第一篇：门诊病历书写格式
门诊病历书写格式及内容要求
门诊电子病历开发需求与分析
一、门诊电子病历格式及内容要求
1、门诊病历书写的基木格式和项目
(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
(3)、现病史;
(4)、婚育史;
(5)、既往史;
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至)
(8)、处理意见;
(9)、辅助检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“?”号，如“慢性胃炎?”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法;
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目;
b、记录所采取的各种治疗措施;
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求
一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录;并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断;支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
6、 病程记录续打功能、选择性打印功能(选择某句话或某段文字打印)支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
。。
电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库
☆ 快速复制功能
☆
支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作
将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
第二篇：门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
第三篇：门诊病历书写证明
福建中医药大学成教院：
兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。 特此证明
实习单位(盖章)
2014年11月日
第四篇：儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。 【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。 (一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。 (七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 (八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。 (一) 门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月;危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。 (二) 儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数 Inj. Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab.APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS. 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u/瓶，80万u/瓶) 2.5～5万u/kg?d. 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g/瓶，lg/瓶), 50～100mg/kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25/粒，0.125/粒，粉剂125mg/袋)，50～100mg/kg?d，
新生儿50mg/kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin(0.125/粒，0.25/粒， 125mg/包)，50～100mg/kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1/片，0.125/片，冲剂0.1/包)，20～30mg/kg/d，分3～4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg/片，0.15/片)，5～10mg/kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin(针剂30mg/ml/支，60mg/2ml/支，80mg/2ml/支)，3～4mg/kg?d，2～3次/日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml/日，6～12岁20ml/日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片/次(儿童片)6～12岁：2～4片/次(儿童片)，均为2次/日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg/片，l00mg/片) ，10mg/kg/d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0.1g/片，针剂：0.1g/支)，10～20mg/kg/d.一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg/粒) ，10～15mg/kg/d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50万u/片)
新生儿：40万u～80万u/日 分四次口服 <2y：40万u～80万u/日 分四次口服 >2y：100万u～200万u/日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0.42/片，0.1/片)5～10mg/kg/次，必要时口服。
15、安定Valium(2.5mg/片，l0mg/安瓿)，0.1～0.3mg/kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg/片，20mg/安瓿)口服：2～3mg/kg/日，分2～3次，静注，肌注l～2mg/kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg/片，lmg/lml)，口服：0.02mg/kg/日，分2～3次口服;肌注或静注为0.07mg/kg/次，极量为1.5～2mg/次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml/岁?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g/片，0.05g/片，0.25g/l0ml?支)，小儿一般：4～6mg/kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg/kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg/片，针剂：0.5mg/支，lmg/支)，小儿一般：0.01mg/kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg/kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂;0.4mg/2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg/kg，>2岁0.02～0.03mg/kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1/2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg/片，针剂：70mg/20ml)口服：5～7mg/kg?日，分3次。静注：0.5～lmg/kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg/m1)0.3～0.5mg/kg/次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20%溶液100ml，250ml)，0.5～lg/kg?次，1/2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg/片，糖浆：0.2g/100m1)，2～4mg/kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g/片，0.25g/片，糖浆：160mg/m1)。 驱蛔虫：0.1～0.15g/kg?d，最大量3g/日，连服2日，睡前顿服; 驱蛲虫：60mg/kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg/片)，1～2mg/kg?d，分3次口服。
第五篇：妇科门诊病历书写
姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日 主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛(-)
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超(孕80天左右)
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴：(-) 阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛(-)
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超
腹痛、出血随诊