卫生局研究生班讲话稿

第一篇：卫生局研究生班讲话稿

厦门区域卫生信息平台建设研究

市级区域卫生信息共享的代表

——厦门模式

国家“十一五”科技支撑计划军民协同共建医疗服务示范工程厦门示范区(暨厦门市市民健康信息系统，以下简称：厦门示范区)是在厦门市委市政府的支持下建设的区域卫生信息共享系统。是一套基于区域协同医疗，以居民健康档案信息为基础，提供区域内卫生信息共享与服务的系统平台，主要研究以新的现代服务理念为指导，将各级医疗机构和社区形成一个整体，利用先进的网络信息集成共享技术，建立一套可推广可移植的、能够初步解决“看病难”、“看病贵”、“看病乱”的区域协同医疗公共服务集成平台和运行机制，为创建全新的符合国家新医改政策的现代医疗服务模式提供强大的信息化技术支撑能力。

该项目于2006年得到由解放军总医院牵头的国家“十一五”科技支撑计划——军民协同共建医疗服务示范工程的支持，2009年2月28日在厦门市举行了启用仪式。在国内引起巨大的反响，被称为是“我国区域卫生信息化建设迄今为止最为成功的实践蓝本”，业界称之为“厦门模式”。

“五个统一”的特点

厦门示范区具有一个统一的数字化集成平台，连接了全市所有医疗机构的信息系统;一个统一的医疗专网，联通了全市所有的医疗机构;一个统一的数据中心，存储全市市民医疗和健康信息;一个统一的市民电子健康档案，使政府能够对市民从胚胎到死亡全生命周期进行健康服务和管理;一个统一的市民健康卡(医保卡)，为全市所有的医疗机构实现“一卡通”。

三大共享功能

系统涵盖了厦门市民完整的就诊信息和体检信息等健康档案记录的共享、妇幼保健数据档案的共享，以及城市公共卫生数据档案的共享三大部分。

1.通过区域卫生信息系统平台的建设，特别是实现居民健康档案信息的共享与服务，广大居民可凭借自己的居民健康卡(或社会保障卡)，在各医疗机构内以“一卡通”的方式刷卡进行诊病、体检、保健等。同时居民在进行诊病、体检、保健时所产生的医疗档案信息就被完整的记录和保存下来，成为组成该居民全面的记录一生的健康信息档案的一部分。由于在区域内实现了计算机信息资源的高度共享，居民在不同医疗保健机构就诊时，医生可以对居民既往健康档案信息进行调阅和参考，从而有利于医生开展诊疗活动，减少误诊和差错的发生，从而全面提高医疗服务的质量。另外，居民所做检查、检验等结果也能得到充分的共享，可避免在不同医疗机构内进行重复的检查和重复的用药，一定程度上有利于缓解“看病贵”问题。

2.妇幼保健信息平台的建立，以及有序地提供妇幼保健档案信息的共享服务，有利于极大提高对妇检、孕检、产检、孕筛产筛、婴儿出生管理、免疫管理等妇幼保健相关工作的效率，有效提升区域内妇女儿童保健工作的整体保健质量和水平，成功实现区域内的协同妇幼保健业务，对妇幼保健事业的整体发展具有极大的社会意义。

3.通过区域卫生信息系统平台的建立，有利于政府对卫生医疗机构进行宏观管理和行政监督、有利于政府做出更多更好服务于居民的行政决策。同时，公共卫生信息的纳入，可有效预警公共卫生突发事件，对保障居民的生命和健康安全，维护社会的正常秩序，建设和谐社会等具有极大的意义。

创新之处

厦门市民健康信息系统是全面运行的基于居民健康档案的区域卫生信息化项目。系统打破以业务推动系统信息化建设的传统观念，转变为“以人为本”的理念，充分考虑广大人民群众的利益进行系统建设。同时，采取政府挂帅、医疗卫生机构参与、公司承担建设的模式，并成立专门的技术研究小组，统一进行项目协调，这样既方便系统需求的收集，又节省了大量的人力。

系统以建立居民电子健康档案为核心，以计算机和网络管理为技术支撑，涵盖公共卫生信息系统、数字化医院、社区卫生服务信息系统、卫生决策信息系统等，是一个城市整体的区域医疗卫生综合性信息化的服务平台。特别是在综合多种身份识别系统的统一身份识别技术、基于XML结构和WebService技术的市民健康档案数据交换技术、自动转换国家标准健康档案技术、整合MPLS-VPN与公、私钥的不对称方式加密的市民健康网络系统、基于市民健康信息系统中心平台的双向转诊机制、区域医学影像共享技术等方面的研究和实践成效在国内外都具有创新性，其中为行政管辖区域内全体居民建立终生的电子健康档案的理念及运行机制属国际领先。

社会和经济效益评价分析

1.面向公众的开放服务平台

向广大市民提供丰富的网上医疗信息服务，包括电子健康档案建立和管理与查询、电话预约挂号、网上预约挂号、网上专家咨询、检查检验报告及体检结果自动发布、网上诊疗活动查询、网上服务预约、网上用药咨询、网上及电话疾病预防提醒等服务。同时还可协助对广大市民的健康实行科学管理，提高市民健康水平和医疗服务质量。

2. 面向医疗机构的协同医疗平台

帮助医疗机构之间实现医疗信息共享，包括网上电子健康档案调阅、双向转诊、影像共享、远程会诊、病人随访等一系列服务。促进医疗机构通过信息集成与共享，实现医疗资源的优化整合，减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本，提高医疗服务质量。

3.面向社区的健康服务平台

为全市社区卫生医疗服务机构建立居民健康档案的共享服务，以个人健康档案和家庭健康档案为管理单位，构建完整的居民健康档案管理平台。对社区病患者自动建立慢病等档案，并针对统计数据进行有效的干预，提高社区公共卫生服务水平。平台同时还提供了社区与医院之间的双向转诊功能，可有效实现病患完整的诊疗信息在社区与医院之间的共享与交换，促进居民就医模式向“小病在社区，大病到医院”的转变，从而极大的优化医疗资源的运行负载，推动卫生行业的健康发展，为人民谋取更大利益。

4.面向政府的管理与决策支持平台

主要为政府提供自动化的日常监控报表(包括各项财务报表等)、疾病监控、医疗费用监控、疾病预警、决策支持等服务。提高政府应对突发公共卫生事件的反应速度和处置能力，提高统一调度卫生资源的效率，从而提升卫生行政整体管理水平。

5.面向妇幼保健的共享服务平台

提供全市孕产妇和婴幼儿的区域化管理，并自动形成居民健康档案的子集。区域妇幼卫生系统服务平台将所有的妇幼相关机构联网，在全市任何一家妇幼保健的机构都可以共享到居民的妇幼保健信息，这将为妇幼就近保健和进行儿童免疫等创造出便利条件

BOX

编辑点评

厦门模式是我国第一个以国家计划单列市为单位的区域卫生信息共享系统，在新医改的年代，其创新和探索具有重要的意义。

厦门模式的关键在于市政府的支持和协调，区域卫生资源的整合已经超出了卫生的范畴，上升到政府的民生工程，也可以说是上升到营造和谐社会的政治高度。

厦门模式建立起的一套完整的、综合程度较高的信息系统，信息内容涵盖市民从生命孕育的那一刻起，直到生命消逝的那一刻止，有关这个生命的所有健康信息，以及其父系和母系的家族健康史。它是一个在时间上连续，在空间上全面覆盖所有涉及该生命有关的健康信息。

我们相信，随着新医改各项政策的推进和逐步到位，厦门模式将会发挥出更加显著的效果，在全国将会有更多的区级、市级甚至省级区域卫生信息共享系统涌现出来，到那时将为百姓营造一个和谐的就医环境。

项目开发商

厦门市智业软件工程有限公司创建于1997年。自公司成立以来，一直以发展卫生医疗信息产业作为孜孜以求的目标，专业从事卫生医疗行业信息系统软件研究设计、工程实施及维护服务。在智业人团结进取、锐意拼搏和各界的支持帮助下，公司得到了持续稳定的发展，现已拥有一只高素质的研发和市场团队，其中专业研发和系统实施维护人员100余人，由高级计算机人员、医学专家、医疗管理专家等三股强大的力量组成。1999年，公司被厦门市认定为“高新技术企业”;2008年10月，智业软件通过ISO 9001认证;2004年9月，智业软件被科技部评定为“中国优秀高新技术产业科研成果”;

第二篇：我国农村公共卫生服务现状研究

作者：时间：2010-07-10浏览次数：4189 次

中国拥有70 %的农村人口,这部分人群的卫生问题对我国卫生事业的全面发展有着重要影响。20世纪60～70年代,具有中国特色的三级预防保健网对农村卫生事业的发展做出了积极贡献。改革开放后,农村卫生服务体系的生存环境发生了变化,卫生事业的发展遇到了前所未有的挑战。因此,各地均就如何建立并完善适合农村经济体制和形势需要的卫生服务体系进行了积极研究和探索。

1. 我国农村公共卫生服务发展历程

1. 1 建立期(1949年～1965年) 1951年,第一届全国卫生会议提出了县设卫生院,区设卫生所,乡设卫生委员,村设卫生员的要求。县医院、卫生防疫站、妇幼保健所等县级卫生机构随之逐步建立,公社卫生院、中心卫生院及村卫生室(保健站)相继成立,以集体经济为依托的农村三级预防保健网初步形成。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能,成为三级预防保健网的基础。

1. 2 发展期(1965年～1979年) 1965年,在毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下,全国农村短期速成培训了一大批半农半医的农村卫生人员(“赤脚医生”) ,成为当时重要的农村初级卫生保健服务队伍。同时,合作医疗也得到较大发展。保健站、赤脚医生和合作医疗成为当时农村卫生工作的“三大法宝”。

1. 3 变革期(1979年～) 1979年经济体制改革,农村实行“家庭联产承包责任制”,以集体经济为依托的农村三级预防保健网受到很大冲击。农村公共卫生服务一度极度薄弱甚至空白。20世纪80年代以后,针对农村卫生事业发展中的问题,各级政府纷纷研究制定了适应形势发展的卫生政策,积极进行各种卫生服务形式的探索和实践。

2 农村公共卫生服务现状

2. 1 农村卫生服务模式

各地探索并尝试了多种形式的农村卫生服务模式,主要有下列几种。

(1)医防合一:医疗、预防及保健均由乡镇卫生院承担,同时承担同级政府部门委托的部分行政管理职能,经济独立核算。这种模式经费由政府全额或差额拨款,统筹利用乡镇卫生资源,减少了成本,大部分地区目前仍在沿用。但由于拨款不足,出于生存和发展的需要,乡镇卫生院往往重医轻防,重经济效益轻社会效益,已不能适应社会经济发展的需求。

(2)医防分设:将预防保健工作从卫生院分离出来,单独成立防保所或卫生服务中心(站) ,承担卫生保健、委托的卫生监督等任务。如江苏省的南通、扬州、宿迁等部分地区及昆山市即采用这种模式[1]由于有专门的机构、经费和人员,职能定位明确,经费专款专用,预防保健服务得到了保证。但独立的防保机构在组织协调社会各部门合作方面处于弱势,一些公共卫生中的社会性工作难以有效落实。

(3)依院设所,相对独立:这是对医防合一模式的改革,即“一套班子、两块牌子”。防保所在行政上和经济上接受卫生院管理,财政上实行定额补助,独立核算。承担辖区的预防保健和公共卫生服务工作。这种模式强化了防保工作,“以医养防”转化为“以医补防”,有利于促进医疗与防保协调发展。但医、防在一个院内,人员分工与利益分配的矛盾难以避免,防保工作的开展很大程度上取决与分管领导的重视程度。

(4)县乡垂直管理:由县卫生局或县级预防保健机构选定人员派驻乡卫生院,或在乡镇设立派出机构,长年从事乡、村防保工作,工作经费、工资报酬由卫生局拨付,形成上下垂直管理的卫生服务系统。据张子平调查,重庆市荣昌县、上海市崇明县、宁夏平罗县等采用这种模式[2] ,加强了上下联系,提高了预防保健工作效率。但由于条块分隔,在业务管理和部门间的统筹协调方面有难度。

(5)政府购买:这是由符合条件的公办或私营医疗机构提供预防保健服务,政府依据其卫生服务的考核情况实行购买服务。这种模式引入了市场竞争机制,有助于在农村有限的卫生资源下,促进农村卫生服务的高质量和广覆盖。目前,全国仅浙江省和江苏省通过此模式全面开展农村基本公共卫生服务[3]。

2. 2 农村卫生服务存在的问题

(1)投入不足:近几年政府对卫生投入的总量较以前有了较大的增长,但相对于整体经济的快速发展以及农村人群卫生保健需求的增加,仍显严重不足,公共卫生投入甚至有下降趋势。据有关统计,1998年政府对卫生事业投入587.2亿元,用于农村的92.5亿元,仅占15.9 %;而卫生事业费中公共卫生的投入比例由1990年的19%下降到1995年的12%[4]。

(2)三级医疗预防保健网松散:经济体制改革后,农村卫生管理体制发生很大变革。市场经济的介入使三级保健网络间的协作关系变得松散和转为无序竞争,出现网底破裂(村卫生室解体)、网中不稳(乡镇卫生院改制)、龙头(县级医疗卫生机构)作用削弱的状况,防保工作难以落实。

(3)卫生资源配置和利用不平衡:市场经济环境下,经济发达地区,乡镇卫生院重复设置,设备闲置等浪费现象突出;而经济落后地区,乡镇卫生院发展相对滞后,人才匮乏,基础设施和医疗设备落后,不能满足农村人群的卫生服务需求。据卫生部有关数据,全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。而每年到大医院就诊的人群有80%左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。

(4)卫生服务重医轻防:由于政府投入不足,补偿机制不健全,乡镇卫生院不得不“以药补医”,“以医补防”,县级防保机构主要精力也用于开展有偿服务,医、防功能混乱。加上农村卫生服务缺乏有效的监督考核机制,疾病控制工作严重滑坡。

(5)农民缺乏基本医疗保障:随着农村集体经济的削弱,以集体公益金为基础的合作医疗

受到冲击,农民医疗保健制度基本陷于瘫痪甚至瓦解。据第三次国家卫生服务调查,2003年,尚有79%的农村居民没有任何医疗保障,38.6%的农村居民因经济困难生病而未就诊,应住院而未住院的农村居民占75.4%[5]。

3 建设农村公共卫生服务体系的思考和建议

3. 1 明确政府的公共卫生服务职责

实践证明,将卫生服务工作全面推向市场并不明智。各级政府应明确职责,加强领导,增加卫生经费投入,尤其要加大对贫困地区的扶持力度,以促进公平、提高效率为原则,严格按相关标准强化农村卫生基础建设和人力资源配置,健全农村卫生服务网络。

3. 2 实行多元化卫生服务,健全考核评估制度

依照“农村卫生机构要以公有制为主导,鼓励多种经济成份卫生机构的发展”的精神,有效利用农村有限的卫生资源,尝试将多种经济体制的卫生机构列为公共卫生服务提供者,实行政府购买,探索多元化的卫生服务形式。同时应健全卫生服务评估机制,统一规范,制定标准,严格落实考核评估制度,推动公共卫生服务的良性竞争。

3. 3 完善法制,建立资质认证和准入制度

针对我国卫生事业发展形势,应尽快完善相关法律体系,推行卫生服务的法制化管理。对农村卫生机构应建立和完善卫生服务机构资质认证制度,如建立专业人员、技术运用、大型设备、基础设施等卫生服务要素的准入标准,从制度上规范卫生服务机构的筹建、设备设置、质量控制和技术标准等,促进卫生绩效的提高。

3. 4 积极发展多种形式的农村医疗保障,健全农民医疗保障体系

结合各地的实际情况,积极探索新的农村医疗保障方式,如开展商业医疗保险、城乡统筹公费医疗、企业职工的基本医疗保险等,以充实农村医疗保障体系。对试点工作中暴露出的问题应及时调整并加以改进,通过多种途径解决农民的因病致贫、因病返贫问题。

第三篇：我国农村公共卫生服务现状研究

【关键词】

农村 ;公共卫生;服务模式

中国 拥有70 %的农村人口,这部分人群的卫生 问题 对我国卫生事业的全面 发展 有着重要 影响 。20世纪60～70 年代,具有中国特色的三级预防保健网对农村卫生事业的发展做出了积极贡献。改革开放后,农村卫生服务体系的生存环境发生了变化,卫生事业的发展遇到了前所未有的挑战。因此,各地均就如何建立并完善适合农村 经济 体制和形势需要的卫生服务体系进行了积极 研究 和探索。 1. 我国农村公共卫生服务发展历程

1. 1 建立期(1949 年～1965 年) 1951 年,第一届全国卫生会议提出了县设卫生院,区设卫生所,乡设卫生委员,村设卫生员的要求。县 医院 、卫生防疫站、妇幼保健所等县级卫生机构随之逐步建立,公社卫生院、中心卫生院及村卫生室(保健站) 相继成立,以集体经济为依托的农村三级预防保健网初步形成。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能,成为三级预防保健网的基础。 1. 2 发展期(1965 年～1979 年) 1965 年,在毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下,全国农村短期速成培训了一大批半农半医的农村卫生人员(“赤脚医生”) ,成为当时重要的农村初级卫生保健服务队伍。同时,合作医疗也得到较大发展。保健站、赤脚医生和合作医疗成为当时农村卫生工作的“三大法宝”。

1. 3 变革期(1979 年～) 1979 年经济体制改革,农村实行“家庭联产承包责任制”,以集体经济为依托的农村三级预防保健网受到很大冲击。农村公共卫生服务一度极度薄弱甚至空白。20 世纪80 年代以后,针对农村卫生事业发展中的问题,各级政府纷纷研究制定了适应形势发展的卫生政策,积极进行各种卫生服务形式的探索和实践。 2 农村公共卫生服务现状 2. 1 农村卫生服务模式

各地探索并尝试了多种形式的农村卫生服务模式,主要有下列几种。 (1) 医防合一:医疗、预防及保健均由乡镇卫生院承担,同时承担同级政府部门委托的部分行政管理职能,经济独立核算。这种模式经费由政府全额或差额拨款,统筹利用乡镇卫生资源,减少了成本,大部分地区 目前 仍在沿用。但由于拨款不足,出于生存和发展的需要,乡镇卫生院往往重医轻防,重经济效益轻 社会 效益,已不能适应社会经济发展的需求。

(2) 医防分设:将预防保健工作从卫生院分离出来,单独成立防保所或卫生服务中心(站) ,承担卫生保健、委托的卫生监督等任务。如江苏省的南通、扬州、宿迁等部分地区及昆山市即采用这种模式[1 ] 由于有专门的机构、经费和人员,职能定位明确,经费专款专用,预防保健服务得到了保证。但独立的防保机构在组织协调社会各部门合作方面处于弱势,一些公共卫生中的社会性工作难以有效落实。

(3) 依院设所,相对独立:这是对医防合一模式的改革,即“一套班子、两块牌子”。防保所在行政上和经济上接受卫生院管理,财政上实行定额补助,独立核算。承担辖区的预防保健和公共卫生服务工作。这种模式强化了防保工作,“以医养防”转化为“以医补防”,有利于促进医疗与防保协调发展。但医、防在一个院内,人员分工与利益分配的矛盾难以避免,防保工作的开展很大程度上取决与分管领导的重视程度。

(4) 县乡垂直管理:由县卫生局或县级预防保健机构选定人员派驻乡卫生院,或在乡镇设立派出机构,长年从事乡、村防保工作,工作经费、工资报酬由卫生局拨付,形成上下垂直管理的卫生服务系统。据张子平调查,重庆市荣昌县、上海市崇明县、宁夏平罗县等采用这种模式[2 ] ,加强了上下联系,提高了预防保健工作效率。但由于条块分隔,在业务管理和部门间的统筹协调方面有难度。

(5) 政府购买:这是由符合条件的公办或私营医疗机构提供预防保健服务,政府依据其卫生服务的考核情况实行购买服务。这种模式引入了市场竞争机制,有助于在农村有限的卫生资源下,促进农村卫生服务的高质量和广覆盖。目前,全国仅浙江省和江苏省通过此模式全面开展农村基本公共卫生服务[3 ] 。 2. 2 农村卫生服务存在的问题

(2) 三级医疗预防保健网松散:经济体制改革后,农村卫生管理体制发生很大变革。市场经济的介入使三级保健 网络 间的协作关系变得松散和转为无序竞争,出现网底破裂(村卫生室解体) 、网中不稳(乡镇卫生院改制) 、龙头(县级医疗卫生机构) 作用削弱的状况,防保工作难以落实。

(3) 卫生资源配置和利用不平衡:市场经济环境下,经济发达地区,乡镇卫生院重复设置,设备闲置等浪费现象突出;而经济落后地区,乡镇卫生院发展相对滞后,人才匮乏,基础设施和医疗设备落后,不能满足农村人群的卫生服务需求。据卫生部有关数据,全国80 %的医疗资源集中在大城市,其中30 %又集中在大医院。而每年到大医院就诊的人群有80 %左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。

第四篇：我国精神卫生立法若干问题研究

【关键词】精神卫生，立法

【中图分类号】13922.16;r749

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)01—0071—06

- ●l --l.

刖 舌

保护弱者是社会文明进步的体现，依法管理国家的精神卫

生事业也是社会文明进步的标志之一。纵观历史，人们发现，除

公

共卫生外，再没有一个医学领域吸引了立法者如此多的关

注① ——早在1800年英国便颁布了《精神错乱者法》，其后欧

美、日本等国家也相继进行精神卫生方面的立法;其中英国和日

本的立法还经过多次修订;我国的香港和台湾地区则相继于20

世纪90年代初修订和颁布了“精神卫生法”。

此外国际社会对精神障碍者的权利保护、精神卫生立法等

问题的特别关注也不断增强，并通过了一系列的国际性特别宣

言。世界精神病学会、世界心理卫生联合会等国际机构还通过

了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者权利的声明》(1989)、

《精神患者的人权宣言》(1989)等文件。1995年世界卫生组织

(who)精神卫生处又提出了《精神卫生保健法一 十项基本原

则》，作为各国政府制订和修改精神卫生法的参考。②

我国的精神卫生立法起草工作始于1985年，至今已历时十

余年，修改了20余次，并于2000年被列为卫生部立法项目，200

1年12月形成了目前最新的精神卫生法草案(以下简称《草案》)，

2002年精神卫生立法被列为法监司重点立法项目，目前各方面

工作也正在积极进行当中。

应当说，近年来我国精神卫生立法工作的步伐已经大大加

快了，而且距离最终出台也应为期不远。同时有学者也意识到

在依法治国的今天，我国精神卫生事业的发展亟须一部既适合

中国国情又与世界发达国家接轨的精神卫生法。那么怎样才能

达到这种要求，是个令人深思的问题，尤其是在这部法律正式颁

布实施之前。从总体上说，不仅要对国际发展趋势和通行做法

进行深入理解和研究，更要兼顾中国的具体国情。我们需要的、

已经久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高阁”的

《精神卫生法》。

为此，本文中笔者将根据掌握的相关医学和法学知识，结合

在司法精神病学实务操作中的经验和体会，从考察人类对精神

障碍现象的理解和认识，以及现代精神医学的现状等基本问题

出发，结合我国的相关实际情况，对精神卫生立法工作中以及

· 71 ·

· 学位论文·

《草案》中所涉及的几个重要法学问题— — 自愿就医原则、医疗

看护制度以及法律责任中的一些相关问题，予以分析探讨，希望

能引起人们对我国精神卫生立法工作的真正关注，同时能对此

领域问题的学术研究起到抛砖引玉的作用。本文共六个部分：

第一部分，前言;第二部分，概论;第三部分，诊断和治疗;第四部

分，医疗看护制度;第五部分，精神障碍者的相关权利保障;第六

部分，关于法律责任制度中的若干问题。

第一章 概论

“精神障碍”是个古老而充满争议的话题。虽然其起因不

明，但人类从未停止过对其进行控制的种种尝试和努力。尽管

“当前现实还难令人满意，最常见的几种精神病的病因仍十分不

明确”，⑧ 但人类目前主要还是通过精神医学对精神障碍进行控

制的。

第一节描述性概念

有学者指出，“精神障碍”是在实践中形成的概念，它现在仍

在发展变化之中。参加这一实践的人并不限于医生和生物学

家，还有为数更多的心理学家、社会学家、教育工作者、社会工作

者、法律工作者和人类学家等。为了便于不同学科和专业之间

共同探讨这一问题，为了避免陷入一种“从一开始就纠缠于谁也

说不服谁的”的争论，人们采用了“描述性概念”的方式，即它本

身不涉及任何理论性假设，而只限于对事实和现象的辨认和界

定。④ 这并不能从根本上解决问题，但却能够使大家对所要探讨

的对象有一个相对共同的认识。

以下所要讨论的，也就是关于这样一大类现象，即在不同的

时代、不同的国度、不同的人群中，有些人的某些行为，与其周围

的大多数人存在着或多或少的差异。大干世界，芸芸众生，人们

的行为当然不可能一模一样，如果从根本上就否认差异的存在，

将很难获得一种共同探讨的基础。

实际上对于大部分行为差异，通常并不会引起人们的特别

注意。但笔者这里将要讨论的这种差异，之所以不能为人们所

忽视.不一定因为其已经达到了违反风俗、道德、行政或者法律

等等社会规则那样严重的地步

，有时它违反的只是一种被称为

“残余规则”(residual rules)的东西。违反残余规则的行为使人们

感到古怪，但除了这种感受以外似乎说不出更多的道理，⑤ 比

如：有些人反穿衣服是因为他(她)认为这是其“表里如一”的一

种表达方式;或者喜欢在街上随便找一个不认识的人，请他大吃

一顿;又或者睡眠很

差终日觉得生不如死⋯ ⋯

① 引自，[英j威廉·f·拜纳姆著：《l9世纪医学科学史》，曹珍芬译，复旦大学出版社，2002年版，页243。

② 参见，刘协和：“精神卫生立法倾注对精神患者的关爱”，www.ejr.org.en/whd/14.htm。

③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页ll。

④ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4-6。

⑤ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页7。

· 72 ·

纵观历史，尽管具体所指并不完全相同，但人类对这一大类

现象曾赋予过许多不同的称谓：先知、中魔、附体、圣病、癫、狂、

痴、疯子、精神病、精神障碍、心理障碍等等，而相应的处理手段

也很不同。目前人类对此类现象已经基本达成一致，至少认为

其中的相当一部分“差异”现象，是由于人类的精神活动功能异

常造成的。甚至发现有些“精神障碍者”在其“头脑清醒”时，也

会认为其“精神活动功能异常”时的种种行为“有问题”。

这无疑会增强这种解释的可信度。

由此现代精神病理学也创造出～ 个重要的词汇来对类似现

象加以概括— — 自知力(关于“自知力”的探讨，详见本章第三

节)。

本文中笔者将这类现象称为“差异”现象或者“精神障碍”现

象，而将表现出这类现象的人称为“行为人”或者“精神障碍者”。

第二节跛足的医学

有学者称生物医学是“跛足的医学”。① 而如果将诊断和治

疗(或日对精神障碍的“控制”措施)这两大支柱相比较的话，笔

者认为从整体上说现代精神医学也是跛足的。

一

、现代精神医学诊断的尴尬

传统生物医学模式认为，每一种疾病都应在器官、细胞或生

物分子上找到可测量的形态学或化学的变化，都可以确定出生

物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段。② 按此理推

断，在产生人类精神活动的器官—— 大脑，也应当能够找到上述

变化，确定其特定原因，并找到特异的治疗手段。这在精神医学

领域中也不是没有：比如感染、缺氧、创伤对于智能障碍;嗜酒对

于脑器质性精神障碍等等，可与医学中的其他亚学科相比，上述

情况所占比例实在太小了，除了少数几种能够被证明的中枢神

经系统器质性障碍之外，对于大多数精神障碍者，从脑电图到各

种影像学检查，从各种生化检查到病理切片，人们并未发现什么

系统的、有实际操作意义的证据。因此迄今为止人类精神活动

的具体生理、病理机制在生物医学上始终是个谜，生物医学病因

学在精神医学领域中遇到了前所未有的困难，它未能为人类，尤

其是人类在以法律调整相应社会关系时，做出人们习惯性期待

的贡献。

然而这恰恰更激发了人类对自身的精神活动机制进行不懈

探索的兴趣，包括医学在内的多角度的、尤其是在社会学参与下

的共同研究，导致社会精神病学在二战后确立了其目前在精神

医学中的重要地位。但尽管社会精神医学开始从更加广阔的视

角来研究精神障碍现象，可还是未能彻底解开人们心底的那个

谜团：精神活动和精神障碍到底是如何产生的!

所以在现代医学中，迄今为止只有对精神障碍的诊断是以

症状学为主要根据的，而且精神症状只能通过精神活动异常的

人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出

来。③ 对于精神障碍的诊断，尤其是像“精神分裂症”、“情感性精

神障碍”等等这样经典的精神障碍的诊断，“症状学标准”这种带

法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)

有明显主观评价色彩的标准仍占主导地位;而“社会功能明显受

损、现实检验能力受损”等“严重程度标准”，则更有赖于评价者

的主观认识。

因此，对于一个人是否存在精神障碍的评价，不是根据人类

精神活动状况本身，而是根据其“外显行为”，由其周围人来做出

的。所以与其说某人的精神状态正常与否，不如说某人的“外显

行为”正常与否—— 是否会被周围人定义为“差异”行为。

这种诊断方式需要一个前提条件— — “精神活动”与“外显

行为”之间在客观上存在一种绝对精密的对应关系，或者人们目

前已经有能力把握这种客观存在的精密对应关系。可事与愿

违，人类目前还没有能力完全把握这种精密对应关系，所以在实

践操作中常常遭到极大挑战，比如人们可能会问“医生预见严重

精神障碍者可能出现危害行为的准确性到底有多大”、“发病期

的精神病人能否有如同正常人那样的辨认和控制力”等等。④

与此同时，更为尴尬的是，对于这些“差异”行为，很难形成

一种绝对普适的、客观的、甚至是量化的评价标准。按照信息学

理论，对同一对象的同一信息的内容理解，不同的主体基于不同

的背景条件会产生歧义性，⑤ 由此人们很容易陷入一种关于“对

与错”的争论，以至于“病与非病”有时变得很有争议，难怪在反

精神病观点看来，“发疯是为了构筑精神帝国，控制社会对离经

叛道的异端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 现代精神医学的

这种诊断状况无疑会面临种种责难，尤其是对于立法者：法律还

应不应当相信现代精神医学?精神医学诊断应当在多大范围内

和程度上发挥作用?

需要明确，笔者绝不认为目前这种通过“外显行为”来判断

“精神活动”的诊断方式全无道理。而是要说明这种诊断方式往

往难以满足人们的“高标准严要求”。现代医学模式虽然在整体

上也完成了从生物一医学模式到生物一心理一社会医学模式的

转变，但这种转变更集中于对待病人的态度、治疗和护理等环节

上，如果仅谈及诊断问题，不会对笔者的上述分析产生影响。

二、以现代精神医学的治疗为主的控制措施

人类尽管可以弄不明白“精神障碍”为什么会出现，但总得

在其出现以后甚至出现之前就决定如何处理。对于人类历史上

所出现的种种处理手段，笔者将其概括为控制。而目前人类所

选择的控制方式则主要是由现代精神医学来承担的。

(一)隔离

历史上人类所做的一切，都围绕着控制“外显行为”或者“异

常精神活动”的出现与否而展开，并且看到了一些明确的效果，

但在根除问题上则一直未取得过成功。

对于各种控制方式的选择，曾经过相当长时间的“摸索”阶

段：驱魔、鞭笞、放逐、禁闭和隔离的分别使用或者并用。但人们

可能会发现：驱魔并不总是那么“奏效”;鞭笞除了在肉体上留下

了一些痕迹以外，并没有得到人们最想要的结果;放逐毕竟不是

长久之计，虽然那些“罐装”在能够四处活动的肉体当中的“异常

精神活动”暂时离去了，但“异常精神活动”还是不能被彻底消

① 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4。

② 参见，李心天主编：《医学心理学》，人民卫生出版社，1991年版，页5。

③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页24。

④ 参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，1996年版，页39～42。

⑤ 参见，熊先树、邬馄：《信息与社会发展》，西南财经大学出版社，1998年版，页107。

引自，美罗 .波特：《剑矫医学史》，张大庆等译，吉林人民 版社，2000年版，页448。

法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)

灭，相反那些“还没有等到规定的时刻，船员和水手们就提前把

这些令人厌恶的受难者赶下船”【参见，余风高：《呻吟声中的思

索》，山东画报出版社，1999年版，页9l。】的做法，常常可能造成

这些“罐装的异常精神活动”到处流窜。而相比之下，隔离这种

方式恐怕是人们所能找到的最有效的方式了，因此“疯人塔”、

“疯人院”、“疯人棚”的形式有理由更易被人们保存下来，并“发

扬光大”。

(二)心灵隔离

如果说“醉汉之舟”或者“愚人船”是文艺复兴时期文艺作品

里的一些意象，那么这正是人类对于精神病人态度的一种表达。

隔离是有形的，但在人们心灵中的“醉汉之舟”却是无形的，是一

直都存在的。在人们的心灵深处，不能无视自己与精神病人之

间的那些“差异”。尽管这种“差异”并不清晰，尽管“差异”并不

一定都会出现危害，但谁也不能保证“危害”不会发生，更没人能

对其出现与否做到绝对控制。

而隔离这种方式有个优点，有利于消灭那些可能会造成危

害的东西，即使不消灭，也不会令人们遭受危害。所以没有理由

要求人们只有在看到具体的危害行为后，才对“差异”采取有形

的“隔离”措施，更不可能要求人们在有形的隔离措施出现以后，

才在内心产生对“差异”的排斥感。因此“心灵隔离”早在采取有

形的隔离措施之前就发动了。“对于精神障碍要进行控制”这种

念头，在人们的内心深处已经发生了，不管我们此刻是否在有意

识地这样去做。

人们对精神障碍者要么干脆“敬而远之”，要么非常“小心”

地同他们“交往”，又或者其他。一个较好的例证就是：“20世纪

70年代以来，随着‘社区治疗’政策的出台，欧洲国家和美国许多

精神病患者纷纷被迫离开长期居住的医院⋯ ⋯ 这些人通常变成

无家可归的流浪汉”。①

(三)人类对现代精神医学治疗措施的依赖

隔离并非专门为了对付疯癫才设计出来的，“⋯⋯麻风病消

失了，麻风病人也几乎从人们的记忆中消失了。但是这些结构

却保留下来⋯ ⋯ ”。② 同时隔离并不排斥野蛮行为的同时发生。

到了“大禁闭”时期，此种方式发挥到了极致，包括精神病人自由

在内的一切权利都将被剥夺，甚至是生命，而引发这一切后果的

原因可能仅仅是被确定为精神病人。终于，勇敢的皮内尔站出

来了，而自皮内尔、埃斯基洛以后，人们则一直致力于使精神病

· 73 ·

人获得人道的待遇，同时历数着种种曾经的“罪恶”，“总医院”现

象固常成为迫害行为的典型代表或者进行讨论的主要背景资

料。 而以“氯丙嗪”为代表的抗精神病药物的发现和应用，使人

类依靠现代精神医学对“精神障碍”进行控制的手段迈出了伟大

的一步，同时使后来的“家庭医疗看护”和“精神障碍者回归社

会”变得比以前更容易实现。那种集中的、机构性的，纯监禁、隔

离式的“医疗”措施，似乎真正成为人类对其同类进行迫害的历

史。不过从“控制”角度看来，这两种方式没有本质区别。因为，

对于药物是如何发挥作用的，⑤ 我们并不完全清楚，但可以肯定

的是，药物并没有根除“异常的精神活动功能”，而仅仅是抑制了

它的出现，这意味着人类利用药物将其“隔离”在大脑中;同时利

用药物为主的这种“控制”方式，并不是100% 可靠的。这种“治

标不治本”的方式不能确保对异常的精神活动进行完全有效地

控制。

通过上述分析不难看出，单就“控制”手段的效果而言，尽管

还有不尽如人意之处，但现代精神医学毕竟“还算成功”，并且

“还算体面”地为全人类肩负起这一重任。所谓“还算成功”，主

要是在横向上相对于其他学科而言的，“还算体面”则是纵观人

类历史，并比较了曾经的种种控制手段后得出的结论。从此意

义上讲，即使再具有说服力的理论，只要它不能为人类解决“如

何切实对精神障碍现象进行有效控制”的问题，人类就不能摆脱

对现代精神医学的依赖，更不会对这种理论给予彻底的认同，这

其中当然包括法律的认同。

因此不存在“法律应不应当相信现代精神医学”这样的疑

问。由于诊断与治疗早已发展成为现代精神医学学科体系的两

大密不可分、相互交融的支柱，所以人们不可能做到“取其精华

去其糟粕”，只利用现代精神医学对精神障碍现象进行控制，而

不接受其诊断的“缺陷”。法律要做的是在充分相信现代精神医

学的基础上，做出尽量合理的制度设计。

第三节精神卫生及其相关概念

一

、精神卫生的界定

(一)精神障碍的范围

随着人类对精神活动异常现象进行解释的主要角度从生物

精神医学转变到社会精神医学，对这种现象的称谓也经历了从

“精神错乱”到“精神疾病”再到“精神障碍”的转变。病因学的现

① 引自，[美]罗伊·波特：《剑桥医学史》，张大庆等译，吉林人民出版社，2000年版，页49l。

② 引自，[法]米歇尔·福柯;《疯癫与文明》，刘北成杨远婴译，三联书店，1999年版，页4 e

③ 参见，余风高：《呻吟声中的思索》，山东画报出版社，1999年版，页92～96。

④ 至于中国的情况，限于篇幅和本文所讨论的主题，笔者不再展开，但需要提及一点：可能是源于宗教的原因，传统中医(与现代中医模式相区

别的)的行医模式中有一个非常重要的特点，即始终没有形成西方的那种对病人采取集中管理的制度和机构——“住院治疗”和“医院”，而在具体

行医形式上有些类似于现代意义上的“门诊治疗”。在中国近代以前的历史当中.无法找到哪怕是从任何其他机构演化而来的“医院”或类似机

构。换句话说，在我国历史上缺乏西方历史上的那种对精神病人集中进行迫害的“结构”。

同时我国传统对待“疯癫”的态度却是在中医理论思想的影响下形成的，这又明显不同于西方，也绝不是近现代才开始在中国医学领域中占

主导地位的西医学，在短期内就能彻底予以改变的。举个例子，根据在以往的学习、实习和工作中的经历，笔者注意到：重症精神病人在精神病院

并不少见，但被宣布为“无民事行为能力’’的并不多。当然，其根本原因非常复杂，但直接原因就在于：没有利害关系人向法院提出申请，家属也不

会。

然而现代社会对于精神障碍现象进行处理的方式可都是建立在“西医学”基础上的，从医疗到法律都是如此。这将给法律的本土化研究提供

一个非常广阔的空间。

不过与西方相同的是：“心灵隔离”现象的出现在我国传统上一样无法幸免。

⑤ 应当承认，药物确实在发挥着作用，尤其是控制诸如幻觉或者妄想等等典型的病理性精神活动。而对于这种现象，仅仅用有关“驯服”的理论(或

类似理论)来解释其作用机理恐怕是不合适的。

· 74 ·

状以及主观性强、边界模糊的界定方式不可能使精神障碍的概

念趋于精确化，因此随着上述称谓的变化过程，精神障碍的范围

实际发生了扩大化。

目前的“精神障碍”② 一词，与“精神疾病”③ 在精神医学上

的范围基本相同，但前者更倾向于是一种心理社会概念，更容易

为不同学科、专业的人们所接受。一般认为其范围囊括了从经

典的精神分裂症、情感性精神障碍、神经症，到那些容易引起争

议的如人格障碍、性心理障碍、精神发育迟滞等等所有的异常精

神活动。

(二)精神卫生的概念

如不涉及对“影响人的精神活动健康因素”的范围进行界

定，精神卫生的概念很容易理解。“卫生”指为维护人的健康所

进行的一切个人和群体的社会活动，可将其概括为“优生优育、

防疫与保健、医疗与康复”，@ 精神卫生当然是指针对“人的精神

活动健康”这方面的卫生问题。然而一旦涉及对“影响人的精神

活动健康因素”的范围进行界定，则会有不同的理解方式，对此

必须借助“精神障碍”来加以理解，～ 般分为广义和狭义两种表

述方式。

按照wh0对健康延伸的定义，广义的精神卫生概念，指为

维护人类精神活动“处于身体上、心理上和社会上的完好状态或

完全安宁”所进行的一切个人和群体的社会活动。而“影响人的

精神活动健康”的因素应当包括“精神障碍”，此外还包括日常生

活中常见的睡眠障碍、情绪以及精神活性物质滥用等等其他因

素，因此“精神障碍范围”的大小，不会在总体上对广义的精神卫

生概念造成很大影响;而狭义的精神卫生概念通常指为避免人

的精神活动处于“精神障碍(或精神疾病)”状态所进行的相关活

动，⑤ 如此精神障碍的范围大小对于精神卫生的概念就显得非

常重要，尤其是在法律上应如何对其进行界定。

对于“精神卫生”的界定应采用广义概念，因为这符合社会

发展的趋势，也是目前人类对精神活动的认知水平所决定的。

广义概念的范围较大，可以避免人们仅从“精神障碍”甚至“精神

病”的角度去看待并解决“人的精神活动健康”问题，因此对于精

神卫生医疗、心理咨询、精神障碍的预防以及精神卫生康复等与

人类精神活动健康有关的行为，都是精神卫生法要予以规制的

对象。

但在广义的精神卫生概念范围内，也要对“精神障碍的范

围”问题进行界定。对此，目前世界各国家和地区的立法态度并

不一致。具体分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物质

所引起的精神障碍”以及“精神发育迟滞”等问题上;⑨ 同时定义

法律与医学杂志2004年第ll卷(第l期)

方式也不同，有些采取的是列举式的定义方式(如日本)，而有些

则是概括式的(如我国台湾地区等)。列举式的定义方式不利于

保持法律的稳定性，因为在实践操作中对于精神障碍的认识和

分类还在不断的发展和变化。因此笔者认为对于“精神障碍”的

界定应采用概括式的定义方式，鉴于《草案》也持此态度，笔者不

再赘述。

二、自知力

“知人者智，自知者明”，古人很早就意识到，对自身进行认

识和判断对一个人，尤其是生活在社会中的人而言，是非常重要

的。当然，这个“自知”的含义远较此处要讨论的“自知力”更为

丰富。自知力本身是精神病理学中的一个特有概念，通常指病

人对自己精神状态认识的判断能力，⑦ 它是确定人的精神状态

的一个重要指标，同时也是精神病与一切非精神病的区别所在，

病人对病的认知和态度是构成精神病的～ 个组成部分。

《草案》第61条第7项以及2002年4月1日起施行的《上海

市精神卫生条例》(以下简称《上海条例》)第47条当中都对自知

力的含义做了规定，且表述一致：“对自己不正常的状态及病态

行为的认识、理解和做出恰当表述的能力”。但二者不同的是，

《草案》除在第6l条对“自知力”做过界定后，此概念在文中再未

出现过;而《上海条例》则主要借助此概念并将其作为设立医疗

看护的标准(如第17条：精神疾病患者完全或者部分丧失自知

力的，有获得医疗看护的权利⋯ ⋯)和人院、出院标准以及行使

知情权和决定权的前提，由此“自知力”在《上海条例》当中就具

有了相当重要的法律含义，而非仅仅是个精神病理学专业词汇。

但根据david提出的“对疾病的认识，对精神病性经验的正确分

辨和描述，和对治疗的顺从”的观点，完整的自知力还应包括是

否服从治疗的问题。采用哪种学术意见并不重要，之所以提出

这个问题，是因为《草案》第2o条在规定设立医疗看护人的医学

建议标准时，出现了“不能配合治疗”的表述。《草案》的意见是

自知力不涉及对“是否配合治疗”的讨论，但“不能配合治疗”是

设立医疗看护人的一个条件。笔者认为，“不能配合治疗”能否

作为判断医疗看护人设立的条件，立法者应充分予以考虑。因

为“能否对自己的精神状态及行为做出正确的认识、理解和恰当

表述”与“能否配合治疗”是两回事。比如有些精神病人既相信

幻听有客观的来源，却又主动要求医生给他们药吃以控制讨厌

的说话声，似乎病人吃药可以控制别人不说话或者少说话，这本

身就暴露了病人的思维出了问题。此时病人主动求医问药的行

为，难说是不配合治疗的表现，但照此而做出不设立医疗看护人

的医学建议，是有危险的。再者，“不配合治疗”并不100% 的意

① 比如我国刑法上对“精神病”的理解就是如此。参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，1996年版，页6

— 8。

② 如《草案》第61条规定：⋯⋯精神障碍，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志和行为等精神

活动出现的不同程度的障碍。

③ 参见《上海市精神卫生条例》第47条：⋯⋯精神疾病，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志

和行为等精神活动出现的不同程度障碍的疾病。

④ 参见，朱新力王国平主编：《卫生法学》，人民出版社，2000年版，页1。

⑤ 如：狭义的精神卫生，是指对精神疾病患者进行广泛的防治，积极地采取对策，改善他们处境和待遇，促进其康复，减少复发率⋯⋯ ;参见，吴崇其

达庆东：《卫生法学》，法律出版社，1999年版，页290。

⑥ 比如：酒精等精神活性物质所引起的·‘精神障碍’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英国精神卫生法中不属于精神障碍(mental disord )，但在日本

精神保健福利法中则属精神障碍范畴。另参见，胡泽卿：‘‘国际精神卫生立法概况”，《中华精神科杂志》，2000年11月第33卷第4期，页248

⑦ 引自，沈渔 主编：《精神病学》(第三版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，贝36。

法律与医学杂志2004年第l1卷(第1期)

味着“需要治疗”或者“治疗能奏效”，因此笔者认为不应将“不能

配合治疗”作为设立医疗看护的标准，否则很可能使后述的“自

愿就医原则”归于无效。

所以笔者认为立法要么就“更加谨慎地”像《上海条例》那样

对“自知力”赋以法定概念，然后在其他条款中直接使用;要么就

在立法中干脆不要使用“自知力”这一专业词汇，更不要将“不能

配合治疗”作为设立医疗看护人的一个条件。相比之下，笔者倾

向于后者。

第四节结论

必须明确，关于“精神障碍”的上述状况是人类目前有限的

认知水平造成的，法律不可能从根本上解决这些问题。因此这

就要求立法者应当正视并深刻理解这种状况，从而实事求是地

进行相对合理的制度设计。

“无法可依”的状态是与现代社会不相符的。因为前文已做

过分析，对“差异”现象采取有形的隔离措施并不以出现“危害行

为”为限;心灵隔离的形成又不以存在有形的隔离措施为必要条

件。但无论是有形的还是无形的隔离，处于被隔离地位的人都

将面临十分严峻甚至是残酷的生存处境。“无法可依”的状态不

可能对各种形式的隔离进行有效控制，而只能任其随意发动，从

而使公民的各种合法权利很容易遭受侵害，所以必须加紧精神

卫生领域的立法工作。

结合《上海条例》和《草案》，笔者以为，在我国精神卫生立法

工作中，应对以下几方面问题予以特别关注：

一

、将“自愿就医原则”确立为精神卫生法的基础性原则

现代社会主要通过现代精神医学对精神障碍实现有效控

制，法律的制定无疑会强化现代社会对这种方式的依赖性。这

种“强化”的最终效果是：大部分非法行为可能被禁止了，但同时

也可能使一些合法权利遭到制度性的剥夺，甚至将一部分恶意

行为合法化。

恶意行为合法化不是现代精神医学的产物，更非精神卫生

领域所独有，但现代精神医学诊断的弱点，即主观因素多、客观

因素少、诊断范围模糊、精神医学诊断极易出现争议① 的特点，

更容易被“恶意行为”所利用，而且不利于被评价者寻求救济。

再加上“心灵隔离”的出现又可能使人们对于恶意行为缺乏足够

的警惕性和同情心，这会使被评价者寻求救济变得更为困难。

现代精神医学的发展状况，不可能在短期内使上述困境出

现根本性改观，但为了尽量减少“恶意行为合法化”的出现，国际

社会普遍接受了“自愿就医原则”。笔者认为，“自愿就医原则”

的确立具有以下两层含义：

一方面，将“自愿就医原则”确立为一项基础性原则，使“非

自愿就医行为”成为对这一原则的例外，由此非自愿就医行为的

发生必须具有法律所明确规定的条件，这实际上是严格了“精神

医学诊断”的启动条件，也最大限度地排除了“自知力”概念所带

来的不利影响，从而尽量减少“恶意行为合法化”的发生。

另一方面，一切就医行为，包括非自愿就医行为，必须严格

· 75 ·

依照法律规定，尤其是依法律的程序性规定进行，这是规范“精

神医学诊断和治疗”的实施过程，如“医学建议”应当如何产生、

能否直接发挥作用，提出“医学意见”的人员资格和产生办法等

等，从而提高了“恶意行为合法化”的成本，也有助于各种救济措

施的实现。

对于“自愿就医原则”的相关具体内容，本文将在第二章诊

断和治疗及第三章医疗看护制度中进行探讨。

二、“精神障碍者权利保护”与“社会利益保护”间的平衡

为了实现对精神障碍者的权利保护，法律往往会针对一些

“心灵隔离”的外显行为做出禁止性规定。但要注意到“在现代

社会，权利相互性是一种极其普遍的法律现象”，有时“我们必须

回答的真正问题实际上是允许甲损害乙还是允许乙损害甲”。

如果处理不当，“在社会普遍有保护‘弱者’的心态下，弱者未必

就弱，强者也未必就强”。② 在这种情况下，很可能会违背立法者

要保护精神障碍者权利的初衷。因为社会利益的损失，反而会

加深“心灵隔离”的程度。

然而“精神障碍者的权利保护”是一个涉及面非常广泛的问

题，笔者在本文中仅就上述观点，对精神障碍者的就业、求学，以

及与精神卫生有关的一些法律责任问题，在本文第四章“精神障

碍者的相关权利保障”及第五章“关于法律责任制度中的若干问

题”中予以粗浅探讨。

三、弱化“心灵隔离”

法律不可能禁止“心灵隔离”的出现，而只可能尽量使其弱

化。因为一方面，作为一种社会规则，法律只能对人们的行为做

出规制，但无法约束人们的内心活动;而另一方面，法律当然可

以对“心灵隔离”所释放出来的、包括“歧视”在内的种种行为作

禁止性规定，这在一定程度上能够解决一些问题，但绝非全部。

因为人们完全可以对那些有限的、针对具体行为的禁止性规定

采取法律规避行为。

因此世界各国的相关立法中，均有关于鼓励弱化“心灵隔

离”出现的相关规定，《草案》也不例外。对于精神障碍相关知识

的宣传和普及工作是必须加强的，尤其是关于现代精神医学所

拥有的对于各种精神障碍的了解和控制能力。同时也不应仅仅

围绕精神卫生知识本身展开，更应当对“精神障碍者的权利以及

相应的法律能力状况”、“精神障碍的医学评价和法律评价，以及

医学或法律评价所产生的程序规定”等法律知识的宣传普及工

作给予高度重视，为增强公民的人权保护意识，使司法救济机制

能够真正发挥作用，做好基础性工作。

此外，对于种种协助精神病人康复、回归社会的组织和机

构，政府应鼓励依法设立。如《草案》中所提到的社区精神卫生

康复机构、精神卫生医疗机构以及心理咨询机构。其中“社会办

机构”对于弥补国家资金的不足当然意义重大，但应注意加强管

理，尤其是对于精神障碍的诊断和治疗。而对于提供“非自愿医

学评价和住院治疗”服务的精神卫生医疗机构，笔者认为应严格

控制在“由政府依法设立的、经公安机关或人民法院指定的精神

卫生医疗机构”范围内。对此将在下文相关内容中予以论述。

① 这种例子很多，比较典型的一个就是江苏南通的一例“硫酸毁容伤害案件”，先后出自南通医学院附属医院、南京脑外医院、司法部上海司法鉴定

中心的3份鉴定结论均相互冲突，即使在后来由最高人民法院所组织的、由全国最权威专家所组成的鉴定队伍内部(在笔者看来，这已经是目前

我国境内的、能实际组合成功的、精神医学专业水平最强的司法鉴定队伍了)，还是存在不同观点的。对此，仅仅是“学术争议”或者“对于司法鉴

定标准的掌握存在不同’’都不足以解释这种现象。详情参见：2000年6月18日中央电视台一套《今日说法》节目。

② 引自，苏力：《法治及其本土资源》，中国政法大学出版社，1996年版，页18

1、18

2、199。

· 76 ·

四、建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径

目前精神障碍者的权利易遭受侵害是无法改变的事实，现

代精神医学的现实状况也必须接受。因此法律除了加强程序性

规定、强化行政管理制度和建立严格的审查机制之外，没有更好

的解决办法。救济途径往往是通过审查机制来的实现，包括医

疗体系内部的复核机制以及医疗体系外部的司法审查机制，其

方式大致可分为“实质性审查”和“形式性审查”。

医疗体系内部的复核通常由系统内精神医学专业人员进

行，审查方式包括“实质性”和“形式性”审查。而就司法审查而

言，笔者认为法律很难以“实质性”审查作为解决问题的终极方

· 国外参阅资料·

法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)

式，更不可能在这些“专业意见”发挥影响作用前就从法律角度

对其进行实质性审查，否则很可能被卷入一种无休无止的学术

争议当中。因此笔者认为司法审查应侧重于“形式性”审查，即

由法官对启动医学评价(尤其是非自愿医学评价)的条件是否合

法、医学评价是否依照法定程序做出、提出“医学建议”的主体是

否具有法定资格等问题进行审查。

对于建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径

问题，笔者在本文未单独列章，但下文中均有论述。

作者单位：中国

第五篇：论文-深化卫生系统改革研究-05深化医药卫生体制改革

深化卫生系统改革

一、医疗卫生体制改革后的沉思——“深化改革”

从1979年到2005年的26年间，国家政府对社会主义医疗卫生保障制度体系进行了多次的辩证和改革，虽然在制度上解决了一些政策性不足的问题，但面对着日益突飞猛进的经济发展，我国的医改还面临多严峻的问题。

倡导效率，注重经济效益，市场主导资源配置，公平性下降。 医改方向不明确，缺乏整体设计。 卫生事业定位不清，公益性淡化。

政府越位、错位、缺位：向下放权(地方政府——筹资主体——各地经济发展差异大)，向外放权(医院——创收)

卫生资源浪费与不足，人满为患与效率低下并存。 县乡村三级医疗卫生服务网络破裂。 ...... ...... ...... 在此同时，我国推进新一轮医改的呼声越来越高，其提出的评价与建议中甚至出现“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”的悲观结论，

面对日益严峻的医改问题，以胡锦涛主席为中心的我国第四代党中央领导集体，以马克思列宁主义为理论基础，以毛泽东思想为指导思想，高举改革开放、三个代表两面伟大旗帜，高瞻远瞩的提出了科学发展观，建立社会主义和谐社会的伟大构思。针对我国医疗保障制度的现行状况和出现的问题，党中央领导集体不断探索新的发展途径，分析了当前的医改形式和面临的问题，审时度势的及时的提出了“深化中国的医疗保障制度改革”的伟大设想，由国务院、中央相关部位成立专门的工作小组，迅速行动起来，负责相关医改方案的制定和实施。

1.深化医改方案的第一阶段：深化医改的方向。

2005年8月13日，卫生部部长高强指出，对公立医院监管不力，并称要保持公立医疗机构的公益性。

2006年9月，由发改委、卫生部牵头、16家国家部委组成的多部委医药卫生体制改革协调小组成立，负责研究医改的总体思路和政策措施。医改协调小组成立后，随即组成4个专题小组，就医院体制改革、医保体制、药品流通体制和卫生投入机制四个方面，分赴20多个省市专题调研。

2006年10月11日，十六届六中全会明确提出建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度作为医改政策的目标

2006年10月23日，中共中央政治局第三十五次集体学习，讨论医药卫生体制改革和卫生事业发展问题。 2.深化医改方案的第二阶段：医改方案的设计。

2007年1月，中央决定，将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。 2007年3月23日，医改协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡和世界银行等6家国内外机构进行新医改方案独立平行设计。期后，北京师范大学、中国人民大学清华大学相继加入到新医改方案的设计队伍中。 3.深化医改方案的第三阶段：医改方案的探讨。

2007年6月，医改协调小组召开闭门会议，对多套医改方案 进行讨论和辩证。

2007年7月，社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成。

2007年9月28日，工作小组办公室召开会议，讨论修改《关于深化医药卫生体制改革总体方案(征求意见稿)》

2007年10月，卫生部称，医改方案将融合8套方案，中国医改方案框架已经确定。

2008年1月至4月，国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报，并召开医改座谈会，充分听取各方面代表意见，综合各方面汇报和意见，对医改方案进行进一步修改，形成了医改方案的征求意见稿。

4.深化医改方案的第三阶段：医改方案的探讨。

2008年9月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，决定再次向社会公开征求意见。工作小组根据会议意见对文稿作了进一步修改，形成了《征求意见稿》。 2008年10月至2009年1月，医改协调小组通过新华网发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，公开向社会征求意见。

2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

2009年4月8日，李克强出任医改领导小组组长，国家医改办公室主任，全面主持负责全国深化医药卫生体制改革工作。

2012年4月14日，对应“新医改”出现的成就和问题，从中细化了相关医改细则和方向，国办出台《2012年医改工作安排通知(全文)》，进行了全面的深化医疗卫生体制的改革。

二.深化医药卫生体制改革

2012年国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革主要工作安排的通知(国办发〔2012〕20号 )，详细探讨和深化了深化医药卫生体质改革的内容和方向。其主要内容如下：

1、总体要求

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)精神，以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破，统筹推进相关领域改革，保持医改良好势头，为实现“十二五”阶段性改革目标奠定坚实基础。

2、工作任务

(一)加快健全全民医保体系。

(1).巩固扩大基本医保覆盖面。医保参保率稳定在95%。 (2).继续提高基本医疗保障水平。政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高。并提高医保政策范围内统筹基金最高支付限额，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

(3).改革医保支付制度。积极推行支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制。 (4).进一步加大医疗救助力度。加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线。研究建立疾病应急救助基金。

(5).探索建立大病保障机制。研究制定重特大疾病保障办法，探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。全面推开尿毒症、儿童白血病等8类大病保障，将肺癌、食道癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。

(6).提高基本医保经办管理水平。积极推广医保就医“一卡通”，方便参保人员就医。加强医保基金收支管理，医保基金坚持当年收支平衡原则。探索整合医保制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

(7).大力发展商业健康保险。完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

(二)巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。 (8).巩固完善基本药物制度。扩大基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。规范基本药物采购机制。完善国家基本药物目录。加强基本药物质量监管。 (9).深化基层医疗卫生机构综合改革。建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。深化编制和人事制度改革。完善绩效分配机制。加快清理化解基层医疗卫生机构债务。

(10).提高基层医疗卫生机构服务能力。加大支持乡镇卫生院标准化建设的力度。加快推进基层医疗卫生机构信息化建设。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。鼓励有条件的地方开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。

(11).筑牢农村医疗卫生服务网底。采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。加强乡村医生培训和后备力量建设。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。

(三)积极推进公立医院改革。

以县级医院为重点，统筹推进公立医院机制综合改革，拓展深化城市公立医院改革试点工作。

(12).加快推进县级公立医院改革试点。改革补偿机制，调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。调整医药价格。取消药品加成政策。发挥医保的补偿和监管作用。落实政府办医责任。加快建立现代医院管理制度。完善医院内部分配激励机制。 (13).拓展深化城市公立医院改革试点。围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为抓手，深化体制机制创新，提高服务质量和运行效率，尽快形成改革的基本路子。

(14).大力发展非公立医疗机构。

(15).全面开展便民惠民服务。以病人为中心、开展“先诊疗、后结算”，改善就医环境，明显缩短病人等候时间，方便群众就医。大力推行临床路径，加强质量控制。

(16).提升县级医院服务能力。

(四)统筹推进相关领域改革。

(17).提高基本公共卫生服务均等化水平。继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。

(18).推进医疗资源结构优化和布局调整。制定区域卫生规划，明确省、市、县卫生资源配置标准。加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。 (19).创新卫生人才培养使用制度。紧缺人才和高层次人才的培养。出台住院医师规范化培训制度的指导意见，加快建立住院医师规范化培训制度。推进医师多点执业。

(20).推进药品生产流通领域改革。改革药品价格形成机制，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格。完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。完善药品质量标准，提高仿制药质量水平。

(21).健全医药卫生监管体制。

加强医疗费用监管控制。加强卫生全行业监管。

3、保障措施

(一)强化目标责任制。

建立健全责任制和问责制，国务院医改领导小组办公室与各省(区、市)医改领导小组签定责任书。各省(区、市)政府主要领导对本地区医改工作负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，形成各成员单位分工负责、密切配合的强有力实施机制。各有关部门、各省(区、市)要层层分解任务，层层落实责任，

(二)强化财力保障措施。 各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，切实保障年度医改任务所需资金纳入财政预算，并按时足额拨付到位。在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求，各省(区、市)2012年医改投入要明显高于2011年。要加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。加强资金监督管理，将项目执行和资金使用绩效作为医改责任制的重要考核内容，提高资金使用效益。

(三)强化绩效考核。

国务院医改领导小组办公室要会同有关部门和地方进一步加强对医改实施进展情况和效果的监测评估，实行按月通报、按季考核、全年评估的绩效考核机制。要继续加强定期督导，及时发现医改实施中存在的问题，研究解决并督促地方进行整改。要加强分类指导，采取分片包干、蹲点督促和约谈通报等多种方式强化组织实施。国务院办公厅将对医改任务落实情况适时开展督促检查。

(四)强化宣传引导。

要坚持正确的舆论导向，健全部门、地方医改宣传沟通协调机制，加强主动引导和正面宣传，深入挖掘典型经验，采取贴近群众、深入基层的方式展示改革成效、扩大宣传效果。要及时发布医改进展情况，完善舆情核实机制，主动接受新闻媒体监督，解答和回应社会关心的问题。要调动各方参与医改的积极性、主动性和创造性，充分发挥医务人员主力军作用，为深化改革营造良好的舆论氛围和社会环境。