精神障碍患者个案管理

2023-01-01

第一篇：精神障碍患者个案管理

胆囊结石患者护理个案研究

中南大学网络教育

毕业论文

论文题目胆囊结石患者护理个案研究姓名学号专业层次学习中心指导教师

中南大学网络教育

目

录

引言-----4 一个案病史介绍-------------------------5 二术前护理-----------------------------6 三术中护理------------------------6 四术后护理------------------------7 五健康教育和出院指导---------------8 致谢 ------9

摘

要

随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

关键词：胆囊结石

护理

个案

研究

引

言

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：

1.胆绞痛

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。

2.上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3.胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。

4.其他

(1)很少引起黄疸，较轻;

(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石; (3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎;

(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻;

(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5.Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。

一、个案病史介绍：

(一)病人主诉

反复右上腹痛三年余，再发加重15小时

现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。

既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于1972年，学历高中，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。

病理生理：胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐;如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变(如坐起或侧睡)，结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

(二)治疗方案：

辅助检查：B超

医师治疗：腹腔镜胆囊切除术(LC)

右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。

(三) 护理诊断和方案

病人能说出引起焦虑的原因，病人能采取应对焦虑的有效方法，.病人了解手术和目的，并接受LC手术;.病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。

P1：疼痛

R/T：与胆囊结石反复发作有关

P2：焦虑 R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 P3：舒适的改变

R/T：与手术创伤病人角色强化有关

P4：潜在并发症---感染

R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关护理目标：减轻病人的疼痛

护理方案：.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动

二、术前护理

护理方法

1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。

2.进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食

3.配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位).术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、渗液).调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。.遵医嘱应用解痉止痛药

三、术中护理

(一)护理措施

1.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。

2.去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸

3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动;术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连

4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅

5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。

(二)用药护理：头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿(≤28天)需要(或预期需要)使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用10%10ml，用5%-10%葡萄糖液500ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高(一般不超过0.2%-0.4%，治疗心律失常时可加至0.6%-0.7%)，否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。

(三) 减轻或控制疼痛

切口疼痛的缓解;(1)解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。(2)保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。(3)用腹带外固定。(4)采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。(5)鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。(6)指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。(7)疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。(8)观察切口有无渗出，及时更换敷料。

(四)降低体温

1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

(五) 营养支持

1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2、梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

四、术后护理

(一)防止皮肤破损

1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。

(二)并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

(1)、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

(2)、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

(3)、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。

2、胆瘘的预防和护理

胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。

(1)加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。

(2)妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

(3)保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲

折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。

(4)观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色

清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理;若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。

3、感染的预防和护理

(1)采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。 (2)加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

(3)加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。

(4)保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。

(三)T管拔管的护理

若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。

五、健康教育和出院指导

(一)饮食护理

(1) 忌辛辣(如咖喱、辣椒)、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。

(2)重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。

(3)常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。

(4)要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。

(5)保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂(麻仁丸、果导等)，补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。

(二)生活护理

(1)术后病人休息2～3 个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。

(2)经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。

(3)复查时间出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次，不适时随时复诊。

(三)早期活动

手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：

(1)协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。 (2)鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。

(3)术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。

(四)出院指导

(1)注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动 (2)养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒 (3)保持良好的心理状态，保持愉快的心理。

致

谢

本文在实习半年后完成。实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

同时对指导实习的老师和本文指导老师致以诚挚的谢意和敬意!

参考文献：

【1】林菊英，医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，2012.12 【2】黎瑞庄，医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，2009，33(6)：368 【3】王保良译、施斌校，有关胆囊结石的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，2013，15(1)：

【4】张永摘、陈朝琼校，胆囊结石护理中的困难.国外医学护理学分册，2012 12(3)：135 【5】张世民，胆囊结石研究新进展.国外医学护理学分册，2012，14(5)：193 ;

【6】李建荣，胆囊结石的防治及护理[J].菏泽医学专科学校学报，2011，1(17):69. 【7】申罗英，叶芳，胆囊结石的防治及护理体会[J].现代中西医结合杂志， 2013，14(13):1782. 【8】何永群，杜爱华，丘淑丽.胆囊结石护理研究进展[J].当代护士2012，5:13.

第二篇：严重精神障碍患者健康管理试卷

严重精神障碍信息系统相关试题

一、单项选择

1、下列哪个是严重精神障碍发病报告的责任报告人() A. 疾控人员B.精神科执业医师C.检验人员D.乡村医生 E.个体开业医生

2、()对全国重性精神疾病信息实行统一管理。 A.国务院办公厅B.人大C.国家卫生计生委 D.国家卫生计生委疾控局E.疾控局精神卫生处

3、()要每日浏览信息系统，及时处理相关机构转来的信息和所辖机构上挂的信息。

A.业务管理员B.数据指控员C.本级用户 D.直报用户1 E.直报用户2

4、关于发病报告的范围，说法正确的是() A、必须诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍这六种疾病才需填写发病报告卡。 B、只要诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍这六种疾病，就要进行发病报告。

C、诊断为精神分裂症，且有自伤自杀倾向，须进行发病报告。 D、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，须进行发病报告。 E、必须征得患者本人(或者监护人或近家属)知情同意后才能进行发病报告。

5、关于发病报告管理办法与信息系统之间的关系，下列说法错误的是() A、国家严重精神障碍信息系统二期上线晚于发病报告管理办法发布时间，之前的纸质报告单需要补录入系统。 B、发病报告的患者应录入信息系统。

C、发病报告是国家严重精神障碍信息系统二期才有的功能。

D、各医院的HIS系统可与国家严重精神障碍信息系统二期直接对

接，实现发病报告患者信息的上传。 E、门诊或住院的患者只要符合发病报告范畴都需报告，并录入系统。

6、《重性精神疾病患者危险行为发生情况表》中的数据来源() A、国家系统 B、各基层医疗卫生机构 C、各医疗机构 D、公安 E、卫生计生部门

7、关于流转提醒不正确的是() A、直报用户1有社区迁入患者提醒 B、直报用户1有社区迁出患者提醒 C、直报用户1有医院迁入患者提醒 D、直报用户2有医院迁出患者提醒 E、以上都不对

8、关于发病报告信息录入正确的是() A、发病报告号是工作人员编写的

B、所有带“*”号标示的数据项为必填项 C、身份证号是必填项

D、身份证号18个0的患者也可以出院 E、初次发病时间不能早于出生日期

9、关于出院信息不正确的是()

A、出院类型有重性精神疾病患者出院和严重精神障碍患者出院 B、发病报告患者的出院类型默认为严重精神障碍患者出院 C、所有出院信息都是从出院信息模块录入 D、发病报告患者的出院信息必须迁到社区

E、发病报告患者的信息必须是完整的且身份证号不能为18个0，才可以进行出院操作。

10、下列哪项不是随访的内容() A、是否知情同意

B、随访期间住院和关锁情况 C、随访期间病情及危险性评估 D、随访期间用药情况及不良反应 E、随访期间康复措施

二、多项选择题

1、重性精神疾病信息管理工作的原则()

A、分级负责 B、知情同意 C、属地管理 D、服务患者 E、安全有效

2、信息管理人员的主要职责包括()

A、负责本单位与重性精神疾病管理治疗工作有关的文件、资料、信息的收发、存档及管理

B、负责重性精神疾病患者基本信息和随访信息的录入 C、负责重性精神疾病患者治疗信息的录入 D、负责重性精神卫生报表的审核 E、负责严重精神障碍信息质量控制

3、哪些不是直报用户(按要求登记患者管理)的权限() A、工作概况浏览

B、个案信息录入和浏览 C、发病报告录入和浏览 D、出院信息录入和浏览 E、患者信息流转和浏览

4、关于发病报告叙述错误的是() A、一旦上报不可修改 B、发病报告将严重精神障碍发病报告的范围界定为有自杀自伤行为的患者

C、责任报告单位应在患者确诊后10个工作日内报告 D、发病报告患者信息可公开 E、谁都可以进行发病报告

5、关于“工作概况”，下列说法正确的是() A、直报用户和数据质控员均可浏览“工作概况” B、“工作概况”中圆饼图根据实时情况动态变化 C、“预约提醒”表示距下次随访日期间隔7天 D、“预警提醒” 表示距下次随访日期间隔14天 E、“病情不稳定”的提醒依据是患者最后一次随访时的病情分类情况

6、哪些用户可以上挂患者信息() A、业务管理员

B、市级数据质控员

C、县级数据质控员

D、直报用户1(按要求登记患者管理) E、直报用户2(发病报告患者管理)

7、患者张三，2015年为其建档，因其一直“不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊”故社区精防人员未对其进行随访，2016年2月10日患者同意参加社区网络管理，随后，精防人员于2016年3月7日、2016年5月2日、2016年9月21日、2016年12月6日、2017年2月13日对张三进行随访，2017年5月28日患者死亡，精防人员于2017年6月3日将患者死亡信息录入信息系统。

下列说法正确的是()

A、2016年2月的《管理概况月报表》中，在计算“知情同意患者管理率”时，张三既算分子也算分母。 B、2016年《管理概况年报表》中，“本新增知情同意患者”中，张三算1人。

C、2016年《管理概况年报表》中,“规范管理人数”中，张三算1人。

D、2017年《管理概况年报表》中，“本年在管患者人数”中，张三算1人。

E、2017年5月《管理概况月报表》中，“本月报告死亡患者人数”中，张三算1人。

8、下列说法正确的是() A、《一般情况报表》中有患者一般人口数信息的统计 B、每月可通过《一般情况报表》获得在管患者的贫困率 C、病情稳定率目前仅在居家患者中计算 D、治疗率的统计在《管理概况月报表》中以最后一条随访记录为准，在《工作指标季报表》中以本季最后一条随访记录为准

E、治疗率的统计在《管理概况年报表》中以全年服药情况为准。

9、下列说法正确的是()

A、无活动用户是指权限分配错误的用户

B、业务管理员登陆系统后可以看到个案信息

C、持续住院患者有可能是长期住院因为各种原因无法出院

D、按要求登记患者的随访管理需要获得患者本人和/或家属的“知情同意”

E、以上都不对

10、关于系统安全管理，说法正确的是() A、用户要遵守国家法律法规、单位规章制度 B、不得对外散布、传播本系统内部消息 C、可以使用公共场所的计算机登陆系统 D、应安装杀毒软件、防火墙、定期杀毒

E、禁止安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序

三、填空题

1、信息管理人员应系统中本辖区及，并妥善保管。

2、申请信息系统用户要填写

3、系统中患者分库管理，分为、、、

4、各级对本地区严重精神障碍发病报告管理工作实行监督管理。

5、医疗机构公共卫生科负责收集本机构和并进行网络报告，于确诊及出院后工作日内将相关信息录入系统，并通过信息系统转给患者所属基层医疗卫生机构。

6、录入新的患者信息时，提示身份证号已存在，走流程。

7、报告患病率是除以。

8、发病报告的性质：

9、患者机构的变更包括和。

10、国家信息系统用户类型有、和。

四、判断题

1、定义为“在管患者”的依据是有完整随访记录，而非选择“纳入管理”。()

2、小赵为某社区卫生服务中心直报用户，2016年3月4日调离该社区中心，由小李接管，并继续使用小赵的账户录入患者信息。()

3、女性，20岁，骨瘦如柴，不肯进食，并自我引吐，照镜子总觉

得自己胖，在某精神专科医院就诊收入院，确诊为“神经性厌食”。该院应在确诊后10个工作日内将患者信息录入国家信息系统。()

4、长期持续关锁的患者是考察工作质量的一个指标。()

5、是否为“在管患者”，以随访记录为判断条件，不是以“是否纳入管理”为判断条件。()

6、责任报告单位在严重精神障碍患者确诊后，立即将相关信息录入信息系统。()

7、乡镇(街道)基层医疗卫生机构对在社区中心新发现的疑似严重精神障碍患者进行诊断。()

8、基层医疗卫生机构应安排专人每周浏览信息系统，对医疗机构和县级精防机构转来的患者，要在一个月内完成核实。()

9、不符合发病报告范畴的重性精神疾病患者出院信息，须经知情同意后方可迁出社区做管理。()

10、医院在迁出患者时必须将患者迁到具体的基层社区卫生机构。()

答案

一、1B 2C 3B 4D 5D 6D 7E 8B 9C 10A

二、1ACDE 2ABCDE 3CD 4ABDE 5ABE 6BCD 7BD 8 ACDE 9CD 10ABDE

三、

1、定期备份、患者信息、统计报表

2、《国家严重精神障碍信息管理系统用户申请表》

3、在管患者、非在管患者、死亡患者、失访患者4 、卫生计生行政部门

5、发病报告卡、患者出院信息、10个

6、重复患者迁移

7、在册患者数、辖区常住人口数

8、强制报告

9、机构合并、机构迁移

10、业务管理员、本级用户、直报用户

四、

1、√

2、×

3、×

4、√

5、√

6、×

7、×

8、×

9、√

10、×

第三篇：1例有机磷中毒患者的个案护理

一引言

急性有机磷中毒指有机磷类农药进入人体，以抑制乙酰胆碱酯酶为主所致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药，小儿以不慎进食污染超浓度有机杀虫剂的蔬菜、水果而中毒。有机磷进入人体抑制胆碱酯酶，一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用(N样作用)的一系列临床病理过程;另一方面是中枢神经芳香酯酶的抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。病死率因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高【1】。二病历资料

患者女性，35岁，昏迷1小时，患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，呕吐物有大蒜味，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，大小便失禁，以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，对症支持治疗，完善相关检查，血胆碱酯酶活力为50%。两天后，患者神志转清，精神差，无流涎，大汗等。生命体征平稳。一周后患者神志清，精神好转，复查血胆碱酯酶活力为80%，治愈出院。

三病理生理分析有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。四治疗原则

1.迅速清除毒物洗胃，导泻

2.解毒药物的使用抗胆碱药(阿托品)、胆碱酯酶复能剂(碘解磷定)

3.促进已吸收毒物的排出呋塞米、甘露醇 4.对症支持治疗奥美拉唑、门冬氨酸鸟氨酸五护理措施

1.病情观察有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化。

2.清除毒物的护理洗胃要彻底和反复进行，直到洗出的胃液无大蒜味并澄清为止。洗胃时应注意观察生命体征的变化。

3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机,呼吸困难者应持续吸氧。

4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。

5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。 6.加强心理护理患者苏醒后，医护人员应给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。六护理体会

1.彻底洗胃及时彻底洗胃是抢救成功与否的关键。由于药物的腐蚀性，病人容易出现咽部充血、水肿，再加上意识不清，不能主动配合，给插胃管带来一定难度。所以抢救过程必须争分夺秒，要分工明确，一人负责插胃管，抽胃液留取标本;一人负责建立静脉通道，给予心电监护，抽血化验胆碱酯酶活性，洗胃时，使患者头偏向一侧，以防误吸，一般用温水洗胃，洗胃过程中要密切观察洗出液的颜色、气味、性质和量，出入液是否平衡，注意洗胃次数。如洗出液颜色发红，说明可能有胃内出血的情况。应尽量减少洗胃次数，或停止洗胃，待洗出液澄清无味时，停止洗胃。胃管内注入20%甘露醇250ml，以尽快排出毒物，减少毒物吸收。

2.密切监视病情变化建立静脉通路，早期、足量、快速重复应用阿托品。静脉输液选用留置针，以防患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或针头脱出，保证抢救及时用药。应用阿托品过程中严密观察患者全身反应、意识状态、瞳孔大小、心率快慢。遵医嘱随时调整剂量，达到“阿托品化”，即临床出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。达到阿托品化后，应逐渐减少阿托品剂量及间隔时间，持续监测意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化[2]。

3.肺水肿期的护理有机磷农药主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，保持呼吸道通畅尤为重要。出现肺水肿，准备好吸引器、开口器、气管插管等抢救用品。观察有无烦躁，呼吸增快，发绀等呼吸道阻塞表现，有痰者给予吸痰，必要时气管插管，气囊呼吸机辅助呼吸;给予高流量吸氧;严格控制液体入量和滴速。

4.密切观察反跳与猝死的发生反跳与猝死一般发生在中毒后2-7天，其死亡率较高，因此应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清等，一旦出现上述症状，立即报告医生进行必要的处理，如遵医嘱静脉补充阿托品，再次达到‘阿托品化’，同时进行强心利尿，脱水治疗[3]。

5.心理护理有机磷中毒患者多数为口服自杀。护理人员要最好安抚工作，帮助患者消除不良因素，积极配合治疗和护理[4]。

6.自身防护有机磷农药大多都有很强烈的刺鼻气味，且对皮肤有腐蚀性，洗胃时抢救室空气中药物浓度很高，眼部会有不适感，我们要做好自身防护，戴手套，口罩。保持室内空气流通，药物不慎入眼或喷溅到身上要及时清洗。 7.健康教育告知家属严格遵守有关毒物的防护和管理制度，加强毒物保管。农药杀虫剂毒性很大，要加强保管，标记清楚，防止误食[5],提高有机磷农药中毒病人对有机磷农药的正确认识，了解有机磷农药对人体的危害,做到防微杜渐。针对病人存在的知识缺乏、精神绝望、洗胃处置之前，过程中及用药后需注意的护理问题，潜在并发症等护理问题给予指导。切实做到“以病人为中心”以平等真诚的态度将解释工作做到位，把人性化服务有机地融入整体护理的全过程，就能收到良好的效果。七【参考文献】

1.沈金鸣 4例急性乙蒜素中毒患者的抢救与护理中华护理杂志 2006 41(2) 133-134 2.杨再秋急性有机磷中毒20例抢救护理体会中国保健营养2013 23(08)4319 3.武玉霞急性有机磷农药中毒护理体会中国保健营养 2013 23(08)4495-4496

4.卢伟急性有机磷中毒的早期抢救与护理健康大视野 2013 21(9)171 5.周秀华张静急性中毒的护理急危重症护理学2006 1 149

第四篇：输尿管支架置入术后患者的个案护理

泌尿外科隋晓丽

一，护理评估 1，患者的一般情况

姓名：罗燕民族：汉性别：女婚姻：已婚年龄：43岁文化程度：初中

职业：务农入院时间：2015年5月31日 2，健康史

现病史：患者自诉2天前无明显诱因下出现左侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，像会阴部放射，伴恶心呕吐，为为内容物：伴寒战发热，热峰不详，无尿急，尿频，尿痛，无肉眼血尿，无腹胀腹泻，无头晕呼吸困难，于云浮市中医院诊断为左肾盂结石，予止痛对症治疗，疼痛缓解。今再次出现左侧腰痛，性质同前，到我院急诊就诊，完善B超检查提示“左肾盂结石并左肾积液”，予止痛对症治疗后拟“左肾盂结石并左肾积液”收入我科。入院后于2015年6月12日在腰硬联合麻下行“经尿道输尿管镜下左输尿管支架置入术”术中顺利，生命体征平稳。术后尿液颜色由淡红色变为淡黄色，于2015年6月17日出院。

既往史：无肝炎，结核疟疾病史，无高血压、心脏病史无手、术外伤输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：无疫区疫情疫水接触史，无牧区，矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒性物质接触史，无吸烟饮酒史，无传染病接触史，无食生鱼史。月经史：初潮13岁，3-5/30天，末次月经2015年5月25日，月经量中等，无痛经史。婚育史：已婚已育，配偶健在家族史：否认家族性遗传病史。 3，身体状况 T：37°C , P：62次/分，R：18次/分，BP：126/69mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，心肺听诊无殊。腹平坦，下腹扪及胀大膀胱，轻压痛，其他部位无压痛，未及肿块。肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常、下肢无水肿，双肾区未见异常膨隆，双肾未触及，左肾区扣痛，双侧输尿管形成体表投影压痛点无压痛，膀胱区未见异常隆起，无压痛，浊音界未引出，尿道外口未见异常分泌物。二，护理诊断

1， 2，疼痛----与手术创伤，放置输尿管支架有关。

焦虑与恐惧----与环境改变，留置双J管支架管及担心疾病预后有关。

3， 4， 5，有管道脱落的危险------ 与放置肾造瘘管、双J管、尿管有关有压疮的危险------- 与术后伤口疼痛、活动受限有关潜在并发症：出血，感染，尿路刺激征，尿液反流----双J 管放置位置不当或双J 管下移致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道导致平滑肌痉挛所致。

6，知识缺乏----缺乏此疾病相关知识。

三，护理目标

1,病人疼痛得到缓解或有效控制疼痛，自诉疼痛减轻 2，焦虑情绪组建缓解，恐惧感减轻

3，住院其间无发生管道脱落 4，患者及家属能掌握压疮预防措施，无发生压疮

5，病人病情变化能够及时发现和处理，尿液颜色有淡红色变为淡黄色，未发生感染。

6，病人能够掌握疾病相关知识。四，护理措施

1，疼痛：每天评估疼痛程度，给予对症治疗;

指导病者通过放松心情，看电视，听音乐等转移注意力，缓解疼痛。

2，焦虑与恐惧：介绍病区环境，主管医生及护士;

多与病人沟通，了解引起焦虑及恐慌的原因; 和病人家属讲解手术详情，增加患者的手术认知。

3，有管道脱落的危险

加强管道护理：妥善固定引流管、保持管道通畅，避免管道扭曲折叠、牵拉，尿袋低于导尿管出口水平，及时倾倒尿液。保持引流管足够的长度：协助病人翻身时，动作要轻柔。观察引流液的颜色、形状、量。定时巡视患者，观察管道有无脱落，伤口处敷料有无渗血、渗液。床头悬挂警示标识：落实防脱管的措施，做好床边交接班。 4，有发生压疮的危险

保持床单位清洁、平整、干燥每2小时协助患者翻身术后第一天，指导患者进行肢体功能锻炼保持皮肤干燥、清洁，做好生活护理加强交接班，密切观察皮肤的情况

5，有出血，感染的危险:

术后要注意尿液颜色及尿量的变化。在出血期间, 应适当减少活动, 多饮水, 若患者突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛等症状时, 应及时报告医师检查;

嘱病者每日饮水2500—3000ML，每天及时排尿，勿憋尿，防止液反流，及尿路感染。

6，缺乏疾病相关知识：加强患者

的健康教育, 指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动, 不做四肢及腰部同时伸展动作, 不做突然下蹲及重体力劳动。指导家长不要让小儿打闹及剧烈跑动, 防止双J 管滑脱或上下移动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并定期复诊按时拔管, 发现异常及时就诊。对于结石手术患者, 指导其注意调节尿液酸碱度并多饮水, 防止尿盐沉积再形成结石或阻塞双J 管。

五，护理评价

1，病人疼痛得到缓解或有效控制疼痛，自诉疼痛减轻

2，焦虑情绪逐渐缓解，恐惧感减轻 3，住院其间患者管道无发生脱落

4，患者及家属能够掌握压疮预防措施，无发生压疮 5，病人病情变化能够及时发现和处理，未发生感染 6，病人能够掌握疾病相关知识。