住院病案首页范文

2022-06-05

第一篇：住院病案首页范文

病案首页培训小结

Xxx人民医院病案首页小结

为了不断提高我院医疗服务质量和管理水平，规范医务人员病案首页填写质量，保障医疗安全，并配合医院等级评审工作的顺利进行， 12月19日，我院医务科主任xxx在我院六楼会议室进行了“xxx人民医院病案首页”相关知识的专题讲座。全院相关科室一线医、护、技人员约100余人参加了此次培训。

Xxx主任围绕病案首页书写的相关内容，结合我院病历质控工作中对病案首页检查常出现的问题，详细的介绍了病案首页填写的要求及规范及填写中常出现的误区，要求各临床医师按要求填写病案首页，提高工作效率，减少差错发生，实现医疗服务质量的真正提高。

通过此次培训，让我院医护人员充分认识目前存在的不足，深刻认识病案首页书写规范的重要性。有利于提高服务质量和服务水平，保障医疗安全，更好地服务人民群众。同时也为我院以后的病案质量控制打下了扎实的基础。

第二篇：病案首页16年管理

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

第一章基本要求

第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范

第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则

(一)病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

(二)以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(三)以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

(一)手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症;先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作)，后依时间顺序逐行填写其他操作。

第三章填报人员要求

第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

第三篇：病案首页数据质控策略

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青岛市

青岛大学附属医院

王

弥

冀玉苓

孔心涓

宋卫亚

随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。

1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题

1.1 存在的数据采集盲点

我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。

1.2 计算机程序设置功能不完备

计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。

1.3 沟通难题

医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。

1.4 监管方法不完善

因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。

1.5 服务支持不足

为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。

2 病案首页数据质量管理新策略

2.1 增加病案首页附页

我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。

2.1.1 针对医院数据统计

主要增加的监测指标有：是否再入院患者(时间、天数、原因);患者入院时情况(病危、病重、一般);患者死亡原因(预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症);患者是否输液反应;是否发生并发症;是否院内感染;是否医源性伤害(医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他)。

2.1.2 针对手术患者

主要增加的统计监测指标有：手术性质(择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术);麻醉分级;手术感染风险;手术野皮部位类型;是否新技术或新项目;是否预期;是否介入。

2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》

医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机;使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数(每天2次)----天;是否使用呼吸机相关肺炎感染;是否使用中心静脉置管;是否发生管路滑脱;是否使用留置导尿管;是否APACCHE II评分;是否发生压疮。

2.2 运用计算机程序进行干预和控制

在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。

2.2.1 住院病案首页的改变

2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”;原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”;原“出院情况”(治愈、好转、未愈、死亡、其他)改为“离院方式”(1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他);增加手术级别;手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。

2.2.2 改善计算机程序控制功能

增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改;改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示;增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3];完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。

2.3 建立多向的内部沟通

2.3.1 推行首问负责制

无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。

2.3.2 将病案室作为沟通的纽带

发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建

议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。

2.4 运用整改通知书追踪改进

整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。 2.5 提供完善的首页附页书写服务

我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施;展开大规模的首页附页书写基础性知识普及;结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座;调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会;借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规;建设首页书写交流平台;印制小型宣传手册，便于携带和查阅;提供完善的解决首页书写问题技术支持;进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关知识的需求。 3 讨论

我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料;避免因操作问题而反复修改的几率;改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力;成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6];不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性;规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。

综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。

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《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期

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第四篇：病案首页填写缺陷分析及控制措施

【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

1 病案首页的功能和作用

1.1 为重要的医疗统计信息来源病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实;病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。

2 常见缺陷

2.1 患者基本信息填写不准确或错误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。

2.2 主要诊断的选择不规范、不正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。

2.3 出院转归填写不正确由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4 手术操作名称填写不完整主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22;腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74 .1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。

2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。

2.6 其他医疗信息漏填如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。

3 缺陷控制措施

3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科;医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

3.4 严格落实奖罚制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。