典型事故案例剖析

第一篇：典型事故案例剖析

分析采样典型事故案例剖析

1 事故经过

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐(铁丝筐)，在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

(1)采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

(2)采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

(3)罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。 2.2 静电的接地

(1)在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

(2)采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

(1)在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

(2)采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

(3)人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品(如防静电鞋、防静电工作服等)，上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

(4)强化安全教育工作，提高职工安全素质。要有针对性地开展有关防止静电危害的安全教育活动，使职工能够掌握防止静电危害的基本知识，使他们认识到静电的危害性，增强自我防范能力。

第二篇：起重机械作业典型事故案例剖析

案例一手拉葫芦链条断,吊载翻转致人死 事故经过

某机械修配厂修机床时,该厂厂房简易,没有什么电动起重设备,只有作为起吊用的手拉葫芦。发生事故的是一台起重量为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm、满载时手链拉力为330N、起重链行数为2的手拉葫芦。机床已经修好,甲乙二人用三脚架支撑并悬挂手拉葫芦,将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后,甲拉动葫芦,使机床缓缓离开地面,乙将平板拖车推入到床身下面。当乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时,甲开始拉动手拉葫芦将吊载缓缓下降,突然起升链条断裂造成吊载失落,在接触拖车的瞬间发生了翻转,将毫无防备的乙撞倒并压在乙的身上,甲慌忙呼喊众人帮忙,用撬杠撬起床身将乙拖出,但因车床太重造成乙内脏受重伤流血过多而死亡。 事故原因分析

①检查手拉葫芦的链条断裂处,发现有肉眼可见的微小旧裂痕,可见起升链条内在质量有缺陷,这是这起事故早已存在的断裂危险隐患。

②事后查明车床床身重2.2t,葫芦的起重能力仅2t,属于超载起吊,这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。

③经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲劳变形,其变形量已超过原始尺寸5%以上的报废标准。另外,还有多处链环的磨损量也超过原始尺寸10%以上的报废标准。经查该葫芦使用较为频繁,使用期有7年之久,尚未更换一次起升链条,由此可见起升链条已达到报废标准仍继续使用,也是发生这起事故的一个重要原因。

④手拉葫芦由于结构形式所限,操作人员距离吊载较近,应格外注意站位与自我保护。

⑤认为手拉葫芦是简单的起重设备,忽略了对操作人员的安全技术培训。 事故教训与防范措施

①起重设备不得随意超载起吊。

②起重设备应经常检查维护,发现缺陷应及时维修,达到报废的部件应及时更换。

③起重机械作业时要加强自我保护,注意站位。

④管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安全培训。

案例二违章操作卷扬机,卷入卷筒把命丧 事故经过

某钢厂原料工段2号250m3白灰竖窑丙班炉长甲到2号炉仪表操作室向开车工乙布置2号炉卷扬机的清扫工作。甲接着便同乙一起到2号炉二楼卷扬机处打扫卫生。甲、乙先将卷扬机东侧安全护栏搬开,然后,甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰,乙则用扫帚先清扫东侧,然后清扫北侧。清扫完后,乙完全没有顾及尚有一人在机台清扫卫生,也未打任何招呼便回到操作室开车加料,当加第五斗料时,发现电流偏离经查发现,甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下,经抢救无效死亡。 事故原因分析

①乙违章操作,开机前完全没有想到还有人仍在清扫卫生,未与甲打招呼,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。

②甲没能及时制止乙的违章行为,甲身为领导,平时对下属职工安全教育不够,没有注意安全生产,结果自食恶果。 事故教训与防范措施

①这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事故。领导者和操作者必须加强安全生产教育,树立安全生产意识。

②事故责任人乙严重违章作业,毫无责任心和负责的工作态度,工作不专心,马马虎虎,造成严重后果。

③卷扬机属高速旋转的设备,应采取严格的防范措施,当有人在卷扬机附近时,不允许随便开机,卷扬机回转部位应有防护栏杆,应制定岗位责任制,以落实安全生产。

④卷扬机操作工属特殊工作岗位,必须受过专门安全技术培训,持证上岗。

⑤卷扬机在检修及清扫卫生时,应设立明显的不准开机的标志,正常工作时,闲杂人员不得靠近卷筒,以防止被卷绕发生危险。

案例三歪拉斜吊不应该,吊物游摆人撞翻 事故经过

某建筑工地,春光号起重机正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。前方,起重指挥邵某正背朝吊机,两手搭在江某肩上讲话,险工小马(代替指挥)见状大叫闪开,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降吊点,没想到电源突然跳闸,下降吊点的措施失效,吊斗向邵、江两人撞去。江某因听到叫声立即退一步闪开,邵某则因躲闪不及,被吊斗撞击倒在地上,终因内脏多处严重损伤而不治身亡。 事故原因分析

①违章作业,歪拉斜吊,是导致这起事故的直接原因。

②现场指挥混乱,指挥邵某玩忽职守,险工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

③所用起重机平常维修保养不好,关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。 事故教训与防范措施

①按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守"十不吊"的规定:歪拉斜挂不吊。

②吊车起重作业时,必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥,不能让无证人员进行指挥,担任指挥的起重工必须工作认真,责任心强,严格执行安全操作规程。

③吊车司机对吊车必须认真做好例保,即做好清洁、补充润滑、紧固、调整工作,关键部位使用前应严格检查,发现问题及时处理。

④加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。 案例四重物棱角未防护,受力绳断人抽死 事故经过

某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10t的磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后,被石槽棱角处硌断,钢丝绳猛力蹦起,抽在现场指挥者刘某的右脚上,使其摔倒,头部受重伤,于次日死亡。 事故原因分析

①有关人员的安全意识淡薄,按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。

②对于特殊工种的作业现场,应加强管理。把钢丝绳围在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。 事故教训与防范措施

①在起重机械作业中,应对有关人员加强安全意识的教育,牢固树立安全第一的思想。

②严格遵守安全操作规程,对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。 案例五重物吊挂不牢靠,途中脱销把人伤 事故经过

某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。 事故原因分析

①司索工安全意识比较淡薄,工作态度不够端正,重物未挂牢脱钩,是这次事故的直接原因。技术员路某自我保护意识差,躲避不及是这次事故的直接受害者。

②这次事故发生的时间正值盛夏,气温高,大脑条件反射的潜伏期延长,注意力不易集中,再加上发酵的气味,一般人很难接受,生理心理状态都会受到影响,这些显然是不利因素。 事故教训与防范措施

①有关部门应加强对司索工的安全教育,端正工作态度,增强责任心,严格遵守起重机械作业安全规程。

②管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况,以便合理地安排工作,最重要的一点是加强管理工作,如吊运区域内,禁止无关人员工作和逗留等。

案例六强令工人乘吊笼 , 人仰笼翻钢绳断 事故经过

1985年元月,徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安装队队长后,在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中,不执行《建筑安装工程安全技术规程》和有关安全施工之规定,不设斜道,违反起重机械的管理规定,命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。事故前几天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛,徐某不及时采取措施,继续安排工人盲目蛮干。发生事故的当天,工人向副队长时某反映钢丝绳"毛得厉害",时某检查发现有一尺多长的毛头,便指派钟某更换钢丝绳。而钟某为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,决定先把7名工人送上楼干活,再换钢丝绳。当吊笼接近四楼时,钢丝绳突然中断,导致重大人员伤亡事故的发生,造成1人死亡、5人重伤、1人轻伤的严重后果。 事故原因分析

①违章蛮干,强令冒险作业,违反安全管理规程行事。徐某作为安装队队长,强令工人爬架杆乘吊笼进行作业,当发现钢丝绳有点毛的问题后,疏忽大意不积极采取措施排除事故隐患,以致酿成事故。

②违反操作规程,严重忽视安全。钟某不落实副队长让其更换钢丝绳的正确决定,为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,擅自决定送工人上楼干活。这种对事故的结果已经预见而轻信能够避免的过于自信的过失心理状态,直接导致了悲剧的发生。 事故教训与防范措施

①认真执行起重机安全操作规程及安全规定,不得擅自更改,更不得违章指挥、盲目蛮干、冒险作业,对违背者必须严肃处理。

②加强安全教育,树立安全意识,坚决克服轻率麻痹和侥幸心理。发现事故苗头,及时排除,确保安全施工。 案例七起吊操作违了章,钢板脱钩把人伤 事故经过

2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。邸某当时在闪蒸器南边打扫卫生。8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊"唉——",按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现邸某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将邸某送往医院,经医院抢救,因邸某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。 事故原因分析

①行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。但王某违反操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成邸某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

②贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一 直未离开,因而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

③邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但邸某违反劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。

④车间设备安全员卫某的错误,一是现场监督检查不到位 , 事故当班卫某已在车间 , 身为车间设备安全员即是车间安全直接 管理者 , 但卫某没有在吊车区域进行监督检查 ; 二是平时对行车 操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚 , 也未要求和检查过 持证上岗情况 ; 三是对本车间存在的隐患 , 没有及时采取有效措 施予以整改。

⑤设备存在缺陷:一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。

事故教训与防范措施

①完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。

②强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、对在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。

③推行定置化管理,优化现场管理。

④加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。

案例八 设备缺陷入过失,吊钩冲顶砸人死 事故经过

某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料后,炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走,起重机司机甲在起升主钩的同时,降落副钩,结果主钩却超过上升极限位置后继续上升,将起升钢丝绳拉断,致使主钩坠落,将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。 事故原因分析

①在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高度限位器的触头发生粘连,使限位器失效,导致主钩继续上升冲顶坠落。

②在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后,司机将主钩控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄从零位移动,造成主钩继续上升。

③未按要求对起重机进行定期检查与保养,未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。 事故教训与防范措施

①这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练,手柄没有扳到零位外,起升机构的安全装置——起升高度限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重机司机应经常检查高度限位器是否良好,发现缺陷及时维修。

③有条件的可采用两套起升高度限位器。

④应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。

案例九 作业环境不注意,吊臂触电致人死 事故经过

某建筑工地用一台起重量为25t的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有一组66kV高压输电线路。现场作业人员有4名:现场负责人甲、现场吊装作业指挥人员乙、司索丙和汽车吊司机丁。当指挥作业人员乙指挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间部分,乙指挥丁开始起吊,此时长梯有些摇晃摆动,丙用手扶住长梯一 端来减缓长梯的摆动,然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长梯的位置上,正当长梯随起重机臂回转时,丙突然倒地。此时发现起重机右前方支腿放出电火花,起重机臂顶端与高压线相触及,高压电流通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长梯与丙接触,造成丙触电身亡。 事故原因分析

①触电隐患是作业环境中有一高压输电线,没有引起作业人员的足够重视。

②作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的安全距离,没有专门安排人员负责这方面的监督与保护。

③被害者丙等作业人员在高压线下方作业,缺乏应有的安全 知识和自我保护意识。丙手扶金属梯直接受害,司机未受害只是侥幸。 事故教训与防范措施

①尽量不要在高压输电线路下作业。

②有悬臂的起重机在高压电线下作业,要时刻注意起重机悬臂与电线的距离。

③在高压电线下作业可在作业上方与高压电线下方设置一安全保护装置,如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工作。

④在高压线下从事起重机械作业,为防止吊载摇摆和防止万一触电,可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。

⑤在高压线下作业,必须安排专人负责现场安全监督。

⑥制定出高压线下作业的起吊方案,严格遵守安全作业规程。

案例十

超载起吊塔倾翻,砸塌屋顶把人伤 事故经过

某厂一车间2~6t塔式起重机司机管某,负责吊卸由运输公司拉运来的约100t的九卡车钢材。在从卡车上卸货时,由运输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。卸第一辆卡车时分三次吊卸,但从第二辆车开始,为加快进度,改为分两次吊卸,在场的收货员乔某曾提出警告:该塔式起重机每次只能吊3t,应少吊些。但运输公司司索工却以该车标牌2~6t为由而加以拒绝,继续以每车两次吊完方式穿挂又卸了两车,当吊到第四辆卡车的第二钩时,起吊后起重臂在由南经西面向北方向旋转时,又恰遇一阵大风吹至,致使塔式起重机倾覆。使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上,并将其压塌。当时车间内有20多人正在工作,其中一名电焊工浦某被当场压死,多人受伤。 事故原因分析

①该车起重力矩限制器失灵未修复,在超载倾覆前不能及时发出示警信号,以致失去了保护功能。

②司机室内既无起重特性表,也无起重性能指示牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值,以致产生超载倾覆的可能性。

③该起重机倾翻时的幅度为16.3m,其相应额定载荷为2.74t,而此时却起吊6.45t。这已经存在倾翻的危险,又值大风吹袭,使稳定力矩大为减弱,而倾翻力矩因超载又急剧加大,这就必然导致起重机的倾翻。

④该起重机大修后未经安全检测确认验收,便盲目投产使用。

⑤起重机械作业时无专人指挥,违章操作。

⑥司机管某未经培训没有合格证,属于元证违规操作。

事故教训与防范措施

①严禁元证违规操作,各特殊工种必须经培训后持证上岗。

②臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依据。

③严禁超载起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故经过

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重机机身。塔身自重22.9t,高47.8m。他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部,又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒,当汽车起重机向前牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回0.5m,随后又将汽车起重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动,将两个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业的水电安装处的贾某头部砸伤,经抢救无效而亡。 事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隐患,汽车牵引力小,制动力矩小(附着力),有灭火的可能性等缺陷,以致当灭火后因制动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。

②司索工失职,牵引绳绳夹连接处不合安全规定,通常绳夹不少于6个,而该连接处仅3个绳夹,夹持力大减,故其极限牵引力减小,当再次启动牵引塔身时,由于惯性作用而需加大牵引力超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象,导致事故的发生。

③周围作业人员未能离开危险区,缺乏警觉性,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想,以致悲剧发生。

④未设现场安全监督人员察视周围,以消除各种安全隐患。

事故教训与防范措施

①应采用卷扬机作为牵引,即可保证不会出现这种失控现象。

②必须遵守安全操作规程,按标准要求绳夹连接处不少于6个, 并在第5个与第6个绳夹间设置安全弯,以便随时观察钢丝绳滑动情况,以免发生滑脱危险。

③对起重工具和器具必须予以科学选取和严格检查。

④设现场安全监督员环视周围,消除隐患。 案例十二

规章制度不健全,臂架坠落砸死人 事故经过

铁道部大桥局某公司管桩车间,由代班长刘某等6人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。司机杜某操纵起重机,刘某、黄某在车厢内负责摘钩,廖某、王某负责在养护池内挂钩。 在装完两节车厢管桩后,在往第三节车厢吊装管桩时,司索工廖某在4号养护池内挂好钩后,廖某即退到4号养护池东北角,爬上池墙顶时,起重司机即鸣铃起吊。在起升绳受力的一瞬间,只听"叭"的一声,塔式起重机起重臂拉索钢丝绳破断,致使起重臂旋转坠落。在起重臂坠落过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落,将站在池墙顶上的廖某打落于4号养护池内,经抢救无效而亡。 事故原因分析

①该塔式起重机是从建筑工地拆除退回后放置两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的,单位领导严重忽视设备维护保养与检查的重要性,为事故发生埋下了潜在的隐患。

②破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近达到报废标准的旧绳,未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使用,经四年使用后早已超过了报废标准,却继续使用,这种严重忽视安 全、野蛮地使用设备的做法,实为罕见。

③严重缺乏检查、保养和润滑。

④司机在未接到指挥员指令情况下,擅自起吊,实属违规行为,若待周围人离开危险区后起吊,即使钢索断裂起重臂坠落,也不至于伤人致死。

⑤周围作业人员缺乏自我保护意识,思想麻痹,未能远离危险区,以致酿成大祸。 事故教训与防范措施

①加强设备维护与保养,建立健全的维修、保养和设备检查制度并严格执行。

②各级人员遵守各自安全操作规程。

③加强对职工的安全教育工作,增强人们的自我保护和群体相互保护意识。

④现场作业设专职安全监督员。 案例十三

承包吊装起重机,人亡机毁损失重 事故经过

某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定)和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人), 造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。 事故原因分析

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并 依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于"在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全"的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

④施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。一方面,施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲(某造船厂)、乙(某电建公司)、丙(某建设机器人中心)三方立体交叉作业,但没有及时形成统

一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。7月10日在主梁提升前仓促成立的"600t龙门起重机提升组织体系"由于机构职责不明、分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。这导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。另一方面,安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的"确保主梁、柔性腿吊装安全"专题安全工作会议,在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装规定的工作牌制度就基本没有落实。 事故教训及防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都为对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全深产的大敌。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序;必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

通过以上典型案例分析，我们想让读者了解的不是起重机械作业有多么可怕，多么不可接近，而是起重机操作作为一个特殊工种，是具有危险因素存在的，但只要严格遵守有关的安全操作规程，许多事故是可以避免的。以上这些起重机械作业事故，只要真正按安全操作规程办事，都是可以避免发生的。

第三篇：煤矿常见“三违事故”典型案例剖析-----全3D动画演示U盘版

煤矿常见“三违事故”典型案例剖析-----全3D动画演示U盘版

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320G 7200 ZA0018 安全生产月主题片上篇：《安全责任重在落实——用行动担当责任》 2DVD 280 ZA0019 安全生产月主题片下篇：《安全责任重在落实——用责任呵护生命》 3DVD 420 ZA0027 安全生产月学习警示教育片—《黑色瞬间》---安全事故警示教育剖析 2DVD 280 ZA0028 安全生产月学习警示教育片—重大事故案例剖析——《血的代价》 3DVD 360 Z0018 《建设完善安全避险六大系统全面提升煤矿安全保障能力》

1 320 Z0001 《白国周班组管理法》(国家煤监局组织摄制)

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5DVD 720 Z0008 《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》(国家煤监局摄制) 2VCD 280 1 Z0009 《煤矿典型瓦斯事故案例分析》(国家煤监局摄制)

5VCD 450 Z0010 《煤矿瓦斯灾害防治技术》(国家煤监局摄制)

12VCD 1500 Z0016 《煤矿井下避灾、抢险与自救互救》

6VCD 980 VD108 《最新煤矿大事故案例(一)》

2VCD 240 P024 《重特大煤矿事故案例精选》

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9VCD 1000 VW1005 《煤矿新工人安全生产须知》(现场实景教材)

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单机版 1860 Z0014 《中华人民共和国安全生产法》讲座片(总局政法司组织摄制) 10VCD 800 Z0015 《危险化学品安全管理》(总局危化司摄制)

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28VCD 3000 VB1001 《煤矿安全生产须知》

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10 3000 Z0020 2009年国家安监总局视频专题讲座

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2VCD 240 Z0003 《安全生产责任重于泰山》(安监总局，最高人民检察院，公安部)联合摄制20VCD 580 ZA0032 《泯灭的良知》——左云新井煤矿5·18透水事故

1VCD 120 ZA0034 《煤“狂”》——阜康神龙煤矿7·11瓦斯爆炸事故

1VCD 120 ZA0036 《隐瞒的代价》——临汾泉沟煤矿12·02瓦斯爆炸事故

1VCD 120 ZA0038 《“锁”不住的黑心矿》——鸡西百兴煤矿2·23瓦斯爆炸事故

1VCD 120 ZA0040 《越界的惩罚》——登封东风煤矿7·13透水事故

1VCD 120 ZA0044 《两次透水为哪般》——梅州大兴煤矿8·7透水事故

1VCD 120 ZA0046 《黑色的眼泪》——孝义孟南庄煤矿3·22瓦斯爆炸事故

1VCD 120 ZA0048 《生死于+60》——吉林腾达煤矿4·24透水事故

1VCD 120 VW1016 《煤矿顶板事故及预防》

1VCD 120 VW1021 《煤矿水灾事故案例》

1VCD 120 VW1026 《矿井火灾预测预报》

1VCD 120 VW1030 《煤矿瓦斯、粉尘爆炸事故案例》

1VCD 120 VW1039 《典型煤矿事故案例》

2DVD 240 2 VW1043 VW1060 VW1067 VW1001 VW1009 VW1019 VW1073 VW1002 VW1007 VW1014 VW1013 VW1015 VW1017 VW1003 VW1004 《矿井通风》

2VCD 240 《煤矿粉尘防治技术》

2VCD 240 《防止煤和瓦斯突出》

2VCD 240 《瓦斯检查员岗位培训》

6VCD 780 《煤矿安全生产现场培训》

19VCD 1520 《遵章守法珍爱生命》——煤矿安全生产宣教片

4VCD 480 《中国矿山事故案例集》

12VCD 1600 《煤矿通风与瓦斯防治》

3VCD 460 《煤矿新工人岗前教育》

8VCD 960 《矿山常见职业病防治讲座》

10VCD 1200 《煤矿现场急救知识》

7VCD 840 《煤矿常见事故分析与防范》

12VCD 1500 《煤矿顶板预测预报系列讲座》

7VCD 840 《煤矿瓦斯监测》

1VCD 120 《煤与瓦斯突出》

1VCD 120 3

第四篇：典型案例剖析

在5月份安全生产工作例会上的

典型案例发言

(市煤炭工业局局长 郝德彪)

尊敬的刘市长、各位领导：

根据会议安排，现将我局安全执法情况汇报如下：

一、执法总体情况

今年是市委市政府确定的安全执法年，为认真贯彻落实市委市政府的决定，我局制定了详细的安全生产执法年活动方案，并通过动员大会，对安全生产执法年工作进行了周密的安排部署，提出了“四个一律”和“五个一批”执法要求，明确要求对安全隐患和违法违规行为要认真查处和严厉打击，尤其是对存在的问题，必须要严格按照责任倒查机制，追究相关责任人的责任。

执法年活动开展以来，我局5个执法检查组，共出动检查人员221人次，检查煤矿企业41矿次，查出各类问题533条，其中，查处重大隐患4条，违法违规行为7条，责令停产整顿煤矿7座，停产停工工作面1个，累计罚款总额为488万。通过这一阶段的执法检查，推进了我市煤矿安全执法年活动的有序开展，煤矿企业安全责任意识明显增强，安全管理水平明显提升，安全生产态势明显好转。

二、执法典型案例

2018年4月

21、22日，市煤炭局利用两天的时间，对山西霍州煤电集团李雅庄矿进行了“四不两直”执法检查，经过井上下、软硬件的全方位排查，共查出隐患35条，其中，重大隐患2条(甲烷传感器、便携式甲烷检测报警仪调校执行标准不符合AQ标准要求，备用甲烷传感器无调校记录、2-611综采面监控系统采用异地断电，断电执行时间大于2秒，不可靠)，检查组根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院446号令)要求，责令霍州煤电集团李雅庄矿立即停产整顿，并处罚款100万元。

三、典型案例剖析

通过此次突击执法检查，暴露出李雅庄矿在安全管理方面存在着诸多问题，突出表现在以下几个方面：

一是暴露出在职工的安全责任意识上“悬了空”。存在一些经验主义和侥幸心理，在生产过程中忽视井下复杂环境，轻视隐患可能造成大事故，对一些规程明确要求的内容，内心很清楚，但在自身惰性、任务指标和“老煤炭”经验主义、思想的支配下，走捷径、抄近道，比如说李雅庄矿不按规程规定串联通风，只想着出不来事故，而忽视规定要求，没有真正将安全责任意识牢记于心、付诸于行。

二是暴露出在法规政策把握上“脱了轨”。近年来，国家、省、市出台了一系列煤矿安全生产的法规、政策、规章制度，煤矿理应认真学习、研究，吃透内容、认真遵守、严格落实，但是通过这次执法检查，充分暴露了李雅庄矿在法规、政策的把握上不认真、不准确、不牢固，存在明显差距，在日常的安全管理过程中，与国家、省、市对煤炭领域的相关要求“脱了轨”。

三是暴露出在制度和措施落实上“打了折”。李雅庄矿在安全管理过程中没有严格按制度管理人员，没有严格按设计指导生产，没有严格按措施保障安全，比如说，此次检查过程中，发现井下有在岗工人不按制度要求持证上岗、证不离身，尤其是在探放水方面，仍然存在不按设计和措施施工的情形，设计、措施的落实不到位，上下两张皮。

四是暴露出在安全现场管理上“滑了坡”，煤矿井下现场点多面广战线长、安全管理难度大，因此现场管理是安全管理的重中之重，从此次执法检查结果看，90%的问题都出在现场作业和施工质量管理上，有规定不遵守、有标准不执行，比如说通风设施质量不达标，现场管理混乱，施工标准不高，还存在顾此失彼的现象，重点抓住了顶板、瓦斯、防治水的管理，而忽视了井下监控系统、煤尘和防灭火的管理。

五是暴露出在职工教育培训上“走了样”。 安全管理最基础的是管人，人员素质是决定生产安全最根本的决定性因素。但是检查发现，李雅庄矿对职工的教育培训还是存在不重视、走过程、留于形式、应付检查的现象，造成了培训没有针对性、没有指导性、没有侧重点，培训教育成效不明显。比如说市里执行的“双预控”管理和“三会”安全员，我们在检查过程中，随机抽查一线工人和安全员，结果是都不清楚，甚至个别工人根本没有听说过。再比如询问职工自身岗位的安全风险时，也是答非所问，这充分暴露了李雅庄矿在职工教育培训上“走了样”。

六是暴露出在安全标准化管理上“掉了队”。李雅庄矿是通过国家一级安全标准化验收的矿井，但是验收之后，标准化管理严重滑坡，标准化工作没有常态化，本质安全型矿井意识十分淡薄，也充分说明了五大集团下放矿井在安全标准化日常管理和动态达标上不够重视。目前，全市已通过国家局一级安全生产标准化矿井28座，其中原地方监管矿井19座，占总数的68%，五大集团一级安全生产标准化矿井9座，只占32%，这其中还包括霍州煤电集团本部2座矿井，如果只看兼并重组矿井数量，原地方和五大集团下放矿井比为73%对27%，相差数倍。从这组数据上来看，五大集团下放矿井在安全管理方面还存在不重视、推进缓、管理差等问题，这也是造成“掉队”的主要原因。 以上暴露出的这些突出问题，不仅仅是在李雅庄一座煤矿上出现，其他五大集团下放矿井也存在类似问题，映显出我们大集团没有将自身优势与安全管理有效糅合，思想上飘然，管理上疏忽，行为上松懈，上层管理人员重生产、轻安全的思想还未彻底根除，经验主义、冒险主义、侥幸心理依然存在。目前，执法年活动正在扎实有序开展，下一步，我们将继续加大执法检查和惩处力度，真正让煤矿企业从思想上紧绷安全之弦，从管理上紧靠安全重点，从业务上紧贴安全标准，规范安全生产行为，严格落实主体责任，对违法违规行为，达到不敢犯、不会犯、不能犯的目的。市煤炭局将继续牢记使命，尽职履责，扎实做好煤矿安全监管工作，保障我市经济和社会安全稳定健康发展。

2018年5月31日

第五篇：典型案例剖析1

典型案例剖析 . [基本案情] 2002年3月13日，接举报后分局执法人员发现，XX药厂送药车停在XX医院门前，经查询销售人员正在与药剂科联系业务，找到销售员继续检查发现，销售员无厂方法人代表的委托授权书(有工作证)，不能提供车上部分药品销售给具体购货单位的相关手续，未与购货方签订药品购销合同，并且有两张发票的购货方是辖区外已被取消经营资格的XX医药公司。分局以当事人无厂方委托授权书、在没有签订药品销售合同的情况下，带药品现货以流动的方式在其他地区向药品经营、使用单位或病患者、消费者销售药品，对当事人进行了行政处罚。 [分岐意见] 对当事人是否应给予处罚，执法人员有两种不同意见。 第一种意见认为不予处罚。因为：

1、当事人有工作证，可以认为有委托授权书。

2、当事人说是电话订货应视为是有合同。

3、当事人在辖区内没有具体销售药品行为，所以不应给予处罚。 第二种意见认为应依据《关于〈药品流通监督管理办法〉(暂行)有关条款解释的通知》(国家药品监督管理局2000年2月2日)第三条第三款;《药品流通监督管理办法》(暂行)第二十一条;第七十四条;《中华人民共和国药品管理法》第七十三条的规定予以处罚。因为：

1、当事人没有委托受权书。工作证不是委托受权书，不是法定代表人的直接委托授权，只能证明当事人是该厂的工作人员。

2、购销双方没有签订购销合同。电话、口头约定等不能代替双方签订的书面合同。

3、有销售药品行为。‚销售药品‛不是指一个时间点(一手交钱一手交货的零售也不能在一个时间点完成)，而是指一个时间段，即从销售企业与购货方签订合同开始到装车、送货……一直到结算而终了，完成一个销售过程。当事人的行为正是在这个时间段之内过程之中，当事人有目的、有计划、有行为(带药品现货、部分药品清单、发票出厂，且在联系业务)构成销售药品行为的事实。 [案例分析] 《关于〈药品流通监督管理办法〉(暂行)有关条款解释的通知》(国家药品监督管理局2000年2月2日)第三条第三款规定：药品生产、经营企业或其委派的药品销售人员，在没有签订药品销售合同的情况下，带药品现货以流动的方式在其他地区向药品经营、使用单位或病患者、消费者销售药品的视为异地经营，按无证经营处理。 本案关键一是：电话或口头合同是否可视为签订的合同(书面合同)。根据药品的商品特殊性，比普通商品要从严管理，上述条款的规定应理解为单指书面合同，而不是指《合同法》第十条规定的口头或其他形式的合同。 本案关键二是：是否有销售药品的行为事实。这也是本案的交点，执法人员对‚销售药品‛出现了两种认定方法，一种是：销售过程完成后视为‚销售药品‛，另一种是：进入销售过程即为‚销售药品‛，笔者查阅了药品管理相关法律、法规和行政规章，一直没有解决这个问题，我同意后者的意见。(美国有一个发射爆炸的航天飞机，怎么也不能说其没有发射) 总之:根据现有的药品管理法律、法规和行政规章的规定，该案在查处过程中，证据方面显得有些不足，如果我们无法确定进入销售过程即为‚销售药品‛，哪么我们只好确定在销售过程完成后才为‚销售药品‛。如果本案办案中再找到已经完成销售过程的‚销售药品‛行为后再做处罚，本案就较完善了。但确给了不法分子以可乘之机。愿‚如果我们无法确定进入销售过程即为‘销售药品’，哪么我们只好确定在销售过程完成后才为‘销售药品’‛这句话能对我们的执法人员和法制工作有一定意义，我将非常荣幸。