“事故反思”的心得体会

“事故反思”的心得体会（精选13篇）

篇1：“事故反思”的心得体会

职工发言积极，都能够认真反思自己曾经存在的不安全行为，通过本人自身的教训，使职工深刻认识到安全的重要性。纵观我作业区目前现状和以往的事故案例，总结以下几点：

一、我作业区属高危区域，各重大危险源点的控制有待加强。

1、煤气是我作业区一大重点危险源之一，管理方面虽然制度上在不断完善，但从职工的认识情况来看，对涉及煤气的相关观念淡薄，主要体现在生产操作上，对设备点检不够细致，部分老化设备存在漏煤气现象而未上报，互保制度和监护制度落实力度不够。

2、高温是我作业区又一大危险源，主要体现在竖炉高温水封池和竖炉窥孔上，从部分职工反思中看出由于冬季生产蒸汽大，点检时视线不好，竖炉水封池盖板有可能存在腐蚀现象而引发事故。由于竖炉负压不好，下层窥孔有灰渣喷出在作业时会造成烫伤事故。

二、职工思想本质上并未把安全放在第一位。

从此次事故反思活动中可以看出：轻安全重生产的陋习一直在职工思想中存在，认为搞好生产就是重点，安全放在生产之后，公司虽然强调安全的重要性，但职工在日常的工作中往往会因为突发状况而产生严重后果，急躁、不冷静、思想麻痹等等。还有一个重要原因就是违章作业，违章作业历来是引发事故的主要原因，从职工的反思中有近一半以上与违章和习惯性作业有关，各类安全操作规程明确规定了的还有违反，证明制度落实的不够，学习的不够彻底，没有从根本上认识到违章作业的严重性。

三、日常生产中职工未尽职尽责。

责任心不强是又一重要原因，点检不到位、联系确认不清等，此点应从基层抓起，让职工从思想上转变，要让职工有使命感，成就感，消除不利于安全和生产的消极因素，注意力集中在工作中。青年职工的操作技能低下是引发事故的又一原因，而因为操作和经验不足，导致生产事故，从而引发安全隐患。对这部分青年职工要多教育，帮助其提高操作技能。

篇2：“事故反思”的心得体会

针对此次事故专家从物料危险性、尾气燃烧炉危险性作了分析，提出了尾气燃烧炉火灾爆炸事故的几点预防措施：

1、点火前对炉内用蒸汽或氮气进行彻底置换，然后再点火。如点火不成功或中途火焰熄灭，应开启引风机或用蒸汽、氮气置换一定时间后，方可再次点火。

2、稳定燃气压力，并宜设置压力控制报警联锁，防止出现脱火、回火现象。

3、对设备设施进行经常性的预防性检维修，避免出现燃气意外泄漏。

4、在燃气管线周边泄漏源附近设置可燃气体检测报警器，并设置声光报警装置。在室内点可燃气体易于积聚处也应设置气体检测报警器。

5、燃气管线及使用燃气区域，电气、仪表设备等防爆等级应符合规范要求。

篇3：二甲苯塔水压试验破坏事故的反思

事故二甲苯塔主要技术参数:

容器类别:一类

设计压力:0.86/-0.1 MPa

工作压力:0.68/-0.1 MPa

试验压力:立试1.28 MPa、卧试1.98 MPa

设计温度:304/264ºC

工作温度 (最高) :304/264ºC

主体材质:筒体:16MnR封头:16MnR

内支撑圈:Q235B外加强圈:Q235B内径:Φ3400/Φ4200 mm

壁厚:16/20/22/26/30 mm

高度:79656mm

容积:832 m³

1 事故经过

安装单位提供的水压试验作业过程如下:

某年某月的19日早晨对二甲苯塔采用试压泵注水, 11:00塔顶管排气阀溢水, 安装压力表;

由于试压泵水流量太小, 更换一台Q L—380型清洗泵, 18:00更换结束;

19:00开泵升压, 试压人员凭经验操作, 认为升压过程至少需要8小时以上的时间;

22:00停泵, 试压人员离开时没看压力表, 实际试验压力未知;

20日早晨7:30试压人员进入现场, 看见塔体漏水, 检查发现塔28.8m标高处第11节筒体有一条70m m长裂纹, 此时塔底压力1.15MPa, 塔顶压力0.35 MPa。

2 事故设备检测结果

2.1 裂纹分布情况

⑴内支承圈和外加强圈均有裂纹, 其中内支承圈开裂83处 (图1, 图2) , 外加强圈开裂32处 (图3) 。

⑵筒体穿透裂纹一处, 出现在标高28.8米的第11节筒体母材处 (图4) , 裂纹在塔壁外侧呈规则竖向, 塔内支撑圈横跨裂纹中间, 塔内支撑圈裂纹通过角焊缝向塔壁筒体延伸。

⑶割除内支承圈开裂部位, 对筒体内壁抽查了51处, 第10节发现1处未穿透裂纹。

2.2 筒体检测情况

⑴外观检查, 发现筒体在水压试验后屈服变形 (图5) 。

对筒体周长测量, 水压试验前后的变化值以第11、10、9筒节最大。其中第11节水压前13329mm, 水压试验后13410mm, 增长81mm。

⑵对筒体内外壁纵焊缝、环焊缝进行磁粉检测抽查, 均未见缺陷现显示。

⑶筒体对接焊缝及附近板材超声检测抽查, 未发现超标缺陷。

⑷对筒体进行壁厚检测, 壁厚与设计要求一致。

⑸筒体母材硬度抽查, 硬度为H B144～179, 裂纹附近硬度符合16MnR要求。

⑹对泄漏处附近的筒体母材、内支承圈母材以及角焊缝取样分析, 化学成份均符合相应标准要求, 筒体母材的化学成分与质保书基本一致, 材质符合设计要求。

⑺选取第10节筒体母材和第11节泄漏处附近的筒体母材进行金相分析, 结果如下:金相组织铁素体+珠光体, 晶粒度8级, 带状组织4级, 金相组织合格。

⑻从第10和第11 (泄漏处附近) 筒节取样进行机械性能试验 (表1) , 均符合原G B6654-1996《压力容器用钢板》[1]对16MnR钢板的要求, 与材料质量证明书相符。

3 事故原因分析

3.1 低应力破坏

该塔的试验压力为立试1.28 MPa, 据安装单位提供的数据, 发现塔体漏水时塔底压力1.15 MPa, 塔顶压力0.35 MPa。数据没有达到试验压力, 能不能算低应力破坏?我们从下面三个方面进行探讨, 分析这种情况下不可能出现低应力破坏。

⑴在用压力容器出现的低应力破坏, 通常于使用过程中发生, 其原因是使用过程中产生了裂纹, 如应力腐蚀裂纹、疲劳裂纹等, 这些裂纹不断扩展, 最后导致筒体开裂, 低应力破坏必需经历一个裂纹的产生和发展的过程, 一台尚未投用的新设备, 不可能存在腐蚀或者疲劳这些在使用过程中产生的裂纹缺陷。

⑵事故发生后通过应力分析计算, 得出结论:对带不同缺口深度 (假设为裂纹) 的内支承圈与筒体联结结构进行有限元应力分析, 结果表明即使内支承圈裂纹深度达到内支承圈宽度的90%, 在水压试验时该裂纹也不会发生失稳扩展。由此说明了这个内支承圈结构无问题, 不会产生应力集中或局部压力达到应力过大的问题。

⑶上述检测结果中, 对泄漏处附近筒体母材、内支承圈母材、角焊缝取样, 做化学成份分析, 对母材机械性能测定, 都与材料质量证明书相符, 符合标准要求。既然符合设计要求就不可能塔底压力是1.15 Mpa时出现如此多裂纹。

3.2 支承圈先产生裂纹

⑴支撑板材料的抗拉强度与塔体材料的屈服点很接近。

从G B150-1998《钢制压容器》[2]表4-1钢板许用应力查得:

内支撑板材料Q235B (δ≤16mm) 的抗拉强度375MPa, 屈服强度235MPa。

塔体材料16M n R (δ=20m m) 的抗拉强度490MPa, 屈服强度325MPa。

由表1拉伸试验结果看, 第10、11节筒体试样的拉伸屈服强度平均值360 MPa。

可见内支撑板材料的抗拉强度与塔体材料16MnR的屈服强度非常接近, 也就是说当筒体材料超过屈服点以后, 内支撑板就有可能失稳被拉断。

从外观检查结果知, 水压试验时第11、10、9筒节已经达到并超过材料的屈服点, 产生残余变形, 且内支承圈开裂83处。

⑵裂纹从内支承圈焊缝向塔体母材扩展。

将第11筒节泄漏处的裂纹配对打开 (图6) , 从断裂面可看到筒体16M n R板材组织均匀、细密, 内支承圈Q235B板材组织不均匀、粗糙, 从外观上就可看出质量有明显差距。所以内支承圈开裂83处, 而塔体只有未穿透裂纹一处、穿透裂纹一处, 并且都与角焊缝相联。

取四处内支承圈对接焊缝开裂严重部位 (其裂纹已伸展到角焊缝) 进行金相检验, 发现其中一处有两条裂纹基本上位于角焊缝的焊缝金属上, 下尖端均已进塔体入母材, 裂纹走向为穿晶, 证实了开裂确实是从内支承圈经角焊缝扩展到筒体的。将配对断口的其中一个用超声波清洗后在扫描电镜下观察 (图7) , 断裂面呈椭园形, 长轴竖向约72.1 mm、短轴径向约18.4 mm, 位于泄漏的壁厚处。裂口断面筒体壁厚、角焊缝、内支撑板互相联结, 处于同一平面上。断口处壁厚无明显的塑性减薄变化, 也未见明显的冶金缺陷。断口表面凹凸不平, 宏观上表现出明显的塑性断裂特征 (韧窝) , 筒体断口上的韧窝口有明显方向性, 从里向外放射。

3.3 超压破坏

现已知筒体开裂泄漏时, 筒体母材已屈服, 此时筒体的环向应力σT≥σs=360MPa, 同时忽略筒体上焊接附件对筒体局部的加强或削弱的作用, 筒体屈服时筒内最小压力为:

相当于塔顶部的试验压力为:

取试验时环向应力σT=σs=360Mpa, 焊缝系数Ф=1.0, 各筒节底部高度h, 筒节内径Di, 筒节厚度δe, 计算不同高度的筒节水压试验达到屈服时筒内最小压力, 及其对应的塔顶筒节底部试验压力, 结果见表2。

计算结果表明各筒节屈服时对应的塔顶筒节底部试验压力不同, 最先进入屈服的前五个筒节顺次为9、10、11、12、13, 这五个筒节是水压试验时承载能力相对薄弱的筒节, 其开始屈服的筒内压力为3.41MPa。

这次水压试验使用的QL—380型清洗泵工作压力7MPa、最高压力8 MPa, 塔顶压力表量程0～4 MPa、塔底压力表量程0～6 MPa。用这样的试压设备升压, 足够使16MnR的筒体应力达到使材料屈服的试验压力3.41MPa, 此时塔顶筒节的试验压力大于2.92MPa。

由于第11筒节的残余变形达81m m, 由此判断, 当时的试验压力实际已超过了第11筒节材料屈服的试验压力3.41 MPa, 相当于塔顶筒节试验压力2.92MPa。承压能力相对薄弱的第9、10、11筒节开始屈服、变形。其内支承圈因材料强度较低, 水压试验产生的拉应力大于抗拉强度, 导致内支承圈开裂, 并以撕裂形式通过角焊缝一直扩展到筒体, 以致在第11节筒体产生穿透裂纹。

3.4 事故原因

本次二甲苯塔水压试验, 正是因为选用了扬程远大于试验压力的试压泵, 现场操作出现纰漏, 实际试验压力超过设计规定的试验压力, 致使最薄弱的第9、10、11三个筒节产生了较明显的残余变形, 第11筒节开裂泄漏, 造成破坏事故。

4 结语, 三点值得总结的经验与教训

⑴一般情况下内部构件不被认作受压元件, 内构件材质强度比容器母材强度低很多, 制造时不重视其材质与施工质量的监控。如果内支承圈整圈焊在筒体上, 受内压后与筒体一起承压变形, 实际上它也是一个受力元件。

⑵容器安装施工单位应高度重视超压水压试验, 制定试验方案, 明确指挥人员、压力表监视人员、试压泵操作人员的岗位责任, 合理选用升压用的试压泵。监检人员审阅试验方案时, 要注意选用的试压泵的扬程, 最好是略大于水压试验压力。

⑶使用单位、监检单位人员与安装单位人员一起参加试验, 保持对水压试验升压过程监控, 现场有人指挥、有人监视试验压力、有人操作试压泵, 必要时可配备对讲机, 保证现场指挥通讯的畅通。

参考文献

[1]GB6654-1996《压力容器用钢板》北京中国标准出版社, 1996。

篇4：“事故反思”的心得体会

听话的孩子死了，淘气的学生反而获救

根据一些客轮遇险后抵达现场的其他船只船员回忆，“岁月”号沉没前，已经有不少船只在现场准备施救，但几乎看不到人跳船逃生。

“太奇怪了，”当时在现场的油轮船长文预植回忆，“客轮倾斜了45度以上，已经是不可能恢复的状态，但是没有人跳入海中。”他说，他的油轮16日9时23分抵达距“岁月”号200米处。当时，油轮已随时准备救援。“如果谁从船上跳下，就能得到救援，但是没有人从船上出来，让人焦急。”

另一艘油轮9时33分抵达距“岁月”号50米处，曾经鸣了几次汽笛，以提醒客轮，旁边有援救的船只。油轮船长玄挽洙说，两船相距50米，任何人穿上救生衣跳海，就可以被打捞上来，“我以为乘客们肯定会跳船，但没有任何动作，令人吃惊”。

一段由幸存者拍摄的现场视频显示，船体已严重倾斜，但船上学生仍平静地坐在船舱内，船员要求学生们待在原地、不要试图逃生。

幸存乘客中，不少人正是因为没有听到、或无视船方指令，反而获救，包括一些私自到甲板上抽烟的淘气学生；而多数学生却因为听从指挥而与客轮一同沉入海中。

美国人的困惑：

你们为什么不跑？

韩国沉船事故发生后，CNN派遣韩裔记者前往采访，坐在直播间的主持人有些不解：上船后不是都有演习吗？为何这些乘客都不知逃生，听从指挥，安静傻乎乎地呆在船舱房间，而不是到甲板上，放下救生艇呢？要知道，几十艘救生艇都没有被打开，无辜丧命的乘客，才是最让人痛心的。

在美国，游轮始航之前，船长都会有模拟演习，让乘客们穿上救生衣，到甲板上聚集，阐述如果发生意外时怎样逃生，如何自救。如果此沉船意外发生在美国水域上的话，这些乘客都可能获救的。

美籍韩裔记者在现场向主持人解惑：韩国臣民都遵纪守法，尤其是孩子们，从小所受的教育是服从，听话的学生们在船上对船长发出的警示，自然是言听计从，不敢有半点含糊。可恨的是船长胆小怕事，甩下一船人不顾，早早逃生，剩下一群无首领的乘客。

在长幼尊卑观念根深蒂固的韩国社会，来自上级和权威的要求往往不会遭到质疑或挑战，不少乘客完全服从船方指令，可能因此失去逃生机会。

如果换成美国学生，可能创造性激情十足，会自发绞尽脑汁逃生，不会被大广播无厘头“呆在船舱里不要动”的命令吓住，或许境况就大大不一样了。

东方“服从文化”的劣根性

事故发生之后，船长李俊锡在逃生后隐瞒自己的身份，在附近的一家医院休息，其间还晾干被浸湿的纸币。李俊锡在事发当天下午5时40分接到警方救援指示后，才前往事发现场参加救援工作，但为时已晚。

李俊锡成为舆论炮轰的对象，韩国总统朴槿惠更指责船长抛弃乘客的行为“等同于谋杀，不能、也不应该得到饶恕”。

和船长不同，被救出而幸存的姜姓副校长上吊自杀，遗书显示，作为带领学生们修学出行的负责人，他为大批学生依旧生死不明深感内疚，只好以死谢罪，在天国去拯救那些孩子们。

如果船长不是怕死，早早弃船逃命，而是如姜校长般有责任使命感，如果孩子们不循规蹈矩，而是自发自救，灾难也许可以避免。

事实上，不仅是韩国，亚洲很多国家都奉行长幼尊卑有序的理念，服从长辈和权威的这一传统已有几千年的历史。这种根深蒂固的思想影响了一代又一代人。

在中国同样如此。巴金的长篇小说《家》当中写道，丫鬟鸣凤的生命便被服从葬送。哪怕这“服从”会赔上自己或别人一生的幸福，但只有服从，才是他们选择人生出路的“第一要务”。

一名32岁母亲说，当听到“岁月”号船长和部分船员要求学生原地待命，自己却私下弃船逃生，“孩子们还怎么去相信大人？我不知道是不是还要告诉我孩子，遇到紧急情况听大人的话，还是说应该让他尽快逃离现场。”

这位母亲的追问，也是我们的思考。

篇5：事故反思心得体会

集团公司董事长路斗恒在会议上的讲话字字珠玑、深入人心，我也在此次会议当中感受颇深，xx年xx月xx日，这个令人沉痛的日子，不会因为时间的流逝而被淡忘，我要永远铭记这一天，永远铭记这个沉痛的代价、惨痛的教训。

我在综合办这个部门工作，虽然离矿井、生产这些工作环境比较远，可是我觉得也不能放松一丝一毫的警惕。我主管的是办公室车辆和后勤食堂这两个方面的工作。车辆安全运行和食堂食品安全是我工作的重中之重，关乎整个公司的两大后勤保障，仅有更好更安全的做好这两项工作才能更好的服务生产，为公司的发展供给更有力的保障。

篇6：事故反思心得体会

事故引人警醒，后果发人深思。作为一名普通的班组长，我也深刻的反思了我在日常工作中可能出现的纰漏，并在以后的工作中将做以下改善：

1、在每日班组例会上进行安全教育，提高全员安全意识，防微杜渐。学习自救知识，强化应急预案流程，做到心中有数。

2、加强操作规程的学习，并带动全员一齐学习，对不懂、不清楚的问题查懂弄清。

3、督促小组成员提高巡检质量，发现不正常的及时汇报，并对有三违问题的员工进行批评教育。

篇7：事故反思心得体会

20xx年xx月xx日，xx公司发生一齐安全生产事故，造成了十分严重的后果，对事故中员工的遭遇，深感痛心，这次事故不仅仅给公司造成了不可挽回的损失，同时公司的正常生产经营也无法开展，以小见大，往往在生产经营中，人的因素占主导地位，正是因为平时的疏忽大意，不以为然，不按照操作规范作业，最终酿成了大事故。

经过这次事故，更加要求我们在平时的安全生产中，培养安全意识，注重人身安全，操作要按照操作规范进行，不能因为嫌麻烦，节省时间，而违反操作规范，平时生产中不注重小的方面，等到出现问题时，已经不可挽回，作为一名基层班组长，要格外注重平时操作规范的监督，严格执行两票三制制度，对不好的，不对的行为作出批评，纠正，将事故消灭在萌芽状态，杜绝三违的发生，从我做起。

在以后的生产活动中，要时刻将安全放在首位，从自我做起，带动整个班组，树立正确的安全生产观念，杜绝此类事故的发生。

篇8：“事故反思”的心得体会

1 高校出现的生物安全事件及引发的思考

1. 1 高校发生的生物安全事件

1999 年,广州某大学博士后张某从事“九五”国家攻关课题“补肾法治疗老年痴呆”的实验时接触大鼠,3 个月后感染流行性出血热,2003 年被诊断为肾功能衰竭,2006 年进行了肾移植手术; 2001 年,北京某高校因使用不合格实验动物感染出血热,1 人死亡,700 多名师生紧急接种预防; 2006 年,长春某高校中药系实验室由于使用了个体户养殖、贩运的不合格实验动物而发生学生感染流行性出血热事件,10 名学生受感染[1]。生物安全事件的频繁发生,让贡献了生命与身体的山羊成了致病的凶手,课堂成了传播疾病的场所,学校则成为“管理不到位”的责任人。

1. 2 高校生物安全事件引发的思考

早在1988 年,由原国家科委颁布的《实验动物管理条例 》中就已经明确了教学、科研应根据需要选择相应的标准实验动物进行动物实验。那么这种非标准的带病的动物是如何进入校园的,则引发了我们的深入思考。

1.2.1一个“用”字带来的隐患

实验动物是经人工饲养,对其携带的微生物进行控制,遗传背景明确、来源清楚,用于教学、科研、生物制品的生产、检定及其科学实验的动物;而实验用动物则是一切用于实验动物的总称,包括实验动物、经济动物、野生动物和观赏动物。

据了解,上述校园生物安全事件中所使用的动物均是未取得实验动物生产许可证的单位繁殖生产的非标准动物,属实验用动物。目前,许多高校的教学实验动物除了大鼠、小鼠自繁自养以外,其他绝大多数教学实验用的动物( 如家兔、狗、蛙、猫等) 都是外购。比较普遍的做法是与供应商签约,往往是下午学生要做动物实验,实验动物上午才送到,检疫环节常常被忽视。用这种未经微生物严格限定且又未进行检疫的动物进行实验就很难保证工作人员的人身安全。

1.2.2学校领导缺乏安全责任意识,教学经费难以保障购买高质量的实验动物

现在高校存在一个怪现象,一方面压缩教学实验经费,一方面却舍得花大价钱去鼓励资助教师搞一些研究结果可能发表在SCI上的科研项目。究其原因是教学产生的效果无法进行统计并计算在大学的实际政绩中,而在国际知名期刊发表多少论文,却是争取科研经费、撰写领导政绩薄上的“硬通货”[2]。在教学实验经费不足,实验又不能少开的情况下,为了确保完成教学实验任务只有选择“管理宽松”的实验用动物进行动物实验。由于饲养条件差别巨大,实验动物与同一种实验用动物价格相差数倍,用这种实验用动物进行实验,其质量难以得到保障;因此,在教学动物实验中往往是也可能不出事,但是一出事就是大事。

1.2.3安全意识及防范能力被忽视

学校都没有实验室安全方面的课程培训,更没有讲到动物传染病传播给人的问题,做实验时都穿工作服但却很少戴手套,这是中国大学实验室的通病;因此,在做动物实验时,“艺高人胆大”现象时有发生。例如:在实验室做蟾蜍的实验,所用动物是从市场上购买或是直接从野外捕捉来的,课堂上也不介绍如何防护,动起手来连个手套都没有,蟾蜍身上的有毒黏液、致病微生物等危险因素给实验者带来的威胁竟然被完全无视了。曾经在一所农业大专院校里,教师教授如何给牛接生的课程时,竟然让学生赤手伸进母牛血淋淋的产道内,这样程度的人兽接触竟然连戴手套的防护意识和措施都没有。主观上麻痹大意,即使有完善的设备和标准的操作程序也不能杜绝事故的发生,更何况现今教学动物实验室作为公共教学实验室,还很难有科研实验室那样完善的实验设施。

1.2.4实验动物的监管难到位,部分教学动物难以监督

尽管早在1988年原国家科委已颁布了《实验动物管理条例》,之后不少省市都通过人大立法或省长令的形式发布了地方的实验动物管理办法或实施细则,但法规的处罚措施只对那些已经取得实验动物行政许可的单位进行警告、暂扣及吊销许可证,对未取得许可证的单位则没有任何处置措施。教学实验用动物种类繁多,除了已经标准化的实验动物以外,还有一些实验动物国家标准中还没有的大动物,加之多数高校教学实验动物室并未取得实验动物使用许可证,作为公共实验室往往是用的人多而管的人少,这也是教学动物事故高发的一个重要原因。

2 加强动物实验生物安全防护的对策

2. 1 加强生物安全教育,强化师生安全意识

教学动物实验是多数医学院校及农业院校学生提高动手能力及综合素质的必修课程,然而,大多数学生对动物实验中潜在感染所导致的生物危险认识不足; 因此,在上实验课之前教师应先介绍与本课程有关的生物安全知识及个人防护措施,并进行示例和示范,强调在实验时要戴手套和口罩,穿工作服。在实验过程中,防止动物咬伤、抓伤,告知学生动物实验时气溶胶吸入是最常见的感染原因[3],要求学生在进行气溶胶产生的常用操作( 如尸体剖检、病理组织、排泄物处理、动物接种及去注射器针头等) 时要特别注意。教师应严格按照有关动物实验的操作规范进行示范,不能有一点麻痹和疏忽大意。

2. 2 规范部分外购动物的管理、检疫及使用制度

教学实验使用的动物尽量由各高校自己的实验动物中心繁殖生产或由有实验动物生产许可证的单位提供,以确保师生的安全。对于部分教学实验需要而又没有国家标准的大动物应到防疫较好的大型养殖场购买,并向其索要相关的免疫证明。实验前应进行3 ~ 5 d的检疫,确保安全后再进行实验。如果不严格遵守这些规则,不仅仅会造成实验结果的不理想,更可能造成人身伤害,这是无法弥补和衡量的损失。

2. 3 建立健全动物实验室管理的规章制度

根据我国发布的《实验室生物安全通用要求》、《医疗废弃物管理条例》及配套文件、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及配套文件、《兽医实验室生物安全管理规范》、《生物安全实验室建筑技术规范》及《实验动物管理条例》等法律法规的要求,制订动物实验各项规章制度和标准操作规程,包括动物实验操作程序、废弃物的正确处理、实验动物生物安全应急预案等,提高他们的安全意识,并组织工作人员定期学习这些规章制度,确保进行动物实验的教职工的安全。

2. 4 加强教学实验后动物尸体处理的管理

无论是正常生理动物实验还是病理、药理等教学动物实验后的动物尸体都应该进行无害化处理或进行深埋,这就要求学校预留一笔数目不菲的动物尸体无害化处理经费。由于各高校具体情况各不相同,有的没有这部分经费,而有的虽预留了这部分经费,但不是数额太少就是被管理人员省着做其他用途。高校教学动物实验后的动物尸体混同生活垃圾一同处理的现象非常普遍,更有甚者是将实验后的动物尸体( 如生理实验后的家兔尸体) 送到餐饮行业,危害极大。因此,加强实验后动物尸体的妥善处理是保证人员及环境生物安全的有效措施。

2. 5 加强教学动物实验的监管

建立机构负责人、部门负责人及实验室负责人三级监管体系,做到责任到人。设有专人负责动物实验生物安全措施的落实、监督和日常管理,不定期督察动物实验前是否进行了生物安全知识培训,教学动物实验室设计是否规范,外购动物是否同大型养殖场签订协议等。在监督体制健全的基础上,建立事故报告制度,只有这样才能确保类似的生物安全事件不再发生。

篇9：昆明立交桥坍塌事故反思

在现场可以看到，断裂的桥面长近200米，断成几截。断裂处钢筋裸露在外，最长的一段桥体直接塌在地上，另外的几段斜靠在桥桩上。桥面上，断裂成碎块的混凝土将一台挖掘机埋了一半，而在桥下的东二环路上，断裂的桥面将一辆微型货车彻底压扁。“车都压扁了。至少有1名司机死在里面。”围观的群众说。

“当时只昕到‘轰的一声巨响，我还以为是地震了。”家住小庄立交桥附近小坝东村的张先生说。“我没有以为是地震发生，而是以为这里被炮弹击中了，接着感觉房子都在摇。”村民唐小姐补充道。

目击者朱先生说，当时桥上有一台挖掘机和几名工人正在进行拆桥作业。“挖掘机的‘头在凿桥时，突然一声响，桥就断了。”该桥在拆除中除了东二环没有被封闭外，其他施工路段都是封闭的，如果东二环的施工路段被封闭，微型货车也不会被压扁了。附近的居民称，幸好当时不是下班高峰期，不然经过桥下的车辆会很多，后果将不堪设想。

9日22B寸许，身穿咖啡色夹克，骑着一辆电动车的徐师傅还在现场转悠，他脸色苍白。“太可怕了!如果晚出来一分钟，我就躺在下面了!”惊魂未定的徐师傅不停地感叹自己侥幸逃生。

徐师傅说，当时下层路面还有车辆和行人通行，只听到从右边不时传来挖掘机的作业声，没有任何人出来阻止车辆行驶，也看不见任何警示标志。“我刚走出匝道30米左右，只听到身后传来巨响，停车往后一看，整个匝道坍塌下来，周围灰尘弥漫。几秒钟后，开始听到有人呼救。”徐师傅被这惊魂一幕吓呆了。

据了解，事故发生后，昆明市公安消防支队派出110名抢险队员赶赴现场施救。由于事发现场立交桥塌陷面积较大，消防人员无法单独施工作业，只能配合施工单位，先对事发现场进行照明。事故发生后，昆明市公安消防支队特勤大队派出两条搜救犬进行搜救，同时，消防人员也通过生命探测仪进行探测，经过40多分钟的搜救，未发现有生命迹象。

每当听到“坍塌”二字时，耳畔似乎就响起一片哀声，一句“出事了”的背后总有一些生命离我们远去，令人寸断肝肠，扼腕痛惜。坍塌事故造成2死4伤，面对逝去的生命，愤怒自然不在话下。愤怒之余，看到有关方面紧急展开救援、处理善后等工作，心里却不是滋味，我相信，谁都高兴不起来。也不会为此而感动。

生命至上，可坍塌却屡屡发生。追问、反思，吸取教训，这些都是事后有关方面要做的事情。可这不都是如出一辙吗?过后，不也是好了伤疤忘了痛吗?一次又次的坍塌事故发生。难道坍塌是一道我们迈不过的“坎”?

按理，工程建设都有科学的设计、规划和严格的施工要求。这是事前防患于未然必须做的“保障”工作。类似悲剧发生总是很“突然”，但却又是可以避免的。可以避免而又没能避免，只能说明“坍塌”事故背后总有或多或少的人为因素“作崇”。说到人为因素，涉及方面广泛，难以一一罗列，但味道都是怪怪的。“利益熏熏”害死人，责任缺失同样会这样。一次又一次的教训，足以让人警醒，悲剧却没能幸免。不难看出，我们仍然没能跳出“事后诸葛亮”的怪圈，教训只是教训而已。工程建设就是一道生命关口，在“带病”的情况下施工，生命就被忽视了，安全当然不能保证，悲剧也就不可避免。

坍塌，让生命如此之轻，谁的悲剧?这不只是悲剧主角及其亲属的悲剧，也是某个地方甚至整个社会的悲剧。自己给自己制造悲剧，这是何等的悲哀?生命又何以堪重，谁又该为此买单?善待生命是一种责任，人性的伟大正在于此。或许我们应该好好补上善待生命的这样一堂课。不然，总会自己给自己制造悲剧，人为设置生命之“坎”。又何谈尊重、敬畏生命呢?

前车之鉴，后车之师。我们在反思、从严查处相关责任主体和责任人的同时，更重要的是，要确保工程健康“上马”。作业健康，才能给安全施工系上“安全带”，安全也才会有保证。生命至上，需要迈过坍塌这道“坎”，关键在于，采取有效措施确保工程一路健康到底。否则，任何“病毒感染”工程都是安全的威胁，祸端的源头，悲剧的结局。

篇10：事故反思心得体会

一、专业培训

发电公司是集团公司旗下新的发展领域，具有科技化、自动化程度高，掌握好相关岗位的操作技能是一项基本功，公司各部室，尤其是运行技术两个部门要经常安排相关专业培训，并带着对制度和规程的敬畏，摸清各种设备的脾性，确保机组的平稳运行，把安全生产的每项工作都落到实处，为本质安全创造一个基础环境。

我们公司都是一批高素质的精兵强将，要把队伍带好也必须加强安全方面的培训，在班前会上要拧紧安全这根弦，不可存麻痹、侥幸等心态，时时灌输安全观念，结合操作实际，分析安全风险点，让人人坚持警惕不放松。

二、基层建设

发电公司值长的重要性。做为一名基层班组长，要全盘掌握发电公司气源(气柜及预处理系统)、燃气内燃发电机、余热锅炉、汽轮机、化水、电气及相关管路、线路等岗位的实际情景，做到心中有数。遇突发情景，值长要不慌不乱，稳住阵脚，有条不紊的指挥各岗位人员按照相关操作规定处理突发情景。值长要具备以上条件必须在日常管理中外强技术素质，内强心理素质，工作中多想各种突发状况，发生后如何应对，做到胸有成竹，并带领班组一帮人多处置、多磨练。

三、强化监督

安保部要全面承担起基层安全管理工作，细化管理，强化监督，严格执行“两票三制”，落实瓦斯管理制度，深入现场，严查“三违”，严肃处理一批冒险蛮干、对抗管理、不遵守安全规程、不按操作规程作业、严重违反公司规章制度的人。针对重点关键部位，要组织各部室长期开展专项检查，排除事故隐患，建立起一套隐患排查治理机制，落实排查整改，将安全管理构成闭环管理，不留尾巴。

充分调动起基层员工对安全管理的进取性，正确认识到安全的重要性，把被动安全管理变成主动安全管理，把要我安全变为我要安全。

篇11：电力事故反思心得体会

事故反思心得体会

第一篇：车间安全

8月31日，在我们碳素厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅给企业造成了损失，也给责任人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。

三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。

第二篇：事故反思心得

管理上存在的不足。

二是要提高我们每名职工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。

四是要重点部位重点抓。

五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。

第三篇：事故反思心得体会 20xx年，曾在闽东某电站看到:一工作负责人准备对6.3kv母线进行检查、清扫，他把自己已签了名的工作票送到运行值班员手中后，就去准备工具，过了一段时间，他以为运行人员已经做好了安全措施，就自行打开6.3kv母线廊道网门，从口袋里拿出220v验电笔进

在电力生产中，从业者从“要我安全”到“我要安全”的观念转变，并非易事，是安全生产执行力由强制性到自觉性的一次质的飞跃。

电力生产是复杂的系统工程，一般而言，电力生产事故主要分为:“天灾”、“人祸”和设备质量问题三大类。“天灾”如雷电、暴风雨、地震等外力破坏，这些是不可抗拒的外力因素，是突发性的。“人祸”就是由人员违法、违规、违章等原因造成的，主要表现形式有3种:(1)明知故犯，明知不符合规章要求，但图一时方便或抱有侥幸心理的习惯性违章;(2)对法规制度似懂非懂，知其一，不知其二，工作中又恰好在其二中发生了问题;对法规制度不懂装懂，稀里糊涂，发生了事故才恍然大悟，后悔莫及。

可以肯定地说，所有事故的发生都不是工作人员的主观愿望。但从大量的事故分析来看，由“人祸”所造成的事故占相当大的比例，据不完全统计所占比例高达到80%以上，从业人员既是事故的制造者又是事故的受害者。

勿庸置疑，经过长期的生产实践和血的教训，形成了一套保证电力生产安全的规章制度。但是电力生产是一个复杂的过程，从事生产的人又是这个过程是否安全的决定因素。

(1)要为我而学，掌握充分的安全知识和应会的安全技能。安全既是电力生产本身的需要，更是从事生产的职工生存的需要。《安规》等规章制度是电力生产实践的，它既反映了电力生产安全的客观规律，又是对从事生产的人的法定要求和行为规范，确切地说，是生产者生命的“护身符”。

要及时纠偏，建立良好的安全保证环境。电力生产存在潜在的不安全因素是正常的，关键是要正视问题和善于做到“见于未荫，禁于未发”。发生了事故要查找原因，不要“摔了跤总怪路不平”。

“要我安全”到“我要安全”的转变需要漫长的过程，而“我要安全”到“我会安全”更需要一个漫长而渐进的过程。

第四篇：车间安全事故反思

xxx年8月31日，在我们碳素厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅给企业造成了损失，也给责任人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补

事故反思心得体会(2)的精神伤痛。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。

三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。

第五篇：事故反思

安全不是谁的事!有血的教训就发生在我们的身边。为了避免惨痛的教训再次发生，只有大家都把安全放在首位;从思想上重视到位;把自己的责任在安全工作开展中尽到位;把工作中需要的安全措施落实到位;安全工作开展管控到位。

针对于此，还有一个重要的环节在实际工作的开展中必须重视:工程施工的安全管理，必须要做到细致。

在涉及多个部门参与的检修、停送电等工作，每一个相关人员都要多留一个心眼。

篇二：“事故反思”的心得体会

“事故反思”的心得体会

尹凤英

我是杨洞供电所一名一线职工，从事电力维护和抄表工作。按供电所规定的抄表周期，按时回抄片区各用电户电表底度，及时缴销票证，向供电所领取电费结算清单及电费发票，然后到片区蹲点收取电费。另外还负责本所辖区内用户信访、上访的协调工作，从来信来访中了解群众的疾苦，认真恰当地解决群众提出的各种实际问题，真诚热情地为群众排忧解难，认真搞好自己的本质工作。2010年9月30日，我所通过集中开展事故反思日活动的学习，学习了五起人生伤亡事故案例，故此次安全活动使我深刻体会到现在农电安全形势的严峻性和紧迫性。

今年以来基建和农电人身事故多有发生，这再次验证了第一线职工技术素质和技能素质存在的差距和各种制度落实不到位的真切体现。

本人对当前供电所的管理是这样认为的，首先要引起领导层的重视和一线职工本人的思想高度重视，再次就是完成各个环节的协调，首先在安全工器具装备的投入上要有充足的资金铺垫，良好的工器具装备是安全的一个有力的保障，定期的试验机制要健全，工器具损坏后的更新要跟的上，再就是一线人员的劳动保障问题，一线人员是事故的第一触摸者，事故总是发生在一线人员身上，通过这次学习和本所人员的定性上看，农电工的后续保障存在严重的缺陷，首先

是收入低、无劳动保障金，如果一旦发生了事故，其人身伤害得不到应有的补偿。

第二点“勤”，古人修身治人的方法离不了勤劳，胸怀宽广的人，哪怕是奸雄，也离不开勤字。我们杨洞供电所的全体员工收入甚少，不能与正式职工相比，但为了家庭幸福，就用一个“勤”字对待人生，农村的同事工作之余回家搞农业，而没有土地的就找一些其他的活干，如为别人安装室内用电之类，用汗水换取报酬，争取更多的额外收入来补贴家用，让自己的家人高高兴兴的生活每一天。

在今后的安全管理工作我建议首先建立健全安全管理机制，在实际安全工器具的使用、更新上形成长久性的有效管理，老化、损坏及时得到更新，让使用者能够完全无后顾之忧，用得放心。

篇三：电力人身伤亡事故反思总结

电力人身伤亡事故反思总结

截止到到现在，又通报了几起恶性违章事故“xxx变电站误操作事故”“xxx变电站误操作事故”“xx力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故”“xxx变电站误操作事故”。这几起事故是由于主管部门对安全生产严抓不牢，工作负责人及监护人对各自岗位玩忽职守，对安全规程的学习不够，操作人没有严格执行“操作票制度”不能履行“倒闸操作六项把关制度”，不安解锁程序私自乱用解锁钥匙，而湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故，对新近设备质量把关不严，未对地猫做机械拉力试验。事故发生后，我们班组积极组织学习反思讨论。

中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隐患。在此次事故中，工作太随意，给安全留下事故隐患。

习惯性违章日益严重，这几起事故，监护人未完全履行监护程序，操作人员也未对两票认真执行，依赖相互信任，把安全生产抛掷脑后，对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。

篇四：安全生产事故反思讨论心得体会

“10.31”安全生产事故反思讨论心得体会

---张运辉

一、存在的问题：

二、整改措施及下步打算：

通过学习，在次强化了自身的安全生产意识，如果对危险点不预测，防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。

2010年11月05日

篇五：电力安全生产事故反思总结

电力安全生产事故反思总结

安全第一，为避免事故发生，各级领导、各部门高度重视，对事故通报进行了层层传达落实，并要求深刻领会，反思深层次原因，落实安全生产责任制。我在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。

“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。

深刻的教训告诉我们，除了说什么痛定思痛而外，有可能还会说什么当

前的安全生产形势出现了前所未有的严峻局面。其实不然，安全工作本身就没有期限性。发生这样的事故，反映了部分一线员工技能素质欠佳和安全意识淡溥。从事故中我们可以看到，有些东西不是实测，只是估计。既然是估计这样可以，但为什么又为何不去估计也许会发生意外呢？这就说明了团队的建议只是形式而不是实质。因为施工的人有那么多，单凭经验来说，也许他们中有人想到会发生这样的悲剧。但他们认为自己岗位只管听从做事，不该提出的就不要提。怕提出来遭到他人反对，甚至于让个别的领导说自己多管闲事，反而对自己不利。要保证我们的工作万无一失，不要搞专权主义。

人多力量大，话多麻烦多。好多工作，都是在你说我驳、你做我想、他建我听的点滴中得出的经验。不要怕人家话多，怕的就是人家不说。既然别人说出有问题，那我们不防按照别人的观点多想一下该不该要做。宁可多做一天，也不及抢在一时，这可是我们作为员工做事的唯一标准。要想预防工作中的危险，没有什么办法，唯一的办法就是按规办事，多法定夺。总而言之，高科技发展的今天，要想做到事事都安全、样样有记录是很轻而易己的。

篇12：质量事故反思心得体会

一、抽检品种及结果

20XX年，全市流通领域开展商品质量抽检1122批次，抽检范围覆盖了全市各县(区)，抽检商品品种涉及到53个商品品种。抽检商品包括：车用灯20批次，合格率100%;皮革制品20批次，合格率100%;电饭锅15批次，合格率100%;汽车玻璃15批次，合格率100%;吸尘器10批次，合格率100%;GPS导航仪10批次，合格率100%;水泥40批次，合格率97.5%;驱蚊水25批次，合格率96%;童车20批次，合格率95%;染发剂15批次，合格率93.3%;按摩器15批次，合格率93.3%;眼镜55批次，合格率91.1%;冰箱10批次，合格率90%;夏季纺织品10批次，合格率90%;洗衣机15批次，合格率86.7%;电视机20批次，合格率85%;座便器10批次，合格率80%;插头插座15批次，合格率80%;杀虫剂10批次，合格率80%;烟花爆竹20批次，合格率80%;加热器20批次，合格率80%;石油制品30批次，合格率76.7%;自行车20批次，合格率70%;防冻液10批次，合格率70%;皮衣6批次，合格率66.7%;珠宝50批次，合格率66%;节能灯20批次，合格率65%;电风扇20批次，合格率65%;护眼灯20批次，合格率60%;卫生巾15批次，合格率60%;液化气20批次，合格率60%;浴霸10批次，合格率60%;防水涂料10批次，合格率60%;地板10批次，合格率50%;电动车30批次，合格率46.7%;电线电缆45批次，合格率44.4%;墙地砖27批次，合格率44.4%;服装74批次，合格率40.5%;人造板25批次，合格率40%;羽绒服20批次，合格率40%;铝合金15批次，40%;蚕丝被13批次，合格率30.8%;床上用品40批次，合格率30%;燃气灶具40批次，合格率30%;钢材30批次，合格率26.7%;灯具15批次，合格率26.7%;PVC型材27批次，25.9%;LED灯15批次，合格率20%;手机5批次，合格率20%;PVC管20批次，合格率15%;儿童服装30批次，合格率13.3%;水嘴10批次，合格率10%;充电宝10批次，合格率10%。

二、合格率较高的商品

从抽检结果来看，抽检合格率较高的商品有车用灯、汽车玻璃、GPS导航仪和皮革制品、电饭锅、吸尘器等商品，抽检合格率达到了100%。水泥、驱蚊水、童车、染发剂、按摩器、眼镜、冰箱、夏季纺织品等商品，抽检合格率均达到了90%以上。

其中，车用灯20批次，合格率100%;汽车玻璃15批次，合格率100%;按摩器15批次，合格率93.3%;眼镜55批次，合格率91.1%;烟花爆竹20批次，合格率80%，质量合格率上升幅度很大。

究其原因：一是各级工商部门加大了市场监管执法的力度，查处了一批大要案;二是各级工商部门加大了流通市场商品质量抽检的频次和规模，提升了抽检工作的针对性和有效性。三是工商部门综合运用了抽检、查处、行政约谈、行政指导、企业自律等多种方式，加强商品质量监管力度。

三、合格率较低的商品

抽检合格率低于50%的商品有电动车合格率46.7%;电线电缆合格率44.4%;墙地砖合格率44.4%;服装合格率40.5%;人造板合格率40%;羽绒服合格率40%;铝合金合格率40%;蚕丝被合格率30.8%;床上用品合格率30%;燃气灶具合格率30%;钢材合格率26.7%;灯具合格率26.7%;PVC型材合格率25.9%;LED灯合格率20%;手机合格率20%;PVC管合格率15%;儿童服装合格率13.3%;充电宝合格率10%。

其中，合格率呈下降趋势的商品有：

(一)水嘴。合格率10%，此次抽检的水嘴产品质量存在的主要问题有：

1、陶瓷片硬度不达标。部分陶瓷片密封水嘴阀芯硬度达不到国家标准规定的要求，会导致陶瓷片耐磨性能低，长期后会出现涉水现象，影响使用。

2、管螺纹精度不达标。管螺纹精度不达标，极易产生难以安装或密封不严的情形，产生水管滴漏;除浪费水之外，也会损害消费者的利益。本次抽查的水嘴管螺纹精度不合格占比不低，主要是部分生产企业为了降低成本，将本工序外包给其他企业，在选择外包企业的时候一味追求低价，不注重加工质量，导致了质量不合格。

3、盐雾试验不合格。盐雾试验考核水嘴镀层的耐腐蚀性能，反映水嘴在弱酸环境下被腐蚀的程度。该指标不合格，水嘴在潮湿环境下极易产生铜绿、玄色黑点、腐化或白色斑点，不但影响美观，而且会锈牢、卡阻，降低使用寿命。本年度的水嘴盐雾试验不合格率很高。

4、阀体强度不合格。部分水嘴关闭阀芯，从进水口引入(2.5±0.05)MPa水压，保压(60±5)s。阀体出现渗漏。阀体强度不达标会造成输水管路水压突然加大时，阀体会产生变形、渗漏甚至爆裂，给消费的财产造成损失。

(二)钢材。合格率为26.7%，这反映出建筑钢材市场商品质量的形势是严峻的，归纳起来大致有以下几个问题：

1、钢筋重量负偏差。钢筋重量负偏差，说明钢筋的实际横截面积小，可承受的负荷变小，会影响钢筋的使用性能，降低钢筋和水泥的附着力，从而导致安全隐患。

产生原因：一是钢筋交易以钢筋的根数按理论重量进行结算，导致生产企业一味生产负偏差不合格产品;二是部分生产企业技术水平不高，工艺控制不严就导致了重量负偏差不合格。

2、化学成分不合格。钢的基本元素为铁，普通碳素钢种占99%。此外还有碳、硅、锰等杂质元素，及硫、磷、氧、氮等有害元素，这些总含量约1%，但对钢材力学性能却有很大影响。

化学成分不合格的原因是小轧钢厂原料不合格，用土钢钢坯轧制热轧带肋钢筋所致。有些小钢厂使用的原材料进货渠道不规范，用于轧制钢材的原料来源比较混杂，对原材料使用不把关或把关不严，这样轧制出来的成品化学成分难以保证符合国家标准。

(三)燃气灶具。合格率为30%，燃气灶具质量的好坏直接影响广大消费者的人身财产安全，每年全国因为家用燃气灶具质量问题而造成人身伤亡事故屡见不鲜。通过抽检，我们发现不合格项目主要有：干烟其中CO浓度、热负荷、熄火保护装置、燃气导管结构、热效率、包装和标志、燃烧工况等。

产生原因：

1、灶具的新标准贯彻执行不到位，新标准增加不少新的强制性条款，一些大型企业执行较好，而一些小的企业在规避新条款的约束。

2、大小企业规模分化严重，小企业生存困难，大企业运行情况良好，而一些小的企业由于缺乏质量创新意识，只靠降低成本打价格战来维持生存。

(四)铝合金。合格率40%，主要问题如下：

1、化学成分不达标。绝不大多数不合格样品都是由于Fe含量超标导致了不合格。

2、力学性能不达标。主要是铝合金型材抗拉强度、规定比例延伸比例、断后伸长率等项目不合格。

3、尺寸偏差。该项目是主要检查铝合金型材的壁厚。

产生原因：部分厂商安全意识、质量意识不到位，生产管理存在漏洞。

篇13：“事故反思”的心得体会

2006年5月29日, 某患者因“左胸疼一小时”由120救护车送入某医院急诊科, 后分别转入内一科、普通外科、ICU病房, 7天后经治无效死亡。2007年6月5日该区医学会做出医疗事故技术鉴定书, 结论为构成一级甲等医疗事故, 医方负轻微责任。2007年9月20日该市医学会再次做出医疗事故技术鉴定书, 结论为该病例属一级甲等医疗事故, 医方负次要责任。2008年4月7日, 区卫生局依据《医疗事故处理条例》第五十五条第一款的规定, 对该医院违反了《医疗事故处理条例》第五条规定的行为, 给予“警告”的行政处罚, 并责令立即改正违法行为, 因医疗事故技术鉴定书中没有对医务人员的责任程度进行认定, 该区卫生局对相关医务人员行政处罚缺乏必要证据, 故未对医务人员进行处罚。2010年3月9日, 该区卫生监督所接到转来的医疗事故患者家属来信, 信中要求对医院医疗事故处理决定做出书面答复。卫生监督所于2010年3月将对该医院的行政处罚结果回复给了患者家属。2010年5月24日, 患者家属到卫生监督所, 要求对该医疗事故中负有责任的医务人员进行处理, 因无法对责任认定, 未对医务人员给予行政处罚。

2011年2月患者家属向该区人民法院起诉卫生局不履行法定职责, 2011年7月19日作出判决, 区人民法院认为:“医疗事故技术鉴定书是被告对相关医务人员作出行政处理的基础性依据, 但并非唯一依据, 被告不应以医疗事故技术鉴定书中是否明确认定相关医务人员的责任的情况下, 被告应当依法定职责积极行使调查职责, 并根据调查情况作出相关处理, 对相关医务人员的责任情况未履行调查、处理职责, 该行为已经构成不履行法定职责, 应当予以纠正”责令该区卫生局对患者家属就医疗事故有关医务人员的投诉重新作出处理。卫生局按照该区人民法院行政判决书要求对该投诉重新处理并于2011年10月10日作出行政处理决定书, 决定给予责任人行政警告处分, 并同意该医院给予责任人的处理。后患者家属又就行政处理决定书的内容向该区人民法院起诉, 人民法院认为:首先, 被告作为卫生行政部门在其行政职权范围内行使了调查权, 在医疗事故鉴定未对具体责任科室和责任人作出认定的情况下, 其依据调查取得的现有证据仅对责任人作出行政处理, 未对原告所称第二过失责任人进行处理, 其上述行为并不违反法律规定;其次, 被告有权依据调查确认的情节对有关医务人员作出警告、吊销执业证书等处理, 其基于调查后认定的情节对责任人某某作出行政警告处分, 并未超出行政权力自由裁量的范围, 不构成违法。人民法院驳回原告的诉讼请求。

2 分析

2.1 医疗事故及其行政责任法律依据

发生医疗事故后, 医疗事故的责任人根据《条例》和《条例实施细则》以及《民法通则》、《刑法》的有关规定, 应当承担行政责任、民事责任、刑事责任[1、2]。《条例》第三十五条规定, 卫生行政部门应当依据本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定, 对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。《条例》第五十五条规定, 对负有责任的医务人员依据刑法关于医疗事故罪的规定, 依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的, 依法给予行政处分和纪律处分。对发生事故的有关医务人员, 除按照前款处罚外, 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的, 吊销其执业证书。根据本条例规定, 卫生行政部门是有义务对医疗事故的行为人作出行政处理, 即包括行政处分和纪律处分和行政处罚。结合本案, 根据《条例》第三十五条规定, 卫生行政部门及其卫生执法人员有职责对发生医疗事故的医疗机构和医务人员做出行政处理, 而不仅仅针对医疗机构。故该区人民法院判决“该行为已经构成不履行法定职责”是有法律依据的。

2.2 行政和纪律处分的合理性

行政处分和纪律处分一般定义是指国家机关、企事业单位、党政机关对所属的违法失职行为尚不构成犯罪, 依据法律、法规所规定的权限而给予的一种惩戒。从定义上看, 行政处分和纪律处分的主体及被对象之前应当存在行政隶属关系。国务院颁布《条例》时, 卫生行政部门和医疗机构存在行政隶属关系。但随着我国市场经济体制的建立和完善, 国家医疗体制改革的深入, 多种形式的医疗服务机构不断涌现, 医疗机构和卫生行政部门的行政隶属关系也发生了质的变化, 卫生行政部门对医疗事故的行为人行政处分和纪律处分存在不合情也不合理逻辑问题。结合本案, 该医院是一家市管三级综合医院, 该区卫生局和该医院不存在行政隶属关系, 当然和该医院内的医务人员更不存在行政隶属关系。该卫生局一审判决后做出行政处理决定书, 给予责任人某某行政警告处分合法, 但是否合情合理值得商榷。

2.3 行为人的责任划分

《条例》中有没有明确医疗事故责任人的认定部门及方式。按照《条例》第四十二条规定的精神, 医疗事故技术鉴定结论, 应当作为发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出处理的重要依据。而《条例》第三十一条及《医疗事故技术鉴定暂定办法》第三十五条, 就医疗事故损害后果中责任认定, 只对医疗事故的过失行为进行判定, 而没对医务人员的责任情况进行判定, 这就使卫生行政部门及其执法人员就面临着无“法”可依的困境。法院认定“医疗事故技术鉴定书是被告对相关医务人员作出行政处理的基础性依据, 但并非唯一依据, 被告不应以医疗事故技术鉴定书中是否明确认定相关医务人员的责任的情况下, 被告应当依法定职责积极行使调查职责, 并根据调查情况作出相关处理”, 法院给定了“目标”, 但没给“路径”。

3 讨论

近年来, 随着社会发展、公民法制意识的觉悟, 医疗事故引发的各种纠纷也愈来愈多, 通过向卫生行政反映要求对医疗机构及其相关医务人员进行行政处理的数量也呈现逐年上升的趋势。如何确认医疗事故责任人及认定医疗事故责任人责任比例, 使被处罚人信服, 消弭医疗事故引起的社会矛盾, 为经济发展主轴营造一个相对稳定的社会环境, 这给卫生行政部门提出挑战[6]。如何解决这个无“法”可依的困境?卫生行政部门及其执法人员借助什么样的“权威部门”来判定事故责任, 履行职责呢?各级医学会对医疗行业和医学科学十分了解, 不从事营利性经营活动, 负责医疗纠纷技术鉴定工作, 在专业性、权威性和公正性方面比其他鉴定机构有较为明显的优势[3]。作者认为如果能够修改医学会的“法定职责”, 将医疗事故责任人的责任认定写入医疗事故技术鉴定书将能从根本上决定这个问题。

辖区内权威专家组成医疗事故责任鉴定委员会, 召集相关领域的专家, 将他们认定的结果作为处理医疗事故责任人的依据。发生医疗事故的医疗机构组成的专家组, 由他们调查医疗事故, 并对医疗事故讨论意见及认定的责任人签字确认后上报, 卫生行政部门根据构认定的结果进行行政处理。卫生行政部门, 卫生行政部门以医疗事故技术鉴定为依据, 根据鉴定专家分析过错环节, 结合医疗机构机构的医疗机构报告书和卫生行政部门的立案调查, 最终确认责任人[4]。

综合起来, 这四种“权威部门”各有长短:修订法规、修改各级医学会的“法定职责”能解决卫生行政部门无“法”可依的难题, 但修订法律法规是件漫长而艰巨的任务, 涉及各方各面。辖区内权威专家组成医疗事故责任鉴定委员会的缺点很明显, 地方尤其是落后地方很难集齐各专业的专家, 其权威性容易受到质疑, 而且这个医疗事故责任鉴定委员会的专家多为医学会鉴定委员会专家, 如果每次医疗事故涉及行政处理都要请这些专家, 也是一种专家资源的浪费。发生医疗事故的医疗机构组成的专家组, 可导致医疗机构考虑到医院的利益让次要医务人员顶包, 让事故的主要责任人逃脱行政处理。卫生行政部门, 对于情节简单、责任人少尚可以胜任, 对涉及多科室、多部门参与的复杂医疗事故鉴定就难以服众。

结合这四种“权威部门”的特点, 根据医疗事故本身的复杂程度, 比如参与科室、医务人员多寡, 病情、临床处理情况, 可将医疗事故分成复杂型和简单型。对于复杂型医疗事故, 卫生行政部门可以利用辖区内权威专家组成医疗事故责任鉴定委员会, 甚至外请更为权威的专家, 根据专家们分析讨论的结果进行行政处理。对于简单型医疗事故, 卫生行政部门可以医疗事故技术鉴定结论为依据, 根据鉴定专家的过错环节分析, 结合发生医疗事故的医疗机构组成的专家组的医疗事故报告书, 最终确认医疗事故责任人。本案例医疗事故应该归属复杂型医疗事故, 卫生行政部门可以利用辖区内权威专家组成医疗事故责任鉴定委员会, 根据专家们分析讨论的结果进行行政处理。这样一个结果至少可以避免被人民法院认定成不履行职责的结果。

医疗事故责任人认定是一件法律给了“过河”这个目标, 而没给过河“桥”的难事, 摸着石头过河这就是要求卫生行政部门及其执法人员要发挥主观能动性, 想出各种法子破解目前无“法”可依难题。

(文本编辑:杨征武)

【卫生监督管理】

关键词：医疗事故,行政处罚,责任认定

参考文献

[1]蔡文森, 胡晓燕.试论医疗事故的法律责任[J].中国卫生法制, 1995, 6 (6) :30-32.

[2]毕明太, 王瑞.医疗事故责任认定及赔偿[J].山东审判, 2003, 155 (19) :86-88.

[3]李泽钊.反思现行医疗事故鉴定制度[J].法律与医学杂志.2011.8 (4) , 197-201.