儿童变应性鼻炎临床诊断与治疗的进展

儿童变应性鼻炎 (allergic rhinitis, AR) 是指易感患儿接触变应原后主要由特异性Ig E介导的鼻黏膜的变态反应性疾病。随着城市的现代化发展, 空气污染、家庭装修、饮食结构的改变, 尘螨、宠物等变应原增加使变态反应问题越来越严重, 儿童AR的患病率呈上升趋势, 在我国的患病率约为10%[1], 严重影响患儿的学习和生活, 并且是诱发哮喘的危险因素。现报道如下。

1 儿童变应性鼻炎的临床诊断

儿童的主诉和临床症状往往由家长代述, 其主观感受常常不能准确描述, 易被漏诊或误诊为上呼吸道感染以致不适当的应用抗生素治疗。因此正确诊断儿童AR十分关键。

1.1 临床分型

Bousquet和Van Cauwenberge[2]组织专家撰写了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响 (allergic rhinitis and its impact on asthma, ARIA) ”[2], 从病程和症状的轻重对AR进行分类。从病程长短来看, 间歇性AR是指症状持续时间少于4 d/周或总病程少于4周;持续性AR是指症状持续时间多于4 d/周, 且总病程在4周以上。从症状的后果来看, 轻度AR其症状不影响日常工作、学习和生活 (特别是睡眠) ;反之为中重度AR。

1.2 临床表现

鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞是AR的四大症状。绝大部分的患者都具备上述3项或3项以上的症状, 但小婴儿的症状多不典型。鼻痒是过敏的特征性表现, 患儿经常抠鼻、揉搓鼻部, 常伴鼻出血。喷嚏多见于清晨起床后, 每次少则3~5个, 多则连续十几个。鼻分泌物多为清水样涕, 如果继发感染, 鼻分泌物可转变为黏性或脓性。鼻塞症状常随体位的改变而改变, 患儿常伴有张口呼吸。当鼻分泌物流向咽部, 咳嗽可成为儿童AR的主要临床症状[3]。

1.3 辅助检查

前鼻镜、鼻内镜进行鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿, 鼻腔内水样分泌物。临床上最常用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验 (skin prick test, SPT) 和检测特异性血清Ig E抗体。SPT呈阳性, 至少1种过敏原为≥ (++) 。血清或鼻分泌物特异性Ig E升高, 年龄越小价值越大。以上两个诊断性试验对3~6个月以下婴儿的诊断意义不大。

确诊儿童AR需要临床表现与前鼻镜、鼻内镜检查以及SPT或血清特异性Ig E检测结果相符。

2 儿童变应性鼻炎的临床治疗

2.1 避免接触变应原

尽量避免明确的或可疑的变应原是有效的儿童AR治疗方法。加强环境治理和个人防护, 有助于控制AR的症状和减少并发症。但由于AR的变应原大多是吸入性的, 一般很难避免接触。

2.2 药物治疗

2.2.1 抗组胺药

可以有效的缓解由组胺引起的症状 (鼻痒、喷嚏和流涕) , 但对于缓解鼻塞的作用较弱。第一代抗组胺药为竞争性结合H1受体, 如氯苯那敏 (扑尔敏) , 因可透过血脑屏障, 有明显的嗜睡作用, 而且可以引起尿潴留和口腔干燥, 临床不推荐常规应用。第二代抗组胺药为非竞争性结合H1受体, 如氯雷他定、西替利嗪等, 几乎无嗜睡作用, 并且有较强的抗炎症作用, 可以明显改善AR患者的鼻塞症状[4], 因此临床上使用较为广泛。第三代抗组胺药 (地氯雷他定) , 具有镇静作用小、无心脏毒性的优点, 已应用于临床, 但其价格昂贵。口服抗组胺药的疗程一般不少于2周, 5岁以下患儿推荐使用糖浆制剂, 5岁以上可口服片剂。

2.2.2 鼻内糖皮质激素

可以明显减少或者控制所有的或绝大多数的变应性炎症介质在鼻黏膜的局部损伤作用, 全身反应低, 是目前治疗AR最有效的方法之一, 特别是可作为中、重度间歇性或持续性AR患者抗炎症治疗的首选方法。Moller等[5]的双盲、随机、长期的临床研究结果表明:临床上使用鼻内糖皮质激素不会影响正常的内源性皮质醇的分泌功能以及生长发育。目前鼻内糖皮质激素已被批准应用在2岁以上的儿童, 疗程至少4周。对于长期使用鼻用糖皮质激素的儿童应定期随访、并注意控制疗程。

2.2.3 减充血剂

属于α1受体协同剂。减充血剂对于缓解鼻塞症状极为有效, 但长期应用会引起药物反跳效应, 即所谓的药物性鼻炎。因此临床上使用时间应少于7 d, 并且儿童的使用浓度应降低, 为0.5%。

2.2.4 抗白三烯药物

特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿 (如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等) 。白三烯受体拮抗剂 (如Montauks) 已有适合1岁或以上儿童服用的剂型, 但其疗效还有待证实。

2.3 特异性免疫治疗 (specific immunotherapy, SIT)

SIT是目前唯一有可能通过免疫调节作用改变儿童AR自然进程的“对因疗法”。其主要包括传统的皮下免疫治疗 (subcutaneous immunotherapy, SCIT) 和新近的舌下免疫治疗 (sublingual immunotherapy, SLIT) 。

2.3.1 SCIT Noon[6]

在1911年首次应用SCIT治疗花粉症, 至今已经沿用了100多年, 而且通过接受过专业培训的医护人员选用标准化的抗原产品进行免疫治疗是安全的。Jacobsen等[7]对205例6~14岁季节性AR患儿进行3年的SCIT, 并随访7年, 其结果显示SCIT组的鼻部症状显著改善、哮喘发生率明显降低, 表明儿童季节性AR接受SCIT能获得远期疗效。但临床上SCIT仍有全身过敏反应发生的潜在风险。据文献报道[8], 常规方案使用SCIT的全身反应发生率占注射总次数的0.2%。由于考虑到可能发生的严重不良反应, 5岁以下儿童一般不主张进行SCIT。

2.3.2 SLIT

最早的研究开始于[9]1986年, 迄今不到30年的临床应用历史。大量的研究[7]已经肯定了SLIT对于3岁以上的儿童及成人AR的治疗效果。Penagos等[10]报道了多项关于3~18岁儿童AR患者SLIT随机、双盲、安慰剂对照研究, 结果表明SLIT显著改善患儿的临床症状、明显减少药物的使用。研究数据表明SLIT可显著改善患者的生活质量、降低患者个人和社会的医疗费用。由于SLIT用药方便、无痛苦, 患者具有良好的依从性, 因此可广泛应用于儿童, 同时儿童AR应用SLIT有可能预防其以后发展为哮喘。

从目前的最新进展来看[11], 随着表皮免疫治疗 (epicutaneous immunotherapy) 等新技术新方法的研发和应用, 将会进一步提高儿童AR的治疗水平。

3 展望

目前, 对于儿童AR的药物治疗一般是针对症状, 而常规的免疫疗法不良反应较大、疗效不满意。特异性免疫治疗的疗效日益提高并且更为安全, 其已经成为AR治疗中的重要措施。特别是舌下免疫治疗 (SLIT) 的研究在欧美等国家已经开展了临床研究, 我国的临床研究才刚开始, 其前景相当可观, 需要我们进行更多的临床研究观察。

摘要：儿童变应性鼻炎 (allergic rhinitis, AR) 是易感儿童接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜的变态反应性疾病。该文从临床分型、临床表现、辅助检查等介绍儿童变应性鼻炎的诊断;从避免接触变应原、药物治疗、特异性免疫治疗几方面进行治疗的综述。

关键词：变应性鼻炎,诊断,特异性免疫治疗

参考文献

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[3] Moller C, Ahlstroom H, Henricson KA, et al.Safety of nasal budesonide in the long-term treatment of children with perennial rhinitis[J].Clin Exp Allergy, 2003, 33:816-822.

[4] Canonica GW, Tarantini F, Compalati E, et al.Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis:a meta-analysis of randomized, doubleblind, controlled trials[J].Allergy, 2007, 62:359-366.

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[11] Senti G, von Moos S, Kundig TM.Epicutaneous allergen administration:is this thefuture of allergen-specific immunotherapy[J].Allergy, 2011, 66 (6) :798-809.