肺部感染护理查房

第一篇：肺部感染护理查房

ICU患者肺部感染相关因素及护理对策

医学论文

本文由中国论文范文收集整理。 【关键词】 ICU;肺部感染;护理

对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护理中，应注意消毒管理，规范操作，提高防护水平，以减少呼吸定植菌，预防并控制ICU内肺部感染的发生。

随着医学 科学 的进步与 发展 ，医疗条件和设施的改善，在较大的综合性 医院 相继建立起重症监护病房(ICU)，这无疑为抢救危重患者提供了条件和机会。然而，在ICU中各种病原菌感染发生率也有增高的趋势。ICU患者呼吸道感染居医院获得性肺炎之首，其病死率可高达50%，医疗费用亦随之升高，这是广大医务人员值得重视的 问题 。为更好地预防和控制ICU患者肺部感染，现 总结 我科ICU患者肺部感染的调查结果， 分析 ICU患者肺部感染的相关因素如下。

1 原因分析

在医院获得性感染中肺部感染居第2位，但病死率却居首位[1]。ICU患者因基础病更为严重，使宿主防御功能受损，多个易感者集中于相对窄小的空间内，发生感染的机会比其他病房增加2～10倍，而且耐药程度更加严重。因此，做好ICU内部肺部感染的护理工作任务艰巨而且责任重大。我科为综合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸机治疗的患者为主，发生在ICU患者肺部感染相关因素可为患者本身及医源性两大类，前者主要包括患者年龄和基础疾病;后者主要指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。

1.1 年龄和基础疾病

老年人由于呼吸器官的老化，局部与全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可导致感染的发生。ICU支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在IUC抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。

1.2 口咽部定植细菌下移

口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。

1.3 气管插管或气管切开能增加气道细菌繁殖和感染的机会

气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。

1.4 机械通气治疗中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，可以看出机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，无疑是导致呼吸道感染的主要来源。由于管道及插管内细菌既不能被机体防御机制清除，又不能被抗生素所杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植。再加上无菌操作不严，吸痰操作不当，造成支气管肺部感染反复发作。

1.5 抗生素、激素的不合理应用

抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

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关键词:护理,对策,因素,相关,患者,感染,医学论文,ICU患者肺部感染相关因素及护理对策 内容摘要:本文由中国论文范文收集整理。 【关键词】 ICU;肺部感染;护理 对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护

第二篇：老年肺部感染患者的临床治疗及护理措施的经验总结

【摘要】目的：探讨老年肺部感染患者采取痰热清注射液治疗，并辅以综合性性护理干预的效果。方法： 选取68例我院接收的老年肺部感染患者，入院时间为2016年3月至2017年，随机分为对照组(n=34，予以痰热清注射液+常规护理)与观察组(n=34，予以痰热清注射液+综合性护理干预)，观察疗效。结果：相较于对照组，观察组患者护理满意度、临床有效率显著要高(P<005)。结论：在痰热清注射液治疗老年肺部感染的过程中实施综合性护理干预，能提高疗效，临床效果显著，具有推广价值。

【关键词】护理;临床治疗;肺部感染

【中图分类号】R816.41

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019(2018)07-137-01

肺部感染在临床上较为常见，以老年患者较为多发，近年来，随着我国老龄化的加剧，其发病率逐年增加。目前临床治疗多采取抗生素治疗，但目前抗生素滥用现象较为严重，导致耐药性增加，细菌变异，患者病情易反复发作，治疗难度加大。近年来，我院对老年肺部感染患者采取痰热清注射液治疗，并辅以有效的护理干预，取得满意效果，现作以下报道：

1资料与方法

11一般资料选取68例我院接收的老年肺部感染患，入院时间为2016年3月至2017年，均符合相关肺部感染诊断标准，排除神志不清，行气管插管或气管切开的患者，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。将入选者随机分为对照组(n=34)与观察组(n=34)。观察组中，女15例，男19例，病程2-15年，平均(136±05)年，年龄60-85岁，平均(718± 63)岁;对照组中，女14例，男20例，病程3-16年，平均(138±06)年，年龄61-86岁，平均(716±53)岁。在年龄、性别等资料上，两组患者比较无明显差异(P>005)，具有可比性。

12治疗方法两组患者入院后均予以常规治疗，并加以上海凯宝药业股份有限公司生产的痰热清注射液(批号：国药准字Z20030054)，在250ml5%葡萄糖注射液中加入20ml痰热清注射液后静脉滴注，每天一次，连续治疗7d。

13护理方法对照组采取常规护理，将综合性护理干预应用于观察组：(1)加强病情观察：对患者的生命体征进行密切观察，如呼吸、血压、体温等。同时还要观察患者痰液状况，当痰液为红色，说明可能存在肺癌、肺结核等情况;若痰液为翠绿色或黄绿色，考虑为绿脓杆菌感染;若痰液类似铁锈颜色，考虑为大叶性肺炎或肺梗死;若痰液为泡沫状粉红色，可能为急性左心衰竭，而痰液若存在恶臭，则可能为厌氧菌感染;(2)呼吸道护理。经常帮助患者翻身敲背，鼓励患者正确咯痰，并予以雾化吸入治疗。对于排痰困难者予以吸痰器吸痰。(3)用药护理。护理人员应详细掌握常用抗菌药物的使用方法、剂量及不良反应、配伍禁忌等。输注痰热清时，应注意所选抗菌药物是否与其存在配伍禁忌。指导患者按?t嘱坚持服药，在输液过程中，应加强巡视，一旦出现异常应及时报道医师，并协助处理。(4)心理护理。肺部感染常反复发作，使患者易出现不良情绪，因此护理人员应多与患者沟通交流，对其进行心理疏导，协助其调整心理状态，以积极的心态接受治疗。(4)生活及饮食指导。患者饮食宜清淡，同时切忌烟酒，饮食上多食用水果蔬菜，多饮水，多摄入富含蛋白质、纤维素、高热量食物，以加强营养。加强患者口腔护理，同时保证充足的睡眠，待病情稳定后，进行适当的运动。

14观察指标(1)疗效评价[1]：显效：患者辅助检查结果恢复正常，各项临床症状改善或消失;有效：患者辅助检查结果明显好转，临床症状有所改善;无效：未达以上标准。本文中将有效+显效归纳为临床有效。(2)自制满意度量表，评估等级：不满意，基本满意，十分满意。

15数据处理方法采用SPSS150软件分析及处理数据，以百分比(x±s)表示计数资料，当P<005，具有统计学意义。

2结果

21临床疗效对比相较于对照组，观察组临床有效率显著要高(P<005)，见下表

3讨论

肺部感染是由病原菌，包括细菌、支原体、真菌等所引起的感染性疾病，具有反复发作，病程迁延的特点，患者常需长期反复住院，对患者身心健康存在不利影响。痰热清注射液为中药制剂，具有抗菌、抗炎、解毒、镇痛的作用，能抑制或杀灭病原微生物，缓解临床症状，同时能稀释痰液，促进痰液排除，改善通气功能，临床效果显著，在临床上的应用较为广泛。但由于老年人身体机能较差，肺部感染发生后，病情变化难以预料，易发生其他并发症，因此需要加强临床护理，以保证用药的安全，降低并发症的发生，提高临床疗效。

本研究采取的综合性护理干预，是针对老年肺部感染患者的身体状况开展有计划性、有目的的全面统筹护理模式，护理人员通过心理干预，能够减轻其心理不良情绪，树立对抗疾病的信心，提高治疗与护理的依从性;加强病情观察能够及时发现异常并予以处理，同时进行用药指导，能够保证用药安全，提高疗效;通过饮食指导能够促使患者合理饮食，加强营养，提高自身免疫力，有利于疾病康复;指导其保证足够的睡眠时间，减少组织对氧的消耗，有利于机体的修复，待病情稳定后进行适当锻炼提高免疫力，对于减少或延缓疾病的发作有一定帮助。李海荣[2]对60例肺部感染患者在治疗过程中实施综合性护理，结果显示患者的临床总有效率明显提高，与采取常规护理的对照组的总有效率相比有统计学意义。本研究中结果显示，相较于对照组，观察组患者的临床有效率显著要高，且护理满意度也较高，均有统计学差异(均P<005)，可见在痰热清注射液治疗老年肺部感染的过程中实施综合性护理干预，能提高疗效，提高护理满意度，与文献报道的结论一致[3]。

综上所述，在痰热清治疗老年肺部感染的过程中实施综合性护理干预，能提高疗效，临床效果显著，具有推广价值。

参考文献

[1]陈彦，董桂平，焦秀梅等.胃食管反流护理干预对老年肺部感染患者的疗效影响[J].国际护理学杂志，2016，35(7)：985-988

[2]李海荣.排痰护理在卧床老年肺部感染患者中的临床应用[J].临床与病理杂志，2016，36(4)：397-401

[3]郭顺锡.优质护理服务在老年肺部感染患者中的应用效果观察[J].内科，2015，10(5)：739-740，682

第三篇：25例气管切开患者ICU内肺部感染与护理方法分析

【摘 要】 目的：研究探讨气管切开患者在重症监护室内发生肺部感染的情况以及护理干预的方法、效果。方法：选取我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者25例作为研究对象，对患者进行深部痰培养，对其病原菌的分布及耐药性情况进行分析，并提出针对性护理方法，观察患者的护理效果。结果：对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出率为48.0%。根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。结论：做好重症监护室气管切开患者的护理工作，以痰培养结果与药敏试验为依据，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。

【关键词】 气管切开 ICU 肺部感染 护理方法

重症监护室(ICU)收治的患者一般均有病情严重、多合并长时间昏迷的特点，对其实施气管切开处理后，由于气道分泌物增加，而患者无法有效排痰，容易引起反复感染的情况。临床上将入住重症监护室72h后发生院内感染的情况定义为ICU内肺部感染[1]。肺部感染的发生不仅影响患者的的治疗及预后恢复，还可能威胁其生命安全。对其进行积极有效的护理对于患者具有十分重要的意义。本文就我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者作为研究对象，探讨感染的病原菌分布、耐药情况等，并据此提出合理的护理方法。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院重症监护室收治的患者25例作为研究对象，所有患者在转入重症监护室后均实施气管切开处理，并发生了肺部感染。患者中，男14例，女11例，患者的年龄在21岁到72岁之间，平均年龄为(41.1±3.4)岁。患者实施气管切开术的时间距离入住ICU的时间在3-7d，平均(5.1±1.3)d，且实施气管切开处理的时候，处于昏迷状态的患者8例，意识清醒的患者17例。

1.2 方法

1.2.1 肺部感染的病原菌培养鉴别与药敏实验

取患者的气管切开部位下呼吸道分泌物(深部痰液)为标本，置无菌试管内并按照《全国临床检验操作规程》中的规定对其进行病原菌的分离、培养与鉴别(病原菌的培养采用法国梅里埃全自动细菌分枝杆菌培养系统)。然后采用K-B法对不同病原菌进行药敏试验，使用仪器为全自动细菌鉴定药敏培养仪VITEK-2 compact，参照美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准进行结果分析[2]。提出护理方法。

1.2.2 护理方法

生命体征监测：对患者的各项生命体征进行密切监测，从转入重症监护室之初，就对患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体温等进行积极监测，并给予心电监护，一旦在气管切开术后出现异常反应则积极向主治医师报告，并进行及时处理。

环境护理：做好病房环境的清洁、消毒、通风等工作，保持重症监护室安静、无噪声污染，维持温度、湿度在适宜范围内，定期进行消毒及室内细菌检测，在实施护理工作的过程中，提高无菌意识，严格执行无菌操作。进入重症监护室之前，要求做好裸露部位的有效清洁、消毒，戴专用的口罩、帽子、工作服。减少和控制病房内的人流量，规定探视时间和探视人数，对重症监护病房的患者进行全方位保护。

气管切口护理：患者实施气管切开术后，要对切口进行有效护理，给予预防性抗生素使用，做到每天至少换药一次，对处于昏迷状态或者无法进行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，给予吸痰处理，吸痰时要求严格执行无菌操作，在操作前后均应佩戴完整的防护用品。吸痰管采用一次性物品，定期进行更换。同时定期对呼吸机进行清洁工作，在必要的情况下给予适度湿化。

1.3 疗效评价标准[3]

根据患者护理后主要症状的改善情况等对其护理效果进行评价，以患者治疗后72h内，主要临床症状和体征基本消失，且排痰效果优秀为痊愈;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征显著改善，且排痰效果练好为显效;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征改善不明显甚至出现咳嗽加重，咳痰量增加的情况为无效。

1.4 统计学方法

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出12株，其次依次是铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌和溶血性链球菌，分别有8株、3株、2株，分别占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。

根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。

3 讨论

气管切开是临床上实施气管插管进行人工辅助呼吸的重要手段，在临床麻醉手术及其他医疗过程中十分常用。重症监护室的患者因病情严重，部分合并呼吸困难等，则需通过气管切开术对呼吸困难的问题进行缓解处理。一般认为，患者的呼吸道内分泌物较多，而无法及时有效清除是造成肺内反复感染的主要原因，具体分析，则认为下述几方面的因素是主要影响因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到细菌侵袭，并发生交叉感染;②患者病情严重，昏迷时间长，咳嗽反射减弱或消失，也会增加肺内感染的易感性;③患者在实施气管切开手术后，呼吸道防御系统受损，直接与空气接触，容易受外来致病菌感染，发生严重肺内感染;④在使用呼吸机进行人工辅助呼吸的过程中，如病房环境清洁度低、呼吸机有不干净，细菌聚集等情况，相关肺内感染发生率大大增加。

针对上述诱发肺部感染的主要原因，以痰培养结果与药敏试验为依据，做好重症监护室气管切开患者的护理工作，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。

参考文献

[1]蒋美芳.气管切开患者重症监护病房内肺部感染分析与护理对策[J].检验医学与临床，2014，11(7)：966-967.

[2]赵丽娜.气管切开患者ICU内肺部感染与护理对策分析[J].中国医药指南，2013，11(29)：557-558.

[3]邝焕明.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策 [J].中国医学创新，2014，11(5)：83-84.

[4]朱婷.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策[J].大家健康，2013，7(4)：111-112.

第四篇：2011.12.14感染性疾病科护理查房

感染性疾病科护理查房

2011.12.14

一、基本资料

患者，黎冬冬，男，40岁，主诉：“腹胀尿黄6月，腹痛1周，呕血黑便1天”于2011.11.5入院。

病程中无返酸、嗳气，无心悸、胸闷、头晕，无牙龈及鼻出血，无皮肤瘙痒，无行为异常，近期体重稍减轻，睡眠一般。

查体：神志清楚，精神萎靡，慢肝面容，中度贫血貌。步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，胸部多见多枚蜘蛛痣，腹部膨隆，全腹压痛，中上腹压痛明显。肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。

辅助检查：入院后急查血常规：白细胞27.3*109/L，红细胞1.87*1012/L，血红蛋白69g/L

肝功能：总胆红素78.7ummol/L，总蛋白55.1g/L，白蛋白20.8g/L，谷丙、谷草转氨酶116/168u/L

肾功能：肌酐220.2ummol/L，尿素氮27.6mmol/L,尿酸579.6ummol/L

电解质：钾5.9mmol/L，钠124mmol/L,氯91mmol/L,钙2.08mmol/L

凝血功能：凝血酶原时间43.9S，活化部分凝血活酶时间80.45S

大便：柏油样便，OB(3+) 个人史：有长期饮酒史，量不详。

既往史：有慢性乙型肝炎10余年，未正规随访及治疗。其母亲也有乙肝病史。 初步诊断：1.急性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂。2.慢加急肝衰竭

3.乙肝肝硬化(失代偿期) 4.自发性腹膜炎 病情评估：患者为乙肝肝硬化(失代偿期)，提示合并自发性腹膜炎、上消化道出血，病情重，预后极差。

整治计划：1.完善相关检查(肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、腹水常规+生化等等)

2.禁食水

3.予以抑酸保护胃黏膜、止血、抗感染、降门脉压、保肝降酶退黄、利尿输血等对症治疗(用药有奥美拉唑、天晴甘美、复达欣、生长抑素、促肝细胞生长素等

二、护理体检：体温36℃，脉搏96次/L，呼吸20次/L，血压120/60mmHg,神志清楚贫血貌，步入病房，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，腹部膨隆，胸部见蜘蛛痣，双下肢水肿。

三、病情变化：11.6 呕暗红色液体伴血凝块4次，量约580ml，黑色糊状便约150ml，伴全身乏力头晕。予以O型红细胞悬液2u、血浆200ml，自备人血白蛋白10g输入。

11.10 腹痛缓解，乏力减轻，无呕血黑便，大便褐色糊状。考虑出血停止，停生长抑素泵入，奥美拉唑减量。

11.15 患者出现轻度性格改变，欣快感，定向力差，回答不切题，扑翼样震颤(+)，予以保留导尿吸氧抗肝昏迷降颅压治疗(用药有精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇)乳果糖灌肠

11.18 再次出现柏油样便，无心悸头晕症状，予以禁食水，生长抑素降门脉压力治疗

11.23 再次出现肝性脑病前驱症状，经抗肝昏迷治疗后症状未缓解，出现昏睡状态，双眼凝视，光反射迟钝，脉搏细速律齐110次/分，医嘱下病重，继续抗肝昏迷治疗

11.27 神志清楚，精神差，食欲睡眠腹胀乏力稍改善，停病重

12.8 再次出现肝性脑病前驱症状，予以抗肝昏迷治疗，复查肝功能:总胆红素337.2ummol/L，总蛋白56.26g，白蛋白31.13g，谷丙谷草转氨酶39/56u/L，肾功能肌酐108ummol/L,尿素氮13.54mmol/L，电解质钾5.46mmol/L，钠122.8mmol/L，氯95.6mmol/L,钙1.10mmol/L，血常规白细胞14.98*109/L，红细胞2.07*1012/L血小板146*109，血红蛋白67g/L，凝血功能，凝血酶原时间24.10S/L，活化部分凝血活酶时间57.7S

12.12至今 神志清楚，精神差，反应迟钝，全身皮肤粘膜巩膜重度黄染，腹

部膨隆，遵医嘱继续保肝降酶退黄，抗肝昏迷治疗

四、护理诊断：

1.血容量不足：与上消化道大出血有关

2.营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有

关

3.舒适的改变(腹痛):：与腹腔感染自发性腹膜炎有关。

4.意识障碍：与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。

5.体液过多(腹水)：与肝功能减退，门脉高压引起钠水储留有关

6.活动无耐力：与肝功能减退大量腹水有关。

7.高热：与腹腔感染及反复插导尿管有关

8.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关

9.排尿障碍(尿失禁)：与肝性脑病有关

10.照顾者角色紧张，与病人意识障碍、经济负担过重有关

11.预感性悲哀：与病人知道疾病的预后有关

五、护理计划：

做好心理护理

保证病人安全，防止坠床，避免压疮

保证病人合理饮食

做好皮肤护理

严密观察病情变化，发现问题及异常及时通知医生配合抢救

六、护理目标

疼痛减轻，身体舒适感增加

焦虑减轻

腹水减少

保证营养

腹胀乏力症状改善

皮肤完整

七、相关护理措施

1.活动性出血时应禁食，病情好转后给予清淡易消化软食。

2.立即建立静脉通路，配合医生准确实施输血、补液、止血治疗 。观察治疗效果

和不良反应。给予静脉补充营养，长期输注血浆和人血白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，补充白蛋白及凝血因子，促进腹水消退

3.腹痛明显时给予心理安慰分散注意力，必要时给予止痛剂

4.绝对卧床休息，大量腹水时可采取半卧位，抬高下肢，减轻水肿 5.准确记录24小时尿量，定期测腹围、体重 6.密切观察病情，监测生命体征及神志变化 7.遵医嘱给予利尿剂并观察利尿效果

8.定期复查肝肾功能电解质，及时发现并纠正水电解质酸碱平衡紊乱

9.保持大便通畅，给予乳果糖口服及灌肠，以减少肠内毒物的生成和吸收，减少肝性脑病的发生

10.做好心理护理，与病人多交流沟通，建立良好的护患关系，减轻患者恐惧焦虑心理。

八、护理评价：

出血基本停止

腹痛缓解

无坠床压疮

腹水减少

九、健康指导

1.疾病知识指导：讲解疾病相关知识，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中，帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识。

2.一般知识指导：失代偿期出血病人，应绝对卧床休息，保证充足的睡眠，出血时应禁食，出血好转后给予清淡易消化无渣饮食，避免干硬、刺激、粗糙食物，出现肝性脑病限制蛋白质摄入，选择植物蛋白，例如豆制品。保持大便通畅

3.皮肤护理：病人因皮肤干燥、水肿、黄胆加深，出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损好继发感染。应勤擦洗避免水温过高，勿使用刺激性皂类和沐浴液。勤翻身，保证营养摄入，避免局部长期受压，减少压疮形成。

4.用药指导：按医嘱用药，向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、作用和方法，教会病人观察药物疗效和不良反应，勿私自滥用药物而加重肝脏负担，影响疗效。定期随访。

5.照顾者指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾，细心观察，及时识别病情变换，如出现肝性脑病前驱症状或消化道出血时，及早就医。

九、相关知识：肝衰竭

定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

病因：

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是

药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭 的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病

分类：

根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

分期

根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

1.早期

(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。(3)有出血倾向，30%<凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40%。(4)未出现肝性脑病或明显腹水。

2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。

(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。

(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20%

3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。

(1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。

(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。

内科综合治疗

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

1. 一般支持治疗

(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

(2)加强病情监护。

(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量。

(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

(6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。

2.针对病因和发病机制的治疗

(1)针对病因治疗或特异性治疗：①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物;

(2)免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。

(3)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。

(4)其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。

3. 防治并发症

(1)肝性脑病：① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。② 限制蛋白质饮食。③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收 。④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。⑥ 人工肝支持治疗。

(2)脑水肿：① 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用;② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用;③ 人工肝支持治疗。

(3)肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入;②限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml;③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿;④人工肝支持治疗。

(4)感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。④一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。 (5)出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。②对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 4.人工肝支持治疗

人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法 5.肝移植

肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本《指南》指的是同种异体原位肝移植。

第五篇：ICU肺部真菌感染治疗策略

肺部真菌感染很常见， 但是肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上都很困难。随着免疫功能低下患者人数的增加，真菌感染的发病率也在不断增长。

因此需要提高对肺部真菌感染的认识，对诊断方法加以改进。新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。

美国梅奥诊所 Limper 博士近期发表综述，详细介绍了 ICU 患者常见肺部真菌感染的治疗。文章发表在 2014 年12月1日出版的Chest杂志上。 传统和新型抗真菌制剂

过去十年中，有大量新型抗真菌制剂问世(表 1)。当选择抗真菌制剂时，需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。

一般情况下，制定抗真菌治疗方案时需首先明确致病菌。同时通过真菌感染的严重程度及患者感染的特点来制定个体化的治疗方案。 表1：目前抗真菌药物的作用机制

1、多烯类药物 (1)两性霉素 B：

多烯类抗真菌药物的原型就是两性霉素 B 脱氧胆酸盐。尽管毒性较大，但是这类药物仍旧是重症真菌感染的首选，特别是那些危及生命的重症感染。 包括：侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。

多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合，诱导细胞缺陷，增加细胞通透性，导致细胞死亡。

两性霉素 B 脱氧胆酸盐必须静脉使用。应用期间，需密切随访肌酐、尿素氮(BUN)、血钾、血镁、全血细胞计数(CBC)和肝功能。

总的来说，使用两性霉素 B 时，需密切随访患者各项指标(每天一次或每两天一次)。两性霉素 B 导致的肾毒性可突然出现。

很多医生为了避免应用两性霉素 B 后出现发热和寒战，会在应用前给予患者使用解热镇痛剂、抗组胺类药物、抗吐剂或哌替啶。两性霉素 B 需缓慢静脉滴注，一般滴注时间要超过 2-6 小时;因为快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。

当和其他肾毒性药物联用时(如：氨基糖苷类)，肾毒性作用会增加。两性霉素 B 的肾毒性是剂量相关的。

对于重症免疫缺陷患者、肾功能受损患者、使用其他肾毒性药物的患者、使用两性霉素 B 剂量≥1.0mg/kg/d 的患者，强烈建议使用两性霉素脂质体来避免肾毒性的高发病率。肝毒性也会发生，但是比较罕见。 (2)两性霉素脂质体：

目前为止已有数种两性霉素脂质体制剂问世，包括：两性霉素 B 脂质体、两性霉素 B 脂质体复合物和两性霉素 B 胆固醇硫酸钠复合物。相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，这些脂质体制剂可以显著降低肾毒性。 在美国、加拿大和欧洲大部分地区，两性霉素 B 脂质体已经在很大程度上取代了两性霉素 B 的应用，特别是在免疫功能低下的患者中。

但是在发展中国家，两性霉素 B 脱氧胆酸盐的应用正变得越来越多。目前几乎没有研究能证实，两性霉素脂质体的疗效要好于两性霉素 B 脱氧胆酸盐。 应进行平行对照研究来了解两性霉素 B 和两性霉素 B 脂质体的副作用。动物模型研究指出，相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，两性霉素脂质体制剂中枢神经系统(CNS)浓度更高。但是尚无人体试验能证实这一点。

2、三唑类抗真菌药物

唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑类药物通过抑制真菌 C-14-α- 去甲基酶介导的羊毛甾醇向麦角甾醇转化合成来发挥作用。

已有研究指出，唑类药物与人类细胞色素 P450 酶之间存在相互作用。 因此对于免疫抑制患者，唑类药物的应用是一个挑战，特别是对于同时接受多种药物治疗的患者，如：移植患者和艾滋病毒(HIV)感染患者。

当唑类药物与环孢素、笨二氮卓类药物、他汀类药物和某些抗 HIV 药物同时应用时，会产生药物互相作用，导致细胞色素 P450 酶活性和代谢率的改变。 此外，所有唑类药物都会延长 QTc 间期，应用时必须特别注意;特别是当与其他可能导致 QT 间期延长的药物联用时。

早期制剂如：酮康唑，是咪唑类药物，对激素水平和肾上腺皮质功能会产生较明显的副作用，目前已被新型三唑类制剂所取代。

口服酮康唑会导致肾上腺副作用和严重肝毒性，随着毒性较低和作用更好的三唑类药物问世，酮康唑应该不再用于一线治疗。 此外唑类药物是 C 类药物，不能用于孕妇。相反的是，两性霉素 B 是 B 类药物，可以用于孕妇;所以在重症感染时，首先考虑应用两性霉素 B。 (1)伊曲康唑：

伊曲康唑有一个亲脂的尾端，可以增强抗真菌活性，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。

但是伊曲康唑与蛋白结合率极高，几乎无法渗透入脑脊液，因此不能用于治疗 CNS 感染。

伊曲康唑有口服胶囊和口服溶液两种制剂。口服制剂需要在有胃酸的环境中进行吸收，因此口服胶囊应与食物或酸性饮料同时服用。

应避免在使用伊曲康唑时，同时应用抑酸剂和质子泵抑制剂。为了使伊曲康唑吸收更稳定，伊曲康唑口服液中含有环糊精。伊曲康唑口服液应空腹时服用。 当使用伊曲康唑时，需常规监测伊曲康唑血药浓度。对于肾功能受损的患者，不需要调整口服伊曲康唑剂量。伊曲康唑在肝脏进行代谢，对于严重肝功能受损患者应慎用。

伊曲康唑的副作用较少，包括：外周水肿、皮疹、腹泻和恶心。严重的副作用发生更罕见，包括：充血性心力衰竭、Stevens-Johnson 综合症和肝损伤。 和其他唑类药物一样，伊曲康唑与很多细胞色素 P450 代谢相关的药物同时服用时会产生相互作用。 (2)伏立康唑：

伏立康唑有静脉和口服制剂两种，目前广泛应用于治疗侵袭性曲霉菌病和其他真菌感染中。 和大多数唑类药物一样，当与其他细胞色素 P450 代谢及通路(包括：CYP34A、CYP2C9 和 CYP3A4)相关药物联用时，需注意药物间的相互作用。对于肝硬化患者，伏立康唑应慎用。

静脉伏立康唑制剂中含有环糊精，因此肾功能受损患者应慎用;因为环糊精会在肾脏中累积。

口服伏立康唑制剂中没有环糊精，必要时可以替代静脉制剂应用。对于轻中度肾功能受损患者，不需要调整伏立康唑剂量。如果必须要在肾功能受损患者中应用静脉伏立康唑，需密切监测患者血肌酐水平。

一般情况下，伏立康唑不应用于严重肝功能受损患者中;除非没有其他药物选择、综合评估后获益大于风险时，尚可应用。伏立康唑有光敏性，所以应用时应避免日光直射。

随着伏立康唑越来越多的预防性应用于严重免疫缺陷患者中，出现了不少慢性光敏反应的病例。

应用伏立康唑后也有不少非黑色素瘤皮肤癌的报道。但是免疫抑制患者本身就有不少皮肤癌的危险因素。最近研究指出，应用伏立康唑并不是导致皮肤恶性肿瘤的唯一危险因素。

尽管因此，临床医生仍需关注这类患者皮肤病变和恶性肿瘤(包括黑色素瘤)的情况。

伏立康唑的副作用还包括：恶心、呕吐、皮疹和肝功能异常。目前严重肝功能异常的副作用已很少见。

应用伏立康唑后确实会出现外周水肿，但是相比伊曲康唑其发生率显著下降。大约 1/3 的患者会出现视觉异常。但这一并发症通常只持续数小时，然后逐渐消散;一般数天到数周后，可恢复正常。

伏立康唑药物代谢情况因人而异，因此需定期监测血药水平。 (3)泊沙康唑：

泊沙康唑可以作为侵袭性真菌感染的有效预防性用药，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病;也可有效治疗 HIV 患者的口咽念珠菌病以及对于伏立康唑和伊曲康唑耐药的重症口咽念珠菌感染。

对于重症免疫缺陷患者，泊沙康唑作为二线用药有效治疗该难治性曲霉菌感染及球孢子菌病。

泊沙康唑也可有效治疗毛霉菌病。常见副作用包括：腹部不适和腹泻。严重毒性作用包括：偶发肝功能异常。泊沙康唑会达到吸收饱和，因此为了取得最佳吸收效果，需要有充分的膳食脂肪。

对于中重度肝功能或肾功能受损患者，不需要进行剂量调整。当对药物毒性进行临床监测时，需包括肝功能检测。

泊沙康唑现在已有口服控释片问世，可以取代之前吸收较差的口服混悬液。此外，静脉制剂也已问世，这可以推动泊沙康唑在重症真菌感染患者中的应用。 (4)氟康唑：

氟康唑是一种低脂溶性药物，应用方便，能有效治疗白色念珠菌。氟康唑常用于预防和治疗粘膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病，对球孢子菌病和隐球菌病也有效。 对于肾功能不全的患者需调整剂量。当肌酐清除率 < 50mL/min 时，氟康唑剂量需减少至 50%。接受血液透析患者在血透后需要给予全量。

相比其他唑类抗真菌制剂，如：伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，氟康唑与其他药物间的相互作用是相对较少的，比伏立康唑还要少(伏立康唑是一个对 P450 和相关通路较弱的抑制剂)。

副作用相对较少，但是也可以出现皮疹、皮肤瘙痒、头痛、恶心、呕吐和转氨酶水平的增高。 其他新兴唑类药物：针对新兴唑类抗真菌药物(如：雷夫康唑、艾莎康唑、阿巴康唑)的临床研究正在进行中。这些药物的临床有效性和适应症尚未完全确定。

3、棘白菌素类

这类药物通过抑制质膜上的β-1,3-D- 葡聚糖合成酶、破坏真菌细胞壁来发挥作用。

(1)卡泊芬静：

卡泊芬静对白色念珠菌有杀菌作用，对曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬静最初主要应用于治疗白色念珠菌感染。但卡泊芬静也可用于治疗中性粒细胞减少患者的发热，可作为侵袭性曲霉菌肺炎治疗中的一部分。

未经美国食品药物管理局(FDA)批准通过的适应症还包括：经验性应用于疑似侵袭性真菌感染患者中、预防性应用于重症免疫缺陷患者中。基础研究指出，卡泊芬静可有效治疗卡什肺孢子虫感染。

但是目前尚无确切的临床研究能明确：棘白菌素是否可有效治疗卡什肺孢子虫肺炎患者。因此，棘白菌素不应作为卡什肺孢子虫感染的一线或单药治疗方案。 由于细胞壁黑化作用，所以隐球菌对卡泊芬静是天然耐药的。卡泊芬静有静脉制剂，在肝脏代谢，所以当肝功能受损时需调整剂量。当患者存在肝功能受损、怀孕、或同时使用环孢霉素时，需慎用卡泊芬静。

有趣的是，卡泊芬静和其他棘白菌素类药物不会影响细胞色素酶系统。但是当和环孢霉素、他克莫司、利福平和特定抗 HIV 药物联用时，药物间的相互作用仍会发生。

其他副作用包括：肝酶升高、面部肿胀、头痛、皮肤瘙痒和恶心。过敏反应很少见。极个别患者会对所有棘白菌素类药物出现过敏。 (2)阿尼芬静： 阿尼芬静可用于治疗念珠菌血症、侵袭性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬静也能有效治疗曲霉菌感染。有时阿尼芬静还能经验性的用于疑似念珠菌血症的非中性粒细胞减少患者中。阿尼芬静耐受性较好。

常见副作用包括：低钾血症和腹泻。临床常见的不良反应包括：深静脉血栓形成(DVT)以及极罕见的肝毒性。 (3)米卡芬静：

米卡芬静可用于治疗念珠菌和曲霉菌感染;获准用于治疗侵袭性念珠菌病、预防性应用于接受造血干细胞移植患者以避免侵袭性念珠菌病的出现，预防性治疗念珠菌性食道炎。

副作用包括：皮疹、腹部不适伴恶心、呕吐、腹泻和黄疸。注射部位可发生静脉炎。

目前所有 3 种批准上市的棘白菌素对念珠菌感染都应视为是同样有效的 肺部真菌感染的临床特点

真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能抑制 / 缺陷个体中。临床医生需关注那些可能提示为真菌感染的临床体征，如：持续性肺部浸润，伴或不伴纵隔淋巴结肿大(表 2)。

部分患者也可表现为肺部和脾脏弥漫性钙化肉芽肿，特别是那些组织胞浆菌病患者。这些浸润病灶对常用抗生素治疗无效。 表 2：提示真菌感染的相关因素

免疫缺陷患者的真菌感染主要是由于念珠菌血流感染和侵袭性曲霉菌的组织感染，包括：侵袭性曲霉菌肺炎。 但是其他真菌感染，包括：地方性真菌病(球孢子菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病，取决于地理区域的不同)和卡什肺囊虫肺炎，也往往会出现在免疫缺陷患者中。

需引起重视的是，除了白色念珠菌以外，其他念珠菌病的感染发生率正在不断增加。更耐药的真菌感染发生率，包括：毛霉菌和丝孢菌感染，也在不断增加中。 地方性真菌病的治疗方法

地方性真菌病包括组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。这些真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能低下 / 缺陷个体中。隐球菌肺炎和隐球菌脑膜炎也是常见的真菌感染。

地方性真菌病的有效诊断需要：明确不同感染的地区差异、临床特征、相关血清学检测、聚合酶链反应检测、支气管镜检查以及必要是的腰椎穿刺术。 这些感染的临床诊断已在其他综述中详细介绍。地方性真菌病治疗方案取决于患者的免疫状态。

一般情况下，非重症真菌感染选用广谱唑类药物;重症感染首先选择两性霉素脂质体，待患者病情稳定后，选择长期使用广谱唑类药物。

针对具体地方性真菌病和隐球菌病感染应制定个体化的临床治疗方案。

1、组织胞浆菌病和相关后遗症

荚膜组织胞浆菌可引起的感染包括：伴或不伴淋巴结肿大的孤立性肺结节、支气管结石症、纵隔肉芽肿和纤维化、有症状的或播散型肺组织胞浆菌病(包括：组织胞浆菌相关的急性呼吸窘迫综合征[ARDS]和慢性肺组织胞浆菌病)。 临床症状较轻、免疫功能正常的肺结节或孤立支气管结石症患者，通常不需要唑类药物的治疗。 有症状的或活动性组织胞浆菌病结节状浸润，伴或不伴明显淋巴结肿大患者，通常需使用伊曲康唑治疗同时预防后遗症的出现(如：纤维性纵隔炎)，剂量为 200mg bid，疗程 3 个月。

但是，目前尚无研究可证实：抗真菌治疗可以降低纤维性纵隔炎的发生率。 纵隔肉芽肿伴随大量淋巴结肿大患者，若血清学或尿液抗原检测阳性，提示存在近期或活动性感染，可给予伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid，首先治疗 12 周。若临床症状有所改善，可以继续治疗至 12 个月。

不幸的是，大多纤维性纵隔炎使用那个唑类药物治疗无效。抗纤维化药物和全身激素应用也不能有效治疗纤维性纵隔炎。

纤维性纵隔炎可导致严重的血管或气道变形，需要植入血管内或支气管内支架，接受支气管成形术或进行其他外科手术干预。

支气管结石症是由于组织胞浆菌病感染淋巴结，淋巴结钙化所导致，可能会进入支气管腔内。

当支气管结石症合并咯血或肺不张时，可行支气管镜检查评估病情，经支气管镜或外科手术行取石术。当进行支气管镜取石时，必须小心谨慎，避免大出血的发生。

轻中度有症状的肺组织胞浆菌病肺炎患者，一般首选伊曲康唑治疗，疗程 12 周。

但是对于重症组织胞浆菌病患者，如果有危及生命的肺部感染伴严重气体交换异常(图 1)，应首选两性霉素脂质体治疗，直到临床症状有所改善。 图1：进行性播散型组织胞浆菌病患者的 CT 影像。

这是一名 72 岁有类风湿性关节炎的老年女性，正在接受阿达木单抗和氨甲喋呤免疫抑制治疗。 这名妇女出现进行性的气体交换异常，CT 显示有广泛播散的粟粒样结节浸润。支气管镜检查 BAL 中发现有组织胞浆菌，尿组织胞浆菌抗原阳性，从而得到确诊。

然后选用伊曲康唑作为维持治疗，剂量 200mg bid，疗程至少为 3 个月。对于那些慢性肺组织胞浆菌病患者(常伴空洞)，可选用伊曲康唑治疗，剂量 200mg bid，疗程为 12 到 24 个月。

免疫缺陷 / 抑制的组织胞浆菌病患者治疗时往往需要调整药物的剂量。 例如：免疫功能缺陷 / 抑制的、有症状的、轻中度组织胞浆菌病患者通常首选伊曲康唑治疗，开始 3 天剂量为 200mg tid，随后调整为 200mg bid，维持 12 个月。

重症免疫功能低下(如：AIDS)伴进行性播散型组织胞浆菌病患者，应首选静脉两性霉素脂质体，直到患者临床症状相对稳定。

然后可使用口服伊曲康唑，200mg bid;直到有效免疫重建，CD 4+ 计数 > 200/μL。持续免疫缺陷 / 抑制患者需要终身维持治疗。

对于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重症肺组织胞浆菌病和弥漫性肺损伤，可以给予辅助激素治疗，建议用量为泼尼松 40 到 60mg/d，持续 1 到 2 周，可使这些患者临床症状有所改善。

2、芽生菌病感染

皮炎芽生菌，是双相型真菌，好发于美国中部和东南部，会导致急性、亚急性和慢性肺部感染。

到目前为止，芽生菌病相关的 ARDS 和重症弥漫性肺炎病例报道的数量很少。 皮芽生菌感染更常见表现为非重症感染，如：大叶性肺炎、大面积实变病灶、肺结节和慢性纤维空洞性病变。 皮肤播散最常发生。有时也会累及骨关节、很少累及 CNS。对于轻中度免疫缺陷 / 抑制患者，一般首选口服伊曲康唑治疗，200 mg bid，疗程为 6 个月。但是，对于骨关节芽生菌病患者，伊曲康唑疗程需延长至 12 个月。

对于重症肺芽生菌病患者，如：弥漫性肺损伤或全身重症病变，应首选静脉两性霉素 B 治疗，直到临床症状缓解。然后继续口服伊曲康唑 6 个月，200mg bid。 体外实验和少量临床研究提示，也可选用伏立康唑治疗，200mg bid。激素辅助治疗对于部分重症芽生菌病 ARDS 患者有效。

免疫缺陷 / 抑制合并轻中度肺芽生菌病患者，若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，疗程至少在 12 个月以上。

但是对于重症肺芽生菌病不伴 CNS 累及的患者，应首选两性霉素脂质体治疗，直到达到临床稳态。然后改用口服伊曲康唑治疗，疗程至少 12 个月。 AIDS 患者需要终身持续口服伊曲康唑 200mg/d，或服用至免疫功能重建为止。 肺芽生菌病合并 CNS 感染患者，应首选两性霉素 B 脂质体治疗(5mg/kg/d)，直到达到临床稳态。在停用静脉两性霉素 B 后，应继续使用伊曲康唑，疗程至少 12 个月。

也可选用伏立康唑来替代伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid。合并 CNS 感染的 AIDS 患者应终身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢复。

3、球孢子菌病

球孢子菌病是因为吸入含球孢子菌的尘埃而感染，好发于美国加利福尼亚州圣金华河谷、亚利桑那州中南部和墨西哥西北部。很多球孢子菌病感染症状轻微。部分感染可出现类似社区获得性肺炎的肺部症状。

急性肺球孢子菌病和细菌性社区获得性肺炎的不同点包括：一般抗菌治疗无效、同时合并肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞增多、疲劳、盗汗、皮肤病变(部分患者可出现多形性红斑或结节性红斑)。急性原发性肺球孢子菌病经常是自限性的。

绝大多数免疫缺陷 / 抑制合并原发性肺球孢子菌病患者，如果没有全身播散的危险因素，不需要治疗。但是必须对每位患者全身播散危险因素进行仔细评估。这些危险因素在表 3 中做了详细讨论。 表 3：球孢子菌病播散的危险因素

此外，某些疾病状态会导致重症肺部感染出现的风险增高，包括：慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和其他结构性肺部疾病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭。 免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌病患者，治疗首选伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)，疗程至少为 6 个月;如果临床症状或影像学表现无明显改善，则治疗时间需进一步延长。

泊沙康唑也能有效治疗球孢子菌感染，可用于治疗耐药病例。

只有球孢子菌相关肺结节患者，可首先观察 1 年，不需要抗真菌治疗。但是当合并重度免疫抑制状态(如：化疗、全身激素治疗、CD4 计数 < 200/μL)时，可以给予应用伊曲康唑或伏立康唑。 治疗原发性肺球孢子菌病时不能忽视全身播散的风险(表 3)。可给予伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)。

球孢子菌相关肺结节若合并全身播散危险因素、合并空洞型病变伴或不伴咯血时，可以使用伏立康唑或伊曲康唑治疗。

对于那些有症状的慢性肺结节或慢性肺空洞型球孢子菌病患者，病程超过 3 个月的，可给予唑类药物治疗，疗程需延长到 12 到 18 个月或更长，直到肺空洞或临床症状稳定。

弥漫性肺球孢子菌病合并弥漫性肺损伤和气体交换障碍患者，首选两性霉素 B 治疗。待临床症状改善后，改用伏立康唑(400mg/d)或者伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年。

免疫抑制 / 缺陷患者需要接受持续唑类药物治疗直到免疫功能恢复。

球孢子菌病可以从肺部播散至骨头、关节、皮肤、CNS 等。对于不存在脑膜播散患者，可给予伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年，直到临床稳定。对于骨关节球孢子菌病患者，首选伊曲康唑。 重症患者首选静脉两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年。合并神经系统症状的原发性球孢子菌病患者，需要行腰椎穿刺术来了解是否存在球孢子菌性脑膜炎。 播散型球孢子菌病和脑膜炎患者，首选两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用唑类药物治疗，如：伏立康唑(800-1000mg/d)，唑类药物可能需要终身用药。因为如果停药的话，很容易造成复发。 曲霉菌病的治疗

肺曲霉菌病的治疗取决于医疗环境、免疫状态和疾病状态。当足分支菌定植在预先存在的肺空洞中形成曲霉肿时，往往存在出血倾向。 可通过放射介入栓塞治疗大出血来挽救生命。外科手术治疗曲霉肿，并发症发生率和死亡率均较高。

但是，仍然有部分病例必须行外科手术切除。有时当患者存在免疫抑制 / 缺陷时，曲霉肿可以进展为慢性坏死性曲霉菌病。

侵袭性曲霉菌肺炎一般只发生在免疫缺陷 / 抑制患者中，通常是那些合并中性粒细胞减少、大量激素应用或接受细胞毒药物化疗患者。

目前侵袭性曲霉菌肺炎的一线治疗是静脉使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到临床改善。病情稳定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。

或者也可以使用静脉两性霉素脂质体(3-5mg/kg/d)，直到临床改善。继而选用口服伏立康唑 200mg q12h。只要有可能，在治疗期间应尽可能的改善患者免疫状态。

侵袭性肺曲霉菌病患者一线治疗失败的，可给予棘白菌素治疗，如：静脉卡泊芬静(第一天 70mg，第二天起 50mg/d)。目前并不清楚棘白菌素联用伏立康唑能否改善疗效。

此外，口服泊沙康唑也可以用于一线治疗失败的患者。难治性、局灶性、侵袭性肺曲霉菌病患者积极治疗失败的，可考虑行外科手术切除治疗。

慢性坏死性曲霉菌病治疗需要根据疾病的严重程度和患者的免疫状态进行个体化的治疗。轻中度感染患者可以给予口服伏立康唑或伊曲康唑治疗，直到临床稳定。

重症患者可以首选静脉伏立康唑或两性霉素脂质体治疗。根据疾病的严重程度、播散程度(局灶或播散)和对抗菌药物治疗的反应，部分患者可以考虑外科手术治疗。 结论 研究表明，真菌易感人群患者的人数正在不断增加。对于免疫缺陷 / 抑制患者，需考虑侵袭性真菌感染的可能性。合理的选择诊断性测试、快速对症治疗可以最大程度的改善临床转归。