医院药事管理工作计划

2023-05-11

无论我们从事何种工作，都会面临一定的任务，而要更好的完成任务，拟定工作计划是必不可少的。那么书写工作计划有哪些要求呢？今天小编为大家精心挑选了关于《医院药事管理工作计划》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

第一篇：医院药事管理工作计划

医院相关药事管理制度

医院药事管理制度条目

一、工作制度

1、医院药事管理制度

2、药剂科工作制度

3、临床药学工作制度

4、药库工作制度

5、药房工作制度

二、药事管理制度

1、药事管理委员会工作条例

2、药品采购供应制度

3、药品质量验收制度

4、药品储存养护制度

5、临床用药管理制度

6、拆零药品分装制度

7、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

8、第二类精神药品管理制度

9、不合格药品管理制度

10、药品效期管理制度

11、药品不良反应报告及监测制度

12、抗菌药物临床应用实施细则

13、突发事件药事应急管理制度

三、处方管理制度

1、处方管理办法实施办法

2、处方权管理制度

3、处方点评制度

4. 处方质量控制管理制度

二、药学人员岗位职责 (1)药剂科主任职责

(2)主管药师(中、西药)职责 (3)药剂师(中、西药)职责 (4)药剂士(中、西药)职责 (5)临床药师职责 (6)调剂岗位职责 (7)药品采购岗位职责 (8)药品验收岗位职责 (9)药品保管岗位职责

(10)药学信息咨询服务岗位职责

医院药事管理制度

医疗机构应根据《医疗机构药事管理暂行规定》成立药事管理委员会，其人员组成应符合《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，并建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。药事管理委员会负责监督、指导本机构科学管理和合理使用药品。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。

1.建立药事管理委员会的基本原则

药事管理委员会要以有多学科专家的合作，透明的方式运行，该委员会的专家应经医院确认，有一定的专业能力。

2.药事管理委员会的目标和职能

(1)监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定;

(2)负责制定本机构药物临床指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施;

(3)负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导实施; (4)定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。监督检查本机构临床各科室用药情况，组织相关专家评价药物临床疗效与安全性。对不合理用药提出干预和改进措施;

(5)督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进和完善管理的意见; (6)对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育;

3.定期与不定期召开会议，有完整的会议记录，为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。

药剂科工作制度

一、药剂科是在院长的直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、依据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规，开展药剂科各项工作，包括制定各项规章制度及操作规程。

三、负责保障全院临床用药的采购、储存、分发、调剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。并及时与临床沟通，保证药品质量安全有效。

四、负责麻醉药品、精神药品、毒性药品的采购、保管、使用、监督、检查工作。

六、积极开展临床药学工作，建立临床药师制度。

七、药剂科所属各种技术岗位必须由取得药学技术专业资格的人员承担。

八、药剂科各岗位直接接触药品人员必须每年进行健康检查。患有传染病或者其它可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品工作。

十、应经常以各种不同的形式组织科室的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能。定期进行法律、法规的培训，以提高全体人员的技术和服务水平。

十一、应根据相关的规范要求，制定出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

十二、遵守院纪院规，按规定着装上岗。必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。

临床药学工作制度

1.临床药师通过实践工作必须掌握所在专业的基本用药方案和用药品种，以及何种途径用什么药，发现临床用药问题，提出合理化的建议，积极参与临床合理用药工作。

3.负责药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。

4.收集整理药学情报，建立药学信息系统，及时为临床提供药物信息。 5.积极开展临床药学科研工作，开展药物评价。

6.保证工作记录和档案的原始性、完整性和真实性，妥善保管归档资料。

药库工作制度

1、按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等法律法规及院内规章进行日常工作。

2、采购药品、器械等应从招标规定的经营企业采购，并审核供应商资质备存。由保管报出采购量，并根据临床需要制定科学、合理的采购计划，保证临床用药需求。

3、采购药品需质量验收签字后方能进行入库。

4、保管人员应按相关规定对合格药品进行分类储存，并定期养护，对效期近、积压、破损等的药品按相关规定进行处理。

5、特殊药品的采购、保管、出入库应严格按照相关规定执行。

6、应按规定时间进行盘点，应对药品的品名、规格、数量等项目进行清点登记。做到帐物相符。

7、特殊药品应由专人清点，单独造册，做到帐物相符。

8、盘点时如发现药品积压，应及时调整药品库存，做到在库药品不过期，保证质量，提高资金周转率。

9、盘点结果应及时汇总，报药品会计与出入账核对，使得账物相符率符合规定要求。

药房工作制度

1、药剂科应根据实际情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的药房工作岗位及值班人员。

2、各岗位设置人员及值班人员资格应符合《处方管理办法》规定。必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员并严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者所急，保证患者用药的安全。

3、调剂处方时，应遵守“四查十对”的规定，认真核对处方中各项内容(药品名称、规格、剂量等)，确认无误后方可发药。发现不当处方时应及时与处方医师联系，修改处方并经医师签字确认后方可调剂。药师不得擅自修改处方内容。

4、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

5、值班人员遇有重大事件应按事件性质及时上报相关部门及领导，并做好详实记录，及时交接特殊药品的使用情况，交接需双人签字。如遇临床所需急用药品又无库存时应及时与相关部门联系。

6、值班人员应按时到岗，不得擅离职守，在未经准许的情况之下，不得随意给他人替班，并严禁在值班期间做与工作无关的事情。 7应保持值班室内干净整齐，严禁非值班人员进入值班室。

药事管理委员会工作条例

一、组成及管理

1、医院药事管理委员会是由具有专业技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。根据药事管理委员会的职责，负责医院药物采购及临床应用等评审工作。专家应本着对患者、对医院医疗安全负责的态度有责任反馈所购入新药在临床使用的效果。

2、医院药事委员会应制定相应的职责及基本工作任务，日常工作由药剂科负责承担。

3、药事委员会采取主任委员负责制，在院长领导下工作。

二、职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《麻醉及精神药品管理条例》等相关法律、法规制定医院药事管理工作的规章制度并监督实施。

2、根据《自治区医疗保险目录》及自治区药品集中采购规定、医院遴选原则制定医院用药目录，并根据临床应用实际情况调整。

3、审计药剂科工作计划及年终总结并确定工作重点。

4、积极支持临床药学工作，推动专职临床药师工作，促进医院安全合理用药。

5、定期分析医院抗菌药物使用情况，组织专家评价医院所用药物的安全性及临床疗效，提出淘汰品种意见。

6、组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题请及时纠正。

7、组织药学教育、培训、监督和指导医院临床各科室合理用药。

三、基本任务

1、每年不定期召开两次工作会议，审核药剂科去年的工作及今年的工作计划，提出存在问题并确定工作重点。审定药品年度供应计划，监督药品采购-仓储-临床应用-管理的全过程，保证药品质量;审核临床药物应用中实施细则或规则的执行情况及文件修订。

2、监督检查医院贯彻执行国家药事法规情况，检查、指导药剂科建立健全规章制度，监督医院特殊药品管理。

3、协调院医务部、药剂科、感染办、护理部做好医院抗微生物的应用和监督管理，防止抗菌药物滥用。

4、组织开展临床药学工作及药物不良反应监测工作，促进医院安全、合理用药。

5、制(修)医院基本用药目录。。

6、研究处理药疗事故及用药差错事故，严防差错事故重复发生。

四、医院药物应用

1、以《医院基本用药目录》为基础，依照自治区药品集中采购相关规定，由药剂科提供基本目录，经由药事委员会研究后制定本院《医院基本用药目录》，药剂科按照目录采购，保障临床基本需求。

2、目录外品种即临床从未使用过的药品，临床确实需要使用的，由药品申报人提供相应资料至药剂科备案。由需用临床科室开具处方，主任签字，医务部、药剂科主任审核后，由药库购入。

药品采购供应工作制度

1、根据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、一次性耗材和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应。应指定专人负责采购工作。

2、药品采购计划及品种应依据国家、地方和本部门的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录等，并结合临床需要制定。

3、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有关业务关系的经营企业和业务人员的资质(如：企业三证等)备案。

4、凡临床必须使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。

5、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

6、临床特需或急救的一次性购入药品，应由使用临床临床科室提出申请并经科主任签字，药剂科主任批准，由采购员按照申请表中的申请量购买。

7、采购计划以少量多次购入为原则，做到药品不积压，不断货。

8、采购人员要严格自律，遵守国家法律法规及医院各项规章制度。

药品入库验收制度

1、药剂科负责对全院购入药品进行质量验收，合格后方可入库。

2、购入药品仅对其外观、数量、包装等外在项目进行验收，内在质量出现问题均由供货方负责。对供货单位、药品名称、规格、单位、数量、生产厂家、批号、效期、包装、批准文号等项进行登记。

3、购入的麻醉药品和一类精神药品应建立专册检验登记簿，验收时保管、供货方、质检人员三方现场验收，针剂逐支验收，片剂逐盒验收，合格后方可入库。

4、对购入的进口药品要求供货方提供“进口药品注册证”、“口岸检验报告”，不能提供者不予验收。

5、有效期为一年的药品效期余三个月不得入库，有效期为一年以上的药品，效期余六个月不得入库。

6、验收人员验货时发现近效期的药品及一次性耗材应立即通知供货单位退货。

药品储存、养护制度

1、药品的储存与养护应严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等相关的法律、法规

2、保管人员应熟悉药品及器械质量性质及储存要求，按其不同属性分类及相关要求规定码放，储存中应遵守以下各点：

2.1 药品、器械必须分库保存，内服药与外用药必须分开存放，性能相互影响容易串味，名称容易搞错的品种也应分开存放。

2.2 特殊药品应专柜或专库存放，指定专人保管。

2.3 危险品应严格执行公安部颁发的“化学危险品储存管理暂行办法”、“爆炸物品管理规则”和“仓库安全防火管理规则”等规定，按其危险性质分类存放于专柜。

2.4 药品按效期远近依次专码堆放。

2.5 退货药品应存放于退货区域有明显标识并及时处理。

3、药品应按说明书要求进行储存，冷处保管温度控制在2-10度之间;阴凉暗处温度控制在20度以下;室温温度控制在0-30度之间，相对湿度控制在45-75%之间。

4、保管人员应定期对在库储存的药品的温度、湿度、效期等进行检查，并做好记录。

5、药品入库时，对货单不符、质量异常、包装不牢、标志不清等药品有权拒收。

6、搬运或堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，安全操作。

7、要贯彻“先进先出”、“近期先出”和“易变先出”等原则。

8、要有安全意识，注意防火防盗，发现安全隐患，应及时报告相关部门。

临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，共同为病人用药的安全性负责。

2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的药品供应。

3、医院制定相关的处方权限制的规定 (1)抗菌药物处方权限 (2)麻醉药处方权限

(3)“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。

5、医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

拆零药品分装管理制度

1.分装前应清理工作台、分装工具、分装器皿，保证其清洁。

2.分装前应做好各项准备工作，包括检查原药品的包装品名、规格、效期等是否符合规定;分装药品的品名、规格是否与分装计划一致;药袋上印制粘贴的标签是否与分装计划一致。 3.按要求着装，佩戴帽子、口罩、手套。

4.做好分装计划，在保证供应的前提下，少量、多次分装。

5.对使用量小且易引湿、潮解、氧化的有效期短的药品应小批量分装，严格控制分装数量，选择适当的包装材料。

6.一次只能分装一个品种，不得同时分装不同批号的同一品种，分装后应及时清理废弃的包装材料。

7.分装后应立即在《分装登记本》上登记分装前后药品的名称、批号、效期、规格、数量、生产厂家、分装日期等项目并由分装人和核对人签字。

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(以下简称印鉴卡)：各医疗机构应建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉药品、精神药品管理小组，并结合实际制定出管理制度和人员职责，定期组织专项检查，保证安全合理用药。 1.“印鉴卡”的申办及管理

医疗机构应根据以上相关法律法规规定，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，批准核发的“印鉴卡”由专人负责保管并按规定要求及时更换，医疗机构医疗部门负责人、药学部门负责人、采购人员变动时应当向当地市级卫生行政部门提出变更申请，办理变更手续。 2.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出采购计划，药品采购员应凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，药品送达后必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字，入库验收应当采用专用本记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管双签字，无误后方可入库。 3.药品的储存和保管

麻醉药品、第一类精神药品验收后应全部储存于专用保险柜内，保险柜应双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。

4.专用保险柜和基数卡的管理

各调剂部门、临床各科储存麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室均实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方管理特殊药品人员及部门负责人签字。 5.药品的领发

各调剂部门及临床各科指定专人，凭处方、专册登记本、领药本领取麻醉药品、第一类精神药品，数量不得超过基数卡限定的数量，发药人和领药人需认真核对药品名称、规格、数量、批号、有效期等后，签字办理领药手续。领药人必须亲自运送药品至用药部门，并将药品储存于专用保险柜中，完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其它事宜。 6.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，对于使用的麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者(代办人)姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，并将当日处方按年、月、日逐日编制顺序号进行装订，做到日清日结。药品调剂人员应按《处方管理办法》进行培训考核，合格后方可有特殊药品的调剂资格。调剂人员应严格按照《处方管理办法》中对特殊药品的规定进行处方审核，并核对是否与处方医师的签名留样一致，对门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的应按《处方管理办法》及《新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则》(暂行)执行。 7.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、第一类精神药品时，应书面申请，相关部门签字同意后在调剂部门建立基数卡，由双方特殊药品管理人员、负责人签字审核，临床需求变化时应按相关规定及时变更基数。临床科室在管理使用上应遵循《临床科室药品、第一类精神药品使用保管管理制度》。 8.管理人员交接

麻醉药品、第一类精神药品管理人员调整时，需在组长的监督下进行交接清点，并记录签字。 9.药品过期、损坏申报

麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品的有效期、数量和质量情况，以保证质量合格，过期药品需要单独存于专用保险柜中，并有明显的标志并及时处理。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询处理。

10.药品的销毁管理

破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品统计后报经药学部门负责人审批后，报地区卫生局批准进行监督销毁，并登记记录。 11.药品丢失、被盗案件的报告

药品使用中，一旦发现骗取、冒领者或发生药品丢失、被盗、被抢案件时，应立即报告药学部门负责人和医疗机构保卫部门，并向地区卫生局、公安局、药监局报告。 12.值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、第一类精神药品储存设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态，发现问题及时报告相关部门。 13.专用账册的保管

专用账册的保管期限应按相关的法律法规执行。

第二类精神药品管理规定

根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、卫生部发布的《处方管理办法》等相关法律法规，为加强第二类精神药品的安全管理，保障合理应用，结合医疗机构药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1.定点采购

采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。 2.验收

根据临床用药需求，制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查与药品质量相关的内容，详细记录相关信息，双人签字。 3.专柜加锁储存

储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4.专用账目管理

出账入账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品应用专用登记本登记患者姓名、使用数量、发药日期，做到日清日结。定期盘点，做到账物相符 5.使用专用处方，规定用量

医师应按照《处方管理办法》中的相关规定开具处方。处方应单独储存，保存不少于两年。 6.发药

药师应按《处方管理办法》规定认真审核处方后发药。 7.定期检查药品质量

要定期检查药品的质量情况，对过期、损坏的药品要登记造册，按规定及时申请销毁。

不合格药品管理制度

为加强不合格药品管理，防止不合格药品用于临床，保证药品质量，特制定本制度。

1、不合格药品是指入库验收时不合格或购入验收时合格的，但在本院贮运过程中发生了破损、变质、过期、污染等情况。

2、在药品验收过程中发现不合格药品，应存于不合格药品区并及时退货;特殊情况应填写有关单据，报药品监督管理部门。

3、药品在养护或出库中发现不合格药品，应立即停止销售和出库，同时按销售记录追回已销出的不合格药品，存放于药库不合格区，待处理。

4、药剂科在每月的质量检查过程中发现不合格药品、不合格耗材等，应立即通知药库停止出库，药房各点停止销售，同时按销售记录追回已销出的不合格药品或耗材，放于不合格药品区，并根据情况进行处理。

5、上级药监部门抽查，检验判定为不合格品时，或上级药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格时，应立即停止销售，并追回销出的不合格药品，统计出所销售的数量，并尽最大力量追回;将收回的不合格品移入不合格药品区封存，等待处理。

6、不合格药品销毁时，应对销毁药品登记造册，由药剂科质量负责人提出申请，经院领导审批同意后，填写“药品销毁记录”，上报当地药品监督管理部门进行统一销毁。

7、特殊药品因上述情况而导致的质量问题，应单独存放于保险柜内，登记造册，并及时上报医院相关领导，同时报所在地区卫生行政部门及药监部门，及时销毁处理，妥善保存销毁凭据。

药品效期管理制度

1、购入药品的生产批号、效期等内容应符合《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等相关法律法规的要求。

2、对近效期的药品如临床急需，应按临床需求，适量购入。

3、药品应按批号的先后进行储存养护，根据药品有效期相对集中存放。出库时要以“先进先出”、“近期先出”为原则。

4应定期检查药品效期，并记录。凡有效期在6个月以内的药品必须登记造册，密切关注临床使用情况，以免过期造成医疗事故。

药品不良反应/事件报告及监测制度

依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等相关法律、法规的规定，特制定医疗机构药品不良反应(以下简称ADR)报告和监测制度。

1、医疗机构应有ADR监测机构，并建立ADR报告监测制度，日常工作由药剂科负责。

2、药剂科负责ADR报告的分发、收集、分析、上报和监测等日常工作。各临床科室必须指定人员做为ADR监测员，负责本科室的ADR收集并上报至药剂科。

3、医疗机构建立药品不良反应监测网络，临床科室对所发现的ADR应及时对患者采取相应的救治措施并及时认真填写《药品不良反应/事件报告表》。

4、药剂科对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，每季度集中报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例需及时报告。

5、医院设药品不良反应监测小组，药师接到药品不良反应报告表后应与医师核实，按规定上报，药品不良反应报告表应填报真实，完整准确。

6、药品不良反应报告范围：新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应;新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应;进口药品自首次获准进口之日起五年内报告该进口药品发生的所有不良反应;满五年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。

7、医院实行药品不良反应逐级、定期报告制度，必要时可以越级上报。

抗菌药物临床应用实施细则

抗菌药物是临床应用范围广泛且品种繁多的一大类药物，抗菌药物应用的目的是有效控制感染，同时减少患者不良反应与细菌耐药性的产生。临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵守安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用主要体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜。因此，为促进和加强抗菌药物的合理应用，医院根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和部门规章等内容制定《抗菌药物临床应用实施细则》。

一、抗菌药物使用基本原则与要求

(一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

(二)医师对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。同时，有条件的医疗机构必须在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本(血液、尿液、痰液等分泌物)，及时送病原学检查及药敏试验，以期尽早查明感染病原，获得科学的用药依据。

(三)抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。病原学检查与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。

(四)综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。

临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：

1.患者的疾病状况：疾病类型、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

2.药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

3.药物品种选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

4.给药剂量：在各种抗菌药物的治疗剂量范围内，根据患者具体情况和感染程度，选择适宜的给药剂量。

5. 给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。重症感染及全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效;病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，避免抗菌药物注射剂的过度使用。

6给药次数：依据浓度依赖型及时间依赖型抗菌药物的不同类型特点、抗菌药物的后效应及半衰期确定抗菌药物给药次数。

7.其它：药物的相互作用、不良反应等。

(五)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床治疗效果或病原学检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

(六)疗程：抗菌药物治疗因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、浓血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。

(七)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操作及隔离制度。

(八)尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。

(九)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，认真执行药品不良反应报告制度。医疗机构在对老年、婴幼儿及肝、肾功能减退等特殊人群患者应用抗菌药物进行治疗时，应加强使用药物的监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

二、抗菌药物的分级原则

(一)抗菌药物分级原则

1.非限制使用：经临床长期应用，证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜做为非限制药物使用。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

(二)抗菌药物分级目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规、规章制度等要求，结合本医疗机构具体情况制定本机构抗菌药物分级目录。

三、医院对临床抗菌药物分级使用的管理和监督 (一) 管理办法与监督：

1.医疗机构应成立抗菌药物使用的监督管理机构并制订相关制度，同时成立由多学科专家组成的专家组，负责督查本医疗机构抗菌药物合理应用情况。

2.医院药事管理委员会根据医院院内感染病原微生物耐药等情况，以《抗

菌药物临床应用指导原则》、卫生部相关文件为依据，及时修订医院抗菌药物临床使用实施细则。

3.有条件的医院应设立微生物培养、鉴定与药敏实验的实验室。负责监测全院细菌耐药情况，定期向相关部门报告监测结果。

4.提倡在使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查

5.医疗机构应结合本机构的具体情况，制定监测本机构抗菌药物合理应用的监测方式，并建立抗菌药物使用的动态监测预警制度，定期组织相关专家对本医疗机构抗菌药物的应用进行评价，上报相关部门并有处理结果。

6.医院定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用危害、医院感染、抗菌药物耐药性监测等相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。

7.“卫生部抗菌药物监测中心”、“新疆维吾尔自治区抗菌药物监测中心”的各成员单位，应按要求及时上报本单位抗菌药物监测数据，并根据监测中心的反馈结果调整本医疗机构的抗菌药物的使用。

(二)抗菌药物的分级使用管理

遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规的规定，结合本院具体情况制定临床医生使用不同分线抗菌药物的权限及使用细则。

(三)抗菌药物的联合用药原则

1.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合用药。严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

2.联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：

1)病原体不明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。 2)单一药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。

3)单一药物不能有效控制的2种或2种以上病原菌严重感染。 4)单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5)需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，深部真菌感染。

四、特殊情况下抗菌药物的应用

对于肝、肾功能不全患者，新生儿患者，小儿患者，老年患者，妊娠期和哺乳期患者等特殊人群的抗菌药物的使用，应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和部门规章等规定，结合患者的具体情况，权衡使用抗菌药物的利弊等情况综合考虑后决定。

五、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科及儿科系统预防用药和外科手术预防。应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和文件等要求，，结合临床具体情况，决定是否使用抗菌药物。

突发事件药事应急管理制度

1、以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育。全员处理预防为主，常备不懈的思想。

2、医疗机构应制定突发事件药事应急预案。

3、参加医院和药剂科组织的药事应急预案的培训。熟练应急程序和方法，努力学习急救药品知识，为临床及时提供咨询服务。

4、认真落实医院的相关紧急事件管理的规章制度，应急预案、工作方案，按医院指派的任务参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案。

5、药剂科应做好应急药品的储备工作，健全应急急救药品的供给系统，随时准备执行应急药物保障任务。

6、应急药品目录应由专人负责管理，一旦启动应急预案，应快速备齐目录中药品，专人管理调配。

7、一旦发生突发事件，立即启动快速反应机制。根据突发事件的变化和实施中发现的问题及时对应急预案进行修改、补充。

8、药学人员应开展急救药品知识培训学习，能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询。

9、药房值班人员遇突发事件应按类别立即报告药学部门负责人员和医院总值班。药学部门负责人接到报告后，应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发展趋势等进行了解，及时报告相关领导，并对是否启动相应的预案提出建议。

10、药剂科全体人员必须严格执行突发事件药事应急管理的有关规定。

处方管理办法实施办法

按照卫生部《处方管理办法》及自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》(暂行)等法律法规制定医疗机构处方管理规定。

1、处方是由注册的执业医师和助理执业医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并做为发药凭证医疗用药的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

3、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

4、处方的格式：处方由医院按卫生部规定的标准及自治区卫生厅提供的模式统一印制，其颜色及标识均应符合规定。

5、处方的书写应符合卫生部《处方管理办法》的要求。

6、处方权：经注册的执业医师、执业助理医师、试用期(进修)医师的处方权按《处方管理办法》执行。医师应在医务部门签名留样及专用签章备案后方可开具处方，签名留样及专用签章必须在药剂科留样备查。医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

(一)被责令暂停执业;

(二)考核不合格，离岗培训期间;

(三)被注销、吊销执业证书;

(四)不按规定开具处方，造成严重后果的;

(五)不按规定使用药品，造成严重后果的;

(六)因开具处方牟取私利.

7、开具处方的依据：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方开具量应按《处方管理办法》执行。若需超剂量、超适应症使用及处方被修改时应再次签名确认，并注明日期。

8、开具特殊管理药品处方规定：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守法律法规及规章的规定。

(一)执业医师经县市级以上卫生主管部门考核合格方取得麻醉药品、第一类精神药品处方权;

(二)为门(急)诊患者一次性用麻醉药品、第一类精神药品应有病历记录;

(三)门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》;

(四)开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，处方写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医生签名。

(五)麻醉药品、第一类精神药品处方开具量应执行《处方管理办法》规定;

(六)医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记。麻醉药品、第一类精神药品登记内容、专册保存期限应符合《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法》等法律法规要求。处方应按年、月、日逐日编制顺序号装订并单独保存。二类精神药品应对

其消耗量进行专册登记，登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为三年，应使用专用处方并单独保存。

11、处方的时效：处方开具为当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。

12、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作，凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。

14、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

15、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装;向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

16、处方由医疗机构、药剂部门妥善保存，每月应按《处方管理办法》、自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》(暂行)规定装订。普通处方(蛋白同化制剂、肽类制剂处方保存两年)、急诊处方、儿科处方保存一年。医疗用毒性药品、二类精神药品处方保存两年，麻醉药品及第一类精神药品处方保存三年。

17、医疗机构应根据《处方管理办法》建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。按自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》(暂行)规定的处方数量进行处方点评。

处方质量控制管理制度

1、处方书写内容：应当按照《处方管理办法》、自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》(暂行)对处方的前记、正文、后记书写内容进行审核，并确认处方的合法性。

2、处方正文的审核：

2.1是否使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称开具处方。 2.2处方是否按《处方管理办法》的要求分色使用，即：普通处方为白色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，麻醉药品和第一类精神处方为淡红色

2.3处方用药的适应性审核：

2.3.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定; 2.3.2处方用药与临床诊断的相符性; 2.3.3剂量、用法的正确性; 2.3.4选用剂型与给药途径的合理性; 2.3.5是否有重复给药现象;

2.3.6是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌; 2.3.7其他用药不适宜的情况。

2.4对超出《处方管理办法》规定的用量、超出药品说明书适应症范围和被修改后的处方等是否有处方医师的签名及修改日期。

2.5处方开具当日有效，特殊情况下须延长有效期的，医生是否签字并注明理由。

2.6核对医师签名或专用签章样式是否与在药剂部门备案一致。

3、处方调配：调配者应仔细按处方量配齐所有的药品提供给复核者。

4、处方复核与发药

4.1复核者应按“四查十对”的要求对配方者所配出的处方药品仔细核对，并对审核、调剂的内容进行再次确认，无误后送至发药窗口。

4.2发药者应按处方核对药品后发出，并仔细按药品说明书或处方医嘱进行用药交待。

5、审核、调配、复核、发药后都应在处方相应位置签字。

6、麻醉药品、第一类精神药品处方的审核：首先对处方的合法性进行确认，同时审核处方的前记填写的完整性，重点审核药品的名称、规格、剂量、临床诊断、身份证号码、医师签名等内容，审核合格后配发药品，及时填写记录并签名。

7、门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品是否建立了相应的病历，签署了《知情同意书》，病历及《知情同意书》的格式与内容是否与自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》(暂行)一致。专册记录的内容是否符合《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法》等相关法律法规的规定。

8、毒性药品、第二类精神药品、放射性药品使用的处方及开具量是否符合相关法律法规的规定。

处方权管理制度

1、在医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、由医疗机构聘任的在本医疗机构医务科备案后方有处方权，并将本人的签字或印模留样于医务科、药剂科。

2、药师不得擅自修改医师处方，如处方有错误，应通知医师更改并签名注明更改日期后方可配发。凡处方不符合规定者，药剂科有权拒绝调配。

3、有关特殊药品的处方权及开具量遵照相关法律法规执行。医师不得为自己开具此类药品处方。

4、医师应根据病情诊断开具处方，处方开具量应按照《处方管理办法》规定执行。

5、处方一般用钢笔或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医生必须在涂改处签字，应以中文或英文书写。

6、药品名称、制剂名称及剂量单位的书写应按《处方管理办法》执行。如医疗需要必须超剂量时医生应在剂量旁重新签字并注明日期。

7、处方保存及销毁应按《处方管理办法》及《新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则》(暂行)执行。

8、各医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方。

9、从事药剂工作的必须是药学专业人员，药师以上职称负责处方的评估、审核、核对工作，药士从事调配工作，药师有权监督医师科学合理用药。

10、各医疗机构应建立医师处方权管理制度，其内容应包含有处方权医师的登记、签名留样、处方权取消的内容。

处方点评制度

一、医疗机构应成立处方点评小组，处方点评日常工作由医务部或药剂科承担。

二、处方点评的目的：通过对门诊处方、病区医嘱的定期点评，使医生开具的处方更加规范化、合理化。加强医师、药师的行业自律性，建立防范意识，规范处方和药事管理工作。对存在的问题处方进行公示。

三、点评内容：

1、医疗机构应按照《处方管理办法》、《新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则》(暂行)的要求进行处方点评工作。

2、医疗机构应根据本机构临床用药情况制定处方点评内容。

四、监督管理

1、医疗机构应针对不合理用药制定出相应干预措施，相关部门应登记并通报不合理处方，并按规定对不合理用药进行处理。

2、医疗机构的相关部门应对违反《处方管理办法》规定的医师按相关规定处理。

药剂科主任职责

1、在院长领导下，负责药剂科的管理工作。

2、负责审核药品采购、供应计划，报相关部门审批后监督执行。

3、依据国家相关法律、法规和地方规章，结合本部门实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施，监督检查。

4、组织和安排药剂科的工作，保证工作正常运转。检查和督促各部门依法工作情况，解决工作中出现的问题。积极与临床配合，及时协调特殊药品、急救药品等临床需求。

5、定期组织相关人员督促和检查麻醉药品、精神药品、毒性药品、近效期药品的使用管理，并做好记录。

6、积极开展临床药学工作，并组织、指导和协调临床药师的工作。

7、组织安排全科人员进行业务学习、技术考核及在职人员继续教育。

8、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

9、负责安排药剂科全体人员的考核、工作安排等事项，并定期向主管院长汇报。

10、检查监督药品价格执行情况。

主管(中、西药)药师职责

1、在主任/副主任药师的领导和指导下开展各项业务工作

2、负责指导下级药师的业务工作，并承担处方审核、点评工作。

3、承担医院药品质量验收、药品及特殊药品的使用的管理工作，发现问题及时处理并向主任、上级药师汇报。

4、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。

5、参加临床的查房、病房讨论，参与临床合理用药等工作。参加用药咨询服务工作。

6、担任进修生、实习生的带教工作，组织下级技术人员的业务学习。

7、服从本部门领导的工作安排。

药剂师(中、西药)职责

1、在上级药师的指导下进行各项业务工作。

2、执行各项操作规程，进行相关的业务工作。

3、积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。

4、积极参加科研工作。收集整理药物不良反应报告，参与用药咨询工作。承担特殊药品及其它药品的使用、保管工作。

5、服从本部门领导的工作安排。

药剂士(中、西药)职责

1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项业务工作。

2、执行各项操作规程，进行相关的业务工作。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

4、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药;收集临床意见，并及时向上级药师汇报。

5、服从本部门领导的工作安排。

临床药师工作职责

临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。其主要工作职责为：

一、深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护;

二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。

三、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

四、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务;开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药;

五、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作;

六、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。

调剂岗位责任

1、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律、法规及规章制度，按照操作规程进行处方调配。

2、按照“四查十对”的规定进行处方药品审方、调配、复核、发药。

3、对不当处方应拒绝调配并及时与处方医师沟通确认，如需更改处方，医师应在更改处签名，并注明更改日期。

4、对涉及说明书用法之外及超剂量使用的处方，应由处方医师再次签名确认，并注明日期。

5、麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品应按相关规定由专人进行调剂，并按规定登记。

6、处方调剂过程中涉及的人员均应在处方上签字。

7、发药人员应向病人或其家属认真交待药品用法、用量及注意事项。

药品采购岗位职责

1、按照相关规定负责全院的药品、一次性耗材等采购工作。

2、特殊药品的采购，应按照相关法律、法规的规定严格执行操作规程。

3、医疗机构基本用药目录之外的药品品种应遵守一次购药制度。

4、建立短缺药品登记簿，积极组织抢救、急需药品的采购供应，以保证急救、抢救的治疗需要。

5、应及时与药库保管人员和各科室的负责人员沟通，根据库存合理制定采购计划。

6、应自觉遵守相关的法律、法规，廉洁自律。

药品验收岗位职责

1、按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规及规章制度负责进行全院购入药品、医疗用消毒剂和化学试剂的验收工作。

2、验收时应按照操作流程进行，做到批批验收，记录验收内容并按规定保存。

3、特殊药品应做到货到即验，验收到最小包装，验收时如发生问题应按规定报告。

4、对近效期(半年)药品应不予验收，但若为临床急需药品，按规定进行验收。对短效期的药品(效期为一年)应按规定执行。

药品保管岗位职责

1、按《中华人民共和国药品管理法》等相关法律、法规及规章制度开展日常工作。

2、按照操作流程进行药品的分类储存、保管、养护。

3、对特殊药品应按规定进行保管、养护。

4、根据药品库存和使用情况制定药品采购计划。

5、按出库单进行药品品种的配发，并做到近期先出、先进先出。

6、定期对库存药品盘点，做到账物相符，并做详细登记。

药学信息咨询服务岗位职责

1、及时掌握国内外药学发展动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

2、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。

3、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

4、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料.

5、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

6、积极主动提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

第二篇：医院药事管理委员会职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规，并据此组织制订本院有关药事管理工作的规章制度，同时负责监督实施。经常检查《药品管理法》的执行情况，对违反事件要及时纠正，严肃处理。

2、根据《国家基本药物》、《国家医疗保险用药》和《OTC药品》等相关目录，结合各科用药申请，定期审定需要增加或淘汰的药品品种，及时研究、调整本院“基本用药目录”和处方手册;审定药品预算、决算及其执行情况;分析本院近期药品使用情况及存在的问题，研究本院药事管理方面其他工作，指导管理用药。

3、审定本院用药计划，即拟购入药品的品种、规格、剂型等;审查药品采购渠道，监督药品供应质量，决定特殊紧缺药品的分配使用方案。积极开展中西药物制剂的开发。

4、建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则，根据临床需要要求供方提供有效证照、药品价格单、GMP认证证书等，并填写登记表，经药事管理委员会评审同意后方能引进。

5、定期组织检查各科药品使用、管理情况，对本院所用药物尤其是新引进品种进行临床疗效与安全性评价，提出淘汰药品品种意见。

6、建立健全药品不良反应检测报告制度，参与病例讨论、

检查病历、分析处方等工作。临床医师定期深入临床，指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药，评价药品疗效，淘汰疗效不明确的药品，并及时上报。

7、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品的使用和管理情况，检查病区药品管理消耗情况以及药剂科药剂质量情况，发现问题及时纠正。对违法者，要严肃处理，并及时上报。

8、对医护、药剂人员用药合理性进行考核。及时研究处理药疗事故、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。

9、监督销毁过期失效、变质、淘汰药品和超过保存期的处方。

10、组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。

第三篇：医院药事管理委员会工作制度

一、目的

为树立以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药，提供优良的药学技术服务，做好相关的药品管理工作，制定本制度。

二、依据

1.《中华人民共和国药品管理法》;

2.《中华人民共和国药品管理法实施条例》;

3.《医疗机构药事管理暂行规定》。

三、参照

《药品经营质量管理规范》及实施细则;

《医疗器械监督管理条例》。

四、职责

药事管理委员会全体成员对本制度的实施负责。

五、内容

1、监督检查本院贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规情况，研究制定有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

2、根据医院实际情况，由主要科室提出基本用药范围，经药事管理委员会汇总讨论审定，确定本院的“基本用药目录”。根据应用情况，每季度修订一次。增删品种不超过2%。

3、负责对药品、医疗器械经营企业、经营品种的资质及相关资料的审核。

4、建立新药引进评审制度，制定新药审批程序，组织评价新老药

品的临床疗效与不良反应。

5、建立健全药物不良反应登记制度，按《药品不良反应监测管理办法(试行)》的规定的内容定期向药监部门报告。

6.定期检查药品的使用和管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。评价新用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。及时纠正和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和管理不善的情况。

7. 组织开展药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。

8.组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。

9.协调督促临床药学工作的开展。定期或不定期组织查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况;进行处方和病历用药分析，不断提高医生用药水平。

10.监督检查我院贯彻执行药品管理、处方管理等有关法律法规情况，发现问题，及时指导改进。要求药剂科对门诊和临床各科差错处方进行登记，及时转给有关科室，作为考核医生的依据之一。

六、细则

1、药事委员会按照民主与集中、公开透明的原则对医院药品(器械)采购各个环节进行规范、统一管理。

2、药事委员会每月底召开一次会议，对药事有关问题进行研究处理，特殊问题可提交院管会进行讨论与处理。

3、药事委员会每年初与2-3家正规医药公司洽谈签订医药购销合同和药品质量保证书，原则上一年一签。

4、药事委员会下设3个工作小组，分别为采购组、审核组、监察组。各个小组各司其职，各负其责。

5、药事委员会对药品的的价格和品种等问题与医药公司商讨，任

何人不得私自决定或更改。

6、临床用的抢救和麻醉药品，药剂科必须保证库存，并做到双人双锁管理。对此类药品的采购必须经药事管理委员会讨论决定指定医药公司购进。

七、罚则

1、临床科室申报的药品品种、制剂，原则上必须负责用药。计划量大于使用量，发生过期浪费，按价值的10%—50%进行处罚。

2、所有库存药品在距有效期半年时，药剂科必须以书面形式上报药事管理委员会，提出处理方案，请求处理。由于失职造成药品过期，追究药剂科的责任，按实际损失的20%—50%进行处罚。

3、由于药品在计划或采购环节中出现失误，造成临床常用药品(基本用药目录)断货，给患者带来不便或引起投诉，追究相关管理小组责任，给予5—10处罚(1分等于20元)。

4、药事管理委员会成员不得收受药品厂家、销售代理商的红包或礼物，一旦查实，除没收不当得利外，按照《公路医院目标考核管理办法》相关规定进行处罚，情节特别严重者，移交司法机关处理。

5、药事管理委员会成员发现药品(器械)等在价格、质量等方面存在问题，应及时上报委员会。如果有知情隐瞒不报者，一旦查实，给予5分处罚(1分等于20元)。查实责任人后，按价值的10%—50%处罚，并给予行政处分。

6、药事管理委员会成员工作中违反采购程序，私自进药，药剂科不许收药入库，医院一概不予付款，造成后果由责任人自负。

第四篇：医院药事管理与药剂科管理组织机构

药事管理与药物治疗学委员会组织机构：主任委员：院长副主任委员：药剂、医务主任委员：常务秘书：药剂科负责日常管理工作。工作职责：

1. 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施;

2. 制定本院药品处方集和基本用药供应目录;

3. 推动药物治疗的相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，并指导临床合理用药;

4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询和指导;

5. 建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医疗制剂等事宜;

6. 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理;

7. 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育;向公众宣传安全用药知识。

药事管理与药物治疗学委员会下设七个工作组：

一、抗菌药物管理工作组

二、合理用药管理工作组

三、.处方点评专家组

四、特殊药品管理工作组

五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组

六、药品质量管理工作组

七、药事突发事件应急工作组 1

一、抗菌药物管理工作组组织机构：组

长：院长副组长：药剂、医务主任成

员：

医务科、药剂科共同负责日常工作。工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展抗菌药物管理相关工作; 2. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施; 3. 审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施; 4. 医务科组织对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育; 5. 药剂科、微生物室及微机中心对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据; 6. 质控科对医院抗菌药物应用情况进行指控管理，收集并发布相关信息，提出干预和改进措施; 7. 感染性疾病专业的医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作; 8. 抗菌药物相关专业临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物管理工作; 9. 建立符合实验室微生物安全要求的临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 2

二、合理用药管理工作组组织机构：组长：分管院长副组长：药剂、医务主任成

员：

药剂科负责日常工作。工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展合理用药管理相关工作; 2. 制定医院药品处方集和基本用药供应目录，并定期修改; 3. 建立药品遴选制度，评估临床科室申请新购入的药品、医疗制剂申报以及调整药品品种及供应企业; 4. 推动药物治疗的相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，开展临床合理用药工作; 5. 遵循安全、有效、经济的合理用药原则，根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，开展药物临床使用监测、评价和超常预警等工作，防止药物滥用和不合理使用; 6. 对医务人员进行有关合理用药的知识教育，向公众宣传安全用药知识，不断提高医院合理使用水平。 3

三、.处方点评专家组组织机构：组

长：分管院长副组长：药剂、医务主任成员：工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展处方点评相关工作; 2 .认真落实《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等药事相关法律法规，依法规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全; 3. 依法依规建立健全用药管理制度和规程，制定符合本院实际的处方点评标准，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识; 4. 对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出整改与奖罚意见，在院内通报; 5. 对临床医师提出的有关处方点评结果的异议进行复议，做出复议结论，在相同范围内将复议结果进行通报;

处方点评专家组下设处方点评工作小组成员：

处方点评工作小组职责：按照《医院处方点评管理规范》开展处方点评工作，形成点评报告。 4

四、特殊药品管理委员会组织机构：主任委员：分管院长副主任委员：药剂、医务主任委

员：药剂科负责日常工作。工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展特殊药品管理相关工作; 2. 负责监督管理全院特殊药品的购进、保管、使用、销毁等工作; 3. 定期组织全院工作人员学习《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及相关的法律、法规文件、专业知识、职业道德教育和培训; 4. 定期检查药库、药房、临床各科室“麻醉药品、第一类精神药品”的管理使用情况并做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患;

5. 定期检查所开具的“麻醉药品、第一类精神药品”处方，及时通报不合格处方，对不合理使用“麻醉药品、第一类精神药品”的处方及时予以干预。对开方不规范的医师，取消其“麻醉药品、第一类精神药品”处方权; 6. 监督检查“麻醉药品”空安瓿的回收、销毁工作并做好记录工作; 7. 审查具有开具“麻醉药品、第一类精神药品”的人员材料证明。 5

五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组组织机构：组长：分管院长副组长：药剂、医务主任成员：药剂科负责日常工作。工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药品不良反应与药害事件监测管理相关工作; 2 .认真落实《药品不良反应报告和监测管理办法》，向本院医护人员宣传药物不良反应监测工作的重要意义并解释有关问题; 3. 负责医院使用的药品不良反应情况收集、报告、管理等工作，指导医护人员填写《药品不良反应报告表》，定期开展不良反应培训;

4. 积极开展药品不良反应与药品质量、合理用药、用药错误的关联性评价，组织讨论严重或疑难药物不良反应病例，研究评价不良反应因素和成因; 5. 负责医院药品不良反应监测组织协调工作，及信息交流与反馈; 6. 负责院内发生的药害事件的调查、分析、总结、改进等工作; 7. 参与所在地区的药物警戒工作，报告药物警戒信息。

六、药品质量管理工作组组织机构：组长：分管院长副组长：药剂科主任成员：工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药品质量管理相关工作; 2. 根据相关法律法规制定和落实药品质量管理制度，落实各部门负责药品质量的日常管理工作; 3. 制定各项工作的标准操作规程，督促检查各岗位人员执行药品质量管理规范; 4. 明确各岗位人员的质量管理责任，指导并监督药品采购验收、储存和使用全过程的质量管理工作; 5. 开展药品质量教育和培训工作; 6. 确立部门质量控制指标和评估方法，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对药品质量相关资料进行审核和存档管理; 7. 处理投诉和质量事故的调查、处理及报告，监控和分析报告质量事件; 8. 参与药品临床使用的安全性监测，召开本部门质量与安全管理会议，总结分析全院药品质量与安全，提出改进意见; 9. 运用质量管理工具，开展质量改进活动，持续改善药学服务质量。 7

七、药事突发事件应急工作组组织机构：组长：分管院长副组长：药剂科主任成员：工作职责： 1. 在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药事突发事件应急工作。 2. 按照上级的指示，医院储备、供应一定数量的应急药品，保障处理突发事件的药品需求。 3. 遇群体突发事件时，药剂科应能按规定的时限完成药品的供应工作。 4.发生因药品质量问题引发的突发事件时，临床科室应及时上报医院，采取有效的措施，防止事态扩大，并积极抢救患者。 5.听从上级的调遣，随时支持兄弟医院的药品求援。

第一部分药事管理药事管理与治疗学委员会工作制度

一、合理用药管理工作组 1.制定医院处方集与医院基本药物供应目录 2.落实《处方管理办法》的措施 3.建立药品遴选制度(规定一品两规，超规格上药事会讨论) 4.临床用药管理制度(有促进临床合理用药持续改进措施) 5.临床用药动态监测和超常预警制度/体系(有干预记录、年度总结) 6.超说明书用药管理制度(备案申请) 7.药品采购管理制度(含程序)

8. 药品临时采购管理制度(含程序) 9.抗肿瘤药物使用管理制度(含分级目录) 10.高危药品使用管理制度(含分级目录) 11.退药管理制度(含退药流程) 12.住院患者自备药品制度 13.处方制度

二、抗菌药物管理工作组 1.成立抗菌药物管理工作组(红头文件、成员、职责)、定期召开会议，4次/年 2.抗菌药物合理使用培训考核制度(培训资料、考核资料、处方权限红头文件) 3.抗菌药物使用管理制度(抗菌药物临床使用指导原则实施办法)

4.分级管理制度(含分级管理目录) 5.特殊抗菌药物使用制度(附审批程序)

6.分级管理措施(规定系统处方权限，不能越级开药) 7.围手术期抗菌药物预防使用管理规定，含I

类切口手术预防使用抗菌药物规范(具体品种、给药时机、用药疗程) 8.抗菌药物临床采购制度(附采购程序)

9.抗菌药物专项点评制度 10.抗菌药物临床合理用药奖罚制度 11.抗菌药物使用定期监测与通报制度(含考核机制) 12.细菌耐药情况通报制度(规定通报周期)

13.加入抗菌药物监测网、细菌耐药监测网

三、.处方点评工作组 1.处方点评管理办法(含成员、职责、点评制度，实施细则)：有点评记录(含专项点评)、干预记录、通报和超常预警，年度总结 2.特殊药品处方点评制度 3.不合理处方干预制度 4.处方点评结果通报制度 5.处方保管制度

四、特殊药品管理工作组 1.特殊药品管理制度第二类精神药品管理规定 2.特殊药品培训考核制度(有培训记录、考核记录，处方权限红头文件) 3.特殊药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失报案、值班巡查等管理制度(有工作记录) 4.三级管理制度与程序(含基数管理) 5.五专管理制度与程序 6.批号管理制度与程序 7.特殊药品应急管理制度与预案 8.专项检查制度(每月检查、有工作记录) 9.临床科室有特殊药品管理制度，执行情况(工作记录、残量处理) 有专用保险柜机防盗设备急救药品“五定”：定品种数、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查

五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组 1.药品不良反应报告与药害事件监测报告制度(附报告程序) 要求：病历中有不良反应记录(规定监督部门)， 2.药品不良反应与药害事件留样制度(有药品留样) 3.药品不良反应与药害事件监测报告奖励制度(含具体措施) 4.药品不良反应与药害事件调查分析制度?(对严重事件有调查分析、整改措施) 需：建立不良事件报告信息平台 10

六、药品质量管理工作组 1.药品安全性监测制度 2.用药错误监测报告制度(报告流程) 3.近效期药品管理制度(近效期药品处理流程) 4.药品质量管理体系评审制度 5.药品召回制度(附召回流程)

七、药事突发事件应急工作组 1.突发事件药事应急制度(含应急预案、工作程序) 第二部分药剂科管理药剂科工作制度

一、办公室药剂科办公室工作制度药品采购工作制度会计工作制度

二、住院药房工作制度

三、门诊药房工作制度

四、中药房工作制度

五、静脉药物配置中心工作制度

六、药库工作制度

七、临床药学 1.临床药师工作制度、工作职责 2.临床药师工作考核制度药学咨询记录、会诊记录、查房记录、药历、药学讲座、临床讨论记录

八、制剂室工作制度药检室工作制度 11

九、

第五篇：2013年二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理与药事管理部分)[1]

二甲医院评审标准细则解读

中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义：

中医院评审是中医管理年的深化。

1、

2、

3、修路铺轨引导入轨防止脱轨

中心目的是突出中医特色，提高管理质量。 *如何看待等级评审?

等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。

作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。 *专家评审的要求：

1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。

2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。

3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。

4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。

一、资料检查

1、资料检查的重点：

a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。

b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。

c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。

d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。

2、资料检查的顺序

a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本情况。

b、按章节逐项检查。

c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。

二、现场检查

药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，一定

2 要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。不能主观臆测，不能漏项。

三、关于材料的整理

可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。

什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东西。获得知识的渠道非常多，书上、开会的材料、网上都有，关键是怎么样变为自己的东西。

为什么我们不把材料用U盘倒给大家。因为涉及知识产权，要出书。如果用U盘倒，对各个医院的整体管理水平没有帮助作用，只是应付检查，流于形式。近几年在管理年的检查中发现，有的医院拿过材料后连材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑话。

四、材料整理的关键

要吃透标准，要想做好材料的整理和编撰，就要反复读标准，每一条要认真掌握，理解标准制定的意图、依据、原因、要求达到的标准，要知其然知其所以然。

再次强调，材料的整理不但要符合国家要求，而且要制定切实符合自己医院的实际情况，既有可操作性。这方面不能好高骛远，看着标准制定的非常完备，但没有可操作性，标准制定了，但无法执行，没有执行记录。(如按指定的标准扣分，指定的非常细，但没有执行记录) 关于制度、操作规程等的通用格式：

前面已经说过，现在要想撰写标准、操作规程是非常简单的事，网络

3 的普及为这项工作提供了便利。但是要特别强调的是不管是什么制度、规程，必须要变成自己的东西。不能照搬照抄。

还有一点是检查中最要注意：任何制度的下发，必须要有下发的签署单位(是院方、管理委员会、科室自己)，要有日期、有效期。一个文件的制定，要有出处、要有时间、有一定的有效期限，要持续改进。

五、资料整理需要注意的内容

在资料的整理中，要注意以下几个容易忽视的内容。

a、要有医院药剂科整体布局图。同时要有各个部门的详细结构图。如药房、煎药室、库房等。

b、各个部门的布局图要标明尺寸，当然要与实际结构相符。 c、药剂科各种设备要有统一的台账。

中药药事部分

中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。是核心指标。

5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药

此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。每年少于2次，扣1分。

此节如何打分?此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。

4 a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。(附处方干预表)

b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴选。查原始记录。(中药饮片不在此规定)

在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分;三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。

特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项，他的分值扣完为限。

5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。

在检查中，要先计算中药房的处方量(包括中成药、中药饮片)，再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。

5 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。检查流程。

查相关人员的职称原件。打分原则：不符合要求，不得分。

5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。此项5分。检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核工作。如果有此证，算复核要求，也不要扣分。打分原则：不符合要求，每人扣1分。

注意：此项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别对待。但无论检查哪项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达到要求即给分，达不到就扣分。

煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。培训可以是上级机构，或是院内培训，总之只要有培训即可。

5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。此项2分。

检查流程：⑴、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。⑵、查阅内容：看有无计划，看是否实施了培训。⑶如何认定计划实施：a、要有讲课课件。b、要有讲课人。c、有人听课人的原始签字。d、要有考核。这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或

6 照片更好。

培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。

打分原则：无培训制度和培训计划，不得分;有培训计划，未实施，扣1分。

5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》本节10分。

本节重点是检查文字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购制度或药品采购制度;供应商资质，要求复印件加盖供应商红章，有条件可以上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网;中药饮片验收管理制度，验收记录;中药饮片储存管理制度，养护记录;毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度;饮片处方调剂制度和操作规范。

注意：5.3.1是核心指标。

核心指标：5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全对其定期评估。此项5分。

检查流程：首先看制度是否完备，程序是否符合规定;查看供应商资质(有的单位现钱市场交易，要扣分)，要查看所有供应商的资质，包括中、西药及饮片供应，在检查中注意抽查票据，要与供应商资质相符。这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不符的问题。检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。

打分原则：⑴无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。⑵查药品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。⑶同时这一条要有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮片要扣

7 1分。⑷采购制度不完善，扣1.5分;对供应商评估记录不完整扣1.5分。附：供应商评估记录表。

5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。此项4分。检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收记录与票据要相符。

打分原则：无制度或无记录，不得分;制度不完善，扣2分;记录不完整，扣2分。发现票据与验收记录不符，每发现一种扣2分。 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和和设施条件，做到定期养护。此项3分。

检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。资料检查：查制度，并检查养护记录，扣1分。

打分原则：无储存管理规范、制度，不得分;养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。此项2分。

检查流程：分为资料检查和现场检查。资料检查，查看制度，检查处方。

打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规定，扣0.2分。

此项检查重点现场检查。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。调剂负荷率100%，每剂重量误差在正负5%以内。

8 检查流程：此节检查分为资料和现场两部分。资料检查看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。查前三天的处方，查处方最好查周一到周五之间的处方。处方量较大，要求中药饮片要抽查20剂调剂后的处方。

打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分;未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分。注意：这一条有限制，扣分最多不能超过2分，复核人资质必须注意要符合要求。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。此项3分。

检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。打分原则：⑴从药品数据库、验收记录确定小包装数。少于300种，不得分。⑵查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》本节17分。本章检查流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。首先，要将有关煎药室的资料各种制度、操作规程进行统一检查。

5.5.1有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。此项5分。检查流程：⑴分为现场和资料两种检查。⑵资料检查查看各种制度、各个岗位各种设备的操作规程。查看煎药的质量控制资料，监测工作。打分原则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分;质量控制、监测工作不到位(最长不能超过1个月开展一次)，项目不全，扣1到3分(最少扣1分，最多扣3

9 分)。

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。

检查流程：查看清洁规程、消毒记录，同时要检查消毒设施的完好程度，如紫外线灯具定期检验合格报告，消毒剂领用、使用情况登记表。打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分;消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分;无消毒剂及紫外线等检测记录，视为不完整，扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模(煎药室工作量)相适应此项2分。

检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。此项4分。

检查流程：分为现场和资料检查。资料检查煎药记录，根据记录时间进行审核。

打分原则：无操作记录，不得分;记录不完整，扣1分。 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定本节3分检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。可以使纸质或电子数据库格式。然后进行现场检查。

10 打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合规定，扣0.54分。

5.7、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药本节10分

此章检查全部是资料检查。在检查中最为引起争议的是临床药师的认定。由于中药还没有临床药师的培训基地，另外鉴于目前二级医院的状况，临床药师的认定以有较高的药学学历、或主管以上的职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。但是注意，在处方检查中，不能发现有临床药师参与药品的调剂。

5.7.1医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。此项2分。

检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。打分原则：前面已经讲了临床药师的认定。无临床药师，扣2分。无中药咨询窗口或工作台，扣1分;无咨询记录，扣1分。

5.7.2建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。此项3分。

检查流程：检查有无药物安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度。检查实际上报的病例。不少于3份病例，检查技巧：中药的不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不检查中成药及饮片。上报以向药监局报的格式即可。

打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分;未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

11 5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方(用药医嘱)开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。此项3分。

检查流程：查看处方评价结果，查看前3年的相关资料。处方的评价必须要发先存在的问题，公布形式可以说明内网，或内部刊物。打分原则：未开展评价工作，不得分;评价内容不完善，扣2分;评价结果未公布，扣1分。

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育此项2分检查流程：本节查看资料，查看评审前3年的资料。资料的认定，以小册子、报纸、内刊、照片、视频都视作有效。打分原则：开展满分，为开展，不得分。

现场检查

药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又要考核操作以及政策法规的执行情况。现场检查一定要全部看到。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。

检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。

评分原则：有一个室就给一个室的分值，没有不给。有的医院中成药和西药在一起，也算有，但要划定区域。

5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。评审程序：实地检查，看有无设施。

12 打分原则：离污染源近，扣1分;缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。

5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米;中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

评审流程：到药房实地检查面积。中成药如果和西药在一起，要区别开来。

打分原则：饮片低于80平方米，扣2分;中成药低于40平方米，扣2分;关键点：中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。如果是面积够，尽量不要再扣分，如面积不够，要累积扣分。

5.2.4中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务需求相适应中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。 5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》

5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

评审流程：实地查看储存设施，条件，以及饮片的质量情况。打分原则：要抽查30种饮片，检查有无变质、霉变、生虫、串药等现象。发现一种扣0.5分。设施条件不完善，如空调、除湿机等，扣1分。养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规

13 检查流程：现场检查，首先检查药品的储存办法，是否符合国家规定，抽查药品的数量、批号、是否帐物相符;检查10张处方。

打分原则：未按规定实行双人双锁管理，扣1分;帐物不符，扣1分;含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。此项分值5分。

检查流程：制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。打分原则：现场抽查，每1剂与理论量误差超过±5%扣0.5分。如果代煎药，一张处方算1剂。非代煎药，则每张处方按实际数计算。这项检查扣分最高不能超过2分。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片

小包装中药饮片少于300种，不得分;临床未使用，扣2分。检查流程：检查小包装药房，看品种、看处方，与账目比较。打分原则：小包装少于300种，不得分(3分);临床未使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》共17分

煎药室的检查主要是现场，包括布局、操作、煎药质量、操作方法。同时要查看煎药室的现场记录，检查煎药室消毒方法，消毒剂的领用及储存及煎药设备设施。

5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程

14 合理。此项3分。

检查流程：首先实地检查煎药室的房间布局，检查煎药设备和及设施。评定标准按国家中医药管理局《医疗机构中药煎药室管理规范》打分原则：布局不合理，扣1分;流程不合理，扣0.5分;设施和设备及辅助用具配备不完善，扣0.5分。

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应当确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。

检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实地检查消毒剂、紫外线灯等。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得分;消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应。此项2分

检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。

打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。以不影响煎药质量和煎药等待不能过长为准(煎药等待不能超过4小时)。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或医嘱操作。此项4分。

检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检查一个正在运行的特殊煎法。

15 打分原则：无操作记录，不得分;记录不完整，扣1分;煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定此项3分检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。对照药典现场检查调剂操作及处方。并访谈医师和药房人员。

打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。人员不知道此原则扣0.5分。

5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药此章10分此章现场检查内容不多，但很重要

5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药的合理使用。

检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显;查看咨询记录。

打分原则：无咨询窗口或工作台，扣1分，(鉴于2级医院的现状，有药物咨询窗口即可，但要能进行中药咨询);无咨询记录，扣1分。 5.7.4对患者开展中药合理用药知识宣传与教育本节2分检查流程：现场检查宣传内容及场地

打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与教育。不得分。

综合部分：药事管理

药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管理方面是互相关联的，在检查中，许多内容要一起检查，中西药材料

16 部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。下面具体讲一讲西药的药事管理。如前面已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按前面见过的即可。

药事检查的流程及方法

药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。检查中，中西药一起检查。有的单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检查打分即可。如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同的。 4.1加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划及执行程序，出入库清单。

打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分;无固定的供应商(中药饮片在某些单位采购没有固定供应商，而是到市场直接现钱交易，要注意)，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分;药品储备不符合要求(要有最少1周的储备量，或与本地药品供应商签有协议)，同时要查看储备条件，不符合要求，扣0.5分。

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录;有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。本节4分检查流程：首先查阅资料。查看药品效期管理制度与处理流程。查阅控制措施和记录，看高危药品目录。

打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分;无控制措

17 施和记录，扣1分;记录不完整，扣0.5分;无高危药品目录，扣1分。

4.1.3执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。本节2分检查流程：查阅制度，查处方。

打分原则：无管理制度，扣1分。制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张，发现一张扣0.2分。

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室(车)、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。本节3分

检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。打分原则：无制度和流程，不得分。未落实，每科扣1分。(现场要查看3个科室，手术室、急诊必查)

4.1.5由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。本节1分

检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记录。查阅上年度相关资料。

打分原则：无退药相关规定，不得分;退药无记录，扣0.5分。 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药本章8分此章检查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规定。 4.2.1医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。本节2分

检查流程：检查留存在医务科、药剂科留言备案本，查看留样人数，

18 与医院处方权人数对比，检查处方，与留样本比较，要特别注意麻醉药品等特殊管理药品的权限问题。

打分原则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分;医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合个规定。本节4分

检查流程：抽查近1年50张西药处方(含麻醉、精神药品处方20张)，并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

打分原则：不符合要求，每张处方扣0.2分;每份病历扣0.2分。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病例进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。本节2分。

检查流程：查阅上年度相关资料，结果发布可以采用医用内部网络、院训、院周会点名等形式都予以认可。

打分原则：无制度，不得分;组织不健全、责任不明确，扣0.5分;未定期进行点评或未发布结果(查发布形式和结果)，扣0.5分;未对不合理处方进行干预，扣0.5分(查干预表)。处方点评表，参考附录。

4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并

19 有监督机制。本节11分

此章检查要点：抗菌素的合理使用是卫生部近两年来大力抓的项目，抗菌素的合理应用，关乎子孙后代，因此本章分值较高，要求认真检查，无论资料还是处方、病例，都要认真检查，从中发现问题。本节第一条就是核心指标。从目前三级医院检查及二级医院试评看，基本上在此章没有能得全分的。

4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。本节3分检查流程：查阅组织机构设置，看设置中人员结构，查职责。查看培训和考核记录。

打分原则：组织不健全，人员结构不合理(组织及人员结构指导原则的规定)、职责不明确，不得分;为开展培训和考核，不得分。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。本节1分

检查流程：进行资料检查，要看到医院关于考核的文件，要看奖惩的兑现，没有奖惩的兑现，视为未纳入考核指标。打分原则：未纳入考核指标，不得分。

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。本节2分

检查流程：检查相关资料，要注意管理细则必须是医院下发，要有可操作性，要有执行;抽查20张抗菌药物处方。处方要随机抽取，门诊5张，15张住院处方。

20 打分原则：无相关制度，不得分。制度不完善，扣0.5分;处方不符合要求，每张扣0.2分。

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%。本节3分

检查流程：查阅上年度相关资料。资料包括处方，病例。随机抽查上年度门诊西药、住院患者抗菌药物的使用比例。抽查病例，检查Ⅰ类切口预防用药的使用比例。

打分原则：每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购，有特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。本节2分

检查流程：检查抗菌药物采购目录及备案资料，同时查阅医院药品数据库或账目处方，检查是否超范围及未按备案目录采购，如有特殊患者，看临时采购是否按程序。

打分原则：无采购目录或未备案，不得分。无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分;未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 4.4有药物安全性检测管理制度，按照规定报告药物不良反应 4分本节重点：随着药品品种的增加，以及联合用药的增加，药品不良反应发生率极高。从安全用药的角度以及警示角度，本章重点查不良反应的预防、上报、调查、处理。

4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，按照

21 规定报告药物不良反应和药害事件。本条3分

检查流程：查阅相关资料，主要是程序和制度。同时抽查3份病历，病历要抽查有不良反应的病例。

打分原则：无不良反应与药害事件及监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分;未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

4.4.2建立有效的药害实事件调查、处理程序。此条1分打分原则：无药害事件调查、处理程序，扣1分。

现场部分

4.1.1药品有适宜的储备

检查流程：查看药品储备情况，看贮存条件。

打分原则：药品储备不符合要求(最低要有1周的储备，储备条件满足药品存储的需要) ，扣0.5分。

4.1.2各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

检查流程：现场检查，检查高危药品的统一标示。看药品的储存、药架药品的摆放。

打分原则：无统一警示标志(高危药品最好集中存放)，扣0.5分;药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确表示，扣0.5分。