医院感染管理措施

第一篇：医院感染管理措施

ICU医院感染管理措施

WHO的研究表明：医院感染发生率最高的是重症监护病房。因此加强重症监护病房感染监测、预防、控制、管理是保障患者安全、提高治疗、护理质量的一项重要措施。

一 重症监护病房感染的发病率

1. 重症监护病房感染的发病率是普通病房感染率的5-10倍。在美国院内感染每年可影响超过200万的患者并且对5-35%的重症监护病房患者造成影响。

2. 感染部位占首位的是下呼吸道约30%，其次为尿路感染约占24%，血流感染约占16%，外科切口感染约占8%。重症患者的死亡率约为27.5%，其中60.9%的患者死于败血症或脓毒血症。

二 医院感染危险因素

1.宿主因素：主要为基础疾病和免疫水平低下，如大手术、颅脑外伤、意识障碍、多器官功能衰竭、营养不良、年龄、入住时间等这类患者发生医院感染的几率较大。

2. 医源性因素：主要以各种侵入性医疗操作手段，如机械通气、器官切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管以及皮质激素放疗、化疗、静脉营养液、抗菌药物的应用等。

3. 其他：医院环境问题，如医务人员不足或环境拥挤也会增加院内感染的潜在性危险。在调整干扰因子如重症患者营养、呼吸机使用及住院时间后，护士与患者的比例是重症监护室院内感染的主要危险因素

三 医院管理措施

(一)医务人员管理

1. 严格执行医院感染管理各项管理制度及标准预防措施。 2. 遵守各项操作规程，严格无菌技术，预防因操作不规范而引起的感染。

3. 严格执行手卫生规范，接触患者的各项治疗、护理操作特别是接触体液、血液、分泌物应洗手或戴手套。

4.对多重耐药菌如MRSA、广泛耐药的鲍曼不动杆菌或特殊病原体感染病例有上报制度和严格的消毒隔离措施。

(二)物品、环境的消毒管理

1.ICU患者肺部感染多与使用呼吸机或人工气道有关，加强呼吸治疗器械消毒管理尤为重要;呼吸机螺纹管、湿化器、连接头、呼吸活瓣等凡能拆卸部分应定期更换消毒。

2.保持患者的床单位的清洁无污染，每日用消毒剂擦拭物体表面。

3.凡侵入人体无菌组织、器官的治疗器械必须达到灭菌要求。

4使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求。

5.配备具有空气净化装置的通风设备或至少要有良好的自然通风条件。

(三)重症监护室各单位有能够满足需要的洗手措施

1.治疗室、医护办公室及监护区内设置非手动开关的洗手池、洗手液及干手设施，手部消毒装置等配备符合要求。

2.接触每位患者或同一患者的不同部位应洗手或手消毒。卫生洗手或快速手消毒操作规范。

(四)建立重症监护室的医院感染监控系统

1.有针对ICU感染控制的制度。严格探视制度，限制探视人数。

2.开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心静脉插管。外周插管时间不得超过72小时，监测与血流感染的所有插管。

3.开展对多重耐要菌如MRSA、耐万古霉素肠球菌或特殊病原体感染的监测。

4.加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位等医院感染控制重点项目的监测。

中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)

全网发布：2011-08-15 16:22 发表者：范卫庆 (访问人次：341)

中华预防医学会医院感染控制分会

中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南(2008版)

(意见征求稿)

一、 工作人员管理

1. 工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷

溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩

潮湿或有污染时应立即更换。

3. 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。

4. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽

子。

5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套;接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

6. 手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液(ABHR)消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。

7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 9. 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。 10. 每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识

和技能的培训、监督。

二、 病人管理

1. 应将感染与非感染病人分开安置。

2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。

3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。

5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30°。

8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。

三、 访客管理

1. 尽量减少不必要的访客探视。

2. 若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。

3. 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。

4. 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手; 5. 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

6. 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7. 在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

四、 建筑布局和相关设施的管理

1. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

2. 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 3. ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上;单人房间的每床使用面积建议为18～25M。

4. 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。

5. 不主张在入口处设置风淋。

五、 医疗操作流程管理

1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。

2. 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引

流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。 3. 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。

4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。

5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。

六、 物品管理

1. 呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。

3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常15min)后，应使用清水擦抹。

4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

七、 环境管理

1. 空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可

作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。

2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒剂浸泡消毒。

4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5. 不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。

八、 抗菌药物管理

参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

九、 废物与排泄物管理

1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2. 拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。

3. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。

4. 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 5. ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。

十、 监测与监督

1. 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染。

2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3. 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

4. 不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。 5. 医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。

6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。

第二篇：手术室医院感染管理措施

一、手术室布局合理，流程符合医院感染管理规范，三区界限清楚，标识醒目，工作人员严格洁、污流程，防止流程交叉或逆行行走，造成无菌区污染，引发感染个案病例。

二、工作人员进入手术间一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋，进行手术时一律不允许戴首饰，。

三、 工作人员戴口罩、帽子、穿洗手衣，换清洁拖鞋一律在更衣间进间，不允许在手术间等处换衣服。

四、 在手术过程中，工作人员禁止高声喧哗，避免说说笑笑，嘻笑打闹，禁止谈论病人的病情，议论病人的隐私;严格控制手术人数，参观人数，限制人员流动，参加会诊的人员一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋。

五、 严格无菌物品管理，灭菌物品必需在灭菌后第七天重新灭菌，盛碘伏、酒精的无菌容器、无菌持物钳及盛装容器，每台更换，一经开启的无菌容器，24小时内有效，超过24小时必需重新灭菌。否则均视为过期物品。

六、 对于感染手术的处理，严格消毒隔离原则，首先对用过的物品进行打包灭菌后，再进行清洁、消毒、灭菌后方能使用，严格做好环节控，避免病源体向外扩散，造成医院感染流行。

七、 严格无菌手术间的空气消毒灭菌管理，每台手术完成后，首先对室内用物品、物体表及地面进行清洁整

理，再用“三氧机”对室内空气进行消毒灭菌处理，并有详细记录。

八、 严格精密仪器的管理，对不能进行高压蒸气灭菌的器械，用2%的戊二醛浸泡，使用前用0.9%的生理盐水彻底清洗后方能使用，保证有效的灭菌浓度和有效的灭菌时间。定时更换并有记录。

九、 严格一次性用品的管理，用后的一次性物品及时毁形，用含氯制剂作消毒预处理(并注明消毒液名称，浓度、更换时间，并有记录)，防止“病源体”向外扩散，造成医院感染流行，处理品后的一次性物品由供应室人员统一回收处理。

十、加强职业露的管理工作，严格上报制度，工作人员在操作中不慎被锐利器械剌伤后，除做好伤口的清洗、消毒包扎以外，做好预防性治疗工作，并立即上报医院感染科，同时做好医学跟踪，定期复查，有利于早发现早治疗。

感染管理办公室2011年3月20日

第三篇：医院感染管理的薄弱环节及整改措施

我院是非政府举办的一所民营医院，与其它公立医院相比，民营医院突出的劣势就是尚有部分患者不信任民营医院。现针对我院感染管理的薄弱环节及措施进行剖析。

医院感染管理的薄弱环节：

1、人员认识不到位。我院部分人员对医院感染知识认识不足，自觉性和主动性较差。

2、落实及监督不全面。我院虽然制定了一系列的医院感染管理制度、措施及方案，但落实衔接不严，有时存在脱节现象。

3、建筑及布局不合理。由于医院面积受限制，部分科室布局不合理。 医院制定了相应的管理措施：

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理委员会，由分管业务的院长担任主任，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、加强在职培训，提高全员认识。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

3、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

4、完善监控物品、设备，保障医疗安全。我院领导高度重视，落实国家相关法律法规，充分认识医院感染管理是医院管理、医疗护理质量的重要组成部分，是医疗差错，事故和纠纷的重要因素，故应尽力增设必要的物品和设备，改建不合理布局，保证基本的物品供应。

汉川博大医院 2013年7月

第四篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

(1)功能、人员配备与医院工作量相适应。 (2)区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 (3)各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

(4)每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。

(5)供应室下收、下送制度并落实。

(6)狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室

15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

有关指标：

1、无菌物品合格率

100%

2、灭菌效果合格率

100%

3、医院内感染率

≤8%

4、消毒产品索证率100%

5、一次性无菌医疗用品索证率100%

6、消毒产品合格率100%

7、一次性无菌医疗用品合格率100%

8、消毒隔离合格率100%

9、一人一针一管一巾一带执行率100%

10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%

11、治疗一人一用一消毒执行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一针一管一块采血执行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%

院感科 2015.1.1

第五篇：多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施

多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据卫生部办公厅印发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，特制定本制度

1、加强多重耐药菌的医院感染管理。

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染办应及时组织调查，临床科室、微生物室必须密切配合，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会，抗菌药物使用管理委员会减少使用可促使这些病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学检查。

2、多重耐药菌的监测 (1)开展多重耐药菌的监测

开展耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等耐药菌的监测。

(2)早期检出带菌者，严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的监测，早期检出多重耐药菌感染患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。对从其他医院转入及易感者的检查，尤其是对年老体弱，免疫力低下的患者、侵入性检查治疗、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

3、诊断与报告 (1)临床科室

各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植者，若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。 (2)微生物室

微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，通知主管医生或护士长，并登记在《医院多重耐药菌监测报告、处置表》，每天报医院感染管理办公室。每半年公布一次全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 (3)医院感染办

接到多重耐药菌感染报告后到科室指导消毒隔离工作。 (4)医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照本院《医院感染暴发应急预案》执行。

4、预防和控制措施 临床科室接到报告，应根据检验报告结果，在隔离房间门上或患者的病床栏悬挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况，监控医师和护士应积极配合。

(1)严格执行无菌技术操作规程 医护人员严格执行无菌技术操作规程，特别是在实施侵入性操作如气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

(2)严格遵循医务人员手卫生规范

科室应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物，排污物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 (3)严格实施消毒隔离制度 ①首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应当有隔离标识。不能将多重耐药菌感染或定植者与留置各种管道，有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 ②应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。

③在实施诊疗护理操作中，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植者安排在最后进行。有可能接触多重耐药菌感染患者或定植者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

④与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专人专用，并及时消毒处理。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架、床旁心电图机)，在每次使用后必须擦拭消毒。

⑤如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名医护人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后应立即进行擦拭消毒。

⑥患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次(每次间隔应大于24h)多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 (4)结合药敏结果合理使用抗菌药物

抗菌药物分级管理，严格执行《围手术期抗菌药物目录》，优化抗菌治疗策略：循环治疗，抗菌药物干预，降阶梯策略，短程治疗。

5、加强环境清洁工作

(1)各临床科室特别是重症监护室、儿科病房要做好物体表面的清洁、消毒。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、呼吸机、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、床头柜、门把手等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。当出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。患者出院或转科对房间进行终末消毒处理。

(2)在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物的管理规定进行处置。

(3)合理应用抗菌药物。认真落实抗菌药物临床合理应用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。

6、加强对医护人员的知识培训

对全体医护人员开展有关耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识培训，引起医护人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防控制多重耐药菌传播的各种措施，保障医疗安全。

7、督导检查

感染办按照微生物室多重耐药菌监测报告到科室监督多重耐药菌控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对多重耐药菌患者进行追踪，直至解除隔离。

科室未认真落实多重耐药菌控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。