创建二级甲等医院

第一篇：创建二级甲等医院

创建二级甲等医院阶段工作汇报

XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”

工作汇报

尊敬的各位领导、各位同志：

大家下午好!

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准 》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、二级甲等医院工作过程

2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：

第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月

这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。

第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今

我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高;四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范

二、各类指标完成情况 (一)、一类指标完成情况

一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张;卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65;病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32;重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。2011全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。

(二)、二类指标完成情况

1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。

2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日为8 天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备(含外聘专家)。 内、 外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7%。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%。

3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设臵较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。

4、没有省级科研立项。

5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95%。

6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。

7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。

9、药品收入比例2011年为35.62%，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。

(三)、三类指标完成情况

三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。

1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。

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3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，2011全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。

4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。

5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。

6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。2011年全院发表论文两篇。

(四)、统计指标

共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。

XX县人民医院

二0一二年元月十五日

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第二篇：创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院

创建二级甲等综合医院实施方案

(初稿)

我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院(以下简称二甲)的工作。

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。

三、评审内容

根据《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》，二级综合医院评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：

二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考核为主：

(1)组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试(包括科主任、护士长)参加人员不少于20人。

(2)组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。 (3)对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。

(4)查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。

(5)对医院设施，设备等情况进行实地查看。 (6)临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

(7)首先听取医院汇报，分组检查(管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组)进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责

为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。

1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊

成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室(简称创等办)，办公室设在王维礼副院长办公室。 主 任：王维礼 副主任：张金江

成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：

(1)、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

(2)、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

(3)、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

(4)、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 (5)、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

(6)、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

(7)、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。 (8)、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

3、分设创建工作小组

根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。

(1)第一小组由王维礼负责。

成员：张金江、赵英、李小荞、李方。 评审内容：医院功能与任务。 (2)第二小组由张金江负责。

成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。 评审内容：医院服务。 (3)第三小组由王俊负责。

成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。 评审内容：患者安全目标。 (4)第四小组由肖雄负责。

成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。

评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。 (5)第五小组由彭朝玉负责。

成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。 评审内容：护理管理与质量持续改进。 (6)第六小组由张金江负责。

成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。 评审内容：医院管理。 (7)第七小组由赵英负责。

成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。 评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。

3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬

成员：全科职工

内科组长：唐世华 副组长：朱霞

成员：全科职工 外科(含皮肤科)组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲

成员：全科职工

妇产科组长：彭朝玉

成员：胡惠、李稳莲、陈燕

儿科组长：(暂缺)

成员：(暂缺)

眼耳鼻喉科组长：(暂缺)

成员：(暂缺)

口腔科组长：(暂缺)

成员：(暂缺)

传染科(未设，与县人民医院合作) 康复理疗科组长：杨斌

成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦

中医科组长：杨斌

成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳

预防保健科组长：(暂缺)

成员：

中西医结合科组长：(暂缺)

成员：

麻醉科组长：韩丽

成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽

成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华

检验科组长：周波

成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英

影像科组长：张富华

成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华

药剂科组长：杨春丽

成员：黄艳芳、孙梅、叶锐

职责：按照《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”(“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风)培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记(登记)，实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。

4、明确分工，责任到人

(1)《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

(2)每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

(3)住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。 (4)每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤

结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。

5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。

2、对照《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准(卫生部2012版)》，定期(每2月一次)进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励(其中奖励组长4000元)，超过一个百分点增加500元。

3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。

富源阳光医院 创建等级医院办公室

二〇一四年十二月二十四日

第三篇：医保科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

医保科

一类指标(没有)

二类指标

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务(财务科、医保科)

三类指标

一、医院管理：

(七)财务与价格管理

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。

四、医院服务

(三)服务环境和服务流程

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)

第四篇：申请创建二级甲等中医医院医院的请示

成都市温江区中医医院

温中字[2010]21号签发人：李建伟

温江区中医医院 关于创建二级甲等中医医院的请示

区卫生局：

我院于1998年创建为国家二级乙等中医医院，2009年经成都市中管局组织医院等级评审委员会对我院等级复审复查合格。近年来，在上级领导的指导和医院领导干部、职工的不 1

懈努力下，医院始终以创建二级甲等中医医院为目标，认真对照四川省中医管理局颁布的《中医医院分级管理标准》作了大量的工作，使医院在规模、管理水平以及医疗质量等方面都有了较大的进步和发展。为此，我院特向上级主管部门申请创建为二级甲等中医医院。

妥否，请批示!

二○一○年七月十五日

主题词：创建二级甲等中医医院请示

主送：区卫生局

温江区中医医院办公室2010年7月15日印发

第五篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

财务科：(含后勤科、物价科、审计科)

一类指标

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求(后勤、院办)

二类指标

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务(财务科、医保科)

三类指标

一、医院管理：

(三)人力资料管理

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

(3)2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表(财务科)。

(四)医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

(2)职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料(财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等)。

(五)公共卫生与应急管理

2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。

(1)应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案(医务科、护理部、后勤科)。

(2)每个应急预案启动完成的流程图(医务科、护理部、后勤科)。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

(3)应对突发事件的物资储备清册(药剂科、设备科、后勤科)。

(七)财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(1)医院的财务管理制度(财务科)。

(2)财务科会计人员花名册(财务科)。

(3)卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能(财务科)。

(5)财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证(财务科)。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

(1)2011年7月以来会计半年、全年报表(财务科)。

(2)收费管理制度(财务科)。

(3)全院固定资产账、卡、物登记册(财务科、后勤科、设备科、药剂科)。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

(1)2011年7月以来医院预算编制材料(财务科)。

(2)2011年7月以来预算执行分析报告(财务科)。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

(1)医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等(财务科)。

(2)2011年7月以来成本核算和成本分析报告(财务科)。

(3)财务开支审批流程管理示意图(财务科)。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

(1)2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表(后勤科)。 (4)2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续(后勤科)。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。 (2)医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案(审计科)。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。(院办、财务科)。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。 (1)医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、 2

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

费用审查及核查制度等(物价科、财务科)。

(2)压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等(物价科等)。

(4)实行相关分类(DRGs)单病种收费(财务科)。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。

(八)建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 (1)医院建筑布局示意图(后勤科)。

(2)科室医疗布局和服务流程示意图(后勤科、各临床科室)。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

(1)医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等(后勤科)。 (2)2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单(后勤科)。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

(1)二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录(后勤科)。 (2)医院营养食堂建设情况说明(后勤科)。

二、医疗质量管理与持续改进

(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。

(三)医疗技术管理。

(四)专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

(11)确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目(后勤科)

5、重症医学科：

(11)ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录(设备科、后勤科)

6、临床检验

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(1)、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 ①检验科实验室布局结构示意图(后勤科、检验科)。

(2)、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录(检验科、设备科、后勤科)。 10 、药事质量管理与持续改进

(2)、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识(药剂科、后勤科)。

三、医院安全 (一)医疗服务安全

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。(后勤科)

(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

(1)医院总体规划(后勤科)。 (2)医院总体规划图(后勤科)。

(3)对现建筑改造的方案及措施。(后勤科)

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

(1)2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录(设备科、后勤科)。

(2)大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志(设备科、后勤 (3)供电、供气、供水管道无泄漏现象(后勤科)。 (4)重点设备用房设置空调和通风设施(后勤科)

3、消防通道畅通，无障碍;消防设备齐全，标志醒目，专人管理 (1)医院建筑通过消防验收,有消防验收文件;(后勤科) (2)建立火灾事故应急预案，管理职责明确;(后勤科) (3)消防设备、标志及预警系统齐备、有效;(后勤科)

4

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(4)消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠;(后勤科)

(5)2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。(院办、后勤科)

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力 (1)医院具备双路供电系统;(后勤科)

(2)医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。(后勤科)

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

(1)医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录(后勤科)

(2)污水处理系统通过验收，有验收资料(后勤科) (三)危险物品及要害部门安全

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录(影像科、检验科、后勤科、设备科)

四、医院服务

(一)维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

(1)医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准(医务科、物价科)。

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (5)以醒目的标识公布投诉地点、电话(后勤科、医务科)

(三)服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

(2)门急诊提供轮椅和推车数量达标(门诊部、急诊科、后勤科); (3)门急诊提供饮水和电话等便民措施(门诊部、急诊科、后勤科)

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 (1)医院环境和设施清洁、舒适、温馨(后勤科);

(2)服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯(医务科、门诊部、后勤科);

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财 5

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务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)

七、统计指标(均为2011年7月以来) (34)住院病人就餐率≥80%(后勤科) (35)治疗饮食就餐率100%(后勤科)

(47)年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)(后勤科)

(48)平均单病种医疗费用≤平均值(财务科) (49)平均每门诊人次医药费用≤平均值(财务科)