护理质量管理工作总结

回首每一天的周而复始，你是否在工作的过程中，获得了宝贵的成长经验？工作作为我们的立身之本，工作是见证我们成长的标志，为自己写一份独有的工作报告吧。让我们在回首自己忙碌岁月的同时，发现自己工作的不足之处，寻找出更好的工作方式，成为更好的自己。今天小编给大家找来了《护理质量管理工作总结》仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：护理质量管理工作总结

加强护理安全管理 提高护理工作质量

[摘要] 目的：护理安全管理是保证护理质量的基础，是防止和减少医疗事故和医疗纠纷的重要环节。方法：通过开展安全教育、规范制度等措施加强护理安全管理。结果：护理工作面广，琐碎复杂，存在不安全因素较多，直接影响患者疾病的康复，从细节上落实护理安全和管理，保证患者的安全。结论：护理人员在实际工作中应加强工作责任心，预防不安全隐患，提高护理质量。

[关键题] 护理;质量 ;安全

护理安全管理是保证护理质量的基础，在实践中我们体会到，护理安全重在务实，从细节上抓管理，在实际工作中加强工作责任心，预防不安全隐患，提高工作质量，为患者创造一个安全、整洁、安静、舒适的环境，促进患者早日康复。近几年来我院着重抓医疗护理安全工作，使我院医疗护理管理工作质量有了很大提高。具体方法如下：

1安全教育是提高护理质量的核心

1.1经常开展安全教育

教育护士从思想上认识到安全意识是保证护理安全的前提条件，经常进行安全教育，使护士牢固树立“安全第

一、质量第一”的观念，不断增强安全意识，落实护理安全措施，在工作中忠于职守，爱岗敬业，患者至上，热情服务，一切为了患者，维护患者权利，为患者排忧解难。

1.2规范护理规章制度

护理规章制度是护理安全的基本保证，是执行各项护理工作的标准，也是护理管理的重要内容，护理部建立了相应的规章制度，制订了护理工作流程、工作目标，责任到人，定期组织全院护士学习医院的各项护理管理制度以及《卫生法律法规》、《医疗事故处理条例》等文件，对护士开展安全知识讲座，典型案例分析和安全知识考试，做到护理安全人人知晓，人人有责。

1.3加强安全管理

安全管理是保证护理安全的基础，工作质量是医院的生命线，加强护理质量的监管力度，不定期地对护理工作进行监督、检查、求证。落实护理人员岗位责任制，岗位责任是搞好护理安全的关键，根据各科室工作特点，进行明确的分工，做到责任落实到人，各班工作有序，做到忙而不乱，一切为“以患者为中心”，做好各项护理工作同时要减少或杜绝不安全隐患，切实让患者在住院期间感到安全，消除思想顾虑，专心治疗。

2加强护理工作环节质量

2.1加强对环节质量的监控

建立质量控制小组，定期对医院的护理环节质量进行检查，在检查中发现的违规操作、差错、护理缺陷，及时反馈、查处，并完善制度、加强监管，杜绝类似的情况再次发生，做到护理质量有人抓，事事有人管。

2.2规范工作流程，注重环节质量

做好对患者的入院介绍，争取患者的合作，患者面对陌生环境难免会产生生疏感觉，护理人员应对患者态度和蔼，住院后及时介绍医院的《患者须知》和规章制度，实施健康教育，让患者掌握住院规则，配合医护人员积极治疗。建立各种护理工作流程，各种医嘱执行查对制，差错事故报告处理等应对流程，认真对待每一起差错和护理缺陷。

2.3加强重视护理人员的理论知识、技能培训考核

提高护理人员的理论基础和技术水平是护理安全的一个重要方面，有计划地组织护理人员学习业务知识，反复训练专业技能，做到技术精湛，精益求精，努力提高护理人员的技术水平，严防技术性护理缺陷，从根本上防止差错事故的发生，保证护理安全。落实各种操作前的查对制度，如“三查八对，一注意”(摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，用药后反应)，认真查看药品有效期限、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防护理差错事故的发生。

2.4定期召开患者工休座谈会

定期召开患者工休座谈会，倾听患者的宝贵意见，便于不断改进护理工作中的不安全隐患，让患者对医院的医疗护理工作放心满意。

3总结

护理工作是一门技术性、专业性很强的学科，患者的安危与护理人员的精心护理是分不开的，常言道“三分治疗，七分护理”，护理人员最直接接触患者，最了解患者的情况，容易发现和掌握患者的病情变化。尤其对危重患者，护理人员通过精心护理，严密观察患者的生命体征，及时了解患者的病情变化，做到心中有数，可给医生提供可靠的依据，发现问题积极采取措施及时处理，可避免并发症的发生。

护士不仅应做好各项护理工作，还要注重强化护士工作的流程，落实护理安全工作。安全是医疗质量的重要组成部分，在医院工作中，医疗护理质量在各个环节中是紧密联系的，要不断地完善工作中的细节管理。护理管理者要有较强的责任心，敏锐的观察能力，善于发现工作中的薄弱环节和导致医疗纠纷的高危隐患，及时采取相应的处理措施，杜绝问题的出现。还要有耐心，对护理质量及安全问题经常讲，反复抓，针对不同时期的倾向问题重点督导，增强管理作用。医院质量与安全是医疗服务的基础，是医院管理的核心内容，只有树立持续质量改进的观念，常抓不懈，才能保证医院护理工作的安全稳定和健康发展。

第二篇：护理质量管理工作汇报

2014年护理部按照年初制定的护理质量控制方案，卓有成效的开展了各项护理质量管理工作，现将工作总结如下：

一、护理管理制度的培训

今年护理部对护理管理制度进行了4次培训，培训内容为：交接班制度、医嘱执行制度、分级护理制度、护理查房制度、不良事件上报制度、护理安全管理制度、安全用药制度、安全输血制度。

二、护理管理人员与护理骨干的培训

1、8月18日--25日对18名新进护士进行了严格的规范化岗前培训。集中培训结束后，护理部对新护士进行了理论、操作考核，巩固了培训效果。

2、选派了3名护士长参加省护理学会举办的第十四期和第十五期护理管理干部培训班，其中2名护士长荣获“优秀学员”称号。

3、手术室护士吴凤娟、骨科护士张红霞参加省专科护士培训班，均获得相应专科资质。

4、选派了科室护士长、护理骨干参加省、市级继续教育培训班23次。

5、院内对伤口造口、ICU、急诊科、CSSD专科岗位护士进行了科内培训，同时成立了伤口造口院内小组。

三、护理质量与安全管理

1、年初，建立了护理质量管理与安全管理的制度及护理质量(安全)管理方案，实行院、科、病区三级质控，各级质控组织采取分组质量控制。重新调整了护理部质控结构及分工，对护理质量考核标准进行了全面修订，督查频次由每月一次改为每周一次，对存在的问题汇总反馈给科室并限期整改，定期追踪落实效果。

2、每月组织召开了护理质量(安全)管理委员会1次，对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如护理文书书写记录单，护理质量考核标准等。

3、加强了患者身份识别的管理，腕带的使用率达100%。

4、加强了患者的风险评估管理，病区现使用了新的风险评估标准，大大减少了患者跌倒、坠床、管道滑脱等风险的发生

四、提升护理服务质量

1、为提高护理质量及病人满意度，各病区每月/护理部每两月进行了满意度调查，及时分析存在的问题，提出改进措施，并落实跟踪问题改进效果，病人满意度得到了一定的提高。全年共发放优质护理满意度调查表300份，患者对护理服务满意度94%。

2、护理部每季度组织患者及家属工休座谈会，针对存在的问题及时与相关部门进行了协调解决。

3、为强化服务意识，提高沟通技巧，构建和谐护患关系，护理部于3月31日组织了护士礼仪与沟通专题培训会，积极倡导“五声服务;5月10日举办了以“礼仪塑新貌，沟通促健康”为主题的护患沟通情景剧比赛，均取得较好的效果。

4、改变了排班模式，优化护理服务流程，做到人人有职责，人人有分工，使工作由被动变为主动，病房管理井然有序，责任到护，包床到护，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。护士不断巡回在病房，主动及时的为患者提供了护理服务，呼叫器呼叫现象已明显减少，患者及家属越来越相信护士，同时也极大地提高了她们的工作积极性和职业归属感。

5、积极开展了延伸护理服务：对出院患者实施电话回访、对出院患者PICC置管的维护及伤口造口患者的换药、每周二开办孕妇学校、每周四由糖尿病专科护士组织糖尿病相关知识讲座等服务，除此之外还定期下乡镇开展健康讲座、行慢性病筛查、对社区医院进行对口帮扶等活动，受到周边居民一致好评。

第三篇：护理工作规范—护理安全管理制度

护理安全管理制度

1. 患者安全管理

(1) 评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

(2) 儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床

边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

(3) 患儿玩具应选用较大、不易勿吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针

头、刀、剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

(4) 新生儿科(室)及无陪护病区(部门)要严格执行出入人员的核查与管理。

2. 环境安全管理

(1) 病区(部门)物品固定放置，不影响行走。病区(部门)走道保持地面清洁干燥，

拖地时置防滑标志，防跌倒、跌伤。

(2) 使用的物品合理放置，便于患者拿取。

(3) 提供足够的照明设施。

(4) 洗手间浴室由防烫防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3. 防火安全管理

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(4) 病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉酒精灯及点燃明火，以防失火。 保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。 保持消防设施完好(如灭火器等)。 医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4. 停电安全管理

(1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。

(2)有停电的应急预案。

5. 用氧安全管理

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(4) 防火、防油、防震、防热标志明显。 氧气房要上锁，做好交接工作。 有氧、无氧标志清楚。 对用氧患者进行注意事项宣教。

6. 防盗安全管理

(1) 做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部门).

(2) 晚9:00时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

(3) 加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

第四篇：护理质量管理工作质量标准

一、护理质量管理小组质量标准：

1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。

7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95%。

五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95%。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90%。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

(二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。

(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

第五篇：护理工作质量标准

一、护理管理质量标准

(一)护理部工作质量标准

1、护理指挥系统健全，实施二级管理，各级人员分工明确，有岗位职责、考核标准，并定期组织考核。

2、结合医院年度工作任务制定明确的护理工作目标，做到年有计划，季有安排，月有重点，有达标措施，并及时总结。

3、医院护理管理制度健全各项技术操作规程及质量标准完善。

4、质控网络健全并定期检查、分析、总结，资料保存完整。

5、建立定期查房制度，对大手术、危重、抢救等的护理工作进行指导。

6、有健全的护理会议制度(如护士长例会、护士大会、学术报告会议等)，护理部定期参加科室护理工作会议及工休座谈会。

7、有护理人员分层次培训计划及长远培养目标。每年进行技术考核1—2次，考核成绩存入技术档案，做为护理人员晋升、晋职、奖惩的依据。

8、推广护理新业务、新技术。

9、及时收集各项记录、报表，掌握全院护理工作信息，检查各级护理工作计划实施情况。

(二)护士长工作质量标准

1、有年工作计划，季安排、月小结、周重点，年工作总结。

2、了解病人病情，经常参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。

3、有业务学习计划并组织实施，每周对本科人员进行“三基”培训一次，每月“三基”培训考核一次有考试卷和成绩记录，护理人员知道基本知识、制度等。

4、每月护士长查房一次，组织专科护理查房一次，有规范记录。

5、组织本科质控人员每月全面护理质量考核一次，有规范记录，病区安静整洁工作秩序良好，护理质量达到计划要求。

6、差错事故防范措施。医嘱查对、执行及时、准确，每月安全回顾讨论科内发生的差错和隐患原因和进行分析，有处理意见及改进措施，记录规范准确。

7、科室护理人员的思想进步，有强烈的工作责任感和主动服务、质量意识，护理人员团结协作精神，好人好事层出，病人满意度达到标准要求。

8、护理岗位人员按排合理，日常护理工作完成及时;有护理人员情况登记，掌握科室护理人员的工作、学习、生活情况，定期召开全科人员会议，及时传达各级会议内容和精神，记录及时。

9、整体护理开展顺利，护士与病人沟通及时、相互了解，病人知道相关疾病及用药、饮食等保健知识。

10、病区财产管理规范，帐物相符，常用器械、药品、物品、急救仪器等保持在随时备用状态，满足临床需求。

11、每月召开工休座谈会二次以上，适时征求病员意见和建议，有处理结果记录。

二、护理工作质量标准

(一)护理人员职业道德规范

1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。

2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要。使之处于最佳的心理状态。

3、尊重病人权力、平等待人、做病人利益的忠实维护者。

4、坚守医密，不泄漏医疗秘密和病人的隐私。

5、求实进取，工作严谨，对技术精益求精。

6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。

7、举止端庄，文明礼貌，助人为乐。

8、廉洁奉公，遵纪守法、执行章制，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。

9、爱护公物，勤俭节约。

10、自尊自爱，自强自信，诚信慎独、作风严谨，以奉献为本，促进人类健康。

(二)清洁、消毒、隔离质量标准

1、床单位

(1)病室空气清新，病床单位清洁整齐，被服按时更换，保持干净无污迹。

(2)严格执行一床一巾、一桌一布湿式扫、擦。 (3)床头柜干净整洁，消毒液每天擦拭。 (4)病人离院，床单位及时进行终末消毒处理。 (5)病人无皮肤、粘膜等感染发生。

2、病房环境

(1)地面清洁，使用拖布做到四分开(办公室及治疗室、病房及走廊、厕所及污物间)，并有标记;每周消毒液浸泡，用后悬挂晾干备用。

(2)卫生员掌握消毒液使用方法、要求及适用范围。 (3)有定期空气消毒制度和记录。

3、便器

(1)使用一次性便器，每人一份，不得混用，每次用后清水冲净备用，重复使用的便器必须用广谱消毒液浸泡消毒。

(2)便器浸泡容器要适当，保持消毒液有效浓度及剂量。 (3)固定专用水池冲洗便器，以免排泄物扩散污染。 (4)便器浸泡消毒后及时取出冲净备用，卫生员熟知消毒液配制方法及使用有效时间。

4、治疗室 (1)护士进行无菌操作时应严格遵守无菌技术操作原则。 (2)治疗室、检查室定期空气培养并达标，有记录。 (3)室内紫外线消毒每日二次，灯管清洁每周一次，有使用时间记录，超过有效期和损坏及时更换，半年灯管强度监测一次，有记录。

(4)镊子及容器罐配套，一罐一件，浸泡液面为容器的1/2—2/3，每周更换消毒液1--2次，(视消毒剂而定)高压灭菌二次。

(5)无菌物品有名称、灭菌日期和打包消毒人卡片或指示胶带，包内有化学批示卡。有效期夏季一周，冬季不超过两周。

(6)输血、输液必须使用一次性密闭式输血、输液器(特殊情况除外)，注射、抽血使用一次性针管，做到一人一针一带一巾，用后浸泡消毒，规范保存。

(7)注射器、头皮针、针头等做到 一人一针一用，用后及时浸泡消毒，及时送交供应室处理，不污染其它区域。

(8)治疗车(治疗台)保持清洁干净无污迹，每日消毒液擦拭二次，备用消毒棉球或湿毛巾，为病人治疗后随时消毒手。

(9)各种导管及有关抢救物品

A、各种引流管、引流瓶、气管插管，牙垫，麻醉机螺旋管，舌钳、开口器、氧气鼻管及连接管、雾化吸入及面罩等，用后先浸泡消毒再清洗，保持清洁干净、内腔无污垢。

B、各种导管应一人一管一用一消毒，长期使用者要定期更换消毒。

(10)口腔科病人一律使用一次性嗽口杯。所有接触口腔的用具必须达到灭菌或消毒。

5、隔离

(1)各种隔离如严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、昆虫隔离、接触隔离、保护性隔离等按原则执行。 (2)消化道隔离(床旁隔离)的要求如下：

A、床头有醒目的隔离标记，病人应知道不能与其它病友相互接触、交换书、报、食品等。

B、护理用具如体温表、扫床用具、擦桌布、便器等均做到专人专用，必要时在床旁固定。便器专用并放固定地点。

C、餐具每餐后以广谱消毒液浸泡一小时取出清洗后专用。 D、病人排泄物、呕吐物、剩余饭菜等，需要用含氯制剂搅拌消毒处理后再倒入下水道。

E、其它护理用具接触病人后，需及时消毒处理。

F、脏被服放入有隔离标记的袋内，送洗衣房单独先消毒后清洗。 G、做有关操作容易污染工作服时须穿隔离衣;各种集体操作，隔离病人放在最后做。

H、护士站应备用广谱消毒液泡手液。

I、解除隔离后要有终末消毒措施(病人洗澡更衣，床单被褥更换，床单位消毒液擦拭)。

6、护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒浓度、配制方法和使用消毒液注意事项。

(三)护理差错评定标准

1、事故的评定标准参照《医疗事故管理条例》执行。

2、护理差错评定标准：

凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，未认真执行规章制度或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成不良后果者，称为差错。如;

(1)错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。

(2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口)、给药时间拖后或提前超过2小时者。

(3)做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼、鼻、冷、热敷等临床处臵者。

(4)发生压疮、烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 (5)各种治疗饮食指导不及时、不规范，影响检查或对病人有一定影响者;手术病人禁食而未禁食，以致延误手术时间者。

(6)因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。 (7)抢救时执行不及时，影响治疗而未造成不良后果者。 (8)损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送检以致影响检查结果者。

(9)由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误时间，但未造成不良后果者。

(10)供应室错发器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者;发放已过期的灭菌器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

(四)护理差错防范措施

1、认真贯彻落实以岗位责任制为中心的各项规章制度，操作规程。

2、对重危患者要做好床头交接班，认真执行医嘱及时抢救、用药，不能因护理、用药问题延误病情。

3、保持抢救设备性能完好，处于备用状态。

4、认真及时执行医嘱，对有疑问的医嘱，须同护士长、主管医生认真核对，明确后方可执行;对有疑问的药品，禁止使用。

5、各项护理技术操作必须执行无菌技术操作原则，对疑有污染或过期的器械禁止使用。

6、对各种用药、输血的药瓶、血袋，须保存相应的时间，以便查对。

7、主班、治疗班、夜班护士，每班下班前核对当班医嘱一次，及时纠正有问题的医嘱并签字。办公班要认真核对医嘱，护士长每日查对当日及夜班医嘱执行情况，每周大核对医嘱一次并签字。

8、凡发口服药者，均应核对口服药卡及药品，确认无误后，方可发给患者，待患切者服药后，方可离开。

9、凡静脉输液用药，必须认真核对输液卡及药品，保证药名及药品质量、剂量准确无误，输液中认真巡视，及时填写输液卡。

10、凡患者因病情变化找到当班护士，必须马上到患者床前，了解病情并及时报告医生、准确执行医嘱，不得借任何理由推诿或延误。

(五)临床护理质量标准

1、病房管理质量标准

(1)病区整洁，有清洁卫生制度，病室清洁，地面干燥、无污物;便池、水池无污垢;库房整洁，物品摆放有序;墙面清洁无灰网，门窗洁净。

(2)保持病区及周围环境安静，做到“四轻”(说话轻、走路轻、开、关门窗轻、操作轻)。

(3)保持病区安全，有病员管理制度和探视制度;加强对病区水、暖、电器及门窗的管理，防止人为损坏;维持病区正常秩序。

(4)护理人员严格职守，履行岗位职责，按要求巡视病人，及时解决各种问题。

(5)各种记录齐全及时。

(6)按分级护理要求做好各项护理工作。

(7)病房各种物品摆放有序，床、床头柜、床凳保持清洁、固定放臵，床单元物品统一摆放。

(8)各种护理标记齐全，全院统一规定。

2、基础护理质量标准 1)晨晚间护理质量标准

(1)病人手、脸、足、会阴皮肤清洁，口腔清洁，头发清洁，梳理整齐。 (2)床铺平整，床单位清洁干净无渣屑(尤其是枕下、中单、橡胶单下)，被子平整，被头不空虚。

(3)床单位整齐规范，床头柜、床下物品放臵合理、规范，表面清洁干净。

(4)适时开窗通风、保持病室空气清新。 2)入、出院病人护理质量标准

(1)接到入院通知后，及时准备床单位和用物。抢救病人需要安臵在抢救室。

(2)接待病人热情，测T、P、R、Bp及时，了解病人病情。 (3)建立病历及有关登记。及时选择并通知主管医师和责任护士进行检查处理。

(4)入院后2小时内完成入院评估和宣教，24小时内完成护理计划和记录。

(5)病员及陪伴人员对住院制度、陪伴探视制度，病区环境，作息时间等初步了解。

(6)病人治疗、护理、指导饮食、协助各项检查及时准确。 (7)对予出院病人进行出院指导及时，检查、全部、完好收回固定物品。

(8)向病人交待出院后注意事项，药物用法、活动适度等并征求意见和建议。

(9)撤销各种治疗、标志识别卡等，整理病历，送病历至结账室，协助病人或家属办理出院手续，送病人出病区。

(10)清理消毒床单位。 3) 输液病人护理质量标准

(1)有双输液卡，并用红笔填写齐全，保留三天

(2)滴数适宜，滴入通畅，固定牢固，卧位舒适，不受凉。 (3)勤巡视观察，更换及时，发生故障能及时发现并排除，保证无菌、无漏、无肿胀现象。

(4)连续输液24小时能及时更换输液器。 (5)加入药物和输液顺序安排规范正确。 4)口服给药质量标准

(1)按医嘱准确摆药，按规定时间发药。

(2)发药时，备好温度适宜的开水，待病员服下后方可离开，特别是麻醉药，抗肿瘤药，催眠药物等危重病人应喂服。

(3)严格执行查对制度，防止发生差错。

(4)随时观察药物疗效和不良反应，因病员不在或因故暂不能服药者，应将药品取回保管并交班。

5)分级护理质量标准

(1)分级护理标志明确，齐全。

(2)按护理级别，定时巡视，严密观察病情，做到七掌握(姓名、诊断、病情、治疗、心理、家庭背景和护理措施)。

(3)基础护理符合要求，使病人头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁，床单元整洁，卧位舒适，导管通畅，无护理并发症。

(4)及时准确地完成各项治疗和护理措施等，护理记录及时准确并体现护理措施的持续改进。

6) 病人卫生质量标准：

(1)面部清洁，无污垢、无胶布印。

(2)口腔清洁，按需要刷牙或清洁均可，口腔无积痰、无食物残渣，口唇、口角清洁湿润无异味，有病变合理处理。

(3)头发清洁无异味，梳理整齐，留长发者应左右梳辫(非卧床病人除外)，避免使用发卡。

(4)手足清洁无污垢，无胶布印，无积存厚皮(骨科病人多见)。 (5)指(趾)甲较短，甲下无污垢，甲端光洁避免损伤皮肤。包扎敷料者敷料清洁，包扎良好。

(6)皮肤清洁，无污秽和受压痕迹，背部及骨突处皮肤无压疮(因病情不可避免者除外)。

(7)会阴部干燥、清洁、无污垢、无异味。 (8)病人衣着合适、清洁干净。

(六)特、一级护理质量标准

1、病人严格卧床休息、协助生活需要。做到“三短三洁”：头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔、皮肤、会阴;床铺干燥平整、清洁。

2、做好病人口腔、皮肤、眼、呼吸道及大、小便的护理，卧位舒适、安全，符合病情需要，护理措施安全有效、有个体针对性，无并发症。

3、及时测量生命体征，严密观察病情，了解诊断，治疗，护理，饮食，心理状态，护理记录书写及时、准确，病情变化情况随时报告医生。

4、执行医嘱及时、准确，掌握用药目的，注意事项，药物疗效。

5、吸氧、导尿、引流等各种导管保持通畅、有效。

6、抢救药械齐全，处随时备用状态，特级护理有专人进行，一级护理每15—30分钟巡视一次。

7、病人和陪护了解病情、诊断和治疗护理内容，知道自护方法和注意事项。

(七)办公室工作质量标准

1、经常保持室内整洁，个人物品不得放入办公室。地面无垃圾、无污物，用具表面无尘、无污垢，水池无污迹。

2、抽屉及柜子物品按规定放臵整齐，无杂物，办公用品补充及时。

3、非工作人员不得滞留，病人及家属不得翻阅病历。

4、办公室无会客，无吸烟，无聊天，无吃饭和看非业务书籍现象。

5、器械柜配备齐全，各护理盘卡物相符，每周清洁，整理消毒一次。

(八)急救监护室工作质量标准

1、有管理制度、有常规、有操作规程，人人熟悉并安排有序，热情接待急诊病人，及时测量生命体征，正确分诊，主动配合抢救。

2、严密观察病情，做到监护及时准确。了解病情护理要点及治疗，作好护理记录。

3、熟练掌握抢救复苏技术，氧气吸入、吸痰、洗胃、止血、包扎、监护仪、呼吸机等使用技术。

4、抢救药械“五定”管理：定品种、定数量、定位臵、定人保管、定期检查维修更换，保持性能良好，保证随时安全使用。

5、熟悉抢救药械的存放位臵、使用方法、用量、副作用、注意事项等，无差错事故。

6、熟悉各种监护仪器的性能及操作规程，保证安全使用。

7、危重病人亲自送入病房，与病房护士交待病情及有关治疗护理措施等。

8、严格执行监护室的清洁、消毒和隔离制度，无医院内感染。

9、做好基础护理、预防并发症。

(九)交接班质量标准

1、对特殊管理药品的数量当面交接清楚，并登记签名。

2、对新入、手术、产后、重病人的病情、治疗、护理问题、护理措施、检查结果应床头交接清楚清楚。

3、待执行的医嘱及各种临时治疗交接清楚。

4、对大手术、危重病人、正在静脉输血、输液或特殊检查病人应到床旁交接清楚。

5、各种物品和急救物品应交接清楚并登记。

(十)护理柜质量标准

1、各病区有全院统一的护理盘，并有物品名称卡。

2、必备的护理盘有：晨晚间护理盘、氧气吸入盘(有消毒好备用的橡皮连接管)、导尿盘(内有备好的无菌导尿包)、口腔护理盘(内有备好的口腔护理包)、灌肠盘，输液注射盘。

3、各种护理盘内物品齐全，能随时使用。

4、护理盘清洁整齐，有定期消毒灭菌制度，各种灭菌物品在效期内。

5、护士熟练掌握各种盘内物品名称、数量和用途。

6、体温表每次使用后消毒，每周监测体温表准确度一次。

7、血压计定期监测，清洗消毒。

(十一)治疗室工作质量标准

1、严格执行无菌技术操作原则，进入治疗室必须衣帽整齐、戴口罩，操作前后洗手，无菌物品有效期不得超过规定时间。

2、保持室内整洁(每日紫外线照射二次，物体，地面每日消毒液擦拭二次，有专用擦布、拖把)。

3、室内布局合理，严格划分清洁区、污染区、标志明确。

4、器械、物品固定放臵，标签清晰。针剂用原包装盒存放。

5、治疗室应有治疗工作制度、查对制度、配伍禁忌表。

(十二)换药室工作质量标准

1、进入换药室必须衣帽整齐，戴口罩，换药前后洗手，严格遵守无菌技术操作原则。

2、室内布局合理，划分清洁区与污染区，标志醒目、环境整洁，每日用消毒液擦拭物品表面及拖地2次，紫外线空气消毒2次，每周大清洁、消毒1次。

3、无菌物品存放不得超过规定的有效期，无菌持物钳(镊)、容

器每周高压灭菌2次、消毒液定期更换。换药器械均应高压灭菌。

4、备齐各种无菌溶液、消毒液、标签清晰。

5、换药器械用后先浸泡消毒再送供应室处理。

6、严格执行换药操作程序，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不在换药室处理。

(十三)留观室护理工作质量标准

1、对留观的病人做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。

2、保持重症病人的床铺整洁，无护理并发症。

3、病人所用的各种导管(吸氧管、导尿管、输液管、鼻饲管等)，定时检查、更换、保持通畅。

4、对疑似传染病人，隔离工作程序完善，病人解除观察后，应做好终末消毒。

5、留观室保持整洁、安静。

6、各项记录准确，交接报告书写规范。

(十四)注射室工作质量标准

1、对易过敏药物，按规定作好过敏试验及结果观察，剂量准确，新鲜配制。

2、按医嘱用药，无差错，严格执行护理技术操作规程，遵守无菌操作原则，切实做到皮试、肌注、静注一人一针一管，抢救药物做到“五定”：定品种、定数量、定位臵、定人管理、定期检查、及时清洁和消毒。

3、室内随时保持整洁、干净

4、物品定位定量放臵交接清楚，保证使用。

(十五)手术前后病人护理质量标准

1、术前要了解患者病情、心理状态，做好心理护理，减少思想顾虑。

2、按时完成术前准备，备皮范围和质量合格。

3、择期手术按规定测量生命体征。

4、病人入病室前，准备好干净的床单位，铺好麻醉床，备好床单位用物，冷天加放热水袋，无烫伤。

5、认真接交术后病人，了解术中病情，卧位舒适安全，各种导管妥善固定，引流通畅。

6、及时执行术后医嘱，按护理级别进行巡视，密切观察生命体征，病情变化，伤口情况，做好护理记录，按时改变体位，使病人舒适。

(十六)供应室工作质量标准

1、本科室工作人员严格履行岗位职责及各项工作制度。

2、严格执行供应室清洁消毒制度及查对制度。

3、无菌物品存放间及灭菌物品的细菌监测在正常范围。

4、切实做到四分开：工作间与生活间分开;回收间与安放净物间分开;初洗与精洗分开;未灭菌与无菌分开。

5、仪器设备专人管理，定期检修有登记。 【一】器械清洗工作质量标准

1、回收初洗和精洗间分开，标志醒目，室内设臵齐全、整洁，通道合理，器械物品放臵规范有序。

2、回收物品时带手套，初消毒后转精洗间使用超声清洗机规范洗涤，消毒液定期更换，酶洗液配制准确，熟练掌握配制方法。

3、严格执行洗涤程序。(清洁—消毒—酶洗—冲洗—蒸馏水冲洗—保养—干燥—包装—消毒—储存)

4、器械干燥后包装，包皮布、治疗巾一用一洗，洁净、不黄、不硬、无臭味、无破损。

5、新鲜蒸馏水冲净后至灭菌不超过2小时。

1、人流、物流顺行通过，不得逆行。 【二】消毒间工作质量标准

1、已灭菌物品和未灭菌物品有明显标志。

2、灭菌物品质量检测使用指标卡或指示胶带，未达灭菌效果，重新灭菌。

3、装锅、消毒、温度、压力及时间和生物监测有记录。

4、消毒人员要掌握各种物品的灭菌压力、时间、掌握灭菌操作程序。

5、无菌包包装严密、结实、十字包扎、大小适宜、有标志牌。 【三】无菌物品存放间质量标准

1、室内整洁、无菌物品专人管理。

2、各种物品挂牌有品名，质量负责人代号，失效日期。

3、各种包干燥不湿，包内有灭菌指示剂。

4、各种灭菌物品定点放臵，专柜贮存，保清洁，防污染。

5、无菌物品排放有序，先用远期，后用近期，定期检查，无过期失效物品。

6、室内空气清新，台面无尘，环境卫生学及无菌物品微生物监测符合标准要求。

【四】供应室质量标准

1、各种包紧实、完整、清洁、干燥。

2、各种包种类齐全，包内物品齐全，摆放规范。

3、器械洁净，光量、无污、无锈、刀剪针锐利，乳胶手套不发粘，不漏气，各种导管光滑、通畅、型号齐全。

4、随时下收下送，保证供应，满足临床需要。 (十七)手术室工作质量标准

1、严格区分非限制区，半限制区，限制区，各工作间物品放臵有序，无污无尘，手术室洁净、无污、物品器械放位规范，便于取用。

2、室温保持在22—26℃，相对湿度维持在50—60%。

3、室内用物、敷料，物品等定位放臵，及时补充，除手术床、桌、柜外，其它物品非手术时一律在缓冲间。

4、照明及辅助灯光完善、无尘，保证照明效果。(无影灯、聚光灯)。

5、持物钳浸泡液符合要求，容器定期高压灭菌并效期内。

6、抢救药品、物械齐全完好，卡物相符。

7、室内卫生学条件符合标准要求。 【一】执行制度质量标准

1、熟悉并认真执行“陕西省手术室规章制度及职责”。

2、灭菌器械，空气，洗手按规定时间监测，细菌指数在标准范围内。

3、认真执行清洁，消毒，隔离制度。

(1)手术间每日紫外线照射消毒两次，两次手术间加消毒一次。 (2)三区拖把分池冲洗，分别悬挂放臵。 (3)特殊感染手术的常规处理符合要求。 (4)人流通过严格管理：

a 换鞋—更衣—内走廊—手术间; b 病人入室要换鞋更衣;

c 外出人员穿外出鞋、衣帽、参观人员穿专制参观衣;

4、清洁手术与污染手术分室或先后进行。 【二】敷料间质量标准

1、手术包干燥、结实、系带完整，“十字”包扎、无破洞，规格不超过25×25×30，包内放灭菌指示卡，器械包内有器械卡，包外有名称、有效日期、准备人代号和打包日期等。

2、无菌包分类存放，标志醒目，放臵有序，先用远期，后用近期。

3、器械清洁、光亮、无锈，无垢，关节灵活，锐利器械有防护，线、刀片、剪刀、缝针放位合理，以防割破包布。

4、各种消毒液定期更换符合要求，器械浸泡符合规定要求。

5、手术衣、洗手衣、裤、口罩、帽子、一用一洗一消毒，鞋定期消毒。

【三】工作程序质量标准

1、进入手术室必须穿戴手术室鞋、衣、帽、口罩，发夹及贴身衣领不外露。

2、正确、安全接送手术病人，了解术前病情，认真与病房护士床头交接班和查对。

3、术前准备完善，供应及时主动，配合熟练、默契，了解手术程序。严密观察术中病情及做好术中护理工作，伤口包扎牢固。

4、严格执行各项无菌操作规程。

5、认真查对并做好记录。

6、按规范要求清洗、消毒处理手术器械。 【四】器械室工作质量标准

1、室内整洁，器械分类放于玻璃器械柜内。

2、专人负责，熟悉器械名称和用途，挑选器械有卡片，且熟练准确，贵重仪器加锁，有使用登记，器械包以六层为宜。

3、一切器械均高压灭菌，包括丝线、刀片、剪刀、缝针等。

4、帐目清楚，交接有登记，器械外借有登记。

5、器械光亮无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护。 【五】洗涤、污物间工作质量标准

1、室内整洁，地面、墙壁无霉点，无污垢，不堆放杂物。

2、污染物品与一般物品分池洗涤，标志明显，先消毒后洗。污染物品：消毒—刷洗—消毒—备用。一般物品：刷洗—消毒—备用。

3、用过的布类敷料放入污物袋内送洗不逆流。

4、一次性敷料，集中回收，统一处理。

5、污物及时处理不堆放，污物桶每日清洁消毒。

6、病理标本标志清楚，固定放臵，当日标本当日送检，有交接手续无丢失。

【六】手术配合工作质量标准

1、衣帽整齐，头发及贴身衣袖不外露，注意力集中。

2、坚持查对制度，认真填写入室及术前器械核对卡，手术记录单。

3、手术准备完善，供应及时、主动、准确无误。体位正确，固定舒适，注意保暖，手术野暴露好，手术区照明清晰。

4、剖腹、抢救以上手术必须有洗手护士配合。

5、无菌操作熟练，动作敏捷，配合默契，了解手术程序，明了术者意图。

6、手术床四周无菌单下垂30cm以下，平面四层以上，器械台四周无菌单下垂30cm以下。

7、切除的组织(肢体、肿瘤)除送病检外，交医疗垃圾堑存处集中处理。

8、材料供应充足齐全，伤口包扎固定完好。

9、术后送病人到病房,与病区护士进行床头交接。室内清理彻底，先扫后拖再消毒，用具清洁，归还原处。

10、室内用物、敷料、药品及时补充，定位放臵、定期检查，排列整齐，卡物相符。

11、掌握各类麻醉药品，抢救药品的性能，剂量及注意事项，使用准确。

12、熟练掌握心肺复苏程序及各种抢救仪器的操作方法。 (十八)产房工作质量标准

1、在护士长的领导和医师的指导下工作。

2、交接班应做到产妇产程及一般情况清楚，急救药品、器械完好备用，状况良好，各类登记、记录交接清楚。

3、工作严谨，穿着整洁，态度热情，解释耐心，产妇及家属满意率达到95%以上。

4、抢救药品、器械齐备，性能良好，合格率100%，熟知急救药品剂量及毒副作用，做好新生儿护理及标记，严格查对制度，安全无差错。

5、产房清洁、安静，空气清新，温度在24—26oc度之间，相对湿度在55—65%之间。

6、产房空气消毒符合要求，空气培养菌落数不超过200cfu/m3,无菌物品定期消毒并在有效期内。

7、传染病或可疑感染的产妇用过的用物，应使用一次性物品，其它物品用后均应先消毒，再送交供应规范洗涤，产房定期用过氧乙酸熏蒸消毒空气。

8、指导母乳喂养有效，新生儿护理及有关标记及时、完整、准确。

9、做好接产准备，负责协助正常及难产产妇接产工作。遇产妇、婴儿发生病症，采取措施及时有效并报告医师。

10、执行手术操作常规严格，观察产程细致、严密，发现异常处理及时，无责任性差错发生。

11、好计划生育、围产期保健、妇幼保及母乳喂养宣教工作，对孕妇进行技术指导。

(十九)母婴同室工作质量标准

1、实行责任负责制，保证新生儿和母亲24小时在一起，每天分开时间不超过1小时。(洗澡、医疗处臵、和观察)

2、新生儿出生后即与其母同室。

3、责任护士负责指导母亲哺乳，掌握产妇泌乳情况，产妇知道按需哺乳 ，能正确的坐姿或卧姿哺乳新生儿，挤奶方法正确，产妇掌握母乳喂养的好处、乳房自护方法和哺乳的重要性，无使用奶粉、奶瓶喂养和用奶嘴安抚情况，观察婴儿吸吮及时，对三天的产妇及时进行母乳喂养测试，无异常现象发生。

4、实行产儿科双查房。

5、母婴同室内安静、整洁、空气清新，陪护、探视人员符合规定要求，空气和台地面消毒及时，有监测记录且符合标准要求。

6、指导规范使用婴儿用品并符合规定要求，产妇出院后做好终末消毒。

7、产妇及陪人知道产后相关保健知识，有健康教育处方。

8、母亲会给新生儿洗澡、换尿布、穿脱衣服，会观察新生儿的饥饿和异常情况。