北京市医保定点协议管理办法

北京市医保定点协议管理办法（精选7篇）

篇1：北京市医保定点协议管理办法

北京市医保定点药店如下：

02200001 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 西城区阜内大街165号 100034

02200002 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房 西城区复兴门外大街丁5号 100045

02200003 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 西城区北新华街55号 100031

02200004 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 西城区西单北大街114号 100032

02200005 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房 西城区西直门内大街145号 100035

02200006 北京市宣内药品公司（宣内药店）西城区宣内大街85号 100031

03200001 北京立仁堂药店有限责任公司（立仁堂药店）崇文区永外西革新里108号院2号楼 100077

04200001 北京同仁堂股份有限公司同仁堂药店 宣武区大栅栏街24号 100051

04200002 北京同仁堂宣武药店 宣武区广安门内大街306号6号楼底 100053

04200003 北京同仁堂连锁药店珠市口药店 宣武区珠市口西大街23号 100050

04200004 北京金鑫然医药有限责任公司 宣武区虎坊路大街14号 100050

04200005 北京市德寿堂药店 宣武区珠市口西大街175号 100050

05200001 北京一元堂医药连锁有限公司一元堂大药房 朝阳区西坝河南里21号楼 100028

05200002 北京福仁堂医药经营部分部 朝阳区北苑2号院 100022

05200003 北京市三九朝阳医药有限公司 朝阳区新街大院甲8号 100020

05200004 北京佰健大药房 朝阳区八里庄南里32号楼 100025

05200005 北京一元堂医药连锁有限公司永安里利民药店 朝阳区朝外东大桥路18号 100020

06200001 北京西三环金象大药房 丰台区西三环南路16号 100073 06200002 北京方庄牡丹苑医药销售中心（方庄药店）丰台区方庄芳城园三区19号 100078

06200003 北京洋桥茸芝金象大药房有限责任公司 北京市丰台区马家堡东路2号 100077

06200004 北京科园信海医药经营有限公司（北京信海科园大药房）丰台区南韩庄子小区2号楼 100071

06200005 北京佑安金象大药房 丰台区右安门外西头条8号 100054

07200001 北京市弘济药店有限公司益德堂分店 石景山区苹果园南路128号 100043

07200002 北京诚安堂药房 石景山区老山东里 100043

07200003 北京市石景山药材公司第一连锁店（嘉事堂古城药店）石景山区古城大街路东 100043

07200005 北京市石景山药材公司第三连锁店（嘉事堂苹果园药店）石景山区苹果园百货二楼 100041

08200001 嘉事堂药业有限责任公司北京海淀镇药店 海淀区海淀镇西大街70号 100080

08200003 北京神草药店一分店 海淀区永泰小区东里51号楼 100058

08200004 北京神草药店二分店 海淀区西北旺市场南门东侧 100094

08200005 北京福仁堂医药经营部 海淀区志新路47号 100083

03200003 北京同仁堂崇文门药店有限责任公司 崇文区崇文门外大街42号 100062

09200001 北京善和堂药店 门头沟区新桥大街74号 102300

11200002 北京市房山医药公司第一药店 房山区兴房大街19号 102400

11200003 北京市房山医药公司第六药店 房山区闫村镇大董村路口 102413

11200004 北京市房山区良乡百货商场国药门市部 房山区良乡拱辰南大街2号 102401

11200005 北京市燕山药店 房山区燕山向阳路39号 102500

12200001 北京同仁堂通州医药有限责任公司通州药店 通州区新华大街134号 101100

12200002 北京医药通州医药公司第一营业厅 通州区玉桥中路15号 101100

13200001 北京市顺义医药药材公司全康药店 顺义区中山东街 101300

13200002 北京市顺义医药药材公司盈康药店 顺义区新顺南大街 101300

14200001 北京市济仁堂药店 昌平区城区镇北环路3号 102200

14200002 北京市昌平医药药材总公司沙河药店 昌平区沙河镇工高街 102206

24200001 北京市兴盛源医药药材公司保康堂药店 大兴区黄村镇兴丰大街东侧 102600

24200002 北京市大兴区药材公司益康药店 大兴县黄村东大街路北 102600

26200001 北京市金海医药药材公司第二药店平谷区向阳北街3号 101200

26200002 北京创世兴和堂医药有限责任公司（北京兴和堂药店）平谷区新平北路粮食局底商楼5-6号 101200

26200003 北京市天寿春医药经营部第二药店平谷区平谷镇文化街3号 101200 27200001 北京怀柔燕北医药有限公司乐盛堂药保全新大药店 怀柔区湖光小区 101400

27200002 北京怀柔燕北医药有限公司华峰医保全新大药房 怀柔区商业街15号 101400

28200001 北京市密云县医药药材公司扶生药店 密云县新中街15号 101500

28200002 北京市密云县医药药材公司扶生第二药店 密云县南大街 101500

29200001 北京市延庆医药药材公司龙庆药店 延庆县延庆镇东外大街18号 102100

09200002 北京灵泰药店一分店 门头沟区城子大街72号 102300

11200001 北京永生堂药店 房山区戽山街道南大街26号 102400

07200004 北京市石景山药材公司第二连锁店(嘉事堂八角北路药店)石景山区八角北路18号 100043

03200004 北京五洲全新医药有限公司正阳门医保全新大药店 崇文区前门大街34号 100051

01200004 北京王府井医药商店有限责任公司 东城区王府井大街267号 100006

03200005 北京五洲全新医药有限公司医保全新万全堂药店 崇文区崇外大街临17号召 100062

03200002 北京五洲全新医药有限公司医保全新南庆仁堂药店 崇文区前门大街128号 100050

01200001 北京永堂医药连锁有限责任公司 东城区朝阳门内大街243号 100010

01200002 北京永安堂医药连锁有限责任公司安外药店 东城区安外大街203号 100011

01200003 北京医保全新大药房有限责任公司安定门店 东城区安内大街96号 100009

01200005 北京永安堂连锁有限责任公司和平里药店 东城区化工部大院14楼7单元 100013

篇2：北京市医保定点协议管理办法

北京市医保定点药店有哪些？

编码 名称 地址 邮编

01200001 北京永堂医药连锁有限责任公司 东城区朝阳门内大街243号 100010

01200002 北京永安堂医药连锁有限责任公司安外药店 东城区安外大街203号 100011

01200003 北京医保全新大药房有限责任公司安定门店 东城区安内大街96号 100009

01200005 北京永安堂连锁有限责任公司和平里药店 东城区化工部大院14楼7单元 100013

02200001 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 西城区阜内大街165号 100034

02200002 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房 西城区复兴门外大街丁5号 100045

02200003 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 西城区北新华街55号 100031

02200004 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 西城区西单北大街114号 100032

02200005 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房 西城区西直门内大街145号 100035

02200006 北京市宣内药品公司（宣内药店）西城区宣内大街85号 100031

03200001 北京立仁堂药店有限责任公司（立仁堂药店）崇文区永外西革新里108号院2号楼 100077

04200001 北京同仁堂股份有限公司同仁堂药店 宣武区大栅栏街24号 100051

04200002 北京同仁堂宣武药店 宣武区广安门内大街306号6号楼底 100053

04200003 北京同仁堂连锁药店珠市口药店 宣武区珠市口西大街23号 100050

04200004 北京金鑫然医药有限责任公司 宣武区虎坊路大街14号 100050

04200005 北京市德寿堂药店 宣武区珠市口西大街175号 100050

05200001 北京一元堂医药连锁有限公司一元堂大药房 朝阳区西坝河南里21号楼 100028

05200002 北京福仁堂医药经营部分部 朝阳区北苑2号院 100022

05200003 北京市三九朝阳医药有限公司 朝阳区新街大院甲8号 100020

05200004 北京佰健大药房 朝阳区八里庄南里32号楼 100025

05200005 北京一元堂医药连锁有限公司永安里利民药店 朝阳区朝外东大桥路18号 100020

06200001 北京西三环金象大药房 丰台区西三环南路16号 100073 06200002 北京方庄牡丹苑医药销售中心（方庄药店）丰台区方庄芳城园三区19号 100078

06200003 北京洋桥茸芝金象大药房有限责任公司 北京市丰台区马家堡东路2号 100077

06200004 北京科园信海医药经营有限公司（北京信海科园大药房）丰台区南韩庄子小区2号楼 100071

06200005 北京佑安金象大药房 丰台区右安门外西头条8号 100054

07200001 北京市弘济药店有限公司益德堂分店 石景山区苹果园南路128号 100043

07200002 北京诚安堂药房 石景山区老山东里 100043

07200003 北京市石景山药材公司第一连锁店（嘉事堂古城药店）石景山区古城大街路东 100043

07200005 北京市石景山药材公司第三连锁店（嘉事堂苹果园药店）石景山区苹果园百货二楼 100041

08200001 嘉事堂药业有限责任公司北京海淀镇药店 海淀区海淀镇西大街70号 100080

08200003 北京神草药店一分店 海淀区永泰小区东里51号楼 100058

08200004 北京神草药店二分店 海淀区西北旺市场南门东侧 100094

08200005 北京福仁堂医药经营部 海淀区志新路47号 100083

03200003 北京同仁堂崇文门药店有限责任公司 崇文区崇文门外大街42号 100062

09200001 北京善和堂药店 门头沟区新桥大街74号 102300

11200002 北京市房山医药公司第一药店 房山区兴房大街19号 102400

11200003 北京市房山医药公司第六药店 房山区闫村镇大董村路口 102413

11200004 北京市房山区良乡百货商场国药门市部 房山区良乡拱辰南大街2号 102401

11200005 北京市燕山药店 房山区燕山向阳路39号 102500

12200001 北京同仁堂通州医药有限责任公司通州药店 通州区新华大街134号 101100

12200002 北京医药通州医药公司第一营业厅 通州区玉桥中路15号 101100

13200001 北京市顺义医药药材公司全康药店 顺义区中山东街 101300

13200002 北京市顺义医药药材公司盈康药店 顺义区新顺南大街 101300

14200001 北京市济仁堂药店 昌平区城区镇北环路3号 102200

14200002 北京市昌平医药药材总公司沙河药店 昌平区沙河镇工高街 102206

24200001 北京市兴盛源医药药材公司保康堂药店 大兴区黄村镇兴丰大街东侧 102600

24200002 北京市大兴区药材公司益康药店 大兴县黄村东大街路北 102600

26200001 北京市金海医药药材公司第二药店平谷区向阳北街3号 101200

26200002 北京创世兴和堂医药有限责任公司（北京兴和堂药店）平谷区新平北路粮食局底商楼5-6号 101200

26200003 北京市天寿春医药经营部第二药店平谷区平谷镇文化街3号 101200 27200001 北京怀柔燕北医药有限公司乐盛堂药保全新大药店 怀柔区湖光小区 101400

27200002 北京怀柔燕北医药有限公司华峰医保全新大药房 怀柔区商业街15号 101400

28200001 北京市密云县医药药材公司扶生药店 密云县新中街15号 101500

28200002 北京市密云县医药药材公司扶生第二药店 密云县南大街 101500

29200001 北京市延庆医药药材公司龙庆药店 延庆县延庆镇东外大街18号 102100

09200002 北京灵泰药店一分店 门头沟区城子大街72号 102300

11200001 北京永生堂药店 房山区戽山街道南大街26号 102400

07200004 北京市石景山药材公司第二连锁店(嘉事堂八角北路药店)石景山区八角北路18号 100043

03200004 北京五洲全新医药有限公司正阳门医保全新大药店 崇文区前门大街34号 100051

01200004 北京王府井医药商店有限责任公司 东城区王府井大街267号 100006

03200005 北京五洲全新医药有限公司医保全新万全堂药店 崇文区崇外大街临17号召 100062

篇3：北京市医保定点协议管理办法

关键词：医疗保险,定点医疗机构,精细化管理

国家“十二五”医改规划对医疗保险提出明确目标要求,充分发挥全民基本医保的基础性作用,重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革,加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任,加强管理服务能力,推进医疗卫生信息化建设,根据规划要求,北京市采取多项举措,加强对定点医疗机构的精细化管理,提高医保基金运行效率,维护了基金安全。

1 主要措施

1.1 稳步推进付费方式改革,实现医保基金平稳运行

为推动医改不断深入,2011年7月北京市在医保基金收支预算管理和总量控制基础上,探索总额预付改革。首先在朝阳医院、友谊医院等4家医院开展以“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”为基本原则的总额预付试点工作,通过合理确定定额指标,定额指标内结余留用、超支分担的办法改革支付方式;在试点医院完成定额管理指标的同时,对门诊和住院人次、次均费用、群众满意度、个人自费比例等指标进行考核,如考核达不到要求,按一定比例扣减支付定额管理指标金额。通过2011年下半年试点发现,试点医院医保医疗费用增长幅度明显低于全市同级医院平均增长幅度。自2012年起,开始在全市范围内扩大试点医院范围,并逐步向全市推广(见图1)。至2015年,全市总额预付定点医疗机构273家,余下1554家定点医疗机构实施总量控制。

总额预付付费方式改革经过4年多的试点和推广,从预算一过程监控一清算,整体流程经历了不断完善的过程。主要有:(1)加强协商机制,科学制定总额控制方案。在充分征求各定点医疗机构、区(县)医保经办机构以及市卫计委、财政局等相关委办局意见的基础上制定总额控制方案。(2)总额预付指标的计算方法不断完善,以上年度基金申报额为基数,门诊和住院分别确定,门诊按照就诊人员年龄结构,以次均费用、人次人头比、药占比等评价指标核定;住院探索以按病种分组(DRGs)为技术支撑的费用效率评价指标,考虑疾病的复杂程度对费用的影响,综合次均费用、药品耗材占比等评价指标核定。增速则综合考虑医院级别、类型、服务范围、有效服务量等因素,根据全市总额指标及门诊、住院费用占比情况,分别确定增速,以确定合理的定额指标。(3)在实施总额预付的同时,推进定额付费和单病种付费,探索DRGs付费,并纳入总额预付指标,形成多种付费方式相互补充的复合型医保付费体系。(4)加大培训力度,提高定点医疗机构费用控制意识。为提高全市总额控制工作人员的管理水平,每年都召开北京市基本医疗保险总额控制专题培训会,增强区县和定点医疗机构的费用控制意识。(5)完善过程监控,加强预警管理。我们不断优化系统流程,进一步完善系统实时监控功能,强化数据分析能力。加强总额控制过程中的预警管理,出台了驻院巡查管理制度,从过程和细节上严格把控。(6)增加备案机制,完善年终清算方案。充分考虑定点医疗机构的实际情况,完善总控动态管理机制,对存在改扩建院区、医院迁址等影响日常诊疗事项的定点医疗机构进行备案,在年终清算时予以考虑。(7)将定点医疗机构违规诚信记录与总额预付指标挂钩,如定点医疗机构存在拒收、推诿病人;选择性收治病人,病例难度显著下降;分解服务次数,虚报服务量;降低服务数量与质量等违反卫生、物价和医保相关规定的行为,影响定点医疗机构诚信记录时,将核减下一年度指标。

通过稳步推进支付制度改革,实现了医保基金平稳运行,基金支出增速持续放缓,2014年全市城镇职工医保基金申报额和人均基金申报额同比分别增长1 2.3%和7.7%,增速比2013年分别下降4.3、2.8个百分点,总额指标执行情况良好,2014年指标使用率为99.9%。2015年基金支出继续放缓,截止到9月底,全市城镇职工医保基金申报额同比增长在10%以内。

1.2 通过数据挖掘,对定点医疗机构实行动态、全方位监控,确保基金安全运行

不断推进信息化建设,运用大数据技术加强数据挖掘能力,提高对医疗保险基金运行的监控能力。目前,已经建立了医疗保险信息统计查询系统,并能对就诊明细信息全量提取、分析。

医疗保险统计查询系统提供12大类121个查询模块,涵盖医疗服务利用、费用支付、定额管理、待遇审批、定点医疗机构费用统计、总控过程监控和精算统计查询等方面;对医疗保险总体运行进行宏观监控,能全面直接查询各定点医疗机构费用分布和增长情况,药品和诊疗项目等医疗服务提供情况,及时发现定点医疗机构存在的个性问题和普遍问题。

对全量就诊信息进一步挖掘、分析:(1)对参保人员就医数据的聚类分析,包括就诊频次、费用分布区间,随时间的变化情况等。(2)对就诊信息的关联性分析,包括诊断与治疗之间的关联性,就诊人员与医务人员的关联性等。(3)地理数据信息,在一段时间内就诊人员长期居住地、就诊定点医疗机构地理分布上的位置信息等。综合对上述数据的分析,精确寻找数据分布和增长异常的原因,为下一步规范医疗机构诊疗行为和参保人员就医行为打下良好基础。

对定点医疗机构,采用数据筛查一发现数据异常一进一步数据挖掘一精确寻找异常数据产生原因一组织明查暗访、专项检查一处理违规、拒付追回违规费用一后期继续加强监控的模式。(1)重点分析增长快、用量大、费用高的诊疗项目,找准管理的重点和方向,开展专项调研,对诊疗项目使用适应症进行规范。(2)针对药品、耗材费用快速上涨的趋势,进行数据筛查,并在2014年组织了2次专家论证会,从“是否容易滥用”“临床应用证据(国内外指南推荐)”和“临床疗效”以及相关管理部门对药品管理规定等方面,对用量大、费用增长快的26个药品逐一进行点评,排除导致药品费用突然上涨的客观因素后,确定三类药品需要重点加强管理。首先,从临床使用适应症上进行规范;其次,对增长过快、数据异常的医疗机构进行约谈,并发放预警告知书。(3)通过数据挖掘,综合分析医师的用药习惯,筛选出因不合理用药导致医保基金浪费的医师名单,分别进行约谈,对情节严重的,停止其医保医师处方权,有针对性地打击“大处方”“滥开药”,规范临床用药,减少“过度诊疗”。仅2014年,共对全市1713家(次)定点医疗机构进行明查暗访,处理违规定点医疗机构63家,共拒付或追回违规费用4280.9万元,维护了医保基金的安全运行。

对参保人员,采用数据筛查一异常数据分析一联合相关部门一约谈参保人员一对违规行为处理、追回违规费用模式。重点对就医频次、医疗费用等信息进行分析,有针对性地进行监控,及时发现参保人员的违规行为。2014年,共对49.43万人次门诊异常数据进行筛查分析、动态监控,并与相关部门联合,对1148人次参保人员进行了约谈,对6771名个人违规参保人员进行处理,有效地规范了参保人员就医行为。

1.3 不断提高信息化水平,为精细化管理夯实基础

2011年,北京市通过定点医疗机构门诊医生工作站系统建设,将定点医疗机构医保结算数据实时传递到经办机构,上传数据包括患者就诊时间、诊断内容、诊疗项目、发生费用及接诊医生等相关信息,实现医保实时刷卡结算。为进一步提高医疗保险精细化管理水平,我们主要从以下几个方面不断推进医保系统信息化建设。

1.3.1 进一步加强和完善医保标准化建设研究

通过扎实推进标准化建设,提高信息化管理水平,为实时监控、计算机辅助审核奠定基础。(1)推进住院病案首页标准化,为按病种分组(DRGs)付费的研究打下基础。以统一的疾病诊断分类标准为依据,进行费用评估,激励医院加强医疗质量管理,减少不合理医疗费用支出。(2)不断完善门诊信息标准化,通过规范门诊医生工作站药品上传数据质量,督促定点医疗机构保证门诊医生工作站上传数据的准确性,为实现计算机系统自动审核奠定基础。(3)加强基础数据库标准化建设,研究制定对中药饮片申报的工作程序和管理方案,搭建中药饮片标准信息库。(4)研究探索国家药监局“药品批准文号”在医保管理中的使用,为提高计算机辅助审核功能打下坚实基础。

1.3.2 积极推进参保人员医嘱信息共享试点工作

因各定点医疗机构之间信息不能共享,当参保人员先后在不同定点医疗机构就诊时,容易重复检查、开药而造成医保基金浪费。为此,我们开展了医嘱信息共享试点工作,为定点医疗机构控制不合理费用的发生提供信息化支撑。通过在协和医院、301医院等8家定点医疗机构先行启动医嘱信息共享试点工作,使得8家医院不合理的药品和诊疗费用从实行前的每周40万元,迅速下降到每周3万元以下,遏制不合理费用支出效果显著。在总结经验的基础上,下一步将以总量指标超支的定点医疗机构为重点,逐步扩大信息共享范围,使医生可以通过信息系统了解到参保人员近30天内的所有开药信息,避免重复开药,控制不合理费用的发生。

2 面临的形势和问题

随着北京市医保制度全覆盖、保障待遇不断提高、就医用药更加便捷,以及医改的不断深化,对定点医疗机构管理工作面临着许多新情况、新问题和新挑战。

2.1 医保基金收支平衡和可持续的压力叠加

2011年、2012年、2013年和2014年,市职工医保基金收入同比分别增长34.8%、22.5%、14.0%和7.3%,基金收入增长速度呈连年下降趋势。2011年至2015年,医保统筹大额基金支出年均增长25.4%,2014年,通过强化医保基金预算管理、实行医保付费方式改革、加强监督检查等措施,减少医保基金不合理支出,控制医保基金支出快速增长,医保基金支出同比增幅13.2%,已属多年来的最低水平,但仍高于收入增速。

近年来医保基金支出高速增长,主要有以下几方面原因:(1)随着医疗保障水平不断提高,群众就医更加方便快捷,就医需求快速释放,全市医疗保险就诊人次迅猛增长。(2)市人口老龄化趋势正加速推进,每年净增约12万退休人员,退休人员老年病、慢性病多发,其人均基金支出为在职人员的10倍多。通过药品监测显示,71～80年龄段参保人员用药量和消费量均处于“高峰”区间,老龄化加剧必将使全市医保基金支出压力进一步加大。

与此同时,近年来参保缴费人数增速却在逐年下降,因参保缴费人数增加给基金增收带来的影响日趋减弱。在增加的缴费人数中,主要以外埠职工为主,随着首都功能疏解、人口总量的控制及产业转型升级等因素,新增参保缴费人员也将逐步减少,医保基金收入增幅下降趋势将更加明显。

因此,预计未来一段时期内,医保基金支出高速增长而收入低速徘徊的“一高一低”趋势将更为明显,医保基金收支平衡压力加大,医疗保险可持续发展面临新的挑战。

2.2 医保基金支出结构性问题比较突出

在医保基金支出高速增长的同时,医保医疗费用结构性矛盾也比较突出。(1)门诊费用逐年增高。医保统筹基金中门诊费用支出占比,从2009年的56.6%上升到2014年的66.1%,2015年1-9月门诊费用支出占比为60.6%,依然远高于住院费用。(2)药占比居高不下。2015年5月,国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)要求力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。2014年北京市医保基金支出中,药占比达到62.6%;2015年1-9月药占比为61.4%,虽然同比下降了0.6个百分点,但依然处于高位(见图2)。北京市实行医药分开试点的5家医院,2015年1-9月的药占比也高于30%,达到了42.4%。

2.3 就医无序现象依然存在

北京市自建立基本医疗保险制度以来,出台了一系列医保政策,目的是引导百姓到社区就医,促进建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的有序就医模式,但效果仍不明显。据统计,占全市定点医疗机构总数65%的社区医疗机构,其门诊服务量仅占全市24%,费用仅占全市17%,并且转诊率较高。2014年,实行社区首诊的老年人总体转诊率为40%,其中没有挂号直接转诊的占全部转诊人次的44%。可见,“小病在社区,大病去医院”的科学合理的分级诊疗秩序还远没有形成。

3“十三五”的思路探讨

“十三五”期间,北京市将按照党的十八届五中全会通过的《建议》,持续“改革医保支付方式,发挥医保控费作用”。通过推进综合改革,探索和创新对定点医疗机构的“精准管理”之路。

3.1 健全总控机制,探索多元化复合付费体系

继续完善总额预付管理:研究分析现行总控质量评价指标和质量评价办法存在的问题,收集整理卫生行政管理部门、医疗机构和部分省市总控质量评价指标,与医疗机构共同研究制定医保总额控制质量评估体系,力求做到“给得科学、用得合理”;逐步提高总额预付超支分担比例,进一步强化医疗机构加强费用管理的意识,控制医疗费用不合理增长;加大对总额预付医疗机构的监管力度,防止出现推诿病人、降低服务质量等问题,保证参保人员权益;分批调整单病种付费管理办法,学习掌握DRGs管理技术,积极探索以总额控制为框架,单病种付费、定额付费、按病种分组付费等多种付费方式并存的多元化付费体系。

3.2 完善医保医师管理,探索考核与支付挂钩

在医疗活动中,医务人员是其中最重要的环节。将监管延伸到医务人员医疗服务行为是医保精细化管理的下一个目标。我们将在调研总结各区医保医师管理试点工作的基础上,探索建立医保医师诚信管理办法,开展试点并逐步推广。研究在定点医疗机构服务协议中约定医务人员的责任和义务,明确定点医疗机构医保医师管理主体责任,丰富管理手段,采用将医务人员考核情况与医疗费用支付结算挂钩等方式,激励定点医疗机构强化对医务人员的管理。

3.3 继续加强医保系统信息化、标准化建设

医保系统信息化、标准化建设是提高精细化管理水平的基础。我们将在探索门诊诊断标准化、药品说明书适应症电子化基础上,积极探索医保智能审核办法,提升审核效能,实现对超适应症用药的自动拦截和智能审核,将事后审核提前到事前预防和事中拦截。针对医嘱信息共享试点工作取得的成绩,认真总结试点经验,逐步推广到全部定点医疗机构,从源头上控制不合理费用的发生。

参考文献

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].201Z

[2]人力资源和社会保障部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

[3]人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发[2014]54号)[Z].2014.

篇4：北京市医保定点协议管理办法

颁布机构：北京市财政局 2010-04-19

关于印发《北京市市级协议供货和定点服务供应商监督考核暂行办法》的通知

市属各预算单位、北京市政府采购中心、市级各协议供货和定点服务供应商:

为加强对协议采购供应商的管理，进一步规范政府采购市场行为，保护政府采购当事人的合法权益，依据《中华人民共和国政府采购法》、《北京市市级协议供货和定点服务政府采购管理暂行办法》及北京市政府采购的有关规定，市财政局制定了《北京市市级协议供货和定点服务供应商监督考核暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

执行中如有问题，请及时反馈。

二○一○年三月十九日

北京市市级协议供货和定点服务供应商监督考核

暂行办法

第一章 总则

第一条 为加强对北京市市级政府采购协议供货和定点服务(以下简称“协议采购”)供应商的管理，规范政府采购市场行为，保护政府网址：http://-1问法网——中国最快捷的法律咨询网

第二章 监督考核的组织实施

第七条 市财政局统一组织实施对供应商的全面考核，采购人、市采购中心配合做好考核的具体工作。

第八条 监督考核的方式包括日常考核和实地考核。

第九条 日常考核由采购人和市采购中心共同完成，市财政局监督。

(一)采购人根据每一项协议采购合同，对供应商的履约情况做出综合评价，填写《协议采购供应商综合评价表》(以下简称“评价表”，见附件1)，并于履行合同后的7个工作日内交由市采购中心汇总。

(二)采购人对供应商在履行合同中出现的违约情况，及时向市采购中心反馈情况，市采购中心依据框架协议给予协调解决，同时根据实际情况填写《协议采购供应商违约情况记录表》(以下简称“记录表”，见附件2)并进行汇总。

(三)市采购中心每月末将汇总的综合评价、违约情况等上报市财政局备案。

第十条 实地考核采取供应商自查和市财政局组织抽查的方式实施。抽查由市财政局会同市采购中心和检查小组共同完成。

(一)市财政局按照协议采购的行业分类，结合每月汇总的综合评价、违约情况，每年开展一次实地考核。

网址：http://-3问法网——中国最快捷的法律咨询网 度的最终得分。检查小组依据抽查表的内容和标准，针对被抽查单位年度总体情况酌情加分或者减分，得出该年度的最终得分。

第十三条 实地考核的主要内容包括价格、交货、组织机构及管理水平、服务和其他等五个方面。

(一)价格，即供应商是否按照承诺的最高限价或最低优惠幅度提供协议采购货物或服务，是否及时向市采购中心提供调整、更新协议采购货物或服务的相关信息。若向采购人提供的协议采购货物或服务价格低于承诺的最高限价或高于最低优惠幅度，将酌情获得加分。

(二)交货，即供应商是否在承诺时间内按照质量要求提供协议采购货物或服务等内容。

(三)组织机构及管理水平，即供应商是否配备专人负责协议采购相关事宜，是否为采购人建立用户档案并及时进行信息更新，是否具备健全的客户服务制度等内部管理机制并严格执行。

(四)服务，即供应商按照承诺的服务内容提供货物售后服务或定点服务，提供的服务是否令采购人满意等内容。

(五)其它，即供应商针对协议采购的投标承诺是否属实，是否严格执行协议采购合同中确定的其他内容，是否按时参加协议采购供应商的培训，是否存在向采购人行贿或者提供其他不正当利益的行为，是否向网址：http://-5问法网——中国最快捷的法律咨询网

(五)其它，满分为15分。该项指标主要考核供应商的投标承诺是否属实，是否严格执行协议采购合同中确定的其他内容，是否存在向采购人行贿或者提供其他不正当利益的行为，是否向预算单位提供等额的正式发票等以及采购人认为应当进行考核的其他内容。每违反一次(含市财政局发现或采购人投诉并经核实的)扣5分，扣完为止。

上述五项指标得分的总和构成综合评价得分。

第四章 监督考核结果及应用

第十五条 供应商出现下列情形之一，由市采购中心依据框架协议，发出书面通知，责成其限期整改，并上报市财政局备案;情节特别严重的，由市采购中心依据框架协议终止其协议采购供应商资格并上报市财政局备案，存在违反法律法规情形的，由市财政局按照《中华人民共和国政府采购法》及相关规定处理。

(一)日常考核按季度汇总，平均得分低于80分的;

(二)实地考核综合评价得分低于80分的;

(三)采购人对供应商的违约反馈意见中，情节特别严重的;

(四)在实地抽查中发现重大违约违法行为，严重损害采购人利益或政府采购形象的。

网址：http://-7

篇5：定点医保管理办法

发布时间：2011-06-17 稿件来源：

各县、市、区人力资源（劳动）和社会保障局、有关单位： 现将《咸宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年六月十日

咸宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格管理办法

为进一步加强和规范基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定机构）的管理，建立有序的两定机构进入和退出机制，更好地满足参保人员的医疗需求和促进医疗保险事业的发展，根据劳社部发[1999]14号、16号文件、鄂劳[1999]389号和《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》（咸政发[2009]40号）规定，结合我市实际，制定本办法。

一、定点医疗机构申报条件

1、符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准。

2、开展的主要医疗服务项目属于基本医疗保险范围。

3、业务用房实际面积不少于300平方米。功能分区设置，设施无障碍。

4、开展住院医疗业务的，卫生部门批准的住院床位和实际开放床位均不少于20张；口腔专科门诊牙椅不少于5台。

5、配备固定医师以上人员、专业药剂人员和护士。

6、服务流程规范，标识清楚、醒目，环境卫生整洁，服务态度良好。

7、在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格。

8、药品购、销、存等环节实行电脑管理。

9、设有咨询服务台，提供咨询服务，指导病人合理就医。在显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话，并设置意见簿。

10、医疗机构定点本着合理布局的原则，并符合国家和省规定的申报范围。

11、严格执行城镇基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

12、工作人员按规定参加了社会保险。

二、定点零售药店申报条件

1、取得《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》并提供药品零售服务半年以上，经药品监督管理部门年检合格，三年内无药品质量方面的违法行为。

2、严格执行国家、省规定的药品价格政策，并经物价监督部门检查合格。

3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，县以上（含县）城区新申报定点药店营业面积不少于80平方米。其它区域经营场所营业面积不少于60平方米。

4、能保证营业时间内至少有一名职业药师在岗，100平方米以上的有两名药师在岗，营业人员需经药品监督部门培训合格。

5、经营中西药品种达1000种以上，其中医疗保险药品目录内的备药率不低于经营品种的50%。

6、药品购、销、存等环节实行电脑管理。

7、设有咨询服务台，提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药。

8、在显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话，并设置意见簿。

9、严格执行城镇基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

10、具备一定的销售规模。城区药店日平均药品销售额不低于800元。

11、工作人员按规定参加了社会保险。

12、本着总量控制、合理布局、公平竞争、择优定点的原则，在同一区域内出现多家零售药店具备条件，并同时申请定点的，满足以下条件数量多者优先确定：

（1）管理规范、设施齐备的；

（2）同类药品价格低的；（3）经营药品品种数量较多的；

（4）经营药品场所面积较大的；

（5）药品日平均销售额较多的。

三、申报两定机构应提交的材料

（一）医疗机构应提交的材料：

1、《定点医疗机构申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件（含年检记录）；

3、《组织机构代码证》复印件；

4、药品监督和物价管理部门监督检查合格证明材料；

5、有大型医用设备的，附清单及《大型医用设备配置许可证》复印件；

6、非营利性医疗机构提供医疗机构级别证明或相关部门核定的对应级别医院收费标准证明材料；

7、营业场所的房产证或房屋租赁合同复印件；

8、医疗机构固定医师《执业证书》复印件；

9、与医疗保险相关的内部管理制度。

10、人力资源和社会保障部门要求提供的材料。

（二）零售药店应提交的材料：

1、《定点零售药店申请书》；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件；

3、GSP认证证书复印件；

4、《组织机构代码证》复印件；

5、上业务收支情况；

6、营业、仓储场所的房产证或房屋租赁合同复印件；

7、药店药品配送证明；

8、工作人员花名册；

9、药师以上技术人员资格证、劳动合同、继教证明复印件；营业员上岗证、继教证明复印件；

10、药品经营品种清单；

11、经营药品品名和物价部门批准的收费标准；

12、药品监督和物价管理部门监督检查合格证明材料；

13、与医疗保险相关的内部管理制度。

14、人力资源和社会保障部门要求提供的材料。

四、两定机构被取消定点资格的情形

在人力资源和社会保障行政部门日常监督检查和考核（两定机构考核标准另行制定）中发现两定机构存在以下情形之一的，由社会保险行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处理，并取消其定点资格：

（一）提供虚假医疗结算凭证、伪造医疗文书或其它手段骗取医保基金的；

（二）存放化妆品、生活用品、食品并对参保人员直接或变相销售的；

（三）考核不合格，拒绝整改或经整改仍达不到标准的；

（四）改变经营环境或相关条件后，不满足申报定点时准入标准的；

（五）违反金保工程信息系统有关管理规定，对信息系统安全造成或可能造成影响的；

（六）拒绝、阻挠、不配合检查考评的；

（七）其他严重违反医疗保险政策规定的行为。

受到取消定点资格处理的医疗机构，因群众就诊需要，进行了认真整改，经检查验收通过，且处理期已满1年，可重新申报定点资格。

篇6：医保定点药店管理制度

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

篇7：北京市医保定点协议管理办法

1建立多部门联合工作组, 创新管理机制

由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门，因此在对零售药店的医保定点准入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)牵头，市商务委、市卫生局、市食品药品监督管理局以及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会组成的联合工作组(以下简称联合工作组)制度。这一制度的引入，理顺了定点药店管理中所涉及的各职能部门之间的关系。近10年来的实践证明，各部门相互协作、相互配合、增强合力，不仅保证了定点药店扩展工作的顺利开展，也进一步加强了对定点药店的规范和管理。

在历次的定点药店扩展工作中，联合工作组坚持“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”的原则，合理布点，方便参保人员就近购药;注重与药品零售业的发展规划相结合，发挥连锁经营的优势;规范定点药店管理，对定点药店应具备的软硬件条件进行了明确的规定，形成了完整的定点药店医保准入和管理规范。目前，上海市已完成了11批定点药店的扩展工作，定点药店的总数达到333家，分布在全市214个街道(乡、镇)，保证每个街道(乡、镇)至少有1家定点药店，形成了覆盖全市的定点药店服务网络。

在定点药店的日常管理中, 联合工作组共同研究制定了相应的管理规范和操作程序, 在定点药店建立了一系列医保管理制度。包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等, 规范定点药店的医保服务行为。另一方面, 建立健全考核体系, 加强考核评估, 同时加大对各类违规行为的处罚力度, 对违规的定点药店采取通报批评、追款、罚款、中止结算关系等处罚措施, 对违规情节严重的定点药店取消其医保定点资格。

2不断完善相关政策, 规范定点药店管理

随着定点药店扩展工作的逐步推进，定点药店数量逐年增加，参保人员在定点药店购药的人数、人次和费用也相应增长，随之产生了一些不规范服务、不合理购药的问题。为了引导定点药店规范经营及参保人员合理购药，医保管理部门不断完善相应政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：

一是推行定点药店首席药师制度，明确了首席药师在药品处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作中的责任，规范药事服务，指导参保人员合理用药。

二是制定定点药店医保非处方用药服务规定，对非处方药每次配售的品种和数量做了具体规定，指导定点药店规范配售药品。

三是加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理，规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务，且参保人员单次配购药品费用不超过200元，对确需再次购药或单次费用超过200元的参保人员应认真审核并做详细记录。参保人员一天购药超过2次、月累计购药超过6次或月累计费用超过800元的，医保管理部门将对其进行审核，同时暂停其医保卡在定点药店的刷卡结算功能。

四是进一步加强管理，严厉打击非法配购药品的行为。要求各定点药店必须提高认识，严格执行定点药店服务和基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药。同时在配售药过程中，提高对不法人员非法配购药品的识别和防范能力，发现非法配购药现象，应及时向医疗保险管理部门举报。对明知是非法配购药品人员但仍给予配购药的定点药店，将严肃处理，情节严重的将中止医保结算关系。

通过上述一系列的综合管理措施，有效提升了定点药店的医保服务水平，保证了参保人员合理用药，保障了医保基金的合理支出。

3引导定点药店合理降价, 让利于民

从2003年开始，医保管理部门开始将大型开架式药店纳入医保定点，在此后的定点药店扩展工作中，在合理布点、保证质量的基础上，对其予以政策倾斜。截至2009年底，已有29家大型开架式药店纳入医保定点，占全市大型开架式药店总数的87.9%。另一方面，鼓励定点药店之间、定点药店和非定点药店之间的有序竞争，倡导定点药店合理降价，让利于民，让老百姓得实惠。

4充分发挥行业协会的作用, 加强定点药店的自律管理