中医医院持续改进检查评估工作自查报告

2024-04-16

中医医院持续改进检查评估工作自查报告（共10篇）

篇1：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

武威市中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

武威市中医医院 2015年4月27日

篇2：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

工作自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发〔2015〕53号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，近日，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

篇3：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

1 全面、正确评估眼科医院感染的危险因素

1.1 眼部解剖组织结构的特殊性

眼部的结构精细复杂, 眼球是裸露在外的器官, 极易受到外力、异物、细菌、病毒及真菌的侵袭而致感染。角膜、晶状体、玻璃体均无血管, 自身抵抗力较弱, 容易受到感染。

1.2 手术过程的因素

(1) 眼科手术时间短、连台手术多, 感染机会增加。 (2) 眼科手术操作精细, 对手术器械的要求较高:材质精密, 价格昂贵。重复使用的手术器械用品没有做到一人一用一灭菌。 (3) 眼科植入物如人工晶体、硅油等的管理不规范。

1.3 医务人员因素

无菌观念不强, 不能严格执行无菌操作技术及手卫生规范。

1.4 常用药品和物品的污染

(1) 公用的眼药水管理不规范, 如散瞳药、麻醉药等。 (2) 诊疗用品消毒不彻底等。

1.5 全身性疾病及长期局部应用激素

如某些慢性全身性疾病病人、某些与免疫有关的眼部疾病以及老年病人等。

2 有效预防和控制眼科医院感染的具体措施

2.1 建立医院感染管理组织机构

建立医院完善的感染管理组织体系, 由医院感染管理委员会、医院感染科、科室医院感染质控小组构成医院感染管理三级网络体系, 职责明确, 互相配合, 对医院感染的预防与控制起到积极、有效的监管作用。

2.2 健全医院感染管理规章制度, 明确职责

(1) 根据医院感染管理有关法规性文件的要求, 结合本院实际, 制定医院感染管理的各项规章制度、卫生标准、防控措施、工作流程、考核标准等, 下发到各科室, 使医务人员在医院感染控制活动中有章可循, 有据可依, 责任明确。 (2) 根据医院感染管理的最新要求, 对医院感染管理的工作制度不断更新, 让新的要求和规范及时落实到医院感染管理工作中, 让制度更结合临床, 让医院感染工作有正确适时的理论依据。

2.3 加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训

医院感染知识的培训是搞好医院感染管理工作的前提, 医院感染科与医务科、护理部等部门联合, 定期对医护人员、工勤人员进行医院感染管理知识的培训与考核;同时要求各科室医院感染质控小组, 结合本科室实际, 每月组织1次医院感染管理知识的培训, 使医务人员认识到积极主动防控医院感染的重要性, 增强防控意识, 认真执行无菌操作技术、手卫生规范及各项规章制度、操作流程与防控措施。特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度, 以提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力, 为保障医疗安全打下良好的基础。

2.4加强重点科室的医院感染管理

根据有关管理规范的要求, 对手术室、供应室、检验科、治疗室、换药室进行最大限度、科学合理的布局, 配备必要的消毒、灭菌、洗手及防护设施。并对这些重点科室分别制定了医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、标准操作规程以及消毒灭菌效果的监测标准。加大对无菌技术操作、手卫生及消毒隔离、消毒灭菌等防控措施的落实力度, 切实保障医疗安全。

2.5 加强重点环节的管理

2.5.1 加强围术期管理

2.5.1. 1 术前

内眼手术前3d点抗生素眼药水, 每日4次~6次。术前1d洗澡、洗发, 冲洗泪道。术日晨起后用肥皂清洁颜面部皮肤;术前上厕所、洗手后冲洗结膜囊, 消毒术野皮肤 (切口周围15cm×20cm) 的区域, 盖无菌敷料, 做好术眼标记。

2.5.1. 2 术中

严格消毒术野皮肤两遍;医护人员严格执行手卫生规范及无菌技术操作规范;所有手术器械、物品必须达到灭菌水平, 保证一人一用一灭菌。

2.5.1. 3 术后

严密观察病情变化, 尤其注意观察72h内术眼的疼痛性质。术后为病人进行眼部检查、处置时, 严格洗手、无菌操作。滴眼液每人专用, 避免污染瓶口。医护人员向病人宣教时不可用手触碰术眼, 以防污染。

2.5.2 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重点环节及重要措施。必须按照《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定, 切实做好手术器械、物品的消毒灭菌工作。进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具及物品必须灭菌;接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具及物品必须消毒, 从而切断传播途径, 达到防止交叉感染的目的。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品采用压力蒸汽灭菌。

2.5.3 加强一次性使用医疗器械及用品的管理

内眼手术使用大量的一次性医疗用品, 如注射器、人工晶体、穿刺刀、粘弹剂、硅油、缝线等, 应当符合国家有关规定, 要求证件 (生产许可、卫生许可和注册证) 齐全, 每批检验报告齐全, 保存备案, 便于追溯。使用时认真查对, 确认合格后方可使用。对消毒药械及一次性无菌医疗用品的购入、储存、使用及使用后的处理, 每个环节都必须把关, 加强相关资质的审核管理, 以保证医疗安全。

2.5.4 严格执行无菌技术操作规程

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时, 应当加强无菌观念, 严格遵守无菌技术操作规程, 避免因医务人员操作不规范导致病人发生感染。

2.5.5 严格执行手卫生规范

根据《医务人员手卫生规范》要求, 制定《医务人员手卫生管理制度》、手卫生考核标准及方法, 不定期下科室追踪考核, 督促医务人员提高手卫生的依从性和正确性。手卫生促进策略:确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。医务人员明确手卫生的意义、指证和方法。对医务人员手卫生的依从性与正确性, 需要监测与随时跟踪相结合。鼓励病人、探视者和医务人员合作, 共同促进医务人员手卫生。

2.5.6 重视常用医疗器械 (物品) 的消毒工作

如挡眼板、吸水器、眼科A超探头、湿化瓶、下颌托、前额架、治疗车、体温计、止血带、水龙头、水池、肥皂盒、毛刷、床刷、毛巾、毛巾盆等器械、物品具体的消毒措施。

2.5.7关注重点人群

重点关注合并慢性基础疾病的病人、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良病人、频繁使用抗菌药物的手术后病人等易感重点人群, 严密观察, 合理治疗, 避免医院感染的发生。

2.6 加强医院感染监测工作

做好各种监测是搞好医院感染管理工作的保证, 根据《医院感染监测规范》要求, 我院开展的医院感染监测包括以下几方面。

2.6.1 定期进行器械、物品的清洗、消毒、灭菌效果监测

(1) 清洗效果的监测:每月抽查至少3个待灭菌包内全部物品的清洗质量, 器械表面及其关节、齿牙应光洁, 无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑, 并记录监测结果。 (2) 消毒效果的监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测, 每次检测3件~5件有代表性的物品如挡眼板、收水器、止血带, 监测方法及监测结果应符合《医院消毒卫生标准》。 (3) 灭菌效果的监测:对压力蒸汽灭菌的监测, 物理检测时每锅次对灭菌时的温度、压力和时间参数进行监测;化学监测时进行包外、包内化学指示卡监测;生物监测时每周监测1次。每年对灭菌器的压力和安全阀进行检测校验。环氧乙烷灭菌监测:物理检测和化学监测每锅进行, 生物监测每批进行。

2.6.2 环境卫生学监测

每季度对手术室、供应室、检验科、病区、门诊的空气、物体表面、使用中的消毒剂及医务人员手进行监测。

2.6.3 紫外线灯管照射强度的监测

督促使用科室做好灯管日常应用累计时间登记、使用人签名、灯管的擦拭等工作, 新灯管经测试合格后方可使用, 使用中的灯管每半年监测1次。

2.6.4 加强医院感染发病率监测

2.6.4. 1 手术部位感染监测

主要是对清洁切口手术感染的监测。要求手术室工作人员对清洁切口手术每天进行及时登记, 专职人员根据登记情况经常去病房了解被监测术后病人的情况, 与手术医生一起查看术眼情况, 及时发现问题及时采取措施, 预防并降低手术后眼内炎的发生。

2.6.4. 2 现患率调查

通过查看病历及床头询问相结合, 规定统一时间, 制定统一表格, 按照统一标准进行全院住院病人医院感染现患率调查, 了解在同一个时间点全院各科现患率及抗生素的使用情况。

2.6.5 做好抗生素使用情况监测

由医院感染专职人员与医务科、药剂科、医师协作, 对住院病人抗菌药物使用情况进行监测, 督促医生合理使用抗生素。做好多重耐药菌感染的目标性监测工作, 及时发现、早期诊断感染病例。

2.7 做好标准预防与安全防护工作

加强全院人员的职业防护意识, 切实做好职业防护。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性, 需要进行隔离, 不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者, 必须采取防护措施, 增添必要的防护用具及设施;熟练掌握职业暴露后的处理措施。

2.8 加强医疗废物的监管

根据相关制度与职责, 检查医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转运等各个环节, 检查交接记录、设施使用及清洁情况、对医疗废物管理的知识进行提问, 检查结果记入绩效考核, 要求医疗废物安全及时处置率100%, 以防止疾病传播, 杜绝医院交叉感染的发生。

2.9 做好传染病的处理

根据《传染病防治法》, 对传染病早发现、早上报、早治疗, 做好传染病人的消毒隔离工作, 同时做好传染病人医疗废物的管理工作。

2.1 0 医院感染会议

医院感染委员会会议每季度1次对上一季度的工作进行总结, 介绍监测项目进展情况, 用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。列出委员们讨论的议题内容:下一季度的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据, 评估推行该措施可能遇到的问题, 并提出解决问题的方案。医院感染小组会议每月1次, 报告本月医院感染监测及医院感染检查中存在的问题及改进措施。

2.1 1 监督与考核

篇4：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

二级中医医院持续改进整改计划及措施

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现将整改计划及措施制定如下：

一、指导思想。

以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术

加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工

关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。

制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基

识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。

7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。

2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。

3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。

4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。

5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风

围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。

（十）加大硬件投入，提升服务能力。

在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。

（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处

1科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

篇5：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分40分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

1、医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。

和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。

2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相 1 关视频会议,接受远程技术指导。

二、队伍建设（60分，得分51.5分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。

5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1；

2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；

3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。

（三）每认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。

3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，但技术档案内容不够全面。

5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。

三、科室建设与管理（180分，得分166分）

（一）医院名称和科室命名规范

1、医院和临床科室命名符合规定。

2、医院张挂的荣誉称号符合规定。

（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。

2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。

3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。

4、按照相关要求开展中医特色服务项目。

5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。

6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、3 中医综合治疗。

1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。

2、开展中医医疗技术项目≥45种。

3、今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗区建设符合相关要求。

（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。

2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥58%。

3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥28.5%。

（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设

1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

3、中药候药区有宣传中医药相关知识。

（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。

1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。

2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。

4、收集整理治未病服务的健康管理资料。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。

3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。

3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。

2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。

3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。

五、药事管理（60分，得分54分）

（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。

2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。

3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。

4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。

5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。

（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。

（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。

2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。

3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。

4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

5、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。

1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

2、医院2014年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。

（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。

1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄来识别患者身份。

2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。

（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。

2、实验室进行生物安全分区不合理。

3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。

4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。

5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。

（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。

2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。

（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。

2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。

3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。

4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供 8 连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。

2、优质护理服务覆盖率达到60%。

3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

（七）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。

2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。

七、存在的问题

根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。

1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。

2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台

3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容不全面，优质护理服务的措施到位不够。

5、对中医护理方案的了解和执行不够全面

6、无中药制剂

7、门诊处方中，中药处方比例只有58%；中药饮片处方占门诊处方总数比例只有28.5%。

8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案

9、医院的人员结构配臵欠合理，暂时没有配备专职从事临床药学工作的药师。

10、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。

11、重点部门布局不符合院感要求，实验室生物安全分区不合理。

12、对医院评审中发现的问题,因房屋条件有限等原因还没有完全整改到位。

篇6：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

根据国家中医院管理局《中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发„2013‟5号）、《国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2014‟25号）和《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2015‟15号）要求，经研究决定在全省开展中医医院持续改进检查评估工作。为保证有关工作的顺利开展，特制定《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》。

一、检查评估目的

推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、检查评估范围

完成医院等级评审的所有中医医院。

三、检查评估标准

国家中医药管理局制定的《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级 1

检查评估实施细则》、《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》（附件1）。

四、检查评估时间

2015年4月底前完成省直和三级中医医院（含中西医结合医院，下同）检查评估；2015年9月底前完成二级中医医院检查评估。

五、检查评估专家

成立检查评估专家组，专家组原则上由5人组成，组长1人，管理、临床、药学、护理各1人，根据需要可确定1名秘书。二级中医医院专家组成员由各市卫生局负责从安徽省二级中医医院评审专家库中抽取（专家库名单见附件2），组长由省中医药管理局委派，原则上由市卫生计生委分管中医药工作的领导或参加过三级中医医院评审的领导担任。省直和三级中医医院检查评估专家组由省中医药管理局负责组织。

六、检查评估程序

1、自查自纠

各中医医院要按照《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，对照等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（纸质及电子版），二级中医医院由各市卫生计生行政部门于2015年6月底前统一上报中医药服务管理处，三级中医院自查自纠工作去年已发文部署。

2、检查评估方法

专家组采取听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核和访谈等方式，对医院周期评审后至今的中医诊疗水平、中医药特色、医院综合管理、持续改进情况等等进行全面、系统评估，并做出客观、科学、公正的评价，并形成书面报告。各市卫生计生行政部门于2015年9月底前将本市二级中医医院检查评估报告（含各二级中医医院检查评估得分情况）报送中医药服务管理处，三级医院评估报告直接报送，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。本次检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

3、抽查

省中医药管理局将组成专家组适时对各市二级中医医院持续改进检查评估工作进行抽查，如果抽查结果与医院自查自纠结果或各市卫生计生行政部门检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，省中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。

六、工作要求

1、各市卫生计生行政部门及各三级中医医院要高度重视中医医院持续改进检查评估工作，加强组织领导，按照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》要求，做好迎评工作。各中医医院要以本次检查评估为契机，进一步加强管理、突出特色、改善服务、提高疗效，达到以查促建、以查促改。

2、各被评单位要按照党中央、国务院关于改进工作作风、密切联系群众的有关规定，严格执行国家中医药管理局和省卫生计生委关于改进工作作风、密切联系群众的要求，从简做好检查评估接待等相关工作，严禁铺张浪费、走过场、搞形式主义。

3、各被评单位要按照中医医院持续改进活动重点工作要求，实事求是地提供相关材料，不得弄虚作假。

4、检查评估不得接受超标准食宿安排，不接受礼金、礼品，不安排游览、娱乐活动，不组织任何形式的迎送仪式。

5、对检查评估过程中发现的违纪违规行为将通报批评，并按相关规定严肃有关单位和责任人。

联系人：王荷电话：0551-62998535 邮箱：whmm617@163.com 附件：1.三级中医医院持续改进活动检查评估计划表

2.安徽省二级中医医院评审专家库

3.三级中医医院持续改进检查评估工作专家手册

篇7：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查报告

根据《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，结合我院二级乙等中医医院评审中存在的问题，我科及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全科上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，具体细则自查如下。

一、中医诊疗水平

(一)、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。已落实。

我科中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。门诊病历中医书写基本合格。使用中医药治疗方法，病历中能体现中医四诊内容，未发现重复用药或不合理用药。

（二）、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。已落实。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合我科实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施。中医诊疗方案在临床中得到应用。

我科目前制定并开展了桡骨远端骨折、膝痹病及单纯胸腰椎骨折3个中医诊疗方案。中医诊疗方案和诊疗方案基本要素（中 1 西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）完善。临床中执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案符合。由于我科目前手术病人少，手术病历相对暂缺。

2、入院病历四诊资料完整。通过近期2年的规范中医病历书写，目前入院病历中医要素全面。

3、首次病程记录及病程记录能体现理法方药一致性。

4、上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。我科严格实施三级医师查房制度，上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方；有用药要点讲解记录；对下级医师的诊疗缺陷能及时纠正和提高。

(三)、积极采用中医药方法，提高急危重症临床救治能力。我科每月开展疑难病例讨论，病历中讨论内容记录清晰；病例讨论中中医内容要素基本全面，中医内容对病人治疗有指导作用。

（四）积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。

1、组织落实中医护理方案，体现辨证施护。

我科在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，根据我科情况，制定了腰椎间盘突出症中医护理方案，中医护理方案实施相关资料完善。

2科室至少开展4项以上中医护理技术。我科目前开展了中药涂擦、中药热敷、艾条灸及拔火罐中医护理技术。

二、中医药特色及综合管理指标

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为了100%。

2、开展中医医疗技术项目≥18种。骨科手法整复疗法、骨折夹板外固定疗法、骨骼牵引疗法、皮肤牵引疗法、骨折石膏托外固定疗法、低、中频脉冲电治疗法、中医定向透药法、红外线TDP光疗法、牵引治疗法、中药外敷治疗、中药熏洗治疗、中药保留灌肠疗法、针灸疗法、艾灸疗法、拨罐疗法、推拿疗法、药物帖敷疗法、穴位帖敷疗法、穴位注射。

3、采用非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的比例≥30%。

4、门诊处方中，中药（饮片、中成药、省中医医院制剂）处方比例≥80%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

三、持续改进情况

我科在评审中存在以下主要问题:

1、诊疗方案中难点分析、疗效评价不具体、临床应用率低；

2、部份病历中经治医师和上级医师的签字没有及时完成；

3、疑难病例讨论没有在病历中记录；

4、手术、麻醉管理相对薄弱，无专职麻醉医师，无重大手术审批和急诊手术甚至围手术期诊疗方案实例；

5、护理人员中医药知识和技能培训计划不完善，计划中未体现培训的层次和学时，护士技术档案中无培训内容及学时；

6、护理记录中体现辨证施护的内容及护士为患者提供中医 3 特色的康复指导和健康教育不全面。优质护理服务规划不完善、目标不明确，无激励措施落实的相关支撑资料。

篇8：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

我院于2013年经过全院职工共同努力顺利通过民族医二级甲等医院的评审。今年，医院按照地区卫生局转发的《关于做好二级中医民族医医院持续改进自查工作的通知》逐条内容对照整改，并把此项工作纳入到日常工作来抓。院领导班子多次组织召开了《等级医院复审动员大会》，制定了医院等级复审实施方案，院感办结合本院医院感染管理与持续改进执行情况，参照二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，对全院院感管理及重点部门、重点科室的组织管理，制度建设，消毒隔离，手卫生、多重耐药监测，医疗废物管理等重点环节进行全面细致地自查自纠，按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，》医院感染管理占总分的15分。院感办对院感办资料及全院各科室工作进行自查，现将自查报告如下现将检查结果汇总报告如下：

1.院感染管理组织、制度建立、健全：

我院院医院感染管理施行医院感染管理委员会→医院感染管理小组→医院感染管理办公室三级医院感染管理，医院感染管理委员会由xx担任组长，xx副组长，xx院感办主任，医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，小组组长、副组长分别由各临床科室的科主任和护士长担任；根据《医院感染管理办法》及院感相关法律、法规，结合医院实际，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，考核标准等。

2.人员培训

（1）每年对新上岗医务人员开展一次院感知识岗前培训及考核。（2）每年至少开展四次全院医务人员的院感知识培训及考核。（3）每年开展四次保洁人员的培训。

3.消毒隔离落实情况：

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品均达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品均达到消毒水平，使用中的消毒剂定期检测更换保持其有效浓度，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具均一人一用一毁形，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具均未重复使用，定期或不定期进行医院感染卫生学及消毒灭菌监测，保证消毒灭菌效果达100%。

4.手卫生管理：

医院结合实际，制订了《医务人员手卫生制度》和《手卫生标准操作规程》并开展手卫生全员培训，要求医务人员正确掌握手卫生知识和标准预防原则，各临床科室均安装配置抗菌肥皂（洗手液）、速干手消毒剂及纸巾盒和纸巾，重点科室（如手术室、检验科）还配备烘手机，全院有洗手设施的地方均张贴有“六步洗手流程图”，方便员工随时获取洗手方法及步骤，进一步强化手卫生的依从性和改变不良的手卫生习惯。5.多重耐药监测：

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，为达到二级甲等医院的评审要求，开展了多重耐药监测，各科室重视和认真学习有关多重耐药菌监测制度，合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生，做到早发现、早隔离、早治疗、早处理，预防和控制多重耐药菌的传播。

6.医院感染性监测：

根据《消毒技术规范》，《医院感染管理办法要求》，每月对重点部门进行空气培养，每季度对重点部门，临床科室空气物体表面，工作人员手等进行环境卫生学监测。院感办每半年对使用中的紫外线灯管强度监测：各科室每半年对各科室的紫外线灯管进行强度监测及监督。

7.医疗废物管理：

根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规和文件精神，制定本院《医疗废物管理制度》，全体医护人员，医院保洁人员和垃圾运送人员等进行相关知识的培训，考核，各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物；医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输，产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，记录医疗废物来源、种类、数量或重量、交接时间、处置办法、最终方向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年；存在的问题：

一、抽查临床科室医务人员对医院感染防控基础知识为熟练掌握。

二、消毒供应室布局流程不符合院感规范要求，存在逆流。

整改措施：

一、加强院感知识的培训学习，经常组织培训。院感办建立了医院院感知识培训计划（每季度培训一次，每年四次）。按计划进行培训及考核。临床科主任及护士长在医院院感培训计划的基础上制定了科室院感知识培训计划（每月一次），并组织培训学习，每次学习有记录及考核。我科每月进行院感质量检查过程进行医护人员院感知识提问提高医护人员院感知识知晓率。

二、医院新区建设要按卫生部发布的消毒供应中心三个标准规范要求，合理布局消毒供应室，规范流程。

通过进行自查医院感染管理得14分。

篇9：中医医院持续改进检查评估工作自查报告

市社保处：

根据省社保局《养老保险经办机构内部控制检查评估工作的通知》（湘社险函71号）文件精神，按照组织机构、业务运行、基金财务、信息系统控制、内部控制的管理和监督等五个方面的具体要求，我局不断细化内容，一一对比，详细进行了自查，具体情况报告如下：

一、组织机构控制

一是在进一步建立健全队伍管理各项规章制度的基础上，机构职能职责、内设机构、人员编制等方面进行了规范，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部控制活动全过程的岗位设置及其职责范围。

二是各个股室之间的内部控制职责明确、业务信息传递、反馈、监控流程规范。各项待遇支付时，首先业务审核、分管领导复核，主要领导签字，做到了各个环节互相监督制约。

三是多年来，通过思想政治教育、党风廉政教育、业务培训、学历培训、规范业务流程、优化岗位设置等措施，切实加强了社保经办队伍尤其是领导班子的思想、作风和业务建设，有力地促进了领导班子及经办人员整体素质和管理水平的提高。

二、业务运行控制

一是社会保险登记、变更、注销、年检、养老保险待遇审核、待遇计算、基数核定、基数增减核定、补缴、缴费基数修改管理、欠费数据库管理、帐户管理、基金收入记账与对账管理、领取待遇资格认定、待遇支付、系统口令管理、系统软件维护管理、信息网络安全管理、数据库安全管理，稽核监督等主要岗位做到了各岗位之间分工明确，各负其责，相互制约。

二是积极推行政务公开，在我局“社保信息网”及公告栏上公开社保局服务工作内容和职责，办事依据、办事流程图、收费项目及标准、办理各项业务需提交的主要资料、违规违纪的投诉、追究办法及咨询电话等公诸社会，提高办事的透明度。

三、各种人事、文书、业务、财务档案及时留存、归档保管，做到建档有规定、调档有制度。原始档案、资料由专人管理，单位或个人查阅档案，须持介绍信或相应的证明。

三、基金财务控制

一是严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》和收支两条线的管理规定，分别设立财政专户、支出户，地税征收的养老保险费及时拨付财政专户，按月申请资金及时拨付到支出户，确保足额发放。对存入银行的沉淀或当期基金，按其存期照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计算，所得利息并入了基金。

二是严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》等有关规定，真实准确地核算和反映基金的收入、支出和结余。

三是基金的预算管理严格按《社会保险基金财务制度》规定的内容、方法和程序编制、审批、执行，在分析本预算执行情况及测算下基金收支情况的基础上，编制基金下收、支预算，做到了认真、科学、合理。

四是基金的决算报表由财政部、劳动保障部统一设计、统一布置，我们根据统一规定的报表格式、时间和要求编制决算报表，认真填制、审核，确保有关数据一致。

五是按照管理权限、分级审核的原则，设立了原始资料审核、出纳、记帐、凭证审核、登帐、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。

四、信息系统控制

开展网络技术信息安全检查，及时整改隐患。一是对本单位信息系统的帐户、口令等进行了一次专门的清理检查，并及时将软件更新和升级，消除安全隐患。二是对全局计算机按型号、出厂编号、生产日期重新统计备案，对所有接入局域网的设备进行了全面安全检查，对发现有操作系统存在漏洞、防毒软件配置不到位的计算机进行全面升级，确保网络安全。三是规范信息的采集、审核和发布流程，严格信息发布审核，确保所发布信息内容的准确性和真实性。

四是严格禁止办公内网与互联网相连，为了防止人为的或其它意外事件发生，使致信息系统的数据丢失，采取了异地备份等有效的措施，保证了各项基础信息的安全。

五、内部控制的管理和监督

目前我局稽核审计配备2名专职稽核人员，每年按照市局任务要求及社会保险稽核审计程序，编制稽审工作计划，对享受待遇人员组织实施稽核，通过查阅社会保险个人帐户手册、单位参保人员花名册、缴费基数核定表、核实参保时间、缴费年限等情况，核查职工个人档案和待遇资格条件证明原件，核实享受待遇标准，并不定期对各项业务进行抽查，及时反馈主要领导及上级业务主管部门。

虽然我局经办流程及程序根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》及相关文件规定建立和制定，但有些环节还是存在管理上的漏洞和制度缺陷。

六、整改意见或建议

一是优化队伍结构，推进机关效能建设。加强干部培养、考核和监督，加大轮岗交流和竞争上岗力度。加强思想政治建设，转变观念、转变职能、转变作风，全面提升经办队伍的综合素质和工作能力，构建学习型、服务型单位。

二是进一步规范网络管理工作制度。执行“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”的管理原则，对上网计算机严格把关，工作需要时连上网线，不用上网时物理隔离。内部电子文档传送，使用移动硬盘、u盘、软盘等存储介质完成，不能随意使用电子邮箱、网上共享等手段。