第一篇：电梯典型事故案例
电梯事故典型案例分析
一.电梯井坠落事故
1. 2005年8月5日，贵州省遵义市的 狮山大酒店发生了一幕惨剧：一名21岁 的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故 障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果 掉到了10多米深的电梯管道内，当场死 亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最 后8分钟。
在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当 天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故 障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似 乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门， 并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳 门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵 墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现 脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。 她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有 看到下面是一个长长的黑洞。
她迟疑了一会儿，开始第三次扳门， 这次她很熟练的打开了两道门，并做出了 一个令人不可思议的动作——钻进去。虽 然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并 没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门 关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。 这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。
2.郑州市航海路与郑密 路交叉口附近一男子从电梯中坠入电 梯坑道，下坠高度有近10层楼高。 该男子最终在医院抢救无效死亡。
当时两人一起乘坐电梯上楼，在7楼 和8楼中间电梯出现故障被困，当时电 梯里没有信号，小灵通打不出去。将近 半个小时后，王某求生心切，将电梯门 撬开往外爬，一失手就坠了下去。
3.女工在四楼一脚踏空 、
2005年9月25日，义乌市义南工业 区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔 到一楼，当场死亡。 该企业一位姓付的负责人先生介绍，当 天下午5点左右，这名女工在四楼包装 好货物后，就把货物推到货运电梯口， 而此时货运电梯停在一楼。
女工可能觉得走楼梯麻烦，打算 人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口 时，发现电梯门开着，没往下看就一脚 踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口 一直摔到一楼，人当场就不行了，在送 到医院后，抢救不治而亡。 付先生说，公司有过规定，货运 电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才 半年，从事的是包装工种，对相关规定 不是很了解。 4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠 、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息：昨天上午10时 多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧： 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内， 这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据 了解，这名男子昨天他是特地来看房的， 当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升 降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口， 一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。
事故发生地能见度极低，电梯口没 有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员 在现场支起了一盏“小太阳”照明， 有关方面表示，业主如果有必要进入 未完工的大厦，应采取安全措施，以 免悲剧发生。 事故原因分析
1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不 当，误入井道造成坠落事故。
2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因 电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入 井道，失手坠落造成死亡。
3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和 设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢 就在该层，而误入井道，造成事故。 事故思考：
1、事故
1、2故提醒电梯乘客，在电梯内遇到 紧急情况被困时，一定要冷静，不要私自扒门 爬出。 2.事故
3、4，提醒乘客，在进入电梯轿厢前 一定要注意观察，看电梯是否在该层站后再进 入进行。
3.作为电梯的管理者，一方面对乘客要尽到 宣传乘梯安全知识是我们的责任和义务。应 将乘梯须知及安全注意事项告知乘客，如： 乘坐电梯发生故障时，千万不要惊慌，不要 乱**按，应拨打电话求助或扣击轿厢门、 壁板等方式与外界取得联系后，等待电梯维 修操作人员进行救援，不可自行扒门爬出电 梯。
防止上面的悲剧重演。另一方面当电梯出现 关人事故时，电梯运行工一定要早发现、早 联系、早处置，必须在接到通知15分钟内 赶到现场。
4.在未正常使用或维修停用的电梯旁，一 定要悬挂或竖立起“危险停用”或“维修禁 用”的标志牌，如存在乘客进入井道的危险， 应加设防护栏(栏高≥150cm)以此提醒电 梯乘客，不要误入电梯井道，发生坠落事故。
二、轿厢顶部挤轧事故
1、1997年6月，某县城工厂仓库内，一女 工乘交流双速货梯上楼，一男青年恶作剧将 包括电梯主电源在内的全楼电闸拉下。过了 一段时间，该男青年觉得目的已经达到，就 合上电闸。电梯恢复正常运行后，将青年女 工挤死在井道内。原来该女工以为停电，在 呼救无应的情况下，踩着轿内的司机座凳从 安全窗爬上轿顶，并将安全窗关上，准备扒 门出去。这时发生了事故。
2、2005年4月，某市某街道刃具厂有一台 按钮选层自动门电梯，层门机械经常与轿 厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复， 经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，3 名工人擅自将电梯从3楼开往1楼。经过2楼 时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而3人 中1人从安全窗爬出去。为了站立方便，该 工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶 上，另一只脚踏在2楼层门边进行检查修理。 突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与2楼层 门之间，当场死亡。
3、楚天都市报消息， 2005年9月28日下午5时许， 武汉市武昌区民主路某娱乐中心突发惨剧： 一民工站在电梯厢顶，电梯厢顶端的对重锤 突然坠下，将他的头部砸扁，当场死亡。 据了解，当时，该娱乐城请来两民工站在 电梯厢顶，维修相邻靠窗的霓虹灯。对重锤 突然轰然坠下，这名民工的头部被削掉一小 半，当场死亡。 事故分析
1、从事故
1、2可以判定，那名女工与 男工人从轿厢顶部爬出，将安全窗关上 后，导致电梯安全回路导通，电梯电源 送上或接通电源，在轿顶用手使层门锁 复位，电梯自动平层，导致处在电梯层 门与轿厢之间的女工及那名男工人被挤 轧在电梯轿厢与层门间。
2、事故3是该民工违章操作导致。首 先，该民工不应自行上到轿厢顶部， 应有专业的电梯维修人员监护下进行。 其次，在轿顶维修时，应先将电梯的 急停、检修开关打下，确定电梯不能 自动运行的情况下，再进行维修。其 次，在上轿厢顶部检修设备时，应带 好安全帽。 事故思考：
1、无知者无畏，对于不熟悉电梯构造及 运行原理的一些人才敢扒门、爬窗、站在 轿顶，而最终会带给自己无法弥补的伤害。 通过这件事，让我们电梯管理者更加清醒 地认识到帮助乘客了解并掌握乘梯安全知 识是十分重要和必要的。
2、当乘客被困电梯里时，如果没有受过 训练的电梯救生人员在场，不要擅自爬出 电梯，千万不要尝试强行扳开电梯内门。 电梯若有紧急出口——安全窗，也不要轻 易爬上去。因为如果安全窗意外关上，电 梯会突然开动，令站在轿顶的人失去平衡 从电梯顶滑下，被挤压在电梯轿厢与层门 或轿厢与井道之间，造成重伤甚至于死亡。
3、作为电梯的管理者，必须加强管 理，绝对禁止非专业人员进入井道、 机房、底坑进行任何工作。若需在轿 顶进行作业时，也不得将两只脚分别 站在可能相对运动的部位进行检修工 作，以免电梯突然启动造成事故。 三.电梯操作工事故案例
1、私借钥匙引起的坠人事故 、
2004年11月18日，下午3点40分左右， 水贝工业区某楼货梯旁有两个收废料的 工人要把废料从八楼运到一楼，来该公 司帮忙办事的耕农就拿着电梯的钥匙来 到货梯门口，平时，这个货梯都是关闭 的，且都停在八楼，只有使用时才打开， 从八楼直接到一楼 。
第二部分： 第二部分：电梯操作工事故案例
耕农打开电梯门后，习惯性地准 备进去把电梯内的灯打开，意想不到 的事发生了：电梯门内竟然是空的， 左脚先迈去的耕农一下就栽了下去， “啊”他大叫一声，从八楼直接坠落 到一楼的电梯轿厢顶部。
2、平层超差引起的坠人事故
2000年，某机械厂金工车间主任准备从3楼到 1楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤 按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯 行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶 员(无操作证)没有将指层灯开关打开，后来多次听 到3楼呼叫，就把电梯开往3楼。当电梯从上往下运 行将到达3楼时，驾驶员停下电梯拉开层门50cm 左右准备相告不能载客，想不到该主任见3楼层门徐 徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑， 当场死亡。
3、电梯超载事故
某机关大楼有一台手柄操作手开门电梯，载重量 为1吨。某日会议结束，电梯驾驶员将8楼与会人员 分批运送下楼。开始电梯驾驶员尚能严格控制人数， 每次乘载13人，但到最后，发现还下17人，驾驶员 认为没有必要分2次运送，故而多载4人。在向下运 行时，驾驶员略感到电梯速度有所加快，他开始没 有在意，也没有采取措施。待到感觉不妙时，电梯 轿厢已快速向下沉底，与缓冲器相撞后，再反弹起 来，轿厢受到剧烈的震动，轿顶的装饰脱落掉下， 使轿厢内多名乘客受伤。
事故分析：
1、事故1由于电梯操作工违章操作——擅自把电 梯“△”钥匙借于耕农，而耕农又因打开层门后未 注意电梯是否在该层而坠入电梯井道。
2、事故2由于电梯驾驶员违章操作——电梯未到平 层位置，在轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门 锁打开了3楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而 一脚踏空跌入井道致死。
3、事故3由于电梯驾驶员违章操作——电梯超载， 引起乘客受伤的事故
事故思考：
1、以上三起事故起因均来自电梯操作人员的违章 操作，这给我们电梯管理者提了个醒：在电梯管 理上，我们不但要有严谨的安全操作规程，还应 要求操作人员熟练掌握，并在实际工作中严格遵 守。
2、电梯“△”钥匙作为电梯操作人员的专业工具， 是不允许外借他人的，我们要加强对此的管理。 另外在开梯——打开电梯层门时，一定要小开门 (宽度小于20cm),先确认电梯是否在该层站后， 再进入电梯轿厢。
3、严禁电梯操作工不经培训无证上岗。
4、电梯安全规程制定出来后，我们的操作 人员就要按规定严格执行，绝不允许电梯超 载，造成上述类似事故。
5、当发觉电梯行驶速度有异常情况时，应 及时采取相应的安全措施，如将电梯打至检 修状态或急停状态，或提醒乘客采用一些相 应的预防措施，尽可能地将乘客的受害程度 减到最小。 第三部分：电梯维修工事故案例 四.开门走梯事故
1、维保人员违规被电梯夹住致死 、
中新上海网2005年2月5日电 据劳动报报道，上海市虹口区东汉阳路471号发生 一起电梯夹死修理工的事故。 事发点位于二楼电梯间，当时电梯停在一楼，该维修 工开着电梯安全门趴在电梯顶部维修，不知为何电梯突然 开动，向上升起，修理工就被顶了上去，整个人被电梯轿 门与电梯间拦腰夹住。后来消防员赶来把电梯轿门撬了， 才把尸体拿出来的。 事后虹口区安全生产监察局、技术监督局都赶到了现 场，调查之后初步认定该事故由修理工违规操作引起。
2.金羊网-羊城晚报 2005年8月7日下午，位于广州环 市西路的荔珊天富鞋业写字楼内，一 名电梯维护工人在作业时发生意外， 身首异处惨死在电梯间内。今天早上， 该电梯仍处于封闭状态。
3、电梯维修工被卡电梯 不幸身亡 、
2005年9月3日13时左右，位于东汉阳路、新 建路路口的富安旅馆内的电梯瞬间忽然启动，一名 正在电梯内进行电梯保养的电梯维修工来不及对电 梯采取紧急制动措施，被卡在电梯内，不幸身亡。 据了解，事发当日上午，有2名电梯维修工前来对 电梯进行保养，但是其中一位离去后不久，另一名 留下的电梯维修工在继续进行电梯保养时即发生了 事故。
4、电梯维护工作业时惨遭电梯割头
金羊网 2005年8月9日 本版昨日报道一电梯维护工在作业时惨遭割 头的新闻，引起了市民的关注。据此，记者采访相 关专家，分析事故的成因。 广州市电梯集团配件有限公司一位专家推测, 该维修人员当时很可能站在轿厢顶部或轿厢里面， 发生这样的惨剧有三种可能性：第一，轿厢意外通 电;第二，电梯刹车松了;第三，在没有完全断电 的情况下，乘客突然按动电梯开关，使得在井道中 工作的维修人员发生意外。 事故分析：
1、以上四起事故均是违规操作造成的，即电梯维 修人员检修过程中将厅门回路短接，使电梯可开门 运行，但他们疏忽了一点就是：门锁回路短接后， 电梯可能随时启动，在这种情况下，从厅外探身到 轿顶或是站在厅轿门之间，无异于探身到开着的铡 刀下，身手异处。
2、短接状态下作业。因为将电梯厅轿门回路短接 后，电梯各安全联锁开关均失效。电梯处在检修状 态下，还能进行检查、维修，而当电梯恢复正常运 行时，则很容易出现上面的开门走梯事故。
事故思考：
1、安全规程是保护我们的符咒，而不是制约我们的枷 锁。我们应强化岗位工人的安全意识，定期对电梯维 修人员进行了电梯安全教育和技术培训，切实提高员 工的安全意识和操作技能，杜绝违章操作。
2、我们还应当认真吸取以上事故教训，开展电梯安全 大检查，加大检查力度，将安全回路的每个开关、每 一接点进行清查，杜绝短接未拆除的危险现象 。
3、作为电梯的维修和管理单位，我们必须加强各方面 管理，进一步完善电梯管理制度，对每台电梯都要指 派专人管理，并配备专职维修人员，发现问题及时解 决，把可能出现的故障隐患处理在萌芽期。
第四部分：电梯维修工事故案例
五.不遵守安全操作规程造成的事故
1、电梯维修工被压井底 、
2005年1月12日下午4点许，正在装修中的联通公司福建南平 市分公司大楼内发生一起电梯“咬人”事故。当天下午，取得电梯 维修资格证书的联通公司南平市分公司王某独自深入电梯井底对电 梯进行调试。因为要进入电梯井底，王师傅先把电梯轿厢调到停在 二楼的位置，然后利用钥匙打开了一楼的手动电梯门，进入井底作 业。 躺在医院病床上的王师傅说：我在维修电梯时把电梯上下升降 给锁住了，正常情况下各层人员无论如何是打不开电梯上下楼的。 令王师傅没想到的是，一场致命的危险和他开了一个玩笑，公司 员工小罗在二楼准备下楼时，为了图方便，来到电梯门前轻轻按了 一下下楼的指示键，电梯门大开了，小罗走进电梯，再按下楼键时， 电梯"砰"的一声直接跌到了一楼。
2、电梯犯病维修工的手也挨咬
2005年9月15日上午10时许，一名妇女乘坐 沈阳市橡胶研究院的电梯时，电梯在运行中突然 出现跳槽现象，该名妇女紧急拨打了报修电话。 随后，电梯维修工王某与同事火速赶来，两名电 梯维修工在维修电梯时，电梯竟突然下沉，牵引 电梯的一根钢丝绳一下子被拉直了，两股钢丝绳 并在了一起。此时，王某的左手正好扶着钢丝绳， 被死死夹在两股钢丝绳中间。铁西消防官兵紧急 赶到，成功将维修工被夹的左手救出。 事故分析：
1、以上两起事故均是电梯维修人员在维保过程中违规操作 造成的自身伤害。
2、事故1，维修工独自一人维修并下入到电梯底坑中，一 是无人配合;二是无人进行监护。而其进入底坑之前，未将 电梯轿厢内的检修、急停开关打下，进入底坑后又未将„急 停‟按钮按下，使得电梯一直处于正常运行状态，在有人呼 梯后，电梯自动运行而最终导致其受到伤害。
3、事故2，维修工在检查钢丝绳时，未将电梯断电也未将 电梯打到检修状态，且把手放在运行的曳引钢丝绳上，电梯 一运行，钢丝绳就将其手卷入，夹压在钢丝绳中间。
第三部分： 第三部分：电梯维修工事故案例 事故思考：
1、从上述两起事故上可以看出电梯维修人员在进行 维修保养时，安全意识较差，对于一些电梯故障， 自认为是小故障，常一个人去处理，这样既没有了 安全的监护，又没了安全的保障。
2、在电梯维修过程中，不管是上轿厢顶部、底坑， 还是电梯机房，在维修中一定要先将电梯电源断开。 需运行检查时，也要将其处于检修状态进行。对于 象曳引钢丝绳等运转部件，在运行检修时，身体的 任何部位或其它工具不得与其接触，防止其被卷入 或击飞。
3、电梯换钢丝绳时发生的一起事故
在东北某城仓库。这是一家较大的国营仓库，有多台3 吨4层站服役10年的货梯，由于在年检中发现曳引钢丝绳有 毛刺，决定更换钢丝绳。工作由本仓库的电梯维修人员自行 施工。 施工过程是：(1)轿厢至顶楼，对重放到底楼用木方支起。 施工过程是 (2)轿厢与机房之间挂手动葫芦(3t)吊起。因要用绳头 拉杆，所以将5根钢丝绳全部了取下(又怕出事故特将限速 器夹绳钳捆在夹绳位置上)。(3)根据钢丝绳的长度减少 7%作好5根钢丝绳。(4)在装绳头时人员分成两部分，一 部分在轿顶，一部分到底坑装对重绳头。(5)当对重绳头 装好后发现轿顶少200mm左右。用手动葫芦再次吊起。 由于葫芦吊点不在轿厢正上方，手动葫芦的吨位又小(轿 厢自己重已3t多)一个人拉不动就3个人一起拉。升得越高吊点 斜分力越大，只听到“咣”一声巨响，吊钩从铰点脱落，事故 发生了。轿顶3人2死1伤，在底坑施工的4人，刚刚出来上厕所 听到身后巨响回头望去，只见从电梯的门缝中冲出的尘土就象 火山喷发一样，4个人全部吓呆了，半晌说不出话来。 现场情况： 现场情况：轿顶3个人一个被吊钩击中头部死亡，一个被井道 中的导轨支架碰到头部死亡。另外一个由于站在轿顶中央手抱 大梁，冲底时轿顶产生的巨大变形，使他获得了很大的缓冲， 但3根肋骨骨折。轿顶上一片血迹惨不忍睹。3只缓冲器全部镶 入水泥地中。轿厢护脚板，翻到轿顶上来了。安全钳(滚柱式 瞬时安全钳)动作了，只在导轨上划出了重重的印痕。 事故分析：
1、造成这起事故的主要原因是现场规章指挥、规章 操作——如吊点不正、手动葫芦选取的载重量偏小、 5根绳子同时拆下、限速器捆住。
2、安全钳未起作用。原因分析：1)由于捆住限速 器，而又人为提高了200mm 左右，安全钳动作时的 速度已高达1。98m/s ，而滚柱式瞬时安全钳只能用 于速度小于0.63 m/s的电梯。2)由于10年来的污物 填平了滚柱的花纹，使滚柱对导轨的比压下降失去 了自锁紧能力。 事故思考：
1、通过以上事故可以看出，我们在维保电梯时，特别 是比较大的维修施工中，我们无论作为现场指挥，还 是维修工人，都必须严格遵守安全操作规程，互相配 合，互相监督，共同把工作安全圆满地完成好。
2、在更换曳引钢丝绳时，我们应先对吊具载荷进行验 证，符合要求的再用;在吊装时，吊点要正，不能歪; 钢丝绳更换要分批，千万不要一起拆下;将电梯轿厢 吊到足够高时用安全钳把轿厢制动住。
3、吊起轿厢后，不包含安全钳在内，应有两套独立的 装置来防止轿厢坠落，确认无误后再进行施工。 纽约帝国大厦电梯从第44楼掉到4楼102层楼高的纽约帝国大厦的 一部电梯24日下午载著两名乘客下楼时，突然急速下坠120公尺，从 第44楼掉到4楼，才被安全系统紧急煞住，乘客仅受到轻伤。 外电25日报导，帝国大厦发言人鲁宾斯坦说，电梯故障主要是因为平 衡校正电梯重量的缆线突然断裂所致。 乘客之一的莎姆卡-皮特森说：“当时我以为我快死了，电梯降落的 速度非常、非常快。”由于这部电梯只停大厅、 41楼到55楼，四楼 没有出口，维修人员爬进邻近的另一部电梯，打开逃生口，才护送两 名乘客从横梁爬出脱困。 帝国大厦电梯曾在5月19日接受检查。为安全起见，预定本周对大厦 的64部电梯进行全面安全检查。帝国大厦共有102层楼高，1931年启 用。每年吸引数百万观光客前来参观。
案例1 某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。 一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现4楼电梯层门敞开， 驾驶员不在，就擅自将电梯驶到1楼，然后离开轿厢前去挂 号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到1楼将电梯 仍开回4楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已 关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠 落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。 事故分析 (1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章 制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成 其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有 追查。(2)老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是 否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。
案例2 某市某针织品进出口公司办公大楼有一台XH型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏， 带病运行。一名电梯女驾驶员(无操作证)公休后第1天上班， 将电梯开往10楼冲开水、上厕所。女驾驶员离开岗位后，一 名职工欲乘电梯下楼，但开不出，于是利用应急按钮开慢车， 在层门开启的情况下驶向1楼。女驾驶员回来后看到层门开着 误认为电梯还在该层，结果一脚踏空坠落停在1楼的轿厢顶部， 当场死亡。 事故分析 (1)这例事故是因驾驶员(无证操作)擅自离岗 去冲开水、上厕所，造成一职工进入电梯，在不懂操作程序 的情况下，启动电梯使轿厢驶离原层站而引起的。(2)电梯设 备带故障运行，驶离层站后层门仍敞开。该驾驶员进入轿厢， 未看清轿厢是否在本层站而盲目闯入，坠落身亡。
某冷库事故发生的当天维修人员正在进行电梯检修保养，驾 驶员在轿厢内待命。此时，该库一医务人员见电梯停在4楼，便进入 轿厢欲乘电梯到l楼。电梯驾驶员对他说明，现在正检修，不能载客。 这个医务人员纠缠不休，非要乘梯。驾驶员情面难却，未坚持原则。 只好一面按轿内指令按钮，一面通知机房维修人员，需启动电梯。此 时，电梯已经下降。维修人员发觉电梯运行，感到不安全，立即切断 电源，电梯轿厢在降至4楼与3楼之间停止运行。电梯驾驶员打开轿门 和层门观察轿厢实际位置，发现轿厢底比3楼层面高出1.6m左右，正 准备关上层门与轿门，该医务人员立即阻止说：“算了，我自己跳出 去”。说完弯腰朝外一跳，在着地的一瞬间因重心不稳，向后一坐， 翻落底坑造成死亡。 事故分析 (1)该库对电梯管理不严，制度不全，有章不循，检修 人员与电梯驾驶员配合不好。(2)电梯在维修时应在层楼处挂告示牌 说明电梯正维修保养不能装货或载客。(3)电梯驾驶员对医务人员情 面难却，不能坚持原则。(4)发觉电梯离层站1.6m时，未及时制止医 务人员向下跳，因而造成该医务人员坠落底坑而死亡。
第二篇：电梯事故案例
近年来，随着城市开发进程的加快，城市也在不断一天天地长高，电梯正在成为现代人生活中频繁使用的重要工具。据中国电梯协会数据显示，近年来我国备案在册的电梯数量正在以每年高于20%的速度增长，到2008年底将超过100万台，届时我国将成为全球电梯保有量最大的国家。在人们越来越依赖于这种垂直速度所带来便利的同时，电梯事故也不时在我们的生活中上演着现实版的生死时速。据统计，有人员伤亡的电梯事故，2003年53起，2004年26起，而2006年全国共发生电梯严重以上事故39起，死亡31人，电梯已经成为容易对公众百姓造成严重危害的主要场所之一。
真实案例
2004年3月11日，中国人民解放军三O四医院发生一起电梯溜梯蹲底事故，造成5人轻伤，直接经济损失35万元;
2007年3月12日，大连最高建筑世贸大厦的电梯事故，19人受伤，5人重伤;
2007年6月1日，上海市浦东新区启翔针车上海有限公司，发生一起电梯重大事故，造成2人死亡，2人重伤，直接经济损失130万元;
2007年12月21日上午，上海轨道交通4号线世纪大道站内一部上行的自动扶梯在运行时突发故障骤停，并开始倒行，导致正在电梯上的乘客纷纷往后跌倒，发生挤压，造成多人受伤;而类似的事故在2003年9月8日及11月8日也曾在上海交通一号线发生，导致十余名乘客被“叠罗汉”，多名乘客不同程度受伤。
通过事故分析可知，造成电梯事故主要原因多为个别装置失效或不可靠所造成的，与电梯的日常检查、保养和维修不无关系，因此，电梯使用单位和维修保养单位在这些事故中有着不可推卸的责任，而这种责任，则是可以通过购买电梯责任险向保险公司转移的。
隐患电梯伤人 商场也担责任
本报讯 (王鑫 记者 晨迪) 近日，高新法院依法审结一起因自动人行步梯引发的健康权、身体权纠纷案。法院认为商场虽尽到了一般安全保障义务，且自动电梯也验收合格，但该电梯却仍存在安全隐患，因此承担50%的责任，判决赔偿受伤者共2万余元。
庭审中，原告的监护人王某称，去年6月1日，她带儿子在被告商场购物时，因商场电梯存在故障(断了一个齿)以及电梯上下口没有安保人员等原因，导致小孩右手小指被电梯夹伤，后经鉴定为十级伤残。故诉请法院判决商场赔偿医疗费、残疾赔偿金等共计5万余元。
被告商场则辩称，对小孩受伤的事实无异议，但自动人行步梯不但验收合格，也通过了安检，并定期进行维护和管理，且在电梯口设置了安全警示标志，提醒使用人在使用时照顾好老人、小孩等，已尽到安全保障义务。而原告受伤是因王某监护不力，小孩逆行电梯所致。因此不应担责。
法院认为，商场的安全保障义务范围还应当包括经营场所和设施存在的安全隐患。原告摔倒仅仅是事故原因，而导致原告身体造成伤害的根本原因是自动人行步梯的安全隐患，且这一安全隐患已经超出了被告的警示范围，因此，商场应当承担相应的侵权责任。王某在商场已进行警示的情况下，未履行好监护职责，使小孩脱离其监护范围，导致小孩受伤，故王某对损害后果的发生也有过错，应承担相应责任。
第三篇：电梯安全事故案例
长沙一保安死于电梯井内
2014-04-10 红网
4月9日，曙光大邸小区，出事电梯已经被封锁起来。当日保安陈师傅巡查故障电梯，后被发现死在电梯井内。图/记者华剑
4月9日上午10点，曙光大邸小区开彩票店的女老板被一声尖叫吓了一跳。她赶到小区3栋的电梯井，负责电梯维保的小伙子浑身发抖，而小区的保安陈师傅则死在电梯井里。事发时该栋电梯发生故障。对于陈师傅的具体死因，警方已介入调查。
保安巡查故障电梯，死在电梯井
4月9日中午，记者赶到雨花区曙光大邸小区3栋中单元，在事故电梯口放着一个“正在维修”的警示牌，一旁的电梯门上粘贴着胶带。在电梯间外，地上满是鞭炮屑，一旁是燃尽的纸灰。
彩票店女老板说，“这台电梯经常出故障，早上8点多就坏了。”该老板称，当时她还提醒居民，不要坐这台电梯，没想到会发生意外。小区业主王女士说，当时电梯卡在了13楼，不能正常运行，有业主打了物业电话，后来物业派保安来查看情况，“(陈师傅)可能是一不小心踩空掉到电梯井里了”。
小区物业主管陈劲平表示，接到业主投诉称电梯故障，停在13楼。物业通知监控室，通过对讲机喊当班保安陈师傅和同伴去查看。恢复之后又接到业主投诉，两人再次查看，没想到发生意外。
“电梯维保人员来维修，发现电梯井内有个人。”陈劲平说，他们立刻赶到现场，发现是陈师傅，但已无生命体征。
陈劲平说，小区建成已久，电梯是双开门，24小时超负荷运行，在去年冬天进行了年检。随后其提供了相应的年检资料，资料显示下次年检时间为2014年11月。
陈劲平说，他们将做好家属的安抚工作，同时配合相关部门调查。对于具体的死因，左家塘派出所已经介入调查。
物业保安负责人潘冬华说，小区电梯出了故障，一般都是保安先去查看。陈师
傅去查看时，身上携带了对讲机，还曾与同事通过对讲机联系过。后来，他们一直联系不上陈师傅，还以为他是在小区内巡逻。
居民眼中，身亡保安“尽职尽责”
小区干洗店老板付女士说，9日早上，还和陈师傅打过招呼，没想到发生这种事。她说，陈师傅平时待人和善，做事认真负责，“半夜他还在小区里巡逻。”陈师傅发生意外后，她特意在电梯间外烧了纸钱。
“他刚升职成保安班长。”潘冬华说，陈师傅做事很踏实负责，前几天才升职，发生这样的事，很惋惜。
死者前妻梁女士告诉记者，陈师傅今年59岁，在小区做保安一年多，“女儿在从广州赶回长沙的路上”。
[延伸阅读]
专家 电梯维护需专业的维保人员
长沙市质监局特种设备安全监察处处长李雄飞表示，在遇到电梯故障的时候，物业保安不具备现场维修的资质，保安没有经过培训和考核，没有获得相关的资格证书，不能参与维修工作。
李雄飞说，电梯故障，只能由专业电梯维保人员采取相关处理措施，物业保安人员不可轻举妄动，否则可能会酿成不可挽回的悲剧。
李雄飞表示，如果居民发现电梯故障，应先向物业公司汇报情况，而后由物业通知电梯维保公司，由电梯维保公司派遣专业人员前去处理。
律师 上班期间身亡，属工伤范畴
湖南天地人律师事务所律师熊麒表示，保安在上班期间意外死亡，属于工伤，具体赔偿可分两种情况。如果用人单位与死者签署劳动合同，且在其生前为他购买工伤保险，那么赔偿金额由保险公司支付。如果用人单位未与死者签署劳动合同，也未购买工伤保险，在此种情况下，应由用人单位、死者家属共同前往社保部门进行工伤认定，“认定结果肯定是工伤范畴，用人单位应按照认定结果承担相应赔偿”。
熊麒说，如果事故是由电梯质量问题引起的，家属也可通过法律途径，起诉电梯公司侵权。(来源：潇湘晨报 记者张树波)
各位朋友请做好电梯应急处理的培训工作，及电梯钥匙的管控工作。
2014/4/10
第四篇：电梯的安全知识及典型案例分析
一、电梯的基本知识
1、电梯的概念和基本参数
习惯上将电梯作为建筑物内垂直交通运输工具的总称。依据特种设备安全监察条例，广义的电梯，是指动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级(踏步)，进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人(货)电梯、自动扶梯、自动人行道，以及杂物电梯和液压电梯等。
狭义的电梯是指服务于规定楼层的固定式升降设备。它具有一个轿厢，运行在至少两列垂直的或倾斜角小于15°的刚性导轨之间。轿厢尺寸与结构型式便于乘客出入或装卸货物。(GB/T7024-1997电梯、自动扶梯、自动人行道术语)
自动扶梯是指带有循环运行梯级，用于向上或向下倾斜输送乘客的固定电力驱动设备。(GB/T7024-1997电梯、自动扶梯、自动人行道术语)
自动人行道是指带有循环运行(板式或带式)走道，用于水平或倾斜角不大于12°输送乘客的固定电力驱动设备。(GB/T7024-1997电梯、自动扶梯、自动人行道术语)
杂物电梯是指服务于规定楼层的固定式升降设备，具有一个轿厢，就其尺寸和结构而言，轿厢不允许进人。轿厢运行在两列垂直的或倾斜角小于15°的刚性导轨之间。
液压电梯是通过液压动力源(泵站)把油压入油缸，使柱塞向上，直接或间接地作用在轿厢上，使轿厢上升。轿厢的下降一般靠轿厢自重使油缸内的油返回油箱中，液压电梯有直顶式和侧顶式两种。
载人(货)电梯、杂物电梯、液压电梯都是垂直运行的交通工具，基本参数主要是额定速度、额定载重量、层站门，自动扶梯和自动人行道的基本参数为额定速度、倾斜角、梯级宽度、提升高度。
二、电梯的分类
习惯上不论其驱动方式如何，将电梯作为建筑物内垂直交通运输工具的总称。根据建筑的高度、用途及客流量(或物流量)的不同，而设置不同类型的电梯。目前电梯的基本分类方法大致如下：
1、 按用途分类
有乘客电梯、载货电梯、医用电梯、杂物电梯、观光电梯、车辆电梯、建筑施工电梯、冷库电梯、防爆电梯、矿井电梯、电站电梯、消防员用电梯等。
2、 按驱动方式分类
分为交流电梯(根据拖动方式又可分为交流单速、交流双速、交流调压调速、交流变压变频调速等)、直流电梯、液压电梯、齿轮齿条电梯、螺杆式电梯、直线电机驱动的电梯等
3、 按速度分类
电梯无严格的速度分类，一般分为低速梯、中速梯、高速梯、超高速梯。 4 、按操纵控制方式分类
分为手柄开关操纵电梯、按钮控制电梯、信号控制电梯、集选控制电梯、并联控制电梯、群控电梯。
三、电梯的基本技术特点和安全保护装置
曳引式电梯是垂直交通运输工具中使用最普遍的一种电梯，现将其基本结构介绍如下。
1、 曳引系统
曳引系统由曳引机、曳引钢丝绳、导向轮及反绳轮等组成。
2 、导向系统
导向系统由导轨、导靴和导轨架等组成。
3、门系统
门系统由轿厢门、层门、开门机、联动机构、门锁等组成。
4、轿厢
轿厢用以运送乘客或货物的电梯组件。
5、重量平衡系统
重量平衡系统由对重和重量补偿装置组成。
6、电力拖动系统
电力拖动系统由曳引电机、供电系统、速度反馈装置、调速装置等组成，对电梯实行速度控制。
7、电气控制系统
电气控制系统由操纵装置、位置显示装置、控制屏、平层装置、选层器等组成,它的作用是对电梯的运行实行操纵和控制。
8、安全保护系统
安全保护系统包括机械和电气的各类保护系统，可保护电梯安全使用。
电梯是频繁载人的垂直运输工具，必须有足够的安全性。电梯的安全，首先是对人员的保护，同时也要对电梯本身和所载物资以及安装电梯的建筑物进行保护。为了确保电梯运行中的安全，在设计时设置了多种机械、电气安全装置：超速保护装置——限速器、安全钳;超越行程的保护装置——强迫减速开关、终端限位开关。终端极限开关分别达到强迫减速、切断方向控制电路、切断动力输出(电源)的三级保护;冲顶(蹲底)保护装置——缓冲器;门安全保护装置——层门门锁与轿门电气联锁及门防夹人的装置;轿厢超载保护装置及各种装置的状态检测保护装置(如限速器断绳开关、钢带断带开关)——确保功能完好下电梯工作以及电气安全保护系统——供电系统保护、电机过载、过流等装置及报警装置等。这些装置共同组成了电梯安全保护系统，以防止任何不安全的情况发生。同时，电梯的维护和使用必须随时注意，随时检查安全保护装置的状态是否正常有效，很多事故就是由于未能发现、检查到电梯状态不良和未能及时维护检修，以及不正确使用造成的。
二、电梯的安全知识
随着经济建设的快速发展，电梯的数量也在飞速增加，作为一种公共交通运输工具，电梯被越来越多的人使用，与此同时电梯事故时常见诸报端，究其原因，除少数为技术方面的问题，大多是人为因素，因此电梯的安全知识普及是保证电梯安全运行的一种重要措施。这里我们将电梯使用有关知识罗列出来，希望大家在日常使用中能够遵循，共同保障电梯的安全运行。
1、严格遵守额定人员、额定载重量及轿厢内铭牌上所载事项。 电梯轿厢进入的人数或运输货物的重量有限制, 乘客人数或载重量在出厂时就设定好了，为了防止超载运行，还安装了超载报警装置，一旦电梯超载，会自动报警，并使电梯停止运行。
2、保持轿厢内清洁，勿将碎石、垃圾等物踢入地坎沟(槽)内;
3、不要随便触摸按钮、开关，盲目操作是引起故障和破坏的主要原因。电梯轿厢的运行就如同在轨道上行驶的一辆地铁列车一样，如果为了尽快登上列车，而不管列车的行驶方向是否与我们的目的地相同，有人在呼梯时将上、下方向的按钮都按了，除了耽误自己与大家的时间外，没什么用处。
4、装卸货物或推小车乘梯，不要碰撞厅、轿门，以免引起门变形，影响正常的开闭;
5、在轿厢内不要玩耍和跳跃，以免引起安全装置误动作，发生困人事故;
6、在开关门之际，不要触摸厅、轿门，以免夹手;
7、幼儿乘梯一定要有大人陪同;
8、万一被困在电梯轿厢内，不要强行开门外出，因为电梯随时可能运行，容易发生危险。要使用警铃、对讲机或手机与外界联系，听取指导，等候救援。在被救援前，呆在轿厢里是最安全的;
9、地震、火灾时，勿使用电梯逃生。
10. 根据国家标准要求。电梯曳引钢丝绳的安全系数在12 以上，具有极高的安全保障。电梯的曳引钢丝绳断裂的情况是一种非常非常偶然的情况，况且即使曳引钢丝绳断裂，还有很多道安全措施保证您的安全，所以请放心的乘坐电梯。
11. 乘坐自动扶梯与自动人行道时应注意不要让孩子攀爬扶手带(扶梯两侧滑动运行的皮带)，以免造成挤伤或坠落事故;注意衣物鞋袜不要被扶梯两侧和梯极之间的缝隙夹住，以免造成事故。
12.当电梯经常出现关门夹人、不平层、冲顶、蹲底、电梯司机或维修人员无上岗证、司机经常脱岗、轿厢内无检验合格证或合格证过期，电梯有异常噪音或声响,异常振动或抖动,轿厢内有异常焦糊味,电梯速度过快或过慢,维修保养不及时,电梯轿厢内无通讯或报警装置等,均可进行投诉. 投诉时应详细描述电梯所在的位置、出现的异常现象;最好能告知电梯产权(管理)单位和联系电话、维修保养单位及联系电话。
2、典型案例分析
案例1 某机械厂金工车间主任准备从3楼到l楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯运行的响声。原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶员(无操作证)没有将指层灯开关打开，后来多次听到3楼呼叫，就把电梯开往3楼。当电梯从上往下运行将到达3楼时，驾驶员停下电梯拉开层门50cm左右准备相告不能载客，想不到该主任见3楼层门徐徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。 事故分析 (1)管理上有缺陷。电梯驾驶系特种作业，该厂对电梯驾驶员没有进行严格正规的技术培训。电梯的安全使用规程虽有，但没有挂出，乘电梯比较混乱，导致事故的发生。(2)违章作业。电梯司机在电梯未到位，轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门锁打开了3楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而一脚踏空跌入井道致死。(叙述不够清楚)
案例2 本市某街道刃具厂有一台按钮选层自动门电梯，层门机械锁经常与轿厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，3名工人擅自将电梯从3楼开往1楼。经过2楼时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而3个人当中有1人从安全窗爬出去。为了站立方便，该工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶上，另一只脚踏在2楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与2楼层门之间，当场死亡。 事故分析 (1)职工无证驾驶，不懂得电梯性能和操作规程，又违章上轿顶，不切断电源并且将安全窗覆盖好接通电源，在轿顶用手使层门电锁复位时，电梯在平层区自动平层，导致该职工被轧死。(2)该厂对电梯的管理不严，电梯经常带病运行。无必要的安全制度，因而造成电梯驾驶员经常离岗，职工擅自驾驶和修理电梯。
案例3 某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现4楼电梯层门敞开，驾驶员不在，就擅自将电梯驶到1楼，然后离开轿厢前去挂号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到1楼将电梯仍开回4楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。 事故分析 (1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有追查。(2)老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。
案例4 某市某针织品进出口公司办公大楼有一台XH型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏，带病运行。一名电梯女驾驶员(无操作证)公休后第1天上班，将电梯开往10楼冲开水、上厕所。女驾驶员离开岗位后，一名职工欲乘电梯下楼，但开不出，于是利用应急按钮开慢车，在层门开启的情况下驶向1楼。女驾驶员回来后看到层门开着误认为电梯还在该层，结果一脚踏空坠落停在1楼的轿厢顶部，当场死亡。 事故分析 (1)这例事故是因驾驶员(无证操作)擅自离岗去冲开水、上厕所，造成一职工进入电梯，在不懂操作程序的情况下，启动电梯使轿厢驶离原层站而引起的。(2)电梯设备带故障运行，驶离层站后层门仍敞开。该驾驶员进入轿厢，未看清轿厢是否在本层站而盲目闯入，坠落身亡。
案例5 某机关大楼有一台手柄操作手开门电梯，载重量为lt。某日会议结束，电梯驾驶员将8楼与会人员分批运送下楼。开始电梯驾驶员尚能严格控制人数，每次乘载13人，但到最后，发现还留下17人，驾驶员认为没有必要再分2次运送，故而多载4人。在向下运行时，驾驶员略感到电梯速度有所加快，他开始没有在意，也没有采取措施。待到感觉不妙时，电梯轿厢已快速向下沉底，与缓冲器相撞后，再反弹起来，轿厢受到剧烈的震动，轿顶的装饰脱落掉下，使轿厢内多名乘客受伤。 事故分析 (1)电梯驾驶员没有自始至终严格控制轿厢的载重量，超载行驶。(2)电梯驾驶员当发觉电梯行驶速度有加快的情况，没有及时采取相应的安全措施，造成了伤害和设备事故。
案例6 某冷库事故发生的当天维修人员正在进行电梯检修保养，驾驶员在轿厢内待命。此时，该库一医务人员见电梯停在4楼，便进入轿厢欲乘电梯到l楼。电梯驾驶员对他说明，现在正检修，不能载客。这个医务人员纠缠不休，非要乘梯。驾驶员情面难却，未坚持原则。只好一面按轿内指令按钮，一面通知机房维修人员，需启动电梯。此时，电梯已经下降。维修人员发觉电梯运行，感到不安全，立即切断电源，电梯轿厢在降至4楼与3楼之间停止运行。电梯驾驶员打开轿门和层门观察轿厢实际位置，发现轿厢底比3楼层面高出1.6m左右，正准备关上层门与轿门，该医务人员立即阻止说：“算了，我自己跳出去”。说完弯腰朝外一跳，在着地的一瞬间因重心不稳，向后一坐，翻落底坑造成死亡。 事故分析 (1)该库对电梯管理不严，制度不全，有章不循，检修人员与电梯驾驶员配合不好。(2)电梯在维修时应在层楼处挂告示牌说明电梯正维修保养不能装货或载客。(3)电梯驾驶员对医务人员情面难却，不能坚持原则。(4)发觉电梯离层站1.6m时，未及时制止医务人员向下跳，因而造成该医务人员坠落底坑而死亡。
三.电梯的管理 1)电梯的生产管理 电梯的制造、安装、改造单位应当经国务院特种设备安全监督管理部门许可，方可从事相应的活动。电梯维修单位，应当有与电梯维修相适应的专业技术人员和技术工人以及必要的检测手段，并经省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门许可，方可从事相应的维修活动。
电梯制造厂家，应当依照《条例》规定以及《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)的要求，进行生产活动。按要求对应当进行型式试验的电梯产品、部件或者试制特种设备新产品、新部件，必须进行整机或者部件的型式试验。电梯出厂时，应当附有要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。电梯制造单位对电梯质量以及安全运行涉及的质量问题负责。
电梯的安装、改造、维修，必须由电梯制造单位或者其通过合同委托、同意的依照《条例》取得许可的单位进行。电梯制造单位委托或者同意其他单位进行电梯安装、改造、维修活动的，应当对其安装、改造、维修活动进行安全指导和监控。电梯安装、改造、维修的施工单位应当在施工前将拟进行的电梯安装、改造、维修情况书面告知直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门，告知后即可施工。电梯的安装、改造、维修活动结束后，电梯制造单位应当按照安全技术规范的要求对电梯进行校验和调试，并对校验和调试的结果负责。电梯安装、改造、维修竣工后，安装、改造、维修的施工单位应当在验收后30日内将有关技术资料移交使用单位。
2)、电梯的使用管理
电梯使用单位，应当严格执行《条例》和有关安全生产的法律、行政法规的规定，保证电梯设备的安全使用。
电梯交付使用前，应由有资格的检测部门进行安全检验，检验合格后并在相关特种设备安全监督管理部门登记，电梯方可投入使用。投入使用前，使用单位与安装单位进行设备交接时，应办理相应的交接手续。使用单位应当核对其是否附有《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。电梯制造、安装单位应向使用单位提交随机文件及安装相关的资料、图纸。使用单位应根据电梯制造、安装单位提供的资料和文件，建立电梯安全技术档案，以利于今后的管理。安全技术档案应当包括以下内容：
(一)电梯的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料;
(二)电梯的定期检验和定期自行检查的记录;
(三)电梯的日常使用状况记录;
(四)电梯及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录;
(五)电梯运行故障和事故记录。
对上述技术资料应列出项目表格，认真填写并装订成册，编出号码以便查询和存档。
使用单位应当根据本单位拥有的电梯使用实际情况，设置电梯安全管理机构或者配备专职的安全管理人员。使用单位电梯作业人员(电梯司机、维护人员)及其相关管理人员应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的相应的资格证书，方可从事相应的作业或者管理工作。电梯使用单位应当对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训，保证电梯作业人员具备必要的电梯安全作业知识。电梯作业人员在作业中应当严格执行电梯的操作规程和有关的安全规章制度。在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告。对在用电梯应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。在自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理。应当对在用电梯的安全附件、安全保护装置、限速器及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录。
电梯使用单位应将电梯的安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置,并在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的电梯，不得继续使用。
电梯使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。电梯的日常维护保养必须由依照《条例》取得许可的安装、改造、维修单位或者电梯制造单位进行。电梯应当至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查。电梯的日常维护保养单位应当在维护保养中严格执行《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003标准)的要求，保证其维护保养的电梯的安全技术性能，并负责落实现场安全防护措施，保证施工安全。应当对其维护保养的电梯的安全性能负责。接到故障通知后，应当立即赶赴现场，并采取必要的应急救援措施。
健全必要的规章制度，进行必要的监督和管理。电梯操作规程是电梯安全工作的重要内容，使用单位及维修保养单位应建立、健全相关操作规程。操作规程根据本单位具体情况加以制订，由于各单位电梯的规格、型号不同，使用率不同，规程的具体内容也不尽相同。电梯操作规程包括安全操作规程和运行管理规程两个方面。安全操作规程分《电梯司机安全操作规程》、《电梯维修安全操作规程》、《电梯运行管理规程》包括维护保养及中、大修、专项修理等内容。
电梯出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。电梯存在严重事故隐患，无改造、维修价值，电梯使用单位应当及时予以报废，并应当向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销。电梯使用单位应当制定电梯的事故应急措施和救援预案。
电梯发生事故，事故发生单位应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定，及时、如实地向负有安全生产监督管理职责的部门和特种设备安全监督管理部门等有关部门报告。不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。 3)、电梯的检验检测和监督检查
特种设备检验检测机构负责对电梯进行检验检测，如发现严重事故隐患，应当及时告知电梯使用单位，并立即向特种设备安全监督管理部门报告。特种设备安全监督管理部门依照《条例》规定，对电梯生产、使用单位和检验检测机构实施安全监察。
第五篇：典型事故案例
部分典型事故案例汇编
安全监督与生产部 2007年4月4日
第一部分 人身事故篇
一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故
1.事故经过
2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 2.事故原因 (1)、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 (2)、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 (3)、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 3.防范措施
(1)紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
(2)对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 (3)、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1.事故经过
1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。
6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。
2.事故原因
(1)工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
(2)工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
(3)1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。
3.防范措施
(1)严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
(2)提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
(3)对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1.事故经过
2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。
23时10分，龙抓电源再次中断;23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落， 南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处;23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。
25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第
7、
8、
9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。
2.事故原因
(1)超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。
(2)违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。
(3)高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1.5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。
(4)在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员
上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。
(5)新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。
(6)集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。
由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。
3.暴露问题
(1)各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。
(2)制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷;安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。
(3)对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视;集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。
(4)安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差;班组安全活动流于形式，且没有针对性。
(5)没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。
4.防范措施
(1)南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。
(2)江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作;认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。
(3)当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。
(4)集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生;加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。
四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1.事故经过
2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公
司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX(伤者、男、43岁)配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。
9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处(事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧)，此时制粉分公司叉车已将万能试验机(长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨)运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛(详见图片)。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100-150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部(底座中间为空腔结构)，将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。
10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻(见示意图)。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX(伤者)送至通辽市医院。
经检查张XX(伤者)左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第
三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。
2.事故原因 直接原因
(1)液压升降车前部与万能试验机底部(底座中间为空腔结构)前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方(西南角)与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。
(2)万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。
根本原因
(1)作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。
(2)工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。
(3)生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。
3、暴露问题
(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工
作以外的安全生产管理。
(2)安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
(3)组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理;汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。
(4)作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。
(5)作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。
4.防范措施
(1)各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。
(2)加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。
(3)各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。
(4)各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。
(5)加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习;提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。
五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1.事故经过
2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX(组长)负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX(焊工)负责操作卷扬机，李XX(起重工)、王XX(伤者、检修工)负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员(宋XX)进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根(长约16米)到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。
2.事故原因 直接原因
检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。
根本原因
(1)作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。
(2)起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。
(3)项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。
3、暴露问题
(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。
(2)安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
(3)项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。
(4)作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。
(5)班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。
(6)特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。
4.防范措施
(1)继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。
(2)做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。
(3)做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。
(4)组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。
(5)加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。
第二部分 误操作事故篇
一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1.事故经过
2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二
乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常;13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。
2.原因分析
(1)监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。
(2)违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反
措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。
(3)大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
(4)正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。
(5)管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。
(6)运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
(7)危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。
3、防范措施
(1)严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
(2)操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定;
(3)加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣;
(4)取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。
(5)开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。
(6)加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。
(7)贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
(8)加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预
控、可控、在控。
(9)切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1.事故前系统运行方式及当日工作 (1)运行方式
第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用;7号机在10.5KV第一母线室(东西母线)东母线运行，母联200开关开路备用，母联20
3、204刀闸合入，西母线备用;10.5KV第二母线室(南北母线)双母线运行，母联300东开关在合位。
(2)当日工作
1号联络变停电(更换动力直流电缆)。
2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线(1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组)。
2、事故经过
2006年8月1日11时00分，二配班长(电气主控制室)周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。
12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?‛李XX问：‚我们操作啊?‛此时双方均没有确认和复诵。
12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮(经检查接地线有一相烧断)。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。
3.原因分析
(1)第二变电所主值班员(监护人)李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格(即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛)的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛(违反规程规定)继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。
(2)第二变电所值班员张XX(操作人)没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视(违反规程规定)，而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。
(3)值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。
(4)发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。
(5)值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。
4.暴露问题
(1)抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票(即逐条汇报操作票内容)同意后，允许代签字。
(2)第二变电所主值班员(监护人)李XX、值班员(操作人)张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
(3)第二变电所主值班员(监护人)李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。
(4)值班长周XX安排工作不周密，二配(主控室)侧系统变动情况(挂地线)未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
(5)第二变电所主值班员(监护人)李XX、二配(主控室)值班长周XX对操作票把关不严。
5.防范措施
(1)要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。
(2)各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。
(3)要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。
(4)要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。
三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1.事故经过
事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。
2006年11月9日1号机组准备起机。 06时1号锅炉点火。
08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。
09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL
3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。
09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的， 2201开关合闸立即跳开。
同时，MK、DL
3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。
保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，
1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。
设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。
在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、
1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。
2.事故原因 直接原因：
(1)运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。
(2)同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。
根本原因：
(1)操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。
(2)操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。
(3)设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。
扩大原因：
(1)2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开， TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。
(2)2号发电机组跳闸原因
在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。
2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。 3.暴露问题：
(1)各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。
(2)值班员责任心不强， 执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。
(3)对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。
(4)机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。
4、防范措施：
(1)全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。
(2)针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。
(3)针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。
(4)‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。
(5)将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。
(6)机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。
(7)机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。
四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1.事故经过
1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。
2.事故原因
(1)生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
(2)执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
(3)劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。
(4)没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止
本次事故发生第三道重要关口失去作用。
(5)人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。
3.防范措施
(1)立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。
(2)加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。
(3)严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1.事故经过
2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。
2.事故原因
通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。
3.暴露问题
(1)运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。
(2)运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。
(3)运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。
(4)在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。
(5)现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。 4.防范措施
(1)进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。
(2)加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。
(3)树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。
(4)值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。
(5)对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。
六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1.事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。
电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。
2.事故经过
10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。
3.事故原因
(1)这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。
(2)有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。
(3)作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。
(4)运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。 4.防范措施
(1)中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找
安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。
(2)平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。
(3)各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。
(4)各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。
(5)树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质;全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。
(6)完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。
七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。
1.事故经过
2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护 (阿城继电器厂生产的PK-1型固定结线式母差)投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。
2.事故原因
云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ(上述继电器在云卧线辅助屏中)。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。
3.暴露问题
(1)遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开(应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示)，而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。
(2)作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不
强，安全意识不高。
第三部分 设备事故篇
一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1.事故经过
事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。
2003年09月24日22时54分， 2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。
事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第
10、
11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm;西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。
进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。
目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。 2.事故原因
水冷壁(膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68MPa，累计运行11.8万小时以上)爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。
3.暴露问题
(1)锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。
(2)设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏;此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。
(3)化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。
(4)、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往
根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。
4.防范措施
(1)加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。
(2)加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。
(3)进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。
(4)调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。
(5)及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。
(6)、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。
二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1.事故前全厂机组情况
贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw;#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用;#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。
17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。
2.事故经过
按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。
5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。
5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。
5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装
臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。
7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95%接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。
8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。
8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管
温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。
8时24分，主控室‚01发电机50%定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。
8时25分，主控室‚01发电机85%定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。 8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。
8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。
事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。
3.事故原因
(1)电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严;运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。
(2)安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。
4.防范措施
(1)贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。
(2)结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题;
(3)对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。
(4)加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。
(5)按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。
(6)对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保
护准确可靠。 〃
(7)加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。 (8)机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。
三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1.事故经过
2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组(2005年1月17日投产发电)炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器
1、
4、
5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足;安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。
2.事故原因
(1)设计审查把关不严，没有认真进行承载核算;
(2)设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷; (3)运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。
3.防范措施
(1)落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理;
(2)加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验;
(3)加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。
四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故
1.事故前七号机组厂用电运行方式
7号机组为单元式结构，高压厂用变(27B)为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B(三卷变压器)二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源;低压厂用变(47B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变(34B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段
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母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。
2.事故经过
2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变(34B)‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点(34B高压侧至电源开关电缆中间接头)报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时
9、
10、
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14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。
3.事故处理及恢复情况
4号低压公用变(34B)高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头(编号11)处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。
由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。
4.经济损失情况
经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆
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1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。
5.事故原因
(1)事故起因，由于4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。
(2)电缆中间头短路放炮的原因
此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA;B：12μA;C：12μA;符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。
根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。
6.暴露问题
(1)在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。 (2)电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。 (3)电缆中间接头过多，为故障留下隐患。
(4)电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。 (5)防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。
7.防范措施
这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：
(1)各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。
(2)认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。
(3)有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。
(4)电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。
(5)加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期(1年)进行，发现异常要马上采取措施。
(6)加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施(刷防火涂料、)
(7)对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。
五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1.事故经过
青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道(材质P91)于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤(均为民工)。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高
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参数。
2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES(SMT)，而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。
中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。
2.事故原因
(1)主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。 (2)机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。
(3)钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。
(4)爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。
事故现场照片
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