医院对供应室考核方案

2024-04-20

医院对供应室考核方案（通用6篇）

篇1：医院对供应室考核方案

供应室医院感染暴发应急演练方案

一、医院感染暴发定义

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。在医院感染暴发时，出现各类不同类型的感染，感染的病原体也可不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等，如消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”引起病人不同部位的感染。

（2）某一系统疾病的暴发。医院感染暴发时只出现一种感染性疾病，如泌尿系统感染等，但感染的病原体可能不同，如同一批注射器由于灭菌不合格，可导致不同病原体引起的不同部位感染。

（3）某一病原体的暴发。由同种同型的病原菌引起的暴发，但感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染，如耐中氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒在病原体中传播而导致感染的流行暴发。

二、目的

为了有效预防、及时控制和消除医院感染流行与暴发，保证患者的医疗安全，维护正常的医疗秩序，提高对医院感染暴发组织指挥、快速响应及处置能力，加强各部门之间协调配合，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，根据国务院颁发的《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部下发的《医院感染管理规范》、《中华人民共和国

传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染监测规范》，结合我院实际情况，特制定医院感染暴发应急演练方案。

三、组织指挥

组

长：杨晓莲

副组长：吴兆音徐继红

四、演练内容

1、制定演练方案

根据相关资料，感染管理科负责拟定透析室丙肝暴发应急演练方案。

2、明确职责分工

感染管理科：

1）接到医院感染报告，应当立即赶赴现场，积极开展流行病学调查，进行有关环境微生物学和消毒器械、消毒物品、一次性物品、消毒液的监测工作。

2）确定感染的范围，制定现场消毒方案，并对消毒工作进行技术指导。如果感染源怀疑为传染病者，立即制定隔离方案，将确诊、疑似病例、密切接触者分别进行隔离诊治和医学观察，并分别制定隔离措施。

3）加强与临床科室、细菌检测室工作人员的信息沟通与交流，掌握医院感染动向和进展情况，及时向医务部和医院感染应急处理领导小组汇报。

4）加强消毒药械的处理，监督消毒员的工作，指导消毒剂的使用。医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；并与病人沟通，稳定病人情绪。

护理部：

1）成立专门小组或指定专人负责突发性医院感染时的护理工作。2）制定医院感染防治护理计划，提出人员调配方案，筹备诊治患者所需的抢救器械、药品、防护用品等急需物资。

3）协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。临床科室：

1）医务人员发现感染病例时，及时进行病源学检验及药物敏感试验，查找传染源、传播途径，控制蔓延，积极隔离病人，治疗病人，如实填写有关报表，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

2）严格执行消毒隔离制度，避免医源性交叉感染。

3）关心患者的心理状况，做好患者的心理治疗和护理，最大限度地调动患者的主观积极性，提高治疗质量。检验科微生物室：

1）负责医院感染微生物学监测，如属于特殊微生物感染应及时电话报告医院感染管理科和相关科室。

2）突发医院感染流行或暴发时承担相关的检测工作。

药剂科：做好医院感染暴发应急处理中药品、消毒剂的准备工作。

设备科：负责临床科室的医疗设备检查、维修，确保防护用品供应质量。

总务科：负责安全保卫和维护正常的医疗救治秩序，做好医院感染暴发应急转运车、器材、病房设施等器材的供应工作。

3、物资准备

准备演练所需要的药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等。

4、演练内容

1、时间：2012年5月12日下午14：00－15：30

2、地点：中心医院机关楼下

3、处置程序：

（1）事件报告：

1）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理部门，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理部门应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2）医疗卫生机构经调查证实发生医院感染暴发事件时，应当于2小时内向所在地市卫生行政部门报告，卫生行政部门应根据感染性质决定报告方式，必要时指定单位进行网络直报和电话报告，并于2小时内向同级人民政府报告，并逐级向上级卫生行政部门报告。对可能造成重大社会影响的感染暴发事件，各级卫生行政部门可越级上报。

3）医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。

医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位（联系人姓名、电话）医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

（2）初步调查：感染管理科接到报告后迅速到达报告科室。初步

判断是感染事件暴发后，上报院领导。

（3）启动预案：总指挥启动应急预案，院感科协同医务处、护理

部、微生物室对本起事件进一步调查。

（4）调查判断：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，建立可行的诊断标准，通过实验室资料分析，初步确定病原类型。

（5）查找感染源：对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。分析引起感染的因素；根

据疾病的特点分析可能的感染途径。

（6）采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩

大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。最

终通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群达到控制医院

感染暴发的目的。

（6）将感染暴发事件的调查处置全过程上报市卫生局和疾控中心。

（7）详细记录调查内容，写出调查报告，总结经验，制定防范措

施。对医院感染暴发事件处置情况进行科学、客观、全面的评估。

五、具体演练过程

14:00演练人员准时到位，听候总指挥指令。演练开始。

14:10医务科、护理部、感染管理科接到普外科、妇科、产科、多个科室电话报告，称4日内相继发生15例手术切口感染病例，15

例患者血象白细胞升高，切口有脓性分泌物，并培养出大肠埃希菌

阳性。

14:20感染管理科到达以上科室，从环境、物表、人员、无菌物品、操作程序等环节进行调查。

14:40感染管理科初步判断为一起医院感染暴发事件。上报分管

院长。启动应急预案。院感科协同医务科、护理部、微生物室对

本起事件进一步调查。

14:50院专家组对本起事件进一步调查：

1、查找感染源：15例病人均接受手术治疗。培养均检出大肠埃

希菌阳性。血清学鉴定为同源性。

2、危险因素调查：

对感染源和感染途径做初步假设，医院感染暴发的特点呈外源

性感染引起，首先我们考虑：患者使用的医疗器械器具，环境

卫生消毒不严，物体表面清洁消毒不到位，医务人员没有做好

手卫生等是造成感染暴发的可能性大。针对以上分析：对手术

过程及感染相关因素进行调查行调查和采样，采取控制感染措

施：

1）灭菌物品：缝合线、手术器械

2）手术室工作人员手

3）手术室及相关科室空气 4）消毒液

3、调查结果：

每位医生的手术，均有感染病例，感染率接近所有医护人员鼻咽拭子培养未发现致病菌。医务人员手检测合格

心电监护及麻醉机，采用含氯消毒剂擦拭消毒、清洗，监测培养无细菌生长，排除了心电监护及麻醉机的污染。

手术室空气层流净化装置，并严格空气消毒，监测培养无细菌生长，排除了空气因素。

缝线、手术包：均来自供应室，部分手术器械检测出大肠埃希菌，血清学证实与患者是同源。

4、分析感染源、感染途径

全院大范围出现手术切口感染病例，并且不同科室同时使用了

同批次的供应室提供的无菌包，推测出是供应室无菌包未达到

有关要求，根据检测结果也确实证实了感染源来自供应室的无

菌包。部分手术器械灭菌不彻底，导致了手术切口发生感染。

15:10采取相应控制措施：

1、严格控制可重复使用医疗器械回收时的质量：临床科室对用完的可重复使用医疗器械要进行初步清洗，回收的器械不应有明显的血迹，对收回的器械及时进行分类装筐，采用超声清洗机进行加酶浸泡后清洗→去酶漂洗→消毒→去消毒液→润滑→烘干。清洗完的器械立即进入器械包装间进行检查，检查器械的洁净度、干燥度及性能。要预以更换。

2、控制器械的包装质量：清洗干净的器械进入包装间后立即进行包装，防止再次被污染。

1）检查器械性能及清洗质量：在选配器械时再次检查器械的性能及清洗质量，如有清洗不合格的器械要退回回收间进行重新清洗。

2）注意包装材料对器械质量的影响：选择合适的包装材料，如无纺布、纸塑、棉布等，包布大小要适宜、洁净、干燥，无破损、无杂质。

3）控制包装室的环境：包装是灭菌前的最后一道工序，为了确保无菌物品打开使用前保持无菌状态，包装前30 min停止打扫卫生，每天操作前用500 mg/L含氯消毒液擦拭台面，紫外线照射1 h/d，以防尘埃微粒附着于器械上。

3、对灭菌工序的管理和灭菌器的监测：压力灭菌器每锅有工艺监测，详细记录灭菌的时间、锅次、温度、压力、容积、饱和度、操作者，每包做化学监测，包内放121°化学指示卡，包外贴3 m指示胶带，等灭菌结束后检查灭菌效果，定期对灭菌器进行维护、保养，每周做生物监测1次。

4、灭菌后无菌物品的储存与发放管理

1）灭菌后的物品：灭菌后的物品待冷却后，检查合格后放入无菌物品储存间存放。

2）无菌物品的储存：无菌物品存放区应由专人负责，环境应清洁、干燥，橱柜、存放架、台面、传递窗口每天用500 mg/L含氯消毒液擦拭，存放区每天用循环式紫外线消毒机消毒2次，每次1 h，无菌物品的摆放应按灭菌的先后顺序摆放，标识清楚，每天检查物品有效期，过期物品必须从存放区取出，重新进行清洗、包装、灭菌处理。

3）无菌物品的发放：发放无菌物品时应遵循按灭菌的先后顺序，先启用近期，后发放远期，发放无菌物品的运送车、容器等工具每天清洁，消毒后存放。

4）储存的环境要求及发放：存储的温度低于24℃，湿度不超过70%，干燥、通风良好，摆放物品的铁架子离地25cm，离墙壁5cm，离天花板50cm。采取全面下送临床，每天由专人将各科室所需的一次性无菌医疗用品下送到科室，认真查对，做好发放记录，每月进行盘点1次。

15：20上报卫生局和疾控中心

事件的调查处置全过程上报市卫生局和疾控中心。

15:30进行演练点评

院长讲话：很感谢大家对今天这次演练的积极参与与支持，这次

演练取得了圆满成功，对我院各部门、科室以后如何协调、高效、科学地处置现实中的突发公共卫生事件起到了积极有效的作用。

六、总结、评估

感染管理科整理调查资料，将感染暴发详细记录、调查内容，写

出调查报告，总结经验，制定防范措施，对医院感染暴发事件评

估，撰写评估报告。

感染管理科

2012-5-12

篇2：医院对供应室考核方案

绩效考核管理委员工作章程 ················································································ 3 **医院绩效考核管理办法（暂行）······································································· 4 第一条

绩效考核管理意义 ·········································································· 4 第二条

绩效考核目的 ················································································ 4 第三条

绩效考核组织机构 ·········································································· 4 第四条

绩效考核实施手段 ·········································································· 4

（一）计算机信息化管理 ············································· 错误！未定义书签。

（二）个人绩效档案管理 ············································· 错误！未定义书签。第五条

绩效考核项目 ················································································ 4

（一）科室绩效考核项目 ······································································· 4

1、平衡计分卡（权重百分制）·························································· 5

2、关键绩效考核指标（KPI）··························································· 5

（二）个人绩效考核 ··················································· 错误！未定义书签。第六条

对科主任（含护士长）及以上干部的职务考核 ············ 错误！未定义书签。第七条

医德医风考核 ······················································ 错误！未定义书签。第八条

绩效考核办法 ················································································ 6 第九条

双重扣分与一票否决 ······································································· 6 第十条

奖惩····························································································· 7 **医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度 ··························· 错误！未定义书签。

第一章

总则··································································· 错误！未定义书签。第二章

医疗纠纷的处理 ··················································· 错误！未定义书签。第三章

医疗纠纷评析 ······················································ 错误！未定义书签。第四章

医疗纠纷性质的认定 ············································· 错误！未定义书签。第五章

医疗纠纷责任人的处理 ·········································· 错误！未定义书签。第六章

管理者的责任 ······················································ 错误！未定义书签。第七章

医疗纠纷、事故的备案登记 ···································· 错误！未定义书签。第八章

附则··································································· 错误！未定义书签。关于加强考勤管理的通知 ························································· 错误！未定义书签。**院医疗质量管理方案（修订稿）······································································· 7 第一章总则 ······························································································ 7 第二章考核办法 ························································································ 7 第三章奖励 ······························································································ 8 第四章罚则 ······························································································ 8 第五章附则 ····························································································· 12 **医院职工奖惩条例 ······························································· 错误！未定义书签。

一、总则 ······································································· 错误！未定义书签。

二、奖励 ······································································· 错误！未定义书签。

三、处罚 ······································································· 错误！未定义书签。

四、奖惩审批 ································································· 错误！未定义书签。

五、附则 ······································································· 错误！未定义书签。**医院医德考评实施方案（试行）············································· 错误！未定义书签。

一、指导思想 ································································· 错误！未定义书签。

二、组织领导及职责 ························································ 错误！未定义书签。

三、考评范围 ································································· 错误！未定义书签。

四、考评标准 ································································· 错误！未定义书签。

五、考评的方法步骤及原则要求 ········································· 错误！未定义书签。

1、方法与步骤 ························································· 错误！未定义书签。

2、考评原则及要求 ··················································· 错误！未定义书签。

六、考评等次的评定 ························································ 错误！未定义书签。

七、建立医德档案 ··························································· 错误！未定义书签。

八、考评结果应用 ··························································· 错误！未定义书签。关于医德考评工作的会议纪要 ··················································· 错误！未定义书签。

一、确定对医疗纠纷的医德考评扣分问题 ····························· 错误！未定义书签。

（一）对2009结案的医疗纠纷进行确认 ·················· 错误！未定义书签。

（二）细化医德考评扣分标准 ······································ 错误！未定义书签。

（三）对医疗纠纷的绩效考核问题 ································ 错误！未定义书签。

二、进一步明确医德考评加、扣分问题 ································ 错误！未定义书签。

（一）突发事件医疗抢救的加分界定 ····························· 错误！未定义书签。

（二）表彰加分的界定 ··············································· 错误！未定义书签。

三、确定出勤率的考核问题 ········································· 错误！未定义书签。

（一）病假 ······························································ 错误！未定义书签。

（二）事假 ······························································ 错误！未定义书签。

（三）全年病、事假累计或超过180天的，不参加考核。错误！未定义书签。

四、补增医德考评工作领导小组成员 ··································· 错误！未定义书签。

绩效考核管理委员工作章程

第一条

医院绩效考核管理小组在医院院长的直接领导下开展工作，主要对医院绩效考核目标值实施有效评估。

第二条

绩效考核管理小组组织结构

1、坚持公开、公平原则，坚持民主集中制和规范管理原则，有效落实绩效考核标的，促进医院内部管理持续、健康发展。

2、通过不断修订、完善医院绩效考核制度，进一步加强绩效考核的实效工作，充分发挥绩效考核的激励作用。

第三条

绩效考核管理小组组成结构

1、组

长：

2、副组长：

3、成员：党办、医务部、护理部、财务部、感染管理办公室、药品管理部、医保办公室、运营办公室等部门的负责人。

4、绩效考核管理委员会的行政协调事务由承担绩效考核行政职能的部门运营办公室负责。第四条

绩效考核管理小组的主要工作任务

1、建立、健全医院绩效考核管理体系，对相关部门提出的绩效考核项目与标准进行审议。

2、补充、修订、完善医院绩效考核管理制度和绩效考核标的目标值

3、跟踪并评估科室绩效情况，指导科室改进管理缺陷，对存在问题及时提出改正措施或惩戒意见。

4、对有争议的绩效考核项目及管理等相关事宜进行审议，确定考核方式，不断提高绩效考核管理效率。

第五条

绩效考核管理小组采取民主集中制工作制度

第六条

召开绩效考核管理委员会会议，实际参会人数不应少于应到会人数的2/3，会议决议方为有效。

第七条

绩效考核管理委员会，根据需要讨论的问题，定期或不定期召开会议，原则上每月一次。

第八条

绩效考核管理委员会的重要会议应形成会议纪要，以文件形式作为绩效考核管理的执行依据。

第九条

在本工作章程（试用）具体实施过程中，如遇未尽事宜，可由运营办公室提交绩效考核管理委员会研究决定。

第十条

本文件自下达之日起实施，原有关规定与本文件不符的，按本文件规定执行。第十一条

本文件最终解释权归绩效管理小组。

石家庄京冀康复医院二零一七年十二月二十八日

绩效考核管理办法（暂行）

为进一步加强医院绩效考核实施力度，建立科学的激励约束机制，实现全方位的综合平衡管理，经研究，制订一下绩效考核管理办法（暂行）。第一条

绩效考核管理意义

绩效考核是通过一定的方法和客观的标准，对科室在医德医风、财务管理、规章制度执行力以及工作质量、工作业绩等方面进行的综合评价，是医院行政管理工作的重要核心环节和基础工作。

第二条

绩效考核目的

有效的绩效考核，是促进职工提高制度执行力和综合素质的积极手段，以保证医院管理目标的实现，更好地促进医院发展。第三条

绩效考核组织机构

（一）绩效考核工作在医院绩效考核管理小组的监督指导下实施。

（二）医院绩效考核管理小组的工作由医院院长直接负责。

（三）负责绩效考核工作的各相关职能管理部门。第四条

绩效考核实施手段

对科室的绩效考核管理，建立在医院HIS系统平台上，以会计核算管理、成本核算管理、物流管理、固定资产管理、绩效核算管理为基础，在绩效考核中引导科室和医务人员正确开展医、教、研各项工作，科学实现医院发展的战略目标。帮助医院管理层对具有战略重要性的领域做全方位的追踪，确保日常业务运作与医院所确定的战略目标保持一致。第五条

绩效考核项目

（一）科室绩效考核项目

运用“二八”管理原理，建立平衡计分卡和关键绩效考核指标（KPI），对科室实施绩效考核。具体为以下内容：

1、平衡计分卡（权重百分制）

（1）财务管理维度60%——收入与成本控制/月指标（2）顾客服务维度15%——创造病人忠诚度/月指标（3）内部流程维度20%——质量与品质控制/月指标（4）学习与成长维度5%——开发核心竞争力/年指标

平衡计分卡由四级关键考核指标（KPI）组成，详见附表二至附表十一。

2、关键绩效考核指标（KPI）（1）财务管理维度指标（月指标）

二级考核指标：效益效率；专项控制 三级指标：

效益效率指标含：业务收支结余率；人均收支结余；百元收入耗材率；百元固定资产收入；库存总额控制额；盘点金额；费用控制率。

专项控制指标含：门诊药品比例；住院药品比例；医保专项。（2）顾客服务维度指标（月指标）

二级考核指标：病人信任度；零缺陷管理

三级指标：

病人信任度指标含：病人满意度；门诊工作量；住院工作量；检查人数；处方调配人次。零缺陷管理含：投诉；差错；事故与赔偿。（3）内部流程维度指标（月指标）二级考核指标：服务质量；服务效率 三级指标：

服务质量指标含：入、出院诊断符合率；出院病人治愈好转率；手术前后诊断符合率；甲级病历；医疗质量综合考评指标；院感、医保管理综合考评指标；首问负责制；有质量有效率的完成岗位职责等。

服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；出院病人平均住院日；无故延时出诊；相关科室满意率等。

（4）学习与成长维度指标（指标）二级考核指标：科研教学；员工成长 三级指标

科研教学指标含：开展新项目；教学；科研；论文。

员工成长指标含：继续医学教育；学历教育；后备人才梯队建设。（5）护理质量综合考评指标详见附表七

（6）药学部综合考评指标详见附表九至十二（7）四级考核指标

①事故与赔偿：详见《关于修订<**医院医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度（试行）>的通知》**院办[2009]54号文件。

②医疗质量综合考评指标：详见《**医院医疗质量管理方案（修订稿）》**院办字[2009]61号文件

③费用质量控制：详见附表六

④院感、医保管理综合评价指标：详见附表八第八条绩效考核办法

（一）绩效考核工作由医院绩效考核管理委员会监督、指导实施。

（二）医德医风考评由医院医德考评工作领导小组监督、指导实施。

（三）各项绩效考核关键指标（KPI），对应不同类型科室。

（四）各相关管理部门，负责组织本部门职能范畴内的绩效考核和医德考评工作，对应各项考核指标按月、季度、实施考核（详见**医院绩效考核实施总表（附一表）和**医院医务人员医德考评标准），并将相关评分值输入计算机数据库和医德考评信息登记，以便及时汇总各科室和个人的最后考评得分。

第九条双重扣分与一票否决

（一）试行双重扣分与处罚的绩效考核项目

1、病历质量

2、事故与赔偿

3、传染病疫漏报

（二）一票否决情形

1、医德医风违纪（详见《**医院医德考评实施方案（试行）》）

2、一级甲等医疗事故第十条奖惩

（一）绩效考核结果与绩效奖金分配、职务晋升和考核挂钩。

（四）绩效考核（医德考评）结果如达到《关于下发<石家庄京冀康复医院职工奖惩条例>的通知》康复院人[2017]01号文件中“奖惩”规定的，按奖惩条例处罚。

（五）科研论文奖励按医院科教部相关规定执行。

第十一条本办法将根据运行情况，实施动态管理。原有关规定与本文件不符合的，按本文件规定执行。

第十二条本办法从文件下达之日起全面推行实施。第十三条本办法最终解释权归医院绩效考核管理委员会。二零一七年十二月二十六日

院医疗质量管理方案（修订稿）

**院办【2017】61号

第一章

总则

第一条

为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、《福建省三级综合性医院评审实施方案》及卫生局《医院医疗质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案。

第二条

本方案适用于在我院工作的所有卫技人员。

第三条

本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按月将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。

第二章

考核办法

第四条

医疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参加医疗质量检查活动的人员，给予相应补贴。第五条

建立医疗质量管理长效机制：

1、每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议。

2、每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题。

3、科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。

4、质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查；每季组织一次专项检查。

5、各有关职能部门组织对科室进行对口检查。

6、质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。

第六条

医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩。第七条

建立完善的医疗质量评价和反馈机制：

1、现场反馈和处理。

2、院周会及院内网通报。

3、季度点评。

4、医疗质量考核结果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩。

第三章

奖励

第八条

经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人。

第四章

罚则

第九条

质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优。第十条

科室医疗质量管理：

1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。

2、值班医师不在岗，发现一次扣5分；值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分；记录不完整每次扣0.5分。

3、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分；推诿病人一例扣3分；急诊外科医师对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

5、外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

6、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。

7、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理。

8、处方或检查违反有关规定，一次扣1分。

9、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。

10、酒后上岗扣2分。

11、违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理。

12、私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理。

13、排班未按规范要求填写的扣3分。

14、未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分。

15、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。

16、无疑难病例讨论本扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

17、各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分。

18、科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。

19、门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分；病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分。

20、开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分。未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分；

21、被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分；

22、科室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分。第十一条

医技科室质量：

1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分；发生不良后果的扣2分。

2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分。

3、各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。

4、放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分。

5、各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。

6、查检验科、输血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分；查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分；查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分。

7、临床用血管理不规范，每例扣1分。

8、查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分。未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果口头（电话）通知的制度和程序文件，扣4分。

9、病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分；诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分；报告单书写不符合要求，1份扣0.5分；无会诊审核制度扣1分；发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。

第十二条

运行病历质量扣罚标准：

1、入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分；首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分。

2、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

3、住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）、需用红笔的未用等，每处扣0.5分。

4、未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分；医师签名不规范（辨认不清、未签全名），每处扣0.5分。

5、病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分。

6、缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分。

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。

8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分。

9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分。

10、医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。

11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分。

12、医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分。

13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分。

14、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

15、转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.5分。

16、病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分；死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

17、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分。模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。

18、医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，各种检查报告单未及时粘贴，每张扣0.5分。

19、未在出院后24小时内完成出院记录书写，一例扣1分。

20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5-3分。

21、每份运行病历最高扣分6分。第十三条

门急诊病历质量扣罚标准：

1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分。

2、门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分。

3、药物过敏史未填写扣1分。

4、门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分。

5、门急诊病历无就诊日期（急诊病例应具体到分钟）、每页病历记录缺患者姓名、科室的每处扣0.5分。

6、门急诊病历医师未签全名或辨认不清，扣0.5分。

7、请会诊无记录，扣0.5分。

8、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分。

9、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

10、每份门急诊病历最高扣4分。

第十四条

归档病历质量扣罚：住院病历未按规定时间归档的，每份扣科室2.5分；乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分；丢失一份病历扣25分，还需承担相应的责任。第十五条

护理、院干、医保、药事、科教、干部保健等质量管理，由相应部门制定扣罚标准。

第五章附则

第十六条

凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿的还需另行处理。第十七条

既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准；本方案未涉及内容以原有规定或其它职能科室配套措施为准。

第十八条

本方案由院绩效考核管理委员会负责解释。

篇3：医院对供应室考核方案

消毒供应中心是向全院提供无菌医疗用品的科室,其供应质量直接关系到病人的生命与健康。因此,加强消毒供应中心护理质量管理,不断提高护理服务质量,是护理管理的中心任务[1]。如何调动科室护士的积极性及主动性,提高护理工作效率及护理服务质量,成为目前护理工作亟待解决的问题。我科从2010年1月开始实施护士绩效考核方案,经过近一年的运行,临床科室对我科满意度、护理质量及护理人员自身工作满意度等方面都有显著提高。

1 方法

1.1 统一思想,达成共识

消毒供应中心护士绩效考核方案旨在激励护理人员工作的积极性,激发大家刻苦钻研、努力工作的进取精神,体现“按劳分配,多劳多得,优劳优得”的原则,根据护士岗位的工作内容,辛苦程度等制定不同的薪酬标准。

1.2 考核适用对象

取得护士职业资格注册的护理人员可参与绩效分配。

1.3 考核办法

实行开放式考核即零分起分,上不封顶,下不保底,突出质量与效率。护士个人绩效考核=综合考核+专业岗位考核+护理工作量考核+加分项目考核。内容如下:

1.3.1 综合考核(60分)

(1)仪表规范(5分):按护士行为规范着装,淡妆上岗,微笑服务,佩戴胸牌及护士表,违反1次扣1分。(2)劳动纪律(10分):遵守劳动纪律,无迟到、早退及脱岗现象,迟到、早退1次扣3分。(3)工作满意率(10分):科室对其工作满意率达95%,如满意率<95分,扣5分。(4)护理质量(20分):遵守医院各项规章制度及护理工作程序,落实护理文件书写等护理质量标准。出现重差错1起扣10分;中差错1起扣5分;轻差错1起扣2分。(5)三基考核(10分):(1)三基理论考试(5分):≥80分,得5分,≤74分,扣5分;(2)护理技术操作考试(5分):≥90分,得5分,≤79分,扣5分。(6)继续教育(5分):参加业务学习每月2次,查记录,缺一次记录扣2分。

1.3.2 专业岗位考核

(1)基本情况(1)职称:副主任护师、主管护师、护师、护士分别得10分、8分、6分、4分;(2)院龄:0.2分/年;工龄:0.2分/年;(3)职务:正护士长8分,副护士长6分。(2)完成工作情况:完成各班次工作职责得20分,一项未落实扣2分;夜班:副主任护师、主管护师、护师、护士上1个夜班分别得1.0分、0.8分、0.6分、0.4分。

1.3.3 护理工作量考核

污洗班计1.4分/天;包班计1.3分/天;下收下送班计1.2分/天;助敷班计0.8分/天;无菌间班计1.0分/天。

1.3.4 加分项目考核

1.3.4. 1 带教工作:

(1)完成临床实习学生带教任务得1分(2)当月完成高校专科理论授课≥2学时,得2分。

1.3.4. 2 论文发表:

(1)以当月见杂志的第一作者为准,发表核心期刊一篇得3分,统计源2分,非统计源期刊得1分;(2)著书:以当月出版为准,主编得5分,副主编得3分,编委得1分。

1.3.4. 3 科研、新业务、新技术:

以当月结题为准,获省级科研成果三等奖以上者,主持人得8分;获市级科研成果三等奖以上者,主持人得6分;主持或参与院内新业务、新技术项目按前三名作者计分,一等奖依次得5、4、3分。

1.3.5 分值计算计算公式:

绩效工资系数=绩效考核分数×0.02,小数点后保留两位。

2 效果

2010年全年每月院内质控小组检查消毒供应中心结果如下:技术操作合格率>98%,文件书写合格率>98%,消毒隔离合格率>99%,无菌物品供应率100%,临床科室对我科满意率>98%。

3 讨论

3.1 调动了护理人员的积极性

在现代护理管理中,精神和物质激励始终成为激发广大护理人员活力的两大途径[2]。我院消毒供应中心集中了全院老、弱、病、特的现象,有的是临床科室退下来的护士长,有的老师身体素质较差、经历曲折,她们到消毒供应中心后有一种日薄西山的感觉,觉得工作是干与不干一个样,干好干坏一个样。在实施绩效工资考核前是按职称、工龄论资排辈,这不仅使招聘护士与正编护士同工不同酬,影响了合同制护理人员的积极性,还使整个科室处于消极怠工的状态。实施绩效考核方案后,使她们变被动管理为主动管理,认识到护理质量管理不仅仅是护士长的事情,而是与每一名护士每时每刻的护理工作相关,护士才是护理质量管理的基础[2]。真正使护理工作做到“事事有人管,人人都管事,管事凭效果,管人凭考核”。

3.2 提高了科室的满意度

绩效考核后,护理人员责任心得到强化,慎独意识增强,回收物品清洗、包装质量明显提高,下收下送时护理人员能积极主动与临床沟通,不断提高服务水平,临床科室对我科满意度>98%。

3.3 提高了护理文件书写及护理质量

以前各班次经常忘填写各种登记本,或是填写不正规,现在护理人员能按质量标准对照完成工作并在下班前通过回顾记录当天的工作,进行自行检查确认,通过自查、互查、督查,达到零缺陷。

3.4 提高了护理人员综合素质

绩效考核后,我科进一步形成了良好的学习氛围,仅2010年,我科23名护理人员在统计源及核心期刊发表论文30篇,市级双新项目2项。

3.5 存在问题及对策

绩效考核后,个别高职(高龄)的护理人员由于身体状况,对此方案有一定的抵触情绪,护理部及科护士长针对性地做其思想工作,向其表明该方案对护理工作的促进作用,使其理解并支持配合。

总之,任何一种绩效方案,最终目的就是要提高医院护理质量,而护理人力资源的有效利用,是医院护理管理改革的重要内容[3],消毒供应中心通过一年来绩效考核方案的实施,充分发挥了物质激励应有的功效,体现了只要付出比别人多,干得比别人好,就能比别人得到更多的回报。用数据说话,以制度管人,增强了护理人员的积极性,责任心及危机感,使消毒供应中心护理质量得到了明显提高。

参考文献

[1]李安梅,赵光英.定岗分级激励机制在医院护理管理中的作用[J].护士进修杂志,2010,25(10):1744-1745.

[2]陈伟,乔淑兰,张绍彩等.海尔集团的OEC管理模式在护理管理中的应用[J].中华护理杂志2010,45(7):610-612.

篇4：医院绩效考核方案的设计与应用

【关键词】医院职能部门；绩效考核；方案设计

1.考核目的

统一全院各职能部门和所属员工思想，明确医院的战略目标任务和对各项工作的要求，指导医院各职能部门按绩效衡量标准开展工作和履行职责；对医院全局和各职能部门局部年度任务目标达成共识，通过目标逐级分解和考核，促进医院整体经营目标的实现；通过考核对职能部门的业绩贡献进行比较科学、合理的评价，为持续绩效改进、人员调配、培训开发等方面提供重要依据；通过考核寻找医院管理中的短板，优化工作流程，提高医院整体的管理水平。

2.绩效考核指标体系与相应权重

2.1 任务绩效指标

以医院年度整体目标与计划为导向，以院部下达的各职能部门年度目标任务书为重要依据，确定各职能部门年度任务绩效指标。包括各职能部门任务书中以“*”注明的科室年度重中之重的关键性工作绩效指标（占40%权重）以及其他年度重点工作绩效指标（占20%权重）。

2.2 管理绩效指标

职能部门行政管理的科学化、规范化、流程化是医院各职能部门顺利完成院部各项工作任务的基础，是提高整个医院管理水平，提升醫院整体运营效率的重要保障（占20%权重）。包括职能部门年度目标任务整体管控情况（可与院务管理处行政督导情况反馈相结合）、基础行政管理的规范化程度、科室内部团队建设与下属员工的个人成长情况。

2.3 周边绩效指标

周边绩效是指与职能部门周边行为有关的绩效，包括职能部门在其他科室提出合理工作协助要求时响应时间、主动配合度、解决问题的质量以及服务满意度等内容（占20%权重）。周边绩效可以营造良好的组织氛围，能够促进职能部门之间的沟通，对各科室工作任务的完成有促进和催化作用，有利于任务绩效的完成以及整个团队和组织绩效的提高。

2.4 实用性管理课题

针对年初各职能部门申报的具有一定创新性、影响力的实用性管理课题进行考核，重点考察其实用性、创新思维与方法以及对医院管理水平的提升或运营模式的改进起到的现实意义和借鉴作用。该部分属附加分考核选项。

3.考核组织机构及职责划分

3.1 考核领导小组

成立绩效考核领导小组，由院领导担任。考核领导小组的主要职责：决定绩效考核的重大事项，领导、支持职能部门的考核工作；听取各职能部门的意见和汇报；纠正考核过程和结果中的偏差，有效控制考核尺度，推动绩效考核深入开展；作为职能部门考核的主体，对职能部门年度工作任务完成情况进行考核；仲裁申诉，确保绩效考核客观、公正。

3.2 职能部门考核评委会

指参与职能部门考核评分的主要成员，由考核领导小组（院领导班子）、非职能部门中层干部代表和职工代表组成。负责对职能部门任务绩效、管理绩效、周边绩效等指标进行考核。

3.3 考核办公室

领导小组下设考核办公室，具体由人力资源处牵头成立，负责监督管理整个考核组织及执行落实。考核办公室的主要职责：制定和完善绩效考核相关流程、制度，明确考核形式和内容框架；拟定和完善具体的绩效考核指标；组织全院绩效考核工作，拟订绩效考核时间进度表，监督控制整体绩效考核情况，确保考核按要求进行；收集、整理、汇总职能部门绩效考核结果和改进意见；做好每期绩效考核资料的留底、存档，以备查证，为各科室改进工作及年终评优评先提供重要依据。

3.4 监督委员会

成立绩效考核监督委员会，保证考核过程和结果的公平，并为员工提供申述机会，由党委办公室、工会和纪检监察审计室等部门人员组成。监督委员会的主要职责：监督控制绩效考核整体过程，对违规现象提出处罚意见并经绩效管理领导小组讨论决定后具体执行；负责维护绩效评审系统和申诉系统的正常运行，处理有关绩效考核的投诉。

4.考核内容、方式及流程

4.1 半年度绩效总结汇报（以任务绩效指标为主要内容）

每年7月，由院务管理处牵头组织半年度绩效总结汇报，各行政职能部门负责人用PPT的形式向院领导汇报本科室上半年目标任务的完成情况，分析其中的不足并提出改进措施。实施流程：（1）院务管理处组织半年度绩效总结汇报的召开，通知各职能部门准备半年度绩效总结的资料，并要求各科室负责人在规定时间内把资料和PPT提交院务管理处备案。（2）各职能部门根据院部年初下达的年度目标任务书，总结上半年已完成的工作，指出其中的不足，并计划安排下半年工作。（3）院领导班子对职能部门的总结报告进行分析和评价，并提出绩效改进建议。（4）院务管理处汇总院领导的改进建议，并以文档的形式及时反馈给各被考核的职能部门。

4.2 年终绩效考核

4.2.1 任务绩效指标。年度关键性工作，是以职能部门年度目标任务书标注“*”的重点工作为基准，对各职能部门选定的1～5项重中之重的关键性工作进行评估考核。考核流程：（1）由考核办公室负责收集各职能部门关键性工作完成情况相关书面证明资料。（2）由职能部门考核评委会对收集到的各职能部门考核相关证明资料进行审核后向考核领导小组提交针对各职能部门年度关键性工作任务完成情况证明材料的书面审核意见。（3）考核领导小组依据上述书面审核意见与考核评委会进行协商后确定在职能部门年度关键性工作考核质询会上的提问题目。（4）举行职能部门绩效考核评估会。职能部门绩效考核评估会评审团由考核领导小组、职能部门考核评委会其他成员组成。评审团成员数应为单数。

4.2.2 管理绩效指标。

（1）年度目标任务整体管控情况。由评审委员会从月计划与年度目标任务书的契合度；月计划、周计划拟定质量；月计划、周计划执行质量等方面综合考量评分。

（2）基础行政管理。由评审委员会从管理科学化、工作流程规范化等方面综合考量评分。

（3）团队建设。由评审委员会从以工作结果为导向，并追求卓越；积极改进工作方式，进行创造性工作；沟通能力与协作互助；专业技术能力、员工培养与业务指导等方面综合考量评分。

参考文献：

[1] 金玲，王阿贞，齐瑞利，等. 公立医院关键绩效指标考核体系研究综述[J]. 中国医院管理，2013，33 （12）：96-97.

[2] 张凡，孙树学，兰茜，等. 基于主诊医师负责制的住院绩效考核模式探讨[J]. 中国医院管理，2015，35 （7）：62-64.

篇5：医院绩效考核方案

为了进一步加强医院的经营管理，规范分配行为，完善分配制度，保障职工的工资及福利待遇，发挥奖金的激励机制作用，充分调动全员的工作积极性，增强全员的服务意识、质量意识和成本意识，实现优质、高效、低耗的管理目标，切实解决群众反映的“看病难、看病贵”问题，促进医院良性发展。根据国家现行相关政策法规，结合本院实际，经研究，特制订本方案。

一、绩效工资分配原则

体现按劳分配，效率优先，兼顾公平，质量为核心，向临床一线岗位、风险岗位、关键岗位倾斜的原则，坚决取缔奖金分配直接与经济收入挂钩，与药品收入挂钩和单纯用经济指标考核奖金的分配办法，建立按岗取酬，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬的新型绩效工资分配考核机制，使绩效工资分配与工作数量、工作质量、工作绩效、工作岗位性质、风险程度、职业道德、医德医风及成本费用控制等业绩挂钩。具体体现以下三个方面的原则：

（一）综合目标考核，突出社会效益原则。建立服务数量、服务质量、工作效率、职业道德综合目标考核指标体系，重点突出社会效益，切实减轻病人负担，满足广大人民群众基本医疗和保健需求，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以降低医疗成本费用为重点，实行综合量化考核。

（二）按质按劳分配，体现激励机制原则。根据不同岗位的责任大小、技术含量高低、承担的风险程度、工作量的大小等不同情况确定不同的分配档次，把工作业绩、服务质量紧密挂钩，向业绩优、贡献大、效率高、高风险的岗位倾斜，充分调动全员的工作积极性，真正发挥绩效工资的激励机制作用。

（三）成本核算管理，体现优质、高效、低耗原则。实行成本核算，使全员参与成本管理，真正增强全员的成本意识，严格成本费用控制，开源节流，增收节支，降低成本，提高医院含金量，实现优质、高效、低耗的管理目标。

二、组织领导

为加强对绩效工资考核分配的组织管理和各方面工作的协调，使绩效工资考核分配方案得到顺利实施，调动全员工作积极性，实现优质、高效、低耗的管理目标，促进医院良性发展，经研究，成立兴和县医院绩效考核管理领导小组（以下简称为“领导小组”），人员组成如下：

组

长：（院长、支部书记）副组长：（副院长）

（副院长）

（副院长）成员：（院办主任）

（医务科主任）（护理部主任）（财务科主任）（内科主任）（药剂科主任）（财务科会计）

领导小组负责绩效工资考核分配方案的修订和完善。为加强领导和对绩效工资考核分配的组织管理和各方面的协调，使绩效工资考核分配方案得到顺利实施，领导小组下设办公室，核算小组，工作数量考核小组，工作质量考核小组，医疗质量考核小组和工作量、质量与效率及职业道德考核小组，职责如下：

领导小组下设办公室，办公室主任由**兼任。负责绩效工资考核分配的组织管理、协调、汇总和解释工作，并向领导小组汇报考核情况。

三、科室设置与岗位职数设定

根据按需设岗、精简高效、结构合理的原则，结合本院工作目标和任务的实际情况，参与核科室分为行政职能及后勤科室和业务科室：

（一）行政职能及后勤科室：包括院长、副院长、行政办公室、护理部、医教科、设备科、财务科、收费处共8个科室；

（二）业务科室：包括内科、儿科、外科、骨科、妇产科、五官科、手术室、放射科、核磁CT、检验室、B超室、心电、胃镜、药剂科共14个科室；

四、绩效工资的核算与分配办法

（一）全院绩效工资分配总额的核定

全院绩效工资分配总额的核定主要根据以下三条原则： 1.医院绩效工资分配要充分考虑医院可持续发展，实行宏观管理，总额调整，在保证提足各项基金，确保医院年终决算实现收支平衡、略有节余。2.医院绩效工资分配总额应在全院人员费用支出总额内核定，严格控制人员费用支出占医院业务总支出的比例，为了控制每季度绩效工资总额，全院绩效工资分配总额暂按当季全院医疗总收入的9%核定，其中预留3%作为年终绩效工资的考核分配（参考上一在同等业务量发放的绩效工资基础上适当增减）。

3.医院收支核算按全年决算为准，若在计算内无法确保收支平衡、略有节余的情况下，应适当调减绩效工资的发放金额。

（二）绩效工资的分配模式

绩效工资分配统一采用考核计分的办法实行院科两级核算分配模式。

1.一级核算分配。一级核算分配即由医院核算分配到科室。医院按照当季核定的全院绩效工资总额除以全院各科室当季综合目标考核总分，计算出全院平均分值绩效工资，然后将全院平均分值绩效工资乘以科室当季考核得分为该科室当季的绩效工资额分配到科室。

计算方式及步骤如下：

（1）全院平均分值绩效工资=全院当季绩效工资核定总额÷全院当季考核总分。

（2）科室当季核算绩效工资额=全院平均分值绩效工资×科室当季考核总分。

2．二级核算分配。二级核算分配即将医院一级核算的绩效工资由科室核算分配到个人。科室将医院一级分配的绩效工资额，根据科室内部各人职务职称岗位能力、完成工作量、工作质量、医德医风、劳动纪律等考核计分法，具体计算分配到个人。

计算方式及步骤如下：（1）科室内平均分值绩效工资=科室当季绩效工资总额÷科室内当季考核总分。

（2）个人当季绩效工资额=科室内平均分值绩效工资×当季个人考核得分。

（三）绩效工资考核计分办法

1．业务科室一级核算的考核计分办法。业务科室一级核算考核计分主要采用每季考核科室工作数量、工作质量（包括医疗质量、护理质量、院内感染控制等）、医德医风、全成本费用控制、风险系数共五个方面的计分指标。

（1）工作数量、工作质量（包括医疗质量、护理质量、院内感染控制等）、医德医风考核。工作数量、工作质量、医德医风分别权重计分，总分为100分，其中工作数量50分，工作质量30分（其中医疗质量占50%考核分，护理质量占30%考核分，院内感染控制占20%考核分），医德医风20分；

计算方式如下：

业务科室当季考核实得分=[（工作量考核分＋工作质量考核分＋医德医风考核分）×成本费用系数]×风险系数

具体操作如下：

①工作数量的考核计分（权重5０％，每人基本分5０分）。医院根据有关规定，参照上及上半年科室业务量，结合各科室具体实际，下达各相关科室每月诊疗病人次，检查人次，收治住院病人数，出院病人数等基本工作量（详见附表一、二）。每季考核时，科室当季实际工作量与科室当季基本工作量对比，得出完成工作量系数，每人基本分乘以科室人数再乘以完成工作量系数为科室工作量考核得分。

计算方式如下：

业务科室工作量考核得分＝每人基本分5０分×科室人数×（科室当季实际工作量÷科室当季基本工作量）

各业务科室每季度完成实际工作量由工作数量考核小组负责统计汇总交财务科核算。

②工作质量的考核计分（权重3０％，每人基本分3０分）。工作质量包括医疗质量（占50%考核分）、护理质量（占30%考核分）及院内感染控制（占20%考核分）。按照医疗质量、护理质量、院内感染控制考核方案，每季度分别由医疗质量、护理质量、院内感染控制考核小组负责对各业务科室进行综合考核，将考核结果汇总报绩效工资核算小组核算。

计算方式如下：

业务科室工作质量考核得分＝每人基本分3０分×科室人数－工作质量考核扣分。

③医德医风考核计分（权重２０％，每人基本分２０分）。按照医德医风考核方案，每季度由医德医风考核小组负责对各业务科室进行综合考核，将考核结果汇总报绩效工资核算小组核算。

计算方式如下：

业务科室医德医风考核得分＝每人基本分２０分×科室人数－医德医风考核扣分。

（2）成本费用控制考核。本项不计分，只计考核系数。各科室工作数量考核分、工作质量考核分、医德医风考核分相加后乘以成本费用控制考核系数再乘以风险系数，作为科室当季考核实得分。（3）全成本费用控制考核。本项不计分，只计考核系数，各科室成本费用考核系数即是当季科室实际收入（医疗收入）除以当季科室实际支出（全成本）。

计算方式如下：

成本费用考核系数=当季科室实际收入（医疗收入）÷当季科室实际支出（全成本）

在控制成本费用中药品收入不作为核算科室的实际收入，只把医疗收入计作科室实际收入，科室收入项目及计算标准具体见附表

（三）。

科室成本支出项目包括固定成本（间接支出）及变动成本（直接支出）即为全成本，支出的核算科目按医院会计制度规定执行，科室成本支出项目及核算标准详见附表

（四）。

为了加大成本控制力度，各科室卫生材料、包装材料及各种物品实行总量控制，定额管理，计划领用，由医院集中统一购进，各科室统一到医院仓库领取，计作科室成本支出。

（4）风险系数。根据绩效工资分配向一线岗位、风险岗位、关键岗位倾斜的原则，按照不同岗位责任大小，技术含量高低，承担风险程度等不同情况定出各科室的风险系数（详见附表一、二）。

2.行政、后勤科室一级核算的考核计分办法。行政、后勤科室一级核算同样采取计分的办法。由于行政、后勤科室的工作量难于量化，又无直接创收，加上其成本费用支出往往用于为全院工作服务等因素，因此，主要考核计分办法为先计算出综合基本分乘以风险系数，减去工作任务、工作质量与效率及职业道德考核扣分，作为行政、后勤科室当季考核实得分。计算方式如下：

行政、后勤科室考核实得分=综合基本分×风险系数－（工作任务、工作质量与效率考核扣分＋职业道德考核扣分）

具体操作如下：

（1）综合基本分。根据行政、后勤工作岗位性质，根据不同岗位将综合基本分分为三类：一类是院领导（院长、书记、副院长）综合基本分，为全院当季考核第一名的业务科室人均分值乘以院领导总人数为院领导综合基本分；二类是医务科、质控科、护理部、院感科、院办公室综合基本分，为全院当季考核第一至三名的业务科室人均分值乘以医务科、质控科、护理部、院感科、院办公室总人数为医务科、质控科、护理部、院感科、院办公室综合基本分；三类是其他行政职能科室、药库、供应室及后勤综合基本分，为全院当季各业务科室人均分值乘以其他行政职能科室、药库、供应室及后勤总人数为其他行政职能科室、药库、供应室及后勤的综合基本分。

计算方式如下：

院领导当季综合基本分=全院当季考核第一名的业务科室人均分值×院领导总人数。

医务科、质控科、护理部、院感科、院办公室当季综合基本分=全院当季考核第一至三名的业务科室人均分值×医务科、质控科、护理部、院感科、院办公室总人数。

其他行政职能科室、药库、供应室及后勤当季综合基本分=全院当季各业务科室人均分值×其他行政职能科室、药库、供应室及后勤的总人数。

（2）风险系数。根据绩效工资分配向关键岗位、风险岗位倾斜的原则，把行政、后勤岗位的风险系数分为四个等次，即院领导1.05，医务科、护理部、院感科0.90，办公室、设备科、财务科0.80，收费处 0.60，另保健科除承担院内外儿童体检、听力筛查、心电图检查外，还承担了单位的病历整理归档、出生证的办理、全县妇幼信息收集和上报等工作，把这些工作则转工作量计入。

（3）工作任务、工作质量与效率的考核。每季由考核小组按照行政、后勤工作任务、工作质量考核方案规定进行考核，包括工作指标任务、工作量化、工作质量、工作效率，对于未完成本职工作任务，工作质量达不到要求或不能胜任本岗位工作者，按规定扣分。

（4）职业道德考核。每季由考核小组根据行政、后勤职业道德考核方案及职业道德规范要求，医院相关制度，执行劳动纪律，出勤等情况进行考核，凡是工作态度差，出现群众投诉，违反劳动纪律者按规定扣分。

（四）“三项”控制指标考核办法

各科室按考核计分办法核算的绩效工资，还必须与以收定支定额控制（变动成本核算），“两费”控制及药品收入控制三项考核指标直接挂钩，超标者按规定扣罚科室的绩效工资。科室当季实发绩效工资为科室当季核算绩效工资减去以收定支定额控制超标、“两费”控制超标及药品收入控制超标应扣罚的绩效工资。

计算方式如下：

科室当季实发绩效工资=科室当季核算绩效工资－（以收定支定额控制超标扣罚绩效工资＋“两费”控制超标扣罚绩效工资＋药品收入控制超标扣罚绩效工资）

1．以收定支定额控制考核（变动成本核算）根据医院会计制度，参考上各科室各项业务的收支基数，结合各科室的实际，测算出各科室的综合业务或单项业务的以收定支挂钩控制定额，各科室各项业务收支挂钩控制定额详见附表

（五）。以科室为核算单位，按照规定的以收定支挂钩定额，超出控制指标应100%扣罚科室绩效工资。各科室的各项业务支出按收支挂钩定额实行包干制，各科室可根据人员职责等具体情况实行成本责任制。

2． “两费”控制考核

“两费”是指门诊每诊疗人次费用和住院人次费用。根据上级卫生行政部门有关规定，按照“总量控制，结构调整”的原则，结合各科室的实际，将“两费”控制指标控制比例分解下达到各科室（详见附表一、二），以科室为单位，如当季“两费”超出控制指标，每超一个百分点，扣罚科室绩效工资总额的5%。

3．药品收入控制考核

根据上级卫生行政部门相关规定，结合各科室临床用药的具体实际，将药品收入控制指标下达到各科室（详见附表一、二），如当季科室药品收入比例超过规定的控制指标，每超一个百分点，扣罚科室绩效工资总额的5%。

（五）绩效工资二级核算的考核计分办法

二级核算分配（即科室考核分配到个人）也采用考核计分办法，根据个人职务职称岗位工作能力、完成工作数量、工作质量、医德医风、劳动纪律及出勤考核计算分值后进行分配。

1．计算方法：

首先算出个人的分值（个人考核得分），然后相加得出科内总分值，将科室绩效工资总额除以科内总分值，得出每分绩效工资再乘以个人考核得分为个人绩效工资。

具体计算步骤及公式如下：

（1）个人分值（个人考核得分）=（职务、职称和岗位能力分值＋完成工作数量考核分＋工作质量考核分＋医德医风考核分＋劳动纪律考核分）－出勤考核扣分。

（2）科内总分值=科内个人分值相加。

（3）每分绩效工资=科室绩效工资总额÷科内总分值。（4）个人绩效工资=每分绩效工资额×个人分值（个人考核得分）2．个人分值考核。

（1）职称、职务和岗位能力分值（占25-55分）。根据现行聘用职称、职务和岗位分为7个等级：

①正高职称55分； ②副高职称50分； ③中级职称45分；

④师级职称、高级技工40分； ⑤士级职称、中级技工35分； ⑥初级技工30分； ⑦普通工人25分。

院领导（院长、书记、副院长）加5分；医务科主任、护理部主任、临床科中心主任及院领导班子兼临床科主任加4分；临床科主任、护理部副主任及总护长加3分；其他职能科主任、临床科副主任及护长加2分；其他职能科副主任加1分。

（2）完成工作数量考核计分（基本分40分）。由科室根据医院下达指标任务对个人进行考核。（3）医疗质量考核计分（基本分10分）。由科室根据各类人员的质控标准或操作规程考核计分，无出现差错事故，按质量要求做好本职工作可得10分，在工作中出现差错者每次扣2分，出现事故者全扣分。

（4）年终继续教育学分考核。医务人员Ⅰ、Ⅱ类学分总分必须达到20分以上，学分不足者扣10分；不服从进修学习安排者扣10分。

（5）医德医风考核计分（基本分10分）。此项实行倒扣分方式统计。由科室根据医德规范和医院相关制度考核。工作表现好，服从科主任、护长安排，服务态度好，遵守医德规范，无被病人、群众或其它职工投诉者可得10分；违反医德规范，服务态度不好按情节轻重适当扣分，被病人或群众有效投诉1次全扣分，收受红包1次经核实全扣分。

（6）依法执业。医生、护士无相应专业执业上岗证者扣10分（包括执业助理上岗）。

（7）劳动纪律考核计分（基本分10分）。由科室根据执行劳动纪律情况进行考核。凡遵守劳动纪律，无旷工，无迟到早退，无擅离工作岗位者可得10分；无故旷工、不服从科主任、护长排班，迟到早退、脱岗超过5分钟每次扣1分，30分钟以上每次扣2分，旷工半天扣5分，旷工1天以上全扣分。

（8）出勤考核。各科室做好出勤登记，由科室进行考核；除法定节假日外，出满勤者不扣分，缺勤者按缺勤天数计算，扣除个人分值。

计算公式如下：出勤考核扣分=（个人考核总分值÷规定上班天数）×缺勤天数超勤者由科室决定按超勤天数适当加分。

3.各科室可根据本科室实际，进一步完善本科室的绩效工资二级核算考核分配细节，充分调动科室全员的工作积极性。

（六）年终绩效工资的考核分配办法

1．年终医院结算如收支平衡或有结余，各科室年终绩效工资按规定比例提取；如年终结算收支不平衡，应扣减各科室的年终绩效工资。

2．各科室年终绩效工资一级分配要与年终科室综合目标管理考核挂钩，按考核结果奖惩兑现年终绩效工资。

3．各科室年终绩效工资二级分配应按二级核算方案进行考核分配，按考核结果发放个人年终绩效工资。

4．个人本年终考核不合格者，不享受年终绩效工资待遇。

（七）院领导及中层干部增发岗位考核奖考核办法。

按院领导、中层干部任期目标责任考核规定进行考核，考核合格以上者，按以下标准发给岗位考核奖。

1．院领导增发平均奖35%；

2．医务科主任、护理部主任、临床科中心主任及院领导班子兼临床科主任增发平均奖30%；

3．临床科主任、护理部副主任及总护长增发平均奖25%； 4．职能科主任、临床科副主任及护长增发平均奖20%； 5．职能科副主任增发平均奖15%。

五、其他规定

（一）非正式职工（未入编人员）的绩效工资核算。1．实行工资包干制的门卫、清洁工、勤杂等人员，不享受绩效工资。

2．新聘人员在试用期内，实行包干期工资待遇，不享受绩效工资。试用期满后参加该科室考核计分，按相关规定享受绩效工资。

3．聘用临时工，按职称、学历不同计发绩效工资。普通工人按15%计发；初级技工及中专毕业未取得职称按20%计发；士级职称、中级技工及大专毕业未取得职称按25%计发；师级职称及高级技工按30%计发。按以上规定计发比例参加该科室考核计分。

4．聘用合同工，按职称、学历不同计发绩效工资。士级职称及中级技工按50%计发；师级职称、高级技工及本科毕业未取得职称按60%计发；本科毕业取得职称、研究生以上学历及中级以上职称按100%计发。按以上规定计发比例参加该科室考核计分。

5．经公开招聘、择优聘用的专业技术人员，引进紧缺的专业技术人员，引进高学历、高职称专业技术人员或学科带头人，其绩效工资待遇可采取优惠政策，具体由院领导班子讨论决定。

（二）外出学习、进修人员及请病假、事假人员的绩效工资核算。1．外出参加学习、进修或请病假、事假三个月以上者，医院没有增设人员时，可以按月扣减所在科室基本工作量，三个月以下者原则上不扣减基本工作量。

2．请病假、产假及事假者一律不享受绩效工资待遇。3．外出参加学习培训或进修人员，短期在一个月内由科室按同级人员绩效工资100%计发。二个月以上人员由医院按以下标准计发，即2至3个月按平均绩效工资同级人员的60%计发；4至6个月按平均绩效工资同级人员的50%计发；7至12个月按平均绩效工资同级人员的30%计发；1年以上者不发。

（三）全院绩效工资的发放设最高封顶线和最低底线。1．科室绩效工资发放设最高封顶线为全院平均奖的2倍，超过封顶线的部分可作为本科室本各季度结算不足的补充，超无效。

2．绩效工资发放底线为每季度每人600元，科室结算绩效工资人均达不到底线的缺额部分由医院补给。

（四）科室绩效工资发放。由所在科室职工签名后报医院财务科，由财务科复核后经院长审批记入个人银行帐户，并由财务科代扣代缴个人所得税。

（五）药剂科。药品每季度盘点一次，盘盈药物全部归医院所有，如有盘亏药本，按零售价加倍扣罚该科室绩效工资；各科室临床用药每月或半月清理一次，如有节余，节余药全部交回医院药房，医院按节余药总金额扣减科室成本支出，否则，加倍扣罚科室绩效工资。

（六）违规及医疗事故。对于违反医院医德医风规定者及出现医疗差错事故者，按医院相关制度规定，由医院财务科直接按规定扣罚个人绩效工资。

（七）考核分配。绩效工资按季度考核分配，按考核结果奖惩兑现。

六、附则

（一）绩效工资考核分配实施方案由医院绩效工资分配领导小组负责解释。

（二）绩效工资考核分配实施方案在试行中，如有不完善或争议之处，每季度由医院领导班子进行讨论调整和完善。

（三）本方案于年月起实施。

**医院