第一篇：附表2科技创新评审表
河南省皮革行业科技创新型企业评审表
河南“领先名鞋”和“十大名鞋”评审表
请评审专家在“同意”栏中打“√”号，或在“不同意”栏中“×”号。
专家姓名(签字)：
河南省皮革行业科技创新型企业评审表
请评审专家在“同意”栏中打“√”号，或在“不同意”栏中“×”
号。
专家姓名(签字)：
第二篇：企业风险评估工作表附表
企业成熟度：①经营年限1-3年3-5年5-10年10年以上②上下游稳定程度(签订合同年限)
小于一年大于一年小于三年大于三年③员工福利比如：五险一金、商业保险。 行业竞争程度：①市场占有率
②排名
③产品影响力：下游客户代理经销商经营范围(省级、市级、县级)
产品替代性：①产品优势(价格、性能或质量)
②利润空间
③技术专利与标准
产品结构：①种类②面对客户群体(高、中、低) 行业发展趋势：谷底、上升、平稳、下降
行业进入壁垒：政策、资源、技术、资本
行业信贷政策：禁入、慎入、一般、扶持
行业整体风险(预期)：①政策风险
②信贷风险
③区域及行业风险
第三篇：附表1执业医师法自查表（定稿）
附表1
《执业医师法》落实情况监督检查自查表
(市、县级卫生计生行政部门填写)
(盖章) 填报时间： 年 月 日
填表人： 审核人： 联系电话：
一、医师资格考试
1.传统医学师承人员参加医师资格考试。
2011-2013年底参加考试共计 人次，其中，通过医师资格考试共计 人。 2.传统医学医术确有专长人员参加医师资格考试人数。
2011-2013年底参加考试共计 人次，其中，通过医师资格考试共计 人。 3.按照法律法规规章和有关文件要求组织开展医师资格考试工作。
市级行政部门 家，依法开展 家;县级行政部门 家，依法开展 家。 4.依法组织实施师承人员和确有专长人员考核工作。
市级行政部门 家，依法开展 家;县级行政部门 家，依法开展 家; 2011-2013年底，通过考核取得《传统医学师承出师证书》累计 人，取得《传统医学医术确有专长证书》累计 人。
5.依法组织实施开展医师资格考试。是( )否( )
抽查2011-2013年期间的考生报名资料 份，其中资料完整合格 份。
二、医师执业注册
1.注册执业医师人数：
2011-2013年底共计 人，其中中医类别 人。 2.注销执业注册医师人数：
2011-2013年底共计 人，其中中医类别 人。 3.吊销执业注册医师人数：
2011-2013年底共计 人，其中中医类别 人。 4.依法办理医师执业注册: 市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家。 5.依法注销执业注册: 市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家。 6.依法办理注册变更手续：
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家。 7.将准予注册和注销注册的人员名单予以公告并向上级行政部门备案: 市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，开展 家。 8.出台文件鼓励医师多点执业：
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家;出台 家;2013年底辖区申请多点执业医师共计 人，已批准多点执业医师 人 ，其中中医类别 人。
三、医师执业权利义务
1.医闹、暴力伤医事件(或案件)。 2011-2013年底共计 件;其中，2011年 0 件，2012年 0 件，2013年 0 件。
1
2.公安机关予以治安处罚案件有。 2011-至2013年底共计 件;其中，2011年 件，2012年 件，2013年 件。 3.司法机关追究刑事责任案件有。2011-2013年底共计 件;其中，2011年 件，2012年 件，2013年 件。 4.医闹、暴力伤医者未被处理。
2011-2013年底共计 件;其中，2011年 件，2012年 件，2013年 件。 5.法律规定的医师在执业活动中享有的权利得到有效保障。 访谈医师 人，其中认为得到有效保障 人。
6.法律规定的医师在执业活动中应履行的义务有效履行。 访谈患者 人，其中认为得到有效履行 人。
四、医师培训教育
1.制订医师培训计划，对医师进行多种形式培训。
市级行政部门是( )否( )，培训内容包含中医民族医内是( )否( );县级行政部门 家，开展 家;培训内容包含中医民族医内容的 家。
2.采取有力措施，对在农村和少数民族地区从事医疗、预防、保健业务的医务人员实施培训。
市级行政部门是( )否( )，培训内容包含中医民族医内容是( )否( )。 县级行政部门 家，开展 家; 培训内容包含中医民族医内容的 家。 3.开展住院医师规范化培训。
市级行政部门是( )否( )，县级行政部门 家，开展 家;辖区内培训基地 家，按规定开展 家;2011-2013年辖区累计培训 人次。 4.开展全科医生培养。
市级行政部是( )否( );县级行政部门 家，开展 家;辖区内培训基地 家，按规定开展 家;2011-2013年辖区累计培训 2 人次。(报单位参加人数) 5.按照规定和计划保证本机构医师的培训和继续医学教育。 抽查医疗预防保健机构 家，其中符合 家。 6.应当为医师的培训和接受继续医学教育提供和创造条件。 抽查医疗卫生机构 家，其中符合 家。
五、医师考核(县医院、中医院填写) 1.医师考核合格人次数：
2011-2013年底共计 人次，其中中医类别 人次;2013年考核合格 人次。 2.医师考核不合格人次数：
2011-2013年底共计 人次，其中中医类别 人次，2013年考核不合格 人次。 3.因连续两次考核不合格被注销注册人数：
法律实施以来至2013年底共计 人，其中中医类别 人次;2013年注销注册 人次。
4.委托有关机构或组织对执业医师开展定期考核并公布考核机构名单。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，开展 家。 5.对考核机构的医师定期考核工作进行监督、抽查。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，开展 家。 6.对考核不合格医师采取暂停执业活动、要求接受培训、注销注册等措施。 市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，开展 家。 7.对事迹突出、贡献显著的医师依法给予表彰奖励。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，开展 家;2011-2013年
2
辖区累计获得县级及以上级别奖励的医师 人次。 8.按照医师执业标准对医师进行定期考核。
辖区内考核机构 家，开展定期考核 家。 9.医师考核工作符合法律。
抽查2011-2013年期间的医师考核档案 份，其中，符合要求 份。 10. 考核机构按规定向委托的卫生计生行政部门报告考核结果。 辖区内考核机构 家，依法开展 家。
六、监督执法
1.医师违法行为实施行政处罚案件总数： 2011-2013年3年间共计 件。 2.其中吊销医师执业证书人次数： 2011-2013年3年间共计 件。 3.责令暂停执业人次数：
2011-2013年3年间共计 件。 4.罚款金额总数：
2011-2013年3年间共计 万元。 5.非医师非法行医查处案件数： 2011-2013年3年间共计 件。
6.经复议或诉讼被撤销、变更或者确认违法的行政处罚案件总数： 2011-2013年3年间共计 件。
7.按规定定期对医师依法执业情况进行监督。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家;县级卫生监督机构 家，依法开展 家。 8.对个体行医的医师依法经常监督检查。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家;县级卫生监督机构 家，依法开展 家。 9.对医师违法行为依法实施行政处罚。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家;县级卫生监督机构 家，依法开展 家。
10.对未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，依法查处。
市级行政部门是( )否( );县级行政部门 家，依法开展 家;县级卫生监督机构 家，依法开展 家。 11.实施的行政处罚符合法律法规要求。
市级行政部门抽查2011-2013年期间的行政处罚案件 件，符合要求 件;县级行政部门抽查2011-2013年期间的行政处罚案件 件，符合要求 件;县级卫生监督机构抽查2011-2013年期间的行政处罚案件 件，符合要求 件;
七、医师依法执业
1.按照规定填写医学文书和出具医学诊断证明。
抽查2011-2013年期间的医学文书 份，其中符合规定 份。 2.医务人员具备《医师资格证书》和《医师执业证书》。
抽查医疗机构 家、医师 人，其中符合要求的医疗机构 家、医师 人。
八、外国、港澳台医师执业
1.外国、港澳台来华执业注册医师按照规定进行注册。 抽查注册档案 份，其中符合规定 份。
3
2.辖区内聘用外国、港澳台医师的医疗机构数： 家。 3.辖区内外国、港澳台来华执业注册医师开展诊疗服务。
抽查外国港澳台来华执业注册医师 名，依法执业 名。 4.外国、港澳台来华执业注册医师人次数：
2011-2013年底共计 人次，其中中医类别 人次。
填表说明：
1.检查结果栏的行政部门指地方各级卫生计生行政部门(中医药管理部门)，行 政部门、培训基地的检查覆盖率原则上要达到100%;
2 .检查结果栏中抽查的医疗机构、医学文书、考生档案、处罚案件的抽查比例 为总数的10%，访谈医师、患者数量由地方卫生计生行政部门根据辖区实际确定。
3.请在检查结果栏目的是或否后的()内打√，请在 内填相应年份或数字。
4.本表格填不下可以扩展或者另附页。
4
第四篇：附表2
附表2：杭州市萧山区建设工程
安全生产文明施工目标管理责任书
建设单位 (甲方)：
施工企业(乙方)：
为了贯彻国家和省、市有关建设工程安全生产、文明施工管理的法律、法规和标准、规范，提高建设工地现场管理的整体水平，减少和防止各类事故的发生，共同推进我区建设工程安全生产工作的改进和提高，经甲乙双方协商，特签订工程安全生产文明施工目标管理责任书。
一、目标
1、乙方在施工期间不得发生死亡事故，努力实现施工现场零工伤事故。
2、乙方加大对文明施工的投入和管理，不发生造成一定社会影响文明施工有责投诉，未受到各级管理部门的通报批评和社会曝光。
二、甲乙双方责任
甲方责任
1、工程签订合同时，甲方应当向乙方提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2、 甲方不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得肆意或强制要求乙方压缩合同约定的工期。
3、甲方在编制工程概算时，应当根据建设工程安全作业环境和特点，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
4、甲方不得明示或者暗示乙方购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
5、甲方在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料。
6、甲方在未办理工程竣工手续时，不得在建工程中设置办公室或它用。
乙方责任
1、严格落实法律、法规、和相关文件赋予施工企业的安全生产职责。
2、根据现场情况，全面辨识重大危险源和严重污染源，并有相应的应急救援预案。
3、建立健全安全生产、文明施工的各项责任制和规章制度，完善项目管理组织机构和管理网络，配备足够的专职安全管理人员，做到目标明确，措施有力，重点突出。
4、及时签订公司与项目部、项目部与班组的安全生产、文明施工责任书，认真开展三级安全教育，项目负责人、安全管理人员和特种作业人员的持证上岗率为100%。
5、开展每月不少于二次的安全检查，并落实整改措施。
6、一旦发生事故，应及时按规定上报，并按“四不放过”原则进行查处。
三、考核
1、考核期为工程项目开工报告批准之日起至工程竣工报告批准之日止。
2、甲、乙双方有违反本责任书行为的，按有关法律、法规和规定追究责任人相应的责任。
3、乙方在施工期间实现上述目标，甲方奖励元，反之将罚款元。
4、本着谁主管谁负责的原则，责任书签字人如工作变动，接任人为自然签字人。 本责任书一式二份，双方签订后各执一份。
甲方：法定代表人：
乙方：法定代表人：
责任书签订日期：年月日
第五篇：附表2病史采集登记表（精选）
(三)病史采集 1.现病史
您现在患有慢性病吗? □否 □是
○高血压 ○2型糖尿病 ○冠心病 ○脑卒中(脑溢血或脑栓塞) ○哮喘 ○肾病 ○其它： 2.既往疾病史
您以前患有慢性病吗?
□否 □是
(1)心脑血管疾病 □否 □是
○高血脂 ○高血压 ○冠心病 ○心律失常 ○房室传导阻滞 ○先天性心脏病 ○心功能不全 ○心衰 ○脑溢血 ○脑梗塞 ○其它 (2)呼吸系统疾病
□否 □是
○支气管哮喘 ○慢性支气管炎 ○肺心病 ○支气管扩张症 ○阻塞性肺气肿 ○结核性胸膜炎 ○肺癌 ○其它 (3)消化系统疾病
□否 □是
○胃溃疡 ○胃炎 ○反流性食管炎 ○十二指肠溃疡 ○急性胰腺炎 ○慢性胰腺炎 ○急性肝炎 ○脂肪肝 ○肝血管瘤 ○胆囊炎 ○胆结石 ○溃疡性结肠炎 ○肝囊肿 ○肝硬化 ○食道癌 ○胃癌 ○肝癌 ○胰腺癌 ○大肠癌 ○其它 (4)生殖系统疾病
□否 □是 【男性】
○阴囊湿疹 ○隐睾 ○睾丸鞘膜积液 ○精索鞘膜积液 ○附睾结核 ○睾丸炎 ○附睾肿瘤 ○腹股沟斜疝 ○前列腺炎 ○前列腺肥大 ○前列腺肿瘤 ○睾丸癌 【女性】 ○乳腺增生 ○乳腺肌瘤 ○乳腺囊肿 ○隆胸 ○乳腺癌 ○子宫肌瘤
○子宫脱垂 ○子宫内膜增生 ○子宫内膜癌 ○宫外孕 ○卵巢囊肿 ○卵巢癌 ○宫颈炎 ○宫颈癌 ○阴道炎 ○外阴癌 ○其它 (5)内分泌及代谢疾病 □否 □是
○血脂异常 ○肥胖 ○甲状腺功能亢进 ○甲状腺功能减退 ○甲状腺结节
○甲状腺癌 ○骨质疏松症 ○1型糖尿病 ○2型糖尿病 ○痛风 ○其它 (6)泌尿系统疾病
□否 □是
○有症状性血尿和(或)蛋白尿 ○急性肾炎 ○慢性肾炎 ○肾病综合征 ○肾囊肿 ○肾结石 ○慢性肾功能衰竭 ○前列腺增生症 ○前列腺炎 ○急性肾衰 ○其它 (7)传染病 □否 □是
○甲型肝炎 ○乙型肝炎 ○丙型肝炎 ○肺结核 ○肠结核 ○骨结核 ○其它 (8)其它疾病 □否 □是
○癫痫 ○帕金森氏病 ○青光眼 ○白内障 ○贫血 ○白血病 ○系统性红斑狼疮 ○血栓型脉管炎 ○其它
3.既往个人史
(1)手术史 □否 □是
名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 (2)外伤史 □否 □是
名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 (3)输血史 □否 □是
原因1 时间 年 月 日 原因2 时间 年 月 日 (4)过敏史(多选) 1)食物过敏史 □否 □是
○牛奶 ○鸡蛋 ○花生
○杏仁 ○胡桃
○大豆
○小麦
○鱼 ○蘑菇 ○螃蟹 ○虾 ○其它 2)药物过敏史 □否 □是
○青霉素 ○头孢菌素类 ○喹诺酮类药物 ○替硝唑 ○磺胺类药物 ○甲硝唑
○链霉素 ○异种血清 ○其它 3)吸入性过敏史
□否 □是
○花粉 ○柳絮 ○粉尘 ○虫螨 ○冷空气 ○动物皮屑 ○油烟 ○各种香料 ○汽车尾气 ○煤气 ○香烟 ○其它 4)接触类过敏史 □否 □是
○化妆品 ○染发剂油漆 ○冷空气 ○热空气 ○紫外线 ○幅射 ○化妆品 ○洗发水 ○洗洁精 ○染发剂 ○肥皂 ○化纤用品 ○塑料 ○金属饰品(项链、手链、表带、戒指、耳环) ○蟑螂及其分泌物 ○其它 (5)疫苗接种史
□否 □是
○乙肝疫苗 ○狂犬疫苗 ○破伤风疫苗 ○其它
(6)激素补充用药史
□否 □是
1)首次使用时间 ____年__月__日 2)疗程 □<1年 □1～5年 □>5年 (7)月经史 1)一般情况 初潮年龄 岁
月经规律 □基本规律 □不规律 □记不清
经期(天)
月经量 □少 □中等 □偏多 □过多
月经过多史 □否 □是
功血史 □否 □是
痛经史 □否 □是
2)月经现状
月经规律 □是 □否 经期(天)周期变化 □不变 □缩短 □延长 □长短不一
经期变化 □不变 □缩短 □延长 □长短不一 □淋漓不尽
月经量的改变 □基本不变 □明显减少 □明显增多 □经量过多 □多少不一 月经改变伴随贫血 □否 □是 月经改变从何时开始 ____年__月__日 功血史 □否 □是
痛经史 □否 □曾是 □现是，是否加重迹象 □现是，并逐渐加重 末次月经时间 ____年__月__日 前次月经时间 __ _年__月_ 日 3)停经
末次月经时间 ___年__月__日 前次月经时间 ___年__月__日
停经原因 □自然绝经 □子宫切除术后停经 □卵巢切除术后绝经
□化疗后绝经 □放疗后绝经 □药物性绝经 □卵巢早衰 □妊娠 □不明原因 4)绝经后情况
绝经后出血 □否 □是 绝经后出血次数 次
绝经后末次出血时间 ____年__月__日 绝经后末次出血持续时间 天
绝经后末次出血量 □很小 □正常月经量 □超过月经量 绝经后白带增多 □否 □是 5)婚育史 结婚年龄 岁
怀孕 次;分娩 次; 分娩方式 □正常产 □剖腹产
流产 □否 □是 (○人工流产 次 ○药物流产 次 ○自然流产 次) 中期引产 次
未孕原因 □丁克族 □疾病 □不孕不育 □其它 6)避孕史
您的主要避孕方式(多选)
○男性结扎术 ○女性结扎术 ○宫内节育器 ○药物避孕(用药时间： ) ○女性安全期 ○其它
(四)家族遗传史 □否 □是
(您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患是下列疾病? )
□高血压 (关系 发病年龄 岁); □高血脂(关系 发病年龄 岁); □冠心病 (关系 发病年龄 岁); □脑卒中 (关系 发病年龄 岁); □慢阻肺 (关系 发病年龄 岁); □过敏症 (关系 发病年龄 岁); □哮 喘 (关系 发病年龄 岁); □肥胖症 (关系 发病年龄 岁); □精神障碍(关系 发病年龄 岁); □骨质疏松(关系 发病年龄 岁); □糖尿病(关系 发病年龄 岁); □乳腺癌(关系 发病年龄 岁); □肺 癌(关系 发病年龄 岁); □胃 癌(关系 发病年龄 岁); □肝 癌(关系 发病年龄 岁); □肠 癌(关系 发病年龄 岁); □其 它 (关系 发病年龄 岁)。