医保管理制度汇编免费

2023-04-22

制度是工作的抓手,也是长效机制形成的保障。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编的收集整理的《医保管理制度汇编免费》仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：医保管理制度汇编免费

医保定点医保定点零售药店日常管理制度

1 目的以参保人员为中心，确保药品质量服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医定点零售店。

2 引用文件

2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔2002〕11号) 2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔2002〕54号)2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔2006166号

2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔2006〕1号) 2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔2007〕110号)

2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》沪人社医发(2010)59号

2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20115号 3 职责

3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4 管理概要 4.1 硬件要求

4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25 平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店

24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求

4.2.1必须配备

1名以上执业药师、

3名以上药师，并注册到店，确保 24小时药师在岗服务。

4.2.2 必须任命1 名首席药师，

负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业

第二篇：医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

— 1 — 附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：

组长：岑学堂(副院长)

副组长：班林(医务科科长、信息系统管理员)

李科(临床科室主任) 成员：王晓娜(挂号、收费人员)

黄铃(信息系统维护人员)

下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量 — 2 —

控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;

10、完成院领导交办的其他工作。

— 3 — 附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：

组长：岑学堂成员：黄玲

下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

— 4 —

附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，

— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

— 6 —

附件4

医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

(一)门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。

3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

(二)住院部接诊医保病人规定

— 7 —

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —

治医生承担一半。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担

— 9 — 30%。(特殊情况需立即向医务科及医保办报告)。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。

13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续(具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。

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附件5

履行医保协议具体措施

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配

— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、 — 12 —

累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传;全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

— 13 — 附件6

参保患者知情同意制度

为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。

5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。

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附件7

处方、病历审核制度

1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历;

4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;

5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等;

6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;

7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

— 15 — 附件8

医保违规行为内部处理制度

为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：

1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;

3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的;

5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的;

6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;

7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;

8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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附件9

医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

— 17 — 附件10

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.医保管理中心的信息，如会议、文件等; 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等; 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等; 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。

5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

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附件11

医保信息系统管理制度

1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

— 19 — 附件12

医保政策宣传及培训制度

为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。

(一)医保政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;

3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。

(二)医保政策培训制度

1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。

2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。

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附件13

医保病人就诊流程

(一)门诊

1、病人持有效证件(医保卡)前往定点医疗机构门诊;

2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;

3、医生诊疗，开具处方;

4、收费室划价，刷卡;

5、药房审核用药是否正确、经济、合理;

6、药房发药，指导病人用药。

(二)住院

1、病人持有效证件(医保卡、身份证)前往定点医疗机构;

2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;

3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证;

4、医保工作人员(挂号收费人员)审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;

5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;

6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;

7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。

— 21 —

第三篇：医保管理制度

一、机构管理

1.建立公司医疗保险管理组，在总经理领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备一名专职管理人员，具体负责医疗保险工作。

2.分店成立医保管理小组，由店长、药师、领班组成，不定期召开会议，研究布置医保工作。店长负责对店内的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

3.贯彻落实医保管理中心有关政策规定。

4.及时查处和纠正违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

二、药品管理

(一)药品采购

1.分店所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理办法》择优采购和配送。

2.医保定点分店按照2010年版《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》配备足目录内90%以上的药品，并标明医保用药，满足参保人员选购。

3.分店应严格按照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。

(二)药品储存

1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。

2.按照《药品经营管理制度》分类陈列并有明显的分类标识。1

(三)药品销售

1.规范配药行为，对购药者应认真查验和身份核实，对提供的处方进行审核，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。

3.药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票。

三、服务管理

1.从事药品质量管理、处方调配人员必须持证上岗。

2.营业员要对所经营的药品适应症、用法用量、禁忌及注意事项熟悉，店长要每天考核，随机抽查，督促学习。

3.营业员要着装统一整洁，服务主动热情，使用文明用语，用普通话准确的解答参保者咨询。

4.做好基本用药目录缺药登记，免费为参保人员寻找新特、急救等急需药品。

5.设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务，悬挂“定点标牌”方便参保人员视牌购药，设置“医疗保险宣传栏”和“投诉箱”，公布监督电话。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。

6.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

7.认真填写处方购药登记本，医保消费登记本和大额购药登记本，非本人持卡购药或本人大额购药的，要登记有效证件、电话号码和本人签字。

四、财务管理

1.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。

2.对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。

3、分店要做好账册和票据的保管，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，并按照要求进行保存备查。

五、信息管理

1.网络管理员及时与人社局沟通做好医保信息系统建设。

2.网络管理员要熟悉医保信息系统，加强网络基础设施管理，能够熟练处理医保系统出现的问题，确保录入准确无误。规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。妥善保管相关资料，保证与经办机构财务往来账目的一致性。

3.每月按规定时间向医保管理中心报送医疗保险费用结算表。

六、奖罚管理(详见细则)

第四篇：医保管理制度

武胜县飞龙中心卫生院医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。

11、一个医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

12、严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

二、医保用药及药房管理

1、严格按《四川省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。

6、按药品采购供应制度采购药品。

7、划价正确。

8、医保用药占医院药品目录比例不低于90%，不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。

三、费用结算及财务管理

1.认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求，严格收费标准。

2.配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

7、严格按《武胜县城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

8、因现在医保中心还未实现计算机结算，门诊未报销，参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后，再发与住院参保人。

9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。

附：

1、《飞龙中心卫生院医保管理领导小组及其职责》

2、《飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度》

武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日

飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度

为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为参保人提供优质、安全、规范的服务，根据《武胜县社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，制定如下制度。第一条

工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的治疗。拒绝将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院，如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人(尤其是急、危、重病伤者)或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任。第二条

及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得将应当在门诊检查治疗的参保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院。

第三条

参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写请假条，并声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院。科室及医保办均需登记备案。

第四条

住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告;再次私自外出者，一律劝其出院。

武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日

飞龙中心卫生院医保工作管理领导小组

组长：李麟副组长：易海兵

成员：刘言兵、邓海林、肖洪文、刘春兰、刘可培、汪祥明、彭文设办公室于财会室，由肖洪文负责日常工作职责：

1.由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日

2010年飞龙中心卫生院医保工作计划

为了进一步搞好医疗保险工作，加强我院对医保病人的管理，提高医疗保险水平，逐步实现医疗保险管理标准化、规范化，根据医保相关政策及文件，特制定了2010工作计划：

一、不定期组织全院性有关医保有关政策法规的学习，每年不少于4次，并做好相关记录

二、进一步加强医保信息管理，进一步建立健全安全保护管理制度，并落实安全保护措施，加强对经办人员的管理，做到各项报送材料、统计信息、准确及时。

三、进一步严格执行入院审批负责制

四、提高医疗质量，改善服务态度

五、严格执行《药品目录》、《诊疗项目》，坚持因病施治，合理用药，合理检查，不增加参保就医患者负担

六、药品价格公示，收费合理

七、改善住院条件，最大限度地满足广大参保职工要求

八、按实与参保人员结算，保证参保患者利益，不人为分解处方，分解住院人次，坚持实行住院医疗费日结算制度

武胜县飞龙中心卫生院二0一0年二月一日

以“合理用药”为切入点认真抓好医保工作

—飞龙医院医保管理办公室

为积极响应卫生部继续深入开展的“医院管理年”活动，对照新通知要求，联系本部门工作实际，医保办以“合理用药”为切入点，将降低医保药品比例作为今年的一项专题管理项目，重点监督自查抗生素、心血管药、生物制品、化疗药等用药问题，以控制和规范药品的使用。

药品费用监控和数据分析：医保办对每个临床科室的用药情况进行有效的监控，对科室用药情况进行分析并将结果及时反馈。每个季度分析全院和各科室医保病人门诊、住院前十位的用药情况，一方面供院领导了解医保药品动态，为决策提供准确数据;另一方面反馈给各科室主任，供了解调整。

合理用药监督自查工作：每月抽查住院医保病史，重点检查有限制使用范围的药品和贵重药品的使用情况，把检查过程中发现的共性问题进行专项检查，请网络中心搜集相关信息，统计整理后再反馈给科室并落实整改。对门诊大处方、门诊超范围使用“*”药品、计划生育超范围用药等专项检查及时反馈给科室，落实整改。

专项药品费用控制工作：在药品专项控制上，对免疫抑制剂、抗生素、抗肿瘤中成药等药品的使用情况作专题分析，将结果反馈相关科室。医保办先与相关科室进行沟通协调，要求各科室在既保证病人用药，又减少浪费的前提下，分别制定各类控制药品的用药原则和方案;再根据科室制定的用药原则，检查科室用药是否存在超量、超范围使用的情况。今年年初开始，医保办开展了以控制药品费用为主的单病种费用控制工作。根据15个单病种的费用构成分析结果，与麻醉科沟通，拟定每个单病种的麻醉费用标准;再逐一与费用超标的临床科主任沟通，以具体病例分析指出需要重点控制的药品;以后每月发给科室单病种数据时，对费用超标的科室，再提供每个病人的费用明细，以便科室有针对性地查找原因。经过相关科室的共同努力，目前我院单病种费用逐月下降，3月份起从超额状态转为节省状态。

医保办将以继续深入开展卫生部医院管理年活动为契机，通过不断地自查—发现问题—反馈科室—落实整改，认真做好医院的规范用药、合理用药工作，努力控制药品比例，达到卫生部管理年的要求。

医保工作总结

2009年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配臵了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评. 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。2009年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ;做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2009年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。

医保科2007年工作总结

我院医疗保险工作,在院领导的高度重视和正确领导下,在广大医务人员的共同努力与积极配合下,各类医疗保险得到了顺利实施和稳步发展,为医院的发展创造了良好的社会效益。现在将今年的医保工作从下面几个方面向领导做个简单的总结汇报。

一、积极宣传,扩大业务,争取病源: 任何一个新的新产品和品牌,要让人民了解接受,宣传是关键,为了切实让参保人员了解各类医疗保险相关知识,掌握相关政策,今年来我们随医院义诊团多次上街进行医疗保险知识咨询宣传,并发放各类医疗保险相关资料3000余份,我们分别在门诊大楼和住院部醒目位置制做了两块宣传栏、公告栏,并安装了举报投诉箱。由我们业务院长牵头,带领我们医保科和营销部对全市十多个乡镇卫生院及215个乡村卫生室,还有邻县市一些乡镇卫生院及乡村卫生室,由业务院长对我院医疗技术和综合实力,为他们先后亲自现场宣传演讲达二十余场,还给每个卫生室赠送了高档保健箱,发放了农村合作医疗相关宣传资料,这次活动,为我院争取病源与营造社会影响力,带来了不可估量的效益。

二、落实政策,制订管理措施,狠抓内部管理: 科室狠抓政策落实管理,做到具体分工,相互合作,坚持每周不少于两次的查房制度,要求向病人讲解相关保险基本知识.坚持每月不低于参加两次的科室晨会制度,要求通报本院医保动作情况和上级经办机构新的政策动向.为了确保各类保险的正确实施,及时纠正在操作中出现的一系列问题,医保们协同院部及时制订了“医保工作操作管理注意事项”, “关于工伤医疗保险住院病人的管理规定”, “新型农村合作医疗住院病人的管理规定”.今年来,我们对违规操作,被各类保险经办机构所拒付的费用,我们已按规定拒付到科室,由科室落实到个人.

三、精神团结,营造和楷,争取效益

城镇医保稳定发展,今年住院病人达406人次,总费用达220万元、工伤医保住院病人157人次,费用达165万元,交通保险住院121人,费用达87万元.农村医保发展顺利,冷水江住院人次273人,费用达83万元,新化农村医保住院人次244人,费用达103万元(不含电力、厂矿、人寿、外地等医),费用总额已达658万元.今天的业绩应归根于我们院领导的正确领导,归根于广大职工的努力与付出,在管理上我们离领导的要求还存在一定差距,但是,只要我们努力思考,优化意识,提高创新能力,全体人员同周共济,我们坚信,医疗保险将为明天医院的辉煌做出更大的贡献.