国际保险机构业务管理论文提纲

论文题目：我国基本医疗保险综合监管业务外包的运作机制研究

摘要：我国社会医疗保险体制改革始于1994年,1998年城镇职工基本医疗保险制度建立,2003年新型农村合作医疗开始试点推广,2007年城乡居民基本医疗保险制度开始推行。经过十多年的不懈努力,我国全民医疗保险事业快速发展,目前已基本实现医疗保险全民覆盖。2014年末城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户累计结存分别为6732亿元和3913亿元,待遇享受人次19.3亿。随着我国的医保基金规模不断壮大、参保人数不断增加,对社保经办部门的管理能力、管理水平提出了更高要求。为了深化我国医药卫生体制改革、促进社会主义市场经济的可持续发展,需要进一步提高基本医疗保险服务质量和管理效率,完善社保经办部门监管体制机制。我国社保制度覆盖面不断扩大,使得基本医疗保险综合监管工作更加重要。然而,社保部门人力不足和管理能力有限等问题成为了制约制度平稳运行的短板,很难适应社保制度新的发展局面和要求。因此,能否借助于市场的力量,在维护社会医疗保险稳定运行的框架之下,将基本医疗保险中工作任务繁重、专业化程度高、重复频率高的综合监管业务外包给具有合法资质的第三方市场主体运营,从而保证社会医疗保险制度高效、稳定的运作成为了目前急需解决的问题。基于这样的考虑,本文试图通过文献研究法、深度访谈法、比较研究法等,在保证医疗服务质量的前提下,以社保部门加强医疗机构监管、优化医疗服务质量、控制医疗费用过快上涨为出发点,主要探索了在公共服务供给侧变革的大背景下,基本医疗保险综合监管业务外包的必要性,并对成都市温江区定点医疗机构巡查业务外包进行具体的案例分析,深入探讨了综合监管业务外包的主体选择问题,找出商业保险公司和民办非企业单位在实施监管业务中存在的不足。之后结合美国、日本、英国等国第三方专业机构的监管经验,创新性地提出完善基本医疗保险综合监管业务外包运行机制及相关对策建议。全文以提出问题、分析问题、解决问题的路径为脉络进行谋篇布局,共分为五部分：第一章是导论。探讨了国际、国内把包括公共医疗保险在内的公共服务委托给第三方中介机构运作的研究成果,并对本文将要展开的研究内容、研究方法、创新点及不足之处等进行介绍。第二章分析了我国社保部门监管方面的现状及创新监管模式的必要性。研究发现社保部门当前工作中普遍存在编制内人力不足、医疗总费用增长过快、政策激励机制不到位、违规行为频发等问题。将基本医疗保险综合监管业务划分为定点医疗机构的基础性服务监管、诊疗行为和服务质量的监管,以及对被保险人的行为监管三个部分,认为它们属于难度不同且渐进的监管业务,可根据需要分层逐步实施外包。在“委托—代理”理论、第三方管理理论等理论的支撑下提出通过竞争方式择优评选独立机构参与医疗保险事务,从而达到创新监管方式、转变社保部门服务职能,提高医疗保险制度的运作效率,有效维护好参保人利益的目的。同时,应不断完善合作机制。第三章主要分析了三个发达国家借助第三方机构的力量强化公共医疗卫生服务体系监管的具体案例,详细梳理了三个国家在监管业务委托外包方面的做法和经验。研究发现,美国依托有近百年历史的非营利组织——“双蓝”协会进行中介服务,对公共医疗保险提供诊疗项目核查、费用单据审核等方面的监督管理；英国在医疗服务购买过程中引入大型的商业保险公司提供可靠的支持服务；日本则成立专业的第三方票据审核、费用支付机构进行医疗服务监管。三个国家的举措共同之处在于,都是引入第三方机构参与医疗服务监管,体现出社会参与的巨大能量。在此基础上,笔者提出了对我国定点医疗机构综合监管外包运作有益的建议。第四章分析了成都市温江区社保定点医疗机构的巡查业务外包具体案例。研究认为,市场机构进入公共医疗服务领域,双方各取所需共谋发展,已成为政府和市场双方互利互惠的良好选择。然而同时,医疗服务市场本身所具有的复杂、专业、灵活、垄断等特点使得监管工作的开展无法一帆风顺,以更宏观地视角出发我们发现其中可能存在的几点风险：医学专业的壁垒使得谈判成本增加、信息不对称加大了监管难度,以及在外包中可能出现选择内部化等“权力寻租”的问题。第五章是全文研究的归宿和核心部分,本章针对巡查外包实践存在的问题,借鉴国际经验,重点研究综合监管业务外包的模式选择、绩效评估体系设计以及相关对策。根据监管业务的难度以及实施的可行性,分类别对监管业务外包的实施路径和外包主体选择进行了探讨,在分析民办非企业单位在市场洪流中的薄弱地位之后,又讨论了保险公司作为外包监管主体的优劣势。研究提出,由政府引导成立独立专业的民营机构负责监管业务,在此基础上设计对第三方机构考核办法和相对应的绩效评估体系,实现管办分离。最后,提出了由政府如何引导民营机构参与综合监管、改革医疗付费方式、规范服务外包流程、完善信息化系统、加强人才队伍建设等主张,为我国基本医疗保险综合监管外包机制的完善提供有益的建议。本文的创新之处在于：一是从成都市温江区巡查业务外包这一创新性管理事务入手,结合美国、英国、日本等国医保业务外包经验,较为全面地探讨了我国基本医疗保险综合监管业务外包工作的必要性及运作方式选择。这方面的研究在国内仍较少。二是认为在我国非营利组织发育不良、保险公司风管能力不足的背景下,创新性地提出了由政府发挥引导作用培育专业化的民营监管主体的思路。

关键词：基本医疗保险;监管业务;外包;运作机制

学科专业：社会保障

摘要

ABSTRACT

1. 导论

1.1 研究目的及意义

1.2 文献综述

1.2.1 国外研究文献综述

1.2.2 国内研究文献综述

1.2.3 对现有研究的简单评价

1.3 主要的研究内容和方法

1.3.1 主要研究内容

1.3.2 主要研究方法

1.4 论文的创新点及不足

2. 社保部门对基本医疗保险的监管现状

2.1 监管的主要对象——定点医疗机构及参保人

2.1.1 对定点医疗机构的监管

2.1.2 对参保人的监管

2.2 监管业务的内容——综合监管

2.2.1 综合监管的具体内涵

2.2.2 巡查业务的含义

2.3 社保部门监管中存在的现实问题及原因分析

2.3.1 增资扩面后社保经办人员配置难以匹配变化着的监管环境

2.3.2 我国医疗总费用增长过快,费用控制目标难以实现

2.3.3 社保部门既当“裁判”又当“队员”,缺乏积极有效的激励手段

2.3.4 监管不力导致定点医疗机构违规行为时有发生

2.4 定点医疗机构监管业务外包的必要性及依据

2.4.1 厘清外包及基本医疗保险综合监管业务外包的含义

2.4.2 维护基金安全、保护参保人利益是法律赋予的职责

2.4.3 监管业务外包的法律依据

2.4.4 委托—代理理论及其对监管业务外包的要求

2.4.5 第三方管理理论及其对监管业务外包的要求

3. 社会医疗保险综合监管业务外包的国际经验及其启示

3.1 美国“双蓝”计划——双层契约、使社会公众获益

3.2 英国医疗保险——双向法人化、健康保险公司护航

3.3 日本的医疗保险——中介机构专职审核

3.4 国际监管业务外包给我国的启示

3.4.1 实行管办分离,破除政府全能型的角色定位

3.4.2 协调平衡,实现服务外包主体多元化

3.4.3 树立法治思维,完善法律法规建设

4. 我国基本医疗保险综合监管业务外包试点分析——以温江巡查外包为例

4.1 温江区基本医疗保险及其综合监管面临的现实问题

4.1.1 温江区基本医疗保险运行情况概述

4.1.2 温江区基本医疗保险综合监管面临的现实问题

4.2 温江区定点医疗机构巡查业务外包及其运作机制分析

4.2.1 温江区定点医疗机构巡查业务外包的方式及特点

4.2.2 温江区巡查业务外包的运作机制分析

4.3 温江区试点部分监管业务外包取得的成效及问题分析

4.3.1 监管业务外包的成效

4.3.2 监管业务外包运作机制存在的问题

5. 我国基本医疗保险综合监管业务外包机制的设计及对策建议

5.1 基本医疗保险监管业务外包的模式选择

5.1.1 监管业务外包实施路径选择

5.1.2 监管业务外包主体的选择

5.2 建立有效的外包绩效评估及考核体系

5.2.1 外包绩效评估指标设计的原则

5.2.2 外包绩效评估指标的构建

5.2.3 外包考核办法及激励约束机制

5.3 监管业务外包的配套对策建议

5.3.1 充分发挥政府引导作用,培育专业化的民营监管主体

5.3.2 改革医疗费用支付方式,提高第三方机构监督质量

5.3.3 防范和治理综合监管外包中的寻租问题,防止腐败

5.3.4 引用计算机网络云信息技术,快速高效审核单据

5.3.5 注重人才培养,吸纳医学、社保等专业人才

参考文献

致谢