医疗保险市级统筹

第一篇：医疗保险市级统筹

雅安市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹暂行办法

雅安市城镇职工基本医疗保险基金

市级统筹暂行办法

第一章 总 则

第一条 为提高统筹层次，增强职工医保基金抗风险能力，加强职工医保基金管理，确保参保人员医疗待遇的落实，根据雅安市人民政府办公室《转发省政府办公厅〈关于支持汶川地震灾后恢复重建就业和社会保险政策实施意见〉的通知》第四条规定，结合我市职工医保工作实际，制定本办法。

第二条 全市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实行统一政策，基本医疗保险基金实行市级统筹，医疗保险行政管理和业务经办工作仍实行分级管理。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工医保基金统筹工作;市医疗保险管理局负责市本级职工医保统筹基金的征收、支付和管理，并指导县(区)医疗保险管理局医保基金的征收、支付和管理工作;县(区)人力资源和社会保障行政部门主管本辖区职工医保工作，县(区)医疗保险管理局负责本辖区职医保基金的征收、解缴、支付和管理。各级财政、审计部门依法对职工医保基金的收支和管理进行监督。

第二章 基金帐户设置

第四条 市医疗保险管理局设立职工医保统筹基金收入户、支出户，市财政局设立职工医保统筹基金财政专户(或社会保险基金专户)。县(区)原设立的职工医保基金收入户、支出户予以保留，原设立的职工医保基金财政专户在实施市级统筹后撤消或更名为补保资金专户。

第五条 市、县(区)医疗保险管理局征收的职工医保基金通过职工医保基金收入户办理，收入户主要用于暂存由经办机构征收的基金收入、利息收入等，除向市职工医保统筹基金收入户划转基金外，不得发生其他支付业务。市职工医保统筹基金收入户除接收市、县(区)医疗保险管理局上解的基金收入和向市财政医保统筹基金专户(或社保基金专户)划转基金外，不得发生其他支付业务。市、县(区)医疗保险管理局向定点药店、定点医疗机构或个人支付的医疗费用，统一通过职工医保基金支出户办理。市职工医保统筹基金支出户除向市、县(区)医疗保险管理局、市本级定点药店、定点医疗机构、单位或个人拨付报销医疗费支出外，不得发生其他支付业务。

第三章 基金征收

第六条 全市职工医保基金按规定实行统一的缴费基数、缴费费率、缴费标准。征收计划由市人力资源和社会保障部门、财政部门根据各县(区)已参保人数和扩面计划及基金预算计划确定后下达。

第七条 市、县(区)医疗保险管理局征收的当月城镇职工基本医疗保险基金要按规定及时存入同级医保基金收入户，并于当月25日前将收入户中的基金全额上解到市职工医保统筹基金收入户。市职工医保统筹基金收入户基金应在当月月底前全额划入市职工医保基金财政专户。

第四章 个人账户管理

第八条 各级医疗保险管理局为参保人员建立个人帐户，统一制发个人账户门诊医疗卡(职工医疗保险卡)。个人帐户结存额可以结转使用和依法继承。

第九条 参保单位或个人在按规定足额缴纳医疗保险费后，各级经办机构按照规定的比例将个人账户资金及时划入参保人员门诊医疗卡。

第十条

参保人在定点零售药店或医院发生的门诊医疗费或住院医疗费(自付、自费部分)，可用门诊医疗卡内的个人帐户资金与定点零售药店和定点医院进行刷卡结算，再由定点零售药店和定点医院按规定向所属医疗保险管理局申报拨付,县(区)医疗保险管理局向市医疗保险管理局申报拨付。

第五章 统筹基金管理

第十一条 参加城镇职工医疗保险人员应享受的医疗待遇，由市、县(区)医疗保险管理局按规定支付。

第十二条 各县(区)可在支出户中预留2个月的支付费用作为周转金，当月发生的费用可在周转金中支付，次月10日前据实向市医疗保险管理局申报。

各县(区)医疗保险管理局在申报拨付职工医保基金应支付的医疗费时，应按规定提供支出明细表。

第十三条 各县(区)医疗保险管理局支付的医疗费用，由市医疗保险管理局根据县(区)申报拨付表及市本级支付表编报拨付计划，经市人力资源和社会保障部门审查、财政部门复核后，由财政部门从职工医保统筹基金专户中划入市职工医保统筹基金支出户，再由市医疗保险管理局从统筹基金支出户拨付到市、县(区)职工医保基金支出户。

第十四条 对完成了上年度征收计划任务的县(区)，职工医保基金所需支付的费用由市职工医保统筹基金全额承担;对未完成上年度征收计划任务的，其不足部分由县(区)经办机构在次年的一季度前清缴或由同级财政在次年的一季度前补足;超过一季度仍未清缴或补足的，在清缴或补足前，市职工医保统筹基金不再支付该县(区)的费用。

第十五条 职工医保统筹基金的预算和决算，按照财政部、劳动部《关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》(财社字〔1999〕60号)的规定办理。

第十六条 市、县(区)人力资源和社会保障行政部门要建立和完善职工医保基金管理预警机制，在基金支付可能出现风险时，应提前三个月向市政府报告，并提出解决办法。

第六章 考核奖惩

第十七条 县(区)政府承担本辖区内职工医保参保扩面、基金征收、支付和管理的责任，并将职工医保各项任务纳入年度目标管理，严格实行考核奖惩。

第十八条 建立职工医保费征缴激励机制。对完成上年度职工医保基金征缴任务的，由同级财政按征收计划的0.2%—1%和超征收计划数的2%—5%向医疗保险经办机构拨付经办工作经费，其中县(区)应拨付的经办工作经费，由市财政承担30%。对未完成上年征缴任务的，适当扣减医疗保险经办机构工作经费。

第七章 附 则

第十九条 城镇职工补充医疗保险资金和公务员医疗补助资金暂不实行市级统筹，仍由各县(区)管理，今后有新的规定时，按新的规定办理。

第二十条 本暂行办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十一条 本暂行办法自2011年1月1日起施行,有效期2年。

第二篇：绍兴市人民政府关于贯彻《工伤保险条例》做好工伤保险市级统筹工作的实施意见

绍兴市人民政府关于贯彻《工伤保险条例》做好工伤保险市级统筹工作的实施意见

绍政发〔2011〕37号

为认真贯彻落实《工伤保险条例》(国务院令第586号)，加快推进预防、补偿、康复三位一体工伤保险制度体系建设，做好全市工伤保险工作，保障参保企业和工伤职工合法权益，根据省人力资源和社会保障厅《关于推进工伤保险市级统筹有关问题的通知》(浙人社发〔2010〕351号)精神，结合我市实际，现就贯彻《工伤保险条例》，做好工伤保险市级统筹工作提出如下意见：

一、总体目标和基本原则

(一)目标任务

认真做好《工伤保险条例》的贯彻落实工作，科学制订相关配套政策，自2011年7月1日起实施工伤保险市级统筹。

(二)基本原则及统筹内容

以“统一管理、分级负责”为原则，实行工伤保险市级统筹的内容为“六个统一”，即统一参保范围和参保对象、统一费率政策、统一基金管理、统一工伤认定和劳动能力鉴定办法、统一待遇政策、统一经办流程。

二、具体政策

(一)参保范围和对象

本市行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)均应依法参加工伤保险，按时足额为本单位全部在职职工或雇工缴纳工伤保险费。 本市公务员、参照《公务员法》管理单位的工作人员，按照本《意见》规定，自2011年7月1日起纳入工伤保险范围，其工伤范围、工伤认定、劳动能力鉴定及待遇标准按照《工伤保险条例》及相关配套政策的有关规定执行。纳入工伤保险参保范围前因工作原因遭受事故伤害或者患职业病至今仍未处理的，按原规定处理。

(二)工伤保险费率和基金管理

全市各类企业和个体工商户统一执行

第三篇：关于执行新农合市级统筹工作建议

管理区、经济开发区管委会，各县、市、区人民政府。市政府有关部门：

结合我市实际，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》中发〔2009〕6号)省委省政府关于印发省深化医药卫生体制改革实施方案的通知》发〔2009〕24号)省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》政办发〔2009〕100号)省卫生厅关于印发1+8乡村圈新农合一卡通实施方案的通知》卫发〔2010〕48号)等文件精神。特制定市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”市级统筹工作指导意见。

一、指导思想

以农村居民人人享有平等的新农合基本保证为目标，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保证水平的差异，逐步形成全市参合农民享受均衡无差异的新农合政策实惠，最终实现全市新农合制度框架的基本统一,坚持以科学发展观为指导。建立区域一体、政策统一的农村医疗保证体系，切实解决农民看病就医问题，努力提高农村居民健康水平。

二、工作目标

市新农合工作目标是认真贯彻国家和省新医改精神，今年。探索和推进市级统筹模式，通过实施“政策制度、筹资规范、基金管理、弥补范围、弥补政策、服务监督、信息管理、经办机构建设”八统一，提高全市新农合资金使用质效，减少各地弥补水平的差别，促进医疗机构优势互补、良性竞争、改善服务水平，方便参合农民充分利用全市医疗资源，提高农村居民医疗保证的受益水平和受益水平，增强新农合基金保证能力。

三、基本原则

一)政府组织、农民自愿、多方筹资的原则;

二)以收定支、收支平衡、保证适度的原则;

三)按比例补偿的原则;

四)严格管理。公开办事的原则;

五)方案制度。县级管理的原则。

四、主要内容

一)统一政策制度

1建立全市相对统一的新农合制度。各县(市、区)新农合工作指导性文件须上报市新农合工作领导小组同意方可行文。

2今年。全年政策范围内的住院报销比例力争达到70%要确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参与新农合;允许尚未参与城镇居民医疗安全的失地农转非人员、农场林场渔场职工、外出务工农民等特殊群体，户籍所在地自愿参与新农合，力争实现农村居民人人享有新农合保障目标。

二)统一筹资规范

1今年新农合筹资规范按国家新的政策要求执行。有条件的县(市、区)政府可以适当提高本级政府的配套资金规范。

2地方政府的配套资金应于今年4月底前全部划入县级新农合基金专户;各类帮扶资金同时划入基金收入户。

三)统一基金管理

明确政府、财政、卫生、金融机构在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预算和决算管理，1新农合基金县级使用、县级管理的模式不变。统一基金财务管理制度。建

立基金风险备用金制度。新农合基金实行专户存储、专户管理、专款专用。

累计结余不逾越当年统筹基金的25%。风险基金坚持在当年统筹基金总额的10%，2新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内。主要用于新农合基金的财务透支的应急处置。

每月的25日前为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。市市级和省级开展即时结报的定点医疗机构住院的参合农民住院费用由医疗机构先行垫付，3定点医疗机构为农民垫付的门诊医疗费、住院医疗费由各县(市、区)新农合管理办公室(以下简称“合管办”每月向定点医疗机构核拨一次。即时结报，每月25日前与参合农民所在地合管办进行结算核拨。市市级和市外非即时结报的定点医疗机构或非定点医疗机构住院费用由农民先行垫付，然后回当地乡镇合管站或县(市)区合管办报销。

四)统一弥补范围

1各县(市、区)必需依照全省统一制定的新型农村合作医疗规定的住院目录、用药目录、诊疗范围严格审核。非疾病治疗项目，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定

比例加成、逾越统一限价规范等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

2市级定点医疗机构要逐步实行即时结报。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院享受现场直报制度。

3做好新农合基金弥补与公共卫生专项弥补的衔接。但合计弥补金额不得逾越住院封顶线和其实际医药总费用。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共服务项目、基本药物制度药差补偿、计划生育等不应纳入新农合补偿范围。

五)统一弥补政策

1全市实行门诊统筹和住院统筹相结合的弥补模式。依照“小病到乡镇。住院患者医药费用报销采取分级分段分比例加合的方法计算。

2全市统一参合农民住院报销的起付线。其中市内定点一级医疗卫生机构不低于100元、二级医疗卫生机构不低于200元、三级医疗卫生机构可定为400元。市外非定点医疗机构住院治疗的起付线可定为800元。起付线一年只计算一次，一年中同一病人因同一病症在不同级别医院住院的按最高级别医院的起付线计算。

3门诊弥补封顶线应不高于300元/人/年;住院全年弥补累计报销封顶线按当年农民人均纯收入的8倍计算。

4参合农民在弥补范围内的住院费用的弥补规范:乡镇卫生院就诊。

住院费用在起付线至3000元间段的弥补比例原则上不低于65%3000元至8000元间段的弥补比例不超过70%县级二级综合医疗机构就诊。

住院费用在400元至5000元间段的弥补比例为40%5000元至10000元间段的弥补比例为45%10000元以上的不超过50%市级三级定点综合医疗机构就诊。

市级与县级其他医疗卫生机构参照同级综合医疗机构执行，各县(市、区)社区卫生服务机构和惠民医院可比照乡镇卫生院执行。具体比例由各县(市、区)确定。

5参合转自农民在县(市、区)乡镇卫生院和社区卫生服务机构就医的单次费用超过3000元、县(市、区)二级医疗机构就医费用超越8000元、市级三级综合医疗机构就医费用超越10000元时。并暂停录入已发生的医药费用。医疗机构应及时告知患者，并演讲驻院合管员。经患者知情和合管办审核后，确因医学需要的超出费用可按原比例报销。对于过度治疗或确应转诊而未转诊的病人，其超出的费用适

度降低报销比例5-10个百分点，具体实施细则由各县(市、区)制定。

住院费用在600元至10000元间段的弥补比例为35%10000元至30000元间段的弥补比例为40%30000元以上的为50%省里另有规定的按省里文件执行。6转诊到省级定点医疗机构就诊。

7慢性病费用报销按各县(市、区)慢性病专家鉴定委员会确定的慢性病病种和弥补方法执行。

8实施了单病种限价和临床路径管理并经考核认可的市级和县级医疗卫生机构可适当提高报销比例。

9未经转诊(急诊除外)市外定点医疗机构就诊的各段报销比例同比下调10%非定点医疗机构就诊的各段报销比例同比下调20%

10参合农民住院报销设置弥补保底线。市内和省级定点医疗机构就诊的住院弥补费用达不到总住院费用30%按30%弥补。市外非定点医疗机构就诊的住院弥补费用达不到总住院费用20%按20%弥补。

11住院分娩的孕产妇在市内定点医院分娩自由就诊。补助规范为每例补偿200-300元。合并其他疾病的其他疾病按住院规范给予弥补。

12参合农民在县(市、区)内门诊定点医疗机构就医时。报销比例次均不应少于30%

13参合患者在市内各级定点医疗机构住院治疗的实行自由就诊。急诊患者在市外定点机构就诊的应在7个工作日内通知所在县(市、区)或乡(镇)合管办。当年出世的新生儿允许当年滚动参合。母子(女)共同累计计算封顶线。

14市内各县(市、区)试行 定点互认、报销互惠”政策。市内各级新农合经办机构确认的定点医疗机构。参合农民需住院治疗时，可以自由就诊。患者在市内各县(市、区)二级以下医疗机构住院治疗时，原则上享受本县同级医疗机构同等报销政策，以方便市内跨县区流动人口的就近就医。上住院统筹基金县外流向过半的县市，可暂缓执行本条。

15积极探索重大疾病救助方法。年底基金结余较多的县(市、区)可以依照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》卫农卫发〔2008〕65号)要求。

16参合农民不能同时享受两种以上(含两种)政府举办的医疗保证弥补。

六)统一服务监管

1市内新农合定点医疗机构资格确认实行分级管理。确认为新农合定点医疗机构的由各县(市、区)合管办颁发 新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书;经市合管办考核审查合格，确认为新农合定点医疗机构的由市合管办颁发“新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书，并向社会公布。各级合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同。

2参合农民患病可凭新农合医疗证(或磁卡)全市范围内自主选择质优、价廉、方便、平安的定点医疗机构就诊。必需查对身份证、合作医疗证核实身份。对办理住院的还要进行详细的登记。

3因病情需要转往市外住院治疗的必需到各县(市、区)合管办料理转诊审批手续(外地打工住院可电话或传真告之)急诊病人可以先转诊。

4全市所有县级及以上定点医疗机构要实行电脑收费。全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构也要实行电脑收费。

以便查询和审核。定点医疗机构对参合住院病人要实行“医疗费用一日清单”制度。

5控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应做到合理用药、合理检查、合理治疗。主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。

超越300元局部减半纳入弥补范围;单个植入机体大型资料3000元以内的计入弥补范围，住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例(占检查总费用的比例)乡镇卫生院不得超越10%县(市、区)级医疗机构不得超越25%市级医疗机构不得超越30%300元以内的单项大型检查治疗项目计入弥补范围。超越3000元局部减半纳入弥补范围。

6定点医疗机构的例均费用不得高出全省同级医疗机构的平均水平。市、县合管办可采取通报、警告、核减、追缴、暂停和责令退出定点医疗机构等相关惩罚措施。具体工作细则由各地按有关文件制定。

七)统一信息管理

1加快新农合信息化管理系统建设。与电信公司商定区域合作协议;依照“一户一卡”原则，为参合农民配备磁卡，完成参合农民的照片和身份证号采集工作，磁卡配备率达到100%

2各地结合外地数据量和实际应用要求。增强县级数据中心的服务能力。督促所有县乡两级定点医疗卫生机构HIS系统与新农合管理系统的联通，实现住院和门诊明细数据实时上传、现场即时结报。新农合信息化“一卡通”工程要向60%以上的村卫生室延伸，实现参合农民刷卡就医。

3不主动与新农合信息管理系统对接。新农合经办机构可以适度提高其定点就医的起付线或下浮其定点就医的报销比例。

八)统一县、乡新农合经办机构的建设

1各地必需按《省机构编制委员会关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行方法》编办发〔2008〕18号)文件要求。

2确保新农合工作经费。各县(市、区)要将本级新农合管理经办机构的工作经费纳入财政预算。以适应各地经办机构在信息化建设、宣传培训、监督检查等工作量不时增大的管理本钱，确保新农合各项工作顺利运转。

实施过程中如有问题和建议，各县(市、区)根据本指导意见制定具体实施方案。请及时反馈市合管办(设在市卫生局)国家关于新农合新的筹资规范出台后，需要调整的局部另行通知。

第四篇：温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

温政令第115号

《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。

市长 赵一德

二○一○年一月二十二日

温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹(以下简称住院统筹)的下列单位和个人：

(一)各类企业、事业(不含全额拨款)单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工(含退休、退职人员)。

(二)市区户籍的灵活就业人员。

第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹(以下简称门诊统筹)，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

(一)用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

(二)职工以本人上一月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。

第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳(其中财政补助50%)，终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：70周岁(含)以下的，按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

第八条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位(灵活就业人员由本人)按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

第九条 本办法实施前改制企(事)业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。

本办法实施后改制的企(事)业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。

第十条 本办法实施后改制的企(事)业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一全省月平均工资的9.5%(其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%)一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一全省月平均工资的11.5%(其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%)一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统

筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄;缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。

第十二条 本办法实施后企(事)业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一全省职工月平均工资的11.5%(其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%)一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十三条 本办法实施后改制的企(事)业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。

第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。

门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。

城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。

第十五条 个人帐户按照下列规定划建：

(一)在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

(二)根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位(灵活就业人员本人)按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：

1.45周岁以下的，按1%划入;

2.45周岁(含)以上至退休(退职)前的，按1.3%划入;

3.退休(退职)后至70周岁以下的，按2%划入;

4.70周岁(含)以上的，按2.3%划入。

第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：

(一)个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

(二)个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第十八条 个人帐户按照下列规定管理：

(一)个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本(医疗保险，下同)内调剂使用。

(二)一个内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一起予以调整。

(三)参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。

(四)参保人员出国(境)定居的，个人帐户余额一次性发还本人。

(五)参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地;调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人;当个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。

(六)异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。

(七)参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每计息一次。

第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。

参保人员由在职转为退休的，当门诊起付标准不变，从下一起予以调整。

第二十一条 医疗保险内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

(一)门诊医疗费在起付标准(含)以下部分，由参保人员个人自负。

(二)门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元(含)以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%;

2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%;

3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%;

4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

(三)超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(A级、B级、C级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%;评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。

第二十三条 企(事)业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发[2004]49号文件规定给予补助;但改制企(事)业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发[2004]49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%;但改制企(事)业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发[2001]30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工(含退休、退职人员)发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。

用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工(含退休、退职人员)可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇;中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。

医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。

第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个

人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。

第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费回所辖医保经办机构结算。

第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：

(一)未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。

(二)住院期间发生的门诊医疗费。

(三)其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。

门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。

第五篇：城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答

1、什么是基本医疗保险门诊统筹?

答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

2、哪些人可以享受门诊统筹待遇?

答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。

3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销?

答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。

4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销?

答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。

5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么?

答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然年度内最高支付限额累计不超过200元。

6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销?

答：与选定的门诊统筹定点医院结算。

7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销? 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件(加盖单位公章)或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。

8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗?

答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(成劳社办〔2008〕467号)规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。

9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇?

答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》(成办发〔2009〕33号)文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。

10、门诊统筹的施行时间?

答：门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。