2012安全质量工作总结

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第一篇：2012安全质量工作总结

2012技术质量部安全工作计划

2012年，我们要继续深入贯彻执行“安全第

一、预防为主、综合治理”的安全工作方针，强化各项安全基础工作，踏踏实实搞好安全工作，具体工作计划如下：

一、做好2012本部室操作岗位员工的自检自查，细化自检自查项目。在每周安全活动日中，设定每周安全活动日的活动主题，加强对员工安全操作规程的学习教育，提高员工自身安全防护意识。

二、2012年，要继续加强现场安全管理，加大作业监督力度，特别要做好以下工作：

（1）各班组要加强安全巡检，发现隐患，及时整改。

（2）加强设备日常维护、保养，并定期进行检测。

（3）做好节日期间及季节性安全工作。

（4）做好日常作业的安全监护工作。

三、做好安全检查及隐患整改

（1）2012年，将按公司专业考核标准，每周组织一次专业检查。

（2）每月至少组织一次安全生产综合检查。

（3）认真抓好季节性安全检查及节前、节中、节后检查。

（4）重点落实好隐患报告制度。

（5）对发现的各种事故隐患严格按照公司管理规定执行，确保隐患整改率达到100%。

四、搞好安全教育，提高职工的安全技术素质及自我保护能力

（一）认真做好新上岗人员的三级安全教育工作，建立新员工安全教育档案。

（二）坚持日常教育及全员安全教育。

（1）2012年，技术质量部要对本部室员工至少进行一次全员安全技术培训，考核成绩将记入职工安全培训档案。

（2）对转岗人员、停工学习人员等要按公司规定，认真进行培训，不合格者，严禁上岗。

（三）组织开展多种形式的安全宣教活动，结合6月份全国开展的“安全生产月”，同时，将根据公司要求，结合本部室实际情况，开展多种形式的安全宣教活动。

技术质量部

2011年 12 月1日

第二篇：2012年全省工程质量安全监管工作要点

附件：

2012年全省工程质量安全监管工作要点

2012年，全省工程质量安全监管工作总体思路是：健全工程质量安全监管机制，落实质量安全生产责任，严肃责任追究制度;加强工程质量安全动态管理，建立质量安全联动监管工作机制;构建工程质量安全事故防范体系，防范和遏制重大事故发生;开展工程质量安全专项治理，落实工程现场质量安全措施;加大技术创新力度，推广绿色施工管理，全力打造政府放心、百姓满意工程。

一、创新工程质量安全监管理念

严格落实工程质量安全责任追究制度。进一步加大工程质量安全监管力度，认真做好工程质量安全事故处理工作，出台《关于加强全省建筑安全生产责任追究若干意见的通知》，进一步明确工程建设各方主体质量安全责任，完善工程安全质量责任追究制度，推动工程安全质量终身责任制落实。进一步建立健全工程质量安全监管政策法规体系，有计划地出台有关工程质量安全监管的规定、办法和文件。

加强工程质量安全动态管理。加快全省工程质量安全信用信息平台开发建设, 统一安全质量信用评价标准和安全质量信用体系。建立《工程质量安全监督动态监管》内部通讯网，做好企业和个人安全质量信用信息的采集、管理、发布和使用工作。建立质量安全信息快报制度。加强与相关部门的沟通协作，加大“建筑市场”和

“施工现场”信息共享联动管理工作机制，进一步完善省市县三级联动工程监管体系，全面推动工程质量安全监管水平提升。

完善优质工程评审体系。贯彻落实《关于加强建设工程质量评优评奖管理工作的通知》精神，实行目标创建，强化创优质工程的过程监管，引导企业将目标管理融入到工程质量管理全过程，促进工程建设各方责任主体增强质量意识，争创精品工程，充分发挥优质工程的引导和示范作用。规范优质工程评优管理工作，严格控制各个工程质量奖项数量，强化申报国家级优质工程奖项的审核管理，组织各协会开展创优质工程奖示范项目现场会，努力提高我省的质量水平。

推行工程质量报告制度。总结工程质量报告制度试点经验，推动市县深入开展工程质量状况统计分析，在查找问题的基础上，有计划的改进质量管理举措。

建立住宅工程质量保证保险制度。建立实施住宅工程质量保证保险预备金制度，运用市场经济和行政手段相结合的办法，积极防范化解工程质量风险。开展住宅工程相关主体实施工作目标考核和信誉等级认定，考核认定结果与各方利益挂钩，促进住宅工程参建各方全面落实质量安全责任制。

二、突出抓好施工现场质量安全监管

突出重大民生工程现场监管。重点监管保障性安居工程以及轨道交通等重大市政基础设施工程质量安全。研究制定加强城市地铁等重大项目质量安全管理政策，出台《关于进一步加强轨道交通工程质量安全管理的意见》。深化建设工程质量安全监督巡查制度，强

化工程参建各方主体质量安全责任行为监管和工程实体质量检测。全面落实住宅工程质量分户验收制度，进一步提高住宅工程质量水平。

加强信息化建设推进两场联动。加强安全生动态监管，推进“两场联动”机制。制定《江苏省建设工程安全生产动态监管办法》，将落实领导带班制度与大力推行建设工程施工现场GPS定位试点工作相结合，与推行在建项目视频监控相结合，充分利用信息化手段深化企业安全生产主体责任。建设上下联动的施工现场动态监督网络平台。将企业和从业人员违反建筑市场安全生产法律法规的行为，列为日常监督检查的重要内容。对建筑施工企业、监理企业、施工企业负责人、监理企业负责人、项目经理、项目总监理工程师、专职安全员等现场安全生产管理情况进行量化打分。在市县级层面上将打分情况与招标投标相联动。

加强对危险性较大的分部分项工程安全管理，继续开展专项治理。贯彻落实住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质„2009‟87号)和《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》等技术规范，督查施工企业安全专项施工方案的编制、程序、审核和实施，积极防范和遏制建筑施工安全生产事故的发生，确保安全。有计划、有重点开展建设工程安全生产专项整治工作，继续深入开展安全生产大检查，按照“谁检查、谁签字、谁负责”的原则，加强层级检查、监督和指导，督促主管部门、监督机构和参建单位落实安全生产责任，实现安全生产监管零盲区，努力实现降低事故起数和死亡人数、减少一般事故、控制较大事故、杜绝重

特大事故的目标。

全面推动绿色施工管理和建筑工地生产标准化建设，有效防治工地扬尘。制定出台《江苏省绿色施工管理办法》，全面开展绿色施工工地和建筑工地生产标准化建设创建活动，召开一次现场推进会。研究提出《关于进一步加强建筑工地扬尘防治实施意见》;有效防治建筑施工工地扬尘，减轻大气污染，改善环境质量。认真执行《建设工程质量安全标准化管理台帐》，逐步统一使用质量安全标准化图集，将质量安全标准化工作与文明工地、绿色施工工地创建活动相结合，在修订完善省级文明工地评审办法的基础上，加大创建文明工地动态化、日常化管理力度，提高各方参建主体创建省级文明工地极积性。

强化重点环节监管。研究制定《施工现场危险源点管理办法》，指导施工企业加强施工现场事故预防工作，编制安全生产事故应急预案，认真排查隐患和加强事故源管理，坚决杜绝较大及以上生产安全事故。加强建筑起重机械安全管理。严格建筑起重机械管理，规范特种作业人员教育、考核，全面落实建筑机械安装检测规定和使用登记备案制度。

加强建筑材料进场管控。深入研究施工现场建筑材料质量管理现状，出台《进一步加强我省施工现场建筑材料质量管理的意见》，建立影响质量安全重要材料的抽查制度，加强施工现场原材料采购、进场验收和分类堆放的管理，认真落实原材料进场各环节的质量责任，强化材料的检测管理，加大对进场材料的抽检力度，坚决杜绝不合格原材料进入施工现场。加强对预拌砼、预制构件和预拌砂浆

的质量管理研究，出台《进一步加强我省预拌砼、预制构件和预拌砂浆质量管理的意见》，加大对商品混凝土厂家的质量管理和抽查、抽测力度，强化内部实验室的建立和质量检测管理，督促各预拌混凝土企业和管理部门建立严格登记管理制度，把好质量关。

三、加大建筑施工技术创新

积极推进建筑业施工技术创新。继续开展建筑业十大科技之星、十大科技能手和十大科技标兵活动，激发和调动技术人才的积极性，实现更多的施工技术创新，促进建筑业健康发展。在保障性住房建设中，探索试点和推广工程建造专业化、部件标准化、制造工厂化，提高建筑工业化水平。

加大施工新技术研究推广力度。进一步开展工程建设工法研究开发工作。大力开展建筑业10项新技术应用示范工程创建活动，加大新技术推广应用力度，促进全省工程建设施工技术水平和管理水平提升。继续开展施工企业技术中心认定工作，积极鼓励施工企业加大技术创新，打造技术创新平台，引导企业加快技术革新步伐。指导企业开展QC小组活动，探索施工新工艺、新方法，整体推动建筑施工技术进步。

四、加强工程质量安全生产监管队伍建设

加强质量安全监管队伍建设。开展质量安全监管人员培训工作，以组织培训和开展技术交流、学术交流等方式，进一步提高监管人员的监管能力和水平。建立全省建设工程质量安全管理技术专家库，从政府部门、监管机构、施工企业、行业协会、高等院校、科研院所遴选业务骨干入库，加强质量安全监管技术指导。

建立安全生产救援应急队伍。根据国家和省安委会相关文件要求，全面建立安全施工应急救援体系，进一步增强建筑施工领域应对和处置生产安全事故能力。2012年，着重指导省辖市建立建设工程安全事故应急队伍，针对建设工程中的重大危险源、可能发生的事故类别、关键工作岗位等事故预防重点，组织综合应急预案演练和专项应急演练。

五、加大安全生产宣传力度

组织编制《2011年建筑工程安全事故案例汇编》。深入开展通过“安全生产宣传周”、“安全生产科技周”、“安全生产咨询日”、“建筑施工和房屋安全咨询日”、“应急预案演练周”、“安全生产月”等活动，营造全省建筑施工现场“治理隐患，防范事故”的社会氛围，切实提高建设工程各方安全责任主体的安全生产意识。

第三篇：2012医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划。

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率100%80/100

10、 门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上

11、 甲级病案率≥90%无丙级病历

12、 医疗设备仪器完好率≥90%

13、 急救仪器药物完好率100%

14、 抗菌素使用范围<60%ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每

月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均

住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围。

3、 手术风险评估。

4、 术前准备。

5、 临床诊断、实施手术方式。

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况。

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。 ②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。篇二：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92% ;

2、平均住院日≤14天 ;

3、入院三日确诊率≥90% ;

4、术前平均住院日≤4天;

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台 。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

(一)强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

(二)抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

(三)落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。 质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、

药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇三：科室质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组工作计划

一、 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。

四、 坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、 重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须

保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、 严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇四：2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划

2013年神经内科质量与安全管理小组工作计划

一、人员组成与职责 (一)、人员组成 组长：李玉生

组员：岳术义 卢波 何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 临床路径管理 按医务科要求 住院单病种管理 按医务科要求 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院诊断符合率 ≥95% 临床主要诊断符合率 ≥60% ct检查阳性率 ≥60%

14 mri检查阳性率 ≥60% 15 16 17 18 19 大型x光机检查阳性率 ≥50% 住院危重患者抢救成功率 ≥80% 治愈好转率 ≥90%

药品收入占医疗总收入比例 ≤45% 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物使用强度力争控制在 40ddd以下 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 23 开展成分输血比例 ≥85% 24 输血适应征合格率 ≥90%

25 营养食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲级病历率 ≥90% 危重患者访视率 100% 住院患者随访率 ≥80% 不良事件报告率 ≥95% 各种检查申请单合格率 ≥90% 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基础护理合格率 ≥90% 38 危重患者护理合格率 ≥90% 39 护理技术操作合格率 ≥95% 40 患者身份识别正确率 100% 41 患者病情评估率 100% 42 用药正确率100%

43

输血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 符合医院要求

门诊处方书写合格率 ≥95% 门诊病历书写合格率 ≥90% 法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 ≥90%

严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门诊患者满意度 ≥90% 医院感染发生率 同比下降或合理

医院感染现患调查实查率 ≥96% 出院患者满意度 ≥90%

大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 57 卫生达标 95分 58 新开展新技术、新项目不少于2项 59 人才培养：2013年送出1人外出进修

三、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

2013年1月11日篇五：内科2013医疗质量与安全管理小组工作计划 2013医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想熟悉，延续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 均匀住院日≤14天

3、 进院三日确诊率≥90%

4、 进出院诊断符合率≥95%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

6、 三基考核合格率=100%(75/100分)

10、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗装备，仪器完好率≥100%

13、 急救仪器，药物完好率=100%

14、 抗菌素使用范围<40%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话，输血同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、交***制度等。每个月召开会议，对存在题目分析，整改，延续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相干质控职员)监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.

2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。

科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点 每个月检查重点安排以下： 1月份：病历书写。 2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录， 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑问、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：检查患者病情评估制度落实情况。 7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例(疑问、死亡讨论记录)。 8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完全性。 10月份：①回档病历的评分;②讨论病历的书写。 11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。 12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，延续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每个月检查的存在题目以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家讨论，提出整改方案，以延续改进。

第四篇：2012年农产品质量安全监管工作要点

农业部办公厅关于印发《2012年农产品质量安全监管工作要点》的通知

农业部办公厅关于印发《2012年农产品质量安全监管工作要点》的通知

农办质〔2012〕7号

各省、自治区、直辖市及计划单列市农业、农机、畜牧兽医、农垦、乡镇企业、渔业厅(局、委、办)，新疆生产建设兵团农业(水产)局：

为认真贯彻落实中央1号文件和中央农村工作会议、全国农业工作会议、全国农产品质量安全监管工作会议精神，切实做好2012年农产品质量安全监管工作，我部制定了《2012年农产品质量安全监管工作要点》，现印发你们，请结合本地区、本单位实际，认真抓好落实。

附件：2012年农产品质量安全监管工作要点

二○一二年二月七日

2012年农产品质量安全监管工作要点

2012年农产品质量安全监管工作的总体要求是，认真贯彻中央1号文件、中央农村工作会议、全国农业工作会议以及全国农产品质量安全监管工作会议精神，深入贯彻落实科学发展观，围绕努力确保不发生重大农产品质量安全事件目标，坚持一手抓执法监管、一手抓标准化生产，着力深化治理整顿，夯实工作基础，健全制度机制，不断提升农产品质量安全水平，为促进农业农村经济持续稳定发展作出新贡献。

一、深入开展治理整顿，坚决遏制突出问题

(一)继续强化种植业产品整治。以蔬菜高毒农药问题为重点，强化农药监督管理，严查、严打在蔬菜用药中非法添加高毒农药行为。加强农药使用管理和技术指导，严防超范围使用农药，落实安全间隔期、生产记录制度，大力推行高毒农药定点经营，推广专业化统防统治。

(二)坚持不懈抓好畜牧业产品整治。继续以“瘦肉精”、三聚氰胺等非法添加为重点，会同公安、工信、食药等部门，从禁用物质的研制、生产、流通、销售、使用等环节入手，分兵把守，各个击破，实施全链条查禁和监管。加强抗生素和饲料安全问题隐患排查整治，强化兽药安全性和耐药性评价，加大兽药和饲料生产使用环节监管力度，认真落实养殖档案记录和休药期制度。

(三)进一步深化渔业产品整治。以孔雀石绿、硝基呋喃等禁用药物为重点，加强大菱鲆、鳜鱼、牙鲆、乌鳢、鲑鱼等5大养殖鱼和饵料鱼的安全监管，强化用药执法检查，认真清缴禁用药物，打击违法违规行为，建立严格的产地检查和准出制度。加快改进养殖技术，调整养殖密度，完善渔用药物饲料使用监督管理规范，探索鱼病统防统治。

(四)深入开展农资打假。以春耕、“三夏”、秋冬种时期为重点，集中力量开展专项行动，查处一批制售假劣农资和禁用药物大案要案。认真贯彻国务院加快种业发展的有关文件精神和新修订的《饲料和饲料添加剂管理条例》，加大种子市场和饲料市场的监管。加快健全农资打假举报奖励和省际协办机制，深入推进放心农资下乡进村活动，畅通农资经营主渠道，确保农民买得放心、用得安心。

二、开展监管示范县创建，全面推进监管责任落实

(五)启动监管示范县创建活动。制定全国农产品质量安全监管示范县创建指导意见和实施方案，积极争取相关扶持政策，从“菜篮子”产品主产县入手，先行试点，不断扩大，推动监管能力提升。

(六)推进农产品质量安全追溯管理。加快制定全国统一的《食用农产品质量安全合格证明管理办法》和《农产品质量安全追溯管理规范》，统一农产品产地质量安全合格证明和追溯模式，实现“生产有记录、流向可追踪、质量可追溯、责任可界定”。

(七)积极推动监管责任落实。进一步明确各级农业部门的农产品质量安全监管职责和任务，加快建立权责一致的工作业绩考核机制，积极争取把农产品质量安全监管纳入地方政府绩效考核范围，认真做好农业部农产品质量安全监管绩效管理在省级农业部门的延伸试点。加强横向配合和纵向联动，努力构建“分兵把守、协调配合、全国一盘棋”的监管工作新机制。

(八)强化监管条件保障。充分利用已有工作基础和条件，实行资源共用、信息共享。加强与发改、财政、科技等部门的沟通，积极争取资金投入和条件支持，加快建立以公共财政投入为主的逐级农产品质量安全监管经费保障体系。

(九)健全监管制度。认真总结各地成功做法和经验，形成可以推广的模式和办法。积极推行农药经营备案、高毒农药定点经营和实名购买等制度，大力推动农资连锁经营、信用评级和信息化管理。充分利用动物检疫制度，督促屠宰企业“瘦肉精”自检责任的落实。

三、加快乡镇监管机构建设，全面提升监管能力

(十)加快建设进程。认真落实今年中央1号文件和中央农村工作会议对乡镇农业公共服务机构建设作出的部署，加大推动力度，凡是尚未出台乡镇监管机构建设方案的省份要加快推动出台，已出台建设方案的省份要抓紧组织落实。要通过明确机构、落实职能和建立队伍，确保年底全国所有涉农乡镇全部建立监管机构。

(十一)强化能力配备。加强与编制、发改、财政等部门协调，积极争取条件支持，切实将乡镇农产品质量安全监管机构建设纳入全国乡镇农技推广体系建设整体规划，为每个乡镇监管机构配备必要的检测设备、工作用房和运转经费。

(十二)加强培训指导。要有针对性地开展技术培训和岗位练兵，加快组织编写全国统一的培训教材，以省为单元、以县为基础，全面开展专题培训，加快提升基层农业部门依法履行农产品质量安全监管职责的意识和能力。

四、深化检验监测，推动监管综合执法

(十三)加快推进质检体系建设。认真落实好2012年质检体系建设项目。启动实施质检体系建设二期规划，加快投资建设地市级，补充完善县级，不断提升部省级检测机构的风险评估预警能力。加大对质检机构的考核认可，大力推行检测执证上岗，探索建立检验检测职业资格考试制度。

(十四)明确部省两级例行监测重点。部级例行监测以保障大中城市消费安全为目标，稳定参数和品种，确保大中城市主要食用农产品纳入监测范围。省级例行监测以“菜篮子”产品生产基地为重点，确保“菜篮子”主产县和主要生产基地全部纳入省级监测范围。

(十五)强化地县两级监督抽查职能。地县两级农业部门要组织所属质检机构、综合执法机构，强化生产执法检查和产品抽检，实施联合执法和“检打联动”，及时查处违法违规行为。地市级农业部门重点抓好上市产品监督抽查和县级执法监管过程中的确认检测，县级农业部门重点抓好生产过程中的督导检查和速测筛查，确保产地生产安全。

(十六)积极规范监测行为。进一步明确部、省、地、县农产品质量安全监测重点和范围，颁布实施《农产品质量安全监测管理办法》，加快制定《农产品质量安全速测认定管理办法》，依法规范农产品质量安全例行监测、监督抽查和速测工作。

五、大力实施农业标准化，着力强化认证产品监管

(十七)加快标准制修订。依法加快农兽药残留标准清理步伐，转化一批国际食品法典标准，制定一批执法急需的安全标准和质量要求。省级农业部门要加快制定一批确保农产品生产规范和产品质量安全的操作规程。地县两级农业部门要着力将相关标准集成转化为符合当地生产实际的简明操作手册、生产日历、挂图、明白纸等，让农民看得懂、真管用。推动食品法典和官方评议，加强国际交流与合作，提升我国在农产品质量安全国际标准方面的话语权和影响力。

(十八)大力推进标准实施示范。不断扩大蔬菜水果茶叶标准园、畜禽标准化规模化养殖场、水产健康养殖示范场的建设比例和规模，继续开展农业标准化示范县创建，加大农业标准化宣传培训力度，指导农业生产者合理使用农药、兽药、肥料、饲料和饲料添加剂等农业投入品。

(十九)强化“三品一标”监管。严格认证程序，提高认证门槛，严把认证质量审核关。重点加强证后监管，建立退出机制，一旦发现问题，坚决出局。积极探索无公害农产品强制认证模式，开展无公害农产品省级认证、部级备案试点。

六、加强应急能力建设，切实做好突发问题的科学处置

(二十)加快完善应急机制。针对各地区、各行业的实际情况，细化和完善应急预案，将应急处置措施细化到各个单位、各个岗位。加强信息报送，健全部省联动、高效畅通的信息报送网络，提高信息报送的时效性，确保问题隐患早发现、早报告、早处置。

(二十一)积极强化舆情监测。建立舆情监测与信息综合研判制度，充分发挥舆论监督作用，高度重视和及时核查媒体反映的问题。充分发挥农产品质量安全专家队伍作用，主动做好热点问题解读和科普宣传。进一步规范信息发布渠道和程序，杜绝擅自发布不客观、不全面、不准确的信息。

(二十二)加快健全风险评估体系。尽快明确国家农产品质量安全风险评估机构职能定位，强化部级风险评估实验室能力建设和考核认定，在“菜篮子”产品主产区加快认定一批风险评估实验站点，对农产品质量安全风险隐患实施全天候、定点动态跟踪监测。

(二十三)全面开展风险隐患摸底排查。将“米袋子”、“菜篮子”主要产品全部纳入风险评估和风险监测计划，通过风险监测评估，摸清危害因子的品种、范围和危害程度，提出科学的防范措施和办法，及时指导生产和引导消费，实现科学管理、明白生产、放心消费。

(二十四)加强科学研究。积极争取设立农产品质量安全科技重大财政专项，抓好“农业科技促进年”农产品质量安全科技促进活动，将风险评估技术、生产关键控制技术、标准研制、高效低残留农兽药研发等科研项目一揽子纳入农业行业科技规划予以重点支持。对豇豆、水产品、抗生素、生物毒素、植物生长调节剂等公众关注度高的农产品或风险隐患，加强跟踪研究和科学研判，提出切实可行的控制措施和办法，及时消除系统性、区域性风险。

第五篇：2012年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率100%80/100

10、 门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上

11、 甲级病案率≥90%无丙级病历

12、 医疗设备仪器完好率≥90%

13、 急救仪器药物完好率100%

14、 抗菌素使用范围<60%ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每

月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均

住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围。

3、 手术风险评估。

4、 术前准备。

5、 临床诊断、实施手术方式。

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况。

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。 ②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。篇二：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013年度年度医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92% ;

2、平均住院日≤14天 ;

3、入院三日确诊率≥90% ;

4、术前平均住院日≤4天;

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台 。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

(一)强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

(二)抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

(三)落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。 质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、

药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇三：科室质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组工作计划

一、 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。

四、 坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、 重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须

保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、 严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇四：2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划

2013年神经内科质量与安全管理小组工作计划

一、人员组成与职责 (一)、人员组成 组长：李玉生

组员：岳术义 卢波 何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 临床路径管理 按医务科要求 住院单病种管理 按医务科要求 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院诊断符合率 ≥95% 临床主要诊断符合率 ≥60% ct检查阳性率 ≥60%

14 mri检查阳性率 ≥60% 15 16 17 18 19 大型x光机检查阳性率 ≥50% 住院危重患者抢救成功率 ≥80% 治愈好转率 ≥90%

药品收入占医疗总收入比例 ≤45% 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物使用强度力争控制在 40ddd以下 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 23 开展成分输血比例 ≥85% 24 输血适应征合格率 ≥90%

25 营养食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲级病历率 ≥90% 危重患者访视率 100% 住院患者随访率 ≥80% 不良事件报告率 ≥95% 各种检查申请单合格率 ≥90% 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基础护理合格率 ≥90% 38 危重患者护理合格率 ≥90% 39 护理技术操作合格率 ≥95% 40 患者身份识别正确率 100% 41 患者病情评估率 100% 42 用药正确率100%

43

输血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 符合医院要求

门诊处方书写合格率 ≥95% 门诊病历书写合格率 ≥90% 法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 ≥90%

严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门诊患者满意度 ≥90% 医院感染发生率 同比下降或合理

医院感染现患调查实查率 ≥96% 出院患者满意度 ≥90%

大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 57 卫生达标 95分 58 新开展新技术、新项目不少于2项 59 人才培养：2013年送出1人外出进修

三、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

2013年1月11日篇五：内科2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划 2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想熟悉，延续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 均匀住院日≤14天

3、 进院三日确诊率≥90%

4、 进出院诊断符合率≥95%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

6、 三基考核合格率=100%(75/100分)

10、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗装备，仪器完好率≥100%

13、 急救仪器，药物完好率=100%

14、 抗菌素使用范围<40%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话，输血同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、交***制度等。每个月召开会议，对存在题目分析，整改，延续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相干质控职员)监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.

2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。

科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点 每个月检查重点安排以下： 1月份：病历书写。 2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录， 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑问、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：检查患者病情评估制度落实情况。 7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例(疑问、死亡讨论记录)。 8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完全性。 10月份：①回档病历的评分;②讨论病历的书写。 11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。 12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，延续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每个月检查的存在题目以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家讨论，提出整改方案，以延续改进。