关于双氧水的事故案例

第一篇：关于双氧水的事故案例

(双氧水)交接班疏漏引发爆炸事故原因及预防措施

2006年4月22日上午8时，山东省东营市某化学有限公司双氧水车间的操作员张川和许平与操作员朱训像往常一样，在完成交接班后一起例行巡检。当他们巡检完毕，准备离开操作间时，突然听到操作间外传来“咝咝”的声音，接着是一声巨大的爆炸声，顿时车间内浓烟滚滚。情急之下，张川和许平从窗口跳下，经过雨棚落到地上，然后迅速离开现场。事故发生时，有2名济南工艺设备安装公司的职工正在双氧水车间4楼拆除墙外管道保温脚手架，他们在逃离现场过程中，1人被大火烧死，1人从2楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤。

大火燃起后，东营市公安消防部门紧急调动消防救援力量全力扑救。直到中午12时左右，大火才被全部扑灭。这起事故除造成1人死亡、1人受伤外，还使得氧化残液分离器完全报废，车间内各类泵、容器10多台(套)损毁，车间玻璃及其它辅助设备、设施遭到破坏，直接经济损失达302.63万元。火灾后，公司氯碱生产系统全面停产整顿。

事故原因

事故发生后，山东省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和东营市相关部门及有关技术专家立即组成联合调查组，对事故现场进行了勘查，对相关人员进行了调查取证，经过详细的综合分析，最终认定该事故是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”，系因违规操作所引起的责任事故。

联合调查组在勘查事故现场中发现，双氧水车间内氧化残液分离器罐顶的放空阀是关闭的，而按照操作规程，氧化残液分离器排液后必须打开罐顶的放空阀，恰恰是由于放空阀关闭，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力不能及时有效地卸压，极度超压后终致氧化残液分离器发生爆炸。爆炸产生的碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氢化液气分离器内的氢气和氢化液喷出后发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾。经调查询问，联合调查组得知，操作员朱训把工作交接给操作员许平和张川之前，未按规定将分离器内的氧化残液排空，而是准备交给许平和张川处理，但又没有向他们交代清楚。接过工作后，张川想当然地认为朱训肯定已将分离器内的氧化残液排空，就未按规定打开罐顶的放空阀，而与张川一同巡检的许平既没有去核实分离器内的氧化残液是否排空，也没有对张川未打开放空阀提出疑义，最终导致了悲剧的发生。

随着调查的深入，联合调查组还发现，有一些因素间接导致了事故的发生，并使得事故没有及时得到控制。

从安全管理上，公司安全生产目标不明确，没有对安全生产责任制进行层层分解，没有把安全生产责任书的签订具体落实到班组和员工。

公司对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力、处理不严，致使员工缺乏严谨的工作态度、思想麻痹，交接班时没有严格按照装置规程进行操作，又没有认真进行核实。

公司消防设备不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，没有制订全面、系统的应急救援预案，平时演练不够，致使对突发事故无法采取有效的措施及时控制。

从生产装置上，公司为了提高双氧水的质量和生产能力，对双氧水装置进行技措改造，但是没有按照《危险化学品安全管理条例》的要求报有关部门审批，也没有经过装置原设计单位的确认。

双氧水装置原设计单位对氧化残液分离器的危险性认识不足，没有在氧化残液分离器上设计相应的压力表和自动卸压装置。

整改和预防措施

为防止同类事故再次发生，公司采取了2项措施。第一，与双氧水装置原设计单位沟通，在氧化残液分离器上设计安装压力表和卸压装置，确保操作员随时了解分离器内工作压力的大小，或实现氧化残液分离器自动卸压。第二，规范员工交接班工作，要求在工作交接时，上一班操作员把装置的工作状态向下一班操作员交代清楚，下一班操作员与上一班操作员当面核实装置运行状态，双方要签订交接班记录，以免留下隐患;而无论上一班工作完成到什么程度，下一班操作员都要及时检查氧化残液分离器工作压力，按规定打开罐顶的放空阀，防止氧化残液分离器超压而发生爆炸。

有关监管部门给企业领导层提出了一系列的要求:

1.全面落实安全生产责任制

层层分解责任制，具体落实到每个管理层领导直至企业各个班组、员工，并建立严格的奖惩考核制度，进一步完善安全组织机构;加强培训，强化安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象发生。

2.进一步健全安全生产规章制度

全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备的监控管理，严格执行作业现场巡检制度。

3.组织员工一丝不苟地做好交接班组工作

严格落实各项交接内容，包括各种操作规程档案、工具数量和质量情况、设备装置独有的性能特征、事故隐患规律、维护经验和技术等，使员工做到认真交接、清楚交接、全面交接，有效杜绝安全事故的发生。

4.加强消防队伍建设和业务培训

完善各项消防设施，全面提高企业员工的自防自救能力。根据企业发展状况，及时修订危险化学品事故应急救援预案，并定期组织员工进行演练，增强企业的应急救援能力(文中人名为化名)。

第二篇：关于转《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》的通知

关于转发《关于开展“6.20”事故案例

教育的通知》的通知

公司各部门、所属各单位：

现将路局职教处《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》转发给你们，请各单位领导班子成员、安全设备部及作业管理部门人员记名传达学习，举一反三，吸取事故教训。

二〇一一年七月十三日

关于开展“6.20”事故案例教育的通知

各单位：

根据路局7月4日运输生产大交班会议精神，现将“6.20”事故编制成专题案例，各单位要立即开展“一事一教”，组织相关工种、岗位人员认真学习，吸取教训，防止类似事故发生。

附件：旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

职教处、总工室、运输处

二〇一一年七月七日

旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

一、事故概况

2011年6月20日，T7次太原站图定23：43分到、23：49分开，实际23：42分到(早点1分)，23：46分车站进行车机联控核对调度命令时，发现机车司机没有2011年6月19日10：17分太原局施工调发布的18067号运行揭示命令(内容：石太线太原站至北营站间上行线222km364m至222km164m处施工，6月20日8时00分至7月16日6时00分限速45km/h，7月16日6时00分至7月17日6时00分限速60km/h，7月17日6时00分至7月18日6时00分限速80km/h，以后恢复正常速度)，车站值班员交付命令后于23：49分正点开车。

除T7次列车外，存在未交付命令的其它车次还有T41次、Z19次、Z53次、T43次，共5趟客车。经查列车运行监控装置记录，太原站核对补交命令后，在限速地段均未超速(以上5趟列车均为西安局西安机务段担当本务的直通列车,机车乘务员太原站不换班，均在北京局北京机务段出勤)。

二、原因分析

㈠北京局

1.调度员不清楚写卡区段列车的具体径路。太中银铁路自2011年1月11日开通以来，T7次等客车就一直由太原站经既有石太上行线的北营、新鸣李站进入太中银铁路运行。机务段调度命令接受、核对、写卡调度员和把关人员均不清楚列车运行径路，是造成漏交调度命令、漏写IC卡限速数据的主要原因，且在接到18067号命令后，盲目认为与实际应写卡的列车无关，只接收、签认，而不核对，缺乏基本的业务技能。

2.违反运行揭示调度命令管理规定。机务段施工、出勤调度员未认真执行《关于重新发布“列车运行监控装置LKJ运用维护规则”的通知》(铁运〔2009〕98号)文件有关“接收、核对、签认及对不符合规定的调度命令，须请求发令单位重新发布”的规定，接收、签认18067号临时限速命令后，未及时向发令单位进行核查，认为太原局发布的18067号调度命令与T7次等列车运行径路无关，盲目将该调度命令视为无效命令，不出示揭挂、不向乘务员传达、不写入IC卡，造成有效的施工慢行限速调度命令漏传、

漏写，是导致事故发生的又一主要原因。

3.专业管理不到位。北京机务段对担负的写卡区段没有明示图，尤其是对复杂的枢纽地区没有进行列车径路的核实。太原铁路局《关于实行2011年调整列车运行图的通知》(太铁师〔2010〕500号)文件中，虽然在变更T7次等列车运行径路中没有明确经由石太线，但在附件列车运行时刻表中明确T7次等客车经由太原、北营、新鸣李站。北京机务段对此次调图文件没有组织有效的学习培训，致使机务段调度员对负责写卡区段列车运行径路不清楚、不掌握，也是导致事故发生的原因之一。

㈡太原局

1.技术资料管理存在漏洞。《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》(太师电[2011]3号)文件“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别错误，技术资料提报不准、审核不细。铁运[2009]98号文件第41条规定“铁路局总工室将含有“LKJ基础数据”章节的《列车运行图技术资料》，以铁路局文件发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处”，但技术规章管理部门却将《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》(太师电[2011]3号)扩大范围发至站段，给站段造成误导。

2.列车运行图技术资料中运行径路线别不完整。《关于实行2011年调整列车运行图的通知》(太铁师[2010]500号)文件中，变更列车运行径路不完整，存在漏洞，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、太中、包西线运行，西安局担当，没有将运行径路上涉及的石太线等全部标注。虽然这是一种普遍的传统的做法，主要是为区别2条运行径路以上的交路，标注某次列车主要运行径路，但不适应现行长交路、跨局直通运行、外局异地出勤写卡的实际，为此次事故的发生埋下了隐患。

三、正确做法

1.《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》文件中“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别应为“上行”，该文件应发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处。

2.《关于实行2011年调整列车运行图的通知》文件中，变更列车运行径路应将所涉及的线路标注完整，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、石太线、太中、包西线运行。

3.机务部门认真核对命令和涉及列车运行的相关信息，正确编制IC卡数据信息，确保列车运行安全。

4.路局有关LKJ专业管理人员在数据提报及发布前认真核对签认，确保数据准确无误。

5.规范技术文电发布程序，做到专人负责，一文一人，一文一事，防止错发、漏发，超范围发文。

四、应采取的措施

为吸取“6.20”事故教训，进一步加强列车运行监控装置(LKJ)运用管理，保证列车运行安全，应采取如下措施：

(一)LKJ文件编制及发布卡控措施

1.LKJ基础数据严格按《列车运行监控装置运用维护规则》(铁运[2009]98号)文件执行“谁提报谁负责、谁审核谁负责、谁签发谁负责”制度，起草、审核、签发部门层层负责。

2.严格落实文件发布流程。对于较为复杂重要的规章资料建立联审会签制度，由主办部门牵头组织相关专业人员进行联合审查。

3.原则上应由主办部门发文。如遇综合性文件或上级规定部门发文时，发文部门

要负审查的责任。

4.严格按照规定的范围发文，不能随意扩大抄送范围。

5.严格文件发布管理，局文、处文都要严格执行发文程序，必须在签发批准后再登记要号，文电管理要有专人负责。

6.发布列车运行图技术资料时，对各次列车运行径路途经各线名称按顺序详细公布，确保相关单位能准确掌握。

7.涉及LKJ单位，要加强对LKJ管理人员的培训教育，编制LKJ资料要建立互控制度。

(二)运行揭示调度命令和“IC卡”管理卡控措施

1.机务系统要严格落实《机务行车安全管理规则》、《铁路机车运用管理规程》、《列车运行监控装置(LKJ)运用维护规则》和《铁路运输调度规则》有关要求，进一步细化收受调度命令管理、运行揭示管理、IC卡数据编辑及传递管理办法，突出对非本段担当区段的管理。

2.机务段运行揭示台调度员要从乘务员优秀司机中选拔，严把入口关，确保调度员具备较高素质。

3.运行揭示台调度员要经常添乘写卡区段列车，熟知负责写卡区段基本情况，掌握写卡区段列车所经径路和线路上下行运行方向。

4.遇写卡区段发生变化，机务处要加强关键环节业务指导，机务段要细化实施方案，及时指派专人添乘，实地查看列车路径，并与相关单位及时联系沟通，了解情况，编制新交路变化资料，组织相关人员学习培训，充分做好前期准备工作。

5.新图实施写卡区段发生变化时，机务段要分工种、突出岗位重点、有针对性地组织相关人员学习、培训，杜绝学习培训和考试“一张卷子”现象。

6.新图实施写卡区段发生变化时，机务段要对有关文件进行认真研究，要重点对复杂枢纽地区列车路径进行核查，绘制写卡区段明示图，便于核对使用。

7.严格落实运行揭示调度命令先核对、后签收的作业程序，必须在确认运行揭示调度命令正确后，方可签收。

8.受令单位要严格执行铁运[2009]98号文件规定的内部复核制度。所有受令单位要迅速判断命令的正确性，防止不确认签收或签收后随意处理。对有异议的调度命令，要及时与发布单位了解情况，不得随意处置。

9.严格落实运行揭示调度命令接收、核对、签认、保存管理制度。机务段调度室运行揭示调度命令作业，要严格执行铁运〔2009〕98号第100条规定，严把命令接收、核对关键。机务段运行揭示台调度员接到有疑问的调度命令时，要立即与有关部门核实，并结合相关技术资料弄清命令内容，确保理解准确、控制有效。坚决杜绝调度命令不核对无误就轻易签收、不查明原因就擅作无效处理的问题。

10.机务段对不涉及写卡区段的无关运行揭示调度命令，向发布单位进行核查确认后可不签收。列车调度员对未签收和已签收并提出有问题的运行揭示调度命令要重新发布，取消命令和重新发布严格按规定程序办理。调度所对未签收的命令必须件件分析，查明原因是扩大范围还是命令错误，并进行严格考核。

11.遇发布错误的运行揭示调度命令，要向发布单位进行核查确认后，请求调度员发布取消命令，重新发布正确的调度命令。

12.车站遇到司机询问有关命令内容的不正常情况，要立即查明是否有调度命令，并及时报告列车调度员，列车调度员须查明没有调度员命令的原因并予以答复。

13.机车乘务员遇有线路限速没有调度命令必须明确告诉车站，车站值班员和列车调度员须采取果断措施，对本列及后续列车补交调度命令。

14.遇新图实施及交路变化，机务段要派专人添乘机车，实地查看列车径路，编写新图及交路变化等资料，组织相关人员学习培训。要绘制写卡区段明示图，便于有关人员及时核对。

五、事故定责

依据《事规》第十四条C25条以及《2009年下半年LKJ重点工作的安排》(运基信号[2009]534号)文件规定，构成铁路交通一般C类事故。

事故定北京铁路局北京机务段主要责任，太原铁路局运输处、总工室重要责任。

第三篇：社会实践报告-关于一起交通事故案例的分析

大学社会实践报告

实 践 课 题关于一起交通事故案例的分析

关于一起交通事故案件的分析

我是XX大学的一名学生，学的就是法律的专业，在日常的生活当中我遇到

很多交通事故的案件，有很多当事人不懂的怎么去拿起法律的武器维护自身的合

法权益，导致很多权利丧失，损害了自身的合法权益。这里就在生活中出现的一

起交通事故案件进行案件分析，希望能加深对交通事故案件的理解，帮助大家更

好的维护自身的合法权益。

一、案情

2012年 6月12日21时30分许，朱某驾驶冀FAA6609号小型轿车，沿德圣

路由西向东逆向行驶至德圣西路与雪涛北街交叉口东侧路段，因采取措施不当，

撞倒同方向逆向行驶的张某醉酒驾驶的自行车尾部，造成了张某受伤，机动车和

非机动车不同程度损坏的交通事故。事故发生后交警大队在事故认定书中认定，

在本次事故中，朱某以上违法行为，以及过错的严重程度是造成此次事故发生的

主要原因，张某的以上违法行为，以及过错程度的严重程度是造成此事故发生的

次要原因。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条一款之规定认定;朱

某负此事故的主要责任，张某负此事故的次要责任。

二、关于本案，本文拟对以下问题展开分析

(一)张某在此次交通事故当中应该怎么维护自己的合法权利。

(二)如果张某向法院起诉应该主张什么赔偿项目。。

(三)如果张某对一审判决不服，可通过什么途径寻求帮助?

三、分析

(一)首先张某在接到交通事故认定书以后，对交通事故损害赔偿有争议的，

可以要求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。交

通事故损害赔偿权利人，义务人一致请求公安机关交通管理部门调解损害赔偿

的，应当在接到交通事故认定书之十日内向公安机关交通管理部门提出书面调解

申请。交通事故当事人接到《交通事故认定书》3日内，可以向上一级公安机关

交通管理部门申请复核。其次，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条 侵害

他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的

合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费

和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条 机

动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。《中华人民共和国民事诉讼法》第二十九条 因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。在本案中如果张某和对方调解不成，可以向当地的法院主张自己的损失，因为侵权行为地和被告住所地正好是一个地方。

(二)如果张某向法院起诉应该主张以下赔偿项目。

1.医疗费。张某应该提供医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，用于证明张某在医院花费的费用，和病情情况。

2.误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一职工的平均工资计算。

3.护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

4.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

5.住院伙食补助费。可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

6.营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

7.残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

8.残疾辅助器具费。按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定

9.被扶养人生活费。根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

(三)如果张某对一审判决不服，可在一审判决书送达之日起十五日内，向一审法院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于张某所在地的中级人民法院。

以上是对张某交通事故案件的简要分析，希望更多人拿起法律的武器维护自己的合法权益，让更多人相信法律，寻求法律，崇尚法律，共同沐浴在法律的阳光下。

第四篇：关于开展冬季四防和交通事故案例培训的通知

关于开展冬季“四防”和交通事故案例警示教育培训

的通知

各科室、分站(队)：

为确保冬季生产和道路交通安全，做到及早部署、提前预防。公司决定于11月20日组织开展冬季“四防”安全知识培训和交通事故案例警示教育。现将有关事项通知如下：

一、培训时间

11月20日(周五)

下午14:30-16：30

二、培训地点 会议室

三、培训内容

1、冬季“四防”知识PPT，重点强调冬季设备、车辆的防滑、防冻措施

2、观看车辆防滑链的安装视频和交通事故案例视频

四、培训对象

每部门最少2人参加。

五、培训要求

1.请参加培训人员提前10 分钟进入会场签到，统一着工作服。

2.各部门要高度重视，根据培训要求，落实好参会人员。参加培训人员名单于20日上午10:00前报到办公室。

第五篇：几起典型的事故案例

事故案例分析

一、招远市罗山金矿“8〃6”重大火灾事故

1、事故概况

2010年8月6日17时许,山东中矿集团有限公司罗山金矿盲竖井井筒发生重大火灾事故,造成16人死亡,59人受伤,直接经济损失1289万元。

2、事故调查

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),山东省政府成立了事故调查组。经调查认定,造成这起事故的直接原因是:盲竖井低压电缆质量不合格,在使用中发热老化,发生短路,产生电弧,导致重大火灾发生。

3、事故处理

省政府对这起事故的调查报告作出批复,认定这是一起重大责任事故。依照有关法律法规规定,对5名涉嫌犯罪的责任人移送司法机关,依法追究责任;对当地政府、相关部门和企业的14名事故责任人给予相应的党纪、行政处分。同时,省政府要求有关单位认真吸取事故教训,严格落实各项防范和整改措施,举一反三,扎实推进安全生产工作,确保安全生产形势稳定。

二、深圳市南山区兴工路汉京峰景苑建筑工地脚手架垮塌事故

1、事故概况

2010年3月13日下午15时27分，深圳南山区向南路汉京峰景苑工程发生一起建筑施工安全事故。作业人员在该工程23层防护棚上铺设防护板时，防护棚发生坍塌，造成9人死亡、1人重伤。经初步分析、相关部门通报及综合幸存者讲述，事故原因一是连接防护棚与楼盘建筑主体结构的承重钢绳因未能卡死，脱钩失去作用导致防护棚坍塌。二是木板高空集中堆放，施工人员密集，致使防护棚荷载过大，2根防护棚钢丝绳拉断后造成的局部坍塌。事故已造成施工人员9人死亡、1人受伤。伤者李益贵在深圳市第二人民医院接受治疗。事故发生后，深圳市有关负责人当即赶赴事故现场，指挥处臵工作。

9名死者身份是：简中华、简国凡、简国才、罗光明、李仕良、杨海林、汤舜尧、张才明、欧阳瑞江。9名死者中，重庆、云南籍各3人，2名为贵州人，1名为四川人，其中两人是兄弟。

2、事故调查处理

事故发生后南山区所有建筑工地暂停工，南山区在事故现场召开全区建筑施工专项安全警示会，要求立即在全区建筑工地开展安全大排查大整顿工作，区内所有在建工地不管是否存在类似问题，必须先停工，对建筑工地开展地毯式安全排查，确保不留死角、不出遗漏。对有可能发生群死群伤事故的深基坑(高边坡)、脚手架、塔吊、井字架以及大型机械设备、有高空作业等在内的在建工程进行重点检查，报区安监站现场复核并同意开工后方可复工。

此外，公安机关已对施工单位中建二局三公司负责该工程的项目总监、项目经理、安全主管、现场塔吊司机等多名相关责任人扣留审查。现场幸存的两名工人在协助公安部门调查、核实情况后，已返回家中。

在警示会上，南山区所有建筑工地的项目经理、总监、安全员全部到场，该项目的总包单位也做了相关检查。

深圳市全市范围内的工地安监人员被全部通知赶到蛇口开会，南山区副区长宋强，深圳市住房和建设局段副局长，中建二局局长等人士赶往现场。

会议首先通报事故的具体发生时间约在13日下午3时27分。项目施工单位中建二局三公司相关负责人郁某表示，根据他们调查，事故的主要原因是，施工信号员违章指挥，防护棚荷载超重，导致钢绳脱落，防护棚垮塌，工作做得不到位。

安监单位深圳招诚监理公司相关负责人表示，该建筑项目违规操作，在此之前，已连续发出5份整改书，但依然未能阻止事件发生。监理公司制止不力，也未及时上报。

南山区副区长宋强痛斥该楼盘违章施工，野蛮施工，12名打工兄弟无一佩戴安全链，施工信号员和塔吊操作员沟通出现问题，防护棚出现巨大安全隐患。按照规定，建筑材料要少量多次通过塔吊上运，但该起事故中，一次性运送近800公斤模板，十几个工人又同时站在一起。

深圳市住房和建设局段副局长称，中建二局的所有施工项目和深圳招诚监理公司的所有监理项目全部停工，对两家单位实行长期红色警示处理，一票否决，停止其在深圳招标，政府部门不得为其办理投标手续。同时在全市范围内实行类似一票否决制。并在全市立即开展安全隐患大整治。

3、生死追问

3月5日曾有“预警”，却为何无人理?

记者了解到，早在3月5日下午6时，事发楼盘的脚手架就掉下模板砸中了停在工地的一辆卸货车。但未能引起该楼盘施工管理方面的重视。

据深圳市住建局相关负责人介绍，2010年初便在全市范围内开展了为期一年的建筑安全质量大整治，但还是有少数单位、少数管理人员没有引起重视。

在南山区某楼盘担任安全员的刘先生介绍，根据专业知识，防护棚每平米核定载重为270公斤，室内装修脚手架为240公斤。此次事故中，塔吊一次性往23楼吊了近800公斤建筑模板，再加上十几个人站在一起，总共有一吨重。(不止)

另一严重问题是，施工人员连最基本的安全链或安全带都没有系。根据相关规定，室外作业只要超过2米以上就算高空作业，高空作业施工人员必须系安全带或安全链。从此事件来看，施工工人明显没有系安全带。

按照相关完工拆楼程序，一般是先把最上面的脚手架和防护网拆掉，然后才能拆底下的，事发楼盘完全反着来，从楼盘中间开始拆脚手架和防护网，防护棚一般是隔5层设臵一个，该楼盘只有一个，原来21楼设的防护棚已被拆掉。

4、生者独家对话

警示会后记者再次来到事发点汉京峰景苑工地。据深圳市住房和建设局通报，当时在防护棚上作业的共有11人，其中两人站在防护棚里侧，幸运逃生，逃生的一人中是因为抓住了倾斜的钢管爬上去的。

9名坠楼人员中，除受伤的李益贵因被钢筋反弹至19楼外，其余8人全部从24楼共64米高处坠下身亡，一楼地面一名正在整理材料的工人也被当场砸亡。

记者在深圳市第二人民医院神经外科监护室见到了该起事故的幸存者李益贵，其思路清晰，表示自己背部多处骨折、疼痛。

“我算是捡回了半条命。”40余岁的李益贵说，事发时有十多人在上面铺设防护板，他看到许多工友都掉了下去，自己则被一根钢管弹到了19楼处的一间房间，当时疼痛难忍，但其还是奋力呼救。在短暂等待后，自己的亲戚终于在19楼处找到了自己。李益贵仔细回忆了现场，他表示，发生事故的最主要原因是那根承重的钢绳没有固定好。“绳子与防护棚的连接处没有被卡好，但在平常都会卡好的。”李益贵说。但究竟是谁没卡好就不清楚。

李益贵介绍，他在泰国和柬埔寨都打过工，从没碰到过这种情况，能够掉在19楼大难不死算是捡回了一条命。

据医生介绍，李益贵生命体征平稳，精神状况良好，医嘱可进食流食。

8 月 16 日 ，吉林省通化市梅河口市医院在建的住院部大楼工地在进行外墙装饰施工作业过程中，当运送作业人员的施工升降机升至 10 层(垂直高度约 40 米 )时，升降机吊笼突然脱齿坠落，造成 11 人死亡。初步分析，由于该升降机驱动减速机固定底板左上角的螺栓断裂后未及时更换新螺栓，而是采取违规焊接的方法代替螺栓固定，且焊接质量不符合相应技术要求，导致升降机在运行中焊接处断裂发生事故。同时，由于之前升降机最后一道防护措施即防坠落安全保护装臵已被拆除，丧失了防坠落保护作用。

三、教训

上述两起重大事故的发生，不仅暴露出一些企业和建筑施工企业安全管理薄弱、安全隐患突出、违法违规操作问题严重，也反映出安全监管工作存在薄弱环节等问题。为深刻吸取事故教训，进一步加强我院总承包安全监督管理工作，有效预防和遏制事故的发生，现提出以下要求：

1、要加大建筑、安装施工安全监管力度，督促工程建设各方切实落实安全生产主体责任。 敦促各分包商要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发„ 2010 ‟ 23 号)精神，严格执行国资委《中央企业安全生产禁令》，切实加强建筑施工安全生产工作，进一步落实建筑施工安全监督管理工作职责。特别是当前哈密、和丰项目都处于建筑、安装高峰，哈密项目已经开始调试化学水系统以及锅炉水压等试验，正是施工事故多发、频发的时间段，各项目部要督促有关分包商切实承担起安全生产主体责任，建立并执行好安全生产各项规章制度，将安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个职工，确保安全生产。

2、要强化施工现场的安全管理，全面排查治理安全隐患。 各项目部要督促各承包方认真搞好施工现场安全隐患的排查治理工作，特别要针对上述两起事故以及本次春季安全大检查所暴露出的问题，以及施工现场安全管理中可能存在的漏洞和薄弱环节，加强对起重机械、脚手架工程、深基坑、地下设施、施工运输车辆、电动工具及其他设施设备的安全管理，严格执行操作规程，落实安全防护措施，加强现场检测检查，确保隐患排查不留死角、不走过场，将事故消灭在萌芽状态。同时，要督促各分包商开展经常性安全隐患排查，建立健全隐患排查治理长效机制，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

3、要结合安全检查，严厉查处各类违法违规行为。 各总承包项目部要制定监督检查计划，加强施工现场的监督检查，强化日常安全监管，严肃查处“三违”(违章指挥、违规作业、违反劳动纪律)行为;随着工程进展，对事故易发频发的重点部位和环节，如施工现场使用的起重设备、场内专用车辆、脚手架工程、交叉作业等要加大监管力度;对发现使用的不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决责令清出工地或停止使用;对危险工序、工段要督促施工单位严格执行专项施工方案，要求其施工技术人员、专职安全员必须加强现场监控和技术指导。

4、要认真做好不符合项的处理、整改工作。 各项目部要按照“四不放过”和“遵守条例、实事求是、注重实效”的原则，对本次春检发现的一般不符合、严重不符合及时进行整改，查清原因，查明性质，认定责任，深刻吸取教训，认真落实整改措施，并反思我们的工作程序、规章制度的薄弱之处，持续改进。