放射科影像诊断质量保证方案

放射科影像诊断质量保证方案（共11篇）

篇1：放射科影像诊断质量保证方案

放射科影像诊断质量保证方案

按照卫生部《医用X射线放射卫生及影像质量保证管理规定》，制定质量保证管理小组成员，修定质量保证方案。

一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图像质量，减少放射剂量，为临床提供正确依据，达到代价—危害—利益三方面的最佳优比。

二、放射科：X射线防护与诊断质量保证管理小组（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。人员组成，组长xxx，副组长xxx，成员xxx、xxx、xxx、xxx。

三、根据我院实际情况，放射科由常规X线组成，分诊断和投照技术。

四、坚持会诊制度，工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

五、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发。

六、凡是透视发现有异常X线改变的都必须摄片。

七、认真书写诊断报告书①读片时要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一一致。②书写报告时，有异常表现的要重点描写，描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。

八、摄片要做到三查十对：①查申请单，核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。②查患者核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。③查摄影条件，核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如KV、mAs等）。

九、严格执行暗室工作制度，严防胶片暴光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。不准随便开暗室白光灯，确有需要开灯，必须确定胶片是否处于绝对安全。必须熟悉掌握冲片的操作方法。暗盒要保持清洁，如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。

十、X线机房内都备有病人用防护用品，执行各种防护规程做好患者的防护工作。

篇2：放射科影像诊断质量保证方案

按照卫生部《医用Ｘ射线放射卫生及影像质量保证管理规定》，制定质量保证管理小组成员，修定质量保证方案。

一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图像质量，减少放射剂量，为临床提供正确依据，达到代价一危害一利益三方面的最佳优比。

二、放射科：Ｘ射线防护与诊断质量保证管理小组负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。人员组成： 组长：许余 副组长：李泽明

成员：陈小强、蒋斌、皮凯

三、在操作过程中，如遇疑难问题，请临床医师会诊。

四、认真书写诊断报告书

1、读片时要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。

篇3：放射科影像诊断质量保证方案

20世纪50年代末,美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”(total quality management,TQM)的概念[1]。60年代初,日本在工业企业中开展质量控制(quality control circle,QC Circle)活动,使全面质量管理活动迅速发展起来。质量控制是以全体人员为主体,充分发挥各技术专业的作用,以实现完整的现代化质量管理,提供最优秀的X线影像和准确的诊断结论,以满足当前临床放射学发展的需要。笔者医院隶属于中冶集团,早在1987年,该企业和医院便广泛开展了全面质量管理的培训。那时,我们放射科技术组曾建立全面质量管理小组,用手工统计数据,最终因程序复杂、统计工作量大而停止。90年代初,中华医学会在全国掀起了质量保证(QA)和质量控制(QC)的推广活动。笔者感到,质量管理在工作实践中非常重要。所以,笔者于2003年用Power Builder开发放射科信息系统(RIS)软件,在软件设计时,利用了全面质量管理的一些思想,在报告书写界面增加照片质量评判窗口。通过对照片质量的统计,找出存有质量问题的照片,加以分析改正,对照片质量进行管理,提高照片质量。现介绍如下。

2 材料

2.1 放射科信息系统软件构成

2.1.1 RIS服务器软件配置

整个服务器是基于Windows 2000 Sever提供服务,使用PowerBouilder 9.0作为开发软件,数据库软件则使用SQL2000。

2.1.2 RIS工作站软件

系统软件为Windows 2000或Windows XP,应用软件为自己开发的RIS软件。

2.2 放射科信息系统硬件构成

RIS服务器1台,登记工作站1台,报告工作站4台。

2.3 放射科照片质量评价标准

2.3.1 甲级片标准

(1)摄影体位正确,应符合诊断要求,位置正,无丢失,要求观察的部位应包括在片内;(2)被检查组织影像无失真变形;(3)影像密度适宜;(4)锐利度优良,所摄部位和器官结构清晰显示;(5)对比度鲜明,软组织层次分明;(6)胶片尺寸适当,布局合理,号码排列整齐规范,清楚无误;(7)暗室操作规范,无污染,无划伤、漏光、静电及人工伪影;(8)造影及体层摄片显影清晰,能充分显示解剖结构形态,并可提供满意的诊断依据[2]。

2.3.2 乙级片标准

有1项达不到上述甲级片标准要求,但基本上不影响诊断者。

2.3.3 丙级片标准

有2项不符合甲级片标准要求,但据此尚能作出诊断者。

2.3.4 丁级片(废片)标准

凡照片不能进行X线诊断均定为废片。又可分为责任性废片、技术性废片、机器故障性废片。

2.4 材料说明

本文统计材料依据笔者科室2007年所有常规X线检查摄片。因为废片产生当日,操作者已经重新摄片,故统计材料不包括丁级片。

3 方法

3.1 工作流程

技术组人员摄片→科室所有医生在书写放射报告时,依据本文2.3节所述照片质量评价标准对照片质量进行评价,并在计算机上输入照片等级(不输入照片等级,书写的报告将无法保存)→反馈给技术组人员。

3.2 查询存在质量问题

照片等级统计能统计任意时间段内各个部位的总量和照片质量等级。我们在提高照片质量上要掌握照片质量整体信息,进而要抓主要矛盾,即提高丙级片质量。整体的照片质量信息,让我们知道照片的总量,以及甲级片、乙级片、丙级片在总量中所占比例,以此来了解照片的总体质量如何,总体质量的变化情况。通过照片等级查询,查询任意时间内的丙级片,具体到是哪些部位、何种原因造成照片质量下降为丙级片,使我们能有针对性地提高照片质量。至少一季度要对丙级片进行一次查询、统计。

3.3 技术组评片

技术组所有人员参与,按照一定时间,对丙级片进行原因分析,提出改进措施,从而提高摄片质量。

4 结果

笔者利用软件对我科2007年所有质量评定为丙级的摄片按拍摄部位和季度进行分类,结果见表1。其中,腹部包括腹部立卧位、术中“T”管造影;骨盆包括骨盆和髋关节;胸部包括胸部正侧位、肋骨正斜位、床边胸片摄影;脊柱包括颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎摄片和术中腰椎摄片;四肢包括床边和术中四肢摄片。床边摄影和术中摄影丙级比较多。

放射科每天检查的最多的部位是胸部,从表1可以看出,胸部的丙级片也最多。

笔者对2007年138张丙级片进行原因分析,按《医学影像诊疗常规》[2]提供的丙级片原因记录并分析列表,见表2。

通过对丙级片原因分析,根据造成丙级片原因采取改进措施,照片质量明显上升,达到了控制质量、提高质量的目的。从2007年照片质量统计表(见表3)中可以看出,每季度照片总数略有上升,丙级片数逐步下降(见图1)。照片质量在稳步提高。

5 讨论

(1)当前医疗形势下,放射科工作量越来越大,如何提高工作效率和医技人员的专业水平,增强工作人员的质量控制意识,提高医疗质量,减少医疗差错,杜绝医疗事故,是十分重要的现实问题。质量控制的有效实施,很大程度上依赖高尚的思想情操、丰富的专业知识、严谨的工作作风以及先进的科学技术。各项制度和技术措施的系统化、规范化、标准化是质量控制的基础。

(2)通过对影响图像质量原因分析,我们可以找到工作的不足;改进这些不足,可以提高摄片质量。通过对138张丙级片进行原因分析可以看出,摄片部分的问题有摄片技师技术水平问题。例如,对曝光条件掌握不好,特别是床边摄片和术中摄片,曝光条件有时高,有时低,这类质量问题的X线照片共59张,占丙级片总数的40.58%。摆位失误见于照片图像歪斜、胸片吸气不足等;标志失误是指照片的号码编排错误;照射野失误是指限束器的照射野开得太小,遮挡了部分肋膈角;摄影的伪影多是因为患者佩戴的饰物造成的。这类质量问题的X线照片共71张,占丙级片总数的51.45%。这些质量问题可归结为技师的责任心问题。暗室部分的问题[3]因为使用自动洗片机,质量保证相对稳定,现在已不是主要问题。产生的问题,如水洗不足,是因为操作人员忘了开水洗槽的水;暗盒漏光是因为暗室的门窗关闭不严,暗盒磨损等。

(3)摄片人员的质量意识在影像质量控制中起决定性作用[4]。笔者认为,影像科所有人员都应该有影像质量控制意识。工作的每个环节都是重要、平等的。摄片技师、暗室技师、影像诊断医生都同等重要。工作的任何一个环节出问题都会影响最终的诊断质量。在质量控制过程中,人员的质量意识是最重要的。如果工作人员没有参与质量控制的意识,输入计算机的数据未必会准确,质量控制肯定达不到要求,再好的控制方法也会形同虚设。

(4)影像质量管理工作有时不符合放射科的工作流程。放射科工作流程中一个现实情况是技师拍片完成后,照片经暗室处理,直接交给医生书写报告。技师有时因摄片患者太多,没时间看到每一张照片,医生完成报告书写后直接将照片发给患者,技师经常看不到照片。所以,临床上一般让医生来评价照片质量。医生书写报告,单方面评价照片等级,虽然有客观指标衡量,但仍会存在个人主观判断的可能,缺乏双盲检测。

总之,良好的影像质量是提高影像诊断正确率的前提,取得优质的影像质量需要影像质量控制,影像质量控制用计算机软件来统计,能提高工作效率,提升管理质量[5]。即使目前使用数字摄片机,仍然需要进行影像质量控制。

参考文献

[1]农俊彬,韦湘.PDCA工作法在照片质量控制中的应用[J].实用放射学杂志,2001,17(7):551-552.

[2]陈星荣.医学影像诊疗常规[M].上海:科学技术出版社,1999:30-31.

[3]高英蒙,刘苏.医院放射科X线片的质量管理问题[J].中国医学影像学杂志,2001,9(3):222-223.

[4]李寿虎.职工医院放射科诊断质量保证和质量控制管理的初步探讨[J].中国卫生质量管理,2003(5):18-19.

篇4：放射科影像诊断质量保证方案

[关键词] 放射治疗；数字化影像；质量保证；应用观察

文章编号：1004-7484（2014）-03-1768-02

到目前为止放射治疗已有一个多世纪的历史，且在恶性肿瘤的治疗过程中得到了快速发展，放疗治疗已经成为了恶性肿瘤局部治療过程中的主要治疗方式之一[1]。有学者在其研究报告中指出，有70%左右的癌症患者在临床治疗的过程中需要行放射治疗，其中有40%左右的患者在放疗后可以得到根治[2]。为了对放疗过程中数字化影像技术的应用情况进行全面、深入的了解，本研究将对我院2007年9月——2008年9月所收治的100例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年9月——2008年9月所收治的100例肺癌患者作为研究对象，本研究所有患者均经病理诊断被确诊为肺癌中晚期，患者的肿瘤直径为4-10cm。本研究中有22例女性，78例男性，患者的年龄为45-83岁，平均年龄为57.6岁。利用随机数字法将其均分成对照组与观察组，两组患者的年龄、性别、病情等一般资料存在一定的差异具有可比性，但不具备统计学意义，P>0.05。

1.2 方法 对照组的患者给予常规放射治疗，即患者在确诊后，将放射机的位置调整到与患者肺部相对应的位置，然后将微波源射入患者的肺部，以此对患者的整个肺部进行放射治疗。观察组患者在CT引导下行靶向放射治疗，即患者在确诊后，利用CT机来对患者的肿瘤位置、大小以及形状进行确定，待肿瘤定位后，将放射性粒植入患者的肿瘤细胞中，然后在CT的引导下使放射性粒子均匀的分布在肿瘤细胞中，利用放射性粒子所发出的持续射线来达到使肿瘤细胞灭活的目的。对患者在术后5年的生存情况进行观察，比较两组患者的肿瘤清除率以及5年生存率。

1.3 统计学分析 采用SPSS14.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计数资料的对比用χ2检验，而计量资料的对比用t检验，Ρ<0.05说明差异具有统计学意义，P>0.05说明差异具有可比性但不具备统计学意义。

2 结 果

观察组中有43例患者经放疗后肿瘤被完全清除，治疗后5年的随访过程中，总共有38例因肿瘤未完全清除、复发或肿瘤转移而死亡，其在治疗后5年的生存率为24%。对照组中有29例患者经放疗后肿瘤被完全清除，治疗后5年的随访过程中，总共有47例因肿瘤未完全清除、复发或肿瘤转移而死亡，其在治疗后5年的生存率为6%。两组患者的肿瘤清除率以及5年生存率存在明显差异，具有统计学意义，Ρ<0.05。

3 讨 论

目前，在对肺癌患者进行治疗时，其主要的治疗方式为手术治疗，不过对于不能行手术治疗的患者，放射治疗已经成为了此类患者的主要治疗方式[3]。有学者在其研究报告中指出，在对肺癌患者进行放疗治疗时，常规放疗的治疗效果较差，患者在治疗5年后的生存率大概为5%[4]。本研究中，行常规放疗治疗的肺癌患者在治疗5年后的生存率为6%，与该学者在其研究报告中的结果基本一致。

大量的临床实践表明，在对癌症患者行化疗治疗时，CT引导下靶向放射治疗可以使放疗药物或放疗射线集中到肿瘤区域，而靶区周围正常组织所接收的射线剂量则相对较少[5]。这就在一定程度上降低了放射治疗过程中射线对周围正常组织的伤害。

本研究的结果显示，观察组中有43例患者经放疗后肿瘤被完全清除，治疗后5年的随访过程中，总共有38例因肿瘤未完全清除、复发或肿瘤转移而死亡，其在治疗后5年的生存率为24%。对照组中有29例患者经放疗后肿瘤被完全清除，治疗后5年的随访过程中，总共有47例因肿瘤未完全清除、复发或肿瘤转移而死亡，其在治疗后5年的生存率为6%。由此可见，通过利用数字化影像技术来对患者的放射治疗位置进行确定，不仅可以提高患者的肿瘤清除率，而且还可以提高患者在治疗后的生存率。

综上所述，对肺炎患者进行放疗治疗时，CT引导下靶向放射治疗不仅可以提高患者的清除率，而且还可以适当提高患者在治疗5年后的生存率，因此，在对肺癌患者进行放射治疗时，可以对CT引导下靶向放射治疗方式进行大力推广并普及使用。不过在对癌症患者行放射治疗时，还必须根据医院、患者、医护人员的水平等具体情况来对数字化影像计数进行选择，并建立好相应的网络系统，以便于使数字化影像技术在癌症放射治疗过程中的治疗价值发挥到最大。

参考文献

[1] 姜瑞瑶，李斌，傅深，等.浅析数字化影像在放射治疗质量保证中的应用[J].中国医疗器械杂志，2010，34（2）：137-139.

[2] 袁守军，许文权.数字化影像在放射治疗质量保证中的应用[J].心理医生（下半月版），2012，（10）：344-345.

[3] 姜瑞瑶，李斌，傅深，等.数字化影像在放射治疗质量保证中的应用[C].//第四届上海市医学会医学工程学会学术论坛论文集，2010：51-54.

[4] 臧志芳，邢晓汾，崔桐，等.鼻咽癌调强放疗的摆位误差分析[J].肿瘤研究与临床，2011，23（2）：136，144.

篇5：放射科X诊断的质量保证方1

放射诊断是以影像为基础，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而作出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图象质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果的诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X光片，加强放射科X诊断的质量管理，结合我院的实际情况，经研究决定制定本方案。

一、成立影像质量监督管理小组，分别由本院分管领导及放射科负责人任影像质量监督管理小组的组长副组长，影像质量监督管理小组成员名单如下： 组长： 副组长： 组 员：

影像质量监督管理小组的职责是定期检查放射工作的X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。

二、制定影像质量保证管理制度。制度内容如下：

1、本院负责人、放射科负责人及放射工作人员分级明确各自职责做好影像质量管理。

2、定期对放射科X线机器进行检测和维修、维护。

3、制定放射科符合影像诊断的标准。

4、对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。

5、建立完整详细的记录（KV、MA、S、电源电压V、洗片机专用水曹的质量、显影液定影液的PH值）。

6、制定符合当前放射科质量保证及控制的手册，以便及时查阅与修正。

7、对各级人员的培训要到位准确并建立档案。

8、定期组织放射科人员学习新知识。

9、定期组织集体阅片，并且解决从中发现的问题。

三、本方案适用于本单位影像质量保证，自本方案公布之日起开始执行。

单位（盖章）2007年 月 日

医务人员手卫生规范（术语和定义使用于本标准）[中华人民共和国卫生行业标准] 卫生手：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手、去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过

程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少长居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

常居菌：能从大部人体皮肤上分离出来的微生物，使皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不治病。

暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。手消毒剂：用于手部消毒以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如：乙醇、异丙醇、氯乙定、碘伏等。

速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂凝胶和泡沫型。

免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶

和泡沫剂。手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品、手消剂等。手卫生的管理与基本要求：

医疗机构制定并落实收卫生管理制度，配备有效、便捷的收卫生设施。医疗机构定期开展收卫生的全员培训，医务人员应掌握收手卫生知识好、和正确的手卫生方法保证洗手与手消毒的效果。医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。

手消毒效果应达到如下相应要求：

1、卫生手消毒：检测的细菌菌落总数应小于等于10cfu/cm2

2、外科手消毒：检测的细菌菌落数应小于等于5cfu/cm2

洗手与卫生手消毒

洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可看见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

医务人员洗手方法

1、在流动水下是双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2）手心对手被沿指缝相互揉搓教换进行

3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

4）弯曲手指使关节再另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5）右手握住左手大拇指旋转揉搓、交换进行。

6）将五个手指间并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

医院感染监测：(定义)

医院感染监测规范

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群更中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发现医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染

及其有关危险因素的监测。

目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、喹诺酮类、呋喃

类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。

抗菌药物使用剂量：住院患者抗菌药物的每日使用量。

规定日剂量频率：为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

监测的管理与要求

医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染爆发，医疗机构机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在爆发终止后一周内完成。报告见附表A》。

医疗机构经调查证实发生下列情形时，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

a）5例以上的医院感染爆发。

b）由于医院感染爆发直接导致患者死亡。

c）由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

医疗机构发生以下情形时，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2小时内进行报告：

a)10例以上的医院感染爆发事件。

b)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。

c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

目标性监测医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

医院应按一下要求开展医院感染监测：

a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。

b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续 时间应连续6 各月以上。

c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次

人员与设施：人员要求：医院应按每200张—250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。设施要求：医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施转运正常。

医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和。全院综合性监测：具体检测方法按照附录B进行。

目标性监测：手术部位感染的检测，具体监测方法按照附录C进行。

录D 进行。

新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。细菌耐药性监测，具体检测方法按照附录F进行。

成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测，具体监测方法按照附医院感染调查方法：

患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。

检测信息的收集：

宜主动收集资料。

患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。

收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体病原菌的药物敏感实验结果和抗菌药物的使用情况。

清洗消毒及灭菌效果监测标准：

可追溯：对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。灭菌过程验证装置：对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。其内部装置化学指示物时称化学PCD,放置生物指示物事称生物PCD.A。值A。value：评价湿热效果的知识，只当以Z值表示的微生物杀灭效果为10K时，温度相当于80℃的时间（秒）。

小型压力蒸汽灭菌器：体积小于60升的压力蒸汽灭菌器。

快速压力蒸汽灭菌器：专门用于处理立即使用的压力蒸汽灭菌过程。官腔器械:含有官腔内直径≥2mm，且其腔体中的任何一点距其外界相通的开口处的距离 ≤1500倍的器械。

清洗效果测试指示物：用于测试清洗消毒机清洗效果的指示物。监测要求及方法：应专人负责质量检测工作。

定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合消毒供应中心的要求。

应定期进行检测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的要求。

设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。

按照下列要求进行设备的检测与验证

a)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；

b)压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行监测和校验；

c)干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外个点的温度进行物理检测；

d)低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；

清洗质量的监测：器械、器具、和物品清洗质量的监测：

日常监测：在检查包装时，应目测和∕或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁。无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

定期抽查:每月应至少随机抽查3～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查内容同日常监测，并记录检测结果。清洗消毒器及其质量的监测：

日常监测：应每批次检测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

定期检测：对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行检测。当清洗物品或清洗程序发生改变时也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。检测方法应遵循生产厂家的的使用说明或指导手册；检测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。

清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洁剂、消毒方法、改变装载方法方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

消毒质量的监测：

湿热消毒：应监测、记录每次消毒的温度与时间或A。值。监测结果应符合WS310﹒2的要求。

应每年监测清洗消毒器的主要性能参数。检查结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。

化学消毒：应根据消毒剂的各种特点定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度。并记录，结果符合该消毒剂的规定。

消毒效果监测：消毒后直接使用物品 应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3件～5件有代表性的物品。灭菌质量的监测：

通用要求：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，检查结果应符合本标准的要求。

物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，纸质检测结果符合要求。保外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

生物监测不合格时应尽快找回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，从新处理；并分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行监测。生物监测合格后、，方可发放。按灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。压力蒸汽灭菌的监测：

物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌使得温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围＋3°C以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

化学监测法：

1、应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险物品包内应放置包内化学指示物，至于最难灭菌的部位。如果透过包 6 装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物的颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

2、采用块所有速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置待灭菌物品旁边进行化学监测。生物监测：

1、应每周监测一次，监测方法见附录A，2、紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前方行的标志，生物监测的结果应及时报告使用部门。

3、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

4、小型蒸汽压力灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应测放，体积大时可平放。

5、采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物至于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

6、生物监测不合格时，应按相关规定执行。

B﹣D实验：预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B﹣D测试，B﹣D测试合格后，灭菌器方可使用。B﹣D测试失败，应及时查找原因进行改进，检测合格后，灭菌器方可使用。

篇6：放射科质量控制与保证方案

放射诊断是以影像为基础，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而作出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图象质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果的诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X光，加强放射科X线的质量管理，结合我院的实际情况，经研究决定制定本方案。

一、制定影像质量保证管理制度。制度内容如下：

1、放射科负责人及放射工作人员分级明确各自职责做好影像质量管理。

2、定期对科室内的相关设备进行检测和维修、维护。

3、制定放射科符合影像诊断的标准。

4、对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。

5、建立完整详细的记录（KV、MA、S、电源电压V、机器状态及保养记录）。

6、制定符合当前放射科质量保证及控制的手册，以便及时查阅与修正。

7、对各级人员的培训要到位准确并建立档案。

8、定期组织放射科人员学习新知识。

9、定期组织集体阅片，并且解决从中发现的问题。

三、本方案适用于本单位影像质量保证，自本方案公布之日起开始执行。

篇7：放射科影像诊断质量保证方案

放射科质量保证方案及实施细则

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合我院实际情况，特制定《放射科质量保证方案及实施细节》。

一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据。

二.放射科科室质控小组负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。科室质控小组要组织全科人员认真学习，放射诊疗管理委员会派专人监督检查执行情况。

四.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。

五.CT扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

六.坚持集体读片和会诊制度。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

七.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经科主任或上级医师签发，所有住院医师的CT诊断报告需经从事该专业5年以上医师签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

八.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。

九.认真执行《重点病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

十.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。

3．承诺出报告时间：

⑴X线报告：急诊30分钟，普通1小时；

⑵CT报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。十一.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行： 1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。

2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。

4.X线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。

5.因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。

十二.摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。

2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

（1）查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。

（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。

3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。

5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。

6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。

十三.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。

2.严格执行激光相机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。

3.IP板要保持清洁。禁止打开IP板长时间暴露，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。

十四.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

2.检查前可静脉注射地塞米松10mg，以减少副反应发生的可能。

3.放射科安排专门人员负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

4.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

5.每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。

6.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

十五.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。

X线照片质量等级标准

一.甲级片标准：

1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。

2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。

3.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。

4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。

5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。

二.乙级片标准：

以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。

三.丙级片标准：

以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。

四.废片：

由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。

影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一.一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四.医师签署：

篇8：放射影像及其存在的质量问题分析

1计算机断层成像

计算机断层成像是指电子计算机断层成像 (CT) , 是Hounsfield 1969年设计成功的, 1972年公诸于世的一项重大突破, CT不是直接X射线摄影成像, 而是通过X射线对人体进行扫描后取得信息, 经电子计算机处理后再成像, 所以CT的诞生标志着放射影像技术数字时代的到来。通过科研工作者的不断努力, CT机从普通的非滑环CT机、滑环CT机、螺旋CT机发展到多排螺旋CT机, 以及现在最新的平板探测器CT机;扫描的层数也由2层、8层发展到16层乃至现在最新的64层;对人体扫描的部位也从最早的头颈部、胸部、腹部发展到全身的扫描。CT的使用, 是开辟了数字时代的先河, 20世纪80年代逐渐发展起来的计算机X射线摄影 (CR) , 使数字化医疗进入了一个全新的时代。CR是将X射线透过人体后, 射到影像板上, 形成潜影, 经过激光扫描后, 将图像通过模数转变成图像。科研工作者经过不断努力, 数字射线成像 (DR、FD) 、直接射线成像检测仪 (DRD) 等相继问世, 不断地在放射医疗的数字进程中掀起一次又一次高潮。

在放射工作中, 笔者体会到, 影像质量直接影响诊断结果的准确性, 也关系到能否为临床医师的正确诊断提供一个有利的依据。作为放射科既要为临床提供优质影像, 又要使患者减少放射线的照射, 达到最优化的合理使用放射线检查是技术组义不容辞的责任。

2摄片质量

对于提高放射科的摄片质量, 笔者体会: (1) 加强放射技术人员的服务管理意识。技术人员在头脑中要有一个优质服务的意识, 要对投照人员建立一套严格的考核制度, 制定照片的评审制度。 (2) 加强放射技术人员业务训练, 业务水平是摄片质量的保证和基础, 技术人员必须掌握人体各部位的解剖知识和体表定位, 各部位的投照方法及角度对不同的部位及病变的性质, 要结合患者的年龄、体型选择合适的投照条件。同时要了解影响照片质量的各种因素, 这样才能提高照片的质量。 (3) 胶片的管理要规范化, 目前胶片的种类比较多, 感光频率不同, 照片条件也不同, 胶片的存放要避免有危害的物质侵蚀, 保证胶片在有效期内使用。 (4) 严格要求暗室工作人员的管理及操作, 暗室安全灯要符合要求妥善保管好暗盒与增感屏, 洗片时保证适当的温度, 保证显影定影液的浓度, 暗室工作是照片质量的一个很重要的环节, 暗室人员的每一步操作都直接影响照片的质量。 (5) 了解机器的性能和保证机器的稳定性, 才能保证摄片质量。

在MRI、CT、DSA等设备的基础上, 目前, CR、DR和数字胃肠X线机的逐步普及, 普通放射影像转变为数字化影像, 这是医学影像学发展的重要进步。随着检查诊断水平的提高, 对设备的使用和维护的要求也越来越高。通过采取以上管理措施, 科室人员执行操作常规制度的自觉性更加提高, 爱护保养设备的热情更加增强, 使影像设备保持了较好的运行状态, 所以, 也取得了较好的社会效益和经济效益。

篇9：放射科医学影像设备的防护及安全

【关键词】医学影像设备;防护;安全

【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0296-01

1引言

X射线机的高压部分早期使用感应线圈供电，裸高压线、裸X射线管方式。1910年发展为工频升压真空管高压整流方式。到20世纪六七十年代，自动控制、程序控制技术应用到X射线机，大型X射线机变得十分复杂、庞大，但总体上仍属于电工元器件产品。1982年，采用逆变方式的X射线高压发生装置实用化，逆变频率不断提高，加之计算机技术的应用，X射线高压发生系统进入完全电子产品时代，系统经历了由繁到简、脱胎换骨的进化。1961年隔室操作多功能检查床出现，20世纪70年代后得到广泛应用，胃肠透视检查进入遥控时代。由于x线电视的使用，X-TV透视已成为基本的诊断手段；电影技术也被引入X射线领域，20世纪60年代到20世纪90年代动态器官检查的影像记录手段成为心血管专用机的主要记录方式［1］。

2 X射线影像设备的防护目的及原则

2.1X射线机的防护:X射线机及机房的设计均须考虑防护措施，既要保证安全使用，使接受X射线剂量限定在可合理达到的尽可能低的水平，不会造成身体损害，也不要采取过当的防护措施，造成浪费。

1）X射线影像设备以防X射线漏出X射线管管壳和防电击，X射线管的窗口处应根据设备的检查目的不同，放置1.5～3.0 mm厚的铝片，过滤自靶面发出的能量低、波长长的原发(初始)X射线，以降低被检者受照部位的吸收剂量。“窗口外应配置具有灯光野的准直X射线射野限制器，调整原发X射线的照射面积，以保护被检者非受照部位的相邻重要器官。”近代X射线影像设备将检查床变成密封式，床周以金属板完全封闭，可减少散射线。

2）机房的防护要求:放射科的位置的选择要考虑它和临床科室的关系。在放射科内部，除了机房之外，还要有大约同样面积的辅助房间。这些机房和辅助房间安排的是否合理，不但影响放射科的工作秩序和工作效率，而且影响病人就诊的方便。“同时保证一般公众成员在X射线机房外面接受的剂量不超过国家标准，因此，必须对X射线机房相邻房间和上下楼层房间的工作人员提供足够的防护。” ［2］.X射线对人体有一定的伤害。当X射线通过人体组织时，视X射线剂量的大小，会使人体组织产生不同程度的某些生理上的反应，使组织细胞功能受到抑制、损害或破坏。为防止和减小X射线对人体的危害，必须完善和加强X射线机机房的防护措施。防护措施是否得当，不仅影响着工作人员和病人的受线剂量，而且也影响着周围人群，包括候诊病人，机房周围房间里、通道里、以及上、下楼层房间里人员的受线剂量。在机房的建造中，必须加强机房各个环节的防护措施，将人员的受线剂量限制在国家规定的标准之内。

(3)机房的使用面积①原则：机房的使用空间大小应以保证安全操作为原则。每台X射线机应有单独的机房，双X射线管组件的X射线机应分别有各自独立的机房。②标准：按X射线机额定容量大小和防护标准规定新建X射线机房，单X射线管组件200 mAX射线机房应不小于24 m2；双X射线管组件的应不小于36 m2。牙科X射线机应有单独的机房。

(4)机房的防护厚度X射线机房的防护厚度，应保证在所预计的每周最大工作负荷条件下，使其周围区域的人员之受照剂量不超过其相应的有效剂量限值。

《医用X射线诊断卫生防护标准》规定，“摄影机房中有用线束朝向的墙壁应有2 mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁和天棚应有1mm铅当量的防护厚度。”透视机房各侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。机房的建筑材料以砖和混凝土为宜。一般24 cm厚的实心砖墙，只要水泥砂浆饱满，不留缝隙，即可达到2mm铅当量。

机房的门窗必须合理设计，并有与其所在同则墙壁相同的防护厚度。机房内的窗户，其窗下沿最好离地2m。

3 X射线影像设备的防护

X射线影像设备在为我们服务的同时也对我们产生着危害。如果在容许范围内，则一般影响很小，但也要强调和重视防护。“使用时要控制X射线检查和治疗中的照射量并采取有效的防护措施，安全合理地使用X射线检查，尽可能避免不必要的X射线照射，以保护患者和工作人员的健康。” X—CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换变为电信号，再经模拟/数字转换器转为数字，输入计算机处理。图像形成的处理犹如将选定层面分成若干个体积相同的长方体，称之为体素。扫描所得信息经计算而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数，再排列成矩阵，即数字矩阵。数字矩阵可存贮于磁盘或光盘中［3］。经数字/模拟转换器把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块，即像素，并按矩阵排列，即构成CT图像。近年来介入放射学开展得越来越多，射线防护问题也越来越引起人们的重视。防护工作可以从技术角度、放射线工作者和患者3个方面进行。(1)通过增加X射线源与人体间的距离来减少被照射的剂量；使用原子序数较高的物质，常用铅或含铅的物质，作为屏障来吸收不必要的X射线。(2)不仅要对患者的健康負责，更要保护好医生自己。“应遵照国家有关放射防护卫生标准的规定制定必要的防护措施，严格按照规程，正确进行X射线检查的操作。定期监测射线工作者所接受的剂量，及时发现问题。”同室透视时要戴铅橡皮围裙和铅手套，并利用距离防护原则，加强自我防护。(3)为了避免不必要的X射线照射和超过容许量的照射，要选择恰当的X射线的检查方法和正确的检查程序。“不宜在短期内作多次重复检查，在检查时，要配合好医生，按照医生的要求选好位置，摆正姿势。”总之，要恰当的用好X射线影像设备，让它们更好地为我们服务。

参考文献

［1］石明国主编. 医学影像设备学［M］. 高等教育出版社，2008.6.

［2］由芸主编. 医用物理学 （第二版）［M］. 人民卫生出版社，2007.11.

［3］张晓，薛义主编. 现代医学技术概论［M］. 人民卫生出版社，2008.8.

篇10：放射科质量与安全管理工作方案

会议精神，结合科室实际，制定工作方案。

1.及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、2.及时研究布置科室安全工作，制定相关安全工作文件和制度，动员和组织全科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作制度，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

3.及时了解掌握科室安全工作情况，发现和研究在安全方面的各种具体问题，解决安全生产工作出现的问题和存在的安全隐患。督促落实隐患整改，及时消除安全生产隐患。为科室安全工作提供保障。

4.科室人员做好安全工作，搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到人，抓好落实。协助医院做好对员工安全生产、安全管理的培训、教育、宣传工作。

5.及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

6.认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好科室安全工作。

放射科安全领导小组

组长：梅瑞申

副组长：林庆刚朱孔秋组员：马常申 张娜

刘晓娜

篇11：2-03放射诊疗质量保证方案

为提高放射诊疗质量，确保受检者和患者在放射诊疗过程中的安全，结合国家相关法律法规和标准的要求，制定本。本适用于X射线影像诊断、介入放射学、核医学（包括核素敷贴治疗和放射免疫分析）和放射治疗（包括远距离和近距离治疗）过程中的质量保证方案制定。各医疗机构可以参考本，并根据本单位实际情况进行修订。本中出现的科室名称等为示例，也请根据实际进行调整。2.编制依据

本主要依据以下法律法规、标准和本市相关规定制订，各医疗机构在参考本时应根据法律法规和标准的制（修）订情况做相应的调整。

GB 18871 电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GB 9706.5 医用电气设备

放射诊疗质量保证方案总则

一、本机构放射诊疗质量管理目标：通过质量保证和质量控制措施，提高放射影像诊断和治疗专业技术和管理水平，获得最佳影像质量和治疗效果，减少医疗照射剂量，达到医疗照射防护的最优化。

二、本机构院医务科为放射诊疗质量管理部门，全面负责放射诊疗质量管理工作。定期组织对各放射诊疗工作部门的检查，及时发现隐患。制定执业医师、专业物理人员及其他医技人员的培训准则和计划，并对他们的医疗照射正当性判断水平进行考核和档案记录。

三、各放射诊疗工作部门成立质量管理小组，负责制定相应的放射诊断和治疗质量保证管理方案和实施细则，实施科室质量控制和日常的质量管理工作。开展放射诊疗工作人员日常培训教育工作，检查质量保证方案执行情况。

四、放射诊疗工作人员应严格执行质量保证方案、实施细则和放射诊疗操作规程，减少差错，提高影像诊断和治疗质量。

五、医疗照射的检查申请单和治疗处方需由具备相应资格的执业医师开具；并需严格按照检查申请单和治疗处方对受检者与患者实施诊断性或治疗性医疗照射。

六、执业医师在开具医疗照射诊治处方时，应与其他医技人员一起对受检者与患者个人的医疗照射进行正当性判断、最优化和结果的临床评价；从其他专家或工作人员获取与该医疗照射实践有关的信息（例如先前检查的，特别是放射学的信息或记录）；还应为受检者与患者提供电离辐射的风险信息。

七、相关的核医学医师、放射学家或肿瘤学家应对执业医师诊疗处方进行复核，对执行诊疗处方中涉及电离辐射的诊断或治疗过程负有责任。

八、在儿童检查、群体检查、CT诊断、介入诊疗或放射治疗等可能引起患者高剂量的医疗照射，应确保有设当的设备、技术和辅助设备；还应重视包括质量控制措施、患者剂量或放射性施用量估计在内的质量保证。

九、对于新型医疗照射的技术和方法，使用前都应通过正当性判断，已判断为正当的医疗照射类型，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应当重新进行正当性判断。

十、通过正当性判断的所有新型的医疗照射技术和方法，使用时应严格控制在其适应证范围内，要用到新的适应证时必需另行进行正当性判断。

十一、本机构对放射诊疗质量保证方案的执行情况实行考核制度。各级各类人员（包括执业医师、物理师、技术员）均按其岗位职责进行考核。每月定期和不定期进行考勤、质量抽查、业务考核、满意度考核。对违反医院或科室规定者，视情节轻重予以相应处理。对优秀工作者年终集中评优并予以奖励，做到奖惩结合。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-010

X射线影像诊断质量保证方案

一、基本要求

1、正确合理地使用诊断性医疗照射，掌握好适应证，避免不必要的重复检查。认真对哺乳妇女、孕妇和育龄妇女的诊断性医疗照射进行正当性判断，特别是腹部和骨盆检查，也应注意儿童的诊断性医疗照射的正当性判断。

2、参照国家《电离辐射与辐射源安全防护基本标准》（GB18871）中有关放射诊断的医疗照射指导水平，建立放射学诊断程序的运行参数规程，确定并认真选择各种操作参数（例如管电压、管电流与时间或它们的乘积），力求受检者所受到的照射是达到预期诊断所需的最低剂量。

3、建立X射线影像诊断综合读片制度，及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

4、建立疑难病例集体读片和讨论制度，必要时邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求做出更准确的诊断。

5、建立影像诊断随访制度，对放射检查的所有手术病人进行手术病理随访，对放射诊断的定位和定性诊断情况进行分析，听取临床医生的意见和建议，及时整改。

6、针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。

7、除了临床必需的透视检查外，尽量采用摄影检查，减少受照剂量。

8、帮助和安慰患者的陪护人员所受的照射按照剂量约束值的要求控制在5mSV以内。

9、应尽量避免使用直接荧光透视检查。

二、操作中的质量控制

1、按照本机构建立的放射学诊断程序的运行参数规程进行操作。

2、参照卫生行业标准医学X线检查操作规程（WS/T389）、CT检查操作规定（WS/T391）等标准进行检查前准备、确定检查程序、采用相应的技术方法。

3、进行X射线检查时，对儿童等特殊受检者采取相应固定体位措施和防护措施。

4、对有正当理由需要进行X射线检查的孕妇，应注意尽可能保护好胚胎和胎儿。

5、在进行X射线检查时，工作人员应注意合理选择胶片以及胶片与增感屏的组合，并重视暗室操作技术的质量保证。

6、在进行X射线检查时，工作人员应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内并与成像器件相匹配。

7、在实施Ｘ射线检查时，应对患者（受检者）进行全程监控，防止发生意外情况。

8、CT检查时，工作人员应检查控制台上所显示出的患者剂量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），发现异常，应找出原因并加以纠正。

三、Ｘ射线影像诊断设备的质量控制

1、Ｘ射线影像诊断设备性能应满足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等标准的要求。

2、Ｘ射线影像诊断设备的技术指标和安全、防护性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

3、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。

4、建立Ｘ射线影像诊断设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，委托卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行检测，合格后方启用。

6、每年委托经卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行一次状态检测，每季度自行进行一次稳定性检测、校正和维护保养，检测参数不符合要求的应及时请厂家进行维修，合格后方启用。

7、不购置和使用国家和有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。

附件（具体内容略）

1、各类X射线影检查操作参数

2、X射线影像诊断综合读片制度

3、疑难病例集体读片、讨论制度

4、X射线影像诊断随访制度

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-011

介入放射学质量保证方案

一、基本要求

1、严格选择适应证，充分做好术前准备，严格介入放射人员资质管理。介入放射医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定期回访，发现问题及时处理并与相关主管医师联系、沟通。

2、患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂的介入技术问题必要时邀请该组介入组长参加术前病例讨论；介入组长应对上台参加手术人员资质把关，有权制止无资质医师上台手术，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂的技术问题。

3、手术前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、当日医嘱及注意事项等。

4、介入放射学工作流程见附图。

二、介入操作中的质量控制

1、根据对典型技术估计或实测的剂量率或者根据使用热释光剂量计或其他类型剂量计对各种“典型”或者直接得到的患者剂量测定结果进行患者入射体表剂量计算，并参照国家电离辐射与辐射源安全防护基本标准（GB18871）中入射体表剂量率指导水平。

2、认真选择并综合考虑总透视时间、图像总数、透视剂量率和每一帧图像在患者入射点的剂量、剂量与面积之积等参数，以使患者所受到的剂量为达到临床诊疗目的下的最低照射量。

3、开展介入放射的执业医师要具备扎实的影像学知识基本功，娴熟的介入操作技术，丰富的临床知识，尽量缩短操作时间。

4、介入手术后由手术者或者更高一级医师结合手术病理结果做出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医师以上级别医师审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。

5、随访要有书面记录，资料要齐全。随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号/DSA号、病理号、手术日期，影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。

三、介入放射学设备的质量控制

同Ｘ射线影像诊断设备的质量控制要求。

附图介入放射工作流程图

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-012 核医学质量保证方案

一、基本要求

1、核医学工作场所的设置应与开展的诊治项目相适应，实验室、检查室、注射室、治疗病房和候诊区等各工作场所及其相应防护设施符合GB120的要求。

2、建立质量控制程序，内容至少包括：处方程序，包括患者的病史和体征、诊断摘要、适应证和禁忌证等内容；放射药物施用程序，包括可靠的施药程序、患者信息及身份识别和患者准备等内容；临床工作程序，包括核准的供方和材料、储存、放射性药物制备、临床环境、患者的运送和准备、设备性能、采购规程和废物处理等内容；技术培训及经验收集程序，包括核医学专家、物理学家、技师和所涉及的其他人员的培训和经验收集等内容；数据分析和处理程序，包括处理规程、设备性能、数据精确度和完整性等内容；结果报告程序，包括数据、图像审读、结果和进一步的建议等内容。

3、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，除应具备相应专业技能外，还应接受核医学诊疗的质量控制要求和防护知识等的技术培训。

4、应给接受核医学诊治的患者提供指导和说明，使其明白怎样做才可能使接触人员所受到的剂量保持在尽可能低的水平。

二、诊疗计划

1、执业医师应逐例进行正当性判断，以确保按临床需要得到的诊疗预期利益将超过该诊疗可能带来的潜在危险，只有符合正当性要求的才能开具放射性药物诊疗处方。对核医学诊疗敏感的患者使用放射性药物时更应严格控制。申请医师应根据患者的病史、体格检查及实验室化验结果等进行正确的临床判断。

2、所有新型核医学诊疗技术和方法，使用前都应通过正当性判断；已判断为正当的技术和方法，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应对其重新进行正当性判断。

3、用放射性药物诊断时，应参考有关医疗照射指导水平（GB16361），采用能达到预期诊断目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查阅以往的患者检查资料，以避免不必要的重复检查。有核医学实际医疗照射与放射性药物诊疗处方相一致的验证程序。

4、仅具有相应资质的执业医师才能对患者开具放射性药物治疗的处方，并应凭此处方给患者使用治疗性放射性药物。

5、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，在能达到可接受的图像质量的情况下，应使患者接受的剂量尽可能低。为此，应根据不同患者的特点选用适当的放射性药物及其施用活度，特别是对儿童与器官功能损害的患者；对非检查器官可使用阻断放射性药物吸收的方法，并加速排除。

6、在核医学诊疗实施前，执业医师及相关人员有责任将可能的风险以口头或书面形式告知患者或其家属。

7、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

8、为了避免对胎儿和胚胎造成意外辐射照射，应对患者是否怀孕进行询问、检查和评估。并将有关咨询说明张贴在核医学相关场所，特别是入口处和候诊区。

9、对哺乳和怀孕妇女施用诊断性放射性药物，应特别注意进行正当性判断。因特别需要对怀孕妇女进行影像检查时，应对其胎儿所受吸收剂量进行评估；除非是挽救生命的情况，孕妇不应接受放射性药物的治疗，特别是含131I和32P的放射性药物。

10、仅当有明显的临床指征时才可以对儿童实施放射性核素显像检查，并应根据患儿的体重、身体表面积或其他适用的准则尽可能减少放射性药物施用量，还应选择半衰期尽可能短的放射性核素。

三、核医学诊断操作中的质量控制

1、应按技术说明书和相关标准要求建立核医学操作设备的运行条件，以便在取得最佳影像时，患者吸收剂量最小。

2、使用放射诊断药物之前，应有程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等有关信息；应正确、详细记录患者的相关信息。

3、对使用的放射性药物须进行活度测定。给患者注射放射性药物时必须小心谨慎，注意检查注射放射性药物的静脉周围有无泄漏，规定的活度是否已全部注入。如果出现意外，必须立即报告科室负责人。

4、采用99mTc及其放射性药物进行核医学诊断时，可直接采用较小的施用药量和延长成像时间来进行优化。若使用其他放射性核素（例如I或Ga），宜进行胎儿剂量计算和风险评估；鼓励孕妇多喝水和多排尿，以便通过孕妇肾脏迅速清除放射性药物。对易于穿过胎盘屏障被胎儿摄入的放射性药物，例如放射性I，要避免对胎儿引起的事故性照射。

5、必须记录每一次给予放射性药物的全部情况（包括患者反应和副作用等）。如给予情况不满意，应同时记录失败的原因。

6、完成核素显像后必须请核医学医师进行复查。

11、应按照GB18871附录B中所规定的要求，向探视者和家庭成员提供有关的辐射防护措施（例如限定接触或接近患者的时间等）及其相应的书面指导，并对其所受剂量加以约束，使其在患者的诊断或治疗期间所受的剂量不超过5mSv。探视已食入放射性药物的患者的婴儿和儿童、所受剂量应不超过1mSv。

四、核医学治疗操作中的质量控制

1、在施用放射治疗药物之前，应按程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等。

2、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

3、给患者口头或书面指导，以减少对其家庭成员和公众所造成的照射。

4、对所用放射性药物必须进行活度测定。给患者口服放射性药物前应检查其是否能正常吞咽，服药时观察这些药物是否已被吞下，并注视患者是否有出现呕吐的任何指征。要特别注意防止由于患者的呕吐物和排泄物造成的放射性污染。

5、按治疗剂量接受放射性药物后的住院患者，其出院时间应符合GB18871和GBZ179的要求。

6、接受放射性药物治疗的哺乳妇女，应按GB16361附录B的建议终止一段时间的哺乳。

7、治疗过程中，应由有专门知识的人员对每次治疗剂量进行计算并予以记录，治疗剂量必须经两人计算及核对。相关记录至少包括下列内容：每个患者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其使用活度；医学研究中志愿者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其施用活度。

8、对接受放射性药物治疗的患者，应对其家庭成员提供辐射防护的书面指导。对接受放射性药物治疗的住院患者，仅当其家庭成员中的成人所受剂量不可能超过5mSv、其家庭成员中的儿童和婴儿以及其他公众所受剂量不可能超过1mSv时，才能允许患者出院。探视者和家庭成员所受剂量的估算方法以及剂量约束相对应的放射性药物施用量可参考GB16361附录E。

9、接受了131I治疗的患者，其体内放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。

五、核医学使用放射性同位素的校准要求

1、核医学使用的密封放射性同位素，应通过校准使之可追溯到标准剂量实验室。

2、核医学使用的非密封放射性同位素，应使用活度计测量其活度，并通过对活度计的定期校准使之可溯源到次级标准。

3、应通过规范性的质量控制来评价活度计等测量设备的有效性，并积极参加国家组织的相关比对。

4、对放射性药物的质量控制，应以质量控制的过程和程序控制为重点，应要求所有作业程序都有书面形式且得到严格遵守，并按质量体系的要求准确记录和保存。

5、应对相关的作业环境的微生物、药物颗粒和放射性污染进行定期监测，对放射性核素纯度进行验收检测；按计划对所有相关设备进行日常预防性保养，并对其定期校准。

6、应建立放射性药物使用档案，内容包括原始材料、验收检测、日常检测、放射性药物的储存、生产过程和放射性废物处置等的记录。

7、应使用气体井型电离室型放射性核素活度计测量放射性药物放射性，以确保注射器或瓶中放射性药物所给活度的准确度。

六、核医学操作设备的质量控制

1、核医学操作设备性能应满足GB/T18988.1、GB/T18988.2、GB/T18988.3、GB/T18989、GB17589和NEMA等标准中对设备性能的要求。

2、核医学操作设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

3、建立核医学操作设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

4、对新的或维修过的显像器件或辐照装置，使用前应测量其相关的物理参数，并且以后对其进行定期测量。

5、应对核医学操作设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

6、核医学质量控制和防护检测用的仪器设备应定期进行检定或校准。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-013

放射治疗质量保证方案

一、基本要求

1、放射治疗的放射防护和质量控制管理由放射治疗科主任负责，参与放射治疗的放射肿瘤医师、医学物理人员、放射治疗技师及护士等都应按照各自的岗位职责开展工作。

2、应建立质量控制工作规程，包括对放射治疗装置、模拟定位装置、放射治疗计划系统、放射治疗剂量仪等的质量控制工作。

3、对于每一种放射治疗类型，都应制定实施辐射照射的书面程序。

二、治疗计划

1、严格掌握放射治疗适应症，病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生确诊属于需放射治疗疾病。工作年限不满三年的住院医师开具放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。

2、应注意逐例进行正当性判断。当确定为放射治疗的适应症并不大可能引起明显并发症的情况下方可开展放射治疗。

3、除有明显的临床指征外，避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆部位的放射治疗；若确需要治疗，应周密计划以使胚胎或胎儿所受到的照射剂量较小。

4、对于所有接受放射治疗的患者，必须在治疗前获得放射治疗医师签字并注明日期的处方。远距离治疗的处方应该包含以下信息：治疗点的位置、总剂量、每次剂量、分次和总治疗周期。此外，应该说明在照射体积内会受到照射危险的器官的最大剂量。近距离治疗的处方应包含以下信息：参考点和会受到危险的器官的总剂量、参考剂量、体积的大小、源数目和它们的剂量分配、放射性核素在参考日期的源强度。

5、放射治疗医师提出治疗方案后，经医学物理人员核定照射剂量，或由放射治疗医师会同医学物理人员、临床医师共同制定有效的放射治疗计划。放射治疗计划应当以高效治疗、减少正常组织损伤为目的，并应准确确定靶区位置与范围、照射剂量和时间。

6、应逐例制定对治疗靶区的照射计划，使靶区受到适当治疗照射并使靶区的器官和组织所受剂量保持在尽可能低的水平。

三、治疗中的质量控制

1、对患者实施首次放射治疗前，必须由放射治疗医师临场指导摆位和实施其他有关检查、处理。

2、每日开机前需检查各联锁装置，记录机器的运行状况、机房湿度和温度。禁止任意关闭安全联锁，严禁在去除安全联锁的情况下开机。

3、照射前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、诊断、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射要求、当日医嘱及注意事项等。

4、按医嘱正确摆位，做到一人开机，至少两人摆位，不得擅自修改治疗医嘱。去治疗室摆位者（不少于2人）先查看治疗单、请患者进入治疗室，并解释照射中注意事项（包括接受放疗时的体位保持、呼吸调节、在身体出现不适时如何示意工作人员等），将床面下降至适当高度，帮助患者上床。

5、认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件。放射治疗医师、医学物理人员应参与特殊照射野的摆位及照射。

6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

7、治疗期间，应有2名操作人员协调操作，认真做好当班记录，严格执行交接班制度。治疗期间操作人员应密切注视操作台仪表及患者情况，发现异常及时处理，禁止操作人员擅自离开岗位。

8、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出束，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如体位变动较大或患者不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。

9、实施治疗时，除接受治疗的患者外，治疗室内不得停留任何人员。参与治疗的工作人员在进入机房时必须佩带个人剂量报警仪。

10、照射结束后要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。发现摆位或剂量差错，应及时报告主管医师、科主任，不得自行涂改或隐瞒不报。

11、放射治疗医师应验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应及时采取补救措施并向主管部门报告。

12、实施后装治疗时，必须详细记录治疗方式、治疗源类型、活度、数目、通道、照射时间、单次照射剂量及总剂量和放射源在施源器内的驻留位置及照射长度，并绘示意图存档。

13、实施γ远距离治疗的工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射性同位素处于关闭位时，方可进入治疗室。

14、γ远距离治疗完成后，若发现放射源未退回贮存位置，应迅速将患者从治疗室内转移出去，放射治疗技师应详细记录完成正常照射后患者在室内滞留时间和所处位置等信息，为估算患者超量受照剂量保存详细记录。

四、放射治疗设备的质量控制

1、放射治疗装置性能应满足GB9706.5、GB16362、GBZ121、GBZ126、GBZ161、GBZ168等标准中对设备性能的要求。放射治疗装置的安全性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

2、用于放射治疗的计划设计软件系统应是经过验证并获得国家药品监督管理部门许可的原版正式产品。软件的使用者应经过厂家培训并全面掌握软件的使用。软件升级后应重新验证后方可使用。

3、用于γ远距离治疗的放射源应符合GB4075给出的对密封源的要求。

4、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及联锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

5、放射治疗设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

7、放射剂量测量仪应接受二级标准剂量学是实验室的校准，每两年进行校准一次。

8、对新安装、换源后和维修后的设备，要及时进行检测，以保证治疗剂量的准确可靠。

9、应对放射治疗设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

附件（具体内容略）

1、放射治疗实施程序