸水瓶内的水是否在2/3。

④ 根据检查治疗病人多少，抽好造影剂备用，做好开始检查治疗前的的一切准备工作。 ⑤ 热情接待病人，安排上床、下床，并做好术前心理护理，交待注意事项，解除患者的紧张、恐惧心理。以良好的心理状态接受检查治疗。协助俯卧、头偏右侧，以利术者操作取下假牙，妥善保管。

⑥ 根据病情及操作步骤及时无误递上所需器材，必要时应做第二助手。 ⑦ 术中做好病情观察，注意随时吸出病人口内分泌物，以确保呼吸通畅。 ⑧ 检查治疗将结束时，及时通知复苏室护士，准备下一个病人。 ⑨ 检查结束后护送病人到复苏室，并详细交班，交待注意事项。 ⑩ 做好ERCP、操作室和准备室的管理工作，闲杂人员勿入内。

⑾ 当日工作结束后应认真检查各部位并进行清洗、整理使各种物品归位，确认各部位无特殊情况方可离去。

六、 ERCP配合护士职责、工作程序：

1、 职责：ERCP配合护士的主要职责是在医生的指导下配合医生完成逆行胰胆管的检查治疗操作过程。要求配合护士一定要熟练各种操作步骤，及熟练使用各种器材，以便熟练默契配合医生做好全过程的操作。配合护士不但要有精练的配合技术，还要有丰富的临床护理经验，以便观察术中病人的反应，以确保ERCP检查治疗操作的顺利进行。

2、 程序：

① 须提前20-30分钟上班，按规定着装，认真执行操作常规和防护措施。 ② 协助巡回护士做好开机前的一切准备工作，确保能准时开机。

③ 检查基础治疗盘内物品是否齐全及时给予增补，如纱布罐内的纱布、酒精、生理盐水，以便除去手套上的污物和胆汁、另备消毒镊钝针头，以便接于注射口上用于冲洗等。 ④ 查看申请单，根据病情和申请目的，准备好所用的器材。

⑤ 认真核对泛影葡胺过敏试验情况，若为阳性须准备进口造影剂，并加强术中观察。 ⑥ 检查时嘱咐病人始终咬好口垫，必要时用胶布将牙垫的上下两翼固定在面部、防止患者恶心反应时牙垫自口吐出，以防咬坏镜身，并注意术前术中心理护理，使病人能安静接受治疗。

⑦ 注意操作规程，严格无菌操作，使操作台面确保为无菌区域，操作中台面上各种器材放置有序，以方便使用。使用后的器材随手整理，保持台面整齐。

⑧ 认真观察造影情况，根据情况或听从医生吩咐，确定治疗手段，从而及时准确选择合适的器材。

⑨ 术中应随时观察病人的心电监护情况，发现异常及时处理。

⑩ 操作结束，清理操作台，内镜及器材送往洗消间，并同洗消间护士共同清点登记，返回后按无菌操作要求重新铺消毒巾于操作台上为下一个病人作为准备。

七、 复苏室护士职责、工作程序：

1、 职责：主要负责治疗性ERCP术后年大体弱，病情较重病人的病情观察，密切注意病人的生命体征，建立静脉通道，观察输液情况，严格执行三查七对制度，严防差错事故，并做好心理护理工作。病人稳定后，通知所在病区接回，并详细交班，必要时亲自护送到病区，向临床室医护人员交待术后注意事项。发生问题及时联系处理。

2、 程序：

① 每日须提前15分钟上班，衣帽整齐，挂牌上岗。

② 做好床单位的整理工作，备好注射用品及抢救用物等准备迎接术后病人。

③ 按常规对受检者进行术前准备，如服药、打针、局部麻醉等，安排受检次序，注意有无明显禁忌症。

④ 对术后病人应安排床位，测血圧、脉搏，观察输液反应，注意有无术后并发症，并详细记录。

⑤ 保持复苏室清洁、安静，一般不要陪护，必要时每位患者只允许一人陪护。维持好秩序，做好复苏室的管理工作。

⑥ 定期清理、调换、添补复苏室使用的各种器材、物资，做好清洁整理工作，督促与清理被服类用品的清洗消毒工作，定期检查、更换、补充急救药品和器材。

⑦ 对术后病人情况稳定应及时通知病区接回，必要时亲自护送到病区，并应详细交班，交待术后注意事项，确保病人安全。

第四篇：内镜中心消毒隔离制度

1、内镜中心应设检查区、清洗消毒区、清洁区，清洗消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件;严格划分清洗消毒室和诊疗室，内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

2、保持室内清洁，各种仪器设备使用后须用75%酒精擦拭消毒，有体液、血液、分泌物污染时立即用0.05%含氯消毒液擦拭消毒;未常使用的仪器设备用75%酒精擦拭消毒每周一次;操作结束后治疗车、检查床、工作台表面用0.05%含氯消毒液擦拭消毒。

3、工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜清洗、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4、工作人员在诊疗时应按规定着装：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔离衣，操作前后洗手，每检查一人换一副手套;清洗人员应穿防渗透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴护目镜及手套，手套一人一用一换。

5、病人进行内窥镜检查前，患者必须做乙肝表面抗原检查，HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎使用专门内镜或安排在当天最后做，对可疑者需做丙肝标记物检查;以上患者用过的内镜应先消毒，再常规清洗消毒。

6、凡在检查中发现癌瘤取活检后，镜子必须严格洗刷处理后方可进行下一例检查，以免存在残留癌细胞影响他人。癌瘤患者可安排在当天最后做。

7、弯盘、牙垫、垫巾、止血带等器具一人一用一消毒;非一次性使用的口圈、弯盘、罐注瓶采用2%戊二醛高水平消毒30分钟;氧气湿化瓶、吸引瓶及管道、止血带采用0.05%含氯消毒液消毒30分钟，取出清洗凉干后备用。

8、消化内镜、呼吸内镜、鼻咽喉镜等使用前必须按《内镜清洗消毒技术规范》进行清洗和消毒;进入人体无菌组织或器官的内镜附件必须灭菌。

9、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应清 内镜表面及管道水份后再进行浸泡消毒。

10、消毒后的内镜，储存前先用75%酒精干燥处理镜身及管道，高压气枪吹干后方可悬挂保存于储镜柜内储存;储镜柜内侧须采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。

11、按规定更换各种消毒剂;每日监测使用中各种消毒剂的有效浓度并记录保存，低于有效浓度应立即更换。

12、清洗用物必须一人一用一消毒、清洗纱布一次性使用且 须每个步骤一用一换，非一次性使用清洗用物使用后采用 0.05%含氯消毒液浸泡30分钟,清洗后凉干备用;每日清洗消毒工作结束后采用0.05%含氯消毒液对各清洗槽、清洗台面进行擦洗消毒。

13、此外线消毒灯采用75%酒精擦拭每周一次。

14、每季度进行消毒内镜生物学监测、医务人员手监测、各诊疗室及储镜室空气培养、使用中的消毒剂生物监测并记录;每月进行灭菌内镜及附件的生物学监测并记录。

15、各检查治疗室、清洗消毒室、储镜室在操作结束后须空气消毒至少1小时。

第五篇：内镜中心核心工作制度

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一、内镜中心核心工作制度

(二)内镜中心检查预约制度

1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

(三)内镜中心候诊室工作制度

1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员

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联系。工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循： (1)军人老干部优先; (2)重症优先;

(3)超过70岁老人优先; 按先来后到的顺序安排。

4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境。

(四)内镜中心复苏室工作制度

1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏、无痛内镜检查治疗术后及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。

5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。

6、进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅

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各种记录。

7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室工作结束后应向接班人员详细交班。

(六)内镜中心清洗消毒隔离制度

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等;不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌;对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒;每检诊一位病人要按规范(擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥)程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。

(七)内镜中心内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水(10秒以上)，然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

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清洗消毒的步骤、方法及要点：

1、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部;用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道;用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡(多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书)，用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道;用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。

3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

4、消毒：一般病人用酸化水浸泡10分钟以上(泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒)即可;结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌(压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡10小时以上);弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌;非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用;注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液;然后将内镜放于冲洗槽，反

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复用流水冲洗与抽吸;再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

6、储存：每日诊疗结束后行终末消毒(酸化水浸泡30分钟)，最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内(悬挂、稳当);镜柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用;清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒(酸化水浸泡20分钟以上)。方可用于病人检查。

(八)内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。

2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。

3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数(20cfu/件，不能检出致病菌;灭菌后的内镜合格标准为无菌)。

4、监测方法：(1)采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。(2)菌落计数：方法略。

(九)内镜中心洗消室工作管理制度

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1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。

2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。

4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。

5、进入洗消室的物品，带入人员和洗消人员应共同清点登记后，有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。

6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感，对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态，为保证各种 内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

8、所有消毒物品定期进行检测，气体消毒附件应做枯草杆菌培养，确保附件无菌，以防交叉感染，对检测结果应进行登记。

9、所有出室附件应进行登记。

(十)内镜中心ERCP治疗室工作管理制度

1、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属

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不得入内。

2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。

6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。

9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁，关灯等，做好安全防范工作后离开。

(十一)内镜中心内镜诊疗室工作管理制度

1、本室为胃镜、结肠镜、支气管镜、超声内镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安

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排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

2、工作人员入室应衣帽整洁、端正，操作时应戴手套。

3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。

4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。

6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。

7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。

9、每日工作结束，须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等)，确保无误后方可离去。

10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

(十二)内镜中心仪器设备维护保养制度

1、内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。

2、内镜中心须有专人管理网络，上岗前须经培训。

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3、内镜资料入库前，须保证其各项信息的准确性。

4、当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。

5、所有仪器必须造册登记，使用后认真保养，未使用仪器每星期必须检查保养一次。

6、仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心主任有权随时终止使用。

7、各种仪器出入、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等，以保证检查、治疗顺利进行。

8、中心所有仪器、物品未经允许进修医师一律不准动用。

9、进修医师所带仪器、器材，进出都必须由中心护士长或护士验收清点。

10、仪器损坏后，必须及时向科主任汇报，不得隐瞒，否则按相应政策给予严肃处理。

(十三)内镜中心感染管理制度

1、设准备区、诊查区、洗涤区、消毒区。

2、保持室内清洁，每天操作时打开空气消毒机，每月清洗空气消毒机滤网一次，每月空气进行生物学监测一次。

3、内镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒、灭菌。

4、各种内镜检查完毕按常规清洗、酶洗、清洗、消毒、无菌水冲洗、吹干，贮藏于无菌柜内。

5、操作和清洗内镜应戴手套，防护眼镜，防水衣等，工作人员应接

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种乙肝疫苗。

6、工作人员手、治疗车、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。

7、清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→酸化水浸泡(浸泡时间按规范要求)→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

8、内镜消毒用酸化水浸泡。

浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;②支气管镜浸泡不少于20分钟;③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

9、酸化水浸泡溶液每人一更换，每人监测PH值、氧化还原电位和有效氯浓度并记录，如浓度不达标,随时更换。每月进行生物学监测一次。

10、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。灭菌后的附件每月行生物学监测一次。

11、内镜中心认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临床手术病理进行对比分析，进行诊断符合率、误诊率、漏诊率的综合评价，以利质量的进一步提高。

附：内镜中心医院感染管理

内镜中心的医院感染管理应达到以下要求：

1、设检查区、洗涤消毒区、清洁区。

2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

3、内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括

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内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4、进入人体无菌组织或器官的内镜必须灭菌。活检钳应灭菌处理或使用一次性活检钳。

进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HbsAg )过筛检查，必要时进行抗HBV 、抗HIV 过筛检查。

5、HbsAg 阳性者、己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

6、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁、清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水份后再进行消毒。

7、内镜的消毒须使用高效消毒剂，如酸化水或2 %戊二醛消毒浸泡30 分钟，消毒后用水充分冲洗。内镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2 %戊二醛浸泡10 小时，具体方法见《 医院消毒技术规范》 。

8、HbsAg 阳性病人和其他特殊感染病人用过的内镜应先消毒。

9、肿瘤病人用过的内镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

10、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

11、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

12、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

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(十四)内镜中心医生职责

1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作;

2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度;

3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教;

4、负责内镜检查与治疗的质量控制;严格执行诊疗的各项规程、规章;

5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平;

6、交待有关的医疗建议，解答患者询问;

7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。

8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

(十五)内镜中心护士工作制度

一、职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

二、要求

1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等;调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。

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3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的;了解患者是否做好了术前准备;初步了解其有无禁忌症;根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等;做好心理护理，消除病人紧张情绪。

4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。

5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作;又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸;肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器;分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒;并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内;内镜柜每周消毒一次。

8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表(如日、月、季、年工作量等)。

(十六)内镜中心护士每日工作流程

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

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2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等;并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗;随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器;分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

(十七)内镜中心安全值班制度

1、内镜中心具有仪器多、管道多、线路多等特点，因此必须设立夜

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间安全值班制度。

2、巡视水电、仪器、管道、门窗等的安全情况并做好登记。

3、认真执行交接班制度，内容包括仪器、药品及水电安全等情况，并做好登记。

4、负责夜间急诊内镜的出诊工作。

(十八)库房管理制度

1、内镜中心的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变。

3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。

5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

(十九)进修生管理制度

到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任

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务，应遵守下列规定：

1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。

2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。

3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。

4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。

5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。

6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。

7、培训手册记录应认真完整填写。

8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告;进修时间内不得少于6次讲课。

9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完

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成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。

10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。

(二十)内镜中心参观管理制度

1、到消化内镜中心参观需经医院、科室领导同意，由中心负责人安排;

2、参观时须听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作;

3、未经允许不得随意动用仪器设备。

4、进入中心参观时应穿鞋套，着参观服，不得大声喧哗。

5、按照中心陪同人员安排的顺序进行参观，不得随意走动。

6、病人检查时，不得拍照。

7、陪同参观者需详细介绍内镜中心情况，态度和蔼，有问必答。

8、参观后请留下宝贵意见。

(二十一)仪器管理制度

1、所有仪器设备均有内镜科统一管理，应定点定位放置，不得随意搬动。

2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本;定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

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5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。

6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项，严格执行仪器操作规程。

(二十二)内镜中心学习制度

1.每月由科主任主持政治学习，传达院周会纪要，认真学习医院领导各阶段布置的学习内容，结合当前的工作，理论结合实际，认真学习。 2.开展医德医风教育，及时解决科内存在的问题。

3.组织全科人员对近期出现的疑难病症、误诊、漏诊进行讨论总结。 4.由专人备课进行业务授课。

5.无事不许请假，建立严格的学习考勤制度。

(二十三)内镜中心会诊制度

1.科室接到医务部全院会诊通知单后，由科主任指派具有相关专业高级职称医师按规定时间前往会诊，如有无法处置病例，汇报科主任，由科主任亲自前往会诊。

2.科室接到临床科室床边会诊通知后，应立即通知床边诊疗医师，对危、急、重病人应于10分钟内到达并及时给予诊疗，平诊患者与临床医师沟通后，应当于当日2小时内给予检查。

3.会诊医师完成会诊后应向科主任汇报会诊结果，并及时出具诊断报告书。

4.会诊医师应及时了解病人后续病情，并与临床医师建立联系，随时

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完善后续诊疗工作。

(二十四)内镜中心节假日听班制度

1.内镜中心实行24小时×7日工作和听班制度。

2.内镜中心医师需严格遵守医院作息制度，杜绝脱岗等不良现象。 3.节假日期间应遵守科室排班表所规定的听班人员安排，如有换班现象，需提前2天通知科室负责人。

4.听班医师和护士接到急诊电话后，详细询问病人情况后应及时诊疗。

5.工作人员如有知休、事假、病假、婚假、产假、丧假等，应提前通知科室负责人，以便安排工作。

6.节假日听班医师均为科室安全第一负责人，目前科室主任为听班二线，需24小时开机，保持通讯通畅。

7.听班过程中，如遇急诊需急诊内镜诊疗，须向二线报告，不能擅自脱岗;如遇疑难病例实际操作有困难，须向二线请示。

8.节假日听班医师在听班过程中如遇到紧急突发事件，需立即向科室二线报告，由科室领导向医院领导报告，如延误上报导致不良事件发生的，责任由当事人负责。

(二十五)内镜中心考勤管理制度

为维护正常的工作秩序，加强全体职工的纪律观念，结合医院、科室的实际情况，制定考勤制度。考勤制度是加强劳动纪律，维护正常的生产秩序和工作秩序，提高劳动生产效率，搞好科室管理的一项重要工作，全体员工要提高认识，自觉地、认真地执行考勤制度。考

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勤制度作为年度个人工作考评的参考依据。

1、科室考勤制度在科主任的领导下执行，全科室工作人员需严格按照医院上、下班时间，不得迟到、早退、旷工，违反规定的给予科室内通报批评，必要时经济处罚，造成严重后果的交由医院相关行政部门处理。

2、科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假(生育假、哺乳假)、护理假、职工年休假具体细则见《新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法》。

3、科室工作人员请销假需提前向科主任告知，以便提前安排科室工作。

4、科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假(生育假、哺乳假)、护理假、职工年休假绩效工资发放按照科室绩效工资发放制度执行。

5、科室工作人员因各种原因未履行请假手续，按旷工处理，具体细则遵照《新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法》。

6、科室由专人在科主任的领导下执行考勤制度，坚持实事求是、客观、公正的原则。

(二十六)内镜中心信息反馈制度

一、反馈信息包括以下几方面：

1、临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等;

2、患者及家属的反馈信息，如要求、意见、抱怨、投诉等;

3、本科人员的建议、报告、要求、意见等;

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4、向临床科室发布的内镜中心业务信息;

5、与临床科室的各种沟通。

二、内镜中心要定期向临床各科室发送内镜诊疗信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。

三、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。

四、耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。

五、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

六、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

七、建立并不断完善电脑信息网络。

(二十七)实习、进修生管理制度

1、进修人员须持原单位(科室)介绍信和进修申请表，经审核批准后携带身份证、一寸照片两张到医教科、科研科办理相关手续，手续齐备后方可进科。

2、进修人员须认真填写进修申请表，注明进修时间和意向，科室根据实际情况给予合理安排。

3、遵守医院、内镜中心的各项规章制度，佩戴胸卡上岗，对待病人热情诚恳，工作认真负责，严格考勤，进修期间无故缺勤达一个月者终止进修，不予考核鉴定。

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4、进修期间发生政治、行政、医德医风等问题，将追查责任并给予相应处理，违反规章制度发生责任或技术性医疗问题导致医疗纠纷者，视情节轻重赔偿经济损失，造成医疗事故者由当事人承担法律责任。

5、服从科室安排，协助带教老师完成日常工作

6、进修者进修期满进行考核。

7、根据实际需要安排讲课并可参加科室小讲课及病历讨论。

(二十八)内镜中心术后随访沟通制度

目的：通过查阅病历直接观察病人并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后病情恢复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进医疗工作改进，通过加强与医生沟通，了解手术中工作不足之处，及时改进，提高手术质量，做到医、患双方满意。

访视对象：所有手术后住院病人及主管医生。 访视时间：手术后2~3天

访视人：手术医师或内镜中心医师。 访视内容：

一、 续服务保障，促进患者康复。

1、向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。

2、了解术后异常情况，及时掌握病人病情变化，并报告其主管医生。

3、就现有不适，给予问候和疏导。

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4、对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察身体恢复情况，有无术后身体不适和其他情况。

二、 病人提出的问题，重点是术后身体变化情况，留置管道对局部的刺激，植入支架后的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生。

三、 征求病人对医疗服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中医疗、护理效果。请病人在访视表上打勾，针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。

四、 征求主管医生对手术的满意度。请医生在沟通表上打勾。

五、 每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评价，提高工作质量。

(二十九)内镜中心医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定内镜中心医疗废物管理制度。

1、科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

2、科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混

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合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

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10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。

(三十)重点病例随访及反馈制度

1.检查医师在对病人进行检查时，如发现个人无法明确诊断的重症及疑难病症时，应邀请上级医师进行会诊并向科内质控小组、质控员进行上报。

2.科内质控小组、质控员汇总当月科室各医师上报的重症及疑难病症，并对有明确诊断及手术病理的结果进行跟踪随访登记。 3.对疑难病症诊断有误的检查结果，质控员需告知检查医师，如有必要，在原检查医师在场的情况下对患者进行重新检查。

4.每月科室科内质控小组、质控员组织科内疑难病例讨论，对科内登记的疑难病例对全科进行讲解，对仍未明确诊断的病例进行全科室讨论并记录。

(三十一)内镜中心交接班制度

1.内镜中心值班有一线、二线听班人员，一线值班医师为当天当班医师，二线为科室主任。

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2.听班医护人员下班前检查好各仪器是否关闭，门窗、水、电是否关闭并将便携式仪器归位后向下一班医护人员交班，交班时应注明便携式仪器的完好性，并做好记录。

3.交接班医师应按时交接班，接班后应检查便携式仪器的完好性。 4.对于不按照上述规定交接班造成便携式仪器丢失的由当事人负责。 5.科室定期内抽查便携式仪器交接班登记，请各位听班医师及时、客观准确填写。

(三十二)内镜检查申请制度

1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。

2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。

内镜检查后注意事项

1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。

3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。 4.治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。

并发症的预防和处理

无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。

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1.并发症的预防

①下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄≥65岁;危重患者;伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者;凝血机制障碍者;疑难、复杂、有风险的内镜治疗。

②分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任;尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。

2.并发症的处理

①术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。

②应严格按医疗要求，处理各类并发症。

③对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。

④对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。

⑤所有并发症均应分类登记，上报备案。

(三十三)内镜中心查对制度

1.内镜诊疗前查对科别、姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、拟诊疗的部位。

2.诊断报告完成后核对姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、科别、诊疗项目及结果。

3.门诊病人发报告时查对姓名、性别、年龄、族别、科别。 4.病房病人的内镜报告由专人负责核对后送往所在科室医生/护士签收。

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(三十四)内镜中心报告单审核制度

1.内镜诊疗完毕认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写内镜诊疗报告单，并做好记录工作。

2.报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。

3.进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。 4.内镜诊疗报告单每日应由上级医师审核，发现问题，及时纠正。内镜诊疗结果可疑时应进行复检，不得草率发出。

5.审核过的报告单，应由专人于每日下午负责送往个临床科室。 6.科主任应定期(每周1~2次)抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照《内镜中心质控考核标准》进行扣罚。

(三十五)内镜中心质量控制及管理制度

1.科主任建立内镜医师资质备案本，包括职业医师资格证书复印件以备案。

2.科室每月由主治医师职称以上医师科内业务讲课，不断提高业务理论水平，不断提高内镜诊疗质量。

3.每月由科室质控小组成员进行相关专业内镜诊疗随访工作，查找手术记录，病理结果，上报科主任统计数据给予备案。

4.如内镜诊断与临床、病理结果有出入，应及时记录，在科室周会及时向全科进行通报，总结经验，引以为戒，并提醒当事人予以重视。 5.对于屡次出现差错、误诊、漏诊的医师，予以科内警告，并视情节轻重给予相应经济处罚。

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6.如因内镜误诊、漏诊给患者造成身心痛苦和经济损失，按照医院相关规定，给予当事人行政及经济处罚。

7.每年举行全疆内镜诊断新技术学习班，邀请国内知名内镜专家讲学，提高全科医师内镜诊疗技术，紧跟内镜诊疗发展前沿。

(三十六)内镜中心报告审核制度

1.认真核对检查患者姓名、性别、族别、年龄、科室、住院号及临床诊断。

2.报告书写中使用规范术语，避免错别字及漏字、多字现象，合理使用英文及阿拉伯数字。

3.每名医师检查结束后，仔细核对检查数据及采集的图像，提出合理的超声诊断。

4.如对报告诊断发生疑议，需请上级医师查看图像后提出诊断建议，如有必要，需上级医师签字。

5.如进行床边内镜检查，应即时通知病人主管医师，并及时出具正规检查报告。

6.医师签名字迹需工整清晰，易辨认。

7.核对上述条款无误后，平诊报告需在2小时内发放给门诊患者本人或所在住院科室，如需病理学检查者，出具临时报告发放给门诊患者本人或所在住院科室供医生参考，等病理报告出来后一起发放给门诊患者本人或所在住院科室;急诊报告需即时出具并通知病人主管医师。

(三十七)内镜室仪器保养制度

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内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责;禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用;使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作;洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3~5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养(测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等)后储存于专用内镜柜(悬挂、稳妥)，并定时开启紫外线消毒。

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内镜中心病理标本管理制度

活体组织病理诊断，是外科疾病的第诊断妥善保管和正确处理手术切除的标本，可以病理诊断提供材料，为内镜诊断提供依据，故内镜活检标本管理是内镜中心管理中的一项重要内容，若标本管理不当会给临床诊断及病人带来严重损失。

1、应认真填写病理检查申请单，填写病检申请单内容应完整、资料详尽、规范、字迹应工整。其目的是供病理医生进行病理检查和诊断时参考，使病理检验工作与临床紧密联系，这对准确地作出病理诊断十分重要。

2、同一病人多个标本应分装几个标本瓶，严格按规定内容逐项填写，内镜中心医生开具的病检单内容应与护士填写标本瓶名称一栏一致，便于病理科及时做出进一步诊断。

3、病理标本的储存器规范，有盖;

4、倒入固定液要标准，固定液必须没过标本，标本盖要扎好，防止液体流失;

5、手术医生或护士将标本拿给家属观看后一定要亲手放回原处或交给取活检护士;

6、病理标本一定要上锁。

7、特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染;

8、小块标本注意先将小标本瓶内倒入适量固定液，用钳子小心

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夹取标本放入液体中并仔细察看确实在标本瓶内;

9、及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。

10、内镜医生在取活体组织时选择恰当的取材部位 力求取有明显病变的组织。

11、每天18：00送检员再次核对无误后送往病理科→病理科人员接收后填写接收时间→填写送检时间并签名→病理科将病理结果发给内镜中心。

内镜中心患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进行内镜诊疗开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，内镜中心制定内镜中心诊疗患者评估管理制度

1、明确规定对患者进行评估工作由内镜中心注册的职业医师和护士实施。

2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在内镜诊疗报告中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、内镜中心负责人定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强内镜术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、手术后评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握标准，严格按照患者的病情作为制定内镜诊疗的依据，严禁将需住院内镜诊疗的病人进行门诊观察治疗。假如内镜中心医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并拒绝进行内镜诊疗活动。

7、病人进行内镜诊疗前，内镜中心医师或护士应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的判断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的内镜诊疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在内镜诊疗前发生的特殊情况的，应及时向临床科室主管医师反映，并及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

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9、病人在内镜诊疗前经评估后，本院不能诊疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉医师实行患者病情评估制度，对拟进行无痛内镜诊疗的病人进行风险判断，要求对无痛内镜诊疗前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

11、内镜诊疗前实行患者病情评估，术前内镜中心医师应对病人按照内镜手术风险评估内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

13、内镜中心医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在内镜诊疗报告中，用于指导对患者的诊疗活动。

内镜中心差错事故登记制度

一、全体医护人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各室要建立差错事故登记报告制度，及时登记报告。

二、一旦发生差错或事故后，应及时查明情况，迅速采取挽救措施，把损害控制到最小程度，并主动向科主任报告，不得隐瞒。

三、科室对发生的差错和投诉应定期讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人必要的处理，给投诉人以答复。

四、科室每月月底总结当月差错情况，上报相关职能科室。

五、要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。

内镜中心停电或突然停电应急预案及程序

1、接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急电源等;

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2、突然停电后，立即使用不间断电源，维持工作;

3、突然停电时，立即启动不间断电源，维持工作，同时立即电话通知电工班查询停电原因，并电话通知院总值班室或医务处。 [程序] 接到停电通知→备好不间断电源→准备动力电器的应急方案 突然停电后→采取紧急措施保证仪器设备的运转→开启不间断电源→与电工班联系→查询停电原因→安抚患者→防火、防盗。

内镜中心文件管理制度

一、 文件包括：

1、科内固定资产登记薄。

2、书籍及杂志。

3、各类上级文件、医院文件、周会纪要等。

二、 固定保管专用柜。

三、 科室文件分配专人保管

四、 保管人职责

1、各类文件绝对不可丢失。

2、各类文件不能外借。

3、本科室人员可见翻阅及借阅。

4、如保管人失职，将给予相应罚款。

内镜中心医疗设备报废制度

1、 凡使用期满并丧失效能、性能严重落后不能满足当时需求、由于

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各种原因造成损坏且无法修理或无修理价值的医疗设备可申请办理报废手续。

2、 医疗设备报废，必须先由使用科室提出书面申请，说明报废原因、数量、经医疗设备科鉴定审核，报医疗设备管理委员会批准。单价一万元以上贵重设备必须经院领导审批后，方能办理报废。

3、 经批准报废的医疗设备，由会计办理销帐手续，建立残值帐目，档案员办理相关档案手续。

4、 凡经批准报废的医疗设备必须送交医疗设备科，进价万元以上的设备须由设备科报资产管理部门及院领导处理。

内镜中心职业安全防护制度

1.做好内镜人员的职业防护，要求内镜诊疗和清洗消毒人员要严格执行无菌操作，在诊疗过程中应增强自我防护意识。

2.实行标准预防，要把所有检查者看作是感染源，每位患者的分泌物、血液、粪便及污染的器械时，必须采取预防措施。

3.在内镜操作时除要戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣外，对特殊感染(HIV-抗体、HBs抗原阳性)的患者或预计有飞沫、血液、体液喷溅的操作，应带护目镜或面罩，清洗消毒时要戴橡胶防护手套、防渗透围裙等，最大限度保护好医务人员和患者的双向安全。

4.消毒剂如不慎溅到皮肤上或眼睛里，立即用清洁流水反复冲洗;禁止一切危险行为。禁止用双手分离污染的针头和注射器及回套针帽;禁止直接接触医疗垃圾;洗消操作时佩戴防护面罩、戴手套、帽子、

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口罩、穿防渗透工作服。行ERCP配合时置铅屏、穿铅衣、戴铅帽和脖套，必要时戴护目镜。

5.下班前除严格洗手外，还要用高效消毒剂泡手，减少感染机会。 6.可将紫外线的消毒时间设为下班后的固定时间，以减少其损害。 7.内镜室医务人员要定期进行体检，筛查经常接触容易传染的病原体，包括乙肝、幽门螺杆菌等。

内镜中心“三基三严”培训与考核制度

为不断提高我科室医务人员业务技术水平、不断提升我科室基础医疗质量，规范医疗操作程序，根据医院业务发展和上级卫生行政部门的要求，对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中，特制定本培训与考核制度。

一、培训及考核目的

提高科室医师的基本理论及基础知识、规范科室医师的基本操作流程、强化科室医师的基本操作技能。

二、培训和考核对象

我科室注册在院的执业医师(包括住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年内的主任医师)

三、培训形式

1、以科室集中学习为主要方式。

2、由科室主任及质控小组进行平时的训练管理。训练管理

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根据本科室的专业特点及工作方向，明确 “三基”训练内容，特别是针对本科室的薄弱环节和人员构成情况，制定适合本科室的计划，由科室组织实施。

3、科室定期组织进行“三基”知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记。

4、定期由科室主任或质控小组进行评测。

四、培训内容

1、内镜三基知识，参考医技系统三基用书

2、临床操作，主要包括科室各种抢救预案

3、卫生相关法律法规;

4、医院规章制度。

五、考核内容

1、相关卫生法律、法规、规章制度;

2、内镜三基知识、科室各种抢救预案的临床操作。

内镜中心医疗事故报告制度

医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

1、医务人员在医疗活动中发生医疗事故或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向负责人报告。

2、科室负责人在接到报告后，应立即将出现的问题上报院办公室或医疗质量控制组。

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3、院办公室接到报告后，立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导报告。

4、发生事故责任人应于事发后12小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到办公室。院办公室填写医疗事故差错登记本。

5、发生一般医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之日起15日内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

6、发生重大医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之时起12小时内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

7、发生特大医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之时起2小时内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

8、各级人员严格按照上述要求在规定的时间内向有关部门报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

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