病历书写规范考试总结

病历书写规范考试总结（共8篇）

篇1：病历书写规范考试总结

明光市人民医院2018年病历书写规范考试试题

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题(每空1分，共30分)：

1、病历书写应遵循（）（）（）（）（）（）的原则。

2、入院记录由执业医师在患者入院后（）小时内完成。书写形式符合要求。

3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（）小时内完成。

4、出院记录在患者出院后（）小时内完成；死亡记录在患者死亡后（）小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）天内完成。

5、手术记录由手术者书写，术后（）小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，必须有（）签名。

6、手术安全核查记录由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。

7、已输血（包括备血）病历应有输血前常规检查项目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡记录需另页用（）色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。

9、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

10、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批；请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报（）审批。

11、使用中药静脉滴注，病程记录中必须（）。

12、CT、MRI、肿瘤标志物检查申请时，病程记录要说明为什么做该检查，并且检查结果需要进行（）。

13、因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有（）。

二、简答题（共70分）

1、医疗知情同意书的概念（15分）

2、入院记录的书写要求（15分）

3、门急诊病历书写的基本原则与要求（20分）

4、住院病历日常病程记录内容（20分）

篇2：病历书写规范考试总结

姓名

科室

分数

一、选择题：（共40分，每题2分）

1、一般住院患者入院后(C)必须至少有一次医患沟通记录。A 8小时内

B 24小时内 C 48小时内

D 72小时内

2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（A）A需要

B不需要

C 可签可不签

D 只要是患方的人授不授权均可签

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A 正确

B 不正确

C 不需要注明

D 可注明可不注明

4、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

5、死亡病历讨论记录应在（A）内完成

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

6、病情稳定的慢性病患者至少（B）记录一次病程记录。A.5天

B.3天

C2天

.D.4天

7、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、首次病程记录应在入院（B）内完成。

A 1小时内

B8小时内

C24小时内

D 48小时内

10、抢救记录在抢救结束后（B）内据实补记完成。

A

8小时内

B 6小时内

C

24小时内

D 48小时内

11、术后首次病程记录在手术结束（C）完成。A 1小时

B 8小时

C即刻

D 24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即刻

13、科间普通会诊一般应在（B）小时内完成。A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（C）到场 A.30分钟内

B.1小时内

C.10分钟内

D.2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施 16住院患者知情同意告知范围包括（ABCD）A 病情变化时，如病重、病危 ； B 各种手术、有创操作 C 麻醉风险、方式等内容；

D 特殊检查、特殊治疗

17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF）A新入院病人

B诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时

D主要诊疗措施更改后 E拒绝、放弃主要医学建议或行为的 F 未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

20、对告病重患者，至少每（C）完成1次病程记录。

A.3天

B.1天

C.2天

D.5天

二、填空题：（共30分，每题2分）

1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48）小时内完成。

3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。

三、判断题：（共10分，每题2分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。

（错）

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（错）

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）

四、简答题：（共20分，每题10分）

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2、出院记录内容包括什么？

篇3：临床护理病历规范书写的实践体会

1 护理病历书写中存在的问题

1.1 记录不及时

护理记录首页中, 当班接诊护士不能及时评估, 一般病人护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录, 有问题或病情变化时不能及时记录;抢救病人后6 h内未能补全护理记录。

1.2 记录不规范

楣栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草, 甚至有涂改现象。对病人的主诉资料及客观资料描述不具体, 缺乏使用量化指标客观记录, 记录中常使用“尚好”“较差”“睡眠好”“饮食佳”等一些主观判断。

1.3 记录不全面

记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化;记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。

1.4 记录内容不连贯

不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录, 对病人身心问题无连续性评估, 不能动态反映病人的病情变化以及医疗护理的对症措施。

1.5 记录不真实

医护记录不相符, 护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。

此外, 一些护士认识上存在误区, 把护理视为一项技术操作, 不需要更多的知识, 不需要护士的思维、判断、决策能力, 是依从于医生的被动工作。认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 导致书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。

2 护理对策

2.1 建立护理病历质控网络

建立护理病历书写三级质控网络, 由护理部、科护士长、病区护士长组成三级质控网络, 每季对全院各病区进行抽查、反馈;妇科、产科、儿科、计划生育科科护士长和病区护士长每月对各科各病区护理病历进行检查、反馈;病区护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前质控, 对病区病历每周1次质控, 护士长每日对危重病人的记录进行审阅后签名。

2.2 组织护理病历书写培训

首先组织护士长认真学习, 详细了解《病历书写规范》, 然后组织全体护理人员学习《病历书写规范》。实施后, 根据《病历书写规范》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习, 使护士逐步掌握护理病历书写要求。

2.3 加强法律知识的学习

护理部定期组织学习相关法律、法规, 开展护理文件书写竞赛, 提高全员规范意识;加强对《医疗事故处理条例》的学习, 特别要强调“医疗行为举证责任倒置”的原则, 告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据, 这是减少医疗护理纠纷, 维护医护人员合法权益的重要保证[2]。

2.4 保持医护活动一致

医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的, 护士在发现医生的记录与自己的不一致时, 应找医生核实, 避免记录相冲突[3]。

3 体会

3.1 健全制度, 防范护理纠纷

随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施, 市民的维权意识日益提高, 病人要求复印病历资料也越来越多。因此, 病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念, 医院制订了一系列的规章制度和管理制度, 成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控, 层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办护理病历书写培训班, 把病历缺陷率与科室绩效奖金挂钩等等, 并且把制度落实到科室, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。

3.2 学习知识, 提高综合素质

护士综合素质的高低决定着护理病历书写的质量, 护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点。因此, 能否正确地书写护理病历, 准确记录病情, 一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和专业水平。护理部每月组织全院护士举行业务培训, 并积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育。对护理人员来说, 更要不断学习, 终生学习, 提高自己的综合素质。

3.3 加强培训, 强化法律意识

组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量不仅仅是对病人、对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来维护自己的合法权益, 提高护理病历质量。

总之, 护理病历质量问题是普遍存在的, 提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识, 重视病历规范书写, 各尽其职, 层层把关, 共同来维护医患双方的利益, 减少或杜绝医疗隐患及护理纠纷的发生。

参考文献

[1]医疗事故处理条例编写组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:1.

[2]张菊如.护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士, 2006, 4 (2B) :42.

篇4：规范病历书写成就医学大家

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

篇5：病历书写基本规范考试试题 2

姓名： 职务：

选择题：

①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊 完成 A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ③、首次病程记录：入院 小时内。

A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑤、上级医师首次查房记录：入院 小时内完成。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 内完成。A 1周 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。A 就诊时 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 ⑧、病案首页： 患者出院或者死亡24 小时内完成。A 1周 B 6 小时内 C 8小时内 D 24 小时 问答题：

⑨ 哪些情况下需进行术前讨论？

篇6：病历书写规范考试总结

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

篇7：病历书写规范归纳总结

目录

一、基本要求

1、一般要求

2、对书写时间的要求

3、对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1)下病危医嘱

2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3)下会诊医嘱 4)下手术医嘱 5)下输血医嘱

6)下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论

9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写

12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成

16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操

作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写

18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长

期医嘱内

19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效 20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）

21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写

23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

3、对病历中签字的要求

1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。

2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。

4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。

5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。

6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上

修改应在72小时内完成。

8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。

12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。

13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。

14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。

15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。

16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。

17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。

19）院感表由经治医师填写并签名。

20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由

麻醉医师签名并填写日期。

21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。

23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。

25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。

26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表 医患沟通记录 术后病人交接记录

二、病历书写格式与内容

1、入院记录

1)主诉：① 指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。

② 导致第一诊断。

③ 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。④ 简明扼要、重点突出，不能超过20字。

2)现病史：① 围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及

其变化的经过和诊疗情况。

② 起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

③ 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。

④ 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体

征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。对患者提供的药名需加引号（“”）以示区别。

⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描述。

⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等

的变化。

3)既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。

4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。

6)体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。

7)专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8)辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不包括在内。

9)诊断：以ICD—10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。

2、病程记录

1)首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。

2)日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级--二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。

3)病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。

4)上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。5)手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。6)查房记录 模板中

主治医师查房记录 04年省版P123 首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等

日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：

内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）讲义中

23）查房记录时间、患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任查48小时内首次查房）--自行规定

24）手术安全检查记录 由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。最后：手术风险评估表

医患沟通记录

术后病人交接记录

3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求

医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1）下病危医嘱：

①书写一式三份病危通知单，家属签名。一份给家属、一份送医务科、一份留存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危通知单）

②有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。③有危重病讨论记录。

④参加抢救者要求主治医师以上医师参与。（三级医院要求）⑤在登记本上记录。

⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。⑦抢救成功与否要在首页照实填写。

2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：

①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。

②必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。

③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（包括操作步骤），应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。3）下会诊医嘱：

①所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师签名，住院总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，包括了解病情、体征、有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。③请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。

④急会诊要求以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任，普通会诊在24小时完成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。4）下手术医嘱：

1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（病程录中）。3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日执行的新规范。

4.手术记录单。

5.术前有患者手术知情同意书并签名或授权委托书。要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。

6.术前有患者麻醉和镇痛知情同意书并签名或授权委托书。包括麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。

7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。8.麻醉术后访视记录。

9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历

10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术清点记录）。

12.术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后方可实施。

13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。

二、三级（类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。在讨论记录本上详细记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。在病程录上记录讨论结论性内容。

14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术记录上。

15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。5）下输血医嘱：

①输血当日有单独记录，内容包括输血指征（适应症），输血成分、量、输血前

有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良后果，输血中、输血结束后有何反应。

②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。

③患者签输注血液、血制品知情同意书或有授权委托书。项目填写齐全，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。

④开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。

6）下介入、导管置入等医嘱

①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。②同手术前、术后病程记录格式。

③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险。

④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。⑤有患者签名的知情同意书或授权委托书。⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。

4、医嘱记录

1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时间并签名。

3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。

4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“¨”标记。

5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名。

6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。

5、出院记录

1)病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。2)有出院医嘱。

3)出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。

4)出院记录内容，主要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，主要用药情况，治疗效果，出院医嘱包括出院带药，每种药名、剂量、用法和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复指导意见明确。

5)由经治医师完成出院记录，主治医师或以上人员审签。

6、院感表

要求入院后24小时内填写楣栏并签名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中“□”内打“√”。侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，各种穿

刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。

7、其他内容

1）要求书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标识，各种医疗文书按规定排列。

2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴单排列页序②护士排列体温单，各种有关护理记录单页序③整份病历页码及总页码由病案室排列。

三、首页填写要求

卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》规定书写

1、凡栏目中有“□”的应当在“□”内填入适当数字，栏目中没有可填内容，填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救“_”次，成功“_”次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血栏中未输用“--”。

2、入院诊断：指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。

3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。

5、疾病诊断按ICD—10分类编码。

6、手术、操作编码，指ICD—9—CM3的编码。

共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格

四、病历排列顺序，编页

1、住院病历排列顺序

1)体温单（逆序）编页由护理部书写。

2)医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。3)入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。4)入院病历。

5)病程记录（包括首次病程记录，日常病程记录，转科及接收记录，阶段小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）

6)特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情同意告知书，麻醉记录，手术记录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。7)会诊单。

8)危重患者护理记录。（编页由护理部写）。9)检验报告单（编页由医师写）10)其他检查报告单（编页由医师写）

与病历纸等大小的检查报告单（编页 由医师写）、依日期顺序（编页 由医师写）。11)12)13)14)15)医院感染发生调查表。住院病历质量评定表。出院记录。病历首页 门诊病历。

16)17)18)是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。以往住院病历。

2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）1)病历首页

2)出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）3)入院记录或专科入院记录 4)入院病历（一般不归档）

5)病程记录（内容与住院现病历要求一致）6)特殊诊疗记录单（内容与住院现病历要求一致）7)会诊单

8)危重症护理记录（顺序）9)检验报告单 10)11)12)13)14)15)其他检验报告单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）体温单（顺序）医院感染发生调查表 住院病历质量评定表 死亡病人门诊病历

编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历 总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号

五、病历质量评定标准

1、每份出院归档病历质控标准为100分，质控结果≥85分为甲级病历，大于70分而小于85分为乙级病历；≦70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病历。丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果≧8分为合格病历。

2、有下列情况之一，即为丙级病历： 1)死亡病历无死亡讨论。

2)无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。3)无医嘱单

4)一类（级）及一类（级）以上手术无术前小结，手术记录单。

5)一类（级）及一类（级）以上无麻醉记录单，（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品等记表。6)病危患者无特护记录单。

7)病历记录有误而导致严重差错事故。

六、病历中需使用红笔处：

1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。

2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔。

3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。

4、医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消”字样，临时医嘱随后用红笔注明取消日期、时间并签名。

5、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画以红横线表示停止执行以上医嘱。

6、上级医师查房记录，应在记录日期和时间后用红笔或印章注明哪一级医师查

房。

7、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红笔书写。

8、特殊诊疗项目不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明项目名称。

9、病程记录中的“术前小结”，不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术前小结”。

10、术后病程记录不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术后病程记录”。

11、死亡记录（出院记录改）另立专页，在横行适中位置用红笔标明“死亡记录”。

12、异常检验报告单在左上角用红笔注明检查项目。

13、死亡病例一律用红笔填写出院记录，并在出院时情况栏内写明死亡原因及尸检结果。

14、凡需要做皮试的药物，操作护士需用红笔注明皮试结果、批号并签名（处方上）。

15、病历首页用红笔：死亡病历；过敏药物。

护理分级护理原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据

患者情况变化进行动态调整。

特级护理：1.病情病危，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2.重症监护患者

3.各种复杂或大手术后的患者 4.严重创伤或大面积烧伤的患者

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6.使用连续性肾脏替代治疗（CRRT),并需要严密监护生命体征的患者

7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。一级护理:1.病情趋向稳定的患者

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 二级护理：1.病情稳定仍需卧床的患者 2.生活部分自理患者

篇8：规范病历书写是医院管理的纲

1 提高思想认识

通过多年来在医疗一线工作的经验, 深深感到, 病历书写规范是医院规范化、科学化管理的纲, 其余一切工作都是目、纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲, 其目的是提高认识, 明确病历书写规范的重要性, 以利加强病案管理, 提升病历书写规范。

2 加强自身建设

“打铁必须本身硬”。要让大家病历书写规范化自己首先要知道什么是规范化病历书写, 因此, 自己为自己施加压力, 加强自身建设, 提高自身素质, 不仅参加了省卫生厅组织的“病历书写规范培训班”, 还多次请教有关专家, 并将1994年山西省卫生厅编写的《医疗文书书写规范》一书和2003年省卫生厅新编的《病历书写规范》一书反复通览了几遍。进行新旧比较, 记下了两方面的内容印刷给大家, 一是新旧病历书写规范不同点, 二是新病历书写规范要点特点。还结合稷山县妇幼保健院实际情况编写了《病历书写规范讲座》一书, 印刷给大家, 共同学习, 共同提高。

3 强化全员培训

要求举好“病历书写规范”这个纲, 必须加强医务人员病历书写规范培训。要求每年务必做好“三个一”:即培训一次、讨论一次、展评一次。具体地说就是:全院统一学习培训一次;各个临床科室专题学习讨论一次;病历展评一次, 奖优罚劣, 并可相互学习、相互交流、共同进步。在培训中为了便于大家记忆, 我们将病历书写中要求的时限和需要红笔书写的专门总结了时限要求和红笔书写。还将许多重点要求浓缩汇总或者是编写成顺口溜或四六句, 以便记忆, 如: (1) 病例讨论要求:四个充分两个做好。四个充分:准备充分 (安民告示) ;考虑充分 (予先学习) ;讨论充分 (人人发言) ;认识充分 (共同提高) ;两个做好:做好记录, 做好保密。 (2) 三级医师查房:两个目的, 三级职责。两个目的:严把三关 (新、危、难) ;提高两率 (诊断准确率、治疗抢救成功率) 。三级职责:住院医抓基础 (三基三严要扎实) ;主治医连上下 (周围知识要丰富) ;主任医带头人 (新技术、深理论、高见解) 。 (3) 儿科要求:病史要多问, 检查要轻柔, 动作要快捷, 顺序要适当。 (4) 妇科要求:五大症状要写清 (痒、痛、血、带、块) , 五种方法要细查 (视触外阴、阴道窥器, 直肠指诊、双合诊、三合诊) , 四级评估要准确 (阴道清洁度) ;切记左右要写对 (如左右输卵管) 。 (5) 外科要求:手术医师:术前有讨论, 术中有记录, 术后要查房 (主治医以上) ;麻醉医师:术前要检查, 术中要观察, 术后要送回。 (6) 总体要求大家做到四个到位:做到位 (检查、措施、记录到位) ;说到位 (患者有信心, 家属心有底, 医护留余地) ;管到位 (医护人员、医疗设备、后勤供应) ;签到位 (麻醉手术、特殊治检, 自然分娩、自动出院等) 。

并将病历书写规范的三十字基本要求 (客观、真实、准确、及时、完整、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确) 提升为病历书写三十四字方针, 增加了“书面清洁”四个字, 因为在评审病历中, 发现有些病历页各方面都达到了要求, 就是书面有墨水滴、药迹、甚至血迹, 所以增加了“书面清洁”四个字。

4 严审病案质量

“病历书写规范”这个纲举起来了, 但是它的质量好坏是根本, 因为病历书写质量即能体现出一个医院或一位医护的诊治水平, 也能体现出“一切为了患者”的服务优劣。因此, 为了把好病历书写质量关, 我们主要做了以下工作: (1) 制定考评标准。根据省医疗机构医疗缺陷判定标准105条和病历质量考评标准, 再结合我院具体情况, 制定出了我院病历书写质量考评标准, 印刷给大家, 认真学习, 严格执行。 (2) 健全三级监控。稷山县妇幼保健院有妇产科、小儿科、急诊科、内科、外科、医技科、影像科、药械科等8个科室。每个科室都指定了质控医师和质控护师, 医院成立了病案质控评审组, 健全了三级监控网:个人自控、科室质控、院方终控。 (3) 实行奖惩制度。关于病案质量情况, 病历质控评审组, 季度有小节, 年度有总结, 并报院领导, 也反馈到各科各人, 对于病历书写规范的、完善的、有进步的科室和个人及时表扬, 年终并予奖励, 对于差的、有缺陷的乙级病历予以罚款, 并与职称晋升和评比先进挂钩。

5 力争将缺陷消灭在萌芽状态

利用每周三行政业务大查房之机, 我们紧随其后, 深入科室, 对处方一张一张查, 报告单一页一页看, 病历一份一份阅, 以便及时发现问题, 及时指出, 及时改正, 将缺陷消灭在萌芽状态, 这样大大降低了乙级病历的发生率, 也大大减少了有缺陷病历往返科室的麻烦, 大大节省了医护重整病历的时间, 使他们能腾出更多的时间, 去为患者服务。

6 开展形式多样的病案活动

为了提高病案质量, 我们组织开展了形式多样内容活泼的病案活动, 如一年一次病历展评、病历书写规范有奖问答、写一份完整的病历等等, 通过这些活动, 即提高了大家的质量意识, 又活跃了大家的生活。

山西省稷山县妇幼保健院病案室 (043200)

摘要：规范病历书写是提高医疗质量, 强化医务人员素质和医院管理的重中之重, 只有紧紧抓住病历书写规范这个纲, 才你能推动医院的一切工作, 使医院管理提高一个层次。