它是实施某些管理行为的基础，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理体系可以简化管理过程，提高管理效率。以下是小编为您整理的《核心制度检查督导表》，仅供参考，希望能够帮助到大家。
第一篇：核心制度检查督导表
免疫规划督导检查表
：
免疫规划督导检查表()
被调查单位：
( 自治区、直辖市)
(单位)
1.经费情况
.国家免疫规划疫苗经费是否得到保障?
是○
否○ 如不足，其缺口约
万元，本度是否纳入政府预算?
是○
否○ 增加的国家免疫规划疫苗有：
、
、
、
.度政府提供的注射器(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足?
是○
否○ 如不足，其缺口约
万元，本度是否纳入政府预算?
是○
否○ .度政府提供的工作经费(国家免疫规划疫苗用)经费是否不足?
是○
否○
如不足，本度是否纳入政府预算?
是○
否○ 经费来源：
国家
万元
万元
自筹
万元
其他(请注明)
万元 上度经费总支出
万元 .00、度转移支付经费(支持地区)是否全部下拨?
是○
否○
如下拨，是否制定使用经费的有关规定?
是○
否○
对转移支付经费使用情况是否进行过督导检查?
是○
否○ .5 是否制定了预防接种补助经费的规定?
是○
否○
如是，本政府是否提供接种补助经费?
是○
否○ 全总计县(区)数
个，已解决补助经费的县(区)数
个; 其家解决
个
解决
个
市(地)解决
个
县解决
个
.6 是否安排了冷链系统建设运转经费?
是○
否○ 如是，为
万元。
.7 是否安排了异常反应补偿经费 ?
是○
否○ 如是，本政府是否制定了补偿标准或办法 ?
是○
否○ .资质认可
.是否下发了指定接种单位的文件 ?
是○
否○ .是否下发了接种医生的考核办法 ?
是 ○
否 ○ .是否组织对接种医生进行了考核发证?
是 ○
否 ○ .流动儿童管理
.
是否下发了流动儿童预防接种管理的文件?
是○
否○ .
本是否组织开展了流动儿童接种的活动?
是○
否○
如是，简述具体活动的范围、人数及效果
4 4. . 查验接种证
.是否制定了查验接种证工作的检查方案?
是 ○
否 ○ .教育机构是否组织了开展查验接种证的工作? 如开展，查验接种证工作有
个县，占
% 卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数
个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数
个，占
%
5 5 .疫苗管理
5.是否制定了疫苗使用计划?
是○
否○
5.是否制定了疫苗使用管理制度，包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用 等有关环节的规定?
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期2备查?
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□
验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
：
免疫规划督导检查表(市、县)
被调查单位：
( 自治区、直辖市)
(市、县)
(单位)
1 1. . 经费情况
.度政府能否保障免疫规划工作经费?
是○
否○ 如不足，本度是否纳入政府预算?
是○
否○ .度经费来源：
国家
万元
万元
市(地)
万元
自筹
万元
其他(请注明)
万元 上度经费总支出
万元 .转移支付经费(支持地区)是否到位?
是○
否○
如到位，00、度分别为
、
万元，是否按有关规定使用?
是○
否○ 请简述各类别的额度：
.本政府是否制定了预防接种补助标准?
是○
否○ 全市
个县，本政府已解决县(区)的比例
%，标准
元//每人(市填写)
全县
个乡，本政府已解决乡(镇)的比例
%，标准
元//每人(县填写)
.5 冷链系统建设运转经费是否得到保障?
是○
否○ 如是，为
万元。
2 2. . 资质认可
.是否下发了指定接种单位的文件 ?
是○
否○
.是否已经对接种单位进行了考核认可?
是○
否○ 接种单位总计
个
考核认可的接种单位
个(县填写)
.是否对接种单位接种人员进行了考核?
是○
否○ 接种医生总计
名
考核认证的接种医生
名(县填写)
.是否组织对接种医生的培训
是○
否○
接种医生总计
名
接受过培训的接种医生
名(县填写)
3 3. . 流动儿童管理
.本是否下发了流动儿童预防接种管理的文件?
是○
否○ .本是否组织开展了流动儿童接种的活动?
是○
否○
如是，简述具体活动的范围、人数及效果
4 4. . 查验接种证
.是否制定了查验接种证工作的检查方案?
是○
否○ .本是否协助教育部门开展了查验接种证的培训
是 ○
否 ○
如是，应培训的教师数
名
已培训的教师数
名 .教育机构是否组织了开展查验接种证的工作?
是○
否○ 如开展，查验接种证工作有
个县，占
% 卫生部门督导检查的学校(幼儿园)数
个
教育机构已开展接种证查验学校(幼儿园)数
个，占
%
5 5 .疫苗管理
5.是否落实了疫苗使用管理制度，包括执行疫苗采购、储存、分发登记 和使用等有关环节的规定?
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有 关证明文件保存至超过疫苗有效期2备查?
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□
验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
免疫规划督导检查表(乡村)
被调查单位：
( ( 自治区、直辖市) )
(市、县)
(乡、村)
(单位)
.经费情况
.乡卫生院是否每由财政保障免疫规划工作经费?
是○
否○
如是，防疫人员补助经费
元/
乡卫生院的接种医生每月工资(需要说明工资内容的项目包括哪些?)
元， 预防接种补助
元(/月或/或/剂次)
.乡、村接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费?
是○
否○ 如是，从何时拿到
月 补助经费标准
元/接种次数，或
元/月 ，或
元/ 如否，是否知道政府应给予预防接种补助经费?
是○
否○ .
转移支付经费(支持地区)到位情况。
00、度分别为
、
万元，是否按有关规定使用?
是○
否○ 请简述各类别的额度：
.资质认可
.是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位?
是○
否○
是否具有医疗机构执业许可证件?
是○
否○
是否具有经过县卫生行政部门组织的预防接种专业培训 并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士?
是○
否○
是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备?
是○
否○ 是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度?
是○
否○ .接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书?
是○
否○
.流动儿童管理
.是否主动开展流动儿童的搜索工作?
是○
否○ .是否有流动儿童单独的卡(簿)?
是○
否○
如有，单独的卡簿是否有记录?
是○
否○ .是否对迁出的儿童另行保管卡(簿)?
是○
否○
.查验接种证
.本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作?
是○
否○ .是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作?
是○
否○ .是否有补证、补卡(簿)、补种工作的记录?
是○
否○ 5 5 .疫苗管理
5.接种国家免疫规划疫苗是否收费?
是○
否○
如是，类疫苗每剂次收费标准分别为：
5.是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定?
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期2备查?
是○
否○ 5.实施接种过程中，是否要做好预防接种证、卡(簿)等儿童预防接种凭证 和证明的记录(包括第二类疫苗)，并分类存档，妥善保存?
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
免疫规划督导检查 小学(幼儿园)查验接种证工作检查表
被调查单位：
( ( 自治区、直辖市) )
(市、县)
(乡、村)
(单位)
..基本情况
.本单位是否开展了查验接种证的工作?
是○
否○ .被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训?
是○
否○ .本班是否有查验接种证的记录 ?
是○
否○ .卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作?
是○
否○ ..学生个案调查
编号
姓名
)
出生日期(公历)
/ / 月/ / 日
是否有证
是
否
接
种
是否
全种
是否
被登记
是否补种全
BCG
HepB
OPV
DPT
MV
DT
/
/
/
/
/
/
/
/
5 5
/
/
6 6
/
/
7 7
/
/
8 8
/
/
9 9
/
/
0 0
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
5 5
/
/
6 6
/
/
7 7
/
/
8 8
/
/
9 9
/
/
0 0
/
/
。。。
/
/
通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨，否填写
╳。
每所学校(幼儿园)随机抽查～个班，检查 0 0 名儿童。
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
5
免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表
被调查单位：
市(地)________ 县
调查地点：
调查日期：________________ 月______ 日
□□□□/ / □□/ / □□
内容
儿童编号
1 . 被调查人与儿童的关系
母亲
父亲
祖父母/外祖父母 家庭其他成员(请注明)
5 其他人(请注明)
2 . 儿童性别
男
女
3 . 出生日期(公历)
/月/日
/
/ /
/ /
/
/
/ /
/
/
/
/
/ /
/ /
/ /
/ 4 . 儿童龄 (岁)
5 . 您的孩子是本地户口吗?
是
不是，但已经来本地超过个月 不是，来本地不到个月
没有户口
5 其他(请注明)
6 . 您的孩子有预防接种证吗?
有
无
不知道
7 . 您的孩子以前是否打过疫苗? ?
是
否
不知道
8 . 您的孩子以前是否服过糖丸?
是
否
不知道
9 . 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕
有
无
10 . 您的孩子是否接种过乙肝疫苗?
是
否
不知道
11 . 第针乙肝疫苗接种在
医院
家中
其它地方
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
16 免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明
《儿童预防接种快速调查表》的第栏为调查的问题和选项，第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。调查时，有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内;需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。
..表格左侧上方的问题，有选项的问题可直接在选择项上打“√”，需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。
表格右侧上方的方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由复核员填写。
..快速调查表编号(由复核员填写)：为被调查县国标码，根据国家标准获得。
..被调查单位和地点：请详细填写清楚。
..表格内有关项目要求：
儿童编号：按接受调查儿童的先后顺序编排。
被调查人与儿童的关系：“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。
出生月日：出生月日均以公(阳)历时间为准。若提供者说的是农历，请转换为公(阳)历再填写。
儿童龄：以实岁为准。
本地户口：户藉在本地的儿童。
卡介苗卡痕判别标准：以肉眼可见为准。如有争议时，以调查组多数成员判定为准。
第二篇：手足口病防控工作督导检查表
被督导单位：
督导日期：督导人员：_______________________________________
一、2014年是否对手足口病防控工作进行部署
1、 有
2、没有查看文件、记录 部署时间
二、成立手足口病防控工作领导小组
1、 有
2、没有查看文件 成立时间
三、指定专人负责对疾病的晨检、缺课追踪登记、报告工作
1、 有
2、没有查看2014年工作记录
四、培训情况 2014年是否对教师、厨师、儿童进行手足口病防治知识培训
1、是
2、否查看资料 次数：
五、2014年是否对教师、厨师、儿童进行手足口病防治知识培训
1、是
2、否查看培训记录 次数：
六、工作情况 是否在学校开展学生儿童的晨检、缺勤缺课监测
1、是
2、否查看每日记录
七、是否对被褥床单、儿童玩具进行定期清洗、晾晒
1、是
2、否现场查看或询问 频次
八、是否建立消毒制度，并定期对相关场所和物品进行消毒处理
1、是
2、否查看制度和现场 频次
九、幼儿园环境卫生良好，通风情况良好
1、是
2、否查看现场
十、软硬件设施 是否为学生儿童设有流动水洗手
1、 是
2、否查看现场十
一、是否配有洗手液或肥皂
1、是
2、否查看现场十
二、是否为儿童学生提供安全的饮用水和食品
1、是
2、否查看现场和询问十
三、是否对家长进行了手足口病防治知识宣传
1、有
2、没有查看资料 宣传形式：
存在情况：
整改意见：
第三篇：2011预防接种证工作督导检查表
涟水县托幼机构、小学校2011年查验
预防接种证工作督导检查表
单位名称：负责人：
一、基本情况
学校类别：托幼机构○/小学○公立○/私立○
2011年新入托(入学)人，新转学人。
二、2011年秋季入托(入学)预防接种证查验工作开展情况
1、成立领导小组并指定专人负责本单位查验接种证工作。是○否○
2、相关老师接受过卫生系统组织的查验证工作培训。是○否○
3、以班级为单位收集学生预防接种证或证明，并根据接种信息填写《2011年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》。是○否○
4、及时将填好的《2011年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》复印件送当地防保所，以便于安排补证补种工作。是○否○
5、对需补证补接种疫苗的儿童，向其家长下发补证/补种单并督促其到当地防保所进行补证补接种。是○否○
6、补证补种结束后中回收补证/补种反馈单，并将反馈单中信息录入到《2011年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》中。是○否○
7、历年在校学生免疫状况登记帐册妥善保存。是○否○
三、存在问题及建议
督导人员：
督导日期：年月日
第四篇：附件1 学校开展结核病防控工作督导检查表（自查表）
填表单位(盖章)： 省 市 县 学校 学校性质： □公办 □民办 学校种类：□寄宿制 □走读
在校学生数： 人 教职工数 人
1. 是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制?
(1)是; (2)否
2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划?
(1)是; (2)否 3.是否明确学校结核病疫情报告人?
(1)是; (2)否 4.学校配置校医情况?
(1) 校医人数(专职 人、兼职 人) (2)无校医 5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训?
(1) 是(培训人数 人); (2)否 6.学校是否开展了结核病防治健康教育活动?
(1)是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，
宣传资料 份，讲座 次，其他 ) (2) 否
7.是否按照国家要求进行新生入学体检?
(1) 是(体检人数： ); (2)否 8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作?
(1) 校医 (2)班主任 (3)学生卫生干部 (4)其他 (5)无 9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况?
(1) 因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，
因结核病缺勤 人;
(2) 未开展病因追踪 人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学?
(1) 有(因结核病休学 人，复学 人); (2)无
11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度?
(1) 是 (2)否
12. 学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度?
(1) 是 (2)否
13.学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作?
(1)是(发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人); (2)否 (3)未发生
检查时间： 年 月 日 检 查 人： 单位负责人：
第五篇：陌陂乡卫生院重点工作检查督导表
被督导单位：督导日期：年月日
督导内容：
一、基本公共卫生服务项目
二、一般诊疗服务
发现问题：
整改意见：
整改时限：年月日
被督导单位负责人(签字)：督导人员(签字)：