行业典型事故案例分析

第一篇：行业典型事故案例分析

化工危废行业典型事故(事件)案例

目

录

生产事故(事件)案例 ....................................................... 4

一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故 ..................................... 4

二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故 ....................................... 7

三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件 ..................................... 9

四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故 ........................................ 11

五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故 ................................. 12

六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故 .................................... 14

七、烯烃公司“1〃4”2气化炉主烧嘴跳车事故 ................................. 15

八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故 ..................................... 16

九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故 ........................................ 17

十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故 ................................ 19 十

一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故 .................................. 20 十

二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故 ....................... 22 十

三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故 ............. 23 十

四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故 .................................. 25 设备事故(事件)案例 ...................................................... 26

一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件 ......................... 26

二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件 ............................ 28

三、甲醇厂“12〃13”2锅炉爆管事故 ......................................... 29

四、甲醇厂“7〃30”208E1炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故 ............. 30

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五、甲醇厂“10〃20”水汽2锅炉跳车事故 ..................................... 31

六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故 ............... 32

七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故 ..................... 33

八、甲醇厂“9〃23”3锅炉省煤器吊管爆管事故 ................................ 34

九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故 ........................ 35

十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故 ...................................... 37 十

一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故 ............................. 38 十

二、烯烃公司“3〃24”动力站6炉停炉事件 .................................. 41 十

三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件 .............................. 42 十

四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故 .......................... 44 十

五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故 .................. 45 十

六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故 ......................................... 47 十

七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故 .................................. 48 火灾爆炸事故(事件)案例 .................................................. 50 甲醇厂“5〃25”二套北门彩板房着火事故 ...................................... 51 环境污染事故(事件)案例 .................................................. 52

一、甲醇厂“2〃12”外排污水超标事件 ........................................ 52

二、甲醇厂和烯烃公司硫回收装臵运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件 ....... 53 国内相关行业典型事故案例 .................................................. 55

一、江苏省昆山市中荣金属制品公司“8〃2”特别重大爆炸事故 ................... 55

二、广元市天森煤化公司“5〃2”较大爆炸事故 ................................. 56

三、安徽康达化工公司“1〃9”较大中毒事故 ................................... 58

四、青铜峡铝业集团青铜峡分公司“1〃17”皮带轮伤人事故 ...................... 59

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五、通化县通化化工公司“1〃18”爆炸事故 .................................... 61

六、攀枝花市天亿化工“3〃1”较大事故 ....................................... 62

七、乌海市泰和煤焦化集团“4〃8”脱硫液循环槽爆炸事故 ....................... 64

八、上海“12〃31”外滩拥挤踩踏事件 ......................................... 66

九、大连石油近年发生的8起事故............................................. 67

生产事故(事件)案例

一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故

(一)事故经过

甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线(Φ168×11)由阿美科设计院设计，中核二三公司施工，分别在2013年11月10日和2013年11月26日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。2014年1月14日14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月14--15日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工;16日9时30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫(阀门开度约4扣)，吹扫过程中管线里有少量水、气及碎冰吹出。15时左右，空分车间副主任祝×将此情况汇报给生产技术科科长张××，张××未给明确指示，17时，暂停吹扫;17日9时，祝×在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁××指示暂停吹扫。祝×未严格执行早调度会精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。16时中班接班后，班长王×安排陈×负责开阀，马×到吹扫口监护(当天9时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于16时15分左右自行投用)。16时40分左右，现场监护人员马×发现吹

扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约5分钟后，马×发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与陈×联系关闭阀门，陈×在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。

(二)原因分析 1.直接原因

(1)中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线内部结冰。 (2)1月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线内结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。

2.间接原因

(1)空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估，在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。

(2)空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向;方案内容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通;方案中未要求监护人员巡检氮气管线;吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。

(3)生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨识不足。

(4)吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。

(5)“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写(仅在交接班记录上记录)。

(6)车间编制了《质量验收卡》，但未进行验收，也未填写记录。 (7)车间副主任祝×未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。

(8)生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。

(9)甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。

(10)甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。

(11)空分车间未及时组织学习方案，技术员王×将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。

(三)防范和整改措施

1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。

2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45°，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。

3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表(0-1.0MPa)，吹扫期间压力不得超过0.5MPa 4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。

5.在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

6.对全厂已制定的《风险辨识卡》、《风险控制卡》进行修订。 7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。

8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。

9.规范事故(事件)调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。

二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故

(一)事故经过

2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾××发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄×将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄×调整PV-42011;0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢××向车间值班主任李×汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织

协调装臵紧急停车处理、分析停车原因。

(二)原因分析 1.直接原因

净化主操黄×在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。

2.间接原因

(1)机组主操贾××要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。

(2)车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发现并制止。

(3)车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。

(4)岗位操作法不全面，缺少对于PV-42011的操作指导。

(三)防范和整改措施

1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。 2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。 3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。

4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。

5.开展大机组操作专项培训，完善《风险控制卡》。

三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件

(一)事件经过

2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进行302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302变电所509备用开关柜二次室内放臵一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任张××安排调试班马××配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任××、运行班王×参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张××到302变电所检查作业情况时提出交换机放臵位臵不合理，请示副主任张××后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。

3月26日上午，南瑞技术人员、马××、王×、任××四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马××在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马××在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装臵气化B炉停车。

(二)原因分析 1.直接原因

马××在拉拽网线过程中，未及时发现Ⅰ段开关柜控制电源小母

线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装臵B炉联锁跳车。

2.间接原因

(1)主管副主任张××技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措施;无监护人。

(2)作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。

(3)马××安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。

(三)防范和整改措施

1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。

2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。

3.对变电所再次进行HAZOP分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。

4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。

5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。

四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故

(一)事故经过

2014年10月30日3时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至0.08MPa。当班中控人员逐步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%， PI-51030显示0.11MPa。5时到5时30分，酸性气量FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h;6时45分左右，净化气在线分析AI-51002B1由0.078ppm上涨至0.12ppm，中控联系质检计量中心进行手动分析。7时30分左右，质检计量中心报样净化气总硫0.55ppm。7时50分左右，合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控人员开始恢复工况，现场人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进行了排放，PI-51030恢复正常显示。10时5分，质检计量中心手动分析净化气总硫0.09ppm，当班操作人员联系调度，开始向合成系统均压导气;10时45分导气完毕，系统恢复正常运行。

(二)原因分析 1.直接原因

热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工况调整不及时，导致净化气总硫超标退气。

2.间接原因

(1)运行工况发生异常后，当班班组未及时逐级上报，调整不及时。

(2)车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。

(三)防范和整改措施

1.仪表车间对现场仪表进行一次全面排查。

2.对班组进行应急处臵培训、严格装臵应急状态汇报程序。

五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故

(一)事故经过

2014年5月21日，甲醇厂水汽车间208锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装臵停车。11时58分，蒸汽过热炉停车，停止天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空阀，保留4只长明灯运行。5月22日18时36分过热炉出口蒸汽温度测点TI13309-1温度升至505℃，调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时44分，TI13309-1温度由505℃下降至480℃(此时出口阀开度2扣)，车间主任门××立即通知现场操作人员关闭出口阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白××将天然气量由920 m3/h调整至1362m3/h，过热炉壁温TI13308-9涨至684℃高报警，TI13308-8 675℃报警，副主任屠××发现炉壁温度报警，安排主操白××降低天然气量调整燃烧。19时09分TI13309涨至504℃，现场缓慢开启H-1301出口阀，微关排空阀过热炉蒸汽开始并入系统。19时14分，蒸汽过热炉并汽完成。蒸汽过热炉出口蒸汽温度TI13309稳定在508℃。19时18分，门××、屠××离开控制室。19时20分，白××继续调整燃烧，TI13308-

8、TI13308-9温度达到700℃(设

计670℃报警，690℃跳车)，炉膛温度TI13310温度涨至817℃。19:30 现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1301蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停炉。

(二)原因分析 1.直接原因

H-1301蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过热炉停车。

2.间接原因

(1)升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。

(2)H-1301过热炉炉壁温度测点 TI13308-1 、TI13308-4 、TI13308-7 脱落，指示不准。

(3)H-1301蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能及时停车。

(4)风险辨识不到位，《操作规程》、《风险控制卡》中未明确炉壁温度升速率。

(三)防范和整改措施

1.停车检修时,对所有炉内温度测点进行校验，对脱落的测点进行修复。

2.联锁变更严格按照制度执行，车间制定《日清确认表》由班组每天确认。

3.对操作规程进行修改，明确蒸汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与间断开车壁温升温速率。

4.重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车《风险控制卡》。

六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故

(一)事件经过

2014年5月27日19时12分，甲醇厂空分车间三班机组主操张×发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长李××将DCS画面切至液氧泵画面，发现液氧泵P9602跳车，液氧泵P9601按照设定程序自动加负荷，但出口压力只有0.4MPa。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至46%，李××手动打开P9601液氧泵回流阀，通知现场人员打开P9601泵体导淋排气，排气后压力迅速上升至4.0MPa，随即将液氧泵压力调节至正常6.2MPa。

(二)原因分析 1.直接原因

液氧泵P9601低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。

2.间接原因

车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。

(三)防范和整改措施

对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。

七、烯烃公司“1〃4”2#气化炉主烧嘴跳车事故

(一)事故经过

2014年1月4日，烯烃公司气化车间五班中班接班时，2#气化炉激冷水B泵处于停运检修状态，A、C泵运行。2#炉中控主操何××接班后对A/C泵电机电流、温度进行巡检，发现A泵电机前轴承温度有缓慢上涨趋势。17时，激冷水A泵前轴温度由接班时的56℃涨到62℃。17时10分，B锁斗进料阀XV0414无关反馈，导致锁斗顺控中断，影响锁斗的运行。何××忙于处理锁斗运行问题，未继续跟踪激冷水A泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至18时50分达到95℃，引起激冷水A泵跳车，导致激冷水流量低低联锁2#主烧嘴跳车。

(二)原因分析 1.直接原因

激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行，电机轴承未采取强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A泵联锁跳车，B泵检修，引起激冷水量低低，联锁2#主烧嘴跳车。

2.间接原因

(1)气化车间对激冷水泵电机功率选型偏低的问题重视不够，在激冷水B泵检修时，未联系电气车间对运行A、C泵电机进行特护。

(2)气化车间特护管理不到位，在激冷水B泵检修时，未对运行A、C泵进行特护

(3)电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机电流的控制范围

进行交底。

(4)中控主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56℃涨到62℃后，未进行汇报，前轴承温度持续升高未及时发现。

(三)防范和整改措施

1.启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并对电机的运行进行监控。

2.加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。

3.中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。

4.电气车间对各车间电机电流控制范围有明确的交底。

八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故

(一)事故经过

2014年1月6日，烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包××手动开车。1月7日早晨，技术员唐××安排杜××将一线挤压机投自动。10:00杜××带领张××、刘×、马××进行投自动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。

(二)原因分析 1.直接原因

一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。

2.间接原因

(1)挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能及时提醒操作人员。

(2)一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未及时发现并更换。

(三)防范和整改措施

1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警(16MPa)。

2.制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。

3.完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。

九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故

(一)事故经过

2014年5月28日13时，烯烃公司丙烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精馏主操朱××通知反应主操王××循环烃量要减少，王××做好调整准备。13时55分脱己烷塔回流罐液位到5%，停脱己烷塔回流泵，供给反应器开车的循环烃中断。13时58分反应器B一级温度开始快速上涨，3分钟从460℃上涨至481.6℃。王××立即将反应器B入口温度从440℃降至435℃;一级蒸汽从140t/h提高到 17

158t/h，同时开大二级侧线蒸汽进料从5400Nm3/h至6600Nm3/h。B反应器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14时10分出口温度490℃报警，14时13分涨至520℃。此时工艺主任苟×为保证烃压机不跳车，指示岗位人员解除反应器出口高温联锁，反应副操郭×联系仪表及调度要求解除反应器R-60151A、B出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除R-60151A联锁。14时16分，反应器R-60151B联锁还未解除时，二级出口温度达到540℃高高联锁，烃压机跳车。

(二)原因分析 1.直接原因

反应器R-60151B二级出口温度达到540℃，触发高温联锁，导致烃压机跳车。

2.间接原因

(1)当班操作人员对循环烃中断造成反应器温度上涨所采取的措施不及时，未能阻止反应器床层温度超温、烃压机跳车。

(2)R-60151B 4月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活性较强，放热量大，温度很难控制，容易超温。

(3)工艺蒸汽塔再沸器 E-60121D封头漏切出，致使蒸汽供给量不足。

(三)防范和整改措施

1.重新对开车循环烃量及催化剂活性作出评估，提前储存足够的环烃量，并保证蒸汽量。

2.对反应器开车方案、开车条件确认进行培训学习，编制反应器 18

超温应急预案并进行培训学习。

十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故

(一)事故经过

2014年5月28日17时16分，烯烃公司动力一车间内操吴××监盘发现2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕××。吕××查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22时20分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕××发现后立即汇报班长田××，田××确认后未采取措施。23时24分，内操王×发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田××。23时25分，田××将此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。23时50分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田××汇报调度，申请停3台发电机、1台锅炉。0时9分因高压除氧器水位低造成6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵联锁启动给水压力短时间升至14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成2#、3#给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0时10分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。

(二)原因分析

1.直接原因

高压除氧器液位低，引起6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。

2.间接原因

(1)水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。

(2)车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处臵能力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处臵措施，造成锅炉全部跳停。

(三)防范和整改措施

1.对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。

2.每季度组织车间各岗位人员对应急处臵方案进行学习，并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反应能力和应急处臵水平。

十一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故

(一)事故经过

2014年5月31日18时37分，烯烃公司气化车间二班现场巡检人员丁××突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框架，立即汇报班长吴××，吴××带领现场人员孟××、丁××携带四合

一气体检测仪赶至变换装臵现场，落实安全措施后对变换炉框架周围进行警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉(R-35001B)出口弯头处(高空)有工艺气泄漏。吴××马上汇报车间值班主任胡×。胡×立即赶到现场，携带四合一检测仪并戴正压式空呼上框架进行确认，检测现场CO、可燃气满量程，无法靠近泄漏处，现场未发现明火。18时42分，汇报调度及公司领导后，变换系统退气、泄压、臵换，因二氧化碳压缩机退气，气化停1#、5#主烧嘴，2#、4#气化炉低负荷运行。20时45分，系统压力泄至0.05MPa，现场CO、可燃气检测合格，现场确认B系一段变换炉出口取样器入口法兰脱开导致工艺气泄漏。

(二)原因分析 1.直接原因

变换炉R-35001B出口取样器入口根部阀处于打开状态,法兰未复位，管内结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。

2.间接原因

(1)变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进行确认，阀门确认表中无取样器阀门确认内容，未对根部阀门状态进行确认。

(2)气化车间硫化期间取样器入口管线堵塞，车间未认真排查原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。

(三)防范和整改措施

1.对现场其它取样器进行全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进行检查确认。

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2.查出的隐患要严格按照“八定”原则彻底进行整改，避免遗留问题。

十二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故

(一)事故经过

10月29日2时50分，烯烃公司三循吸水池液位LIA3021A/B/C显示4900/5000/5400mm，现场操作工丁××和班长沙××开始清理冷却塔格栅。3时50分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循清理格栅。6时40分，中控室主操高××发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm，立即通知丁××核实液位。丁××在6时30分联系沙××，要求配合清理三循格栅，并在6时45分调整补水量，补充吸水池液位。7时00分，吸水池液位显示5035/5210/5642mm，仍处于下降趋势。7时5分，丁××再次增大工业补水量，7时8分回到中控时发现P-94301B跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位已下降至4900mm，沙××到达现场，丁××到泵房开启循环水泵P-94301F。7时10分，P-94301F开启后，液位急剧下降到3893/4186/4520mm。7时13分，低液位联锁运行的循环水泵全部跳停，动力拍停1#锅炉;合成气压缩机跳车、烃压缩机跳车;气化1#、3#炉手动停主烧嘴。

(二)原因分析 1.直接原因

格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池内，过水量太小，格栅清理

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不及时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循环水泵全部跳停。

2.间接原因

(1)水中心循环水中控操作人员高××监盘不到位、责任心不强，吸水池液位下降近3小时才通知现场操作人员，延误格栅清理时间导致装臵跳车。

(2)循环水泵P-94301B跳停后，操作人员未及时调整吸水池液位，而是立即开启P-94301F，导致吸水池液位低液位联锁跳车。

(3)水中心未制定循环水吸水池低液位报警及低低液位联锁处臵应急预案。

(三)防范和整改措施

1.对岗位职责进行培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应及时联系现场操作工对工艺进行调整。

2.发现塔池液位升高至离池堰30cm后，现场操作工必须立即汇报班长并联系对格栅进行清理。

3.对循环水场的工艺联锁、设备联锁进行认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。

4.制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处臵预案，组织岗位员工对应急处臵预案进行培训演练，提高操作人员事故状态下的应急处臵能力。

十三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故

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(一)事故经过

2014年12月27日18时，烯烃公司合成车间当班主操吴××发现氨洗塔T-40001液位调节阀400LV0105A缓慢关小，但液位不见上涨，吴××将此情况汇报工艺技术员张××。张××现场排查确认400LV0105A处有过液声，判断400LV0105A内漏，通知中控主操，加大T-40001中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A前后手阀对400LV0105液位进行控制,并重点监控T-40001液位。张××联系仪表对400LV0105A阀门内漏进行处理。12月28日9时48分，中控操作人员程×汇报，T-40001液位降至10%，且仍有下降趋势。张××再次安排班组对氨洗塔T-40001系统中压锅炉给水系统进行排查，10时10分岗位人员邢××确认E-40016内漏。10时25分，合成车间主任李××现场确认后将E-40016内漏情况汇报烯烃公司领导。10时38分，低洗在线分析400AI0102A硫化氢跳变至0.142ppm，合成气中硫化氢超标。11时30分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装臵开始退气，对E-40016进行消漏处理。

(二)原因分析 1.直接原因

低温甲醇洗装臵锅炉给水换热器E-40016内漏，导致氨洗塔T-40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗及合成装臵退气。

2.间接原因

(1)锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳

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钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。

(2)锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀，E-40016内漏时无法单独切出，导致装臵必须停车交出后才能对E-40016处理。

(三)防范和整改措施

1.将锅炉给水换热器E-40016列管、E-40016壳程及锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。

2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当E-40016内漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进行查漏堵漏。

十四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故

(一)事故经过

2014年11月8日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员尹××下达检修定速给水泵B任务书，通知汽机组长黎×切换给水泵。班长虎××接到通知后汇报调度，黎×接到切换给水泵命令后安排打印《风险辨识卡》和《风险控制卡》，同时安排外操张×就地确认定速给水泵A润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位臵正确。就地表计正常后，汇报黎×。10时16分，黎×安排启动定速给水泵A运行，同时降低调速给水泵C泵负荷。启动后，张×发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10时25分紧急停定速给水泵A，调整调速给水泵C负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王××迅速将调速给水泵勺管由49.4%开至74.5%，

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发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10时32分班长下令手动停4#锅炉;10时33分，调速给水泵C因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10时48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C，同时2#锅炉因为汽包液位低触发MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给水泵C机封漏水。

(二)原因分析 1.直接原因

调速给水泵振动大触发联锁跳泵。 2.间接原因

(1)应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。

(2)对倒泵操作中调速给水泵C易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。

(三)防范和整改措施

1.制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规范岗位日常操作。

2.组织班长及岗位人员进行应急处臵能力培训，提高应急处臵能力。

设备事故(事件)案例

一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件

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(一)事件经过

2014年1月18日19时57分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映A/B气化炉同时停车。检查气化DCS系统事件记录、ESD系统SOE记录，确认是由于烧嘴冷却水泵P-126B泵停车，P-126A未自启动，导致烧嘴冷却水压力低低联锁，烧嘴冷却水事故水槽出口阀门打开。8分钟后，烧嘴冷却水压力低低联锁，导致气化一A/B气化炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭，A/B气化炉停车。20时34分，烧嘴冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵的仪表信号短接后，现场启动正常。20时35分，仪表人员在152A机柜间检查出控制烧嘴冷却水泵P-126A/B泵的启动、停止信号所在的DO故障,重新插拔卡后仍不正常。21时20分，更换备用DO卡后，对P-126A/B泵做联锁试验、调试后，系统恢复开车。

(二)原因分析 1.直接原因

152A机柜间DCS系统DO卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用泵未能及时启动，造成一套气化A、B炉停车。

2.间接原因

仪表机柜间IOP卡件电器元件长时间在线使用，元器件老化，性能降低。

(三)防范和整改措施

1.更换DCS系统IOP卡件并激活此卡件所带DO点。

2.对换下的IOP卡件联系DCS厂家测试，进一步分析原因，采取

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预控措施。

3.对各机柜间重要的信号排查，利用大修进行重要点卡件双输出改造。

二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件

(一)事件经过

2014年2月9日19时50分左右，甲醇厂二套气化B炉投料后发现进烧嘴煤浆流量FI1203H无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍停，分析怀疑煤浆回流阀XV-1202H开关不到位，现场确认发现阀门动作正常无卡涩现象。由于气温较低(-19℃)，故利用蒸汽对阀门进行吹扫，防止阀门内结冰堵塞。之后，工艺2次投料发现问题仍然存在。现场利用水压对XV-1202H进行试漏，发现阀门漏量较大，怀疑为执行机构与球阀球体脱离，执行机构动作阀芯不动作。随后对XV-1202H阀门进行下线，将C炉XV-1202K更换至XV-1202H处，调试正常后，B炉系统恢复开车。

(二)原因分析 1.直接原因

二套气化B炉煤浆回流阀XV-1202H故障未能及时动作，造成气化B炉不能正常投料。

2.间接原因

(1)车间未严格对煤浆回流阀的伴热进行确认，工艺在将煤浆管线伴热停用后使得阀门内部结冰致使球心抱死，在进行联锁试验关

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闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。

(2)车间未能按照联锁试验的要求对阀门进行现场确认，没能够发现阀门在动作时存在的异常现象，并且在工艺反应阀门动作异常后没能够及时判断出阀门存在的问题。

(三)防范和整改措施

1.对煤浆阀门的强制动作及气化炉联锁试验要对伴热进行确认，使阀门伴热投用的情况下进行强制动作及联锁动作，防止阀门由于应力过大造成损坏。

2.在进行联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进行确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对出现的问题认真分析处理。

3.对所有煤浆阀门以及锁斗阀门的保温情况进行排查，未采取保温的尽快联系保温。

三、甲醇厂“12〃13”2#锅炉爆管事故

(一)事故经过

2014年12月13日3时15分左右，甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发现2#锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅速下降。班长纪××立即汇报车间主任及调度，锅炉降负荷，联系现场进行检查，发现2#锅炉尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2#锅炉爆管，汇报车间领导及调度后，停2#锅炉。经检查，2#锅炉水冷蒸发屏2根和屏式过热器1根爆管。

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(二)原因分析 1.直接原因

锅炉水冷壁管内结垢，造成垢下腐蚀及二次氢脆破坏，使锅炉在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。

2.间接原因

因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统，冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。

(三)防范和整改措施

1.当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、机组冷凝液加样分析，确保锅炉给水水质合格。

2.严格执行锅炉计划检修，定期对水冷壁进行测厚检查，对磨损超标管段进行更换。

四、甲醇厂“7〃30”208E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故

(一)事件经过

2014年7月30日19时33分，甲醇厂水汽车间208E 1#炉二次风机电动机电缆终端头B相绝缘击穿导致相间短路，303A变电所507A柜(208E 1#炉二次风机)速断保护动作跳闸，动作电流IB=18.7A，相间短路造成系统电压下降，造成303A高压大容量快速断开装臵动作，208C发电机停车。

(二)原因分析

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1.直接原因

208E1#炉二次风机电动机电缆终端头绝缘击穿相间短路。 2.间接原因

(1)电缆终端头在原始制作安装时，造成主绝缘层横向划伤，形成绝缘薄弱点，长时间运行导致绝缘薄弱部位击穿。

(2)2014年2月28日春检试验中对电缆进行交流耐压试验，对电缆绝缘薄弱处造成一定损伤。

(三)防范和整改措施

1.制定电缆终端头制作标准指导书，制定电缆终端头“一单四卡”验收标准，并按照制作工艺要求对现场电缆终端头进行重新制作，并严格实行三级验收。

2.重新修订下发的试验规程，确定合理的预防性试验周期。

五、甲醇厂“10〃20”水汽2#锅炉跳车事故

(一)事故经过

2014年10月20日10时30分，甲醇厂仪表值班接调度室电话，水汽2号锅炉因炉膛压力PI1320A/B,PI1321A/B(分别为二取二联锁，跳车值3KPa)，超出联锁值造成锅炉系统跳车。仪表人员赶到现场，据工艺人员反映，因除尘器提升阀全部回关，造成炉膛压力高高联锁跳车，随即仪表人员逐个用手动方式检查各提升阀开、关正常，阀位反馈正常，并检查并测试PLC控制柜电源模块、CPU处理器、DI输入、DO输入输出模块状态及中间继电器动作正常。11时40分，锅炉系统

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重新启动，除尘器PLC投入正常自动方式运行。

(二)原因分析 1.直接原因

除尘器提升阀全部回关，造成锅炉炉膛压力PI1320A/B、PI1321A/B超出联锁值造成锅炉系统跳车。

2.间接原因

仪表供气压力低，造成执行机构(气缸)失去力平衡，阀板自身重力使除尘器控制阀门关闭。

(三)防范和整改措施

1.针对仪表阀门供气气源压力突降提升阀关闭，新增一路仪表气并入总气源管线中。

2.编制检查表利用锅炉装臵停车检修时，对除尘器各阀门动作、阀杆除锈润滑、执行机构气缸有无窜气、各阀门电磁阀切换是否正常等方面进行检查。

六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故

(一)事故经过

2014年12月17日0时45分，甲醇厂气化二车间B炉煤浆流量计(电磁流量计)FT1202E指示回零，解除联锁准备排除故障。0时58分和1时4分，FT1201H/1202H、FT1201F/1202F三选二联锁先后触发(联锁值10m3/h)导致气化B炉跳车。随即对流量计各项参数及接地等进行检查，无异常;对三台电磁流量计下线拆检，未发现传感

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器异常。

2014年12月17日15时，倒煤浆槽后气化B炉投料成功，运行平稳。23时50分，气化B炉FT1202E/1203E,FT1201G/1203G(三选二联锁，跳车值10m3/h),联锁触发气化B炉跳车。在跳车过程中两对烧嘴11台(共12台)煤浆电磁流量计相继出现回零跳变现象，且流量计表头均显示空管报警。

(二)原因分析

由于煤浆组分和物理特性变化，管道内阻抗发生变化，致使流量计空管报警，流量低低联锁，气化炉停车。

(三)防范和整改措施

1.做好气化给煤灰分控制，每次上煤进行分析;灰分波动大时及时调整工况。

2.做好制浆系统管理，加强

一、二级滚筒筛巡检，冲洗后及时关闭冲洗水阀，P1101C/D入口冲洗水总阀关闭。

3.做好工艺气成分CO

2、工艺气出口温度或炉膛温度热偶TI1306B监控，三选二满足条件，则中控主操有权紧急停车。

七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故

(一)事故经过

因现场温度表、压力表陆续到校验期，2014年7月18日9时，甲醇厂合成一车间技术员岳×将温度计、压力表校验联络单报甲醇厂机动科审批后安排班长张××进行拆卸。11时，张××安排给副班

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长周×，周×安排现场主操崔××作业，并口头告知注意安全。14时15分，崔××带领田×佩戴护目镜开始拆卸E-0608B壳程温度表。在拆卸至1/3扣时，发现有漏点，遂汇报班长张××，张××令立刻恢复，并做好记录。崔××恢复后又对E-0608D管程、壳程同等级温度计进行拆检，发现无泄漏。14时20分，对E-0608B管程温度计TG-06001进行拆检，在拆至1/3 扣时未泄漏，又拆至2/3扣时，大量甲醇突然喷出，崔××第一时间撤离现场。14时38分，合成一车间对系统进行停车处臵。

(二)原因分析 1.直接原因

由于套管腐蚀，岗位人员在拆检温度表过程中，甲醇喷出造成612系统停车。

2.间接原因

现场拆卸作业时无检修任务单，车间风险辨识不到位，未辨识到套管可能腐蚀内漏。

(三)防范和整改措施

严格落实票证管理，技术员对表计拆检等作业进行风险辨识，制定控制措施，并进行现场交底。

八、甲醇厂“9〃23”3#锅炉省煤器吊管爆管事故

(一)事故经过

2014年9月21日8时7分左右，甲醇厂水汽车间运行一班上夜

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班，当班司炉韩××监盘发现3#锅炉尾部竖井所有压力测点突然显示为NaN，同时风室迅速增大，炉膛出口压力迅速增大，炉膛出口压力变为正压，MFT动作，一次风机跳车，四台给煤机跳车，3#锅炉停车。现场人员也发现锅炉跳车，并立即与韩××联系。此时锅炉给水170t/h左右，不能维持汽包正常水位，水位下降较快。与此同时，现场检查发现尾部竖井省煤器处有大量蒸汽冒出且向下滴水，初步判断锅炉爆管。经炉膛降温，于9月23日炉膛内搭架子检查，发现3#锅炉尾部竖井省煤器出口吊管泄漏。

(二)原因分析 1.直接原因

飞灰磨损导致省煤器吊挂管爆管。 2.间接原因

燃料煤煤质差，煤矸石含量多，导致尾部竖井磨损加速。

(三)防范和整改措施

1.对其余省煤器吊管、包覆墙管束和过热器受热管道及防磨罩进行全面检查，更换磨损严重的管道及脱落的防磨罩。

2.利用锅炉计划检修，加大对锅炉省煤器吊管防磨情况的检查维修力度，对磨损或脱落的防磨罩进行更换。

九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故

(一)事故经过

2014年1月4日20时20分，烯烃公司聚合车间PP装臵仪表值

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班人员胡×、田×例行巡检PP机柜间，发现SIS 2#系统柜C4S5# 左(L)边DO卡Pass灯灭，Fault、Active灯亮，随即回到仪表值班室打开SIS工程师站上的诊断软件，发现C4S5# DO有No communication报警，收集卡件故障信息并上报车间技术员及车间主任。2014年1月6日9时55分仪表副主任凤××联系工艺副主任柯××及技术员唐××到现场，办理检修作业票后，按照厂家给出的故障诊断结果对通讯故障的SIS DO卡件进行切换，凤××与班长黄××进入机柜间做好准备，柯××、唐××在旁监护。10时20分，黄××将备用卡件插入C4S5#右(R)边卡槽内，5秒钟后C4S5#左(L)边卡件Active消失，但通道输出灯仍亮，右(R)边卡件只有Fault灯亮，用上位诊断软件检测，发现卡件并未切换成功，右(L)边卡件仍为Active，综合卡件指示灯、系统检测和厂家人员的建议，判断为卡件未能有效切换至备卡。

10时43分45秒，凤××、黄××、唐××三人将备用卡件从右(R)边卡槽内拔出，主卡输出指示灯熄灭，当即有工艺操作人员反映

一、二线循环气压缩机C-7310

1、C-7320

1、C-7410

1、C-74201停机，并且反应器到循环气压缩机的切断阀UV3130

1、UV3230

1、UV4130

1、UV42301关闭，仪表人员立即进入机柜间将备用卡件插入右(R)边卡槽，随即现场UV3130

1、UV3230

1、UV4130

1、UV42301等阀门可以打开，但SIS系统C4S5#左(L)右(R)卡件仍有报警。11时30分，仪表人员联系工艺人员确认后将C4S5#左(L)右(R)卡件都拔出卡槽，又将备卡插入左(L)边卡槽内，此时卡件运行正常无报警，SIS控制系统恢复正常。

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(二)原因分析 1.直接原因

PP SIS系统C4S5#左(L)边卡件故障，在主备卡切换时，备用卡件未能有效切至Active状态，将备用卡拔出后，C4S5#主卡无输出，导致UV3130

1、UV3230

1、UV4130

1、UV42301等重要阀门关闭，循环气压缩机跳车。

2.间接原因

(1)仪表作业人员在作业前未认真进行风险评估，风险评估不全面，对可能造成的后果认识不清，导致四台反应器全部停车。

(2)仪表作业人员作业前未逐级汇报批准，未做到重大操作“一事一方案”。

(3)卡件未能有效切换，作业性质发生变化时，仪表人员未立即停止作业，盲目将备用卡件拔出。

(三)防范和整改措施

1.仪表车间重要操作必须经过车间会议讨论，并编写操作方案，做到一事一方案。

2.编制、完善“一单四卡”，做到所有作业持卡操作。 3.作业环境发生变化后应立即停止作业，重新进行风险辨识并制定控制措施后再次进行作业。

十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故

(一)事故经过

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2014年2月13日1时24分起，烯烃公司烃压缩机转速探头604SE5601B出现异常波动,5时1分34秒转速探头604SE5601B测量值波动加剧，较604SE5601A偏差增大，烃压缩机SOE事件记录开始出现TRIP_PICKUP_DISCR报警,此时报警在延迟时间内能够恢复(延迟30秒)，联锁未触发动作。在5时12分56秒偏差继续发生，且30秒内偏差未恢复。5时13分26秒触发F604_TRP_PICKUP_DISCR联锁,烃压缩机跳车。

(二)原因分析 1.直接原因

烃压缩机测速探头604SE5601B故障导致与604SE5601A触发转速测量偏差联锁F604_TRP_PICKUP_DISCR。

2.间接原因

ITCC报警画面存在缺陷，趋势组过少，致使工艺内操人员未能发现异常并通知仪表人员进行处理。

(三)防范和整改措施

1.对所有操作画面进行梳理，缺失的控制点、报警点进行完善。 2.对大机组部分联锁设计的必要性会同工艺和设备人员审查后进行完善。

十一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故

(一)事故经过

2014年3月7日11时30分，烯烃公司仪表车间工艺二班组长

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谷××检查岗位票证发现岗位缺少一级和二级联锁票本各一本，随即电话联系工艺技术员王×寻找。13时30分，工艺人员将联锁票拿到机柜间，其中一级联锁2个(601TSHH10

13、601TSHH1014)、二级联锁2个(602TSHH010

2、602TSHH0110)。谷××电话向工艺技术员王×确认该票是否继续执行，王×答复要执行。随后，谷××安排仪表值班人员姬××投用联锁，自己在旁监护，另有工艺车间一人旁站。13时37分，在完成SIS系统中3个联锁投用作业后，谷××、姬××离开SIS工程师站去工艺操作室投用第四个联锁。13时44分左右，工艺人员告知烃压缩机跳车。谷××立即检查烃压缩机ITCC系统，发现为ESD触发，马上到SIS系统打开SOE记录，发现13:43:156 US39302-US60401联锁触发动作，导致烃压缩机跳车;同时发现13:43:156 “SSIS11-DISABLE-ALM”变为TRUE，说明在SIS系统中原先强制的联锁已同时被全部投用，随即在SIS程序画面中打开“List Disabled Points(强制点列表)”发现列表内本应强制的点没有了。13时47分49秒，谷××对长期解除的联锁进行逐项恢复。值班人员随即将跳车信息电话向车间汇报。车间领导、技术员到达现场后，组织对TCE系统(系统扫描记录文档)进行操作信息的扫描搜集，同时联系四合一装臵仪表技术员检查US39302(中压蒸汽管网温393TT0107高高)联锁触发原因，发现是由于合成装臵SIS系统中联锁信号未及时在程序中对RS触发器复位，导致联锁条件一直存在，当MTP装臵所有强制的联锁点被恢复投用后，直接触发联锁跳车。

(二)原因分析 1.直接原因

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仪表值班人员张×在工程师站SIS上位机上查看强制点列表状态时，误点击“恢复所有强制点”命令按钮，造成所有SIS内强制解除的联锁被投用，同时触发US39302联锁，烃压机跳车。

2.间接原因

(1)联锁操作人员谷××和姬××在完成SIS联锁投用后未按规定及时将SIS程序退出。

(2)仪表车间组长谷××在3月7日当天13时30分接到工艺送来的申请联锁投用的联锁票时，未认真确认联锁票。该票为3月3日办理但未执行，属过期票，需重新申请办理联锁操作票，也未按车间规定联系车间技术员和主管领导现场确认和监护。

(3)仪表车间MTP主管技术员兰××对工艺车间2013年5月提交的删除《US39302-US60401联锁变更票》未及时记录，未利用停车机会严格执行删除程序操作，只将联锁进行了解除操作，导致张×在点击“强制点恢复”按钮后，触发US39302-US60401联锁跳车。

(4)仪表车间在未打印“风险控制卡”的情况下作业，违反了系统操作票证审核、签字、确认环节的管理规定。

(三)防范和整改措施

1.组织各班重新对公司联锁管理规定进行学习，并组织观看电气车间倒闸操作唱票视频;组织全员进行投解联锁手指口述作业的培训和演练。

2.组制编写《加强仪表管理的若干管理规定》，完善控制系统操作的管理规定并严格执行。从作业的批准、程序的进入、监护、操作、结果确认、程序退出各个环节查找存在的隐患进行整改。

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4.对SIS系统“ENG”权限下的“恢复所有强制点”按钮功能进行屏蔽，同时要求最高权限“MNG”仅在装臵停车检修期间方可由技术员进入操作，做到本质安全。

5.对长期未投用的联锁进行整理，提交主管部门进行审核，根据现场实际情况，投用联锁或删除联锁。

十二、烯烃公司“3〃24”动力站6#炉停炉事件

(一)事件经过

2014年3月24日，烯烃公司动力一车间6#炉A、B、D磨煤机运行，负荷420t/h。9时53分，6#炉蒸发量突然下降，炉膛负压变为正压，主蒸汽温度和磨煤机风温下降，空预器出口烟温上升，DCS报空预器转子停转报警信号。动力锅炉组长到就地检查，在6#炉空预器控制柜发现空预器主电机运行，但转子停转故障灯亮，随后又查看空预器本体，空预器主电机运行正常，但空预器转子不转。10时12分，锅炉组长就地进行空预器主辅电机切换(空预器辅电机自启要满足两个条件：一是空预器主轴停转，二是空预器主电机停转，在空预器主轴停转而空预器主电机运行时，空预器辅电机无法自启动)，在启动空预器辅电机过程中，变频器报过流保护动作故障。10时16分，锅炉组长对变频器上所报过流保护动作故障复位后再次启动空预器辅电机。在启动过程中，变频器仍报过电流保护动作故障(两次过电流保护动作电流均达到27A,该电机额定功率为7.5KW,额定电流为 41

15A)。10时20分，锅炉组长汇报动力一车间生产主任陈××，陈××下令手动MFT，6#炉紧急停炉。

(二)原因分析 1.直接原因

6#炉空预器主电机前端部减速箱内的电机转轴与偏心轴承机械联接部分键槽损坏，空预器主轴不转，空预器辅电机无法自启动，空预器停机，导致6#炉停炉。 2.间接原因

(1)6#炉空预器减速箱内电机轴头的键槽与键磨损，是导致滚键的最主要原因，电气人员对安装单位检修过程验收把关不严。 (2)电气车间对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏风险未评估到位，对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏这一隐患未能及时排查、治理。

(三)防范和整改措施

1.将对动力站空预器电机键槽检查作为每次停炉检修时的重点关注项目，对电机运行8000小时检修一次。

2.加强与工艺车间的沟通，按重要性重新对动力站电机进行评级，结合设备运行周期，合理制定设备检修计划。

3.动力一车间每次检修减速箱安装偏心轴承时，通知电气车间，电气车间安排员工共同监督安装质量，进行检查验收。

十三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件

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(一)事故经过

2014年3月28日12时10分，烯烃公司气化车间备煤装臵正在运行的1#、2#、3#、5#、6#、7#备煤生产线同时跳车，导致备煤6条生产线全部停用。仪表车间迅速组织人员到备煤机柜间进行分析并查找原因，同时联系工艺恢复生产。期间，发现SIS系统及DCS系统程序中无任何导致备煤生产线跳车的联锁条件触发，在磨机确认启机过程中发现SIS系统联锁停磨机信号在电气控制回路中不能复位;随后对此点所在的卡件(型号DO 3625)进行检查，发现C4S2卡件报错且输出异常同时C4S3/C4S4卡件报错但输出正常，更换3块卡件后输出显示均正常。

(二)事故原因 1.直接原因

备煤装臵SIS系统DO卡件、C4S2L卡件报错且输出故障，卡件故障后，该卡件上正在使用的22个通道全部失电导致1-8号磨机SIS至电气控制回路联锁停车信号及

1、2号线热风炉联锁停车信号触发，最终导致正在运行的6条备煤生产线全部跳车。

2.间接原因

(1)备煤装臵SIS联锁停磨煤机信号设计不合理，8条生产线的磨煤机联锁信号全部在C4S2卡件上，当该卡件出现故障导致8台磨煤机全部联锁停车。

(2)仪表车间对该卡件故障诊断信息风险辨识不足，由于同类

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型问题在其他装臵在线处理导致跳车事故，未能及时提出整改措施，导致该卡件再次报错时输出故障引起备煤装臵全线停车。

(3)仪表车间对发现的隐患及隐患可能造成的后果未及时告知工艺车间，没有能及时有效的处理掉该隐患导致备煤装臵6条生产线跳车事件发生。

(三)防范和整改措施

1.联系厂家到场对故障卡件及故障诊断信息进行分析。 2.编写卡件故障信息处理预案，对故障信息及时进行处理或更换卡件。

3.重新梳理各装臵SIS联锁信息，对不合理的设计进行改造。

十四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故

(一)事故经过

2014年6月12日5时37分，烯烃公司仪表车间工艺一班值班人员接到工艺人员反映：变换保护床入口调节阀(蝶阀)350HV0102无法打开。班组人员立即赶到现场确认，发现阀门确实处于关闭状态，将气源断开阀门仍不动作(此阀为故障开)，遂将此情况反映给车间值班领导张××。随后张××组织检修班人员到场处理。经外部检查，执行机构完好无漏气，初步判断是阀体本身的问题。在气化车间和安装检修公司协助下，多次尝试使用外力将阀门打开都未成功。随后工艺交出， 6月13日8时10分左右将执行机构及阀体下线，检查发现该蝶

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阀阀板关过了零位，阀板卡住无法动作，气缸限位螺栓有磨损。

(二)原因分析 1.直接原因

变换装臵保护床入口调节阀350HV0102在阀门关闭时未能将阀门限制在零位，致使阀门关过零位卡涩严重、无法恢复，导致变换退气、1#、2#两台气化炉停主烧嘴。

2.间接原因

仪表车间对三偏心蝶阀的维护不到位，主观认为阀门有限位不会造成阀门关过零位，未考虑限位螺栓磨损的情况。

(三)防范和整改措施

1.DCS上将阀门输出限位，防止工艺操作人员将阀门输出到0以下。

2.对类似蝶阀的限位螺栓完好情况进行排查，对发现的问题及时整改。

十五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故

(一)事故经过

2014年7月17日14时35分，烯烃公司电气车间110KV总变报PP反应器搅拌器室温度高报警，立即通知工艺二班值班人员到现场查看，值班人员到现场发现PP反应器搅拌器A-73101变频器柜温度达到34℃,立即通知车间主任鲍××和技术员金××、赵×，同时值班人员对PP

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反应器搅拌器A-73101变频器柜加装轴流风机进行强制对流降温。鲍××，金××、赵×到达现场后，立即组织对搅拌器A-73101变频器柜内温度测量元器件进行检查。15时20分，A-73101变频器柜温度下降到33℃。15时51分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，判断原因为反应器搅拌器A-73101变频器柜内温度高，导致电机PI100温度评价单元受高温影响所致，遂立即加装大功率轴流风机及加装制冷空调2台，后恢复设备运行。

2014年7月18日12时17分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，原因为A-73101变频器TM31模拟量板卡运行中故障所致。15时30分，电气人员更换TM31备件后PP反应器恢复生产。

(二)原因分析 1.直接原因

反应器搅拌器A-73101变频器TM31模拟量板卡存在运行不稳定故障，导致温度转换突变造成A-73101变频器跳车。

2.间接原因

(1)温度评价单元、模拟量卡件受温度影响较大，运行极不稳定。

(2)电气车间日常工作中只是针对反应器搅拌器

一、二次回路进行端子紧固等工作，没有深入排查出TM

15、TM31等卡件存在的运行不稳定问题。

(三)防范和整改措施

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1.联系对故障TM31外委检测，根据检测结果确定其他3台变频器TM31模拟量板卡是否需要进行更换。

2.在反应器搅拌器变频器室加装空调2个，严格控制反应器搅拌器室温、柜内温度。

3.联系西门子厂家进行一次反应器搅拌器专业维保，由西门子技术人员对反应器搅拌器柜内TM

15、TM

31、cu320卡件模块进行专业性、针对性培训。

十六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故

(一)事故经过

2014年8月2日8时50分，烯烃公司动力一车间员工曹×到电气动力班值班室申请1#炉火检风机停电，电气操作人员文××在确认1#炉火检风机联锁解除情况下，填写了停电申请记录和上锁挂签标签，准备停电操作。当班副值文××和齐××到1#炉火检风机就地确认设备停运后于9时4分到达A标段配电室，两人确认设备双重名称后，执行了1#380V PCA段1#炉火检风机I(设备编号10BFA07G)抽屉停电操作，9时6分左右接到1#炉灭火通知。电气人员现场确认后发现1#火检风机电源指示灯亮，2#火检风机电源指示灯不亮，再次核实后发现配电室1#、2#炉火检风机电源至就地控制柜电缆接反，造成在配电室停运1#火检风机电源，就地为2#火检风机停电，触发锅炉MFT联锁后锅炉灭火。

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(二)原因分析 1.直接原因

1#锅炉配电室到火检风机就地控制柜电缆在基建安装时接反，生产运行过程中未将此隐患排查出来，在配电室停运1#火检风机电源时，造成就地2#火检风机停电，2#火检冷却风机跳闸后，延时10秒锅炉MFT保护动作，锅炉灭火。

2.间接原因

配电室火检风机供电抽屉没有安装电流表计指示，设备停电时，对于设备实际运行情况无法直观进行判断，造成人员在核对了设备双重名称后执行了停电操作。

(三)防范和整改措施

1.将1#、2#炉火检风机电源接反情况纳入车间隐患，并列入班组月度滚动计划，待设备停运后将电源倒换。

2.将其余运行中的4台锅炉可能存在的类似隐患列出清单，并纳入班组月度滚动检修计划，待设备停运后逐一排查。

3.举一反三，电气、仪表专业对装臵区其他设备进行排查，是否存在类似接线错误情况，并列出计划及时整改。

4.对于带联锁的运行设备，在进行停送电操作时，工艺、电气技术员必须到场确认及风险辨识，工艺车间应做好主设备停运的应急预案。

十七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故

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(一)事故经过

2014年11月8日，烯烃公司动力一车间安排1#增压风机润滑油泵切机。10时26分，操作人员解除1#增压风机2#润滑油泵联锁，启动1#润滑油泵，启动正常后，投入1#润滑油泵联锁，2#润滑油泵未联锁停运，岗位操作人员解除联锁，DCS无法手动停止2#润滑油泵，遂联系仪表人员检查。10时31分，仪表人员检查后回复仪表联锁命令已发出，仪表方面无问题。10时32分，由于2#润滑油泵无法停用，油压偏高，运行人员解除1#润滑油泵联锁，将2#润滑油泵投入联锁，1#润滑油泵联锁停运。

11月8日16时13分，中控操作人员发现1#增压风机2#润滑油泵无故跳停，1#润油泵联锁启动正常。联系电气、仪表人员检查，均回复一切正常，需继续排查。11月9日0时30分继续联系电气、仪表人员检查2#润滑油泵跳停原因。1时37分，电气人员回复检查正常，仪表人员回复2#润滑油泵为非命令停运，不是DCS发出，要求启动2#润滑油泵试运检查。岗位人员解除1#润滑油泵联锁远控(DCS)，启动2#润滑油泵，无法启动，切至就地手动启动2#润滑油泵，启动正常后切至远控操作。岗位人员将1#润滑油泵投入联锁，2#润滑油泵仍未联锁停运。仪表回复联锁动作信号已发出;电气检查后回复原因未查明。因已到巡检时间，现场人员就地观察油泵运行无异常，遂外出巡检。1时51分，巡检人员回到1#增压风机房后发现润滑油过滤器法兰连接处大量漏油，这时DCS画面显示1#增压风机润滑油压力低联锁跳车。启动应急预案，

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汇报调度，旁路挡板未联锁开启，1#、2#、3#炉炉膛压力快速上升，车间值班领导和脱硫岗位人员立即到就地开旁路挡板，班长下令1#、2#、3#炉快速降负荷至350t/h，停运4#汽机。1时52分，因主蒸汽管网压力仍然下降，紧急停运2#汽机，启备变切换失败，2#炉失电、磨煤机停运，锅炉无燃料MFT动作停炉，班长立即下令停运3#和1#汽机，同时汇报车间各级领导，安排检修人员对1#增压风机进行抢修。

(二)原因分析 1.直接原因

润滑油过滤器滤网堵塞严重，润滑油泵双泵运行，润滑油压力高，造成过滤器前法兰垫片处泄漏，导致润滑油压力低，联锁跳车。

2.间接原因

(1)2#发电机停运时，快切失败，导致2#锅炉附属设备断电，锅炉燃料切断MFT动作停炉，1#和3#发电机被迫手动拍停。

(2)一套动力站2#锅炉6KV A段快切失败，导致2#炉6KV单侧设备失电。

(三)防范和整改措施

1.对所有润滑油过滤器及机泵过滤器进行排查，对堵塞过滤器进行及时清理。

2.电气车间利用全停检修机会对动力站快切装臵及进线开关进行校验、传动。

火灾爆炸事故(事件)案例

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第二篇：典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1.事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2.主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1.事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2.主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1.事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2.主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1.事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2.主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1.事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火!用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火!

2.主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1.事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2.主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1.事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2.主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1.事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2.主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1.事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2.主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1.事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2.主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1.事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2.主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1.事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2.主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1.事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2.主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4=FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1.事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2.主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1.事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2.主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1.5%～4.5%)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1.事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2.主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1.事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2.主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1.事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2.主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1.事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2.主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1.事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12.4m高处坠落，当即死亡。

2.主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1.事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2.主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1.事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88%，三度烧伤占60%，抢救七天后死亡。

2.主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1.事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0.98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2.主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1.事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0.8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99%，其中深度达50%，经抢救无效而死亡。

2.主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1.事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2.主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1.事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1.85m，宽1.2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2.主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1.事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2.主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1.事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2.主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1.事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2.主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

第三篇：脱硫典型事故案例分析

FGD入口含尘量超标跳闸

1. 事件起因及现象

2007.07.03 16：40 增压风机3A跳闸，随即增压风机3B跳闸。3号FGD保护动作。

2. 事件处理经过

钱文明按照FGD跳闸处理，迅速隔离3号FGD系统。

启动除雾器冲洗水泵B，对3号除雾器一级下进行冲洗降温。

在盘前检查FGD首出跳闸条件：增压风机全停和FGD入口含尘量超300 mg/ Nm3灯点亮。

任宏伟检查FGD保护逻辑，入口含尘量保护在投入状态。 19：20 3号FGD系统重新启动投入运行正常。

3. 事件原因分析

6月27日，16：30四值上班后，发现3号FGD系统入口含量超过300 mg/ Nm3报警，发现后汇报部门陈宗国并联系热工检查，陈宗国要求提高3号炉电除尘运行参数，用以提高除尘效果，3号炉电除尘参数提高后，3号FGD系统入口含尘量超过300 mg/ Nm3没有明显变化，分析可能是浊度仪测量有问题。同时，热工齐鹏告3号浊度超过300 mg/ Nm3保护跳FGD不知何时已强制退出。

6月28日白班，陈宗国联系热工检修人员检查3号浊度仪，是否工作正常，经过热工现场检查，擦拭镜片，浊度从310mg/ Nm3降至260mg/ Nm3，最终也没有发现其它问题。由于无法测试浊度仪是否工作正常，所以此事就搁浅了。

浊度仪故障后，不能及时处理，同时不知什么原因，将浊度保护投入运行，而运行人员又不知晓，最终造成3号FGD保护动作。

4.

4.1. 4.2. 暴露问题和防范措施

加强设备故障处理效率和质量，防止处理不及时，扩大事故范围。

技术支持部应和运行人员加强沟通，对于系统的变化和保护投退，应有明确的书面交待。

称重皮带给料机C滚筒调偏丝杆损坏

1. 事件前运行方式及现象

2006.12.27 02:35 值班员钱文明监盘发现称重皮带给料机C在自动投入的情况下，给料量由9.0 t/h左右(设定值)减小至5.9 t/h左右。

2. 事件处理经过

02:35 立即停运称重皮带给料机C，联系在现场巡检的王志刚就地检查称重皮带给料机C有无异常情况(开始怀疑是石灰石仓下料不畅)。检查发现称重皮带给料机C皮带跑偏严重，皮带上的石灰石料落入皮带下部，给料机内积料较多，已经埋住了回程皮带，并且后部滚筒两侧调偏丝杆与滚筒连接的铸铁已经损坏，联系检修清理内部积料并尽快消除故障。

03:24

启动紧急备用的湿式球磨机A，投入运行。

03:26

称重皮带给料机C在短时间内不能恢复运行，停运湿式球磨机C，并督促检修人员尽快处理。

3.

3.1. 事件原因分析

皮带跑偏和给料机堵料两项保护均失灵。

从真实情况和历史趋势曲线分析，从发现称重皮带给料机C的石灰石给料量由正常设定的9.0t/h，逐渐升高到9.62 t/h(这是由于回程皮带已经被埋住，运转阻力增加使作为称重的设施受到的压力增大，而不是真正的给料量增加)，再下降到5.9 t/h左右(这是由于调偏丝杆损坏后皮带瞬间松弛所致)，中间的时间只有大约5分钟，并且期间无任何音响报警。作为防止称重皮带给料机内部积料造成损坏的跑偏和堵料保护无一动作，应该是称重皮带给料机C损坏的主要原因。

3.2. 称重皮带给料机C至湿式球磨机C入口管之间的方圆节部分堵塞。

称重皮带给料机C至湿式球磨机C的入口管之间方圆节堵塞较为严重，使该部位的通流面积锐减。当皮带跑偏严重，大量的石灰石落入皮带下部并逐渐积成堆，给料机的清扫机将大量的石灰石料推入落料口时，因方圆节部分的通流面积较小，很快形成了堵塞，而堵料保护又失灵。因此这是造成称重皮带给料机C损坏的次要原因。

3.3. 石灰石料内粉末状物太多且潮湿。

由于石灰石料中的粉末料太多，导致较湿的细碎粉末在给料机于湿磨入口管之间的方圆节内部粘结成很硬的垢状物，使落料管的通流面积锐减而频繁发生堵料。(三台给料机的落料管方圆节均粘结严重，导致给料通流面积很小)

3.4. 称重皮带给料机低速保护被取消。

设计的并且已经安装的称重皮带给料机低速报警保护，因在运行初期未完全调试完毕而频繁报警，后来就取消了此项保护。因此，称重皮带给料机就少了一项防止运行中损坏的重要保护。

4.

4.1. 暴露问题和防范措施

将称重皮带给料机的保护，作为定期检查试验项目。使设备在异常运行或发生故障之前保护能够真正起到作用。

4.2. 脱硫机务检修人员应定期对称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节进行疏通，确保该段畅通无阻。

4.3. 采购部和发电部应严格控制石灰石的品质，尽量降低石灰石中的粉末量，以增加石灰石在下落过程中的流动性和防止在方圆节段粘结造成堵塞。

4.4. 恢复称重皮带给料机的低速报警保护。

5. 其他问题

建议在称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节正面开一方形的检查孔，便于检修人员处理方圆节内粘结的硬块，同时也便于运行人员对该部位的检查和做堵料保护试验。

脱硫400V保安B段失电

1.

1.1. 事件前运行方式及现象

2006.07.15 13:28:00画面突然报400V脱硫保安PCB段跳闸报警，工业电视失电，直流装置失压报警，CEMS测点显示坏点，220V热工测点电源消失，画面部分热工测点显示坏点。

1.2. 13:28:01除雾器冲洗水泵D、除雾器冲洗水泵C、石灰石浆液箱搅拌器 、事故浆液池搅拌器、3号湿磨排浆罐搅拌器、石膏溢流缓冲箱搅拌器、3号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器B、3号吸收塔搅拌器A、增压风机2B冷却风机A、增压风机3A风机B、增压风机3B冷却风机B，均因400V脱硫保安PCB段失压跳闸。

1.3. 1.4. 13:28:05 3号湿磨排浆罐搅拌器跳闸，保护启动延时跳湿磨C 。

13:28:06增压风机2B冷却风机B、增压风机3A风机A、增压风机3B冷却风机A，均因联启失败，延时强停增压风机2B、3A、3B。

1.5. 13:28:13滤液水箱液位计失电，保护启动跳滤液水泵B，真空泵密封水流量低，保护启动跳真空皮带脱水机C。

1.6. 1.7. 13:37:45工艺水泵B压力低，工艺水泵A联启成功。

13:43:02增压风机2B跳闸，增压风机3A、增压风机3B跳闸引起3号吸收塔FGD保护启动。

2.

2.1. 事件处理经过

立即到就地检查发现脱硫400V保安B段进线开关断开，400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关跳闸保护动作。

2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 联系电气检修李如刚，汇报值长。

锁定脱硫400V保安B段跳闸负荷，防止恢复供电自启动引起故障范围扩大。 因脱硫400V保安B段失电，手动操作停止工艺水泵B。

检查脱硫400V保安B段无异常，复归400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护。

2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 就地合上 400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关。 就地合上400V保安B段工作电源进线开关。 恢复热工电源，直流电源供电。

复位3号吸收塔FGD保护，防止系统全停。

2.10. 滤液水泵液位计恢复供电，启动滤液水泵A。 2.11. 工艺水系统压力正常，启动真空皮带脱水机C。

2.12. 恢复相关系统在脱硫400V保安B段负荷，并安排巡检就地检查设备运行情况是否良好。 2.13. 联系就地人员检查增压风机无异常，启动增压风机2B，启动增压风机3A，启动增压风机3B，恢复吸收塔烟气系统。

2.14. 系统全部恢复完成，汇报值长。

3.

3.1. 3.2. 事件原因分析

检查历史曲线发现400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护定值过小。 估计由于近期环境温度较高，配电室只配备轴流风机，加之近期负荷相对较高引起热保护动作。

3.3. 脱硫保安B段有负荷启动，负荷过重导致进行开关保护动作。

4.

4.1. 4.2. 4.3. 暴露问题和防范措施

对400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护定值进行修正。 对配电室加装冷却设备，使其工作环境得到改善。 盘前启动设备因查看电气主接线图，平衡负荷分配。

第四篇：典型电气事故案例分析

渤海石油职业学院 阎相环

一、接地保护线烧伤人

1、事故经过

1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。

2、原因分析

本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。

造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。

3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。

二、刀闸误合出事故

1、事故经过

1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统50

2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。

2、原因分析

油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。

造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的50

2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。

好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。

三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸

1、事故经过

1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4#机组后停运1#或5#中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4#机组被现场启动，然后5#机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。

电气值班室的吴某判断5#机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。

2、原因分析

造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。

间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。

1)商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1#还是5#，使得在场人员都心中有数。

2)负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。

3)事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。

四、检修电焊机 触电死亡

1.事故经过

2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2 原因分析

(1) 刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

(2) 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

(3) 该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

(4) 该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。 3.防范措施

(1) 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

(2) 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

(3) 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

(4) 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

(5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗;安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

(6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

五、线头清理不彻底 事故发生伤人命

2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。

1、事故经过

2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。

2、事故原因分析

事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。

3、防范措施

这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：

1)按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。

2)公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。 3)由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。 4)公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。 5)对事故有关责任人进行处理。

六、送电恶性误操作事故

1、事故经过

5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分， 2#主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2#主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2#主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作(10kV#2变低502开关的操作由该组负责);

18时20分，由巡检员钟某(监护人)和卢某(操作人)负责2#主变由检修状态转运行状态的操作(拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责)。 18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2#主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2#主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸;对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常;19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2#主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态，对2#主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2#主变运行。

2、事故原因分析及暴露问题

1)操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”

记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。

2)在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。 3)由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施(没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点)，但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。

3、防范措施

1)认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》(南方电网安监[2004]16号)，切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作;提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训;认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理;把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。 2)必须严格执行《电业安全工作规程》和 “两票”的有关规定。

3)禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。

4)在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间;当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

5)操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。

第五篇： 机械典型事故案例分析

作者：湖北安全生产信息网 来源：湖北安全生产信息网 发布时间：2006-1-20 9:54:43

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的， 但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩阑ぷ爸谜庖灰迹殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫吧嫌昧艘欢问奔浜螅僮魅嗽毕勇榉常透鸪耍峁痪镁头⑸耸鹿省?br>

(案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩

上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命

的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17曰下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19曰，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6米，当郑某在加工一件长度为1.85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23曰，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

建筑施工起重机械典型事故分析研讨案例

[案例7]某钢铁公司烟囱施工并字架吊笼坠落死亡事故

[工程概况]

某钢铁公司2#加热炉技术改造工程烟囱设计总高110米，筒座外径11m，筒顶外径4.7m，砼壁厚0.16m～0.38m。至2001年10月6日下午，已施工完106.38m的钢筋、模板，次日准备浇注。该工程施工人员的上下通道为安装在烟囱轴心线上的井字架，该井字架的导轨架截面为1.0m×0.9m，每间隔10m左右在导轨架与烟囱内壁之间安装一组附着杆，位于导轨架内的吊笼总长约3m、截面净空为0.8m×0.7m，分上下两层，每层高约1.5m，下层四周用薄钢板封闭，用于运载混凝土等散装物料，上层四周焊有竖向钢筋栏栅，主要用于装载木方等材料，上、下两层之间有一块活动隔板，上层无盖。吊笼由矿用电动卷扬机提升或下降，用手动制动器制动。

〔事故经过〕

2001年10月16日16时30分，烟囱106.38m标高作业面上的钢筋、模板施工已完成，工长安排5名工人先乘座井字架吊笼到达地面，开始浇注混凝土的准备工作，在地面的质检员指令卷扬机司机先将其送达作业面，再去请监理人员到106.38m作业面上验收模板安装质量，如通过验收，即可浇注混凝土。获指令后，卷扬机司机先将乘坐在吊笼内的质检员送上烟囱，将吊笼停留在作业面上，并按其操作习惯将制动器的操作手柄拉到第六齿档位，即前往项目部去请监理人员。因天开始下雨，烟囱上的工长决定下班，当时有4名工人爬进吊笼下层，翻下隔板后5名工人站在吊笼上层。此时吊笼与9名人员的总重(吊笼自重约20Okg,9名人员自重约540kg)产生的钢丝绳拉力(7.4kN)超过了卷扬机制动

器在该档位下的临界钢丝绳制动力(4.75kN)，导致吊笼失控发生坠落。当地面其他人员发现钢丝绳移动，奔向卷扬机准备拉制动器手柄进行紧急制动，但为时已晚，吊笼已坠落至地面，5人当场死亡，4人送医院急救，其中2人经抢救无效死亡，2人受重伤，直接经济损失130万元左右。

〔专家点评〕

1.施工井字架吊笼严禁乘载人员

井字架为建设工程常用设备。该设备用电动卷扬机将吊篮、吊笼或料斗运送施工物料到建筑物施工作业面上。在任何施工管理文件中，均严格规定井字架吊篮、吊笼或料斗仅用于装载物料，严禁乘载施工人员。高耸建筑物施工中应配备可搭乘人员的施工升降机，则可避免施工人员乘坐物料提升机吊篮、吊笼或料斗上下。

2.事故原因

(1)事故直接原因

现场勘察结果表明：①井字架卷扬机额定单绳拉力为300okg;②卷扬机钢丝绳完好;③卷扬机各部件及井字架的导轨架均未见损坏;④吊笼未配备防坠落安全锁;⑤吊笼自重约200kg，事故发生时料斗下层装载4人，上层装载5人，9名施工人员体重共约540kg,卷扬机钢丝绳实际荷载约740kg。因事故发生后现场保护良好，决定通过加载试验验证卷扬机在事故发生时的状态，寻找事故直接原因。加载试验结果为：①卷扬机的手动制动器保持在事故发生时的档位，通过卷扬机钢丝绳对卷筒施加拉力600kg时，制动器开始打滑，加载到l000kg时，制动器不起制动作用;②将手动制动器拉上一个档位，对卷筒与制动器施加2000kg拉力时，制动器仍纹丝不动。试验结果表明，事故发生时卷扬机司机对手动

制动器的操作档位不正确，导致制动器的制动力矩不足。当l00m作业面上的施工人员逐个进入吊笼，使钢丝绳的荷载逐渐增加到740kg时，卷筒承受的力矩超过制动器在该档位的极限制动力矩，吊笼开始沿导轨架下滑并越滑越快，直至坠落地面，造成7死2伤的重大伤亡事故。卷扬机司机误操作手动制动器是本事故发生的直接原因。

(2)事故主要原因

1)物料提升机吊笼装载施工人员

在该工程中，施工单位编制的《施工方案》中要求“施工用料依靠烟囱内设竖井架，竖井架内设吊笼，用3t卷扬机提升混凝土等材料”，对于施工人员上下作业面问题说明“操作人员上下烟囱乘坐吊笼时，必须站在吊笼内，吊笼顶部严禁站人”。甲方、监理公司在审查《施工方案》时均要求整改，不许井字架载人，因此施工单位在烟囱内部用钢管扣件搭设了楼梯，供施工人员登作业面用。施工初期高度不高时各方尚能遵守，甲方与监理对井字架载人现象也进行了批评、罚款等管理;当施工高度达到30米以上时，现场施工人员包括监理均不再攀爬楼梯，开始乘坐井字架吊笼上下烟囱，严重违反了建筑施工现场安全管理的基本规定，构成安全隐患。

2)矿用卷扬机不能用于建筑工程

矿用卷扬机与建筑卷扬机的制动器是完全不同的。矿用卷扬机依靠电动机提升或下降料斗，也可手控手动制动器的手柄定位在某档位上，使制动带产生一定的制动力矩，可控制矿车或料斗靠自重溜放或下滑，或制动卷筒停止升降，手动制动器设置在卷筒轴上，需要较大

的手动操作力才能产生足够的制动力矩，该类卷扬机多用于矿井内牵引矿车在井道斜坡上行驶，满载时由电动机牵引上坡、空载时可依靠自重溜放下坡。建筑卷扬机主要用于垂直运输，无论上升或下降，只要切断电源，制动器依靠弹簧弹力推动制动闸抱死制动毅，闭锁卷筒，停止升降，制动器设置在电动机轴上，只要较小的制动力矩即可制动住较大的荷载。现场勘察结果表明，发生事故时因卷扬机司机发生误操作，卷扬机手动制动器手柄档位偏松，使制动器的制动力矩不足，当料斗承载仅540kg即发生自重下滑现象，即使断电也不能使卷筒停转与料斗制动，因此该类设备的安全度较差，存在重大安全隐患。

3)井字架未配备防坠落安全锁

现行行业规范JGJ88一92《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》要求，龙门架及井字架物料提升机均应配备防坠落安全锁，当吊篮或料斗发生坠落事故时，防坠落安全锁应在100mm的坠落距离内制动住吊篮或料斗。本案例中发生事故的井字架未安装防坠落安全锁，严重违反了现行行业规范，存在重大安全隐患。

4)操作工人离岗

施工用户在施工前未针对本井字架卷扬机的特点制定严格的安全操作规程，也未对卷扬机司机进行严格的监督管理，司机离岗前未对卷扬机及其制动器的安全状况进行检查确认，使卷扬机失去控制;如司机在岗，当井字架料斗开始下滑时，迅速拉紧手柄也能临时制动住料斗滑动。

5)无通讯工具

因施工单位安全意识淡薄，施工120m的高耸建筑物也不配备对讲机，作业面与地面的通讯联络仅依电铃声数量表示，因此双方容易产生误解，并容易引发安全事故。

3.事故教训

(1)严格执行既定的《施工方案》《施工方案》是建筑施工中的主要文件，其根据施工现场的具体情况，严格遵守施工安全管理规定，根据现行标准、规范、规程制定机械设备的安全规程与操作方法与使用注意事项，并经过技术人员、施工安全管理人员与工程监理人员的审查，从安全、技术、经济上比较并选择出最佳方法，对施工安全有一定的保障，故应严格遵守。本案例中施工单位为节约经费而不使用施工升降机，未执行既定的《施工方案》，因而留下了重大安全隐患。

(2)严格遵守施工现场的安全规范

在任何建筑施工文件中均有专门条款规定用于运货的物料提升机绝对不允许乘坐施工人员升降，在施工现场各处张贴的安全操作规程中亦有相关条款，对此施工操作人员应严格遵守，施工安全管理人员应严格监督执行。

(3)建筑工程中不得使用矿用手动制动卷扬机

电动卷扬机的制动器通过预设弹簧的预紧力达到一定的制动力矩，发生事故或离岗可切断电源，制动器即可安全、有效地制动住最大荷载，因此安全度较高。矿用手制动卷扬机通过司机手工制动，容易发生误操作，安全隐患较多，稍有不慎即会发生事故，因此不能用于建筑工程。

(4)垂直起重运输机械应配备各种安全保护装置

在施工现场使用的垂直起重运输机械，无论用于运载施工人员或施工材料，均应按现行国家标准与行业规范配备防坠落安全锁等安全保护装置，以防发生坠落事故。严禁使用未安装防坠落安全锁等安全保护装置的垂直运输机械。

(5)应制定具有针对性的操作规程

在建筑施工现场上张贴的各种建筑机械施工操作规程中，不能应仅列出通用要求，还应针对本机械的特点列出安全操作注意事项。施工前应对操作人员进行专门培训与安全技术交底。

(江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会李明)

建筑施工起重机械典型事故分析研讨案例

[案例8〕某花园工程塔式起重机工作平台坠落事故

〔事故概况〕

2002年6月3日17时左右，某花园工程一名电工在QTZ60型塔式起重机的工作平台上维修照明灯时，工作平台发生坠落事故，电工随平台坠落至施工楼面，经抢救无效不治身亡，工程被责令停工整改，经济损失达60万元以上。

〔事故经过〕

2002年6月3日17时左右，某花园工程因夜间施工照明需要，土建施工单位指派电工爬上QTZ6O型塔式起重机，维修安装在塔式起重机顶升外套架外围作业平台朝施工建筑物一侧栏杆上的探照灯。当电工陈某登上位于塔式起重机上部顶升套架外围的作业平台时，将安全带扎在平台栏杆上，先更换探照灯灯泡，再扳动探照灯灯座，意图改变灯光的照射方向。因探照灯露天安装时间己久，紧固螺栓锈蚀严重，电工将身体支撑在栏杆上，倾尽全力转动探照灯灯座，此时该段作业平台与顶升外套架的连接件发生断裂，作业平台、栏杆、探照灯及电工陈某一齐坠落到下方5米的施工楼层上，陈某头部着地，经送医院抢救无效身亡。

〔专家点评〕

1.塔式起重机塔身结构外部不能悬挂重物

塔式起重机是以钢结构为主的起重机械，尤其应注重控制其整机及钢结构构件上的偏心力矩，以防止对整机产生不利的倾覆力矩或对钢结构构件产生附加力矩。塔身钢结构外侧不得悬挂招牌、条幅或其他物品，以免在塔身上产生额外的风载荷与自重偏心载荷，从地面送到塔机上的电缆应尽量分布在建筑物上，并且每10～15m垂直距离扎挂一次;由建筑物输送到塔机控制柜上的电缆应扎在塔身内部，扎挂点应尽量靠近塔身中心。

2.事故原因

(1)事故直接原因

塔式起重机顶升外套架外围每个面上的作业平台用螺栓安装在顶升外套架外侧的两个三脚架上，因各三脚架上均漏钻安装孔洞，无法按设计要求用螺栓将平台安装在三脚架上;面对产品自身缺陷，安装单位在每个三脚架上仅使用一圈铁丝绑扎平台，甚至尚有个别三脚架未采用铁丝与平台绑扎。当电工陈某将安全带扎在朝向建筑物一侧的作业平台的栏杆上，再用力扳转探照灯灯座时，该作业平台与三脚架之间的绑扎铁丝拉断，导致作业平台、栏杆、探照灯及陈某坠落到楼面上，造成人员死亡。

(2)事故主要原因

1)探照灯安装不当

探照灯安装在塔式起重机顶升外套架外围作业平台朝建筑物一侧的栏杆上，且探照灯电缆从该平台直接悬挂40多米至地面，均对栏杆与作业平台产生较大的倾翻力矩，构成安全隐患。

2)各面平台与栏杆之间连接不当

按该塔式起重机的设计要求，安装在外套架外侧的作业平台与栏杆呈“П”形分布，开口垂直于建筑物临边，用于安装塔身标准节并加高塔机。朝建筑物一侧平台与栏杆一端自由，另一端与相邻平台及其栏杆之间用螺栓相连接。但现场实际上各平台与栏杆仅用铁丝连接，甚至有一处缺少一段栏杆，使栏杆未能连接成整体，在一定程度上减弱了平台的强度。

3)检修人员操作不当

电工陈某奉命检修探照灯，未检查作业平台的稳固性，未意识到探照灯及其电缆安装位置不当，亦未采用先松动探照灯灯座锈蚀螺栓再转动灯座方法，为图省事强行转动灯座，结果使绑扎平台的铁丝断裂，导致平台坠落。陈某将安全带扎挂在栏杆上亦属不当操作。

4)安全管理不力

因探照灯为常用电气设备，重量轻，使用单位与安装单位均放松了安全意识，认为可随意安装在平台临边的栏杆上。在维修工作开始前未对操作电工进行安全技术交底，维修过程中未进行监督。

3.事故教训

(l)安装中应检查设备是否完好并实行整改

在塔式起重机安装过程中，安装单位应对产品存在的重要缺陷与一般问题均应通过书面方式向塔机设计单位、生产厂家、机主、土建施工单位、监理单位提出，由各方共同协商解决方法，并由安装单位着手解决，安装后各方共同验收合格后方可使用。本案例中安装单位可采用以下各种方法整改三脚架上无螺栓孔问题：

a.在支架上气割螺栓孔;

b.在三脚架上焊接带螺栓孔的过渡板：

c.三脚架与平台之间用多股铁丝绑扎，每个三脚架上扎2一3个点;

d.将工作平台与三脚架临时相互焊接。

(2)塔式起重机塔身结构外部不能悬挂重物

塔式起重机是以钢结构为主的起重机械，尤其应注重控制其整机及钢结构构件上的偏心力矩，以防止对整机产生不利的倾覆力矩，或对钢结构构件产生附加力矩。塔身钢结构外侧不得悬挂招牌、条幅或其他物品，以免在塔身上产生额外的风载荷与自重偏心载荷，从地面送到塔机上的电缆应尽量分布在建筑物上，并且每10～15m垂直距离扎挂一次;由建筑物输送到塔机控制柜上的电缆应扎在塔身内部，扎挂点应尽量靠近塔身中心。

(3)塔机使用过程中加强管理

维修前应先仔细检查部件是否完好，并根据设备现状制订周密的检修实施方案，并进行安全技术交底。施工人员应将安全带绑扎在塔机主要结构上。检修完成验收合格后方可投入使用。

(江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会李明)

3 塔吊顶升违章操作引起的事故

3.1 事故概况

2005年7月16日下午14时58分，某工程的一台QTZ80塔吊，臂长55米，高20米。

该塔吊2005年7月11日由某公司进场安装至基本高度，7月16日下午刘某个人组织几名塔司顶升，14时58分在顶升过程违章操作，导致回转下支座以上部分全部坠落，造成1死4伤。 3.2 目击者陈述

据事故目击者施工单位机械员王某陈述：2005年7月16日下午14时，工地上该塔机正在进行安装顶升作业，听到异常声响，看到该塔机起重臂开始缓慢上扬，直至起重臂与地面垂直，臂尖指向天空，然后突然后翻，落在地上，砸死1人，砸伤2人。塔上共4名安装人员，其中1名落下负伤，4名安装人员均立即逃离现场，去向不明。 3.3 事故现场勘察情况

另外，顶升时配平用的标准节落于北侧工地大门附近，引进平台上准备安装的标准节落于塔身南侧。对事故后的塔身垂直度和基础水平度进行检测，符合标准。平衡重数量为8块，安装正确。对小车所在位置进行测量，小车距回转中心5.4米，变幅绳拉断9米，事

故时工作幅度为14.4米。

联结下回转平台与塔身标准节的8个联结套均完好无损，说明事故时下回转平台与塔身标准节的8个联结螺栓的螺母全部松开拿出。联结下回转平台与顶升套架的4个销轴耳板有2个基本完好无损，另外2个破坏，其中1个是顶升套架耳板破坏，另1个是在回转平台耳板破坏，说明事故时的4个联结销轴只对角穿上了2个。此时，就将下回转平台与塔身标准节的8个联结螺栓的螺母全部松开取出，同时没有调整好平衡，导致顶升套架与下回转平台对角联结的2个销轴耳板不足以承受不平衡弯矩，造成耳板破坏失效。因此，违章顶升操作，是事故的直接原因。

起重机械典型事故案例原因分析

作者：安全管理网

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更新日期：2010年11月05日

起重机械典型事故案例原因分析

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详细出处：http:///Case/Case/Crane/201011/156216_2.shtm 4 施工升降机配重坠落事故

4.1 事故概况

某工地的一台SCD200/200施工升降机。

出厂日期：1997年1月。

发生时间：2005年7月16日。

事发当时施工升降机西侧梯笼正在从高处向下运行，听到异常声响后，立即停机并看到该梯笼的配重掉落在底层的护头棚上，导致现场等候电梯的2名工人被砸在下面，1人死亡，1人重伤。 4.2 事故调查

经技术勘察，现场情况为：发生事故的施工升降机梯笼停放在二层的位置;另一梯笼停放在七层的位置。 4.3 事故原因分析

根据现场情况，由于配重缺少1个导向滑轮，导致配重在运行中不能够顺畅的沿轨道运行，并经常与最上一道附着装置发生干涉磨擦或碰撞;发生事故时吊笼的配重没能通过最上一道附墙架装置，而是直接撞击到该装置的下部，造成附着杆的损坏和向上移位，同时，钢丝绳将这种巨大的阻力传递给吊笼顶部的钢丝绳固定横梁，将横梁从螺栓固定的压板下拉出，造成与吊笼的分离。

此后配重向下坠落，与吊笼脱离的钢丝绳在向上运动的过程中缠绕在最下一道附墙架上，造成钢丝绳从松弛状态突然紧绷，进而导致钢丝绳瞬间发生破坏，此后配重脱离轨道继续下落，造成两道附墙架装置和标准节被砸坏，并改变方向，从靠近建筑物一侧的方向飞落到底层护头棚上，最终造成事故的发生。

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机械伤害事故的预防

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1.什么是机械伤害

机械伤害是指机械做出强大的功能作用于人体的伤害。 2.机械伤害事故有什么特点

机械伤害事故的形式惨重，如搅死、挤死、压死、碾死、被弹出物体打死、磨死等。当发现有人被机械伤害的情况时，虽及时紧急停车，但因设备惯性作用，仍可将受害造成致使性伤害，乃至身亡。

3.常见伤害人体的机械设备有哪些

有皮带运输机、球磨机、行车、卷扬机、干燥车、气锤、车床、辊筒机、混砂机、螺旋输送机、泵、压模机、灌肠机、破碎机、推焦机、榨油机、硫化机、卸车机、离心机、搅拌机、轮碾机、制毡撒料机、滚筒筛等。 4.形成机械伤害的事故主要原因有哪些 形成机械伤害的事故其主要原因有：

1)检修、检查机械忽视安全措施。如人进入设备(球磨机等)检修、检查作业，不切断电源，未挂不准合闸警示牌，未设专人监护等措施而造成严重后果。也有的因当时受定时电

源开关作用或发生临时停电等因素误判而造成事故。也有的虽然对设备断电，但因未等至设备惯性运转彻底停住就下手工作，同样造成严重后果。

2)缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置;还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。

3)电源开关布局不合理，一种是有了紧急情况不立即停车;另一种是好几台机械开关设在一起，极易造成误开机械引发严重后果。

4)自制或任意改造机械设备，不符合安全要求。

5)在机械运行中进行清理、卡料、上皮带蜡等作业。

6)任意进入机械运行危险作业区(采样、干活、借道、拣物等)。

7)不具操作机械素质的人员上岗或其他人员乱动机械。 5.防止机械伤害事故的防范措施 防止机械伤害事故的防范措施有：

1)检修机械必须严格执行断电挂禁止合闸警示牌和设专人监护的制度。机械断电后，必须确认其惯性运转已彻底消除后才可进行工作。机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离才可取牌合闸。检修试车时，严禁有人留在设备内进行点车。

2)炼胶机等人手直接频繁接触的机械，必须有完好紧急制动装置，该制动钮位置必须使操作者在机械作业活动范围内随时可触及到;机械设备各传动部位必须有可靠防护装置;各人孔、投料口、螺旋输送机等部位必须有盖板、护栏和警示牌;作业环境保持整洁卫生。

3)各机械开关布局必须合理，必须符合两条标准：一是便于操作者紧急停车;二是避免误开动其他设备。

4)对机械进行清理积料、捅卡料、上皮带腊等作业，应遵守停机断电挂警示牌制度。

5)严禁无关人员进入危险因素大的机械作业现场，非本机械作业人员因事必须进入的，要先与当班机械作者取得联系，有安全措施才可同意进入。

6)操作各种机械人员必须经过专业培训，能掌握该设备性能的基础知识，经考试合格，持证上岗。上网作业中，必须精心操作，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品，严禁无证人员开动机械设备。 6.机械对人体伤害最多的部位

机械伤害人体最多的部位是手。因为手在劳动中与机械接触最为频繁。 7.机械手外伤的急救原则

发生断手、断指等严重情况时，对伤者伤口要进行包扎止血、止痛、进行半握拳状的功能固定。对断手、断指应用消毒或清洁敷料包好，忌将断指浸入酒精等消毒液中，以防细胞变质。将包好的断手、断指放在无泄漏的塑料袋内，扎紧好袋口，在袋周围放在冰块，或用冰棍代替，速随伤者送医院抢救。 8.发生头皮撕裂伤如何急救

发生头皮撕裂伤可采取以下急救措施：

①必须及时对伤者进行抢救，采取止痛及其他对症措施;

②用生理盐水冲洗有伤部位，涂红汞后用消毒大纱布块、消毒棉花紧紧包扎，压迫止血;

③使用抗菌素，注射抗破伤风血清，预防感染;④送医院进一步治疗。 9.流动式起重机起吊重物作业时应注意的事项 流动式起重机起吊重物作业时应注意：

(1)严格按起重机的额定重量表和起升高度曲线作业。起吊物品不能超过规定的工作幅度和相应的额定重量，严禁超载作业。

(2)不允许用起重机吊拔起重量和拉力不清的埋置物体，冬季不能吊拔冻住的物体。

(3)不要斜拉和斜吊，否则容易造成起重机倾翻。

(4)不要随便增加平衡重或减少变幅钢丝绳。

(5)避免上车突然起动或制动，起吊起重量大、尺寸大、起升高度大时更应注意。 10.流动式起重机起升和行走时应注意的事项 流动式起重机起升和行走时应注意：

(1)汽车起重机不允许吊起载荷行走。履带起重机和轮胎起重机一定要在允许的起重量范围内吊重行走，路面要严整坚实，行走速度要缓慢均匀，按道路情况及时换档，不要急刹车和急转向，吊重物避免摆动，吊臂应在行驶前方方向。

(2)起重臂长度大的履起重水平起臂，一定要在履带的纵方向，并在前进方向进行。行走时，起重臂角度过大会产生摇摆，有后倾翻危险。所以，起重臂仰角应限于30°～70° 11.起重机作业环境应注意的安全问题 起重机作业环境的安全事项是：

(1)工作场地光线昏暗，无法看清场地、被吊物情况和指挥信号不能作业。

(2)起重机不允许在暗沟、地下管道和防空洞上作业。

(3)起重机作业时，臂架、吊具、辅具、钢丝绳及重物等与输电线最小距离，不应小于规定距离。

(4)起重机作业区附近不应有人做其它工作。有人走近时，利用警音或喇叭警告。

(5)起重机作业场所的建筑物、障碍物，是否符合起重机的行走、回转、转盘、变幅等的安全距离，应测量后再安排作业程序。 12.塔式起重机使用方面的危险因素有哪些 塔式起重机使用方面的危险因素有：

(1)稳定性破坏;

(2)钢结构破坏;

(3)机构和电气破坏;

(4)安全装置破坏;

(5)违章修理。 13.安全使用桥式起重机

为了安全使用桥式起重机，应当做到：

(一)司机室应按规定配备的用具：保养起重机的必要工具，绝缘手套和绝缘鞋，安全绳(带)干式灭火器，驾驶室铺设用橡胶板或其它绝缘材料做成的地板。

(二)起重作业前必须通过安全检查：

1)交接班时，交班司机应将值班中出现的问题详细介绍给接班司机，然后，交、接班司机共同检查起重机。

(1)首先检查配电盘上总闸刀开关是否断开，不允许带电检查。

(2)检查钢丝绳的断丝根数或磨损量，是否超过报废标准。检查卷筒上是否有窜槽或叠压现象，固定压板是否牢固可靠。

(3)检查制动器的工作弹簧、销轴、连接板和开口是否完好，制动器不得有卡住现象。

(4)各安全装置应动作灵敏可靠。

(5)受电器(滑块或滑轮)在滑线上是否接触良好，电缆卷向的运动应与大车运行速度相协调。

(6)吊钩应级在横梁上灵活转动，钩尾固定螺母不得有松动现象。

2)开车前，要检查电源供电情况，电压不得低于额定电压的85%。

3)起重机上不得遗留工具或其它物体，以免作业中发生坠落，造成人身或设备事故。

4)开车前，要按操作规程将所有的控制手柄扳至零位，并将舱口门开关及端梁门开关合上，鸣铃防范物体打击事故的主 要措施有：

(1)必须认真贯彻有关安全规程，克服麻痹思想，人人有责消除物体打击伤害事故，牢固树立不伤害他人和自我保护的安全意识。

(2)高空作业时，禁止投掷物料。清理楼内物料应设溜槽或使用拉圾桶。手持工具和零星物料应随手放在工具袋内。安装更换玻璃要有防止玻璃坠落措施，严禁扔下碎玻璃。

(3)吊运大件要使用有防止脱勾装置的吊勾或卡环，吊运小件要使用吊笼或吊斗，吊运长件要绑牢。

(4)高空作业中，对斜道、过桥、跳板要明确有人负责维修、清理，不得存放杂物。

(5)操作使用的机器设备，必须符合质量要求，带“病”设备未修复达标前严禁使用。

(6)使用设备的操作人员，必须熟知设备特性、掌握操作要领，经过培训考试合格，持证上岗。

(7)排除设备故障或清理卡料前，必须停机。

(8)做好受压容器安全管理(详见受压容器事故预防部分)，防止受压容器爆炸事故发生;各类放炮作业人员，要严格遵守有关规定，人员必须隐蔽在安全可靠处，无关人员严禁进入作业禁区内。

浅谈机械行业事故预防措施 来源：考试大 【考试大：天下考生的良师益友】 2009年2月11

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